Rekommenderad kokning av vattnet i Karlskoga

Transkript

1 Rekommenderad kokning av vattnet i Karlskoga Juni 2009 Maj 2012

2 RUBRIKER 16/6-09 2

3 HÄNDELSEFÖRLOPP Ordinarie provtagning enligt kontrollprogram kl: 15:00 Laboratoriet meddelade att koliformabakterier hittats vid Moälven (1 st), Timsbron (dricksvattenstationen) (4 st) och Sjölyckan (2 st). Vattnets klassas som tjänligt med anmärkning. Fem prover var felfria Omprov togs på de tre ställena där koliformabakterier påvisades. Laboratoriet meddelade att de koliformabakterierna ej var av typen E-coli Laboratoriet, meddelade att koliformabakterier hittats vid Timsbron (dricksvattenstationen) (1 st) och Sjölyckan (5 st). Vattnets klassas som tjänligt med anmärkning. Provet från Moälven var felfritt kl: 10:10 Laboratoriet meddelade att E-coli bakterier hittats vid Timsbron (dricksvattenstationen) (1 st) och Sjölyckan (4 st). Vattnets klassas som otjänligt p.g.a. mikrobiologin. 3

4 HÄNDELSEFÖRLOPP FORTSÄTTNING 16/6 kl 10:40 Ett första krismöte hålls Kommunchefen, säkerhetssamordnaren och länsstyrelsen, landstinget samt Karlskoga lasarett kontaktade Nya prover tas på ledningsnätet Försöker få kontakt med smittskyddsläkaren Kl Nytt möte Deltagare Tommy Thalbäck VD Karlskoga Energi och Miljö AB Leif Lundell - Informationschef Karlskoga Energi och Miljö AB Jenny Johrin VA-ingenjör Mattias Lagergren - Miljösamordnare Anders Bill VA-utredare Kajsa Edbom Miljö- och hälsoskyddsinspektör Tomas Carlsén Bergsslagens räddningstjänst Anders Björklund - Informationschef Karlskoga kommun Patrik Lundvall Säkerhetssamordnare Karlskoga kommun 4

5 HÄNDELSEFÖRLOPP FORTSÄTTNING 16/6 Beslut tas att man ska informera om kokningsrekommendationer till allmänheten Kl: 13:30 Kundtjänst informeras Kl 13:40 Beslut togs om att en presskonferens ska hållas kl: 15:00 E-post till SOS-Alarm om att viktigt meddelande ska sändas. 5

6 HÄNDELSEFÖRLOPP FORTSÄTTNING 16/6 Kl: 13:45 Viktigt meddelande sänds i lokalradion. Kl: 13:50 Informationen läggs ut på Karlskoga Energi och Miljö AB:s, Karlskoga kommuns, samt Bergsslagens räddningstjänsts hemsidor. Klorering startar i mellanreservoaren i dricksvattenstationen Kl: 14:00 Smittskyddsläkaren ringer och meddelar att han kommer att biträda vid presskonferensen som medicinskt kunnig. E-postmeddelande till viktiga kunder enligt den lista som finns enligt rutinerna och egenkontrollprogrammet. Kl: 15:00 Presskonferens Kl: 15:45 Tank på 10 m3 från Degerfors med vatten från Degerfors ställs upp för lasarettets behov. 6

7 HÄNDELSEFÖRLOPP FORTSÄTTNING 17/ Möte. Information, uppdatering av kommunens och Kemabs hemsidor, dessa skall synkas med varandra Kontakt med VAKA om de skulle behöva kopplas in Möte. Nya provsvar har kommit. Samtliga prover påvisar koliformabakterier. Klorering har gjorts i reservoarerna samt brunnsområdet 7

8 HÄNDELSEFÖRLOPP FORTSÄTTNING 18/ Möte Prover har skickats till smittskyddsinstitutet (SMI) Sjukhuset har meddelat att man sett klorrester i sina egna analyser redan innan vi klorerade Vi börjar ringa in misstänkt källa till bakterieförekomsten då klor enbart använts vid påkopplingen av en sjöledning Möte Provsvar från labb. Det var Aeromonasbakterier i provet den 16/6 inga koliformabakterier och därmed inte heller E-coli. Smittskyddsinstitutet ifrågasätter lämpligheten av metoden som användes vid labbet som visade på förekomst av E-coli den 12/6. Labbet har även kastat provet vilket gör att det inte kan kontrolleras i efterhand. Diskussioner har hållits med berörd entreprenör under dagen angående kloreringen på sjöledningen och misstankarna har styrkts. Trolig orsak är ett handhavande fel vid inkopplingsarbetet med nya ledningen. 8

9 HÄNDELSEFÖRLOPP FORTSÄTTNING 22/ Möte. Alla prover tagna i brunnsområdet, utgående dricksvatten samt hos användare på ledningsnätet den 16/6 och den 18/6 har nu bedömts som tjänliga utan anmärkning Nytt möte. Beslut om att kokningsrekommendationen hävs från och med nu. Information ut via hemsidor och radio. 9

10 VAD HAR HÄNT SEN? ÖVERSYN AV INFORMATIONSKANALER OCH KONTAKTER KONTINUERLIGT BEREDSKAPSPLANERING ÖVNINGAR 10

11 2012 DAGS IGEN! 11

12 KARLSKOGA UTAN VATTEN! 6/5-12 HÄNDELSEFÖRLOPP klockan får beredskapen på vattenverket larm via att kunder hör av sig att det inte finns något vatten i kranarna i delar av Karlskoga. Information går ut internt och externt och inom 15 minuter är personal på plats uppe på vattenverket för att lokalisera felet. Vi ser då att 8000-reservoaren är tömd och att pumparna i dricksvattenstationen står stilla. Då ledningssystemet varit trycklöst i vissa delar av Karlskoga under en period gå vi ut med rekommendationen att koka vattnet tillsvidare. De flesta har vatten i kranarna efter 1 timme igen Klockan får vi igång pumparna genom handkörning då datasystemet inte fungerar och vatten går återigen ut på ledningsnätet om än med lägre tryck än normalt då tid tar att fylla reservoaren. Bråten blir utan vatten senare under dagen då reservoaren tömts där, en vattentank ställs ut under kvällen och vid har även kunderna i Bråten vatten i kranen igen. På tisdag eftermiddag Klockan ringer labbet i Karlstad och meddelar att vattenproverna är ok. Information går ut om att vattnet är drickbart igen och att kokningsrekommendation hävs. 12

13 ORSAK Datakommunikationen fungerade inte mellan reservoarer och dricksvattenpumpar. Värdena hade låst sig och därmed skickades inga signaler om att mer vatten behövde pumpas in i systemet trots att nivåerna sjönk. Efter felsökning visade det sig att det berodde på tre oberoende av varandra tekniska fel i datasystemet. Ett radiomodem i Bråtens reservoar hade havererat och skickade då inga signaler Då radiokommunikationen inte fungerade som den ska hängde sig vårt styrsystem. Tekniken åldras och vi håller sen ett par år tillbaka på att byta ut äldre delar i vårt styrsystem mot ett mer utvecklat och anpassat system. Det här är dock ett omfattande arbete och tidplanen var tidigare att vi skulle bytt ut det gamla systemet till Det var det gamla systemet som hängde sig vid problemen med radiokommunikationen. Inga larm om händelsen hade gått ut till beredskapshavande. Larmet visade hade hängt sig redan under fredagkväll den 4 maj. 13

14 ÅTGÄRDER Radiomodemet är utbytt. Våra mest känsliga anläggningar har kommunikation via fiber. Detta problem har inte inträffat tidigare men pga. att nu iallafall inträffat så tänker vi om i planeringen. Vår process måste vara säker och tillförlitlig och därför tidigarelägger vi utbytet och hela systemet kommer att bytas ut under Detta är en stor investering på ca 1,6 miljoner. Vi ser även över pumparnas styrning vid tappad kommunikation med reservoar Vi har infört egenkontroll på larmhanteringen för att verkligen säkerställa att larmuppringningen fungerar som den ska. På helgdagar då bemanning ej finns på plats har vi även infört rutinen att beredskapshavande morgon och kväll alltid går in i systemen och kontrollerar vissa funktioner, tidigare har vi förlitat oss på larmuppringningen. Nya automatlarm har installeras som en andra backup. Larmen går även vidare till beredskapshavare på reningsverket om det inte kvitteras inom skälig tid. Vi har även bytt ut programvaran. 14

15 REFLEKTIONER OCH LÄRDOMAR VI ÄR SÅRBARA FÖRBEREDDA KONTINUERLIG GENOMGÅNG AV RUTINER, SÄKERHETSPÄRMEN EN ANSVARIG SAMMANKALLANDE. METODER FÖR INFORMATIONSSPRIDNING KONTINUERLIGA ÖVNINGAR SAMARBETEN, KEMAB, KOMMUN, RÄDDNINGSTJÄNST FÖREBYGGA SÄKERHET SKALL GENOMSYRA VERKSAMHETEN BARRIÄRER RUTINER STABIL ORGANISATION 15