Behandlingsmål Lindra symtom Bromsa sjukdomens aktivitet Bevara och förbättra funktion Förhindra komplikationer

Transkript

1 Behandling av Reumatiska Ledsjukdomar

2 Behandlingsmål Lindra symtom Bromsa sjukdomens aktivitet Bevara och förbättra funktion Förhindra komplikationer

3 Behandlingssätt Farmakoterapi Fysikalisk terapi: Egenträning, Sjukgymnastik, Arbetstrepi, Hjälpmedel och verktyg Rekonstruktiv kirurgi

4 Fakrmakoterpi Analgetikum NSAIDs (Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs) DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Dgrugs) Glukokortikosteroider (s k kortison) Biologiska Läkemedel

5 Analgetikum Smärta kan orsaka nedsatt funktion och kan ibland vara invalidiserande. Smärta skall därför inte underskattas och skall behandlas adekvat. Smärtbehandling skall inte ersättas av annan farmakologisk behandling t ex DMARD eller kortison.

6 Analgetikum Paracetamol: Alvedon, Panodil Opoida läkemedel: Kodein, Dexropropoxifen, Tramadol Tricyklist Antidepressivum mot neuralgi och kroniskt smärtsydrom: Amitriptylin, Klomipramin Vid behov morfin och morfinbesläktade läkemedel

7 NSAID Kring 20 st registererade i Sverige ASA Ättiksyrederivat: Indometacin, Diklofenak Oxikamer: Tenoxikam Propionsyrederivat: Iboprufen, Ketoprufen, Naproxen Coxiber: Celecoxib, Etoricoxib Övrigt: Nabumeton

8 NSAID COXhämmare Karboxylsyror Oxikamer Alkanoner Coxiber Salicylsyra Propionsyror Ättiksyror Piroxikam Tenoxikam Meloxikam Nabumeton Celecoxib Etoricoxib ASA Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Indometacin Diklofenak Sulindak

9 NSAID Effektmekanism: Prostaglandinhämmare

10 NSAID Effekt och Användningsområde Smärta av inflammatorisk karaktär Entesopatiska smärtor vid psoriasisartropati Mildare former av psoriasisartrit och RA. Kan användas som tilläggsbehandling hos aggressivare polyartrit

11 NSAID Biverkningar Mag-tarmkanalen: Dyspepsi, diarré, ventrikelsår, GI-blödning, förhöjda levertransaminaser och ALP. Njurar: Vätskeretention, förhöjt kreatin Hjärta: Hjärtsvikt, hjärtinfarkt (coxiber) CNS: Huvudvärk, trötthet, depression Lungor: Försämrad astma, bronkospasm

12 Glukokortikoider Reducerar inflammation vid RA Minskar risken för progress av erosioner Snabb effekt Systemisk behandling med lågdos (prednisolon mg eller ekvivalent dos) i väntan på effekt från DMARD Högdosbehandling vid vissa extraartikulära manifestationer Bör trappas ut när sjukdomen lågaktiv

13 Glukokortikoider Biverkningar Manifestering av latent diabetes Osteoporos Hämning av den egna ACTH- och kortisolutsöndringen samt en Cushing- liknande symptombild Hudatrofi Aktivering av infektioner, t ex tuberkulos Hypokalemi, natriumretention

14 DMARD Metotrexat Sulfasalazin Antimalariamedel Leflunomid Azatioprin Guldsalter Penicillamin Cyklosporin Mykofenolatmofetil Cyklofosfamid Klorambucil

15 DMRD Effekten av DMARD kommer efter 4-12 veckor av behandling Biverkningar är frekventa och i många fall måste behandlingen avbrytas Regelbundna laboratorieundersökningar är i de allra flesta fall nödvändiga för kontroll av biverkningarna

16 Metotrexat Förstahandsmedel som DMARD för behandling av RA och aggressivare PsA Minskar sjukdomsaktivitet och röntgenologisk sjukdomsprogress Doseras en gång i veckan 7,5-25mg Förstärkt effekt i kombination med andra DMARD och biologiska läkemedel

17 Metotrexat Biverkningar Gastrointestinala: Stomatit, Anorexi, Diarré, Buksmärtor Hepatotoxicitet: Förhöjda ALAT- och ASAT-värden. Levercirrhos ovanlig Blodbiverkningar: Vid nedsatt njurfunktion Pneumonit, potentiellt livshotande Folsyraprofylax 5 mg 2-3 ggr i veckan minskar risken för biverkningarna

18 Sulfasalazin Kan möjligen minska risken för leddestruktioner Kan vara förstahandsval Förstahandsval vid kontraindikation mot metotrexate God effekt vid spondyloartropati med perifert ledengagemang Dosering: 0,5 g/dag, upptrappning till 2 g/dag

19 Sulfasalazin Biverkningar De allvarligaste biverkningarna kommer under första 3-6 månaderna, därefter ovanliga Leukopeni, sällan agranulocytos Förhöjda ALAT- och ASAT-värden Buksmärtor och illamående Feber och hudutslag Huvudvärk, yrsel och trötthet Oligospermi

20 Antimalariamedel Klorokinfosfat och Hydroxyklorokin Dämpande effekt på inflammationen vid RA Begränsad effekt på utveckling av leddestruktioner Kombineras med andra DMARD Klorokinfosfat mg/dag Hydroxyklorokin 200 mg 2 ggr/dag

21 Antimalariamedel Biverkningar Trötthet, huvudvärk, yrsel, öronsusningar Ackommodationsstörningar, dimsyn, korneaopaciteter, korneaödem Irreversibel retinopati, ovanlig vid rekommenderade doser och normal njurfunktion Illamående, uppkördhet, magkramper Klåda, utslag, soleksem

22 Leflunomid Likartad effekt som monoterapi med metotrexat eller sulfasalazin Behandlingsalternativ vid intolerans mot MTX och SSz mg/dag med eller utan uppladdningsdos (100 mg/dag i 3 dagar)

23 Leflunomid Biverkningar Hepatotoxicitet (Förhöjda ALAT- och ASAT-värden) Utslag och klåda Illamående, buksmärtor, diarré Förhöjt blodtryck Huvudvärk, yrsel Lång halveringstid (Obs vid Graviditetsönskan)

24 Ciklosporin F f a i kombination med metotrexate eller salazopyrin mg/kg dagligen Regelbunden kontroll av bltr och kreatinin Vanliga biverkningar:, ökad behåring, gingivalhyperpelasi, Tremor GI-biverkningar

25 Biologiska läkemede TNFα-hämmare: Etanercept, infliximab, adalimumab IL-1-hämmare: Anakinra Anti-CD 20: Rituximab Hämma APC T-cell interaktionen: Abatacept IL-6-hämmare: Tocilizomab

26 TNFα vad är det? Antigener T-cell CNS Lever Benmärg Fibroblaster Neutrofiler Makrofag Bakterier Virus Parasiter Neoplasier Brosk TNFα / cachectin Ben Njurar Fettväv Eosinofiler Mag-tarm Binjurar Muskler

27 Monoklonal antikropp

28 Humant TNFα Mus-anti human- TNFα Cellkultur Chimersiserad anti-tnfa human-igg

29 Principer TNFα-blockad infliximab (Remicade ) Monoklonal mus-anti- human TNFα adalimumab (Humira ) monoklonal rekombinant human anti-tnfα etanercept (Enbrel ) löslig TNFα-receptor

30 Indikationer TNFα-blockad Reumatoid artrit Juvenil idiopatisk artrit Psoriasisartrit Pelvospondylit Psoriasis i huden Crohns sjukdom i tarmen

31 Vilka patienter kommer i fråga? RA med Hög sjukdomsaktivitet efter adekvat behandling med methotrexate i kombination med Salazopyrin eller Sandimmun Minst 20% förbättring inom 3 mån

32 Kort tid Risker med TNFα-blockad Infektionsrisk Aktivering av tuberkulos Hjärtsvikt Lång tid Maligniteter?? Hittills inte.

33 Förändring i RA-terapi Hämma APC T-cell interaktionen (Orencia ) Anti-CD20 (Mabthera ) TNFα-blockad (Remicade, Enbrel, Humira ) Penicillamine Azatioprin Antimalariamedel Kortison Salazopyrin Guld i.m. IL-1 blockad (Kineret ) Leflunomide(Arava ) Ciclosporine (Sandimmun ) Auranofin (Ridaura ) Methotrexate NSAID 2010

34 2000-talets handläggning Aggressiv farmakoterapi tidigt Absolut före första röntgenförändring Helst inom 6-12 veckor efter debut Betona vikten av rörelse och träning Resultat Fler kvar på arbetsmarknaden Färre destruktioner och deformeringar Konsekvenser för kliniken Höga krav på korta väntetider Fånga upp patienter aktivt i primärvården Växande patientstock på cytostatika Organisation för biverkningsövervakning

35 Initial läkemedelsterapi 2007 Antireumatisk terapi snarast, absolut före första röntgenförändring Metotrexate / Sulfasalazin i 3 månader Kombination metotrexate + sulfasalazin + kortison Ev + antimalariamedel (Plaquenil ) Ev + ciklosporin eller leflunomid TNFα-blockad övervägs vid terapisvikt Helst beslut inom ½ år Vid TNFα-svikt Överväg rituximab eller abatacept

36 Fysikalisk terapi En del av behandling parallellt med farmakoterapi Bibehåller och förbättrar funktionen Engagerar patienten i sin behandling Egenträning är en effektiv och billig behandling Nytillkomna ledförändringar upptäcks och behandlas tidigare vid samverkan mellan läkare och terapeut.

37 Hjälpmedel och verktyg

38 Hjälpmedel och verktyg

39 Rekonstruktiv kirurgi

40 Rekonstruktiv kirurgi

41 Rekonstruktiv kirurgi

42 Reumatisk ledsjukdom är behandlingsbar. Tidig diagnos och behandling förbättrar patientens livskvalitet och minskar eventuellt mortaliteten.