Förslag. Patientsäkerhetsberättelse 2015 för Hjälpmedelscentralen. Förslag till Nämndens för socialtjänst och vård beslut

Transkript

1 Gemensam nämnd för samverkan kring socialtjänst och vård Förslag H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Patientsäkerhetsberättelse 2015 för Hjälpmedelscentralen Förslag till Nämndens för socialtjänst och vård beslut Godkänna patientsäkerhetsberättelsen för 2015 som avser Hjälpmedelscentralen Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen omfattar Hjälpmedelscentralen och beskriver hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits på centralen under Den innefattar hur uppföljning sker genom egenkontroll av avvikelsehantering samt på vilket sätt samverkan sker med brukare. Under 2015 har ingen risk för vårdskador identifierats. Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2015 Protokollsutdrag Landstingsstyrelsen Samtliga kommunstyrelser Hjälpmedelscentralen Länsstyrgruppen Regionalt stöd inom socialtjänst och vård Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\nsv\nsv nämnd\2016\3-4 mars\nämnden\patientsäkerhetsberättelse 2015\ 10 SID 1(1) Patientsäkerhetsberättelse 2015 Hjälpmedelscentralen.docx Utskriftsdatum: :58

2 Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse 2015 Hjälpmedelscentralen 2015 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet

3 Sammanfattning Hjälpmedelscentralen (HMC) har ett ansvar för hjälpmedelsförsörjningen till länets invånare inom områdena rörelseteknik, medicinska behandlingshjälpmedel, kommunikation/kognition, syn och hörsel. Under 2015 har ingen risk för vårdskador identifierats. Hjälpmedelscentralen vårdar dock inte brukare utan brukare kommer till hjälpmedelscentralen för utprovning av hjälpmedel. Vid utprovningstillfället är det alltid minst en förskrivare med. Det är förskrivaren som har ansvaret för brukarkontakten och valet av hjälpmedlet. Detta sker ibland i samråd med konsulent och tekniker. Förskrivare följer sedan upp utprovningen för att se om det valda hjälpmedlet fungerar som det var tänkt. I hjälpmedelscentralens verksamhet finns flera avvikelsehanteringssystem. Landstinget Sörmland har ett system, Synergi, där avvikelser som sker inom landstinget registreras. Avvikelser från kommunerna rapporteras på olika sätt och HMCs personal registrerar in dessa i Synergi. Avvikelser gentemot avtal hanteras i ett för sju landsting (7-klövern) gemensamt avvikelsehanteringssystem. Avvikelserna gås igenom med berörd personal och åtgärd för att undvika upprepning noteras och återrapporteras till anmälaren av närmsta chef. Det kan innebära att rekondpersonalen blir uppmärksammade på att ett hjälpmedel konfigurerats på ett sätt som avviker från beställningen - exempelvis ett felaktigt fotstöd. Stickprovskontroller har införts för en ökad kontroll. Brukare har möjlighet att lämna synpunkter på patientsäkerhetsarbetet via den väntrumsenkät som finns tillgänglig i väntrummet. HMC bjuder in handikappföreningarna till brukarråd två gånger per år. Där har företrädare för brukarna också möjlighet att ta upp patientsäkerhetsfrågor. Under 2015 skickades det ut en brukarenkät till drygt brukare, av dessa kom 525 st ifyllda i retur. I enkäten betygssattes bemötande och servicenivå. I kommentarsfält fanns också möjlighet för brukaren att lämna synpunkter på patientsäkerheten. Inga dylika synpunkter noterades dock. Vi har en väl fungerande rutin när det gäller avvikelser. Lokalerna är väl anpassade för ändamålen. I Eskilstuna finns det en inhägnad träningsbana utomhus så brukarna slipper nyttja parkeringsplatsen och gatan vid test av hjälpmedel. I HMCs lokaler på Fraktgatan finns en taktil gångväg för att kunna hitta sig till syncentralens lokaler. I våra lokaler finns alltid en medarbetare på plats så brukare aldrig lämnas ensamma i lokalerna. Övergripande mål och strategier Brukare som kommer till Hjälpmedelscentralen för utprovning av hjälpmedel ska kunna vistas i en säker miljö. Personalen som medverkar i utprovningen har adekvat utbildning. De hjälpmedel som finns i sortiment är säkra ur brukarens synpunkt. Detta säkerställs genom kravet att de skall vara klassade som medicintekniska produkter. I de fall de är Hjälpmedelscentralen, Patientsäkerhetsberättelse (7)

4 konsumentprodukter görs en riskanalys i samband med att de handlas upp. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet ligger i linjeorganisationen. Den stödfunktion som finns är patientnämnden. Ingen risk för vårdskador har identifierats. Hjälpmedelscentralen vårdar dock inte brukare utan de kommer till hjälpmedelscentralen för utprovning av hjälpmedel. Vid utprovningstillfället är det alltid minst en förskrivare med. Det är förskrivaren som har ansvaret för valet av hjälpmedel. Vid behov hjälper en hjälpmedelskonsulent och tekniker till. I förskrivaransvaret ingår sedan uppföljning för att se om det valda hjälpmedlet fungerar som det var tänkt. När det gäller haverier har chefen för hjälpmedelsteknikerna det operativa ansvaret för hanteringen och i förekommande fall, anmälan till läkemedelsverket. I syfte att minska smittrisken har överenskommelse träffats med ett tvätteri som tvättar arbetskläder. Hämtning/lämning sker varje torsdag. Struktur för uppföljning/utvärdering Hjälpmedelscentralen (HMC) har i uppdrag att även sköta hjälpmedelsförsörjningen till länets kommuner. Dessa har inte tillgång till Synergi utan rapporterar avvikelser via särskild blankett. HMCs personal registrerar sedan in dessa i Synergi. Från 1 jan kan dock alla förskrivare rapportera avvikelser i samma system (WebSesam) som hjälpmedel beställs. Vi räknar med att detta ska underlätta rapporteringen, hanteringen, åtgärdandet och uppföljningen av avvikelserna. Ansvarig sektionschef går igenom avvikelserna med berörd personal och eventuella åtgärder, för att avvikelsen ej skall upprepas, initieras av närmsta chef. Allvarliga avvikelser hanteras av en haverigrupp som leds av chefen för hjälpmedelsteknikerna. Vid behov kontaktas leverantör och Läkemedelsverket. Den anmälande förskrivaren får ett skriftligt besked på att avvikelsen mottagits och sedan också en skriftlig uppföljning av hur avvikelsen har hanterats. Sju landsting (7-klövern) i mellansverige arbetar tillsammans i hjälpmedelsfrågor och framförallt vid upphandlingar. 7-klövern har ett gemensamt avvikelsehanteringsystem. Avvikelserna följs upp via återkommande uppföljningsmöten med leverantörerna under avtalsperioden. Från och med hösten 2015 hålls också halvårsvisa möten med de största leverantörerna sett till inköpsvärdet. Rekryteringen av en Kvalitets- och upphandlingskoordinator är precis avslutad, och innan sommaren beräknas denna vara på plats. Detta innebär att vi får en koordinerande funktion för allt kvalitetsarbete inom HMC. Funktionen kommer ingå i ledningsgruppen och rapportera direkt till verksamhetschef. Ett av de första uppdragen blir Hjälpmedelscentralen, Patientsäkerhetsberättelse (7)

5 att ta fram en struktur för hur en månatlig uppföljning med kopplade förbättringsåtgärder, ska se ut. Uppföljning genom egenkontroll I verksamheten finns flera avvikelsehanteringssystem. Landstinget Sörmland har ett system, Synergi, där avvikelser registreras som sker inom landstinget. Hjälpmedelscentralen (HMC) har även i uppdrag att ansvara för hjälpmedelsförsörjningen till länets kommuner. De kan inte använda sig av Synergi. HMC har därför ett eget avvikelsehanteringssystem där kommunens förskrivare kan registrera avvikelser. Dessa förs sedan in i Synergi av HMCs personal. Varje allvarlig avvikelse hanteras av en haverigrupp som vid behov kontaktar leverantör och Läkemedelsverket. Den anmälande förskrivare får ett skriftligt besked på att avvikelsen mottagits och sedan också en skriftlig uppföljning av hur avvikelsen har hanterats. Avvikelserna gås igenom med berörd personal. Det kan innebära att rekondpersonalen blir uppmärksammade på att vara extra noggranna vid granskningen av vissa delar på hjälpmedlet, innan det godkänns för utleverans. Sju landsting (7-klövern) i Mellansverige arbetar tillsammans i hjälpmedelsfrågor. Upphandlingar görs t.ex. tillsammans. Det krävs därför ett avvikelsehanteringsystem där avvikelser gentemot avtal kunde registreras. Samtliga landsting behöver tillgång till systemet. Alla avvikelser gentemot leverantör registreras i det systemet. Upphandlaren ansvarar sedan för att vid behov ha regelbundna avtalsuppföljningar med leverantörerna. Verksamheten deltar i Nysamarbete tillsammans med ett antal andra landsting. I det forumet diskuteras avvikelser och en dialog förs kring förbättringar. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Ingen risk för vårdskador har identifierats. Hjälpmedelscentralen vårdar inte brukare. Brukare kommer till hjälpmedelscentralen för utprovning av hjälpmedel. Vid utprovningstillfället är det förskrivare med. Det är förskrivaren som har ansvaret för val av hjälpmedel, ibland i samråd med konsulent och tekniker. Förskrivare följer sedan upp utprovningen för att se om det valda hjälpmedlet fungerar som det var tänkt. Från och med 2015 hanteras all rekonditionering i egen regi. Förändringen innebär att verksamheten har kontroll över hela rekonditioneringsprocessen, vilket höjer kvaliteten. Alla transporter av hjälpmedel hanteras också från 2015 i egen regi. Samtlig personal utbildas i hjärt- lungräddning varje år och det finns en defibrillator på Fraktgatan. Hjälpmedelscentralen, Patientsäkerhetsberättelse (7)

6 Samverkan för att förebygga vårdskador Hjälpmedelsverksamheten har sedan 1999 ett samarbete mellan landsting och länets kommuner via en gemensam nämnd. Landstinget och kommunerna har ett delat ansvar när det gäller hjälpmedelskostnaderna. Förskrivning av hjälpmedel sker över huvudmannaskapsgränserna. Det ger förutsättningar för att länets brukare får en likvärdig vård oavsett vem som har kostnadsansvaret. Genom samverkan inom 7-klövern kan identifierade risker, problem och eventuella haverier inom andra län, snabbt kommuniceras och åtgärder vidtas. Riskanalys Det har inte gjorts några riskanalyser i verksamheten under året kopplat till patientsäkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet I verksamheten finns flera avvikelsehanteringssystem. Landstinget Sörmland har ett system, Synergi, där avvikelser registreras som sker inom landstinget. Hjälpmedelscentralen (HMC) har i uppdrag att även sköta hjälpmedelsförsörjningen till länets kommuner. De kan inte använda sig av Synergi. HMC har därför ett eget avvikelsehanteringssystem där kommunens förskrivare kan registrera avvikelser. Avvikelserna registreras sedan in i Synergi av HMCs personal. Alla allvarliga avvikelser hanteras av en haverigrupp som vid behov kontaktar leverantör och Läkemedelsverket. Den anmälande förskrivare får ett skriftligt besked på att avvikelsen mottagits och sedan också en skriftlig uppföljning av hur avvikelsen har hanterats. Avvikelserna gås igenom med berörd personal. Det kan innebära att rekondpersonalen blir uppmärksammade på att vara extra noggranna vid granskningen av vissa delar på hjälpmedlet, innan det godkänns för utleverans. Sju landsting (7-klövern) i Mellansverige arbetar tillsammans i hjälpmedelsfrågor. Upphandlingar görs t.ex. tillsammans. Det krävdes därför ett avvikelsehanteringsystem där avvikelser gentemot avtal kunde registreras. Samtliga landsting behövde tillgång till systemet. Ett webbaserat avvikelsesystem skapades därför och där registrerar verksamheten avvikelser mot gällande avtal. Avvikelserna följs sedan upp av ansvarig upphandlare som ansvarar för regelbundna uppföljningsmöten med leverantörerna. Hjälpmedelscentralen, Patientsäkerhetsberättelse (7)

7 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter registreras i något av avvikelsesystemen. Ansvarig chef ansvarar för att de utreds och ev. åtgärder vidtas. Ärenden från Patientnämnden utreds av verksamhetschef och återkopplas till verksamheten. Under året rapporterades i Synergi totalt 352 st avvikelser. 331 st var patient- och vårdrelaterade, 4 st avvikelser var kopplade till arbetsmiljö, 4 kopplade till säkerhetsarbete och 13 st var övriga klagomål. De flesta avvikelserna handlade om brister i kvaliteten på de levererade hjälpmedlen och felaktiga leveranser. Under året har HMC anmält 12 ärenden till läkemedelsverket. 7 st rör rollator Dolomite Futura där framgaffeln vid hjulen kollapsat. Detta har resulterat i att leverantören har ändrat i sin bruksanvisning. 1 ärende rör E-walk, ett drivaggregat till rullstolar. Detta har resulterat i en ändrad bruksanvisning och en instruktionsfilm runt handhavandet. 2 ärenden rör Via Mobil, 1 ärende elrullstol C500 och 1 ärende en hjullyft. På dessa har vi ännu inte erhållit någon återkoppling. Två ärenden är under året anmälda till patientnämnden. Samverkan med patienter och närstående Brukare har möjlighet att lämna synpunkter på patientsäkerhetsarbetet via den väntrumsenkät som finns tillgänglig i väntrummet. HMC bjuder in handikappföreningarna till brukarråd två gånger per år. Där har företrädare för brukarna möjlighet att även ta upp patientsäkerhetsfrågor. Varje år skickas det ut en brukarenkät till ca 1000 brukare. Där finns det möjlighet för brukaren att lämna synpunkter på patientsäkerheten. Sammanställning och analys Det har under året inte förekommit några Lex Maria ärenden eller ärenden från IVO. Två Patientnämndsärenden har registrerats. Det ena med koppling till en upplevt sen leverans av en rullstol och det andra beroende på att föräldrar till ett barn haft en avvikande uppfattning, jämfört med läkare och arbetsterapeuter, till vilka hjälpmedel som vore lämpligast och hur dessa skulle anpassas. Resultat Hjälpmedelscentralen, Patientsäkerhetsberättelse (7)

8 För att nå ett enhetligt avvikelsesystem, både för kommuner och för landstinget, har vi från 1 januari 2016 etablerat möjligheten att registrera avvikelser direkt i WebSesam. Detta innebär att avvikelser nu kan registreras på samma ställe som hjälpmedel beställs. Detta gör det lättare att registrera, administrera, återkoppla och hantera avvikelser, och vi räknar med att minska "mörketalet" då vissa avvikelser aldrig registreras. Vår förhoppning är att under året få alla förskrivare och intern personal att registrera alla avvikelser relaterade till våra hjälpmedelsleveranser (ca. 95% av totalen) i Sesam. Övergripande mål och strategier för kommande år Införande av stickprovskontroller innan utleverans av hjälpmedel har införts för att förbättra leveranskvalitén. Rekrytering av en Kvalitets- och upphandlingskoordinator har slutförts. Funktionen är inrättad för att få ett tydligare kvalitetsansvar och en etablerad struktur för uppföljning och framdrift i förbättringsarbetet. Hjälpmedelscentralen, Patientsäkerhetsberättelse (7)