Biologiska faktorer - hjärnan och dess belöningssystem. Substansberoende enligt DSM IV. Ärftlighet?

Transkript

1 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan Biologiska faktorer - hjärnan och dess belöningssystem Bo Söderpalm Beroendemedicin, Sektionen för psykiatri och neurokemi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Peter Valverius Enheten för Psykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå Universitet 1 Substansberoende enligt DSM IV tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav 2 Ärftlighet? Alkoholberoende: % genetisk ärftlighet. Resten individrelaterade miljöfaktorer Nikotinberoende (vanerökning): 60-70% ärftlighet Kokain-, heroinberoende i samma storleksordning eller större? Initiering, testning ej ärftligt, enbart miljö! Arvsgången studerad fr a vad gäller alkoholism komplext!: flera sjukdomar, flera gener, varierande penetrans 3

2 4 Självadministrering av alkohol och andra droger ökar dopaminfrisättningen i belöningssystemen % of pre-drug baseline 200 FC C-P Hippo 150 AC DMT PAG CER 100 N.Acc VP LH ARC VTA SNrRN LC 50 Free choice between ethanol (6%) and water AMG Time 5 Amfetamin stimulerar frisättning av dopamin i frontala cortex Dopamin 1000 % frisättning (% av basal frisättning) Beroendeframkallande droger ex amfetamin 200 % 150 % 100 % Sex Mat Tid

3 7 Tillslaget har stor betydelse för euforin 8 Dopaminfrisättningen korrelerar även till önskan om mer drog 9

4 10 Från droganvändning till beroende? Adaptation - en fysiologisk regel 11 Akut adaptation hos kokainister 12

5 13 Seriell, upprepad adaptation sänker baslinjen 14 Positiv eller negativ förstärkning eller både och? 15

6 Sammanfattning: Vilken drog verkar var? amygdala amfetamin, cannabis fencyklidin, kokain, opioider ketamin Dopamin etanol barbiturater bensodiazepiner nikotin opioider n. accumbens Ventrala tegmentum Enkefalin, GABA Ventrala pallium opioider Sammanfattning: Balans mellan olika system copyright Peter Valverius 2010 Förväntan, rus och abstinens: ökat beroende

7 Hur uppkommer abstinens? Akut effekt Tolerans Abstinens muskelrelaxation normal muskeltonus ökad muskeltonus lågt blodtryck normalt blodtryck högt blodtryck små pupiller mindre små pupiller stora pupiller långsam andning normal andning snabbare andning mindre ångest normal ångest starkare ångest mer sömn normalare sömn kan inte sova mer vaken normal vaken sömnproblem etc. etc etc Gemensamma effekter av de viktigaste beroendeframkallande medlen 1. Alla frisätter dopamin i belöningssystemet - effekten korrelerar till upplevelse av välbehag och merbegär 2. Stimuli som associerats till drogintag aktiverar belöningssystemet i sig - ökar sannolikheten för nytt intag (återfall) 3. Upprepat intag bygger om belöningssystemet - basfunktionen sänks kraftigt, vilket sannolikt är förenat med olust och amotivation 4. Efter en längre tids användning sänks även aktiviteten i pannloberna - ger grumlat omdöme och bidrager till kontrollförlusten Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 20 Substansberoende enligt DSM IV tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav 21

8 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan Psykologiskt perspektiv på missbruk och beroende En del i ett mångfaktoriellt perspektiv Claudia Fahlke, professor & leg psykolog Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset Med modifikationer av Peter Valverius, universitetslektor och överläkare Psykiatriska enheten, Institution för kliniska vetenskap Umeå Universitet 22 INNEHÅLL Ett mångfaktoriellt perspektiv Psykologi som vetenskap och dess bidrag till missbruks- och beroendevården, t.ex. psykologiska riskfaktorer upptäcka och utreda med psykologiska metoder psykologiska behandlingsinsatser 23 Kritiskt till förenklade synsätt och endimensionella förklaringsmodeller Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd, med flera samtidiga symtom (syndrom) samt starka kulturella och sociala inslag, ofta med multifaktoriell bakgrund (s.30) Bio Psyko Socialt Bör finnas ett multifaktoriellt perspektiv genom hela förloppet - från att det börjar till att det slutar Vikten av tvärvetenskapligt samarbete kring frågor som berör missbruk/beroende 24

9 25 Missbrukspsykologi Som ett akademiskt ämne Ett kunskapsområde som behandlar hur kognition, emotioner och beteende är involverade vid riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra droger. Inom området studeras, utifrån olika psykologiska teorier, hur dessa tillstånd uppkommer, utvecklas och vidmakthålls. Även utredningsförfaranden, bedömningsmetoder, psykosociala och psykoterapeutiska interventioner samt återfallspreventiva insatser undersöks. (Nationalkommittén för psykologi) Missbrukspsykologi Som ett tillämpat ämne Kunskap i ämnet kan användas för att t.ex. (1) förstå hur psykologiska riskfaktorer bidrar till utveckling av missbruk/beroende, vilka mekanismer som vidmakthåller problemet (2) med hjälp av psykologiska metoder och tekniker upptäcka, utreda och bedöma ett missbruksproblem (3) ge stöd och utföra psykologiskt behandlingsarbete inom missbruks- och beroendevården Psykologiska riskfaktorer Forskning har visat på en rad olika riskfaktorer, något olika beroende på grupp som studeras (typ av drog, samsjuklighet, socioekonomiska förhållanden m.m.) ogynnsamma uppväxtvillkor så som förekomst av våld, psykisk ohälsa och missbruk i uppväxtfamiljen svårighet med social anpassning, dvs utanförskap låg självkänsla, dålig impulskontroll instabila relationer med otydlig gräns till själv/andra bristande tillit till sig själv och andra frekventa upplevelser av ensamhet, tomhet och leda psykisk ohälsa, psykisk funktionsnedsättning 27

10 28 Ett exempel Finns det någon speciell personlighet? Personer som utvecklar ett missbruk har ingen typisk personlighet, däremot finns det stöd för att vissa egenskaper kan vara associerade med framtida drogproblem [och andra beteendeproblem] Ängslig personlighet orolig, spänd, nedstämd, svårt att slappna av, självkritisk etc. Explosiv personlighet rastlös, svårt att slappna av, impulsivstyrd, svårt att kontrollera sitt beteende etc. Typ 1 Typ 2 Observera att personlighetsdrag som ökar risken för framtida beroende är inte nödvändigtvis synonymt med de som vanligtvis ses hos personer som har ett pågående beroende Ett missbruk/beroende i sig kan ge upphov till vissa personlighetsförändringar, dvs. ur ett missbruk utvecklas vissa gemensamma egenskaper Olika försvarsstrategier utvecklas (rationaliserar, projicerar) Sämre självbild och självförtroende (skam och skuld) Sämre kognitiv förmåga (ta eget ansvar, planering, motiverad) Ängslighet, oro, irritabilitet, frustration (ångest och depression) Egenskaper som förstärks ju längre missbruket pågår! 29 Ett exempel: forskning visar på ett samband mellan antal år med alkoholproblem (mer än 10 år), ängslig personlighetsprofil och låg serotonerg* aktivitet i hjärnan Flera år med alkoholproblem Ängslighet personlighet Låg serotonin aktivitet VAD ORSAKAR VAD? Ängslig personlighet Låg serotoninaktivitet Flera år med alkoholproblem Låg serotoninaktivitet Komplexiteten! Flera riskfaktorer som samspelar över tid! Flera år med alkoholproblem Ängslig personlighet *Serotonin är en transmittorsubstans i hjärnan som styr sinnesstämning och vissa beteenden, t.ex. oro, ängslighet och impulsivitet 30

11 31 2. Att upptäcka och utreda Bara att ställa frågan kan göra skillnad! Hur frågan ställs ökar effektiviteten! Har du problem med alkohol? Enkla men effektiva frågor för en riskbedömning Dricker du alkohol någon gång? När drack du senast? Vad drack du då? Hur mycket drack du? Och dessförinnan, vad drack du och hur mycket? AUDIT Fråga 1-3: Konsumtionsvanor Fråga 4-6: Beroendefrågor Fråga 7-10: Skadlig konsumtion DUDIT DSM-IV 32 Svårigheter vid identifiering Behandlarens egna svårighet till konsekvent "alkoholhållning dvs. underskattar eller överskattar patientens konsumtion (t.ex. AUDIT) Patienten har utvecklade försvarsstrategier som t.ex. projicering, rationalisering, förnekelse, splitting, regression (god psykologisk kunskap) Motvilja till behandling (t.ex. svårighet att känna motivation, negativa behandlingserfarenheter) (MI) Missbruket utgör symtom på annat tillstånd, t.ex. psykiatrisk sjukdom, hjärnskada (behovet av samarbete) 33

12 34 Motiverande utredning Inte hur förändring skall ske utan främst om den ska ske, varför eller varför inte Att noggrant med respekt för individens autonomi använda lyssnarteknik, samtalsverktyg och strategier så att det på ett ändamålsenligt sätt hjälper personen att ta ställning till och sätta igång, genomföra och upprätthålla förändring Öka klientens motivation till förändring och tro på sin egen förmåga att klara av att göra förändringen I en motiverande utredning bör t.ex. följande områden tas upp Missbrukets profil (när-var-hur) Somatiska faktorer (hälsa, mediciner) Sociala faktorer (familj, arbete, vänner) Psykiska faktorer (emotion, kognition) Insikt, försvar, ambivalens, motivation och viljan att gå till förändring/handling Tidigare behandlingsinsatser T.ex. ASI / DOK, Dessutom kan fördjupad utredning behövas, t.ex. personbedömning, neuropsykologisk bedömning m.m Psykologiska behandlingsinsatser Fyra grundkriterier för att det skall definieras som behandling Kompetens: utövaren skall ha lämplig kvalifikation Terapeutisk kontext: praktik utövas inom en verksamhet som är anpassad för behandlande aktiviteter Evidens: metoder/tekniker ska ha stöd i forskning, dvs. vara beprövade Intention: avsikt att hjälpa enskilda individer att komma från sitt problem [missbruk/beroende] 36

13 37 Dessutom två ytterligare kriterier vid behandling av missbruk / beroende Interventionen skall rikta sig mot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med uttalad fokus på missbruk eller beroende Interventionen skall syfta till att främst påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med uttalad fokus på den enskildes missbruk eller beroende Vilka behandlingsformer uppfyller dessa kriterier och bedöms vara verksamma vid missbruk/beroende? Rådgivande och motivationsinriktad behandling (MI) Följa med motstånd Kognitivt beteendeterapeutiska metoder Kognitiv bias förvrängd uppfattning om verkligheten [drogers funktion, effekt och roll] Psykodynamisk terapi Medvetandegöra det omedvetna Familjeterapi Helheten är mer än delarna tillsammans 12-stegsbehandling Antagandet är att beroendet är en obotlig men behandlingsbar sjukdom 38 Vilken behandlingsinriktning är bäst? Alla metoder/tekniker har god och likvärdig terapeutisk effekt under förutsättning att de fokuserar på den enskildes drogproblematik Socialstyrelsen gör därför ingen rangordning 39

14 40 MEN i praktiken är inte alla behandlingsinriktningarna passande eller lämpliga för alla patienter Val av insatser måste därför oftast individanpassas, om möjlighet finns, utifrån: ålder och kön psykisk funktionsnivå omfattning av missbruket, typ av missbruk tidigare behandlingserfarenheter m.m. Målet med psykosocial behandlingen? Rehabilitering? Återvinnande av förlorad förmåga, dvs. förutsätter att man kan gå tillbaka till tidigare funktionsnivå Habilitering? Främja utvecklingen av ny förmåga Några avslutande ord Missbruk och beroende bör ses i ljuset av ett biopsykosocialt perspektiv dvs. det är ett mångfaktoriellt problem Personal inom missbruks- och beroendevården bör ha elementär kunskap i missbrukspsykologi hur olika psykologiska riskfaktorer (beteende, känslor, tankar m.m.) medverkar i beroendeförloppet hur missbruk påverkar personlighet och psykisk hälsa hur ett missbruk kan upptäckas, utredas och bedömas med hjälp av psykologiska metoder och tekniker vilka psykosociala och psykoterapeutiska insatser som bedöms vara lämpliga vid missbruk vilka psykologiska faktorer som bedöms var salutogena och därmed av vikt i det förebyggande arbetet med missbruk 41 Sociala perspektiv på missbruk och beroende Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Modifierat av Peter Valverius Enheten för Psykiatri, Institution för klinisk vetenskap Umeå Universitet Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 42

15 43 Ett komplext och heterogent problem Missbruk och beroende är multifaktoriella fenomen, dvs. många samverkande faktorer har betydelse vid utvecklingen av missbruk och beroende: Vården och behandlingen bör präglas av en öppen och kritisk hållning till förenklade synsätt och endimensionella förklaringsmodeller, men också accepterandet av den enskildes unika bakgrund och förutsättningar. Att man accepterar olikheterna hos enskilda klienter och patienter och så långt som möjligt främjar individuella lösningar är också ett argument för pluralism (s 34). Grundläggande utgångspunkter: Människan ses som en intentionellt handlande samhällsvarelse Individens livsstil och identitet formas i ett ständigt pågående samspel med andra människor Missbruk och beroende sker i och kan också förstås utifrån en specifik social och kulturell kontext (begrepp som kön, klass, etnicitet viktiga) Åtminstone en mer omfattande användning av alkohol och narkotika berör ofta individens totala livssituation och även de människor som finns i hennes närhet 44 Alkohol och narkotika som samhällsfenomen Missbruk och beroende av alkohol och narkotika kan inte bara ses som ett individuellt problem utan också som ett samhälleligt, socialt problem Vilka företeelser som betraktas som sociala problem kan ses som resultatet av kollektiva definitionsprocesser, dvs. det finns inga objektiva eller neutrala kriterier utan vad som t.ex. räknas som missbruk är avhängigt av rådande samhälleliga och politiska värderingar Den som definieras som missbrukare riskerar att bli utsatt för samhällelig kontroll och repression och misstro eller avståndstagande från andra människor Samhälleliga föreställningar om missbruk och beroende får konsekvenser för hur individen som använder alkohol och narkotika betraktas av människor som de möter och hur de ser på sig själva 45

16 46 Svensk alkoholpolitik Alkohol betraktas som ett legitimt njutningsmedel, men som potentiellt problemskapande Målen är att sänka totalkonsumtionen och minska de alkoholrelaterade skadorna Samhällets insatser framförallt inriktade på att bekämpa det problematiska bruket (dvs. det som avviker från det socialt och kulturellt accepterade bruket) Alkoholpolitiska insatser: Kontrollåtgärder för tillverkning, distribution och försäljning Upplysande och förebyggande insatser Vård och behandling för personer med alkoholproblem Svensk narkotikapolitik All icke-medicinsk hantering inklusive det egna bruket av narkotikaklassade preparat är straffbar enligt svensk lag En konsekvens av kriminaliseringen är att allt bruk likställs med missbruk Nollvision och nolltolerans - målet är ett narkotikafritt samhälle Narkotikapolitiska insatser: Brottsbekämpning Förebyggande arbete Vård och behandling för personer med missbruks och beroendeproblem 47 Missbruk och beroende som komplexa livsstilsproblem (t.ex Oscarsson & Bergmark 1988, 2000, Blomqvist 1999, 2002) Försöker förklara missbruk inom en generell modell för mänskliga handlingar, inte som patologi Tar hänsyn till att problemdefinitioner kan ses som sociala konstruktioner (historiskt och kulturellt bestämda) Lyfter fram individens relation till sin (nära) sociala omgivning Bygger på två centrala utgångspunkter: Individen väljer de handlingar som hon ser som rationella mot bakgrund av hur hon uppfattar situationen och vilka intentioner hon har med sitt agerande Samtidigt är individens handlingsutrymme begränsat dels av biologiskt givna lagbundenheter och hennes unika konstitution, dels av de historiskt skapade, miljömässiga och sociokulturella förutsättningar som omger hennes liv 48

17 49 Missbruk som organiserande princip eller central aktivitet i individens sätt att leva: Människor organiserar stor del av sitt vardagsliv i form mer eller mindre oreflekterade vanemässiga handlingsmönster som också bekräftar den bild hon har av sig själv. Vissa handlingsmönster kan med tiden utvecklas till centrala aktiviteter och bli den grundläggande organiserande faktorn i individens livsstil. Central aktivitet: any hub of activity (job religous practice, serious hobby, family or community role) that in part defines and inspires a person s identity, values, conduct, and life choices (Fingarette 1989 s 100). Alkohol/narkotika kan bli en sådan central aktivitet kring vilken individen organiserar sitt liv och ett sätt att handskas med konflikter och spänningar mellan egna ambitioner och upplevda eller reella möjligheter. Missbruk som sociokulturell produkt : Betonar missbrukets samband med individens övriga vardagspraktik och med kulturen och samhället i stort. Repetetiva beteenden och beroenden, som t.ex alkohol och narkotikakonsumtion kan användas för att dämpa existentiell ångest och möta behov av inflytande trygghet och självförtroende som individen inte kan tillfredställa på annat sätt Begrepp som vardagslivsram och avvikarram (Alasuutari 1992) kan användas för att förklara hur en företeelse som missbruk kan etableras som ett problem i en kollektiv definitionsprocess - dvs. genom att handlingen bryter mot det vanliga eller förväntade. Det är brottet mot sociala normer kring konsumtionen, inte konsumtionen i sig, som är det avvikande. 50 Vägen ut ur missbruk och beroende - om exitprocesser Becoming an ex the process of role exit Helen Fuchs Ebaugh (1988) Role exit is a social process that occurs over time. Very rarely does it happen as a result of a sudden decision. Rather role exit usually take place over time period, frequently originating before the individual is fully aware of what is happening or where events and decisions are leadning him or her (s 23). 51

18 52 Uppbrottsförloppets faser Första tvivlet Sökande efter alternativ Vändpunkten Utmärkande händelser Strået som bryter kamelens rygg Tidsrelaterade faktorer Ursäkter Antingen/eller händelser Uppbyggnaden av ett nytt liv Att presentera sig efter ett uppbrott Att få bekräftelse och stöd från andra Att hantera intima relationer till nya partners Att förhålla sig till sin gamla miljö Att hantera resterna av den tidigare identiteten Vägen ut ur missbruk och beroende Vägen ut ur missbruk och beroende framstår som en långvarig process med flera olika faser, vars konkreta förlopp varierar med individuella omständigheter (t.ex kön, ålder, missbrukets svårighetsgrad, social situation och socialt nätverk) Det som utlöser förändring är en kombination av negativa konsekvenser av missbruket och positiva drivkrafter och omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till ett annat liv Bestående missbruksfrihet verkar hänga samman med kulturella faktorer och andra faktorer i omgivningen som stöd från närstående och tillgång till attraktiva alternativ till missbruket 53 Vägen ut ur missbruk och beroende Det är väl bra att vara drogfri, men sen måste man ju hitta nåt annat och jag hittar fan aldrig nåt annat, det blir en jävla tristess bara. Det var inte så svårt att sluta med själva drogen. Men att förändra sitt liv det var inte roligt. Hade jag vetat hur det skulle bli, så hade jag nog inte slutat. Man tvingas ta tag i så mycket skit som man inte velat kännas vid innan. Nu ser jag en lång tid av mörker framför mej och förhoppningsvis ett bra liv nånstans där framme. Men jag tar mitt liv på ett mycket större allvar nu Jag bara la av pang. Jag vaknade en morgon och kände att livet höll på att åka iväg och jag stod kvar på perrongen. Jag hade börjat må lite dåligt också, panikångest och så på avtändningarna. Nu har jag egen familj och jag har min firma. Nu får jag bestämma över mej själv och ekonomin är en uppåtgående kurva. När jag ser vad jag har gjort är det som självförtroendet byggs upp mer och mer. 54

19 55 Kontextuella faktorer: materiella grundresurser för ett missbruksfritt liv Egen bostad, meningsfull sysselsättning, stabil inkomst är viktiga materiella grundförutsättningar för ett socialt integrerat liv: Ger möjlighet till ett vardagsliv med innehåll och struktur Kan utgöra plattform till förnyelse av det sociala nätverket och erbjuda material till en alternativ social identitet Kan vara viktiga för individens upplevelse av trygghet, autonomi och självkänsla Kontextuella faktorer: socialt nätverk och socialt stöd Relationen till andra människor är central - det sociala nätverket kan erbjuda både möjliggörande och begränsande strukturer för den som vill ta sig ur ett missbruk. Ett personligt socialt nätverk är en uppsättning relationer, genom vilken individen upprätthåller sin sociala identitet och erhåller emotionellt stöd materiell hjälp och olika tjänster, information och nya sociala kontakter (Marsella & Snyder 1981 s 156). Begreppet hjälper oss att förstå en helhet, ett relationellt system av interaktioner. Definitionen lyfter fram två viktiga aspekter av ett socialt nätverks psykosociala betydelse, dels att individens sociala identitet formas av de närvarande relationerna, dels relationernas konkreta funktion:gemenskap, stöd och utvecklandet av nya sociala relationer. 56 Kontextuella faktorer: socialt nätverk och socialt stöd Meningsfulla och stödjande relationer till familj och vänner är viktiga element i uppbyggnaden av ett missbruksfritt liv. Själva existensen av ett socialt nätverk innebär inte automatiskt stöd Det emotionella klimatet i relationen påverkar hela stödprocessen - vad som efterfrågas, erbjuds och accepteras Ärlighet,pålitlighet och förtroende - ambivalens, beroende och konflikt Viktiga närstående som partner och vänner som själva missbrukar Ensamhet efter ett uppbrott, särskilt frånvaro av nära och kontinuerliga vänskapsrelationer 57

20 58 Komplexa problem kräver komplexa förändringsstrategier Ett socialt perspektiv i missbruksvården En mer ingående kartläggning och analys av klientens sociala nätverk kan ge värdefull kunskap om klientens totala livssituation. Försöka skapa goda förutsättningar för att de krafter i klientens sociala nätverk som gynnar hans/hennes strävan att leva ett missbruksfritt liv utvecklas och att de krafter som bidrar till missbruk motverkas och försvagas. Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i individens omgivning som kan fylla en stödjande funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa personers betydelse och de insatser de kan göra. Arbeta med klientens kapacitet att söka och tillvarata konstruktivt stöd i sina nätverk, liksom att distansera sig från destruktivt stöd. 59 Forts Underlätta för klienten att ta sig in i nya sociala sammanhang och återknyta brutna sociala band för att understödja den förändring av identiteten som är förknippad med en omorientering av det sociala livet. Även närstående kan behöva stöd, särskilt utsatta är barn som har föräldrar som missbrukar. Materiella grundresurser som egen bostad, meningsfull sysselsättning och stabil försörjning kan vara centrala delar i en rehabilitering. Kvaliteten på relationen till de professionella hjälparna. 60

21 61 Till sist Det sociala perspektivet klargör att behandling knappast kan bli mer än en begränsad del av människors liv även om kontakten periodvis kan vara både intensiv och betydelsefull. I ett längre perspektiv är det vad som händer utanför denna arena som är det väsentliga för vilken riktning förändringsprocessen tar. Samhällets insatser för att få fler människor att lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga, utan en del i en större och komplexare social och politisk fråga som bland annat handlar om hur det samhälle ser ut som möter den som försöker upphöra med sitt missbruk.