Huvudvärk handläggning i primärvården

Transkript

1 Huvudvärk handläggning i primärvården Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården, Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset För Akademiska sjukhuset Specialistläkare Katarina Laurell, neurodivisionen, Akademiska sjukhuset, vx För Primärvården Husläkare Ingemar Zettergren, Vårdcentralen Österbybruk, Reviderat i februari 2009 Revideras åter senast i februari 2012

2 Innehåll Inledning 4 Handläggning av huvudvärk 4 Akut remiss till sjukhus Vidare utredning Schematisk handläggning av huvudvärk 6 Primär huvudvärk 7 Spänningshuvudvärk Migrän Migrän med aura Hortons huvudvärk (Clusterheadache) Sekundär huvudvärk 13 Huvudvärk sekundär till trauma Posttraumatisk huvudvärk Kroniskt subduralhematom Huvudvärk sekundär till kraniella eller cervikala vaskulära sjukdomar 14 Subaraknoidalblödning Temporalisarterit (TA) Huvudvärk vid förhöjt intrakraniellt tryck 15 Huvudvärk på grund av överanvändning av läkemedel 15 Huvudvärk vid infektion 15 Meningit och encefalit Neuroborrelios Trigeminusneuralgi 16 Frågeformulär vid utredning av huvudvärk 18 Litteratur 19

3 Inledning Detta vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan primärvården och neurologkliniken vid Akademiska sjukhuset med syfte att optimera omhändertagnadet av patienter som söker för huvudvärk. Huvudvärk är det vanligaste långdragna smärttillståndet bland barn och vuxna. Individer med täta huvudvärksbesvär rapporterar nedsatt livskvalitet och har ökad förekomst av depression, ångest och andra smärtor än individer utan huvudvärk. Huvudvärk är oftast godartad men i sällsynta fall är huvudvärk ett symtom på livshotande sjukdom. Handläggning av huvudvärk Se flödesschema sidan 6. En noggrann anamnes och klinisk undersökning är avgörande för att skilja ut det fåtal huvudvärkspatienter som kräver akut handläggning och vidare utredning. Exempel på frågor som bör ingå i anamnesen finns på sidan 18. Den kliniska undersökningen bör omfatta blocktryck, hjärta-kärl, neurologstatus inklusive ögonbottnar, palpation av huvudets, nackens och ryggens senfästen. Enklare provtagning med Hb, SR, CRP är oftast tillräckligt. Om anamnesen inte inger misstanke om bakomliggande sjukdom och status är normalt behövs ingen vidare utredning. Akut remiss till sjukhus Vissa varningstecken i anamnes eller status bör föranleda akut remiss till sjukhus. Följande tillstånd är viktiga att remittera akut: Plötsligt insättande huvudvärk med smärtmaximum inom några minuter. All sådan huvudvärk ska remitteras akut förutom i de fall där karaktären och intensiteten av huvudvärken är välkänd för patienten sedan tidigare (till exempel vid Hortons huvudvärk). Huvudvärk tillsammans med feber, påverkat allmäntillstånd eller nackstyvhet.

4 Huvudvärk och neurologiska symtom, till exempel personlighetsförändring, fokalneurologiska symtom, krampanfall. Svår huvudvärk och medvetanderubbning efter trauma. Svår huvudvärk hos patienter med Waranbehandling, särskilt efter skalltrauma. Vidare utredning Neurologiska symtom som inger misstanke om bakomliggande sjukdom bör utredas vidare med laboratorieundersökning, neuroradiologisk undersökning och/eller lumbalpunktion. Remiss till neurolog bör övervägas. Exempel på sådana tillstånd är: Nydebuterad och/eller progredierande huvudvärk särskilt hos personer >50 år. Ny huvudvärk hos personer med ökad risk för venös trombos. Nydebuterad huvudvärk hos individer med hiv/aids eller annan uttalad immunosuppression. Huvudvärk som avviker från tidigare, ökar i intensitet och påverkar allmäntillståndet. Hortons huvudvärk och andra autonoma huvudvärksformer. Huvudvärk som är atypisk eller svårdiagnosticerad. Övrig recidiverande huvudvärk kan omhändertas i primärvården (se sidan 6). En huvudvärksdagbok är ett värdefullt hjälpmedel för att diagnostisera typ av huvudvärk, finna utlösande faktorer, kartlägga läkemedelsanvändning och för att följa upp behandling.

5 Schematisk handläggning av huvudvärk Akut insättande och svår huvudvärk. Huvudvärk med feber, påverkat allmäntillstånd och/eller nackstyvhet. Huvudvärk och personlighetsförändring, fokalneurologiska symtom eller krampanfall. Huvudvärk efter trauma, särskilt hos patienter med Waranbehandling. Remittera akut till sjukhus Huvudvärk hos personer över 50 år eller med ökad risk för venös trombos. Ev akut remiss! Huvudvärk som avviker, ökar i intensitet och försämrar allmäntillstånd. Ev akut remiss! Huvudvärk hos personer med hiv/aids. Hortons huvudvärk och andra autonoma huvudvärksformer. Atypisk huvudvärk. Utred vidare och/eller remittera till neurolog Migrän med typiska symtom. Spänningshuvudvärk. Episodisk, kronisk eller i kombination med migrän. Läkemedelsutlöst huvudvärk. Kraniella neuralgier med typiska symtom som svarar på behandling. Behandlas i primärvården

6 Primär huvudvärk I den internationella huvudvärksklassifikationen finns en indelning i primära huvudvärksformer utan bakomliggande sjukdom och i sekundära huvudvärksformer som tillskrivs andra orsaker. Diagnoskriterier finns utarbetade för olika huvudvärkstyper och den andra upplagan av denna klassifikation publicerades i tidskriften Cephalalgia år 2004 och finns på hemsidan Klassifikationen är användbar både för forskning och kliniskt arbete. Spänningshuvudvärk Spänningshuvudvärk är den vanligaste primära huvudvärksformen i befolkningen med en livstidsprevalens på cirka 70 procent. Kronisk spänningshuvudvärk är spänningshuvudvärk som förekommer varannan dag eller tätare under minst tre månader. Spänningshuvudvärk är nästan dubbelt så vanligt bland kvinnor än bland män. Figur 1. Kliniska kännetecken på huvudvärk av spänningstyp Mild ljus- eller ljudkänslighet. Smärtan är molande, ihållande och kan ändras i svårighetsgrad under dagen. Smärtan beskrivs som åtstramande eller tryckande. Smärtan ligger som ett band runt huvudet.

7 Mekanismer Mekanismerna är oklara. En teori är att ökad psykisk spänning leder till muskelspänningar och ökad muskeltonus i muskulaturen kring huvudet. Störningar i de endogena opioid- och serotoninsystemen och så kallad sensitisering av centrala nervsystemet har sannolikt betydelse vid kronisk spänningshuvudvärk liksom vid andra långdragna smärttillstånd. Diagnos Typisk anamnes (se figur 1) och ett normalt somatiskt och neurologiskt status. Behandling Information och lugnande besked till patienter med huvudvärk kan lindra symtomen. Analgetika bör undvikas till personer med besvär flera gånger i veckan för att minska risken för läkemedelsutlöst huvudvärk. Remiss till sjukgymnast är ofta lämpligt. Behandling med avspänning, biofeedback och kognitiv beteendeterapi har vetenskapligt stöd både för spänningshuvudvärk och migrän. Tillgången till kognitivbeteendeterapi är tyvärr ofta begränsad och remiss till psykolog brukar krävas. Effekten av akupunktur är omdebatterad men används i utvalda fall. Vid kronisk spänningshuvudvärk, särskilt vid förekomst av flera smärttillstånd kan amitriptylin provas. För att minska risken för biverkningar kan man inleda med 10mg och långsamt trappa upp till 50mg till natten. Vid tolerabla biverkningar kan dosen ytterligare ökas till mg.

8 Migrän Migrän är näst spänningshuvudvärk den vanligaste primära huvudvärksformen. Den debuterar ibland i barnaåren, men oftast i tonåren eller 20- årsåldern. Migrän är i vuxen ålder nästan tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Migrän (hemikrani) karaktäriseras av återkommande episoder av huvudvärk, som vanligtvis är halvsidig, dunkande och åtföljd av illamående, kräkningar, ljus- och ljudöverkänslighet. Huvudvärken försämras av ordinär fysisk aktivitet som att gå i trappor eller av huvudskakningar och ofta krävs sängläge under attackerna. De vanligaste utlösande faktorerna är stress, hormonella faktorer, oregelbundna måltider och sömnbrist. Migrän med aura Förekommer hos cirka 20 procent av migränpatienter. Den vanligaste auran är synpåverkan i form av så kallat flimmerskotom. Detta yttrar sig främst som gradvis ökande, bågformig synfältsdefekt med flimrande ytterkontur homonymt i båda ögonen under minuter. Andra vanliga auraformer är känselstörningar i ena handen som långsamt sprider sig upp över armen och krypningar eller domningar kring ena sidan av munnen. Huvudvärken kommer vanligtvis när auran upphört. En och samma patient kan ha migränanfall med eller utan aura, med samma förlopp av huvudvärken och efterföljande autonoma symtom. Ibland uppträder aurafenomen utan åtföljande huvudvärk, det förekommer till exempel hos äldre patienter som tidigare under livet haft kompletta attacker. I denna åldersgrupp bör aurafenomenen skiljas från exempelvis tia. En viss ökad risk för cerebral infarkt föreligger hos individer med migrän med aura, särskilt för dem som röker och använder östrogeninnehållande p-piller.

9 Figur 2. Kliniska kännetecken på migrän med aura Aurasymtom uppträder hos cirka 20% av migränindividerna. Karaktäristiska symtom: Ljusblixtar Sicksack-linjer Synfältsbortfall Svår huvudvärk som varar 4 72 timmar. Oftast ensidig, pulserande/ dunkande. Försämras av fysisk aktivitet. Stark ljudkänslighet (fonofobi) Stark ljuskänslighet (fotofobi) Blekhet Illamående och kräkningar. Mekanismer Migrän är en multifaktoriell sjukdom med ett heterogent nedärvningsmönster. Patofysiologin är inte helt kartlagd men anses bero på en komplex interaktion mellan neurogena och vaskulära faktorer. Den dilatation av cerebrala blodkärl som sker under migränanfallet bidrar till smärtan. Diagnos Typisk anamnes (se figur 2) och normalt somatiskt och neurologiskt status. Behandling Icke farmakologisk behandling: Sömn, regelbundna måltider, undvika utlösande faktorer Sjukgymnastik Kognitiv beteendeterapi 10

10 Läkemedel Se Rekommenderade läkemedel i Landstinget i Uppsala län , sid 25. ASA (acetylsalicylsyra) 0,5 1mg, gärna brustablett Paracetamol 0,5 1g NSAID, till exempel Diklofenac T mg Vid illamående; metoklopramid, Primperan 20mg supp. Sumatriptan 50mg. De olika triptanernas effekt är likvärdiga men beredningsformerna skiljer sig. Bör ges efter eventuell aura, i huvudvärksfas. Profylax; Propranolol, till exempel Inderal Retard mg x 1 2. Hortons huvudvärk (Cluster headache) Prevalens: cirka 1/1000. Låg hereditet. Män drabbas 3 6 gånger oftare än kvinnor och rökare är överrepresenterade. Debutålder år, sjukdomen klingar vanligtvis av i 65-årsåldern. Mekanismer Patofysiologin är till stora delar okänd. En störd hypotalamisk-hypofysär funktion antas vara av betydelse för uppkomsten av huvudvärken. Kärlsvullnad i sinus cavernosus eller a. carotis interna med påverkan på sympatiska fibrer kan förklara förekomsten av Horners syndrom. Symtombild Attacker av svår, strikt, ensidig smärta belägen i eller ovanför ögat och/ eller tinningen. Durationen av smärtan är 15 minuter till 3 timmar och attackerna uppträder från en gång varannan dag upp till 8 gånger/dygn. Attackerna uppträder i serier, från veckor till månader, åtskilda av remissionsperioder dvs smärtfria intervall som varar i månader eller år. I ungefär 10 procent av fallen är besvären kroniska. Associerade symtom Tårflöde, nästäppa, näsdropp, pann- och ansiktssvettning, rött öga (ensidigt hyperemi i skleran), Horners syndrom, dvs. mios (liten pupill) på samma öga, ptos, ögonlockssvullnad. 11

11 Patienter med misstänkt Hortons huvudvärk bör remitteras till neurolog för bedömning och behandling! Akutbehandling Sumatriptan (Imigran) injektion 6mg s.c.x1 2/samma dygn (effekt i cirka 75% av fallen) Inhalation av syrgas 100% andningsoxygen 5 7l/min, på mask upp till 15 min (effekt i 50 80% av fallen). I andra hand kan tabl. eller supp. ergotamin provas, 1 2 mg x 1 2 (effekt i cirka 60% av fallen). Figur 3. Kliniska kännetecken på Hortons huvudvärk Attackerna kan utlösas av alkohol och nitroglycerin. Tårflöde och/eller blodfylld ögonvita på smärtsidan under attack. Ibland hängande ögonlock och minskad pupill på smärtsidan under attack. Ibland nästäppa och/eller näsdropp på smärtsidan under attack. Huvudvärken kommer i attacker som varar minuter Attackerna uppträder från vartannat dygn till 8 per dygn. Attackerna kommer i perioder som vanligen varar 2 veckor till 3 månader. Perioderna kommer vanligen årligen eller vartannat år. Attackerna uppträder något oftare nattetid och då ofta samma tid varje natt. Attackerna håller sig till samma huvudhalva hela besvärsperioden. Intensiv smärta bakom eller runt ena ögat. Smärtan kan spridas till tinningen, käken, näsan, hakan eller tänderna. 12

12 Sekundär huvudvärk Nedan följer några av de sekundära huvudvärks typer som är viktiga att känna till och som förekommer inom primärvården. För en mer omfattande beskrivning av olika sekundära huvudvärksformer hänvisar vi till litteraturen i listan på sista sidan. Huvudvärk sekundär till trauma Vid trauma mot huvudet som är förenat med medvetslöshet och/eller akut huvudvärk eller andra neurologiska symtom bör remiss utfärdas till akutmottagningen för vidare utredning. Posttraumatisk huvudvärk Övergående huvudvärk efter trauma mot skallen är vanligt även när en akut datortomografi inte visat några avvikelser och i enstaka fall kan besvären bli långdragna. Det är viktigt med information om att besvären är ofarliga och övergående. Lätta analgetika och vila kan behövas under en begränsad tid. Tidig, men gradvis aktivering i individuell takt rekommenderas. Dessa patienter kan handläggas i primärvården men sjukgymnastik och mer omfattande rehabilitering kan bli nödvändigt i svårare fall. Kroniskt subduralhematom Olika typer av intrakraniella blödningar kan uppstå som komplikation till trauma mot huvudet och vanligtvis leder akuta symtom att patienten remitteras till sjukhus. Vid kroniskt subduralhematom kan symtomen komma smygande under flera veckor efter traumat. Majoriteten har måttlig huvudvärk, personlighetsförändring och mindre uttalade fokala neurologiska symtom. Särskilt viktigt är att överväga denna diagnos hos alkoholister och äldre, även om traumat är relativt trivialt eller inte kan erinras. En akut datortomografi bör föranstaltas och konfirmerar diagnosen. 13

13 Huvudvärk sekundär till kraniella eller cervikala vaskulära sjukdomar Subaraknoidalblödning Kardinalsymtomet är urakut insättande, svår huvudvärk. Vid små så kallade varningsblödningar kan nackstyvhet saknas och patienten vara relativt opåverkad men risken för en större blödning inom närmaste dygnen är avsevärd. Vid misstanke om subaraknoidalblödning ska patienten snarast transporteras till akutmottagningen för vidare utredning med datortomografi och lumbalpunktion. Temporalisarterit (TA) Medelåldern för insjuknande i TA är 75 år, och debuterar nästan aldrig före 50 års ålder. Eftersom obehandlad TA kan leda till leda till bestående synnedsättning är det viktigt att överväga denna diagnos vid nydebuterad huvudvärk hos äldre individer. Huvudvärken är vanligtvis, men inte alltid, lokaliserad till ena tinningen. Värken kan vara brännande, intensiv, pulserande eller mer måttlig och konstant. Ofta är temporalisartären nodulärt förtjockad och palpationsöm. Den karaktäristiska tuggclaudication förekommer i cirka 10%. Ungefär hälften av patienterna uppvisar symtom på polymyalgia rheumatica. Diagnosen bekräftas genom förhöjd SR och CRP samt arteritförändringar vid analys av biopsi från a. temporalis. Negativ biopsi utesluter dock inte diagnosen och vid misstanke om TA bör kortikosteroidbehandling inledas innan biopsisvar föreligger. Vid misstanke om TA bör patienten remitteras akut till medicinklinik. Huvudvärk vid förhöjt intrakraniellt tryck Förhöjt intrakraniellt tryck är ett allvarligt symtom som kan ha flera orsaker, exempelvis hjärntumör. Tecken till förhöjt intrakraniellt tryck är huvudvärk, som ofta ökar i liggande och på natten samt förvärras av hosta eller ansträngning. Synpåverkan, staspapiller, personlighetsförändring och andra neurologiska symtom föreligger ofta. Dessa patienter bör remitteras till akutmottagning. 14

14 Huvudvärk på grund av överanvändning av läkemedel Frekvent analgetikaintag kan ibland medföra ökade huvudvärksbesvär. Detta gäller både analgetika med kodein (till exempel Citodon, Treo-Comp) och enkla analgetika som nsaid, asa och paracetamol. Likaså kan alltför frekvent medicinering med triptaner och ergotaminer orsaka läkemedelsutlöst huvudvärk. Risken för läkemedelsutlöst huvudvärk är störst för dem som redan har huvudvärk och vanligtvis sker ett successivt ökande tablettintag parallellt med en försämring och förändring av huvudvärken. Överkonsumtion av analgetika kan vara en av orsakerna till så kallad kronisk daglig huvudvärk. För att förebygga läkemedelsutlöst huvudvärk är det viktigt att informera patienterna om att analgetikaintaget bör begränsas till högst 2 3 dagar i veckan. Vid behandling av läkemedelsutlöst huvudvärk bör patienten vara informerad och motiverad till utsättning av all analgetika. Vanligtvis sker detta genom abrupt utsättning eller i vissa fall genom nedtrappning av läkemedlen, gärna med sjukgymnastisk behandling under avgiftningsperioden. Sjukskrivning under 1 2 veckor kan bli nödvändigt. För att utvärdera behandlingseffekten bör huvudvärksdagbok föras före, under och efter avgiftningsperioden. Ett återbesök bör erbjudas 1 2 månader efteråt för att diskutera behandling av eventuell kvarvarande huvudvärk. Huvudvärk vid infektion Huvudvärk kan vara första tecken på en infektion inom centrala nervsystemet eller förekomma som ett restsymtom efter genomgången infektion. Huvudvärk förekommer också som delsymtom vid allmänna infektionssjukdomar utanför centrala nervsystemet och är exempelvis mycket vanligt vid virusutlösta övre luftvägsinfektioner. Särskilt framträdande är huvudvärk vid influensa. Meningit och encefalit Den bakteriella meningiten är vanligtvis dramatisk med huvudvärk, feber, nackstyvhet, illamående, kräkningar, ökad ljuskänslighet och ibland medvetandepåverkan. 15

15 Vid låggradig infektion, tidigt i förloppet och hos barn, äldre och immunsupprimerade patienter kan nackstyvhet och feber saknas. Vid encefalit kan kognitiv påverkan och andra neurologiska symtom vara mer framträdande. I dessa fall är det viktigt med snabbt omhändertagande och ambulanstransport till infektionsklinik på sjukhus! Neuroborrelios Neuroborrelios kan ha en varierande klinisk bild med meningit, radikuliter, mononeuropatier och kranialnervspåverkan. I vissa fall domineras bilden av successivt tilltagande huvudvärk, tillsammans med sjukdomskänsla och nedsatt matlust. Diagnosen ställs genom den kliniska bilden och påvisande av antikroppar mot Borrelia burgdoferi. Ett normalt blodprov utesluter inte diagnosen. Vanligtvis sker vidare utredning med lumbalpunktion och analys av likvor hos neurolog eller infektionsläkare. Trigeminusneuralgi Trigeminusneuralgi kännetecknas av attacker med kortvarig, intensiv ansiktssmärta som kan uppträda flera gånger per dygn. Smärtan som brukar vara lokaliserad i nedre delen av ansiktet kan oftast utlösas av beröring av ett hudområde, så kallad triggerzon. Vanligtvis sker insjuknandet efter 50 års ålder. Mekanismer Den idiopatiska formen anses bero på en skada på trigeminusnervens hölje på grund av demyelinisering. I vissa fall är orsaken ett tryck mot nerven av ett närpasserande kärl. Sekundär trigeminusneuralgi kan orsakas av till exempel MS, tumör eller aneurysm. Vid de senare tillstånden brukar smärtbeskrivningen vara atypisk och avvikelser finnas vid neurologisk undersökning. Diagnos Typisk anamnes och normalt neurologiskt status. Vid trigeminusneuralgi hos yngre eller terapirefraktära patienter rekommenderas remiss till neurolog för vidare utredning. Patienten bör också remitteras till neurolog vid avvikelser i anamnes och status eller otillräcklig effekt av behandlingen. 16

16 Behandling Karbamazepin 100mg x 2 som ökas stegvis med några dagars mellanrum till 200mg x 2. Uppnås inte effekt på denna dos rekommenderas ytterligare stegvis ökning så länge biverkningarna är tolerabla. Ibland kan doser på mg behövas. Blodstatus, lever- och njurfunktionen bör kontrolleras före och under behandlingen. Gabapentin, pregabalin och amitryptilin utgör alternativa preparat om karbamazepin inte tolereras. Figur 4. Kliniska kännetecken på Trigeminusneuralgi Är vanligen ensidig och skiftar aldrig sida. Smärtattackerna varar del av sekund till 2 minuter. Attackerna kommer åtskilliga gånger per dygn. Besvärsperioderna varar veckor till månader. Kan återkomma efter ett halvt till några år. Attackerna utlöses av beröring, tryck, vibration, kyla och ibland värme mot ett avgränsat hud- eller slemhinneområde, så kallad triggerzon. Smärtattacker uppträder vanligen först inom 2:a trigeminusgrenen, sprider sig ibland till 3:e grenen. Smärtan är intensiv som en elektrisk stöt. Nerologstatus är normalt. 17

17 Frågeformulär vid utredning av kronisk huvudvärk Tidigare eller pågående sjukdomar? Tidigare skallskada? Sjukdom i familjen/släkten? Aktuell medicinsk behandling? Social och psykologisk situation? Din huvudvärk När var och hur började huvudvärken? Vilka? När? Huvudvärk? Annan sjukdom? Vilken? Familje-/yrkesliv? Rökning? Nedständhet/ångest? Sömnsvårigheter? Hur ofta har du haft huvudvärk under de senaste tre månaderna? Kommer huvudvärken i tydliga attacker? Varierar den över dygnet eller i perioder? Var sitter huvudvärken? Har du några förkänningar innan huvudvärken börjar? Synpåverkan, domningar eller annat? Beskriv huvudvärkens karaktär och intensitet. Vad kan framkalla huvudvärken? Stress, sömnbrist, mat, hunger, fysisk aktivitet, kroppsläge, hosta eller annat? Åtföljs huvudvärken av ljus- eller ljudkänslighet, illamående, kräkningar eller andra symtom? Hur ofta måste du vara hemma från arbete eller skola på grund av huvudvärken? Måste du ligga till sängs? Varför söker du vård just nu? Ett A4-formulär med dessa frågor finns att skriva ut på Klicka på Huvudvärk. 18

18 Litteratur Behandling av migrän, Läkemedelsverket 1999 Huvudvärk- teori och klinik, Carl Dahlöf, Jane Carlsson, Jan Erik Hardebo, Katarina Laurell, Per-Erik Lygner, Studentlitteratur, 2006 Läkemedelsboken 2007/2008 Tema Huvudvärk. Läkartidningen nr , s Migrän och annan huvudvärk, Lars Edvinsson och Karl Ekbom, Svenska migränsällskapet, 1993 Rekommenderade läkemedel i Landstinget i Uppsala län The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;1: Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Stephen D Silberstein, Neurology 2000; 55: Illustrationerna i vårdprogrammet är utlånade från boken Huvudvärk teori och klinik av Carl Dahlöf, Jane Carlsson, Jan Erik Hardebo, Katarina Laurell och Per-Erik Lynger, Studentlitteratur Vårdprogrammet finns på /vardprogram och på landstingets intranät Navet under fliken Sjukvård, klicka på Vårdprogram. Häften beställs från blarummet@akademiska.se,