Arbetet med våld i nära relationer i Gävleborgs län En bild av läget FoU Välfärd. relationer. Hälso- och sjukvård

Transkript

1 Hälso- och sjukvård BROTTSOFFERJOUR Försummelse Våldsutövare FYSISKT VÅLD VÅLDSUTSATTA metoder POLISEN Latent våld I nt ervj u er socialtjänst MISSHANDEL relationer problematik STICKAN Kriscentrum för män Ekonomiskt våld Ideella verksamheter SOCIALSTYRELSEN psykiskt våld K vi nno - och tj ejjourer vårdgivarportalen Barn- och familjehälsa Länsstyrelsen i Gävleborgs län Ungdomsmottagningar och BUP Hedersrelaterat våld och förtryck Arbetet med våld i nära relationer i Gävleborgs län En bild av läget 2015 FoU Välfärd FoU rapport 2016:2

2

3 Arbetet med våld i nära relationer i Gävleborgs län En bild av läget 2015 Kaj Gustafsson

4 FoU Rapport 2016:2 FoU Välfärd Region Gävleborg Layout: Gunilla Bloom Lundqvist Tryckeri: Backman Info, Gävle ISSN:

5 Förord Arbetet mot våld i nära relation är högprioriterat i svensk nationell politisk kontext. Från att ha bedrivits av kvinnojourer och andra ideella verksamheter har det alltmer blivit en angelägenhet även för myndigheterna och alltmer professionaliserats. Länsstyrelserna har sedan ett antal år ett samordnings- och kompetensutvecklingsuppdrag och socialtjänsten ett stort ansvar för att erbjuda insatser. I praktiken finns dock ett glapp mellan den politiska retoriken och verksamheternas praktik, så också i Gävleborg, inte minst är det svårt för små kommuner att resurssätta arbetet. Det finns dock kommuner som utbildar personal att via screening kartlägga behov och ge stöd till såväl våldsutsatta som våldsutövare och som skapat organisatoriska lösningar för att erbjuda en väg in för de som söker hjälp och stöd. Arbetet har trots den höga nationella prioriteringen dock ofta låg status i regionala och kommunala verksamheter. Den verksamhet som riktar sig till barn som utsatts för våld eller andra övergrepp har oftare hög legitimitet. I Gävleborg finns sedan ett antal år ett Barnahus där förhör med utsatta barn sker under för barnen så bra förutsättningar som möjligt. En förutsättning för ett bra samlat arbete, som kan erbjuda målgrupperna likvärdigt stöd och hjälp oberoende av var man bor, är en strategisk samordning mellan olika myndigheter såsom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och polisen. Här finns, visar denna karläggning, ett tydligt utvecklingsbehov i Gävleborg. Kartläggningen bör kunna utgöra ett bra underlag för arbetet med att utveckla regionala strategier och partnerskap i länet för att kunna erbjuda likvärdiga insatser för målgrupperna. Gävle i april 2016 Annika Almqvist FoU Chef FoU Välfärd, Region Gävleborg

6 4 Innehållsförteckning FÖRORD... 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 SAMMANFATTNING... 7 INLEDNING... 9 Läsanvisning... 9 DEN NATIONELLA UTVECKLINGEN I ARBETET MED VÅLD I NÄRA RELATIONER OCH HEDERSRELATERAT VÅLD OCH FÖRTRYCK...11 Arbetet mot hedersrelaterat våld och förtryck...13 Prevalens av våld i nära relationer Våldets kostnader...15 Socialstyrelsens och länsstyrelsernas uppdrag och roller i arbetet med våld i nära relationer...15 Workshop för nätverken Statliga utvecklingsmedel Centrala begrepp och definitioner...17 Användningen av begreppen i texten Problematisering av begreppen Olika typer av våld Olika mönster i våldsamma förhållanden Normaliseringsprocessen och våldscykeln Orsaker till våld i nära relationer några teoretiska perspektiv...20 KARTLÄGGNINGENS INRIKTNING, MÅL OCH METOD...22 Kartläggningens syfte och mål...22 Kartläggningens inriktning...22 Urval av verksamheter och informanter...22 Metoder för datainsamling...23 Avgränsningar...24 REDOVISNING AV KARTLÄGGNINGENS RESULTAT...25 Kommunernas verksamhet...25 Samordnare/bärare av arbetet med våld i nära relationer i kommunerna...25 Funktionens organisatoriska placering Strategiskt respektive operativt arbete Koppling till ledningsstrukturer Samverkansformer...27 Lokala handlingsplaner för arbetet med våld i nära relationer...29 Upptäckt och synliggörande av våld...31 Kompetens och beredskap att möta olika grupper av våldsutsatta...31 Socialtjänstens tillgång på insatser och metoder i arbetet med våldsutsatta, och förövare av våld...33 Rutin för att säkra skolgången vid skyddat boende Dokumentation och uppföljning och kvalitetsutveckling...37 Kartläggningar Verksamhetens legitimitet och status...39 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS VERKSAMHET...41 Arbetet med våld i nära relationer historiskt...41 Ledning, styrning och implementering av rutiner...42 Mötet med våldsutsatta patienter...43

7 5 Verksamhetens legitimitet...43 Uppföljning och kvalitetsarbete...44 Vårdgivarportalen...44 Rutiner för arbetet med våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården i Gävleborgs län...44 Länsgemensam rutin för hälso- och sjukvård Arbetsprocessen Sexuella övergrepp Länsgemensam rutin för hälso- och sjukvård Rutin vid sexuella övergrepp på män Sexuella övergrepp misstanke om sexuella övergrepp mot barn och ungdomar upp till 15 år verksamhetsområde barn- och ungdomssjukvård, akut- och kvinnosjukvård Handläggning av vålds- och sexualbrott mot barn Misshandlad patient rutin för omhändertagande på akutmottagningen Anmälan vid misstanke om barn som far illa länsgemensam blankett Våldsutsatta kvinnor upptäckande och omhändertagande handlingsplan VO Familjehälsa Intervjuer med nyckelpersoner inom ett strategiskt urval av hälso- och sjukvårdens verksamheter...49 Akutmottagningen vid Gävle sjukhus...49 Länets hälsocentraler...50 Vuxenpsykiatrin...51 Barnpsykiatrin...52 Familjehälsan...54 POLISENS VERKSAMHET KRING VÅLD I NÄRA RELATIONER...57 Intervju med chefen på enheten för brott i nära relationer...57 Intervju med kriminalinspektör som är Gävleborgspolisens resurs i arbetet med hedersrelaterat våld och förtryck...60 ÖPPENVÅRDSMOTTAGNINGEN VÅLD I NÄRA RELATIONER...65 STICKAN KRISCENTRUM FÖR MÄN...69 Verksamhetsstatistik...73 BARNAHUS GÄVLEBORG...74 Samrådsmöten Intervju med personal på barnahuset...75 KVINNO-, TJEJ- OCH BROTTSOFFERJOURER I LÄNET...78 Kvinnojourer...78 Intervjuer med företrädare för kvinnojourer i Gävleborg...78 Kvinnojouren Stöttan Kvinnojouren Blåklockan i Gävle Tjejjourer...87 Brottsofferjourer...88 Intervjuer med företrädare för brottsofferjourer i Gävleborg...89 Brottsofferjourerna i Ljusdal samt Bollnäs Ovanåker Brottsofferjouren i Västra Gästrikland STATISTIK KRING VÅLD OCH SEXUELLA ÖVERGREPP I GÄVLEBORG...94 Anmälda brott...94 Statistik kring våld i nära relation...95 Grov fridskränkning och grov kvinnofridskränkning...98 Misshandel av barn Sexuella övergrepp mot barn Öppenvårdsmottagningen våld i nära relationer i Gävle Kvinnojouren Stöttan Kvinnojouren Blåklockan Brottsofferjouren i Gävleborg Statistik från socialtjänsten kring våld i nära relationer Barnahus Gävleborg

8 6 Socialtjänstens stöd- och behandlingsinsatser efter avslutat barnahusärende ANALYS Ledning, organisering och samordning av arbetet med våld i nära relationer Olika preventionsnivåer i arbetet Upptäckt, synliggörande och första bemötandet av våldsutsatta personer Insatser till vuxna våldsutsatta och våldsutövare Insatser till våldsutsatta barn Samverkan och nätverk Kunskapsförsörjning Systematiskt kvalitetsarbete Verksamhetens legitimitet och status Polisens verksamhet Brottsofferjouren (BOJ) Kvinno- och tjejjourer i länet Kommentar om Tjejjourerna i Gävleborg Sammanfattande figur över identifierade utvecklingsområden i Gävleborg i arbetet med våld i nära relationer AVSLUTANDE DISKUSSION REFERENSER

9 7 Sammanfattning Denna kartläggning av arbetet med våld i nära relationer i Gävleborg har utförts på uppdrag av Länsstyrelsen i Gävleborgs län. Målet är att ta fram ett kunskapsunderlag som kan vara användbart vid det framtida utvecklingsarbetet i länet. Kartläggningen bygger på intervjuer med nyckelpersoner från socialtjänst, hälso- och sjukvård, polis, ideella verksamheter samt andra aktörer verksamma inom det aktuella området. Handlingsplaner, rutiner och andra styrdokument inom området samt statistik kring ärendeflöden och anmälda brott har också utgjort ett underlag. Länsstyrelsen i Gävleborgs län har under senare år genomfört relativt stora utbildnings- och kompetensstödjande insatser för de offentliga och ideella aktörerna i länet. Arbetet med våld i nära relationer i länet drivs i stor utsträckning av eldsjälar som stöds av de nätverk länsstyrelsen organiserat. Verksamhetens koppling till övergripande ledningsstrukturer och politik är dock relativt svag inom kommunerna och Region Gävleborg som organiserar merparten av länets hälso- och sjukvård. Arbetet med att upptäcka och synliggöra våld i nära relationer har utvecklats under senare år inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården i länet, men behöver ännu stärkas inom många verksamheter. Detsamma gäller användandet av standardiserade bedömningsinstrument. Inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården har det arbetats fram övergripande samt verksamhetsspecifika rutiner för arbetet med patienter som varit utsatta för våld i nära relationer och sexuella övergrepp. Region Gävleborg har också en utförlig information kring våld i nära relationer på sin hemsida (Vårdgivarportalen). Organisationen saknar emellertid en strategisk funktion med ansvar för övergripande samordning och utveckling av verksamheten inom det aktuella området. Kartläggningen visar att hälften av kommunerna har särskilda samordnare för arbetet med våld i nära relationer och hälften har lagt samordningsfunktionen på befattningshavare inom ramen för deras tjänster som socialsekreterare eller chefer. Det tycks sålunda finnas två utvecklingslinjer i länet: att inrätta särskilda samordnartjänster eller att integrera samordningen i reguljär verksamhet vid IFO. Det saknas i nuläget särskilt utformade och specialiserade verksamheter för våldsutsatta och våldsutövare i många av kommunerna, men pågår intressanta utvecklingsprocesser där personal utbildas för att utveckla mer specifika insatser till dessa målgrupper. Det drivs också ett pilotprojekt i form av den nystartade Öppenvårdsmottagningen våld i nära relationer i Gävle som kommer att generera nya kunskaper. Ser man till olika målgrupper i arbetet med våld i nära relationer behöver verksamheten generellt sett utvecklas för att bättre möta behoven hos äldre, personer med funktionsnedsättning, våldsutsatta med samtidig missbruksproblematik, utlandsfödda och förövare av våld. Även arbetsformer för bedömningar av utsatta barn och insatser till barn för att bearbeta upplevelser av våld eller sexuella övergrepp behöver utvecklas, vilket Barnahus Gävleborg skrivit fram ett förslag kring på uppdrag av länsledningen.

10 8 Mycket av arbetet kring våld i nära relationer och hedersrelaterat våld är i nuläget inriktat på indikerad prevention, dvs. aktiviteter när våldet redan inträffat. Arbetet på selektiv (gentemot riskgrupper) och universell preventionsnivå (främjande arbete mot allmänheten) är ännu med några undantag relativt outvecklat i länet. Kvinnojourerna och brottsofferjourerna i länet möter många människor, framförallt kvinnor, som utsatts för våld i nära relationer, och bedriver ett uppskattat och komplementärt arbete vid sidan av de offentliga organisationerna. Detsamma gäller Stickan kriscentrum för män som samlat stor erfarenhet i arbetet med män som utövar våld. Polisen har genomfört interna utbildningsinsatser och kompetensutveckling kring våld i nära relationer, brott mot barn samt hedersrelaterat våld. Utredning av brott mot barn, som genomförs av en länsövergripande och specialiserad enhet, är en välfungerande verksamhet. Utredningarna av relationsvåld mellan vuxna, som de lokala polisområdena ansvarar för, behöver dock professionaliseras mer. Polisens arbete med hedersrelaterat våld och förtryck behöver också ökade resurser. Samverkansgrupperna kring våld i nära relationer på lokal nivå fungerar i vissa kommuner men brottas med problem i andra, exempelvis i form av otydligt syfte och brist på kontinuitet bland de medverkande representanterna från olika verksamheter. Det pågår i nuläget intressanta samverkansprocesser i länet där små kommuner går samman för att få resurser och underlag i utvecklingen av specialiserade insatser till våldsutövare. Sannolikt kan detta samarbete breddas till att även omfatta insatser för våldsutsatta vuxna och barn. Legitimiteten och statusen för arbetet med våld i nära relationer har stärkts i flera kommuner på senare år, inte minst genom inrättandet av reguljära samordnartjänster i några av kommunerna, den nationella politiken samt länsstyrelsens samordnings- och kompetensstöd. Verksamheten kämpar dock i stor utsträckning ännu om utrymme gentemot kärnverksamheterna såväl inom socialtjänsten som hälso- och sjukvården samt polisen. Verksamheten kring våld i nära relationer i Gävleborgs län har i stor utsträckning stimulerats av regionala och nationella utvecklingsmedel. Det har som resultat av socialstyrelsens prestationskrav och normering av arbetet byggts upp strukturer i form av handlingsplaner, mål, forum för samverkan och rutiner för hur arbetet ska bedrivas, vilket är av stort värde. Vi vet dock inte mycket om verksamhetens resultat och ändamålsenlighet, då det i stort sett inte genomförts några utvärderande aktiviteter. Det behov som framträder starkt är att koppla verksamheten tydligare till ett systematiskt kvalitetsarbete och undersöka hur arbetet fungerar i mötet med verkligheten och brukarnas behov.

11 9 Inledning Våld i nära relationer börjar alltmer betraktas som ett stort folkhälsoproblem eftersom våldets konsekvenser ofta leder till försämrad hälsa, sjukskrivning, arbetslöshet, svårigheter med bostadssituationen, samt inte minst en begränsning av den utsattes mänskliga rättigheter och friheter. I enlighet med detta har Världshälsoorganisationen sedan 2002 klassat mäns våld mot kvinnor som en folkhälsofråga. Utöver det mänskliga lidandet får våldet dessutom samhällsekonomiska konsekvenser. Våldets verkningar ställer krav på samhällets aktörer att arbeta förebyggande, men också reagera tidigt och erbjuda stöd, skydd och behandling när det finns tecken på att barn och vuxna utsatts för våld. Våld i nära relationer förknippas ofta med mäns våld mot kvinnor, men inrymmer också våldsutsatta män, våld i samkönade relationer samt inte minst barn som utsätts för våld. Sedan 1990 talet har det från nationellt håll gjorts en mängd utredningar och kontinuerligt upprättats styrdokument och riktlinjer kring arbetet med våld i nära relationer. Man slås av att få områden tycks vara så väl utredda och belysta. Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd 1 för socialtjänsten samt hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer, ställer höga krav på verksamheternas kunskap, resurser och samverkansformer. Frågan som osökt anmäler sig är i vilken utsträckning den nationella retoriken och de normer för arbetets utformning som förmedlas kan omsättas praktiskt? I Gävleborgs län finns tio kommuner av varierande storlek från ca 6000 invånare till , vilket innebär olika förutsättningar i organiserandet av resurser och aktiviteter i arbetet med våld i nära relationer. Många andra län har en liknande struktur och antagligen är samverkan mellan små kommuner en framgångsfaktor, men de geografiska avstånden i glesbygdslän kan också innebära svårigheter om de enskilda måste resa långt för att ta del av insatser. Denna kartläggning, som utförts på uppdrag av Länsstyrelsen i Gävleborgs län, har inriktningen att inventera hur arbetet med våld i nära relationer bedrivs inom offentliga och ideella verksamheter i länet. Under kartläggningsarbetet har personal på lednings- och operativ nivå från socialtjänsten i länets kommuner, hälso- och sjukvård, polis, kvinnojourer, brottsofferjourer, STICKAN kriscentrum för män, Öppenvårdsmottagningen våld i nära relationer, Barnahus Gävleborg mm. intervjuats. Statistik kring flöden av ärenden, anmälda brott, handlingsplaner, styrdokument samt information på hemsidor och annan skriftlig information, har också utgjort ett underlag. Läsanvisning I det följande kapitel 2 ges en beskrivning av den nationella utvecklingen och politiken i arbetet med att motverka våld i nära relationer. Kapitel 3 redogör för kartläggningens inriktning, syfte och metodologiska utformning. I kapitel 4 redovisas resultatet av kartläggningen 1 SOSFS 2014:4.

12 10 uppdelat på de verksamheter som omfattats. Kapitel 5 är en genomgång av statistik kring anmälda vålds- och sexualbrott mot vuxna och barn samt ärendeflöden vid verksamheter som arbetar med våldsproblematik i Gävleborg. I kapitel 6 analyseras och diskuteras kartläggningens resultat inom ett antal teman som bedöms centrala i det fortsatta utvecklingsarbetet. Rapportens sista kapitel 7 innehåller en avslutande diskussion.

13 Den nationella utvecklingen i arbetet med våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck 11 Under de senaste 20 åren har våld i nära relationer uppmärksammats alltmer som ett reellt problem i det svenska samhället. Startskottet för denna utvecklig tycks ha varit 1990, då våld mot kvinnor för första gången gavs uppmärksamhet som en fristående jämställdhetspolitisk fråga i den jämställdhetspolitiska propositionen om en ny jämställdhetslag. 2 I stället för som tidigare att behandla frågan inom området hälsa och sociala frågor, beskrevs mäns våld mot kvinnor som en fråga om obalans i maktförhållandet mellan könen. I den jämställdhetspolitiska propositionen Delad makt delat ansvar, 3 som kom 1993, formulerades i denna riktning ett jämställdhetspolitiskt delmål om frihet från könsrelaterat våld. Kvinnofridsreformen: Nästa viktiga milstolpe i samhällets politik kring relationsvåld kom 1998 i samband med Kvinnofridsreformen, då brottsrubriceringarna grov kvinnofridskränkning och grov fridskränkning infördes i Brottsbalken. Det blev även i samband med denna reform straffbart att köpa sexuella tjänster. Kvinnofridsreformen innebar att Sverige blev ett av få länder i världen med en speciell lagstiftning gällande mäns våld mot kvinnor. Reformen bidrog också till att ett flertal myndigheter fick gemensamma uppdrag att enskilt eller i samverkan öka ansträngningarna för att förebygga våld mot kvinnor. Utredningen om kvinnofridsuppdragen : Som var inriktad på att ur ett könsmaktsperspektiv utvärdera kvinnofridsuppdragen och identifiera eventuella hinder och motverkande strukturer för ett effektivt arbete med mäns våld mot kvinnor, lämnade 2004 betänkandet Slag i luften. 4 I betänkandet konstaterades det att mäns våld mot kvinnor inte sågs som ett eget kompetens- eller kunskapsområde samt att det rådde bristande samsyn och samarbete mellan myndigheter kring den aktuella problematiken. Nationellt centrum för kvinnofrid bildas: Som ett svar på att formera ett eget kunskaps- och kompetensområde kring våld i nära relationer, startades Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) 2006 på uppdrag av regeringen för att arbeta med metodutveckling, information, utbildning, kunskapssammanställning och forskning. Jämställdhetspolitiska mål: I den jämställdhetspolitiska utredningens betänkande, Makt att forma samhället och sitt eget liv, 5 föreslogs nya mål för jämställdhetspolitiken som togs av riksdagen I ett av de fyra delmålen uppmärksammas våld specifikt enligt nedanstående formulering: Mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Kvinnor och män, flickor och pojkar, ska ha samma rätt och möjlighet till kroppslig integritet. Ändringar i Socialtjänstlagen: Utredningen om socialtjänstens stöd till våldsutsatta kvinnor lämnade 2006 betänkandet Att ta ansvar för sina insatser Socialtjänstens stöd till våldsutsatta kvinnor. 6 Skrivelsen ledde till bl.a. en skärpning av socialtjänstlagen i 5 kap. 11 gällande socialnämndens ansvar för de som har utsatts för brott, våld eller övergrepp av närstående. 7 Denna lagändring kring socialtjänstens utökade ansvar tycks ha 2 Prop. 1990/91: Prop. 1993/94: SOU 2004: SOU 2005:66. 6 SOU 2006:65. 7 Prop. 2006/07:38. Se även 5 kap. 11 SoL och kommunernas ansvar i kapitel 6.

14 12 varit vägledande för många av regeringens satsningar inom området, särskilt i uppdragen till Socialstyrelsen. Den nationella stödtelefonen Kvinnofridslinjen 8 startades 2007 och under 2008 utökades NCK:s verksamhetsområde till att även omfatta våld i samkönade relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck. Stora satsningar: Under mandatperioden blev mäns våld mot kvinnor det område inom jämställdhetspolitiken som prioriterades främst. I regeringens Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer, 9 sammanfattades regeringens ambitionshöjning i form av 56 åtgärder som riktades till 13 myndigheter. Sammantaget satsade regeringen drygt 1 miljard kronor för att genomföra handlingsplanens åtgärder under perioden Regeringen pekade i handlingsplanen ut sex insatsområden där tyngdpunkten var: ökat skydd och stöd till våldsutsatta samt stärkt kvalitet och effektivitet i rättsväsendet. Nationell samordnare: I april 2012 tillsatte regeringen en nationell samordnare mot våld i nära relationer 10 som i juni 2014 presenterade slutbetänkande Våld i nära relationer en folkhälsofråga. 11 Ett av de mest centrala förslagen handlar om att våld i nära relationer bör bli ett nytt nationellt folkhälsomål. Betänkandet innehåller i övrigt en stor mängd förslag med tonvikt på att skapa bättre förutsättningar för olika yrkesgrupper att samarbeta kring våld i nära relationer utifrån tydliga riktlinjer. Nya föreskrifter och allmänna råd: Under 2014 meddelade Socialstyrelsen nya föreskrifter och allmänna råd för socialtjänsten samt hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer 12 som ersatte de tidigare. 13 Syftet med den nya författningen är att höja kvaliteten i stödet till våldsutsatta barn och vuxna samt barn som bevittnat våld och att stödja våldsutövare i att upphöra med våldet. I samband med de nya råden och föreskrifterna gav Socialstyrelsen ut en handbok 14 som ger socialtjänsten och hälso- och sjukvården vägledning i arbetet och tar upp lagstiftning och förarbeten samt kunskap baserad på forskning och erfarenheter inom det aktuella området. Med de nya föreskrifterna och allmänna råden samt handboken vill Socialstyrelsen ge stöd både för planering av verksamheten på en övergripande nivå och för handläggning av enskilda ärenden. Nationell strategi: Regeringen beslutade i februari 2014 att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att föreslå en samlad nationell strategi för att nå det jämställdhetspolitiska delmålet om att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. I uppdraget ingår även att utvärdera regeringens insatser under perioden för att nå detta mål. Utredningens uppdrag omfattar mäns våld gentemot kvinnor i nära relation, såväl som arbetet mot det våld som utövas mot kvinnor av okända män. Uppdraget inbegriper också hedersrelaterat våld och förtryck samt att uppmärksamma homosexuella, bisexuella och transpersoners utsatthet för våld. Inledningsvis fanns inte arbetet med våldsutsatta barn med i direktivet för utredningen, men kom med efter en massiv kritik från myndigheter och andra organisationer. I juni 2015 lämnades ett slutbetänkande från utredningen under titeln: Nationell strategi mot mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld och förtryck. 15 Strategiperioden som föreslås är 10 år med utvärdering efter fem år samt vid periodens slut Skr. 2007/08: Carin Götblad. 11 SOU 2014: SOSFS 2014:4. 13 SOSFS 2009:22 14 Socialstyrelsen, 2015a. 15 SOU 2015:55.

15 13 Betänkandet som är mycket omfångsrikt innehåller förslag på insatser inom åtta områden: 1. Nationell styrning, organisering, samordning och uppföljning; 2. Kunskap, kompetens och forskning; 3. Våldsförebyggande arbete; 4. Ett proaktivt, likvärdigt och samordnat rättsväsende; 5. Skydd, stöd och behandling för flickor och unga kvinnor som utsätts för pojkars och mäns våld samt hedersrelaterat våld och förtryck; 6. Skydd, stöd och behandling för kvinnor som utsätts för mäns våld och hedersrelaterat våld och förtryck; 7. Skydd, stöd och behandling för barn som utsätts för mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld och förtryck; 8. Insatser för pojkar och män som utövar våld mot flickor och kvinnor samt hedersrelaterat våld och förtryck. Vid utformningen av strategin och tankarna kring hur den ska omsättas har de faktorer som bedömts framgångsrika respektive mindre gynnsamma i utvärderingen av den nationella ANDT-strategin beaktats (Statskontoret, 2015). Arbetet mot hedersrelaterat våld och förtryck Hedersrelaterat våld och förtryck handlar i många fall om hot som begränsar en ung persons, ofta en flickas, handlingsutrymme eller rätt att själv välja partner. Den som öppet utmanar eller trotsar den rådande normen, anses dra skam över hela familjen och riskerar att straffas fysiskt eller i värsta fall dödas för att hedern åter ska upprättas. Gärningspersonerna är ofta familjemedlemmar, släktingar eller andra i familjens nätverk. Hedersrelaterat våld och förtryck uppmärksammades senare i Sverige än mäns våld mot kvinnor. Samhällets blickar riktades på allvar mot fenomenet först under 1990 talet och 2000 talet när enskilda flickor, kvinnor och ideella organisationer började belysa frågan och vikten av att erkänna denna problematik. Morden på flickan Sara Abed Ali och på de två unga kvinnorna Pela Atroshi och Fadime Sahindal, och den stora massmediala bevakning som följde, inverkade också till att hedersrelaterat våld och förtryck fick ökad status som ett samhälleligt problem. Handlingsplan: I regeringens handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer som kom framhålls att både mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld har sina rötter i kön, makt och sexualitet, men där betonas också de specifika omständigheter som är rådande vid hedersrelaterat våld och förtryck. Tvångsäktenskap och könsstympning av flickor lyfts också som angelägna problem att arbeta med i det svenska samhället. Under 2012 gavs uppdraget till en särskild utredare att inhämta ytterligare kunskap om tvångsäktenskap och barnäktenskap och att föreslå åtgärder för att motverka sådana äktenskap. I betänkandet, Stärkt skydd mot barn- och tvångsäktenskap 17 föreslogs bl.a. en kriminalisering av tvångsäktenskap och barnäktenskap. De föreslagna lagändringarna trädde i kraft den 1 juli 2014, vilket innebär att brotten äktenskapstvång och vilseledande till tvångsäktenskapsresa har införts i brottsbalken. 18 Betänkandet föreslog även organiserandet av ett nationellt kompetensteam för att leda, samordna och stödja arbetet mot hedersrelaterat våld och förtryck, vilket blev verklighet under 2013 då Länsstyrelsen i Östergötland fick detta regeringsuppdrag. 16 Skr. 2007/08: SOU 2012: Prop. 2013/14:208.

16 14 Prevalens av våld i nära relationer Under 2014 anmäldes omkring misshandelsbrott i Sverige där gärningspersonen var i nära relation med offret. I den Nationella trygghetsundersökningen uppger 16 procent av de som utsatts för misshandel att gärningspersonen var en närstående. Drygt var femte person (kvinnor och män) i befolkningen har någon gång i livet varit utsatt för våld i en nära relation (BRÅ, 2014b). Andelen kvinnor som utsattes för våld i en nära relation under 2012 var i princip jämnstor med andelen utsatta män (7,0 respektive 6,7 procent). Även om utsattheten under 2012 verkar vara jämnt fördelad mellan kvinnor och män, är det vanligare att kvinnor utsätts för grövre våld och har betydligt större behov av hjälp och stödinsatser, och då framför allt sjukvård. Bland de personer som blev utsatta för grov misshandel uppgav 29,1 procent av kvinnorna och 2,4 procent av männen att de uppsökte, eller hade behövt uppsöka, en läkare, sjuksköterska eller tandläkare. Utsattheten är högst bland personer i åldrarna år, ensamstående föräldrar, personer med högst gymnasial utbildning och boende i flerfamiljshus. Utsatta kvinnor har ofta sämre ekonomiska förutsättningar än kvinnor som inte blivit utsatta. Det verkar inte finnas några tydliga skillnader i utsatthet mellan personer som är födda i Sverige och utrikes födda (ibid). När det gäller barns våldsutsatthet uppskattar Nationellt centrum för kvinnofrid att ca 10 procent av alla barn har upplevt våld i hemmet. Det finns starka belägg för att barn i familjer där det förekommer våld mellan vuxna löper stor risk att själva utsättas. BRÅ (2014) uppskattar att ca barn i Sverige bor i familjer där det förekommer våld. Omfattningen av hedersrelaterat våld och förtryck i Sverige är relativt outforskad. Det finns dock några kartläggningar man brukar referera till: Socialstyrelsen genomförde en nationell enkätundersökning 2006 som besvarades av cirka elever i gymnasieskolans årskurs 2. I studien uppgav 5,6 procent av flickorna och 4,0 procent av pojkarna att de var begränsade i sitt val av vem de kunde gifta sig med. De svarade antingen att de inte själva fick välja partner eller att de var oroliga för att någon förälder eller annan vuxen skulle bestämma vem de skulle gifta sig med. Socialstyrelsen såg ungdomarnas oro över att inte själva kunna välja partner som en rimlig indikator på omfattningen av hedersrelaterat våld och förtryck (Socialstyrelsen, 2007). Ungdomsstyrelsen 19 uppskattar utifrån en enkätundersökning 2009 med 6000 respondenter i åldern år att cirka individer i detta åldersspann upplever begränsningar i förhållande till äktenskap och/ eller att familjen ställer upp villkor för val av partner (Ungdomsstyrelsen, 2009) genomfördes en kartläggning av det hedersrelaterade våldet och förtryckets omfattning i Stockholms stad. Inriktningen var att kartlägga omfattningen av hedersrelaterade inskränkningar som begränsar barns, ungdomars och kvinnors personliga rörelsefrihet. Enkätundersökningen som omfattade elever i årskurs nio (30 procent av samtliga elever i den årskullen i Stockholms stad) påvisade att 3 procent av pojkarna och 7 procent av flickorna som svarat på undersökningen lever under hedersrelaterade begränsningar där hot och våld ingår (Stockholms stad, 2009). 19 I april 2014 bytte Ungdomsstyrelsen namn till Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällsfrågor.

17 15 Våldets kostnader Ett flertal studier visar att våld i nära relationer förorsakar samhället mycket höga kostnader. (Se t.ex. Eige, 2014; Zhang et al. 2013; Rasmussen et al. 2012; Socialstyrelsen 2006). Utöver det mänskliga lidandet får våldet dessutom stora samhällsekonomiska konsekvenser. De kostnader som våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld och förtryck förorsakar inbegriper direkta kostnader kring materiella saker och tillhörigheter som går förlorade, samhällskostnader för stöd och vårdinsatser till våldsutsatta samt de rättsvårdande myndigheternas arbete med förövarna. Våldet leder även till indirekta kostnader i form av inkomstbortfall, nedsatt arbetsförmåga och ökade kostnader till följd av psykiskt lidande, depression, ångest och självmord. Den mest genomgripande samhällsekonomiska analys som har gjorts hittills inom området i Sverige är Socialstyrelsens från 2006 (Socialstyrelsen, 2006). Socialstyrelsen uppskattade samhällskostnaderna för våld mot kvinnor i Sverige till mellan 2,6 3,3 miljarder per år i 2006 års penningvärde. Då var inte kostnader för långsiktig hälso- och sjukvård, tandvård, psykiatri, läkemedel, barnens skador eller aspekter av smärta och lidande inräknade. I en annan svensk studie från 2011 beräknades kostnaden utifrån tre olika typfall av våldsutsatta kvinnor. Uppskattningen av det svenska samhällets ekonomiska börda för kostnader relaterade till våld i nära relationer uppgick då till minst 2,5 miljarder kronor årligen i 2008 års kostnadsnivå. I beräkningarna inkluderades enbart kostnader för de våldsutsatta kvinnorna, såsom kostnaden för skyddat boende, insatser inom hälso- och sjukvården, statliga myndigheter och frivilligorganisationer samt produktionsbortfall pga. sjuklighet och dödlighet. Kostnader relaterade till exempelvis barnen, korttidssjukskrivning, egenvård och socialtjänstens insatser utöver skyddat boende ingick inte. Kostnader kopplade till den våldsutövande mannen, såsom rättegångskostnader och kostnader för påföljd mm. fanns heller inte med i beräkningarna (Glenngård et al. 2011). Socialstyrelsens och länsstyrelsernas uppdrag och roller i arbetet med våld i nära relationer Det nationella och regionala kompetensstödet i arbetet med våld i nära relationer kan beskrivas som en struktur för kunskapsöverföring. Socialstyrelsen ansvarar för det nationella kompetensstödet och länsstyrelserna har i sin tur till uppgift att arbeta med de regionala insatserna. Som ett led i detta har Socialstyrelsen utbildat utvecklingsledare vid länsstyrelserna som arbetar med att främja kompetens- och metodutvecklingen inom socialtjänsten och bland de ideella aktörerna i länen. Länsstyrelsen i Gävleborg har sedan 2006 en samordningsresurs om en tjänst som arbetar med stöd och utveckling av länets verksamhet kring våld i nära relationer. I nuläget har Länsstyrelsen i Gävleborg ett pågående regeringsuppdrag att stödja utvecklingen och samordningen av insatser som motverkar våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och förtryck samt människohandel och prostitution. Länsstyrelsens arbete kan indelas i tre deluppdrag enligt nedan:

18 16 Samordningsuppdraget: Att stödja samordningen i länet av insatser som syftar till att motverka mäns våld mot kvinnor, att barn bevittnar våld, hedersrelaterat våld och förtyck samt prostitution och människohandel för sexuella ändamål. Kompetens- och metodstödsuppdraget: Att fungera som regionalt kunskaps- och metodstöd till kommuner och frivilligorganisationer för att kvalitetsutveckla arbetet med våldsutsatta kvinnor, barn som bevittnat våld och våldsutövare. Uppdraget kring hedersrelaterat våld och förtyck : Att främja och lämna stöd till insatser som syftar till att motverka hedersrelaterat våld och förtryck. Länsstyrelsens uppdrag löper under hela Om det därefter förlängs eller förändras finns inga beslut om vid tidpunkten för denna kartläggning. Länsstyrelsen i Gävleborg har inom ramen för uppdraget bland annat arbetat med samordning av nätverksträffar, samverkan, information och erfarenhetsutbyte för personal inom offentliga och ideella verksamheter samt arrangerat utbildningar, konferenser, föreläsningar och andra kompetenshöjande insatser. 20 I Gävleborgs län finns fyra regionala nätverk inom det aktuella området som samordnas av länsstyrelsen. Syftet med nätverken är bland annat att utbyta erfarenheter, lyfta goda exempel, identifiera utvecklingsbehov och främja utvecklingsarbetet. Nätverken beskrivs närmare nedan: 1. Våld i nära relationer: Detta nätverk består av socialtjänstens samordnare/bärare av arbetet med våld i nära relationer i länets kommuner. 2. Resursteamet mot hedersrelaterat våld och förtryck: Teamet består av representanter från polis, åklagare, migrationsverket, socialtjänsten och länsstyrelsen; 3. Spetsgruppen mot prostitution och människohandel: Teamet består av representanter från polis, åklagarmyndighet, socialtjänsten och Migrationsverket. 4. Nätverk med frivilligorganisationer: De organisationer som deltar i nätverket är representanter från kvinnojour, brottsofferjour, Stickan och QvinnoKällan. Workshop för nätverken Under december 2015 anordnade Länsstyrelsen i Gävleborg en workshop under två dagar med internat för nätverken kring våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och förtryck samt människohandel och prostitution. Syftet var att diskutera och planera hur verksamheten inom respektive område kunde utvecklas. De förslag som framkom dokumenterades för att utgöra ett underlag i det framtida utvecklingsarbetet. Statliga utvecklingsmedel Sedan 2007 har staten bidragit med utvecklingsmedel till kommuner och ideella organisationer för att de ska kvalitetsutveckla arbetet med att ge stöd till våldsutsatta kvinnor, barn som utsatts för och bevittnat våld samt våldsutövare. Under åren 2007 till 2011 ansvarade länsstyrelserna för fördelningen medan Socialstyrelsen följde upp användningen av medlen på nationell nivå. Sedan 2012 är det Socialstyrelsen som ansvarar för beviljandet av medlen. Bakgrunden till denna förändring var att socialstyrelsen utifrån uppföljningar gjorde bedömningen att regeringens mål med satsningen inte till fullo var uppfyllda, bland annat mot bakgrund av att omfattningen av kommunernas utvecklingsarbete varierade starkt och att det fanns kommuner som i mycket liten utsträckning arbetade med att utveckla sin verksamhet kring våld i nära relationer. När Socialstyrelsen fick uppdraget att fördela utvecklingsmedel förändrades villkoren genom att det infördes prestationskrav för att kommunerna skulle kunna 20 För en mer detaljerad redovisning av aktiviteterna de senaste två åren, se Länsstyrelsen i Gävleborgs län (2015). Årsredovisning 2014 och Länsstyrelsen i Gävleborgs län (2016). Årsredovisning 2015.

19 17 få ta del av det ekonomiska stödet. Dessa krav började gälla från 2013 års fördelning av medel. Prestationskraven togs fram med utgångspunkt i socialtjänstlagen och Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2009:22) om socialnämndens arbete med våldsutsatta kvinnor samt barn som bevittnat våld. Kraven syftar till att främja uppbyggandet av grundförutsättningarna som krävs på övergripande nivå för att bedriva ett långsiktigt utvecklingsarbete inom det aktuella området. Det ekonomiska stödet delades också upp i två delar så att ideella aktörer, exempelvis kvinnojourer, som tidigare sökt via sin kommun, nu kan ansöka om medel direkt hos Socialstyrelsen. Centrala begrepp och definitioner I denna kartläggning är begreppen våld och våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck centrala. Per Isdal som är en förgrundsgestalt inom Altenativ Till Vold 21 (ATV) i Norge definierar begreppet våld enligt nedan: Våld är varje handling riktad mot en annan person, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill (Isdal, 2001, s. 34). Begreppet våld i nära relationer är snävare än Isdals våldsdefinition, då denna typ av våld förutsätter en relationell koppling mellan den utsatte och gärningspersonen. Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) definierar relationsbegreppet på följande sätt: Våld i nära relationer inkluderar alla typer av våld som kan förekomma mellan närstående i såväl heterosexuella som samkönade relationer samt inom syskon- och andra familje- och släktrelationer ( NCK:s har genom begreppet familje- och släktrelationer en relativt vid definition som inrymmer gärningspersoner utanför den innersta kretsen, vilket är förekommande vid hedersrelaterat våld och förtryck. Hedersrelaterat våld definieras på följande sätt av Regeringen (skr. 2007/08:39, s. 12). Hedersrelaterat våld och förtryck, liksom mäns våld mot kvinnor generellt, har sin grund i kön, makt, sexualitet och kulturella föreställningar om dessa. När det gäller hedersrelaterat våld och förtryck är kontrollen av flickors och kvinnors sexualitet central och starkt knuten till kollektivet. I hederstänkandet står föreställningar om oskuld och kyskhet i fokus och familjens rykte och anseende ses som avhängigt flickors och kvinnors faktiska eller påstådda beteende. Detta förhållande kan vara mer eller mindre uttalat och kontrollen kan sträcka sig från vardagliga former av begränsningar i flickors och kvinnors liv som berör exempelvis klädval, socialt umgänge och rörelsefrihet till livsval som utbildning, jobb och giftermål och skilsmässa. I sin mest extrema form resulterar hederstänkandet i hot om våld, våld och dödligt våld. 21 Den privata stiftelsen Altenativ Till Vold (ATV) som startades 1987 i Norge är ett kompetens- och behandlingscenter med särskild inriktning på arbete med våld i nära relationer. I nuläget finns ett flertal verksamheter i Sverige, Norge och Danmark som arbetar med problematik relaterad till våld i nära relationer i enlighet med ATV:s metodik och filosofi. Mer information finns på stiftelsens hemsida:

20 18 Användningen av begreppen i texten För enkelhets skull skrivs ofta våld i nära relationer som ett samlingsbegrepp, vilket även inkluderar hedersrelaterat våld och förtryck. Det senare begreppet förkortas ibland och benämns hedersrelaterat våld. Problematisering av begreppen Det finns i dag en diskussion om att våld i nära relationer är ett lämpligt begrepp eftersom det är inkluderande och könsneutralt till skillnad från exempelvis mäns våld mot kvinnor. Begreppet våld i nära relationer är inkluderande och kan, förutom mäns våld mot kvinnor, inrymma våld i homosexuella relationer, våld i HBTQ-relationer samt våld riktat mot barn i en familj. Dilemmat med begreppet är dock att det kan exkludera många andra former av könsrelaterat våld, så som överfallsvåld, fysiskt och sexuellt våld utanför en nära relation samt många former av hedersrelaterat våld och förtryck (SOU 2015:55). Olika typer av våld Världshälsoorganisationen (WHO) har fastställt en definition av våld utifrån fyra olika våldstyper som tycks ha blivit vedertaget inom verksamheter som arbetar med våld i nära relationer. Våldsyttringarna delas in i fysiskt, sexuellt och psykiskt våld samt försummelse. Genom denna breda definition av våld kan även handlingar som inte nödvändigtvis resulterar i synbara eller omedelbara skador inkluderas i begreppet. Nedanstående beskrivning av våldets olika uttryck som är vidareutvecklad utifrån WHO:s definition bidrar till en ökad möjlighet att förstå våldets fulla omfattning (Socialstyrelsen, 2015a, s. 17). Fysiskt våld kan innebära att förövaren biter, river, drar i håret, bränner, skakar eller knuffar. Det fysiska våldet kan också bestå av örfilar, knytnävsslag, slag med tillhyggen, knivstick, sparkar eller stryptag. Psykiskt våld handlar om hot, tvång, trakasserier, glåpord och förlöjliganden. Den våldsutsatta kan också utsättas för kontroll och social isolering. Sexuellt våld är olika former av sexuellt påtvingade handlingar såsom att tvinga den utsatta att se på pornografi, samlag utan samtycke, könsstympning, sexuella trakasserier samt att utsättas för ett sexuellt kränkande språk. Försummelse kan exempelvis bestå i att den utsatte inte får behövlig hjälp med mat, medicin eller hygien. Den utsatte kan förvägras att komma ur sängen, få för lite, för mycket eller felaktig medicin. Latent våld kallas den situation av ständig beredskap och rädsla som tidigare våldsutsatta lever i, särskilt när den potentiella våldsutövaren visar tecken på aggressivitet eller missnöje. Risken för nya våldsyttringar skapar ett strategiskt och anpassat beteende för att undvika våld som minskar det egna livsutrymmet. Våldet består ofta av en kombination av olika handlingar där det psykiska våldet vanligen är närvarande. Våldet kan gestalta sig i allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Utöver de våldstyper som nämns ovan kan förövaren utöva ekonomisk kontroll och vägra den utsatte inflytande och medbestämmande i familjens ekonomi. Materiellt våld innebär förstörelse eller stöld av den utsattes personliga tillhörigheter, våld mot husdjur kan också ingå i denna typ av våld. Man kan också tala om funktionshinderrelaterat våld. Med det menas handlingar som direkt riktar sig mot själva funktionsnedsättningen hos den våldsutsatta, exempelvis att den utsatte förhindras använda hjälpmedel.

21 19 Olika mönster i våldsamma förhållanden Den amerikanske sociologen Michael Johnson (1995) har identifierat olika mönster i våldsutövande som han menar är av vikt att uppmärksamma vid utformningen av insatser för att motverka våldet. Dessa mönster i våldsutövande kan indelas i nedanstående typologi som han utvecklat i samarbete med andra forskare (Johnson & Ferraro, 2000; Kelly& Johnson, 2008). Situationsbaserat parvåld (situational couple violence): bråk eller andra trätosituationer eskalerar och övergår till slut i att det förekommer våld mellan parterna; Kontrollerande terrorvåld (intimate terrorism): förövaren använder en kombination av olika beteenden för att kontrollera sin partner, exempelvis skuldbeläggning, hot, förnekelse, ekonomisk kontroll, psykiskt våld och tvång av olika slag. Detta våldsmönster används mer frekvent än fysiskt våld. Våldet döljs ofta inom hemmets väggar och förövaren slår där det inte syns; Motståndsvåld (violence resistance): den utsatte försvarar sig mot kontrollerande terrorvåld; Reciprokt kontrollerande våld (mutual violence control): båda parterna utövar kontrollerande terrorvåld mot varandra. Normaliseringsprocessen och våldscykeln Enligt teorin om den s.k. normaliseringsprocessen antas att en våldsutsatt person internaliserar partnerns våld, motiv och krav på denne och därmed uppfattar våldet som något normalt. För båda parterna förskjuts då gränserna för vad som kan accepteras. Våldet förminskas och värdet av de positiva handlingarna förstoras. Den bindning som uppstår mellan den våldsutsatte och våldsutövaren har beskrivits som ett s.k. traumatiskt band, en fläta bestående av många olika band där varje representerar en känsla. Det kan vara kärlek, rädsla, hat, medlidande, vilja att förstå, skuld och hopp om att relationen ska bli bättre (Holmberg & Enander, 2004). Efter att ha intervjuat 1500 kvinnor utsatta för partnervåld grundade Walker (1979) teorin om The Cycle of Violence (våldscykeln). Enligt denna teori består en partnervåldsrelation av tre olika grundläggande stadier. I det första byggs spänningar upp mellan parterna. Den våldsutsatte gör ofta allt för att undvika konflikter och går som på äggskal. I det andra stadiet uppstår det akuta och allvarliga våldet och slutligen kommer parterna in i ett försoningsstadium. I försoningsstadiet, eller smekmånadsfasen som den också ofta kallas, uttrycker våldsutövaren mycket ånger och lovar att det inte kommer att hända igen. Den våldsutsatte får i många fall gåvor och våldsutövaren är ofta mycket kärleksfull och lyhörd för den utsattes behov. Detta leder till förhoppningar att förövaren åter ska bli den kärleksfulla person som offret en gång blev kär i. Efter en tid byggs spänningarna upp igen och det cykliska förloppet övergår återigen i våld osv. Figuren nedan illustrerar förloppet i våldscykeln.

22 20 Figur 1. Våldscykeln. Orsaker till våld i nära relationer några teoretiska perspektiv Orsakerna till att män utövar våld mot kvinnor är en komplex fråga som har debatterats flitigt inom forskarvärlden. Mycket förenklat kan kampen om tolkningsföreträdet i dag sägas stå mellan strukturella feministiska perspektiv och mer relationella perspektiv. Det strukturella feministiska perspektivet, som är sprunget ur kvinnorörelsens erfarenheter, ger stor betydelse åt kön och makt samt ser våldet som uttryck för mäns överordning och kvinnors underordning. Det relationella perspektivet lägger mindre vikt vid maktrelationen mellan könen och intresserar sig i stället för våld som resultatet av konflikt mellan två parter, samt belyser hur våld utspelas mellan kvinnor och män på ett mer ömsesidigt sätt. Båda perspektiven på våldets orsaker utgör ytterligheter och har sina begränsningar. Den strukturella feministiska förståelsen kan innebära risk för en stereotyp syn på kvinnans utsatthet och mannens våldsutövning. Den relationella förståelsen kan i sin tur medföra risker att bortse från den historiska maktobalans som finns mellan könen (SOU 2015:55). I regeringens förslag till ny nationell strategi mot mäns våld mot kvinnor diskuteras i termer av att det finns en rad hierarkiska faktorer och samhälleliga förhållanden som påverkar människors tillvaro och livsvillkor, och som kan vara relevanta för förståelse av våld i nära relationer samt hur denna problematik kan motverkas. Det resoneras vidare kring att våld i nära relationer förutom de ovan nämnda perspektiven kan diskuteras utifrån en rad andra teoretiska förklaringsmodeller, exempelvis socioekonomiska, socialpsykologiska, individualpsykologiska eller kulturella (ibid). Figuren nedan visar ett antal teoretiska perspektiv på våld som överlappar och samspelar med varandra.

23 21 Figur 2. Våldets orsaker (presentation från ATV:s grundutbildning för arbete med våldsutövare).

24 22 Kartläggningens inriktning, mål och metod Denna kartläggning har genomförts av FoU Välfärd på uppdrag av Länsstyrelsen i Gävleborgs län som också finansierat den. Utformningen och inriktningen har gjorts i nära dialog med länsstyrelsens samordnare inom det aktuella verksamhetsområdet. Kartläggningens syfte och mål Syftet med kartläggningen är att få en bild av vilka aktiviteter, resurser och förutsättningar som finns i arbetet med våld i nära relationer i Gävleborgs län. Ansatsen är att identifiera utvecklingsbehov och möjligheter i det framtida arbetet. Kartläggningens mål är att ta fram ett kunskapsunderlag som kan vara användbart vid utformningen av framtida lokala och regionala strategier för att i ökad utsträckning möta behoven hos våldsutsatta och våldsutövare i Gävleborgs län. Kartläggningens inriktning Kartläggningsområdet är omfattande då många verksamheter på olika sätt kommer i kontakt med våld i nära relationer, exempelvis individ- och familjeomsorgen, äldreomsorgen, verksamheter inom funktionshinderområdet, hälso- och sjukvården, polisen, rättsväsendet, skolan och ideella organisationer m.fl. Med anledning av kartläggningens begränsade resurser har det varit nödvändigt med strategiska val kring vilka verksamheter som ska inkluderas och vilka data som insamlats. De verksamheter som omfattas av kartläggningen är: Socialtjänsten; Hälso- och sjukvården/region Gävleborg; Polisen; Barnahus Gävleborg; Kvinnojourer och tjejjourer Brottsofferjourer; Stickan kriscentrum för män; Länsstyrelsen i Gävleborgs län. Urval av verksamheter och informanter Nedan beskrivs hur urvalet av informanter gjorts från respektive verksamhet samt de resonemang som varit vägledande. Socialtjänsten: När det gäller kartläggningen av socialtjänstens verksamhet i länets kommuner har intervjuer genomförts med personer inom individ- och familjeomsorgen. Bevekelsegrunderna för detta är att de med samordnande funktioner i arbetet kring våld i nära relationer i nuläget har sin organisatoriska tillhörighet inom IFO. Detta medför att den information som framkommit under intervjuerna om aktiviteter inom exempelvis äldreomsorgen och verksamheter inom funktionshinderområdet, är stark beroende av informanternas inblickar i dessa verksamheter. (Totalt 11 informanter).

25 23 Hälso- och sjukvården/region Gävleb org: För att kartlägga hälso- och sjukvårdens samt organisationen Region Gävleborgs arbete har verksamhetschefer inom akutsjukvård, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och familjehälsan samt personal med verksamhetsövergripande funktioner inom det aktuella området intervjuats. Kartläggningen har även inkluderat hälsocentralernas verksamhet på det sättet att skriftliga frågor ställts till verksamhetscheferna för de fyra geografiska områden de sorterar under: Gävle, Södra Hälsingland, Norra Hälsingland och Västra Gästrikland. (Totalt 10 informanter). Polisen: Polisens verksamhet har kartlagts genom intervjuer med chefen för den länsövergripande enhet som arbetar med att utreda brott i nära relationer samt polisens resursperson för hedersrelaterat våld och förtryck. (totalt 2 informanter). Barnahus Gävleborg: För att få information om Barnahus Gävleborgs verksamhet har socialtjänstens samordnare vid barnahuset intervjuats. (Totalt 1 informant). Ideella verksamheter: De ideella verksamheter som vidtalats under kartläggningen är kvinnojouren Blåklockan i Gävle, kvinnojouren Stöttan i OBS-regionen samt brottsofferjourerna för Västra Gästrikland, Ljusdal och Bollnäs. (Totalt 4 informanter). Stickan: Vid Stickan kriscentrum för män har den verksamhetsansvarige intervjuats.(totalt 1 informant). Länsstyrelsen i Gävleborgs län: För att få en bild av Länsstyrelsen verksamhet har den nuvarande samordnaren inom området våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och förtryck samt människohandel och prostitution intervjuats. Även länsstyrelsens tidigare samordnare har intervjuats för att få en historisk tillbakablick. (Totalt 2 informanter). Metoder för datainsamling Intervjuerna med informanterna som beskrivits ovan har genomförts semistrukturerat med stöd i intervjuguider som anpassats efter de olika verksamheternas/informanternas uppdrag och inriktning. Intervjuguiderna har utformats med två delar: en del med fasta frågor kring förekomsten av olika aktiviteter och resurser samt en del med öppna frågor i syfte att fånga upp diskussioner, uppfattningar och tankar kring arbetet med våld i nära relationer. Intervjuerna har genomförts både vid personliga sammanträffanden och per telefon, spelats in på en digital recorder och därefter skrivits ut. Texter framställda avsedda att användas i rapporten har skickats ut till informanterna som getts möjlighet att kommentera och föreslå ändringar och tillägg. När det gäller intervjuerna med socialtjänstens samordnare har det inte varit praktiskt möjligt att kommunicera texterna eftersom de redovisats i gruppform kring olika teman där information från flera informanter ofta förekommer sammanflätat. Utöver materialet från intervjuerna har olika typer av dokument insamlats och granskats. I kommunerna har skrivelserna framförallt utgjorts av lokala handlingsplaner, handböcker och samverkansplaner inom det aktuella området. Inom hälso- och sjukvården har skriftligt material i form av rutiner och information på hemsidor (Vårdgivarportalen) gällande arbetet med våld i nära relationer utgjort ett underlag. Kartläggningen har slutligen insamlat verksamhetsstatistik från kommunerna, polisen, Barnahus Gävleborg, Öppenvårdsmottagningen våld i nära relationer, STICKAN kriscentrum för män, kvinnojourer, brottsofferjourer samt Brottsförebyggande rådet avseende anmälda brott av den aktuella typen i länet.

26 24 Avgränsningar Kartläggningens fokusområde är våld i nära relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck, inte sådant våld som utövas av okända gärningspersoner (jfr gatuvåld) samt våld eller sexuella övergrepp som förekommer i samband med prostitution och människohandel. Arbetet med den våldsproblematik som ensamkommande flyktingbarn har med sig från hemlandet eller flykten till Sverige, har heller inte omfattats av kartläggningen.

27 25 Redovisning av kartläggningens resultat Kommunernas verksamhet Detta avsnitt bygger som tidigare nämnts på intervjuer med samordnare eller på andra sätt ansvariga för kommunernas verksamhet kring våld i nära relationer. Bland informanterna finns både chefer på enhetsnivå och operativ personal. Alla intervjuade har sin organisatoriska tillhörighet inom individ- och familjeomsorgen. Resultatet från intervjuerna redovisas med några få undantag på gruppnivå, dvs. hur läget ser ut i länet utan att identifiera enskilda kommuner. Tanken med detta är att ge en övergripande bild av aktiviteter, resurser, strukturer och processer i länet, snarare än att jämföra de enskilda kommunerna med varandra som görs inom ramen för Öppna jämförelser. Kartläggningen av kommunernas arbete med våld i nära relationer tar sin utgångspunkt i ett antal faktorer som bedöms påverka förutsättningarna och kvaliteten i arbetet. Faktorerna är framförallt härledda ur Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om arbetet med våld i nära relationer (SOSFS 2014:4), Socialstyrelsens handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer (Socialstyrelsen, 2015a) och Länsstyrelsen Stockholms utredning: Kvinnofridssamordnare utredning av en nyckelfunktion (Länsstyrelsen Stockholm, 2014). De faktorer som fokuserats under kartläggningen av kommunernas arbete med våld i nära relationer är: Samordning, ledning och organisering av arbetet; Samverkansformer Lokala handlingsplaner; Upptäckt och synliggörande av våld; Kompetens och beredskap att möta behoven hos olika grupper av våldsutsatta och våldsutövare; Socialtjänstens tillgång på insatser och metoder i arbetet med våldsutsatta och förövare av våld; Dokumentation, uppföljning och kvalitetsutveckling; Verksamhetens legitimitet och status. Samordnare/bärare av arbetet med våld i nära relationer i kommunerna Begreppen samordnare eller bärare av frågor kring våld i nära relationer är inte entydiga. I denna kartläggning används de för att beteckna att samordningen och utvecklingen av arbetet inom det aktuella området knutits till en särskild person eller befattning inom organisationen. Det kan dock variera i vilken grad uppdraget är definierat, om det finns budgeterade medel till samordningsfunktionen, en angiven tjänstgöringsgrad för uppdraget, eller om arbetet förväntas ske inom ramen för en befintlig befattning tillsammans med övriga arbetsuppgifter. För enkelhets skull används begreppet samordnare i den kommenterande texten. Vid tidpunkten för kartläggningen (hösten 2015), kunde följande modeller identifieras i länets kommuner:

28 26 Samordnare/bärare i kommunerna Särskilda samordnare 4 4 Rekrytering av särskild samordnare pågår Inom ordinarie tjänster Saknar samordnare 1 Diagram 1. Samordnare/bärare av arbetet i kommunerna Två kommuner har särskilda samordnare om 50 procent med permanenta befattningar och två kommuner har samordnare med stöd av projektmedel från Socialstyrelsen på 75 procent respektive 30 procent tjänstgöringsgrad. En kommun har haft en särskilt utsedd samordnare på 50 procent som slutat och ska efter nyrekrytering fortsätta med denna befattning i permanent form; Två kommuner har lagt ansvaret för samordning och utveckling av arbetet kring våld i nära relationer på enhetschefer/verksamhetschefer utan särskild avsatt tid för arbetet. I en av dessa kommuner har det tidigare funnits en särskild samordnartjänst under flera år. En kommun har en tillfälligt utsedd samordnare som utför arbetet inom ramen för sin ordinarie socialsekreterartjänst. Förslag är lagt till socialnämnden i denna kommun om att inrätta en permanent samordningsfunktion om 50 procent tjänstgöring inget beslut är fattat kring detta vid tidpunkten för kartläggningen. En kommun har lagt ansvaret för frågorna på en socialsekreterare (operativ nivå) samt en kvalitetsutvecklare inom socialtjänsten (strategisk nivå). Arbetet sker inom ramen för de befintliga tjänsterna utan särskilt avsatt tid; En kommun har inte tydligt kopplat ansvaret för frågorna till någon person eller befattning utan arbetet sker inom ramen för den reguljära socialtjänstverksamheten. Funktionens organisatoriska placering I de kommuner där det finns en samordnare för arbetet med våld i nära relationer är de aktuella personer anställda inom olika enheter vid individ- och familjeomsorgen. De aktuella personerna har följande organisatoriska tillhörighet: vuxenenheten (3), barn- och familjeenheter (3), familjehem/familjerätt (1), försörjningsstöd (1) samt övergripande vid IFO (1). Strategiskt respektive operativt arbete Så gott som alla samordnarna av arbetet med våld i nära relationer arbetar i någon utsträckning med strategiska uppgifter, exempelvis sammankallar till samverkansmöten, ansvarar för utarbetande av styrdokument, utbildningsinsatser, ansökningar om projektmedel, projektering, återrapportering, öppna jämförelser inom området mm. Riktningen i arbetet präglas i stor utsträckning, enligt utsagorna under intervjuerna, av en strävan att hålla liv i frågan. Drygt hälften av samordnarna, i första hand de med mer uttalad samordnarfunktion, arbetar i viss utsträckning operativt med exempelvis individuella samtal eller gruppverksamhet för våldsutsatta, riskbedömningar och handledning/rådgivning för personal i den aktuella typen av ärenden.

29 27 Det är få av samordnarna som upplever att de har en tydlig tjänstebeskrivning eller arbetsbeskrivning för sitt uppdrag. De beskrivningar som finns har ofta upprättats i samband med ansökningar om projektmedel och är inte förankrade särskilt väl inom ledningsstrukturer. Koppling till ledningsstrukturer Ingen av samordnarna utan chefsbefattning har en formaliserad koppling till ledningsstrukturer, exempelvis i form av regelbundet deltagande i ledningsgrupper. Rapporteringen av hur arbetet går sker företrädesvis till den närmaste chefen. I en av kommunerna finns planeringen att samordnaren rutinmässigt ska medverka vid s.k. teamledarmöten inom IFO. Samverkansformer Interna samverkansgrupper i kommunerna 3 Ja Nej 7 Diagram 2. Interna samverkansgrupper för IFO:s verksamheter. I stort sett alla kommuner har under någon tidsperiod haft interna samverkansgrupper inom IFO särskilt avsedda för arbetet med våld i nära relationer, men i nuläget är det endast tre av kommunerna som har sådana aktiviteter. Grupperna är eller har varit sammansatta av representanter från IFO:s enheter, exempelvis barn och familj, vuxen och försörjningsstöd samt öppenvårdsverksamheter av typen beroendecentrum och familjeteam mm. Intervjuerna med samordnarna ger en bild av att de interna samverkansgrupperna bidragit till nytta när de varit aktiva, exempelvis för framarbetande och implementering av rutiner, planering av utbildningsinsatser samt utveckling samverkansformer mellan IFO:s enheter/verksamheter kring ärenden mm. Representanterna i gruppen är tänkta att fungera som ambassadörer för utvecklingen av arbetet med våld i nära relationer på sin egen enhet. I en av länets kommuner kallas den interna samverkansgruppen i enlighet med detta för coachgruppen. Det framkommer emellertid från flera kommuner att det finns svårigheter att få till verkställighet av de aktiviteter som diskuteras och planeras i gruppen. En av samordnarna illustrerar detta med följande utsaga: Ja, men alltså de är representanter i en samverkansgrupp det är viktigt att informationen inte bara stannar i gruppen och att utvecklingen stannar. Nu ska vi skriva När? Var? Hur? Vem? och sedan följa upp så aktiviteterna inte bara rinner ut i sanden.

30 28 Externa samverkansgrupper i kommunerna 5 5 ja Nej Diagram 3. Externa samverkansgrupper. Alla kommuner har haft samverkansgrupper där representanter från externa samverkanspartners ingår. I nuläget har fem av kommunerna sådana grupper som regelbundet träffas. I de övriga kommunerna är grupperna nedlagda eller vilande. Grupperna som finns eller har funnits är eller var sammansatta av representanter från något varierande verksamheter, exempelvis IFO, äldreomsorg, enheter inom funktionshinderområdet, skola/elevhälsa, polis, kriminalvård, kvinnojour, brottsofferjour (BOJ), familjecentral, hälso- och sjukvård, tandvård mm. Den aktör vars representation varierar mest i grupperna är hälso- och sjukvården där en rad olika verksamheter kan förekomma, exempelvis akutsjukvård, verksamheter inom familjehälsa, 22 vuxenpsykiatri, barnpsykiatri, familjecentraler, gynekologi mm. Representanterna i kommunernas externa samverkansgrupper kan vara både personal på operativ nivå och chefer. Under intervjuerna framkommer att det är relativt vanligt att representanterna byts ut och varierar i grupperna. Intervjuerna av samordnarna ger en bild av att de externa samverkansgrupperna bidragit till nytta när det gäller klarläggande av de olika verksamheternas roller och ansvar i arbetet med personer som varit utsatta för våld i nära relationer och utvecklandet av skriftliga samverkansplaner. De har också bidragit till informationsutbyte, kunskapsutveckling, gemensamma utbildningsinsatser samt ökad personkännedom bland representanterna för de olika verksamheterna. En av de intervjuade beskriver nyttan med gruppen på följande sätt: Gruppen ger kunskap om hur man hanterar ärenden och samverkan, vi kan också fånga upp gnissel i samarbetet, utbyta erfarenheter och sprida information. Det framkommer dock att grupperna också brottas med en del problem. I första hand verkar det handla om otydligheter i gruppens syfte och mål. En av samordnarna uttrycker: Gruppen är famlande och avvaktande. Folk kommer hit för att de är ålagda uppdraget är inte grundat det kan inte bara vara socialtjänstens ansvar att hålla frågan på bordet. Vi har fått kämpa med gruppen. Det är ett vagt engagemang och frågan är hur vi ska gå vidare och finna meningsfullheten med gruppen. En annan samordnare säger: 22 Inom Familjehälsa finns barn- och familjehälsa, ungdomsmottagningar, barnmorskemottagningar, barnavårdscentraler, beroendecentrum mm.

31 29 Men alltså, det är lätt att sådana här grupper bara blir så att man sitter och lyssnar och att det är vi från socialtjänsten som ska informera och så sitter folk bara där. Ytterligare en utsaga lyder: Folk kommer och går gruppen förändras hela tiden. Det är ofta nödvändigt med en ny presentationsrunda vid varje möte. Utsagorna från merparten av samordnarna tyder på vikten av att klarlägga de externa samverkansgruppernas syfte och arbetsmodell. De tre behov som uttrycks starkast från samordnarna är: 1. Att få igång en reell samverksprocess där deltagarna från de representerade verksamheterna blir mer aktiva och delaktiga i utvecklingsarbetet; 2. Att klarlägga syftet med gruppen och arbeta fram konkreta samverkansmodeller som tydliggör de samverkande verksamheternas ansvarsområden och vad de kan bidra med; 3. Att uppnå kontinuitet i vilka representanter som medverkar i samverkansgruppen så att en stabil utvecklingsprocess kan uppnås. Lokala handlingsplaner för arbetet med våld i nära relationer Alla kommuner har upprättat någon form av handlingsplaner för arbetet med våld i nära relationer. Flera kommuner har också särskilda handlingsplaner för arbetet med hedersrelaterat våld och förtryck samt dokument i form av handläggarstöd. Handlingsplanerna för arbetet med våld i nära relationer är i de flesta fall beslutade av socialnämnder eller motsvarande politiska församlingar. De flesta av kommunerna har handlingsplaner som upprättades eller senast reviderades under tidsperioden Två kommuner har planer som reviderats under 2015 och ytterligare ett par kommuner står i begrepp att uppdatera sina planer. Vid genomläsning av handlingsplanerna framkommer att det i vissa fall inte är helt klart inom vilket eller vilka verksamhetsområden i kommunen planen är avsedd att tillämpas. Det förefaller som om fem av kommunerna upprättat planer som riktar sig till alla verksamheter inom socialtjänsten (IFO, äldreomsorg och verksamheter inom funktionshinderområdet), medan de övriga kommunerna upprättat planer som framförallt är inriktade på IFO:s verksamhet.

32 30 Handlingsplanerna innehåller i de flesta fall en inledande kunskapsdel om våld i nära relationer samt information om lagstiftning och styrdokument inom området. De ämnen som därefter avhandlas är bland annat syfte och mål med planen, vilka insatser och aktiviteter som ska genomföras, samverkansformer, informationsspridning, analys av hur verksamhetens utformning stämmer med brukarnas behov, kartläggning av våldsproblematik i kommunen samt utbildning och kompetensutveckling mm. De flesta av handlingsplanerna innehåller även checklistor eller förslag kring vad som är värdefullt att tänka på i arbetet med våldsutsatta, exempelvis viktiga frågor att ställa och hur bemötandet bör utformas. I handlingsplanerna varierar det hur uppföljningsbara målen är. I många av planerna är målen fullt möjliga att följa upp utan alltför stor arbetsinsats, exempelvis att konkreta aktiviteter ska genomföras eller att det ska finnas vissa typer av insatser. I några av planerna förekommer emellertid mål av mer visionär karaktär, till exempel att barn ska prioriteras, att våldet ska synliggöras i nära relationer eller att våld i nära relationer ska förebyggas, vilket inte är lika lätt att följa upp. I några av planerna anges hur uppföljningen av de planerade aktiviteterna och måluppfyllelsen ska ske och vem eller vilka (befattningar) som är ansvariga, i andra är detta relativt otydligt. Många av kommunerna har parallellt med handlingsplanerna utformat lokala handböcker som vägledning för arbetet med våld i nära relationer, i något fall är de sammanslagna i samma dokument. En reflektion i detta sammanhang är att flera kommuner har handlingsplaner och handböcker i två separata dokument som till stor del liknar varandra i innehåll och utformning, framförallt gällande kunskapsdelen. Kanske vore det bättre med att upprätta relativt korta och renodlade handlingsplaner där det tydligt anges vilka aktiviteter som ska utföras, målen med arbetet och hur uppföljningen ska ske. Det har inte varit möjligt inom ramen för denna kartläggning att följa upp i vilken utsträckning handlingsplanerna implementerats och är vägledande för arbetet i kommunerna annat än genom att fråga de intervjuade företrädarna för socialtjänsten. I några kommuner tycks planen vara ett levande dokument som används och följs upp regelbundet, i andra kommuner, särskilt de utan tydlig samordnarfunktion, verkar implementeringen av planen ha stannat av eller runnit ut i sanden. Att flera av planerna inte uppdaterats de senaste åren pekar också i denna riktning. Flera av de intervjuade personerna vid socialtjänsten uppger att planen implementerats dåligt, att de inte vet i vilken utsträckning den följs, att personalomsättningen bidragit till att försvåra arbetet eller att det inte finns personella resurser att arbeta med implementeringen. En av de intervjuade berättar att handlingsplanen togs fram direkt denne fått samordnartjänsten och att det varit bättre att arbeta fram en plan successivt i takt med att kommunens utvecklingsbehov tydliggjorts. Hon uttrycker: Det var mer prioriterat att ta fram en plan än att implementera den. Ytterligare en annan av företrädarna för socialtjänsten säger: Det är en hyllvärmare men man rotar fram handlingsplanen när det dyker upp ett ärende.

33 31 Upptäckt och synliggörande av våld För att arbeta med problematik relaterad till våld i nära relationer är det naturligtvis centralt med adekvata kunskaper och att bedriva ett arbetssätt som främjar upptäckt och synliggörandet av sådan problematik. Under intervjuerna framkommer att det finns två huvudsakliga förhållningssätt: att fråga alla klienter rutinmässigt för att normalisera frågeställningen. Det vill säga tillfrågas alla så behöver ingen känna sig utpekad eller undra över om det föreligger några särskilda tecken som föranlett frågan. Den andra linjen resonerar i termer av att fråga vid indikation, dvs. när det finns skäl eller omständigheter som kan tyda på förekomst av våldsrelaterad problematik. De som har renodlade samordnartjänster tycks i stor utsträckning vara inne på att alla ska tillfrågas. Däremot bland socialsekreterarna ute på enheterna verkar frågan om våld ofta ställas vid indikation. I kommunernas handlingsplaner finns ofta ett ingående avsnitt om allmänna och specifika frågor som kan ställas för att upptäcka våldsproblematik. Intervjuerna med samordnarna ger en bild av att det varierar mycket hur rutinmässigt frågan om våld ställs inom socialtjänstens verksamheter och mellan enskilda socialsekreterare/behandlare. En dimension som lyfts i sammanhanget är att personalen kan tycka att det är svårt att ställa frågor om våld kanske finns också ibland en osäkerhet kring hur svaret ska hanteras om den tillfrågade börjar berätta om våldsutsatthet. En av samordnarna uttrycker om personalen inom IFO: De frågar inte om våld, kanske är de rädda för vilket svar de ska få och vet inte vad de ska göra om personen börjar berätta. En annan av de intervjuade uttrycker följande kring utredningsarbetet vid en barn- och familjeenhet: Våldet synliggörs inte i utredningar man softar ur och benämner det för något annat för att få med familjen på de planerade insatserna. I vilken omfattning och hur frågor om våldsutsatthet ställs till brukare inom äldreomsorgen och verksamheter inom funktionshinderområdet kan denna kartläggning inte utröna, då de som intervjuats i stor utsträckning saknar kännedom om detta. En försiktig analys är dock att kunskaper och förhållningssätt i arbetet med våld generellt sett verkar vara mindre utvecklade inom dessa verksamheter än vid IFO i de flesta kommuner. Kompetens och beredskap att möta olika grupper av våldsutsatta Utifrån resultatet av intervjuer med samordnare och chefer inom individ- och familjeomsorgen, verkar det som om merparten av utbildningsinsatserna kring våld i nära relationer, hedersrelaterat våld och strukturerade bedömningsinstrument mm. nått ut till personal inom IFO. Många från kommunernas IFO-verksamhet har deltagit i de utbildningar som länsstyrelsen arrangerat och kommunerna har i viss utsträckning även ordnat interna utbildningsinsatser för socialtjänstpersonal. Runt 2012 organiserade socialtjänsten i Gävle en uppdragsutbildning på 7,5 poäng om våld i nära relationer som 20 talet personer från kommunernas individ- och familjeomsorg genomgick. I några kommuner finns en utbildningsplan för återkommande interna utbildningsinsatser, exempelvis för nyanställda, men merparten av kommunerna tycks sakna en sådan plan. Resultatet av intervjuerna visar att samordnaren ofta utgör en viktig person för personalens kunskaps- och kompetensutveckling, exempelvis genom att bedriva akti-

34 32 viteter i form av utbildningsinsatser och handledning/rådgivning i samband med ärenden av den aktuella typen. Under intervjuerna framförs överlag att personalomsättningen inom socialtjänsten, och i synnerhet IFO, kräver återkommande utbildningsinsatser där de nyanställda utbildas och introduceras i arbetsrutiner inom området. I ett par av kommunerna har den eller de personer slutat som i stort sett utgjorde hela kunskapsbasen, vilket synliggör sårbarheten i kunskapsförsörjningen. Under kartläggningen har det ställts frågor till samordnarna kring vilken beredskap som finns i deras kommun för att möta våldsutsatta i några av de grupper som Socialstyrelsen benämner som särskilt sårbara. 23 Den sammantagna bilden som växer fram utifrån intervjuerna är att beredskapen att möta olika gruppers behov är störst gällande svenska, våldsutsatta kvinnor i arbetsför ålder utan funktionshinder. Denna grupp tycks i stor utsträckning ha utgjort normen vid utvecklingen av insatser och arbetsformer. Kartläggningen har i stort sett inte kunnat identifiera någon förekomst av insatser och arbetssätt särskilt utvecklade för våldsutsatta som också är äldre, funktionshindrade eller utlandsfödda. I några kommuner verkar det dock pågå en utveckling av kunskaper inom äldreomsorgen och funktionshinderområdet, exempelvis genom riktade utbildningsinsatser med fokus på de aktuella målgrupperna. I en kommun planeras även en gruppverksamhet för äldre våldsutsatta kvinnor. Utvecklingen av insatser tycks dock ännu vara i ett inledningsskede inom äldre- och funktionshinderområdet. När det gäller våldsutsatta som är utlandsfödda har kartläggningen funnit att det genomförts relativt stora utbildningsinsatser kring hedersrelaterat våld där de flesta kommuner medverkat. I många kommuner finns särskilt utsedda personer med ansvar för frågor kring hedersrelaterat våld och utarbetade styrdokument för arbetet med denna grupp. Det har också pågått utvecklingsprojekt och finns tillgång till ett länsövergripande nätverk med resurspersoner från berörda verksamheter. Flera kommuner har gjort placeringar av personer utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck på skyddade boenden med särskild kompetens kring den aktuella problematiken. För våldsutsatta som är utlandsfödda där inte hedersproblematiken är aktuell, har det inte kunnat identifieras några särskilt utformade insatser eller arbetsformer förutom användandet av PATRIARK. Intervjuerna tyder på att det upplevs svårare, att etablera kontakt med denna målgrupp och att det finns ett behov av att utveckla verksamheten, så att den blir mer anpassad efter de kulturella skillnader som existerar. I två av kommunerna med stort mottagande av flyktingar och asylboenden har problematiken med våld bland utladsfödda och hedersrelaterat våld också uppmärksammats alltmer de senaste åren. En av de intervjuade resonerar i detta sammanhang kring att människor som flytt från sitt hemland kan vara traumatiserade och därmed uppvisa särskilda behov i kontakten med socialtjänsten. En av de intervjuade resonerar kring behovet att utveckla verksamheten för utlandsfödda: Ja, alltså vi var i Sundsvall på studiebesök. De hade haft svårt att få utlandsfödda att komma och prata. Då de kände att de inte kom någon vart tog de itu med det från ett annat perspektiv. De har börjat arbeta ute i familjerna och använder personal som själva har utländsk bakgrund. 23 Socialstyrelsen lyfter i SOSFS 2014:4 fram några faktorer som i kombination med våldsutsatthet kan innebära särskild sårbarhet: det är ålder, funktionsnedsättning, nationell minoritet, utländsk bakgrund, hederrelaterat våld, missbruks- eller beroendeproblematik, sexuell läggning och könsöverskridande identitet eller uttryck.

35 33 En annan av de intervjuade berättar att ungefär hälften av de våldsrelaterade ärenden de haft i kommunen rör personer med utländsk härkomst. Hon säger i detta sammanhang: Det är svårare att bemöta människor från andra kulturer. Många vill inte ha hjälp. Får vi inte fram något efter anmälningar står vi kvar på misstankenivån. När det gäller våldsutsatta (oftast kvinnor) med samtidig missbruks- eller beroendeproblematik, visar kartläggningen att det inte tycks finnas några särskilt inriktade insatser eller behandlingsformer i kommunal regi för att möta denna grupp. Det tycks utifrån de intervjuades utsagor generellt råda ett stort behov av att utveckla både kunskaper och arbetsformer för att uppmärksamma och synliggöra våldsproblematik inom den kommunala missbruks- och beroendevården. Intervjuerna tyder på att själva missbruket står i förgrunden och ofta skymmer den våldsrelaterade problematiken. De intervjuade menar överlag att det finns påtagliga behov av att synliggöra våldet i både utredningar och behandlingsinsatser. På plussidan ska sägas att det i instrumentet ASI, som i stor utsträckning används i kommunernas utredningar/bedömningar, finns frågor om våld. Inom HVB-boenden och öppenvårdsgrupper blandas dock män och kvinnor, vilket flera av de intervjuade samordnarna lyfter som en motverkande faktor för uppmärksammandet av kvinnornas specifika behov. En av de intervjuade säger angående de kvinnor som bor vid kommunens HVB för personer med missbruks- och beroendeproblematik: Man kan ju utgå ifrån att de från att de på något sätt har blivit utsatta för våld. Viktigt att det på något sätt finns ett erbjudande kring det perspektivet, att de får en möjlighet att reflektera över sin situation. Det är viktigt att man uppmärksammar våldet, i alla fall bekräftar att det inte är ok att vara våldsutsatt, att det inte per automatik tillhör ett missbruksliv. KOMMENTAR: Under kartläggningen ställdes inga specifika frågor kring beredskapen att bemöta behoven hos personer i samkönade relationer och personer med könsöverskridande identitet. Socialtjänstens tillgång på insatser och metoder i arbetet med våldsutsatta, och förövare av våld I det här avsnittet redovisas kommunernas tillgång på olika insatser och arbetsmetoder. När det gäller grupperna våldsutsatta vuxna, våldsutsatta barn eller barn som bevittnat våld samt förövare av våld, har kartläggningen inventerat förekomsten av insatser till respektive grupp i länets kommuner. Under inventeringen har insatserna kategoriserats i två kategorier: 1) insatser inom ramen för ordinarie verksamhet samt 2) särskilt utformade insatser. Kriterierna som ställts upp för att bedöma en insats som särskilt utformad är att insatsen utförs enligt en reflekterad metodik och att det finns en organisering och kompetens som understödjer utförandet på ett kontinuerligt och hållbart sätt.

36 34 Använder standardiserade bedömningsinstrument 1 Ja Nej 9 Diagram 4. Kommuner som använder bedömningsinstrument. Intervjuerna ger en bild av att de flesta kommuner har deltagit i utbildningar kring instrumenten FREDA, SARA och PATRIARK. Nio av dem använder något av instrumenten och FREDA i synnerhet. Gällande PATRIARK framkommer från flera kommuner att det med anledning av få hedersärenden inte arbetats in någon rutin att använda detta instrument. I många av kommunerna har man försökt utbilda brett i instrumenten, exempelvis har många av personalen vid IFO:s enheter genomgått utbildning för att undvika sårbarhet. Med anledning av personalomsättning i några av kommunerna har emellertid tillämpningen av strukturerade riskbedömningar försvagats, då de som hade utbildning i instrumenten slutat eller bytt tjänster. Psykosociala insatser till våldsutsatta vuxna 2 Insatser inom ramen för ordinarie IFO-verksamhet 8 Särskilt utformade insatser för våldsutsatta Diagram 5. Insatser till våldsutsatta vuxna. I åtta av de tio kommunerna utförs insatserna till våldsutsatta vuxna (i stort sett utgörs denna målgrupp av kvinnor) inom ramen för ordinarie IFO-verksamhet. Insatserna kan vara stödjande, motiverande och rådgivande samtal samt olika typer av praktiskt stöd, exempelvis skyddat boende och ekonomiskt bistånd mm. Aktiviteterna utförs av utredande socialsekreterare eller behandlingspersonal vid öppenvårdsverksamheter för familjer eller missbruks- och beroendevård etc. I tre av de åtta kommunerna pågår ett utvecklingsarbete där personal utbildas i arbetsmetoder och verksamheter organiseras för att kunna erbjuda specialiserade insatser till vuxna våldsutsatta. I två av länets kommuner finns mer utpräglade verksamheter inriktade

37 35 på behoven hos vuxna våldsutsatta: en verksamhet bestående av stödgrupp och enskilda samtal för våldsutsatta kvinnor (Hudiksvall) samt verksamheten vid den särskilda Öppenvårdsmottagning våld i nära relationer i Gävle. Insatser för förövare av våld 6 4 Ja Nej Diagram 6. Insatser för förövare av våld. Det finns ett utvecklat arbetssätt inriktat på arbete med förövare av våld vid Gävles Öppenvårdsmottagning våld i nära relationer. Verksamheten bedrivs enligt metodiken inom ATV. I övriga länet pågår också ett nystartat samarbete bland de tre kommunerna i norra Hälsingland där enskilda samtal och gruppverksamhet kan erbjudas till förövare. Ytterligare tre av de andra kommunerna är också i startgroparna för att börja erbjuda insatser till förövare av våld. De metoder som personal utbildats inom är bl.a. ATV och KIBB. 24 KOMMENTAR: STICKAN kriscentrum för män och länsstyrelsen deltar i länets utvecklingsarbete kring insatser för förövare av våld och har organiserat ett nätverk för personalen som ska bedriva denna verksamhet i kommunerna. Jourboende i kommunal regi 4 6 Ja Nej Diagram 7. Kommunalt jourboende. Sex av kommunerna har en eller flera egna jourlägenheter som kan användas vid behov av akut boende för personer som utsatts för våld i nära relationer. I Gävle finns även en jourlä- 24 Kognitiv Integrerad Behandling vid barnmisshandel.

38 36 genhet som är avsedd för förövaren, dvs. utifrån tanken att lyfta ur denna ur familjen så att övriga familjemedlemmar kan bo kvar i sitt ordinarie boende. Det finns vanligen ingen personal knuten till dessa boenden. De övriga fyra kommunerna använder sig av den lokala kvinnojouren eller andra lösningar, exempelvis vandrarhem eller att allmännyttan på orten upplåter en tom lägenhet. När det gäller behov av skyddat boende, till exempel i hedersärenden eller andra ärenden med stor hotbild, blir det oftast fråga om placering på annan ort vid HVB eller kvinnojour. KOMMENTAR: De intervjuade samordnarna uppger överlag att det ofta är problematiskt att finna lämpligt skyddat boende för våldsutsatta med beroende- eller missbruksproblematik. De menar att det inom beroendevården finns boendeformer men att kunskapen att hantera våldsproblematik ofta brister. Omvänt kan inte traditionella skyddade boenden som exempelvis kvinnojourer utan bemanning kvällsoch nattetid hantera människor med aktiv alkohol- eller drogproblematik. Insatser till våldsutsatta barn Enskilda samtal Trappan Gruppverksamhet Diagram 8. Insatser vill våldsutsatta barn. I alla länets kommuner finns tillgång till någon form av enskilda samtal för barn. Hur de är beskaffade och i vilken utsträckning de är utformade för att möta behoven hos barn som varit utsatta för eller bevittnat våld, har inte varit möjligt att bedöma i denna kartläggning. Sannolikt varierar dessa aspekter mellan kommuner och enskilda utförare av samtalen. Fem av kommunerna kan erbjuda insatser enligt metoden Trappan till barn i egen regi och ytterligare en kommun köper insatsen av grannkommunen. I tre av kommunerna finns gruppverksamhet med särskild inriktning på barn som varit utsatta för eller bevittnat våld, ytterligare två kommuner köper sådan verksamhet av annan kommun. Utöver de redovisade insatserna har ett par kommuner tillgång till lekarbete. 25 Vid Öppenvårsmottagningen våld i nära relationer i Gävle, finns insatser i form av samtal särskilt inriktade på att stödja barn och ungdomar som varit utsatta för eller bevittnat våld. Mottagningen vill framgent ytterligare utveckla denna verksamhet genom metod- och kompetensutveckling. KOMMENTAR: Nämnas bör att det förutom de kartlagda insatstyperna även pågår insatser för barn i form av placeringar, kontaktfamilj, kontaktperson, familjebehandling och andra psykosociala interventioner inom socialtjänsten i länets kommuner. 25 Lekarbete är en specialpedagogisk metod som hjälper barn i åldrarna 3 13 år som befinner sig i kris att bearbeta känslor och upplevelser. Metoden har främst använts i skolor och förskolor.

39 37 Rutin för att säkra skolgången vid skyddat boende Under kartläggningen har en diskussion förts med Rädda Barnens företrädare i Gävleborg 26 kring barns skolgång när de befinner sig på ett skyddat boende. Nyckelpersoner inom IFO har som ett led i detta tillfrågats om hur kommunen säkrar barns skolgång när de befinner sig på ett skyddat boende. Det verkar som om kommunerna i OBS-regionen 27 arbetar med att ta fram en sådan tillsammans med den gemensamma kvinnojouren Stöttan och att en kommun i Norra Hälsingland har någon form av styrdokument kring den aktuella frågan. Den samlade bilden som växer fram under intervjuerna är dock att rutiner kring barns skolgång när de bor på skyddat boende, behöver upprättas och implementeras generellt sett i länet. På en av kvinnojourerna framför man uppfattningen att barn i familjer där det föreligger stor hotbild inte ska bo på den lokala kvinnojouren mer än något dygn utan ska placeras på annan ort. Barn som inte lever under denna typ av hotbild bör annars kunna gå på sin vanliga skola. Det framkom ett exempel under kartläggningen där barn hade bott mycket länge vid en av kvinnojourerna i länet, över sex månader utan att få tillgång till skolundervisning. Detta var en familj placerad av en kommun i Jämtland (utbyte). Det har också enligt en av de intervjuade samordnarna förekommit att barn i en familj från Gävleborg placerade i ett annat län inte heller fick skolundervisning under lång tid. Dokumentation och uppföljning och kvalitetsutveckling Individ- och familjeomsorgen i alla kommunerna har orsakskoder för våld i nära relationer som ska användas vid inkomna anmälningar och ansökningar. Orsakskoderna för barn och unga är framarbetade i ett FoU-projekt där länets alla kommuner medverkar och har varit samstämmiga sedan 2007 (se Almqvist & Åsbrink, 2015). Syftet med detta projekt är att årligen kunna ta fram jämförande statistik kring kommunernas aktualiseringsorsaker avseende barn och unga (0 20 år). För varje orsakskod finns en beskrivning för när den är tillämplig. De aktuella orsakskoderna kring våld för barn och unga är: Utsatt för övergrepp (utsatt för fysiskt eller psykisk våld, kränkningar, sexuella övergrepp) samt våld i familjen (våld mellan vuxna familjemedlemmar där barnet tvingas se eller höra våld i sin närmiljö eller leva i en miljö där våld eller hot ofta förekommer). Orsakskoderna som används i ärenden gällande vuxna med våldsrelaterad problematik, har ingen länsövergripande samstämmighet och används antagligen också olika i kommunerna och av enskilda handläggare. Flera av de intervjuade framförde önskemål om stöd från FoU Välfärd för att arbeta fram länsgemensamma orsakskoder även inom vuxenområdet. Under intervjuerna diskuterades hur arbetet med våld i nära relationer följs upp på individoch gruppnivå. Den samlade bild som växer fram är att det inte är någon kommun som gjort systematiska uppföljningar på gruppnivå, dvs. tagit fram statistik kring antalet personer som aktualiserats pga. våld i nära relationer, typ av problematik, aktuella insatser, mål med insat- 26 J enny Myrberg. 27 OBS-regionen (Ovanåker, Bollnäs och Söderhamn).

40 38 serna och resultat efter insatserna etc. Det är dock flera kommuner som gör uppföljningar på individnivå, dvs. regelmässigt följer upp resultatet av insatserna för enskilda individer. I Öppna jämförelser kring stöd till brottsoffer 2015 (Socialstyrelsen, 2015b), uppger hälften av kommunerna i Gävleborgs län att de i någon utsträckning gör sådana uppföljningar. I en av kommunerna pågår implementeringen av ett instrument som ska mäta klienternas nöjdhet efter varje samtal samt hur de upplever att deras livssituation förändrats över tid under pågående insats 28. När det gäller barn uppger alla kommunerna att de arbetar med individuella uppföljningar. Nämnas bör att vid Öppenvårdsmottagning våld i nära relationer i Gävle pågår ett arbete för att utveckla rutiner för uppföljning av ärenden på individ- och gruppnivå. De intervjuade lyfter flera problem med att registrera och följa upp arbetet med våld i nära relationer. En bärande problematik är att ett ärende vid aktualiseringstillfället kan registreras med en orsakskod som inte handlar om våld, exempelvis omsorgssvikt. Det kan sedan framkomma under utredningen att exempelvis barnet i familjen har varit utsatt för misshandel, vilket då enbart registrerats i utredningen och journalen. Detta innebär att kodningen vid aktualiseringen inte kan ge en tillförlitlig statistik. En annan omständighet som begränsar möjligheterna att utvinna statistik ur kommunens verksamhetssystem är att det i flera kommuner bedrivs rådgivande och stödjande samtal med våldsutsatta inom ramen för s.k. serviceinsats, vilket innebär att det inte aktualiseras något ärende. Den dokumentation som sker vid serviceinsatser görs i form av arbetsanteckningar och varierar mellan både kommunerna och personalen. Slående under intervjuerna är att resultaten från de uppföljningar som görs av arbetet med våld i nära relationer verkar användas relativt lite i socialtjänstens kvalitetsutveckling. Kartläggningar I stort sett alla kommuner har gjort olika typer av kartläggningar inom området våld i nära relationer även om det var flera år sedan i några av kommunerna. I Gävle har det utförts en stor enkätstudie kring våld i nära relationer som inventerat kommunmedborgarnas erfarenhet av våld i olika former samt utrett hur de berörda verksamheterna arbetar med denna problematik (Gävle kommun, 2014). 29 I de andra kommunerna har kartläggningarna insamlat befintlig statistik från polis, socialtjänst, kvinnojour och BRÅ mm. Några kommuner har också gjort enkätstudier där personalen inom socialtjänst och andra verksamheter fått svara på frågor kring deras kontakt med klienter som uppvisar våldsproblematik eller vilka kunskaper de har inom området. Flera av kartläggningarna tycks ha gjorts i samband med ansökningar om utvecklingsmedel från socialstyrelsen. Kommunernas kartläggningar är av varierande utformning och inriktning, vilket gör det svårt att jämföra resultaten mellan dem. Flera av de intervjuade berättar också om olika felkällor och metodproblem som försvårat kartläggningarna, exempelvis låg svarsfrekvens eller tillförlitlighet i svaren samt oklara definitioner i frågeställningarna. 28 Instrumenten heter, ORS (Outcome Rating Scale), och SRS (Session Rating Scale). Mätningen av klienternas nöjdhet sker genom självskattning och presenteras i en graf som förändras över tid i samklang med varje ny mätning. 29 Kartläggningen gjordes genom att 3000 enkäter skickades ut till ett slumpmässigt urval av gävlebor i åldern år. Svarsfrekvensen var 40 %.

41 39 Förutom kartläggningen i Gävle som används som underlag i ett pågående utvecklingsprojekt, 30 framkommer det under intervjuerna med samordnarna en otydlighet i flertalet av kommunerna kring kartläggningarnas syfte och hur resultaten är tänkta att användas. De intervjuade uttrycker att kartläggningarna kan ge en bild av våldsproblematikens omfattning i kommunen, samt möjligen vid upprepade kartläggningar, också påvisa om den aktuella problematiken förändras över tid, exempelvis ökar eller minskar. Merparten av de intervjuade anser dock att kartläggningarna haft liten effekt på kommunens utvecklingsarbete inom det aktuella området. Verksamhetens legitimitet och status Intervjuerna ger en bild av att ledningen i kommunen sällan eller aldrig efterfrågar rapportering av hur arbetet utvecklas och vilka resultat det har. Initiativet att lämna sådana rapporter måste i stor utsträckning tas av den enskilda samordnaren och sker oftast ad hoc. De redovisningar som görs i nuläget är oftast riktade till socialstyrelsen som kräver denna återkoppling i samband med ansökan om projektmedel eller avrapportering av genomförda projekt. På frågor om vilken status och legitimitet verksamheten kring våld i nära relationer har i kommunerna, svarar de intervjuade i olika riktningar. I några av kommunerna, och i synnerhet de mindre, tycks verksamheten få kämpa för att få utrymme och egna resurser. I tre av kommunerna har ledningen valt att avsätta särskilda medel för inrättandet av en permanent samordnarfunktion med ett tydligt uppdrag och särskild tjänstgöringsgrad för uppdraget. Detta upplever de aktuella samordnarna som en tydlig signal för att verksamhetsområdet vunnit legitimitet och status. I de kommuner där samordnaransvaret lagts på chefer inom individoch familjeomsorgen, framförs vinster i form av bättre koppling av utvecklingsarbetet till ledningsstrukturer. Parallellt med detta framgår att samordningen av arbetet med våld i nära relationer ska ske inom ramen för chefsuppdraget. Likaså att ingen särskild tjänstgöringsgrad öronmärkts för det aktuella arbetet. De fyra faktorer som flera av de intervjuade tror ger legitimitet och status för verksamheten är: 1. En fast samordnarfunktion med tydligt uppdrag; 2. En drivande samordnare som har kunskaper, status och tillgång till fungerande nätverk/kontakter med nyckelpersoner; 3. Att verksamhetens utvecklingsarbete kopplas till ledningsstrukturer; 4. Att verksamheten har egna ekonomiska medel. Bilden som växer fram under intervjuerna är att verksamheten med våld i nära relationer på en retorisk nivå upplevs viktig av de flesta inom socialtjänsten på operativ- och ledningsnivå. Även politiken uttrycker att de anser verksamheten som betydelsefull i de flesta kommuner. Sparbeting, personalomsättning och högt arbetstryck gör dock att det löpande arbetet inom socialtjänsten med anmälningar, utredningar, insatser och ensamkommande flyktingbarn konkurrerar starkt om resurserna i flera av kommunerna. Några av de utmaningar som finns för att verksamheten ska uppnå en god legitimitet och status illustreras i nedanstående utsagor: 30 Utvecklingsprojektet är inriktat på att arbeta fram en kommunövergripande strategi avseende struktur och samordning för arbetet mot våld i nära relationer. Projektet har även uppdraget att utforma utbildnings- och informationsinsatser för att öka kunskap om våld i nära relationer såväl internt som externt.

42 40 Det var vagt när jag klev på uppdraget. Hur återkopplar vi arbetet och till vem? Linjen uppifrån är otydlig. Utsaga av samordnare med operativ befattning som slutar sitt uppdrag: Bra att jag kliver av nu tvingar man organisationen att ta tag i det här när funktionen ska läggas på chefer. Förankringen i högsta ledningen och politiken har aldrig varit problematisk, däremot har det varit svårare med mellanchefsledet hos de som står närmast den operativa verksamheten. Ingen frågar efter vad vi gör jag får bjuda in mig själv och berätta så är det helt enkelt. När det gäller barn så har verksamheten massor av berättigande och mandat är högaktuell. Våld i barnfamiljer får större berättigande att arbeta med och samverka kring än våld mellan enbart vuxna. Då verkar det vara mer legitimt att lägga över ansvaret på ideella verksamheter som kvinnojour eller brottsofferjour. Det är hög arbetsbelastning på IFO och svårt att motivera till ytterligare arbetsuppgifter. Pengar styr politikerna frågar inte efter denna verksamhet.

43 41 Hälso- och sjukvårdens verksamhet Hälso- och sjukvården i Gävleborgs län består av en stor mängd verksamheter inom primärvård och specialistvård lokaliserade till hälsocentraler, sjukhus och andra enheter i de tio kommunerna. Totalt arbetar ca 6000 inom verksamheterna. Det finns ingen övergripande strategisk funktion med ansvar för utveckling av verksamheten kring våld i Region Gävleborg som organiserar hälso- och sjukvården i länet. Däremot har det under senare år pågått aktiviteter på övergripande nivå som utförts i projektform med stöd av medel från SKL (sjukskrivningsmiljarden) och i form av punktinsatser. De aktiviteter som identifierats med bäring på våld i nära relationer är projektet HÅJ (hållbar jämställdhet) som pågick under åren Inom ramen för detta projekt fanns en delprojektledare på 50 procent som genomförde vissa insatser kring våld i nära relationer på en övergripande nivå. Bland annat gjordes granskningar av journaler inom bl.a. primärvård och fysioterapi med inriktning att utreda i vilken omfattning det ställdes frågor om våld till patienterna vid anamnesupptagningen. Resultatet visade att denna typ av frågor sällan ställdes eller i vart fall dokumenterades. Den aktuella projektledaren, som till vardags är verksam med patientarbete, har efter HÅJ-projektet arbetat 20 procent av sin tjänstgöringstid med ett ca en timme långt pass om våld i nära relationer i en försäkringsmedicinsk utbildning som ges till AT, ST och utlandsutbildade läkare två gånger/termin. Utöver de ovan nämnda aktiviteterna har en särskilt sakkunnig inom jämställdhetsområdet med sin placering vid LOV, 31 som också varit delprojektledare inom HÅJ, haft vissa övergripande uppdrag inom området tillsammans med den ovan nämnda personen. Hon har bland annat arbetat med uppdatering av vägledningsmaterialet kring våld i nära relationer som ligger på Region Gävleborgs hemsida (Vårdgivarportalen) samt medverkat till utformningen av skriftliga rutiner kring arbetet med våld i nära relationer. Då de nämnda personerna i viss utsträckning arbetat med våld i nära relationer på en strategisk nivå har de intervjuats. Målsättningen med intervjuerna var att få en bild av hur de utifrån sina inblickar ser på hälso- och sjukvårdens förutsättningar att implementera rutiner och arbetssätt i arbetet med våld i nära relationer. Resultatet av intervjuerna redovisas i nedanstående text och har kategoriserats under några rubriker som samlar ihop de mest centrala utsagorna. Arbetet med våld i nära relationer historiskt Intervjuerna ger en bild av att frågan kring våld i nära relationer började uppmärksammas på allvar inom hälso- och sjukvården i Gävleborg under början av 2000 talet. Då genomfördes bland annat ett projekt där en projektledare arbetade fram ett vägledningsmaterial (Våga fråga) som spreds i form av informationspärmar till vårdenheter i länet. Frågan tycks därefter 31 Enheten för lednings- och verksamhetsstöd.

44 42 ha varit relativt vilande fram tills 2010, då relationsvåld åter började uppmärksammas inleddes ett arbete med att upprätta skriftliga rutiner kring våld i nära relationer, i samband med detta pågick också en diskussion kring jämställdhetsfrågorna inom hälso- och sjukvården. Pådrivande i arbetet med våldsfrågan ska enligt de intervjuade ha varit nya föreskrifter och allmänna råd från socialstyrelsen 32 samt tillsynsinsatser från inspektionen för vård och omsorg (IVO) inom det aktuella området. Ledning, styrning och implementering av rutiner Båda informanterna diskuterar kring att det i nuläget inte finns någon tydlig ledning eller styrning av arbetet kring våld i nära relationer på strategisk nivå inom Region Gävleborg. De berättar vidare att deras aktiviteter inom våldsområdet finansieras och är beroende av externa projektmedel från SKL och därför kan upphöra om sådana medel uteblir. Under intervjuerna diskuteras implementeringen av de länsövergripande och lokala rutinerna (de beskrivs senare i framställningen) för arbetet med våld i nära relationer. En av de intervjuade uttrycker kring detta: Rutinerna ploppar upp hos ansvariga chefer. De finns sedan anvisningar kring roller och åtaganden. Ansvariga kan ta upp rutinen på ett APT eller göra riktade insatser i form av exempelvis utbildning. Utmaningen är att det finns 6000 medarbetare alla behöver dock inte veta allt bara det som berör deras verksamhet. Informanterna ser behov av ytterligare implementeringsinsatser utöver själva upprättandet av skriftliga rutiner. De lyfter värdet av utbildningsinsatser i ämnet för att personalen ska upptäcka och kanske även våga se våldsutsatthet bland patienterna. Det har funnits utbildningar tillgängliga kring våld i nära relationer, exempelvis i regi av NCK, högskolan i Gävle och länsstyrelsen mm. Till dessa har även personal från privata hälsocentraler och andra vårdgivare bjudits in. De berättar i anslutning till detta att det generellt sett kan vara svårt att få läkare och sjuksköterskor att medverka vid externa utbildningar. Den medicinska personalen äger inte sin kalender, uttrycker en av dem. Med anledning av detta är det bättre att lägga in inslag om våld i nära relationer inom ramen för de planerade interna utbildningarna. Förutom rutinerna och utbildningsinsatser är det viktigt med ambassadörer på vårdenheterna som är kunniga inom området. Personalen som stöter på våldsutsatta patienter går gärna till kollegor med kunskap och frågar vid osäkerhet. En rutin är ett skriftligt dokument men med en kollega kan man diskutera och dryfta sina egna tankar och känslor. En av de intervjuade säger: Ingen äger frågan om våld, den ska integreras i alla verksamheter alla och ingen har ansvaret. Man kan pula med detta på operativ nivå men det måste finnas en koppling uppåt. Ytterligare en utsaga i sammanhanget: Det måste till ett påbud uppifrån att implementering ska ske och utses ansvariga personer. Det behövs också extra resurser för att stödja och samordna implementeringsarbetet. Personal behöver frikopplas så de kan arbeta med frågan, exempelvis delta på möten och diskutera arbetsformer. Det är även viktigt att omvärldsbevaka, se hur andra har gjort? Umeå och Västra Götaland verkar exempelvis ligga långt framme. 32 SOSFS 2014:4. Föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer.

45 43 Mötet med våldsutsatta patienter Båda informanterna ser det som en central framgångsfaktor att patienter tillfrågas om de upplevt våld i nära relationer i någon form, exempelvis fysiskt eller psykiskt våld. De anser att frågan om våld rutinmässigt ska ingå som en screeningfråga tillsammans med övriga frågor om livsvanor (kost, motion, rökning, alkoholvanor osv.). Om alla får frågan blir den också normaliserad och ingen behöver känna sig utpekad. De tycker att frågan om våldsutsatthet särskilt bör ställas vid nybesök, årsundersökningar och i kontakten med långtidssjukskrivna. Problemet de ser vid införandet av ett sådant arbetssätt är att personal ibland anser att frågan om våldsutsatthet hör till patientens integritet. Tidigare hade man även svårt att fråga om rökning och alkohol av samma anledning. Kanske blir det allt lättare att fråga om våld också i framtiden, uttrycker en av de intervjuade. Under intervjuerna betonar informanterna vikten av att sjukvården tar hand om mötet med den våldsutsatte patienten på bästa sätt. Den personal som först får ta emot en berättelse om våldsutsatthet måste stå kvar, lyssna och ge ett bra bemötande. En av de intervjuade uttrycker i detta sammanhang: När någon berättar om våldsutsatthet står dörren på glänt att förändra situationen, att ta emot hjälp. Slussas patienten för snabbt till någon annan resurs, kanske patienten inte går dit och berättar allt igen då kan dörren stängas flera år igen. Det är viktigt att den som tagit emot berättelsen och fått förtroendet inte sticker iväg och gömmer sig. En av de intervjuade beskriver att hälso- och sjukvården inte äger skyddsaspekten kring våldsutsatta, dvs. kan erbjuda skyddat boende och liknande. Hon menar att det därför är viktigt att personal inom vården vet vilka resurser för skydd och stöd som finns inom kommunernas socialtjänst och de ideella organisationerna (ex. kvinnojourer) dit patienten kan slussas för att trygga säkerheten. Vet man inte vilka resurser som finns, kanske man inte vågar fråga om våld, uttrycker hon. I diskussionen kring vilka verksamheter som har störst förutsättningar att upptäcka våldsutsatta patienter, framkommer uppfattningar vid båda intervjuerna, att det är de verksamheter som pratar mycket med patienterna om hur de mår och har det, exempelvis psykosociala team, psykiatrin och familjehälsan mm. Verksamhetens legitimitet Båda informanterna förmedlar att arbetet med våld i nära relationer inte äger särskilt stark status i nuläget. Hygien och HBTQ-frågor är mycket i ropet just nu och konkurrerar om uppmärksamheten, uttrycker en av dem. Hon resonerar i detta sammanhang även kring att frågan om relationsvåld är komplex och att det krävs relativt stora resurser, för att utveckla en välfungerande verksamhet kring denna problematik inom vården.

46 44 Uppföljning och kvalitetsarbete De intervjuade känner inte till att det har gjorts några systematiska uppföljningar eller utvärderingar av arbetet med våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården. Det finns åtgärdskoder och system för att registrera diagnoser vilka är hämtade ur ICD Dessa är av typen paraplydiagnoser och kan inrymma många orsaker till vårdkontakten förutom våld i nära relation. För att identifiera om det är frågan om våld i nära relationer måste därför journalgranskningar göras. Det är också oklart i vilken utsträckning kodningen görs och hur enhetlig tillämpningen är av aktuella koder. Ytterligare ett problem i sammanhanget är att det kan sättas en diagnos initialt men sedan senare under behandlingen framkomma information om att våld utgör en kärnproblematik. Möjligheten att få ut tillförlitlig statistik med stöd av dokumentationssystemet är alltså begränsad. En av informanterna uttrycker: Det är svårt med uppföljning då det inte går att ta fram statistik det som kan följas upp är om styrdokument och rutiner finns inte om de används eller fått några effekter. Vårdgivarportalen Vårdgivarportalen är en informationsplattform på Region Gävleborgs hemsida för professionella som arbetar med vård och omsorg. En av länkarna behandlar området våld i nära relationer och innehåller utförlig information i ämnet under klickbara rubriker, exempelvis upptäckt, tecken på våldsutsatthet, förslag på frågor att ställa, bemötande, behandling, samverkan och anmälningsplikten kring barn som far illa mm. Via vårdgivarportalen finns gällande rutiner, informationsskrifter och blanketter som ska användas i hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer tillgängliga. Sidan har även länkar till polisens och kommunernas informationssidor kring relationsvåld samt länkar till nationella stödlinjer, NCK och olika typer av nationellt informationsmaterial mm. Se talen/vald-i-nara-relationer/. Rutiner för arbetet med våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården i Gävleborgs län Länsgemensam rutin för hälso- och sjukvård I detta avsnitt beskrivs de rutiner och andra skrifter som reglerar hälso- och sjukvården arbete med våld i nära relationer. Denna rutin utgör grunden för hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer i Gävleborgs län. Syftet som anges med dokumentet är att ange rutiner vid upptäckande och handläggande av patienter utsatta för våld i nära relationer eller barn som lever med våld i hemmet. Rutinen gäller för all personal inom regionens hälso- och sjukvård samt även för offentligt finansierad privat verksamhet. I skrivelsen förespråkas att checklistor bör upprättas för det lokala arbetet och att särskild uppmärksamhet ska ägnas barn som lever med våld i hemmet. Gällande implementeringen av rutinen anges: 33 ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) innehåller diagnoskoder för att gruppera sjukdomar och dödsorsaker för att kunna göra översiktliga statistiska sammanställningar och analyser.

47 45 Chefer på alla nivåer ska känna till och kommunicera innehållet i rutinen till medarbetarna och skapa förutsättningar för korrekt omhändertagande av våldsutsatta och att alla medarbetare inom hälso- och sjukvården är skyldiga att ta del av gällande rutiner inom området. Det betonas också att all anställd personal som får misstanke om att ett barn far illa har skyldighet att anmäla detta till kommunens socialtjänst. Den länsövergripande rutinen innehåller en beskrivning av hur ett ärende ska hanteras i fem grundläggande aktiviteter: 1. Att ställa frågor om våldsutsatthet enligt ett särskilt vägledningsmaterial som finns tillgängligt på Vårdgivarportalen för att upptäcka/identifiera om patienten varit utsatt för våld. 2. Akut omhändertagande av patienten enligt länsövergripande och/eller lokala rutiner. Det finns förutom den länsövergripande rutinen särskilda rutiner för omhändertagande av vuxna som utsatts för misshandel, sexuella övergrepp samt barn som utsatts för våld eller sexuella övergrepp; 3. Anmälan till socialtjänsten avseende underåriga som varit utsatta för eller bevittnat våld ska göras med en särskilt anmälningsblankett; 4. Information till patienten om möjligheten till externt stöd inom kommun, ideella och nationella stödfunktioner, exempelvis kvinnofridslinjen; 5. Journalföring och fotodokumentation av skador (som ev. underlag till rättsintyg). Arbetsprocessen Rutinen illustrerar den föreskrivna arbetsprocessen i arbetet med att upptäcka och hantera patienter som utsatts för våld i nära relationer enligt nedanstående figur. Upptäcka/identifiera Aktivitet 2 Ett gott bemötande av alla Enskilt samtal med patienten Behövs tolk? Aktivitet 1 VÅGA FRÅGA Ja, akut Ja, ej akut Aktivitet 3 Akut omhändertagande Omhändertagande Finns barn under 18 år Anmälan till socialtjänsten Ja Nej Nej Kvarstår misstanke Information Aktivitet 5 Aktivitet 4 Återbesök erbjud kurators-/psyksköt. alt. psykologkontakt Journalföring, och om det behövs fotodokumentation av skador Figur 3. Flödesschema för arbetet med våld i nära relationer inom länets hälso- och sjukvård.