Nordeuropa Liv och Hälsa Hjerta Seniorolycksfallsförsäkring SO 02:02

Transkript

1 Nordeuropa Liv och Hälsa Hjerta Seniorolycksfallsförsäkring SO 02:02 Försäkringsgivaren framgår av försäkringsbeskedet

2 Innehåll 1 Ordlista Ordlista Definitioner Allmänna bestämmelser Inledning allmänna bestämmelser Grupp- & Försäkringsavtalet Ändring av försäkringsavtalet När Försäkringsgivaren ansvar inträder Premie- & Premiebetalning Premiebefrielse Överlåtelse Sekretess Upplysningsplikt Oriktig eller ofullständig uppgift Åtgärder vid anspråk på ersättning Preskription Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Regressrätt Behandling av personuppgifter Skadeanmälansregistret Försäkringsgivare Giltighet i Utlandet Allmänna Begränsningar Begränsningar Undantag avseende krig, terrorism och massförstörelse Force Majeure Undantag avseende sport och idrott Juridiskt ombud Om vi inte skulle komma överens Omprövning Produktvillkor Olycksfallsförsäkring Olycksfall Omfattning Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Ersättning vid invaliditet Medicinsk invaliditet Värdering och utbetalning Möjlighet till omprövning Ersättning vid dödsfall Förmånstagare Begränsningar SO 02:02 2

3 1 Ordlista 1.1 Ordlista Definitioner Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. När vi i villkoret säger du, dig, din eller ditt menar vi den försäkrade. Försäkringsbesked För gruppförsäkringen utfärdas försäkringsbesked som ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Registrerad partner Person med vilken den försäkrade har låtit registrera partnerskap, enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. Sambo Person med vilken den försäkrade sammanbor enligt Sambolagen (2003:376). Försäkringsavtal Det avtal som gäller för varje enskild försäkring. Försäkringsavtalet omfattar vad som anges i ansökningshandlingarna till försäkringen, gruppavtalet, de allmänna försäkringsvillkoren, produktvillkoren, försäkringsgivarens teckningsregler, försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk rätt i övrigt. Försäkringsberättigad grupp En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansöka eller ansluta sig till gruppförsäkring. Försäkringstagare Varje försäkrad betraktas som försäkringstagare när det gäller rätten till exempel försäkringsersättning Gruppavtal Avtal som ingås mellan försäkringsgivaren och företrädare för en grupp om försäkring för gruppens medlemmar. Gruppavtalet innehåller bestämmelser om gruppens sammansättning, vilka försäkringar som erbjuds gruppens medlemmar, ikraftträdande och giltighetstid samt förlängning och uppsägning av gruppavtalet Gruppmedlem Person som tillhör den grupp som bestämts av gruppavtalet och kan försäkras enligt gruppavtalet. Maka/Make Person med vilken den försäkrade är gift. Med make avses även registrerad partner enligt lagen om partnerskap. Förhållandet upphör när mål om äktenskapsskillnad pågår. Medförsäkrad Gruppmedlemmens make/maka/sambo/registrerad partner eller före detta make/maka/sambo/registrerad partner eller barn till gruppmedlemmen och medförsäkrade eller före detta medförsäkrade som uppfyller förutsättningarna i gruppavtalet för att vara försäkrad. Olycksfallsskada Med olycksfallsskada avses den kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom plötslig yttre händelse. Patientavgift Egenavgift som den vårdsökande betalar i offentlig vård eller Primärvården. Prisbasbelopp (Pbb) Regleras enligt lagen om allmän försäkring och fastställs av regeringen varje år. Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år försäkringsgivaren betalar ut ersättning. SO 02:02 3

4 2 Allmänna bestämmelser 2.1 Inledning allmänna bestämmelser Försäkringsvillkoren beskriver de försäkringsprodukter som kan ingå i försäkringen. Försäkringsvillkoren beskriver även de enskilda försäkringarnas innehåll, anslutningskrav, ikraftträdande, upphörande samt premier. Vid tidpunkten för anslutningen ska kretsen av försäkringsberättigade bestå av personer bosatta (folkbokförda) i Sverige och berättigade till ersättning från svensk försäkringskassa om inte annat framgår av gruppavtalet. Samtliga försäkringar i dessa villkor är en kapitalförsäkring (K) enligt inkomstskattelagen, vilket innebär att premien inte är avdragsgill och utfallande belopp är fritt från inkomstskatt. 2.2 Grupp- & Försäkringsavtalet Gruppavtalet innehåller bestämmelser om teckningsregler, ikraftträdande, giltighetstid, försäkringsskyddets omfattning, automatisk förlängning, gruppens sammansättning och uppsägning. Uppsägning som skett hos gruppföreträdaren gäller gentemot samtliga försäkrade. Enligt gruppavtalet kan premier och villkor ändras vid gruppavtalets årsförfallodag. Gruppavtalet har, om inte annat överenskommits, en gemensam huvudförfallodag för alla försäkringar. För nyansluten försäkrad i grupp med gemensam huvudförfallodag blir första avtalsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Därefter är varje avtalsperiod 1 år. För försäkringen gäller vad som anges i försäkringsavtalet. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren och den försäkrade skriftligen eller på annat sätt lämnat till försäkringsgivare. För försäkringsavtalet gäller svensk rätt. Gällande bestämmelser finns i försäkringsavtalslagen. 2.3 Ändring av försäkringsavtalet Försäkringsavtalet kan upphöra i förtid och ändras under avtalsperioden (försäkringstiden) i fall som anges i försäkringsavtalslagen. Sker ingen uppsägning av försäkringsavtalet eller gruppavtalet av någon av parterna förlängs försäkringsavtalet, med ett år i taget, på de villkor som försäkringsgivaren anger. Villkoren och premien för försäkringen kan således ändras vid slutet av en avtalsperiod. Information och ändringar lämnas i samband med premiekravet för den period då det nya villkoret ska börja gälla. Försäkringsgivaren har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändrats genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad rättstillämpning eller genom myndighets föreskrifter. En sådan ändring träder i kraft när försäkringsgivaren sänt meddelande om ändringen alternativt vid den tidigare tidpunkt som följer av lag. 2.5 Premie- & Premiebetalning Premien beräknas för 1 år i taget, Premien räknas fram på grundval av gruppens sammansättning, till exempel ålder och kön, samt den vid avtalets början gällande premietariffen. Premie för nytecknad försäkring Första premien ska betalas före angiven förfallodag, denna infaller tidigast 14 dagar från den dag försäkringsgivaren avsänt avisering om premieinbetalning. Premie för förnyad försäkring För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än 1 månad från den dag då försäkringsgivaren avsände krav på premien. Betalas inte premien i rätt tid har försäkringsgivaren rätt att säga upp försäkringen. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid. 2.6 Premiebefrielse Ingår ej. 2.7 Överlåtelse Försäkringen enligt detta försäkringsvillkor kan ej överlåtas. 2.8 Sekretess Försäkringstagaren har inte rätt att ta del av den försäkrades hälsostatus eller försäkringsmedicinska bedömningar om denna är annan än den försäkrade. 2.9 Upplysningsplikt Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på försäkringsgivarens begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring ska meddelas eller förnyas. Underlåter du som försäkrad att anmäla förändringar i tid, börjar dessa gälla enligt de allmänna bestämmelserna för försäkringens ikraftträdande, det vill säga tidigast från det datum anmälan gjordes till försäkringsgivaren Oriktig eller ofullständig uppgift Om oriktiga, svekliga eller ofullständiga uppgifter har lämnats kan det medföra att försäkringen blir ogiltig, ändras eller sägs upp, och att försäkringsgivaren blir fri från ansvar för försäkringsfall enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och i allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i dessa fall. 2.4 När Försäkringsgivaren ansvar inträder Har ansökan om Seniorförsäkring inkommit inom 3 månader från den dag då grupp- eller fortsättningsförsäkringen upphörde att gälla, träder seniorförsäkringen i kraft dagen efter tidigare försäkrings upphörande. En förutsättning för att försäkringen ska börja gälla är att kraven för anslutningen till försäkringen är uppfyllda och att fullständiga ansökningshandlingar mottagits. SO 02:02 4

5 2.11 Åtgärder vid anspråk på ersättning Den som vill få ut ersättning från en försäkring ska alltid anmäla detta skriftligen till försäkringsgivaren, och det bör anmälas så snart som möjligt. Skadeanmälan eller erforderliga blanketter ska rekvireras från försäkringsgivaren, förmedlaren eller gruppföreträdaren. De handlingar och övriga upplysningar som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av rätten till ersättning och försäkringsgivarens ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Om försäkringsgivaren så begär, ska medgivande lämnas till försäkringsgivaren eller de företag som försäkringsgivaren anlitar för medicinsk riskbedömning eller skadereglering, att för bedömning av försäkringsgivarens ansvarighet inhämta upplysningar, journaler, intyg med mera från läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning. Förutsättningar för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att du som försäkrad: lämnar in en skriftlig anmälan angående sjukdom och/eller olycksfallsskada till försäkringsgivaren, snarast anlitar läkare/tandläkare, under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn, iakttar läkarens föreskrifter, medverkar till att delta i, av försäkringsgivaren anvisad, rehabiliteringsplan samt i övrigt följer försäkringsgivarens föreskrifter. Försäkringsgivaren kan begära att du som försäkrad inställer dig för undersökning och behandling hos särskild anvisad läkare eller vårdinrättning. Sådan undersökningsbehandling bekostas av försäkringsgivaren. Om försäkrad ej följer anvisningar kan rätten till ersättning upphöra helt. Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting Preskription Rätten till utbetalning av försäkringsersättning preskriberas i enlighet med försäkringsavtalslagen (2005:104) vilket innebär att rätten till ersättning upphör om anspråk på ersättning inte görs inom 3 år från det att någon som är berättigad att framställa anspråket fick kännedom om de omständigheter som anspråket grundas på. Om anspråk på ersättning inte görs inom 10 år från det att det tidigast kunnat ske faller rätten till ersättning bort under alla förhållanden. Har den som vill kräva ut försäkringsersättning anmält skadan till försäkringsbolaget inom tid som angetts i första stycket, har han/hon alltid 6 månader på sig att väcka talan sedan försäkringsbolaget/försäkringsgivaren har förklarat att slutlig ställning har tagits i ersättningsfrågan Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit ska betalning ske senast 30 dagar efter det att rätt till ersättning uppkommit och försäkringsgivaren mottagit upplysningar, journaler, intyg med mera från läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning samt att den som begär utbetalning: fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning, lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens ersättningsskyldighet, meddelat till vem utbetalning ska göras Sker utbetalning senare än av ovan angivits, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på händelse under stycket Preskription och Force Majeure Regressrätt Försäkringsgivaren inträder i den försäkrades rätt till skadestånd, eller annan ersättning från den som är ansvarig för sjukdomen eller olycksskadan, beträffande ersättning för sjukvårdskostnader och andra utgifter och förluster som försäkringsgivaren ersätt enligt försäkringsavtalet Behandling av personuppgifter Alla uppgifter som du lämnat till försäkringsgivaren kommer att behandlas av försäkringsgivaren, för fullgörande av ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om försäkringsgivarens tjänster och produkter. Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att utlämnas till andra företag som Försäkringsgivaren samarbetar med såväl inom som utom EUoch EES-området. Försäkringsgivaren kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med företaget. Om du önskar information om vilka personuppgifter som försäkringsgivaren behandlar om dig kan du lämna eller skicka en skriftlig begäran till: Personuppgiftsansvarig: Nordeuropa Liv och Hälsa, Box 56044, Stockholm 2.16 Skadeanmälansregistret Försäkringsgivaren äger rätt att, i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälansregister (GSR), registrera anmälda skador uppkomna i denna försäkring. Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är: Försäkringsförbundet Box 24043, Stockholm Telefon: Besöksadress: Karlavägen 108, Stockholm 2.17 Försäkringsgivare Försäkringsgivare: Lloyd s underwriters företrätt av Nordeuropa Liv och Hälsa AB med för var tid gällande Bindingnummer se försäkringsbesked. Vid försäkringsavtal med flera försäkringsgivare är varje försäkringsgivares ansvar begränsat till respektive försäkringsgivares ansvarsdel. En försäkringsgivare är inte ansvarig för annan försäkringsgivare som inte helt eller delvis uppfyller någon av sina förpliktelser Giltighet i Utlandet Olycksfallsförsäkring gäller för vistelse utanför Norden* i upp till tolv månader. *Med Norden avses Sverige, Finland, Danmark (utom Grönland), Norge (utom Spetsbergen) och Island. Ersättning för läkekostnader vid olycksfallsskada utomlands ersätts upp till det i Sverige gällande högkostnadsskyddet. En förutsättning för att ersättning ska lämnas är att olycksfallsskadan har inträffat utomlands. För behandling av tandskada utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffar utomlands. Försäkringen ersätter inte: Kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utomlands Kostnader som ersätts av separat reseförsärking alternativt resemomentet i hemförsäkringen. SO 02:02 5

6 3 Allmänna Begränsningar 3.1 Begränsningar Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen eller genom grov oaktsamhet har framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar. Brottslig handling och påverkan av alkohol Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar om du som försäkrad: utför eller medverkar till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse, är påverkad av alkohol eller andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt Ovanstående begränsningar gäller inte om den försäkrade ännu inte fyllt 18 år. Försäkringen gäller heller inte för skada där det får antas att den skadevållande händelsen föranletts av den försäkrade i sådant sinnestillstånd som avses i 30 kap 6 brottsbalken. 3.2 Undantag avseende krig, terrorism och massförstörelse Försäkringen gäller inte för skadefall som helt eller delvis, direkt eller indirekt, orsakats av, eller är en följd av, eller som förvärrats av: krig, fientligheter eller krigsliknande handling (oavsett om krig har förklarats eller inte), invasion, fientlig handling som utförs av person av annan nationalitet än den försäkrades eller fientlig handling av annat land än det land i vilket handlingen äger rum, inbördeskrig, upplopp, uppror, revolt, revolution, störtande av legalt instiftad regering, civilt upplopp som antar proportioner liknande revolt eller som resulterar i revolt, militärt övertagande eller tillskansad makt, explosion av vapen som används i krig, användande av kärn-, kemiska eller biologiska massförstörelsevapen hur dessa än sprids eller kombineras, mord eller angrepp som utom allt tvivel är begånget av främmande makt oavsett om krig har förklarats mot nationen eller inte, terroristhandling. Med terroristhandling avses handling genomförd av en person, eller grupp av personer, med politiska, religiösa, ideologiska eller liknande syften, med avsikt att påverka regeringar eller att försätta allmänheten, eller delar av allmänheten, i fara. Terroristhandling kan inkludera, men inte begränsas, till det faktiska användandet av makt, våld eller hot om sådant. Förövarna kan antingen agera individuellt, eller på uppdrag av, eller i samarbete med annan organisation eller regering. gasformig materia som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor. Med användande av biologiska massförstörelsevapen avses avgivande, avlossande, spridande, utsläppande eller läckande av sjukdomsalstrande mikroorganism och/eller biologiskt framtaget toxin, inkluderande genetiskt modifierade organismer eller toxin som är syntetiskt framtaget och som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor. Försäkringen undantar dessutom varje åtgärd som vidtas för att kontrollera, förhindra eller kuva en eller flera av handlingarna enligt ovan. I händelse av att någon del av detta undantag är utan laga kraft, eller inte är genomförbart, ska allt i övrigt förbli oförändrat. Atomkärnprocess Försäkringen gäller inte vid sjukdom eller olycksfallsskada som direkt eller indirekt orsakats av atomkärnprocess. 3.3 Force Majeure Försäkringsgivaren är inte ansvarig för ekonomisk förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighetsåtgärd eller stridsåtgärder i arbetslivet. 3.4 Undantag avseende sport och idrott Olycksfallsskada, dödsfall eller sjukdom som direkt eller indirekt beror på idrotts-, sport eller artistutövande med inslag av fysisk aktivitet och från vilken den försäkrade erhåller eller beräknas erhålla en årlig inkomst och/eller sponsring med minst 0,5 prisbasbelopp/år ersätts ej. 3.5 Undantag avseende riskfylld verksamhet Försäkringen gäller inte för skadefall till följd av att den försäkrade deltar i äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld sysselsättning så som bland annat: Verksamhet på oljeplattform eller på tak till byggnader högre än 12 meter. Flygning, annat än i egenskap av passagerare i licencierat flermotorigt flygplan drivet av ett kommersiellt flygbolag som står under statlig kontroll 3.6 Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts ej av försäkringen. Med användande av kärnmassförstörelsevapen avses explosivt kärnvapen eller anordning, samt avgivande, avlossande, spridande, utsläppande eller läckande av klyvbar materia som sprider radioaktivitet tillräckligt för att orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos djur eller människor. Med användande av kemiska massförstörelsevapen avses avgivande, avlossande, spridande, utsläppande eller läckande av fast, flytande eller SO 02:02 6

7 4 Om vi inte skulle komma överens 4.1 Omprövning Om du inte är nöjd med ett beslut vänd dig först till försäkringsgivaren och begär en omprövning. Sänd begäran till handläggaren eller till handläggarens närmaste chef. Om du efter förnyad kontakt med oss ändå inte är nöjd finns nedanstående möjligheter att få ärendet omprövat. Försäkringsgivarens prövningsnämnd Slutligt beslut i ett försäkringsärende kan prövas av försäkringsgivarens prövningsnämnd. Nämnden består av en utomstående expert med lång erfarenhet från personskadeområdet, en jurist samt försäkringsgivarens, skade- respektive riskbedömningschef. Är den försäkrade trots detta missnöjd kan den försäkrade vända sig till: Allmänna reklamationsnämnden (ARN) Box 174, Stockholm Telefon: Besöksadress: Teknologgatan 8 C, Stockholm För kostnadsfri rådgivning kontakta: Konsumenternas försäkringsbyrå (KFB) Box 24215, Stockholm Telefon: , Besöksadress: Karlavägen 108, Stockholm Tvist med anledning av försäkringsavtalet prövas av svensk domstol, i första hand vid tingsrätt, och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen. Är Ni inte nöjd med hanteringen av Ert klagomål kan Ni kontakta representanten för Lloyds assuradörer i Sverige (enligt nedan adress) som tar upp fallet med Lloyds reklamationsavdelning för slutlig granskning av fallet utan menlig inverkan på Era rättigheter enligt svensk lag. Lloyd s representant i Sverige är: Erik Börjesson Lloyd s General Representative for Sweden Sveavägen 20, 6 tr. SE Stockholm Sweden Tel: +46 (0) Fax: +46 (0) Samtliga delgivningar, anmälningar och stämplingar i samband med denna försäkring skall anses vara delgivna försäkringsgivaren om de adresseras och överlämnas till Erik Börjesson, Lloyd s general representative. SO 02:02 7

8 5 Produktvillkor Olycksfallsförsäkring 5.1 Olycksfall Försäkringen gäller för dig som försäkrad och den gäller dygnet runt vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringsbeloppet för olycksfallsförsäkringen framgår av ditt försäkringsbesked. En olycksfallsskada är den kroppsskada som drabbar dig genom en ofrivillig och plötslig yttre händelse. Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting, samt smitta till följd av fästingbett. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den visar sig. Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna till skadevållande ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det Nedanstående skador anses aldrig som olycksfallsskada: överansträngning, sjukliga förändringar* eller ensidig rörelse, förslitningsskada eller artros*, smitta genom bakterier eller virus, inte heller smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck, användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring, påverkan av alkohol och/eller droger, graviditet, förlossning och/eller följder därav, frivilligt orsakad kroppsskada, skada till följd av att det försäkrade gjort sig skyldig till kriminell handling *Nedan anges ett par exempel på vad sjuklig förändring kan vara: Artros är oftast en åldersförändring, men i de fall där det inte har med åldern att göra är artros en sjuklig förändring. Om en överansträngning inte läker ut och det blir en bestående skada av överansträngningen, är det en sjuklig förändring. Försäkringen lämnar enbart ersättning för direkta följder av en olycksfallsskada som kräver läkarvård och som inträffar under försäkringstiden. Om ditt hälsotillstånd försämras efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som redan fanns vid olycksskadan, lämnas inte någon ersättning för den försämring som kroppsfelet medfört. 5.2 Omfattning Ersättning lämnas för skäliga och nödvändiga kostnader (läke-, tandskade-, rese-, rehabiliterings- och merkostnader) till följd av olycksfallet. Ersättning lämnas inte för kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Är den försäkrade inte ansluten till försäkringskassan, lämnas ersättning för de kostnader som skulle ersättas om denne var ansluten. Kostnader ska verifieras med originalkvitto och/eller intyg om utbetald reseersättning från vårdgivare eller landsting. Har skadan inträffat i skola/arbetet eller på väg till eller från skola/arbetet ska anmälan göras till Försäkringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygghetsförsäkring vid arbetsskada ex TFA ska skadan även anmälan till AFA Försäkring. Har skadan inträffat under tid på kommunens olycksfallsförsäkring gäller, ska anmälan även göras till det försäkringsbolag som är försäkringsgivare för kommunens olycksfallsförsäkring. Har skadan inträffat utanför Norden se Giltighet i utlandet. Ersättning för kostnader lämnas längst i 3 år efter olycksfallet men kan förlängas om invaliditeten inte kunnat fastställas. Kostnader som uppkommer efter att den definitiva invaliditeten utbetalats ersätts inte. 5.3 Läkekostnader Ersättning för nödvändiga och skäliga läkarvårdskostnader inom offentlig vården, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. Ersättning lämnas endast upp till högkostnadsskyddet. Kostnad för sjukhusvård ersätts med den av landstingen fastställda dygnsavgiften. Finns remiss till sjukgymnast, men den försäkrade väljer annan behandling ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. Ersättning för läkekostnader lämnas längst i 3 år från skadetillfället. Medför olycksskadan invaliditet, men slutreglering inte kunnat ske inom 3 år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning för läkekostnader lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats. 5.4 Tandskadekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig och skälig behandling av tandskada vid olycksfallsskada. Med tandskada menas även skada på implantat samt skada för tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas för sådan behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringens bestämmelser eller som på annat sätt finansieras av offentliga medel. För samtliga kostnader gäller att de måste vara godkända av försäkringsgivaren innan behandling påbörjas och genomföras inom 5 år från skadetillfället. Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Fanns det redan vid skadetillfället ett tandbehandlingsbehov av de skadade tänderna, har försäkringsgivaren rätt att helt eller delvis sätta ned ersättningens storlek i motsvarande grad. 5.5 Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet måste styrkas av läkare. Ersättning för resa med egen bil, till och från vård och behandling, ersätts enligt Skatteverkets regler. Ersättning för resekostnader lämnas i längst 3 år från skadetillfället. Medför olycksskadan invaliditet, men slutreglering inte kunnat ske inom 3 år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning för resekostnader lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats. SO 02:02 8

9 5.6 Merkostnader Leder olycksfallsskadan till att du som försäkrad måste behandlas av läkare/tandläkare, lämnas ersättning för: normalt burna personliga kläder och övrigt (exempelvis glasögon och cykelhjälm) som den försäkrade bar vid skadetillfället, med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp, oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan har uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid, med högst 3 prisbasbelopp. Vid värdering av kläder och glasögon används nedanstående värderingstabell. Tabellen visar ersättning i procent av nypriset beroende på ett föremåls ålder Ålder och äldre Procent Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbats av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts inte. 5.7 Ersättning vid invaliditet Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av kroppsfunktionen. Invaliditet som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning. 5.8 Medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas den för framtiden fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställts oberoende av ditt yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas och vara en direkt följd av anmäld olycksfallsskada. Som medicinsk invaliditet räknas även vanprydande ärr och förlust av inre organ. Om olycksfallsskadan medför bestående nedsättning av kroppsfunktionen och nedsättningen övergått i ett stationärt men inte livshotande tillstånd, utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast 1 år från tidpunkten för olycksfallsskadan. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan inom 3 år medfört någon mätbar invaliditet. Fastställandet av definitiv medicinsk invaliditetsgrad ska om möjligt ske inom 3 år från olycksfallet, men kan skjutas upp så länge det enligt medicinsk erfarenhet finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bedöms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt tabellverket Gradering av medicinsk invaliditet-2004, utgiven av Svenska Försäkringsförbundet. Hur beräknas ersättningen Har olycksfallsskadan medfört skador på flera kroppsdelar så att den totala invaliditetsgraden överstiger 100 procent, begränsas ersättningen till det försäkringsbelopp som gäller vid fullständig invaliditet med eventuellt åldersavdrag. Försäkringsbeloppet vid fullständig (100 procent) medicinsk invaliditet framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning betalas ut i förhållande till invaliditetsgraden eller enligt nedanstående tabell. Vid förlust eller förlorad funktionsförmåga hos någon av nedanstående kroppsdelar eller känselorgan är det endast detta index som räknas. En arm 80 % En hand 75 % En tumme 30 % Ett pekfinger 20 % Ett annat finger 10 % Alla fingrar på ena handen 70 % Ett ben 80 % En fot 70 % Stortå 15 % Annan tå 5 % Ett öga 60 % Hörselnedsättning på ett öra 40 % Luktkänslan 15 % Smakkänslan 15 % Rösten 50 % Vanprydande ärr Rätt till ersättning för vanprydande ärr inträder först efter avslutad behandling och sedan ärret bedömts vara kvarstående för framtiden, dock tidigast 1 år från det att olycksfallet inträffade. En förutsättning är att olycksfallet krävt läkarbehandling. Ersättningens storlek bestäms enligt ett särskilt fastställt tabellverk. Kosmetisk defekt räknas inte som vanprydande ärr. 5.9 Värdering och utbetalning Slutreglering av skadan görs först när den medicinska invaliditeten är fastställd. Dessförinnan kan i särskilda fall förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskotten ska svara mot den lägsta förväntade graden av medicinsk invaliditet. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts. Om den försäkrade avlider innan 1 år har förflutit från den dag då olycksfallsskadan inträffade, lämnas ingen ersättning för medicinsk invaliditet. Om den försäkrade avlider efter att 1 år har förflutit från den dag då olycksfallsskadan inträffade, lämnas ersättning för den försäkrades medicinska invaliditet som med säkerhet kan fastställas ha förelegat när dödsfallet inträffade. Ersättning betalas till den försäkrades dödsbo Möjlighet till omprövning Den försäkrade har rätt att, efter skriftlig begäran få en omprövning av sin invaliditetsgrad om olycksfallsskadan har medfört att den försäkrades kroppsfunktioner har försämrats väsentligt efter det att slutreglering skett. Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen ska kunna fastställas objektivt. Försäkringsgivaren avgör vilka bedömningsunderlag som ska införskaffas och kostnaden för eventuellt nytt invaliditetsintyg betalas av den försäkrade till dess att en försämring av kroppsfunktionen objektivt kunnat fastställas. Omprövning kan aldrig ske när det gått mer än 10 år från tidpunkten för olycksfallet Ersättning vid dödsfall Avlider den försäkrade på grund av olycksfallsskada, inom tre år från olycksfallsskadan, utbetalas ett dödsfallskapital till den avlidnes förmånstagare. Dödsfallskapitalet framgår av försäkringsbeskedet Förmånstagare Förmånstagare är den som vid den försäkrades död har rätt till dödsfallskapitalet. Dödsfallskapitalet utbetalas i enlighet med anmält förmånstagarförordnande. Om inget särskilt förmånsförordnande anmälts gäller följande: I första hand till make/sambo/registrerad partner och i andra hand arvingar. Vid förordnande till arvingar fördelas dödsfallskapitalet enligt arvsrättens regler. Avstående Om en förmånstagare avlidit, eller helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder den eller de enligt förordnandet därnäst berättigade i den SO 02:02 9

10 avståendes ställe. Ett avstående måste ske innan dödsfallskapital utbetalats till förmånstagare. Äktenskapsskillnad Förordnande till förmån för maka/make alternativt registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad alternativt ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol, om det inte av omständigheterna framgår att den försäkrade varit av annan mening. Särskilt förmånstagarförordnande Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från försäkringsgivaren eller den försäkringsförmedlare som företräder den försäkrade gruppen. Förmånstagarförordnande kan inte ändras genom ett testamente. Särskilt förmånstagarförordnande och/eller överlåtelse förfaller vid byte av försäkringsbolag eller övergång till fortsättningsförsäkring Begränsningar Försäkringen ersätter inte: privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader, tandskada till följd av tuggning eller bitning tandskada till följd av inflammation och/eller andra sjukdomar i tand och tandkött, resa med privatbil som kostnadsfritt har lånats, tjänstebil eller förmånsbil där kostnad inte uppkommit, merkostnader i näringsverksamhet, rehabiliteringskostnader som uppstått på grund av olycksfallsskada i arbetet eller skadlig inverkan på grund av detta, sådant som, även om det konstaterades efter en olycksfallsskada, enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallsskadan utan på sjukdom, åldersförändring, lyte eller sjukliga förändringar. SO 02:02 10