Riktlinjer för landstingets förtjänsttecken

Transkript

1 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Eva Wikström Dnr LS Riktlinjer för landstingets förtjänsttecken Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att fastställa nya riktlinjer för förtjänsttecken enligt bilaga, de nya riktlinjerna ska gälla from 1 januari 2016 och ersätter riktlinjer beslutade av landstingsstyrelsen , Bilaga 162 Ärendet Landstingsstyrelsens riktlinjer för förtjänsttecken reviderades senast En förändrad politisk organisation med indelning i fler nämnder har föranlett behovet av revidering av riktlinjerna. Vidare har beloppet för förtjänsttecken vid val av presentkort varit oförändrat sedan år Landstingsstyrelsen beslutade , 217, att ge landstingsstyrelsens personalutskott i uppdrag att se över riktlinjerna. De nya riktlinjerna innebär en höjning av beloppet för presentkort för anställda från 3000 kr till 4000 kr, samt att förtjänsttecken utdelas till förtroendevalda efter 15 års uppdrag som ledamot i landstingsfullmäktige eller som ordinarie ledamot i styrelse eller nämnd. Föreslagna förändringar ligger inom ramen för vad skatteverket medger samt i nivå och omfattning med andra landsting och kommuner. De nya riktlinjerna föreslås gälla from 1 januari Ärendet har beretts i landstingsstyrelsens personalutskott , 28. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Kopia till: Förvaltningschefer HR-direktören HR-chefer Registrator, Akademiska sjukhuset Ingrid Larsson Exp Sign.. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

3 Dnr LS Riktlinjer för landstingets förtjänsttecken Förtjänsttecken erhålles efter 25 års sammanlagd anställning. Medarbetare som går i pension under det 25:e anställningsåret erhåller förtjänsttecken detta år. Tjänstledighet medräknas i anställningstiden. Dock inte ledighet för annat arbete. Tid som tidsbegränsat anställd medräknas under förutsättning att omfattningen varit minst 40 procent av heltid. Medarbetare som önskar åberopa visstidsanställning har själv att initiera att denna tid medräknas. Som tid hos landstinget räknas också tid hos annan arbetsgivare där övergång till landstinget skett enligt 6b lag om anställningsskydd, eller där landstinget övertagit huvudmannaskapet på motsvarande sätt före lagens ikraftträdande. Förtroendevald erhåller förtjänsttecken efter 15 års uppdrag som ledamot i landstingsfullmäktige och/eller som ordinarie ledamot i styrelse eller nämnd. Som förtjänsttecken kan väljas herr- eller damur, eller presentkort på cykel, konst, konsthantverk eller smycken om kronor. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

4 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN PROTOKOLL Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsens personalutskott (7) 28 CK Nya riktlinjer för landstingets förtjänsttecken Beslut Landstingsstyrelsens personalutskott föreslår landstingsstyrelsen besluta att fastställa nya riktlinjer för förtjänsttecken enligt bilaga, samt att de nya riktlinjerna ska gälla from 1 januari 2016 Ärende Landstingsstyrelsens riktlinjer för förtjänsttecken reviderades senast En förändrad politisk organisation med indelning i fler nämnder har föranlett behovet av revidering av riktlinjerna. Vidare har beloppet för förtjänsttecken vid val av presentkort har varit oförändrat sedan år Landstingsstyrelsen beslutade att ge utskottet i uppdrag att se över riktlinjerna. De nya riktlinjerna innebär en höjning av beloppet för presentkort för anställda från 3000 kr till 4000 kr, samt att förtjänsttecken utdelas till förtroendevalda efter 15 års uppdrag som ledamot i landstingsfullmäktige eller som ordinarie ledamot i styrelse eller nämnd. Föreslagna förändringar ligger inom ramen för vad skatteverket medger samt i nivå och omfattning med andra landsting och kommuner. De nya riktlinjerna föreslås gälla from 1 januari Yrkande Nina Lagh (M) yrkar att presentkortet även ska gälla för inköp av en cykel. Ordförande Johnny Svahn (S) yrkar bifall till Nina Laghs (M) yrkande. Landstingsstyrelsens personalutskott beslutar enligt Nina Laghs yrkande. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

5 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN PROTOKOLL Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsens personalutskott (7) Kopia till: HR-direktören Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

6

7

8

9 Landstingets kansli Ingrid Larsson Fastställt LS Regler för förtjänsttecken 1. Förtjänsttecken erhålles efter 25 års sammanlagd anställning. Anställd som går i pension under det 25:e anställningsåret får förtjänsttecken detta år. 2. Tjänstledighet medräknas i anställningstiden, dock inte längre ledighet för annat arbete. 3. Tid som timanställd medräknas under förutsättning att timanställningens omfattning varit minst 40 % av heltidsanställning. Anställd som önskar åberopa timanställning har själv att initiera att denna tid medräknas. 4. Som tid hos landstinget räknas också tidigare anställning hos annan arbetsgivare där landstinget övertagit huvudmannaskapet. Jubilaren kan välja mellan följande gåvor: Herr/damur Presentkort som ger rätt att vid ett tillfälle inhandla konst, konsthantverk eller smycken till ett värde av kronor. Landstinget i Uppsala län Slottsgränd 2A I Box 602 I Uppsala I Tel I Fax I Box 602 I Uppsala I Tel I Fax I

10

11 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Mats Holmberg Dnr LS Landstingets hantering av övertid - initiativärende Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att uppdra till landstingsdirektören att, vid landstingsstyrelsens sammanträde i september 2016, ge en redovisning av läget gällande jourtid, övertid och mertid och varför landstinget inte klarar att leva upp till lagar och avtal, uppdra till landstingsdirektören att, vid landstingsstyrelsens sammanträde i september 2016, ge en redogörelse för vilka åtgärder som vidtagits för att landstinget ska leva upp till lag och föreskrift. Bilaga 163 Ärendet Sören Bergqvist (V) har inkommit med ett initiativärende rörande landstingets hantering av övertid. Sören Bergqvist (V) yrkar att landstingsstyrelsen snarast får en redovisning av läget gällande jourtid, övertid och mertid och varför landstinget inte klarar att leva upp till lagar och avtal. Vidare yrkar Sören Bergqvist att landstingsstyrelsen senast den 6 september ska få en redogörelse för vidtagna åtgärder och rutiner för att landstingsstyrelsen regelbundet ska kunna följa utvecklingen av övertid m.m. Arbetsmiljöverket har i beslut av den 26 april 2016 förbjudit Landstinget i Uppsala län, vid vite om kronor, att efter den 1 juli 2016 göra uttag av allmän övertid överstigande 200 timmar per år och anställd samt göra uttag av extra övertid som överstiger 150 timmar per år och anställd om inte kollektivavtal tecknas om annat. Arbetsmiljöverket har vidare förelagt landstinget, vid vite om kr, att vidta ett antal åtgärder med koppling till läkarnas arbetstid och landstingets registrering av jourtid, övertid och mertid senast den 31 augusti Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

12 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Bakgrunden till beslutet är att landstinget inte i alla delar har följt arbetstidslagens regler rörande övertid samt Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1982:17) om anteckning om jourtid, övertid och mertid. Arbetstidslagen tillåter att en arbetsgivare tar ut upp till 200 timmar allmän övertid per arbetstagare och år. Vill arbetsgivaren ta ut ytterligare allmän övertid måste ett kollektivavtal tecknas om detta. Utöver allmän övertid har arbetsgivaren möjlighet att ta ut 150 timmar extra övertid per arbetstagare och år. Detta förutsätter dock att särskilda skäl föreligger. Arbete pågår för att säkerställa att landstinget lever upp till arbetstidslagens regler och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrift. Bland annat behöver kunskapen om gällande regler förbättras på flera nivåer inom verksamheten, befintlig rutin för hantering av allmän övertid utöver 200 timmar behöver ses över samt IT-stödet för att registrera övertid, jourtid och mertid behöver förbättras. Arbetet ska resultera i att landstinget säkerställer att gällande lag och föreskrift i frågorna följs. Arbetet leds av HR-avdelningen vid ledningskontoret i nära samarbete med HRfunktionerna inom förvaltningarna samt Landstinget resurscentrum. Dessutom samverkar landstinget i dessa frågor med de fackliga organisationerna och huvudskyddsombud. Landstingsstyrelsen ska vid sitt sammanträde i september möte få en redovisning av läget gällande jourtid, övertid och mertid och varför landstinget inte klarar att leva upp till lagar och avtal samt få en redogörelse för vilka åtgärder som vidtagits för att landstinget ska leva upp till lag och föreskrift. Kopia till Förvaltningschefer HR-direktören HR-chefer Registrator, Akademiska sjukhuset Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Niklas Rommel Dnr LS Insemination av ensamstående initiativärende Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att frågan om regler och villkor för ensamstående kvinnor som ska erbjudas assisterad befruktning tas upp vid landstingsstyrelsens sammanträde den 22 juni Bilaga 164 Ärendet Lena Lundberg (L) och Carl Nettelblad (L) inkom med ett initiativärende rörande insemination av ensamstående. Lena Lundberg (L) och Carl Nettelblad (L) yrkar rättigheterna till insemination för ensamstående ges omedelbart i vårt landsting, i samma kö som alla andra, samt att landstingsstyrelsen ser över möjligheterna till en självkostnadsprincip för behandlingarna. Riksdagen har beslutat att ensamstående kvinnor ska ges samma möjlighet till assisterad befruktning i svensk hälso- och sjukvård som idag finns för gifta par, registrerade partner och sambor. Den ensamstående kvinnan som genomgår behandlingen på detta sätt blir barnets enda rättsliga förälder. Spermier som donerats före 1 april 2016 ska inte utan samtycke från givaren få användas vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Lagförändringarna finns beskrivna i proposition 2014/15:127. Lagtext och förarbeten fokuserar på de juridiska aspekterna på föräldraskapet. SKL:s rekommendation från den 14 december 2014 om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning, reglerar åldersgränser och antal behandlingar. Med ensamstående kvinna avses kvinna som inte är gift, registrerad partner eller sambo. Landstingsstyrelsen beslutade i december 2014 att ansluta sig till den rekommendation som SKL lagt fram för en harmonisering av reglerna i landet för assisterad befruktning. Det är viktigt att det finns ett gemensamt regelverk i hela landet kring offentligt assisterad befruktning, då patientlagen från 2015 ger patienterna möjlighet att söka öppen vård och därmed även assisterad befruktning både i och utanför det egna landstinget. Formellt avgör dock varje landsting och region om villkoren för assisterad befruktning. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

30 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Med anledning av den nya lagen ser SKL nu över den gällande rekommendationen och ett beslut om en uppdaterad rekommendation kommer att tas av SKL:s sjukvårdsdelegation vid möte i senare delen av maj Ett beslut av landstinget om regler och villkor för ensamstående kvinnor som har behov av assisterad befruktning bör avvakta SKL:s beslut om en ny rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning. Kopia till Registrator, Akademiska sjukhuset Reproduktionscentrum Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

31

32

33 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Niklas Rommel Dnr LS Rättspsykiatrisk vård lokalisering och organisation Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att lägga rapporten till handlingarna, att ärendet återrapporteras till landstingsstyrelsen senast i oktober Ärendet Med anledning av att den rättspsykiatriska enheten måste lämna nuvarande lokaler på Ulleråkersområdet senast i december 2017 beslutade landstingsstyrelsen , 15, att nuvarande rättspsykiatriska enheter på Ulleråkersområdet ska ersättas med en avdelning med vårdplatser för patienter som vårdas enligt säkerhetsklass 3. Landstingsstyrelsen beslutade också att uppdra till landstingsdirektören att utreda förutsättningarna för att avdelningen, inklusive öppenvårdsverksamheten, ska kunna lokaliseras till förhyrda lokaler inom Uppsalaområdet, samt att uppta överläggningar med landsting och regioner inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion om samverkan kring vård av övriga patienter från länet som behöver rättspsykiatrisk vård. I rapport från rättspsykiatriska verksamheten, Akademiska sjukhuset, redovisas det arbete som genomförts utifrån landstingsstyrelsens beslut i januari Av rapporten framgår bland annat följande: 1. Landstinget behöver långsiktigt köpa vård vid externa rättspsykiatriska enheter för cirka 23 patienter. 2. Den planerade rättspsykiatriska avdelningen i Uppsala bör samlokaliseras med avdelning 114, som idag är lokaliserad till Kronparksgården och måste flytta senast februari 2019, för att kunna dra ner på kostnaderna för bemanning på obekväm tid. 3. De tilltänkta lokalerna inom Palliativt centrum för den planerade rättspsykiatriska avdelningen i Uppsala och avdelning 114, är inte länge möjliga att få disponera då fastighetsägaren har motsatt sig att landstinget får överta de kommunala vårdlokaler som där nu är tomställda. Ett intensivt arbete pågår för att hitta alternativa lokallösningar. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

34 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) 4. Diskussioner ska inledas med Landstinget Västmanland, Landstinget Sörmland och Landstinget Dalarna om samarbete både kring ytterligare cirka nio vårdplatser fram till dess att inflyttning kan ske i nya lokaler i Uppsala och om långsiktiga avtal kring 23 vårdplatser och två häktesplatser inför avveckling av nuvarande lokaler inom Ulleråkersområdet. 5. I rapporten föreslås också att budgetansvar för den rättspsykiatriska verksamheten överförs från Akademiska sjukhuset till landstinget centralt, då sjukhuset inte kan styra över hur många som döms till rättspsykiatrisk vård. Detta är en fråga som får behandlas i särskild ordning, i kommande budgetprocess. Sammanfattning Sammanfattningsvis är det största problemet för närvarande att hitta lämpliga lokaler för en rättspsykiatrisk avdelning och avdelning 114. Om det inte är möjligt att vara kvar i befintliga lokaler måste sannolikt provisoriska lösningar användas, till exempel att hyra särskilda paviljonger, i avvaktan på en mer långsiktig lösning. En förstudie har inletts om landstingets byggnad D1, vid Dag Hammarskiölds väg, långsiktigt kan vara lämplig för de aktuella verksamheterna. Under hösten 2016 bör det kunna vara klart hur samarbetet inom rättspsykiatrin med andra landsting i sjukvårdsregionen ska utformas både kortsiktigt och på mer lång sikt. Kopia till Akademiska sjukhuset, Gunilla Svedström, verksamhetschef psykiatri Akademiska sjukhuset, Inga Nigam, sektionschef psykosvård och rättspsykiatrisk vård Landstingsservice, Sören Hill Landstinget Västmanland, landstingsdirektören Landstinget Sörmland, landstingsdirektören Landstinget Dalarna, landstingsdirektören Registrator, Akademiska sjukhuset Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

35 Rättspsykiatriska enheten, Verksamhetsområde Psykiatri Akademiska sjukhuset Situation Den rättspsykiatriska enheten inom verksamhetsområde Psykiatri, Akademiska sjukhuset måste lämna de nuvarande lokalerna på Ulleråkersområdet senast i december 2017 då dessa har avyttrats till Uppsala kommun. Inom samma sektion finns också avdelning 114 tillika lokaliserad på Ulleråkersområdet som ska lämnas senast i december Bakgrund Enligt landstingsstyrelsens beslut ska dagens två rättspsykiatriska avdelningar ersättas med en avdelning med vårdplatser för patienter som vårdas enligt säkerhetsklass 3*. Landstingsstyrelsen gav landstingsdirektören i uppdrag att utreda: möjligheterna att hyra lokaler inom Uppsalaområdet för avdelningen och öppenvårdsverksamheten och återkomma med en rapport maj möjligheterna att genom samverkan med andra landsting inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion tillgodose behovet av vårdplatser för övriga patienter, främst i säkerhetsnivå 2 och återkomma med en rapport maj Den rättspsykiatriska enhetens uppdrag innefattar att tillhandahålla rättspsykiatrisk omvårdnad, behandling och psykiatrisk rehabilitering genom integrerat arbete mellan avdelning 110 och 111 samt den rättspsykiatriska öppenvården. Även två häktesplatser säkerhetsnivå 2 finns på slutenvårdsavdelningar. Enheten har ansvar för den rättspsykiatriska vårdkedjan och samordning/hemtagning av patienter från regionvård. *Rättspsykiatriska avdelningar är indelade i tre olika säkerhetsnivåer. Nivå 1 är mycket hög, nivå 2 är hög och nivå 3 är godtagbar. Psykiatrins lokaler på Akademiska sjukhuset, ingång 10 och avdelning 114 på Ulleråker har nivå 3 och rättspsykiatriska avdelningarna på Ulleråkersområdet har säkerhetsnivå 2. Vårdplatser Nuläge: 20 vårdplatser och 2 häktesplatser. Säkerhetsnivån på avdelningarna är klass 2. Psykiatrin köper 17 vårdplatser i andra landsting och 4 öppenvårdsplatser. Avtal finns för 8 vårdplatser men saknas för 9 vårdplatser.

36 Vårdtider Vårdtidsmedianer i snitt över åren enligt kvalitetsregister RättpsyK (Årsrapport 2014) Ort Median, månader Uppsala 34 Riket som helhet 46 Södermanland (Karsudden) 47 Dalarna (Säter) 54 Västmanland (Sala) 62 Utifrån tillgängliga data finns det grund att uppskatta de faktiska vårdtiderna vid vård utomläns till ca 135 % av de nuvarande vid enheten i Uppsala (Riksmedian om 46 månader utgör 135 % av Uppsalamedian). Kostnader och budgetansvar Kostnaden per köpt vårdplats är beräknad på en dygnskostnad på kronor. Bedömningen är att det behöver köpas vård för 23 patienter, motsvararande en kostnad på ca 52 miljoner kronor. Den exakta kostnaden per vårdplats kan inte bedömas förrän avtalen är slutna. Kostnaden 2015 för köpt vård var ca 40 miljoner kronor. Kostnaderna är beräknade utifrån idag tillgängliga data. Kostnad för rättspsykiatrisk öppenvård ingår inte i dessa siffror. Inflyttningen i nya lokaler med vårdplatser, säkerhetsklass 3, 2018 kommer att innebära att kostnader för köpt vård ökar med ca 12 miljoner kronor/år och kostnader för bemanning blir oförändrade. Om rättspsykiatrins vårdavdelning samlokaliseras med avdelning 114 skulle säkerhetsbemanningen kunna vara lägre under obekväm arbetstid på den rättspsykiatriska avdelningen och innebära en lägre kostnad på ca 4 miljoner kronor/år. Hyreskostnaderna för nya anpassade eller nybyggda lokaler kommer att vara högre än befintliga beroende på marknadsläget. Rättspsykiatrisk vård är svår att planera för den verksamhet som har i uppdrag att sköta den då verksamheten inte kan produktionsplanera i egentlig mening pga. att de inte styr över hur många som döms till rättspsykiatrisk vård. Trots detta hanteras denna vård som vilken annan vård som helst som bedrivs på Akademiska sjukhuset, dvs fullständigt ekonomiskt ansvar ligger hos verksamhetschefen. Ansvar för avtal rörande köpt vård för vårdplatser i andra landsting samt och budget för vård i egen regi bör således förläggas centralt på landstingsnivå eftersom sjukhuset inte har full kontroll över vårdens kostnader.

37 Aktuellt Nya lokaler och bemanning Landstingsservice fick den 13 april 2016 besked av fastighetsägaren för f.d. Palliativt centrum (Genetikvägen 1) att landstinget inte får överta kommunens hyresavtal där. Denna lokal var föreslagen att hyras in för rättspsykiatriverksamhet i framtiden. I dagsläget finns inga alternativa förslag till lokalisering. I och med den långa processen till beslut om rättspsykiatrins framtid har flera sjuksköterskor slutat och det har varit svårt att rekrytera nya. Idag bemannas avdelningen till viss del med hyrsjuksköterskor. Det föreligger risk att vårdplatser måste stängas p.g.a. bemanningsproblemen och att vård därmed måste köpas. Rekommendation Att landstinget förhandlar med kommunen om att rättspsykiatrin på Ulleråkersområdet får stanna tills ny lokalisering har ordnats. Att avtal snarast sluts med flera landsting (Säter, Karsudden, Sala) för ytterligare nio (9) vårdplatser fram till inflyttning i nya lokaler då vi idag köper mera vård än vi har avtal på. Viktigt att inte låsa sig vid en enhet av ekonomiska och patientsäkerhetsskäl. Att avtal för 23 vårdplatser samt 2 häktesplatser sluts med flera landsting (Säter, Karsudden, Sala), säkerhetsnivå 2, inför att verksamhet flyttar till nya lokaler. Att avtal och budget för vårdplatser i andra landsting samt vård i egen regi ligger på landstingsnivå eftersom sjukhuset inte styr över hur många som döms till rättspsykiatrisk vård. Gunilla Svedström T.f. verksamhetschef Hans-Olov Hellström Bitr. sjukhusdirektör

38 Dnr "Skriv nr" Landstingsservice Sören Hill Tfn E-post Akademiska Sjukhuset PM ny lokalisering av en rättspsykiatrisk avd säkerhetsklass 3, avdelning 114 samt äldre psyk mottagning från Ulleråker Evakuering Rättspsyk 2017-dec. Befintlig Rättsenhet på Ulleråker: byggnad hus Yta hyra kr/år Evakuering Kronparken Befintlig verksamhet Kronparken Hyresgäst Verksamhet Yta Platser Hyra kr/år HoH Närvårdsplatser AS Mellanvårdsplatser AS Äldre psyk mottagn Behov för inhyrning From tom 2020 ca 1000 kvm + utv rastgård 24 mån From tom 2020 ca 1100 kvm 10 mån Närvårdsplatser ingår fn inte då det utreds under 2016 hur verksamheten fungerar. Undersöka möjlighet att vara kvar i bef lokaler i Ulleråker. Uppsala kommun startar indragning av nya medier från Rosendal under året. Rivning pågår i området. Det är stora risker med att ha kvar verksamhet på en byggarbetsplats. En ordentlig riskanalys bör göras. Om hus skall stå kvar längre än planerat kan provisoriska lösning ar för el och värmeförsörjning erfordras. LSU kommer att Marknad/exploatering Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

39 2 (2) analysera risker med att stanna i befintliga lokaler efter datum som överenskommits i köpekontraket för Ulleråker. LSU kommer att redovisa resultat i början på juni Hyra in provisorium (typ paviljong ) Kostnad ca kr/månad för inhyrning av ca 3000 kvm. Minimihyra 3 år Tillkommer kostnader för flytt anpassning för verksamheten samt markhyra. Tillräcklig stor tomt måste hittas helst nära Akademiska Sjukhuset. Landstinget har mark för detta, dock inte centralt Uppsala( tex i Tierp, Kungsgärdet, Östhammar). Ett alternativ är att hyra mark i Ultuna. För att utröna dessa möjligheter kommer en förstudie att göras. Kontakter kommer att tas med Akademiska Hus för placering inom Ultuna. Bygga om befintliga lokaler i D1 Efter att MKB flyttat till nya lokaler kan lokaler byggas om. Tid ca 2 år. Lokalerna kan vara klara under senare delen av En förstudie bör göras för att utröna möjligheter och begränsningar. Yta är 6500 kvm. Huset måste göras stomrent och alla installationer måste bytas. Yttertak måste bytas. Finns antikvarisk hänsyn som måste utredas. Efter ombyggnad kan rättsyk platser säkerhetsklass 3, avdelning 114 samt äldre psyk mottagning inrymmas i dessa lokaler. Yta för ombyggnad ca 6500 kvm till en kostnad av 45 tkr/kvm ger en kostnad på 292 milj kr + moms. Sammanfattning Följande kommer att startas: Riskanalys att utreda möjlighet vara kvar i befintliga lokaler på Ulleråker. Kontakter bör tas med Uppsala Kommun. Förstudie för att hyra in ett provisorium samt placering av anläggningen. Ett provisorium erfordras även om vi kan vara kvar med Rättspsyk i befintliga lokaler ytterligare tid. Kostnad ca 30 milj för 3 år. Förstudie för att inrymma verksamhet i D1 kan levereras i början av september Uppskattad kostnad för ombyggnad av D1 till vårdlokaler är 292 miljoner kronor.

40

41

42

43

44

45

46

47 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Björn Larsson Dnr LS Utrustningsinvesteringar i J-huset, B11 och B14 Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att finansieringen av kostnadsökningar kopplade till utrustningsinvesteringar för J-huset (ingång 100), B11 (ingång 70) och B14 (ingång 85) ska inarbetas i Regionplan och budget , ge landstingsdirektören i uppdrag att ta fram detaljerade kostnadsökningskonsekvenser med anledning av investeringarna kopplat till minskade avskrivningskostnader för befintlig utrustning. Uppdraget ska redovisas vid landstingsstyrelsens sammanträde i oktober Ärendet tog produktionsstyrelsen upp ärendet att inreda och utrusta Akademiska sjukhuset inom projektet Framtidens Akademiska sjukhus (FAS). I underlaget presenterades en kostnadsbedömning för de installations- och byggnadspåverkande utrustningarna till 1 miljard kronor. FAS-projektet har sedan dess förskjutits i tid och en ny ökad kostnadsbudget för färdigställande av byggnaderna B11 (ingång 70), B14 (ingång 85) och J-huset (ingång 100) beslutades Arbetet med att ta fram en detaljerad plan på vilken utrustning behöver investeras i för den verksamhet som kommer att bedrivas i B11, B14 och J-huset har pågått sedan I och med beslutet har det nu kunnat fastställas i detalj behovet av ny utrustning. Den medicinska utrustning som J-husets lokaler har anpassats för är bland annat avancerad utrustning för strålning av cancer samt röntgenutrustning. Befintlig utrustning har nu gåtts igenom och en bedömning är gjord kring vilken utrustning som det är ekonomiskt försvarbart att flytta utifrån flyttkostnader och kvarvarande ekonomisk livslängd. Investeringsutgiften för B11, B14 och J-huset beräknas uppgå till 629,6 mnkr varav 374,0 mnkr är för objekt överstigande 10 mnkr samt 255,6 mnkr för objekt understigande 10 mnkr. Akademiska sjukhuset har den 16 mars 2016 lämnat in ett förslag till Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

48 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) investeringsbudget för där de prognostiserade årsutfallen för FASutrustningsinvestering är inkluderade. Enligt delegationsordning beslutar sjukhusstyrelsen om investeringar över 10 mnkr. För att utrustningen skall vara på plats och koordineras med byggprojektets tidplan behöver upphandling startas våren 2016, för att hinna med den dialog och anbudstid som lagen om offentlig upphandling kräver. Sjukhusstyrelsen beslutade , 41, att genomföra en upphandling av investeringsutrustningar för J-huset, B11 och B14 Akademiska sjukhuset behövde ett initieringsbeslut av nedanstående investeringar för att kunna påbörja upphandlingsprocessen snarast, samt ett beslut som gäller hela investeringen för att inte behöva gå upp till sjukhusstyrelsen vid varje beslutstillfälle vid en investering på högre än 10 mnkr. För upphandlingspaket MR, DT, PET-DT, Angio/hybrid-utrustning och Linjäracceleratorer kommer förfrågningsunderlag publiceras i juni 2016 och då behöver Akademiska sjukhuset ett beslut i enlighet med delegationsordning. Tabell 1 Utrustningar över 10 mnkr Belopp mnkr Acceleratorer 2 st. 64,7 Magnet Resonanskamera 3T 19,4 DT, strålning 15,5 SPECT-DT(1) inkl. injektorer 4 st. 10,5 PET-DT inkl. injektorer 2 st. 38,7 Magnet Resonanskameror 3T 2 st. 38,8 OP-bas -utrustning (bord, lampor, infusionspumpar/10 salar) 23,9 Angio - utrustning 38,7 Försörjningscentraler OP 12,6 MR - takhängd, mobil 45,1 OP-integration inkl. bildmonitorer (kommunikation +bild/11 salar) 28,3 Anestesiutrustning inkl. övervakning 37,7 Summa 374,0 Utrustningar under 10 mnkr Inredning Dosplaneringssystem Försörjnings central MR-säkrad Anestesiutrustning inkl. övervakning MR-säkrad Försörjningscentraler(5) Flytt(2 Acceleratorer) Konv. Rtg(1) Konv. Rtg(1) Brachyapparater inkl. efterladdning(2) Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

49 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Dosplaneringssystem OP-bas- utrustning (bord, lampor, infusionspumpar/2 salar) Försörjningscentraler(2) OP-integration (kommunikation + bild/ 2 salar) Ultraljudsapparater Stepphållare Anestesiutrustning inkl. övervakning Strålskyddade säkerhetsbänkar(5) LAF-bänkar(4) Anestesiutrustning inkl. övervakning MRT-säkrad Försörjningscentraler MRT-säkrad(2) Försörjningscentraler(6) Digitala vågar Aktivitetsmätare inkl. kalibrering Datasystem (radiofarmaka) Flytt (3 SPECT) OP-bas-utrustning MR-säker Försörjningscentraler MRT-säkra (4) Dietermiapparater spec. PDMS-datorer (32) OP-mikroskop Endoskopiutrustning Ultraljudsapparater(2) C-bågar(2) Övrig OP-gemensam(utsug, blodkylskåp, defibrillatorer, rullande etc.) Behandlingsstolar och Britsar Sängar och sängbord(67/120) LAF, säkerhetsbänkar(5, CBC) Scopistaplar (2) Ultraljudsapparater(mottagningar) TV-monitorer (vårdrum, dagrum etc.) Taklyftar (patient) Försörjningscentraler, förberedelserum(6) Undersökningslampor Defibrillator/akutvagn Granskningsbord(28) Infusionspumpar (exkl. OP) AV-utrustning Övrig utrustning (videokameror, värmeskåp, värmetak, bladderscan etc.) Bestyckning datanät (switchar, servrar etc.) Inredning Sängar och sängbord(50/130) Utrustning Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

50 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Avskrivningskostnader Denna investeringsutgift kommer att generera följande avskrivningskostnader för Akademiska sjukhuset (mnkr). År Summa Avskrivningskostnad 2,6 2,6 21,1 67,4 87,4 87,4 87,4 84,8 84,8 75,3 29,0 629,6 Kopia till Sjukhusdirektören Akademiska sjukhuset Upphandlingschefen Ekonomidirektören Budgetchef Registrator, Akademiska sjukhuset Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

51

52

53

54

55 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Olle Ahnell Dnr LS Genomförande av Rudbecklaboratoriet Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att att att Landstingsservice får, utöver tidigare beslutade 120 mnkr, ytterligare 29 mnkr för genomförande av tillbyggnad på västra sidan av Rudbecklaboratoriet, den tillkommande hyreskostnaden, utöver tidigare beslutade 2,3 mnkr, för Akademiska sjukhuset täcks av ett budgettillskott på ytterligare 0,85 mnkr. Det totala budgettillskottet blir då 3,15 mnkr, den tillkommande hyreskostnaden för Uppsala universitet täcks i det slutgiltiga hyresavtalet med universitetet. Ärendet Som ett led i Rudbecklaboratoriets förnyelse har Uppsala universitet och fakulteten för medicin och farmaci beställt utredningar från Landstingsservice kring möjligheter för tillbyggnad av C11, Rudbecklaboratoriet, på byggnadens västra sida, R4. Denna tillbyggnad avser komplettera redan påbörjade tillbyggnaden på laboratoriets östra sida, R3. Under utredningens gång har även Akademiska sjukhuset uttalat behov av att utöka sina lokaler. Intresset för utökning har riktats till Rudbecklaboratoriets plan 5 (1tr) där Akademiska sjukhuset genom Klinisk immunologi och Klinisk genetik redan hyr merparten av planet, ca kvm. I augusti 2013 beställde sjukhusledningen en utredning från Landstingsservice i form av förstudie avseende tillbyggnad. Totalkostnad på denna studie, tkr, skulle till lika delar finansieras av Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet, 500 tkr vardera. Motsvarande beställning hade tidigare mottagits från universitetet. Universitetet hade redan tidigare ensamt finansierat en preliminär studie, volymstudie med ca 250 tkr. Efter genomförd förstudie i december 2013 och programarbete under 2014 har Uppsala universitet fattat beslut om genomförande. Efter programarbetet har Uppsala universitet Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

56 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) och Akademiska sjukhuset tecknat ett produktionsavtal med Landstingsservice för det budgeterade beloppet på 120 mnkr. På grund av omständigheter som ej framgick i programarbete har en ökad kostnad uppstått i projekteringen och genomförandefasen. Främsta orsakerna till fördyringen är en större komplexitet i grundläggningsarbeten, felbedömning i projekteringen av elarbeten, iordningställande av tillfälliga entréer, komfortkyla för att uppnå miljöbyggnad Guld. Sistnämnda hanterades som en option. Förseningar i projekteringen av byggnadsstomme ledde till att leverantören inte längre kunde leverera. Detta orsakade byte av leverantör med konsekvens att tidplanen försköts, vilket av sin tur orsakade ökade kostnader. Investeringskostnad per fas Upparbetat per skede Tilldelade kostnader per skede Kommentar Fattade beslut Prod.styrelsen CK Total investeringskostnad Investeringsskede Belopp Kommentar Fattade beslut Förstudie Program Prod.styrelsen 2014 Genomförande CK Summa Investeringskostnad Finansiering av årlig kostnadsökning för Akademiska sjukhuset Hur finansieras hyreskostnaden? Verksamheten kan finansiera hela investeringen själv Verksamheten kan finansiera del av investeringen själv samt äskar tillskott av ägaren Sätt kryss Motivera x CK Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

57 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Den ökade kostnaden är presenterad för universitetet och kommer att omhändertas i den kommande hyran från Landstingsservice till universitetet. Finansiering sker genom uthyrningsavtal mellan Landstingsservice och Uppsala universitet respektive Akademiska sjukhuset. Investeringen finns med i investeringsbudget för till ett belopp av 120 mnkr. Samråd har tidigare skett med Uppsala universitets lokalavdelning samt Akademiska sjukhuset angående fördelningen av de nya lokalerna mellan hyresgästerna. Universitetet och Akademiska sjukhuset deltar tillsammans med Landstingservice i den styrgrupp som har återkommande samråd under projektets gång. Ärendet har beretts i investeringsrådet som föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovan. Kopia till Landstingsfullmäktige Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Hans Olov Hellström Dnr LS Genomförande av smågodstransportör Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att att att projektet för genomförande av smågodstransportör går vidare till genomförande, den totala investeringskostnaden för alla etapper får uppgå till högst tkr, den årliga kostnadsökningen för alla etapper får högst uppgå till tkr. Den årliga kostnaden finansieras med en tredjedel av Akademiska sjukhuset via de servicetjänster som köps in från Landstingservice och två tredjedelar finansieras genom ett budgettillskott från landstingsfullmäktige. Ärendet Akademiska sjukhusets rörpostsystem är föråldrat och behöver rustas upp då funktionen inte längre garanteras. Anläggningen har en diameter på 103 mm och en total rörlängd på ca m. Det är svårigheter att få tag på reservdelar för avsedd diameter. Rörpostanläggningen används främst för post och i mindre utsträckning för prover och medicinska produkter, främst beroende på den bristande tillförlitligheten och säkerheten i systemet. Akademiska sjukhuset är i behov av ett nytt rörpostsystem som kan anpassas för framtidens behov. Moderna rörpostsystem möjliggör försändelser av många fler godstyper än post. Moderna rörpostsystem används i första hand för försändelser av medicinska produkter så som prover för analys till laboratorier. Prover från akutmottagningar och andra stora mottagningar utgör i särklass de största flödena. Även andra godsslag som blod/plasma, läkemedel och färdigberedda lösningar från apoteket m.m. kan distribueras mellan avdelningar eller till och från andra stora mottagare/avsändare. Anläggningen avser att betjäna hela området på Akademiska sjukhuset och är planerat att byggas i etapper med hänsyn till de omfattande byggnationer som planeras på sjukhusområdet. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

76 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Investeringsprojektets nästa fas är genomförande som beräknas till en total kostnad på tkr. Kopia till Landstingsfullmäktige Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

77 LS Hans-Olov Hellström Tfn: E-post: Landstingsstyrelsen Genomförande av smågodstransportör Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att att att projektet för genomförande av smågodstransportör går vidare till genomförande, den totala investeringskostnaden för alla etapper får uppgå till högst tkr, den årliga kostnadsökningen för alla etapper får högst uppgå till tkr. Den årliga kostnaden finansieras med en tredjedel av Akademiska sjukhuset via de servicetjänster som köps in från Landstingservice och två tredjedelar finansieras genom ett budgettillskott från landstingsfullmäktige. Ärendet Akademiska sjukhusets rörpostsystem är föråldrat och behöver rustas upp då funktionen inte längre garanteras. Anläggningen har en diameter på 103 mm och en total rörlängd på ca m. Det är svårigheter att få tag på reservdelar för avsedd diameter. Rörpostanläggningen används främst för post och i mindre utsträckning för prover och medicinska produkter, främst beroende på den bristande tillförlitligheten och säkerheten i systemet. Akademiska sjukhuset är i behov av ett nytt rörpostsystem som kan anpassas för framtidens behov. Moderna rörpostsystem möjliggör försändelser av många fler godstyper än post. Moderna rörpostsystem används i första hand för försändelser av medicinska produkter så som prover för analys till laboratorier. Prover från akutmottagningar och andra stora mottagningar utgör i särklass de största flödena. Även andra godsslag som blod/plasma, läkemedel och färdigberedda lösningar från apoteket m.m. kan distribueras mellan avdelningar eller till och från andra stora mottagare/avsändare. Anläggningen avser att betjäna hela området på Akademiska sjukhuset och är planerat att byggas i etapper med hänsyn till de omfattande byggnationer som planeras på sjukhusområdet.

78 2 (4) Genom att välja ett rörpostsystem med rördimension på en diameter 160 mm erhålls flexibilitet i möjliga typer av gods som kan skickas. Ett modernt rörpostsystem av aktuell typ har hög driftsäkerhet, säkerhet i form av spårbarhet och låsta behörighetsstyrda stationer och kan anpassas för framtida utbyggnad och förändringar i verksamheten. För att sjukhusets verksamhet på sikt ska bli mer hållbar, måste utsläpp och nya lösningar vara energieffektiva och ekonomiskt gynnsamma. De system som installeras ska tillgodose både de behov som finns nu, samt framtida behov för hela systemets livslängd. Tidsvinster för vårdpersonalen kommer att ske då personalen idag går med många av dessa prover själva. En uppskattad energiåtgång för nuvarande rörpost är MWh/år jämfört med ett nytt system som förväntas förbruka 200 MWh/år vilket ger det en besparing på MWh/år. Miljöpåverkan utifrån energiperspektivet ska vägas mot nollalternativet, dvs. befintlig rörpost. Utöver dagens energiåtgång tillkommer hantering av de medicinska produkter som idag hanteras manuellt. Dagens system är ett tvårörssystem vilket till stora delar är konstant trycksatt vilket är den enskilt största orsaken till skillnaden i förbrukning. Ärendet Smågodstranportören som planeras ska: vara sjukhusövergripande, klara av att hantera samtliga volymer av prover som ska till de olika provlaboratorierna (bortsett från sådana prover som av olika sjukhuskrav ej får sändas i rörpost), dimensioneras för att möjliggöra distribution av blod, klara hantering av läkemedel inklusive dosdistribution, både ur volym- och säkerhetsperspektiv. Systemet kan installeras och driftsättas etappvis utifrån planerade om- och tillbyggnationer. Smågodsprojektet är nu framme i en upphandlingsfas. Förstudie och projektering har genomförts. Investeringskostnad per fas Upparbetade utredningskostnader i investeringsprojektet till och med programarbete uppgår till tkr. Tilldelade medel uppgår till tkr. Investeringsprojektets nästa fas är genomförande som beräknas till en total kostnad på tkr. Etapp 1 motsvarar en totalkostnad på tkr.

79 3 (4) Investeringsskede Upparbetat per skede Tilldelade kostnader per skede Kommentar Fattade beslut Behovsanalys Förstudie LSU Program LSU Genomförande Kostnader för ett knutpunktsrum som utförts i ett annat projekt Summa kostnad Ökad hyreskostnad enligt ovan avser etapp 1. Total investeringskostnad Beslut föreslås fattas att gå vidare till investeringsprojektets nästkommande fas, genomförande baserat på investeringens totalkostnad. Investeringsskede Belopp Kommentar Fattade beslut Förstudie LSU Program LSU Genomförande Genomförande Genomförande Genomförande Genomförande Option Summa Investeringskostnad I den totala investeringskostnaden för projektet finns det inkluderat en riskkostnad vilken är beräknad utifrån projektets omfattning och komplexitet. Riskkostnaden uppgår till tkr. Årlig kostnadsminskning Årlig kostnadsminskning är ca tkr/år i effektiviseringar beräknat på när hela investeringen är genomförd. - Transport: ca tkr/år - Energibesparing: ca tkr/år - Kvalitets- och säkerhetshöjning sam sjukhusets tidsbesparing både i färre transporter och tidsvinst för laboratorierna har inte kvantifierats. Effektiviseringar i etapp 1 uppgår till tkr/år.

80 4 (4) Årlig kostnadsökning Årlig kostnadsökning som uppkommer, med anledning av investeringen, för verksamheten och Landstingsservice 1. I nedanstående ökade kostnader har den beräknade kostnadsbesparingen på 3 mnkr räknats in. Hyreskostnad Kostnad enl totalkostnad i förstudie Kostnad enl totalkostnad i programarbete Kostnad enl totalkostnad i genomförande Ökad hyreskostnad för verksamheten pga investering Ökad kostnad Landstingsservice pga investering Summa ökad kostnad Finansiering av årlig kostnadsökning Hur finansieras hyreskostnaden? Verksamheten kan finansiera hela investeringen själv Verksamheten kan finansiera del av investeringen själv samt äskar tillskott av ägaren Verksamheten kan inte finansiera investeringen själv, utan äskar tillskott av ägaren Övrig finansiering (ex extern) Sätt kryss x Motivera Efter överenskommelse med LL så tar Sjukhuset/LSU (servicetjänster) 1/3 av de ökade kostnaderna och Sjukhuset får ett ökat budgettillskott med 2/3. Utrangering Inget behov av utrangering finns. Den gamla rörposten är färdigavskriven. Investeringsrådets bedömning Investeringsrådet har berett investeringsprojektet och föreslår att projektet genomförs och finansieras till minst 1/3 av Akademiska sjukhuset och resterande genom budgettillskott från landstingsfullmäktige. 1 Den årliga kostnadsökning för Landstingsservice uppkommer vid hyresgästinitierade- investeringar där landstinget tillämpar en annuitetshyresmodell. Underskottet regleras mot finansförvaltningen genom Landstingsservice avkastningskrav.

81 T75_PM_1100_PH LSU SWECO FÖRENKLAD PROGRAMHANDLING TRANSPORTSYSTEM Rörpost Uppsala Akademiska sjukhus Projektnr: Beställarens referens: LS , Sören Hill Swecos referens: , Anna Holm Bild: Illustration av utbyggt rörpostsystem Inledning Denna förenklade programhandling för ett nytt rörpostsystem inom Akademiska sjukhuset i Uppsala syftar till att visa en övergripande struktur över hur ett nytt rörpostsystem kan dimensioneras. Programhandlingen visar också behovet av erforderliga utrymmen för knutpunkter, rörförläggning samt stationer. Stationer, transportrör och knutpunkters placering baserar sig på information från verksamheten, tidigare stationsplaceringar, statistik från befintligt rörpostsystem, Sweco s erfarenheter och egna antaganden. Inga beslut är fattade angående placeringar av ovanstående. Problem som skulle uppkomma vid installation av skissad lösning t.ex. väggar som inte får passeras av konstruktionsskäl, ventilationskanaler, rör eller elstegar som inte kan flyttas av olika anledningar har inte kunnat granskas inom ramen för denna förenklade programhandling. Detta gör att denna förenklade programhandling inklusive skisser ej kan ses som en slutlig version över hur detta system kan komma att se ut. Däremot ger det en indikation på systemets storlek, kapacitetskrav och kostnader. Version: Programhandling 1.0 Datum: Upprättad av: Magnus Rudman Granskad av: Anna Holm Fastställd av: Anna Holm Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

82 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 2 (24) SAMMANFATTNING Denna förenklade programhandling beskriver och rekommenderar ett sjukhusövergripande rörpostsystem med diameter 160mm och omfattar övergripande Systemlayout för föreslagna rördragningar och stationer som i viss mån kunnat verifieras byggnadstekniskt, kostnadsbedömning för utrustning, drift och underhåll samt ritningar. Beräknat och dimensionerande antal försändelser i rörpostsystem år 2030 är 6600st. Rörpostsystemet föreslås med hänsyn till volymer och fysiska förutsättningar innehålla 4 st knutpunkter, 155 st standardstationer och 6 st specialstationer. Utbyggnaden av rörpostsystem föreslås ske i 3 etapper som kan samordnas med områdets övriga om- och nybyggnationer. Estimerad kostnad för maskininvesteringen är 45 miljoner SEK. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

83 Innehåll T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 3 (24) SAMMANFATTNING BAKGRUND OCH SYFTE Begreppsdefinitioner FÖRUTSÄTTNINGAR Grundkrav Antaganden och avgränsningar Pågående/planerade projekt i anslutning till aktuellt projekt DIMENSIONERING RÖRPOSTSYSTEM Underlag för dimensioneringar Dimensionerande data Fysisk dimensionering FUNKTIONSKRAV Grundfunktioner Standardstationer Specialstationer Provmottagningsautomat KKF Provmottagningsautomat KMB Specialstation Apotek Specialstation Blodcentralen Specialstation Provmottagning Specialstation Biobanken Knutpunkter Linjer Byggnadstekniska krav FÖRÄNDRAD SERVICENIVÅ INOM AKADEMISKA SJUKHUSET Drifttider för systemen Tillgänglighet och väntetider för sjukhuspersonal Förändrade arbetsrutiner för Logistik/Transport Kapacitet i rörpostsystemet FÖRUTSÄTTNING FÖR UTBYGGNAD Utbyggnad rörpost Möjlig etappindelning Kritiska områden Knutpunktsrum Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

84 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 4 (24) Stationsplaceringar Rördragning Risker och osäkerheter KOSTNADSBEDÖMNING Maskininvestering Projektering och implementeringskostnader FÖRDELAR OCH VINSTER MED RÖRPOSTSYSTEM Vårdvinster Arbetsmiljövinster Transportvinster Ekonomiska vinster TIDPLAN BILAGOR Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

85 1. BAKGRUND OCH SYFTE T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 5 (24) Denna förenklade programhandling omfattar ett sjukhusövergripande diameter 160 rörpostsystem inklusive erforderliga specialstationer för att klara av framtida volymer och krav som kommer att ställas på rörpostsystemet. Arbetet bygger vidare på ( LogC Förstudie, ) 1 och ingår som en del av tre logistikprogramhandlingar för sop- och tvättsug, AGV och rörpost. Denna handling är tänkt att ligga som underlag för beslut om investering i ett nytt rörpostsystem inom Akademiska sjukhuset. Handlingen presenterar övergripande behov, krav, förutsättningar och begränsningar för ett diameter 160 rörpostsystem, skisser (skala 1:400) för principiell rördragning och knutpunktsrumsplacering med viss samordning med andra discipliner samt en övergripande ekonomisk bedömning för maskininvestering. För tillkommande byggnadstekniska kostnader för ombyggnationer i kulvert och byggnad, ny kanalisation av Ventilation, VA, El etc. (Bilaga_Underlag från WSP) Begreppsdefinitioner Tabell 1 - Komponentsbeskrivning av rörpostsystem Knutpunkt Motorväg Linje/stam Växel Standardstation Specialstation Mottagningsautomat Patron Enhet där flera linjer sammanstrålar i en transferenhet som kan föra över en patron (försändelse) från en linje till en annan. Flera knutpunkter kan sammankopplas med så kallade motorvägar. Ett transportrör mellan olika knutpunkter där flera patroner kan sändas i snabbt takt (enkelriktad trafik) En linje är ett transportrör som förbinder en knutpunkt med en eller flera stationer. I en linje kan oftast endast en patron i taget transporteras och trafiken är dubbelriktad, dvs både transporter till och från en station sker i samma transportrör. En linje kallas ibland även för stam. Om alla stationer på en linje inte kan ligga i serie efter varandra kan en växel användas för att förgrena denna linje. En station som kan ta emot och sända patroner. Stationen kan förses med låsbar mottagningslåda för att säkerställa att obehöriga ej kan plocka ut försändelser av t.ex. läkemedel. Normalt kan standardstation ta emot 6-8 patroner innan mottagningslådan är full. Vid höga krav på snabb sändningstakt, stora packytor eller mottagning av stora volymer kan specialstationer byggas. Dessa kravställs och utformas efter de specifika behov som verksamheterna har. En mottagningsautomat kan ta emot, öppna och sortera en stor mängd försändelser på relativt kort tid En patron är den lastbärare som används för att packa det materiel som ska skickas i rörpostsystemet. 1 Projektplattformen pärmen, pärm Logistikcentral AS Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

86 2. FÖRUTSÄTTNINGAR T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 6 (24) Följande förutsättningar, antaganden och avgränsningar har arbetats fram i samråd med LSU under arbetets gång och har legat till grund för denna förenklade programhandling Grundkrav Följande fakta om rörpostsystemet har varit vägledande för denna förenklade programhandling: Rörpostsystemet ska vara sjukhusövergripande Klara hantera samtliga volymer av prover som ska till de olika labben (bortsett från sådana prover som av olika sjukhuskrav ej får sändas i rörpost) Dimensioneras för att möjliggöra distribution av blod Klara hantering av läkemedel inkl. dosdistribution, både ur volym- och säkerhetsperspektiv Klara att hantera en mindre mängd smågodsförsändelser mellan olika avdelningar Dimensioneras för en volymuppgång med 50% 2 jämfört med dagens volymer 2.2. Antaganden och avgränsningar Att plats för standardstationer (1200x600mm) kan beredas på de avdelningar som ska ha rörpost. I så stor utsträckning som möjligt ska dessa placeras rakt ovanför varandra. Att plats för specialstationer efter verksamhetens krav kommer att frigöras. Primärt planeras systemet för vårdkritiska transporter så som prover, läkemedel och blod Att flytt av andra installationer eller ombyggnad tillåts där inga andra möjligheter finns för rörpostens framkomlighet Pågående/planerade projekt i anslutning till aktuellt projekt Tre parallella förenklade programhandlingar för transportsystemen rörpost, AGV (Automatiska truckar) samt sopsug- och tvättsugsystem har tagits fram. Förstudie kring ny Logistikcentral vid byggnad S1/S2, samt kulvertstudie för kulvertsträckan mellan byggnad B3 och S1/S2 har tagits fram ( LogC Förstudie, ) 3. FM-Strategi för hela Framtidens Akademiska kommer att bearbetas fram inom LSU under år Referens John Tillman LSU, WS Projektplattformen pärmen, pärm Logistikcentral AS Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

87 3. DIMENSIONERING RÖRPOSTSYSTEM 3.1. Underlag för dimensioneringar T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 7 (24) Dimensionering av det nya rörpostsystemet görs med avseende på: Ett sjukhusövergripande system Alla ska kunna sända till alla Akut och rutinprover sänds med rörpost Automatiserad mottagning av prover på lab Distribution av läkemedel Distribution av blod Möjlighet till framtida utbyggnad av systemet 3.2. Dimensionerande data För att kunna dimensionera rörpostsystemet avseende antal stationer, knutpunkter och automatiseringsgrad på specialstationer, behövs uppskattningar om förväntade framtida volymer och flöden av samtliga planerade försändelser. En sammanställning av statistik från befintligt system (Bilaga1_Statistik befintligt rörpostsystem), statistik från lab, framtidsplaner och intervjuer vid en inventering (ej fullständig) har lett fram till följande dimensionerande volymer, se tabell 2. Generellt gäller antaganden om + 50 % ökning av försändelser fram till år 2030 med hänsyn tagen till den prognos som presenteras i förstudien ( LogC Förstudie, ) 4. Tabell 2 - Prognosberäkning för försändelser 2030 Nyckeltal Per dag Ökning 50% Per dag år 2030 Provförsändelser Läkemedelsförsändelser Blod Övriga försändelser Totalt Utöver detta tillkommer återförändelse av tomma patroner. Det innebär att det totala antalet försändelser blir det dubbla, d.v.s. år 2030 behöver kapaciteten i hela systemet vara ca 6600 försändelsertransportrörelser. Dimensionerande data för respektive rubrik har antagits/räknats fram enligt följande: 4 Projektplattformen pärmen, pärm Logistikcentral AS Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

88 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 8 (24) Provförsändelser Idag tar de olika labben emot knappt 8000 prover/dygn. Ca 1/3 av dessa kommer utifrån och ca 2/3 internt. Detta ger att ca 5300 prover ska kunna sändas i ett nytt rörpostsystem. Enligt statistik från dagens rörpostsystem kommer ca 400 patroner med akuta prover via rörposten i dag. Baserat på detta har antagandet om 1500 provförsändelser per dygn: Läkemedelsförsändelser En djupgående undersökning av möjliga volymer av läkemedelsförsändelser har gjorts i Lund. Baserat på detta har ett antagande för Uppsala gjort till ca 500 försändelser per dygn. Blod Baserat på tidigare erfarenheter från sjukhus av denna storlek har 50 försändelser med blodpåsar/dygn antagits. Övriga försändelser Övriga försändelser har beräknats till stycken per dygn, detta enligt den statistik som givits från befintligt rörpostsystem. Varför övriga försändelser antagits till 150 försändelser/dygn Fysisk dimensionering Rörpostsystemet har i studien dimensionerats för 155 st standardstationer och 5 st specialstationer, se Figur 1 Stationernas spridning över sjukhusområdet och Figur 2 Systemschema, dessa beskrivs närmare under rubrik 4, Figur 1 Stationernas spridning över sjukhusområdet Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

89 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 9 (24) Baserat på Akademiska sjukhusets geografiska spridning, bedömt antal stationer och försändelser kommer 4 st knutpunkter komma att behövas. Knutpunkterna planeras att placeras i B5, B11, B12 och C5. Vid fullt utbyggt system och inklusive framtida ökning av försändelser enligt antaganden i denna förenklade programhandling kommer knutpunkten i B12 vara fullt utnyttjad och de i B5 och B11 ha lite reservkapacitet. Knutpunken i C5 kommer vara relativt lågt belastad. Trots en lägre belastning görs bedömningen att en knutpunkt i C-området är bra, på grund av avståndet upp till C- området från övriga delar av sjukhuset. Genom denna placering kan antalet meter rör till stationerna i C-husen minskas jämfört med om denna knutpunkt skulle placeras mer centralt. I C- området har ej fullgod höjd för ett knutpunktrum kunnat tillgodoses (se 4.4 för antagna fysiska förutsättningar), men då knutpunkten är mindre och det finns möjlighet till en försänkning i delar av golvet samt ett till ytan större rum, anses C5 fortfarande ha tillräckligt goda förutsättningar. (Bilaga_Underlag från WSP) Rörpoststationernas placering i huskropparna är ännu ej fastställd dock så visar Figur 2 Systemschema, en tänkt struktur för systemets uppbyggnad. Systemschemat visar i vilken byggnad och vilken våning stationer planeras att placeras. Det går också att utläsa hur olika stationer och linjer är kopplade till olika knutpunkter. Figur 2 Systemschema (för en förstorad bild se Bilaga2_Systemschema) Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

90 4. FUNKTIONSKRAV T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 10 (24) Funktionskrav för rörposten gällande fysiska förutsättningar som systemen kräver och som andra discipliner måste ta hänsyn till vid projektering kan ses i dokumentetet (Bilaga3_T75_PM_1100_Programunderlag Rörpost-Rev.B). Programunderlaget är på den detaljeringsnivån som bedöms relevant i det skede som Framtidens Akademiska och andra discipliner befinner sig i nuläget, juni Detta dokument kommer att revideras löpande i nya versioner och slutligen inkorporeras som en del i en komplett Systemhandling/Förfrågningsunderlag i ett senare skede Grundfunktioner Alla ska kunna skicka till alla Möjlighet till prioriterade försändelser Spårbarhet av försändelser Möjlighet att göra säkra försändelser genom möjlighet till låsbara stationer Redundansmöjlighet vid kritiska funktioner Möjlighet till utbyggnad av systemet Alla stationer ska vara ergonomiskt utformade Signalsystem som talar om när en försändelse kommit fram 4.2. Standardstationer En standardstation kommer här vara en låsbar station som möjliggör att försändelser så som läkemedel kan sändas utan att det hamnar i orätta händer. Behörighet kommer att krävas för att både sända och ta emot försändelser Specialstationer Alla specialstationer kommer kravställas efter verksamhetens krav och förutsättning när den tekniska beskrivningen skrivs inför en upphandling Provmottagningsautomat KKF KKF som är största mottagare av prover utrustas här med en mottagningsautomat som kommer kunna ta emot och tömma en rörpostpatron, för att sedan sända tillbaka den utan manuellt arbete. Eventuellt kan även avemballering av prover kravställas vid upphandling. Provmottagningsautomaten på KKF kommer att kopplas mot två knutpunkter av två skäl. Dels för att jämna ut belastningen i knutpunkterna, men också av redundansskäl. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

91 Provmottagningsautomat KMB T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 11 (24) KMB är näst största mottagare av prover paneras att utrustas med en enklare mottagningsautomat (lägre kapacitet), som har möjlighet att ta emot och tömma en rörpostpatron och sedan sända tillbaka den utan manuellt arbete Specialstation Apotek Apoteket kommer vara en av de enskilt största sändarna i rörpostsystemet. Apoteket kommer därför utrustas med en specialstation som dels kan sända en större mängd försändelser i tät följd men också utformas så patronerna lätt kan packas och skickas på ett ergonomiskt bra sätt Specialstation Blodcentralen Blodcentralen planeras skicka relativt många försändelser. Dessa försändelser blir också relativt tunga (blodpåsar) vilket ställer höga krav på ergonomi vid packning och sändning. Sationen måste härifrån kunna skicka flera försändelser i hög takt. Denna station kopplas mot två knutpunkter av två skäl, dels för att jämna ut belastningen i knutpunkterna, men också av redundansskäl Specialstation Provmottagning Provmottagning kommer skicka mycket prover till lab. Det är därför mycket viktigt att det är lätt att skicka försändelser från denna station. Här kommer också bra packytor i direkt anslutning till stationen kravställas Specialstation Biobanken Biobanken kommer ta emot stora mängder av prover för lagring av dessa. Proverna kommer också i stor utsträckning återsändas för kompletterande analyser. En specialstation för att möta biobankens behov kommer att kravställas Knutpunkter En knutpunkt består av en transferenhet som möjliggör att en patron kan växla linje. Detta genom att koppla ihop de olika knutpunkterna med varandra möjliggör man att alla stationer kan skicka till alla. Knutpunkten kräver generellt ett rum med fysiska förutsättningar av 70 kvm (10m * 7m) och en takhöjd av 4,5 m, för närmare detaljer se (Bilaga3_T75_PM_1100_Programunderlag Rörpost-Rev.B). Nämns inget annat i så är det dessa fysiska dimensioner som avses att knutpunktsrummet har. En mer exakt kravställning på knutpunkternas prestanda kommer att arbetas fram i senare skede, där en mer detaljerad studie ser över vilka försändelser som kommer ske när på dygnet. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

92 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 12 (24) Ett rimligt antagande vid jämförelse med moderna system på andra sjukhus är att det kommer kräva att varje knutpunkt klarar av att hantera i storleksordningen 400 patroner/timme. Knutpunkterna ska vara sammankopplade med varandra, på ett sådant sätt att om en knutpunkt slutar att fungera så ska de försändelser som skulle passerat denna knutpunkt kunna ta en annan väg fram till sin slutdestination. (Detta gäller inte de stationer som är kopplade med en enkellinje till den stillastående knutpunkten) 4.5. Linjer En linje är det rör som förbinder stationerna med en knutpunkt. Antalet stationer per linje bör inte vara för stort. Systemschemat (Figur 3 - Systemschema) visar en möjlig uppbyggnad av systemet. Vid en upphandling av ett nytt rörpostsystem krävs att simuleringar utförs för att säkerställa att begärd prestanda uppnås. De linjer som förbinder knutpunkterna, även kallade motorvägar ska vara enkelriktade och tillåta att många patroner kan sändas i röret samtidigt. Även stationer med höga kapacitetskrav kan förses med enkelriktade linjer av kapacitetsskäl Byggnadstekniska krav För byggnadstekniska krav hänvisas till Programunderlag Rörpost (Bilaga3_T75_PM_1100_Programunderlag Rörpost-Rev B). Vid vidare projektering måste dessa läsas tillsammans med ritningarna över tänkt rördragning för att säkerställa att valda rörvägar är möjliga att använda. Samma sak gäller för placering av stationer och valda knutpunktrums placeringar. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

93 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 13 (24) 5. FÖRÄNDRAD SERVICENIVÅ INOM AKADEMISKA SJUKHUSET Genom att installera ett nytt diameter 160 system kommer rörpostsystemets betjäningsgrad öka. Vi räknar t.ex. med att de allra flesta prover till lab, blodpåsar från blodcentralen och att stora mängder läkemedel kommer att skickas i rörpostsystemet Drifttider för systemen Rörpostsystemet kommer vara i drift 24/7/365 med möjlighet för avdelningar att stänga eller vidarekoppla sina stationer under de tider som avdelningen är stängd Tillgänglighet och väntetider för sjukhuspersonal Rörpostsystemets tillgänglighet styrs till viss del av hur hårt belastat systemet är, t.ex. gäller för de allra flesta standardstationer att de är kopplade till linjer som tillåter dubbelriktad trafik. Detta innebär att endast en patron i taget kan transporters, vilket i sin tur kan leda till väntetid innan nästa patron kan sändas i samma linje. Generellt gäller ändå att väntetiderna alltid ska vara så korta att det alltid är fördelaktigt att använda rörposten. Det kommer dock vara möjligt att programera en sändning och ställa dit rörpostpatronen och när linjen sedan är ledig så kommer stationen sända iväg patronen. Om en mottagagande station är stängd av någon anledning kommer ett meddelande om detta visas när sändning programeras. Vid val av olika behörighetsnivåer kan tillgängligheten begränsas av att personal inte har tillräckligt hög behörighetsnivå. T.ex. om det krävs en högre behörighetsnivå för att få ta emot läkemedel kan en stations mottagarlåda vara låst till dess att personal med rätt behörighetsnivå öppnar mottagarlådan och plockat ut läkemedelförsändelsen Förändrade arbetsrutiner för Logistik/Transport Dagens transportrundor där prover från olika avdelningar till lab hämtas i ett antal gemensamma skåp utspridda på sjukhusområdet kommer att kunna utgå eller minskas avsevärt i antal, då de allra flesta av dessa prover kommer kunna sändas via rörposten. När apoteket väljer att börja distribuera läkemedel i rörposten kommer ordinarie läkemedelstransporter som idag sker i lådor minska avsevärt. Vissa läkemedel som av utrymmesskäl eller annan anledning inte kan transporteras i rörposten måste fortfarande kunna transporteras manuellt. Om blodprodukter kommer att transporteras via rörposten kommer även majoriteten av dessa manuella transporter att försvinna. Många av dessa ovanstående transporter sker idag även med vårdpersonal. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

94 5.4. Kapacitet i rörpostsystemet T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 14 (24) Om sjukhuset i framtiden vill hantera distribution av ytterligare stora mängder gods med hjälp av rörpostsystemet bör detta göras med stor försiktighet. Konsekvenserna av att tillföra ett flöde måste då utredas med hänsyn till redan befintliga rörpostflödens mängd och tidsintervall. Till exempel om man vill distribuera ordinarie internpost med rörposten kan det öka leveranstiden av tidskritiska transporter av prover, blod eller läkemedel. I diagramen nedan visas ett exempel från en utredning i SUS Lund där konsekvenserna av att distribuera läkemedel olika tider studerades, genom att förskjuta läkemedelsdistributionen en timme minskar man toppbelastning i system med ca 25%, se Diagram 1 Försändelsestyrning och Diagram 2 Försändelsestyrning. Konsekvenserna av att skicka täta försändelser från samma linje, är att verksamheterna kommer att låsa upp den stam som de skickar ifrån. Detta leder till väntetider för användare på samma stam, men även att transporter och väntetider kommer öka i hela systemet Läkemedel Läkemedel efter Antal patroner prover Antal patroner prover Diagram 1 - Försändelsestyrning Diagram 2 - Försändelsestyrning I diagrammen ovan kan också utläsas att det finns gott om kapacitet i systemet på kvällar och nätter men att det är olämpligt att lägga in mer transporter i systemet under dagtid då vården vill använda system för sina transporter av prover till lab och läkemedel från apotek till olika avdelningar Att skicka enstaka akuta försändelser av annan karaktär stör inte systemet nämnvärt. Det är om många nya försändelser sker under en period som redan belastar systemet hårt, t.ex. på förmiddagarna när det är mycket provförsändelser till lab. Fler försändelser under denna period skulle få tillföljd att väntetiderna för användaren och sändningstiderna i systemet kommer att påverkas mycket negativt. Den föreslagna systemutformningen baserar sig på erfarenhetsmässig fördelning under dygnets timmar av medicinska försändelser. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

95 6. FÖRUTSÄTTNING FÖR UTBYGGNAD 6.1. Utbyggnad rörpost T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 15 (24) Rörpostsystemet måste byggas ut i sin helhet för att uppnå syftet att alla ska kunna skicka till alla. Systemet kan ändå byggas i etapper, men då kommer endast de stationer som är kopplade till vald utbyggnadsetapp kunna användas. Då befintligt rörpostsystem och nytt rörpostsystem har olika dimension och är helt olika i sin uppbyggnad kommer dessa aldrig att kunna samverka Möjlig etappindelning Hur ny- och utbyggnad av det nya rörpostsystemet väljer att etappindelas kommer till stor del att styras av hur ny och ombyggnaden planeras för sjukhusområdets olika byggnader. När etappindelningen görs för införandet av det nya rörpostsystemet så är det viktigt att den befintliga rörposten fungerar till de avdelningar som ännu inte anslutits till det nya systemet. Om utrymmen för befintliga knutpunktsrum eller befintliga rörpoströr måste tas i anspråk så måste konsekvenserna för berörda avdelningar och verksamheter ses över. Nedan visas, se Figur 3 Rörpostetapp 1, Figur 4 Rörpostetapp och Figur 5 Rörpostetapp, ett förslag på etappindelning för utbyggnad av ett nytt rörpostsystem. Rörpostetapp 1 Figur 3 - Rörpostetapp 1 Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

96 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 16 (24) För att genomföra denna etapp måste en tillfällig motorväg mellan KP1 och KP4 byggas. Dessa rör kan sedan vid den fortsatta utbyggnaden användas för hopkoppling av KP1 KP2 och KP2 KP4. Innan rörpostetapp 2 kan det också bli aktuellt att göra en tillfällig koppling mellan KITM och KMB för att kunna skicka prover till KMB. Rörpostetapp 2 Figur 4 - Rörpostetapp 2 I och med denna utbyggnad kommer nu alla lab vara kopplade mot systemet med sina planerade linjer men KKF kommer fortfarande bara vara kopplad mot en knutpunkt. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

97 Rörpostetapp 3 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 17 (24) Figur 5 - Rörpostetapp 3 Rörpostsystemet driftsätts i sin helhet, med samtliga funktioner och redundanta linjer i drift Kritiska områden Knutpunktsrum I dagsläget planeras för 4 st knutpunktsrum KP1 C5 KP2 B12 KP3 B11 KP4 B5 En stor mängd rör kommer att dras till samtliga knutpunktsrum. Det kommer därför vara av stor vikt att det finns tillräckligt med utrymme för dessa rör i direkt anslutning till knutpunktsrummen. Även möjligheten att borra sig in i rummen utan att äventyra byggnadskonstruktionen är av stor vikt (Bilaga6_T75 Ritningar). Knutpunktsrum 3 i denna programhandling placerat i B11 på grund av den strategiska placeringen i förhållande till kulvertsträckning och utvecklingsområdet i öster. Placering av B11 är idag( ) ännu ej förankrad i Framtiden Akademiska sjukhus. Vilket gör att Knutpunkten kan komma att vara tvungen att placeras i en annan byggnad. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

98 Stationsplaceringar T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 18 (24) Hur många stationer och vilka avdelningar som ska förses med rörpoststationer är ännu ej beslutat. Detaljerade diskussioner om exakt var stationerna ska placeras i respektive byggnad skall därför disktuteras med verksamheterna. Detta innebär att utredning om vilka eventuella problem som kan uppstå ur installations och byggnadsperspektiv ej kunnat utföras. T.ex. måste fria höjder under andra installationer, bärighetskrav, brandceller mm utredas. Stationernas placering ur ett arbetsmiljöperspektiv och eventuella framtida förändringar måste också beaktas Rördragning Den största delen av rördragningen i denna handling är endast gjord med ritningar som underlag, d.v.s. mycket liten hänsyn har tagits till erforderlig plats med avseende till andra installationer, konstruktionskrav och takhöjder (Bilaga4_Övergripande systemlayout Rörpost). Alla platser där flera rör dras fram och platser med låga takhöjder kommer att vara kritiska och måste detaljstuderas noga i nästa skede (Bilaga6_T75 Ritningar) Risker och osäkerheter Det finns en stor risk att det inte kommer att vara möjligt att installera rör de kortaste vägarna så som nu skissats. Detta kommer att leda till att alternativa rördragningsvägar som inte är lika fördelaktiga kan komma att behöva användas vilken kan komma att påverka systemets rörlängd och eller energiförbrukning. Viss hänsyn har tagits till detta i uppskattningen av antalet rörmeter, men det är mycket svårt att uppskatta detta innan en mer detaljerad projektering utförts. Det kan också innebära att andra system som ventilation och el behöver flyttas. I enstaka fall kan det också leda till att mindre ombyggnationer krävs. Tidplaner och eventuella förseningar för andra ombyggnationer inom sjukhusområdet kommer att påverka hur och i vilken takt rörpostsystemet kan byggas ut. Det är också av stor vikt att verksamheterna, speciellt de som kommer använda system i mycket stor utsträckning involveras i projekteringsarbetet och framtagningen av en teknisk beskrivning. Om motstånd uppstår och mycket och viktig information kommer in sent i detta arbete kommer det påverka tidplanen. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

99 7. KOSTNADSBEDÖMNING T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 19 (24) Kostnadsbedömning baseras på ett sjukhusövergripande system innehållande: 4 st Knutpunkter inkl. drivsystem m rör 1 st Mottagningsautomat på KKF 1 st Enklare mottagningsautomat på KMB 1st specialstation apotek 1st specialstation blodcentralen 1 st specialstation provmottagning 1 st specialstation biobanken 155 st standardstationer 700 st patroner Styrsystem och annan erforderlig utrustning Installation och drifttagning Denna kostnadsbedömning baseras erfarenheter och antaganden som presenteras i denna förenklade programhandling. Nya och mer preciserade krav i kombination med att olika leverantörer har olika lösningar för olika funktioner gör att kostnader kan variera. Bedömning är gjord efter Sweco s erfarenheter och prisuppgifter från tidigare gjorda upphandlingar och inkluderar installation. För sammanställning av kostnader och vinster se Bilaga5_Kostnadsjämförelser Maskininvestering Knutpunkter inkl. drivsystem 4 miljoner kr Rör inkl. rörböjar och upphängning 13 miljoner kr Specialstationer enl. tidigare beskrivning 4 miljoner kr Standardstationer 8 miljoner kr Rörpostpatroner 1 miljoner kr Övriga systemgemensammakostnader inkl. projektering 15 miljoner kr montering, utbildning, provdrift, prestandaprov, simulering mm Total maskininvestering ca 45 miljoner kr 7.2. Projektering och implementeringskostnader Innan en upphandling av ett komplext system av den här typen bör en förprojektering göras för att säkerställa att verksamheternas krav tillgodeses i så stor utsträckning som möjligt. Vidare så måste byggnadernas fysiska förutsättningar undersökas och samverka med övriga system för att veta vad som ska handlas upp. Det är även av stor vikt att avtal både ur ett verksamhetsperspektiv och ur ett rent tekniskt perspektiv efterlevs, detta samt att driftsättning görs på ett korrekt sätt som stör verksamheten Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

100 T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 20 (24) så lite som möjligt. Utbildningen för alla användare (flera tusen) måste också organiseras på bra och effektivt sätt. Till sist måste det också säkerställas att ordning råder bland relationshandlingar samt att eventuella restpunkter tas om hand på ett bra sätt. En kostnadsuppskattning för rörpostsystemets förprojektering, teknisk beskrivning och implementering är ca 5 miljoner kr. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

101 T75_PM_1100_PH LSU SWECO FÖRDELAR OCH VINSTER MED RÖRPOSTSYSTEM Sid 21 (24) Med ett modernt sjukhusövergripande rörpostsystem kommer bland annat: Leveranstiderna förkortas Personalkostnader kunna minskas Spårbarheten öka Med kortare svartider från lab kan det mänskliga lidandet minska Patientsäkerheten öka Jämnare flöden på lab För sammanställning av kostnader och vinster se Bilaga5_Kostnadsjämförelser 8.1. Vårdvinster Genom att direkt när ett prov är taget kunna skicka det till lab innebär snabbare svar på proverna och att personal inte behöver lämna avdelningen, vilket också bidrar till högre närvaro av utbildad personal på avdelningen och med patienten. Jämnare flöde av prover till lab kommer leda till effektivare och mer strukturerad hantering av prover på lab, vilket ytterligare kan korta svarstiderna. Blod och läkemedel ska kunna beställas och levereras snabbare utan att personal behöver lämna patienter och avdelningen. Detta tillsammans bidrar till en ökad patientsäkerhet och ett minskat mänskligt lidande Arbetsmiljövinster Arbetsmiljövinsterna består dels i trygghet för personal som inte behöver röra sig i kulvertar när t.ex. akuta prover ska till lab nattetid. Det innebär också mindre stress då det inte är nödvändigt att lämna avdelning för att t.ex. hämta läkemedel eller lämna akuta prover. På labben kommer arbetsbelastningen att jämnas ut genom ett mer kontinuerligt flöde av prover. Vissa monotona arbetsuppgifter som öppning, tömning och återsändning av patroner kan automatiseras Transportvinster Om inte ett fungerande rörpostsystem finns kommer alla flöden transporteras på något annat sätt med personal inblandad i någon utsträckning. I vissa fall skulle det vara transportservice som utför transporterna, men många gånger skulle det vara vårdpersonal som manuellt transporterar prover till lab, hämtar blod eller akuta läkemedel. Tidigare studier har visat att den sammanlagda tiden som personal skulle använda till de transporter som här beräknats ske med rörpost kan vara upp emot 50 heltidsanställda. Även om dessa siffror är tagna ur ett annat sammanhang, kan de ändå ge en fingervisning om hur Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

102 T75_PM_1100_PH LSU SWECO mycket vårdtid som kan sparas genom att användande av ett sjukhusövergripande rörpostsystem på rätt sätt. Sid 22 (24) 8.4. Ekonomiska vinster Det kan i praktiken vara svårt att realisera de insparade transporterna i ekonomiska tal, i form av att personal ej längre behöver utföra arbetsuppgifter av olika slag. Dessa kan ändå beräknas i from av att personalen har tid att utföra andra arbetsuppgifter. Ett modernt system som drivs av fläktar endast när transport sker är mycket mer energisnålt jämfört med det befintliga systemet som är konstant trycksatt av flera kompressorer. Denna energibesparing ger både miljövinster och ekonomiska vinster. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

103 9. TIDPLAN T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 23 (24) En tidplan för utbyggnad av ett nytt rörpostsystem kommer till mycket stor del styras av i vilken takt ny- och ombyggnaderna på sjukhusområdet utförs. Oavsett ombyggnationernas tidplan måste innan upphandling och byggstart av ett nytt rörpostsystem göras en noggrannare analys av verksamheternas behov. Ett förfrågningsunderlag innehållande en detaljerad teknisk beskrivning och en förprojektering är också nödvändigt innan en upphandling kan göras. Uppskattad tid från beslut om upphandling till byggstart av ett nytt rörpostsystem enligt ovan är ca 1,5 år. Under förutsättning att allt flyter på som planerat uppskattas tiden från byggstart till färdigt driftsatt system till ca 2,5 år. Detta förutsätter att knutpunktrum färdigställs i tid och att en bra kommunikation med övriga byggentreprenörer fungerar på ett bra sätt. Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

104 10. BILAGOR Bilaga1_Statistik befintligt rörpostsystem Bilaga2_Systemschema Bilaga3_T75_PM_1100_Programunderlag Rörpost-Rev.B Bilaga4_Övergripande systemlayout Rörpost Bilaga5_Kostnadsjämförelser Bilaga6_T75 Ritningar Bilaga_Underlag från WSP T75_PM_1100_PH LSU SWECO Sid 24 (24) Projektavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

105 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Hans Olov Hellström Dnr LS Genomförande av förrådshissar Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att projektet går vidare till genomförande för J-huset och B11, att att den totala investeringskostnaden för alla förrådshissar får uppgå till tkr, den årliga kostnadsökningen efter avdrag för besparing uppgår till 698 tkr för alla hissar och finansieras av Akademiska sjukhuset. Ärendet Verksamheten i B11 har en omfattande omsättning av gods. Allt från textilier till förbrukningsartiklar till sterila artiklar. Även J-huset förväntas få en hög omsättning förbrukningsartiklar. I dag är närmaste storlager i Göteborg där Akademiska sjukhuset i dagsläget beställer produkter ifrån. På sjukhuset finns endast lager för att klara ett visst antal dagars förbrukning, detta gör sjukhuset mycket sårbart. Förrådshissar fungerar både som avdelningsförråd och buffertlager. Förråden på verksamheterna är ofta överbelamrade och man tar ofta andra utrymmen i bruk till förråd. Detta medför att man har svårt att veta vad man har i lager och vad som behöver beställas. Införandet av förrådshissar innebär möjligheter för bättre övervakning av lagersaldo och till följd av detta effektivare beställningsarbete vilket leder till mindre svinn, minskad risk för inkurans och högre lageromsättningshastighet. Dessutom finns möjligheter att effektivisera och samordna de interna transporterna på sjukhuset. En sidoeffekt av införandet av förrådshissar är möjligheten att frigöra lokalytor. Upparbetade utredningskostnader i investeringsprojektet till och med programarbete uppgår till tkr. Tilldelade medel uppgår till tkr. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

106 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Investeringsprojektets nästa fas är genomförande som beräknas till en total kostnad på tkr. Kopia till Förvaltningsdirektören, Landstingsservice Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset Registrator, Akademiska sjukhuset Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

107 Hans-Olov Hellström Tfn: E-post: Landstingsstyrelsen Genomförande av förrådshissar Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att projektet går vidare till genomförande för J-huset och B11, att att den totala investeringskostnaden för alla förrådshissar får uppgå till tkr, den årliga kostnadsökningen efter avdrag för besparing uppgår till 698 tkr för alla hissar och finansieras av Akademiska sjukhuset. Ärendet Verksamheten i B11 har en omfattande omsättning av gods. Allt från textilier till förbrukningsartiklar till sterila artiklar. Även J-huset förväntas få en hög omsättning förbrukningsartiklar. I dag på sjukhuset är närmaste buffertlager (storlager) i Göteborg där vi i dagsläget beställer våra produkter ifrån. På sjukhuset finns endast lager för att klara ett visst antal dagars förbrukning, detta gör sjukhuset mycket sårbart. Förrådshissar fungerar både som avdelningsförråd och buffertlager. Förråden på verksamheterna är ofta överbelamrade och man tar ofta andra utrymmen i bruk till förråd. Detta medför att man har svårt att veta vad man har i lager och vad som är dags att beställa. Införandet av förrådshissar innebär möjligheter för bättre övervakning av lagersaldo och till följd av detta effektivare beställningsarbete som leder till mindre svinn, minskad risk för inkurans och högre lageromsättningshastighet. Dessutom finns möjligheter att effektivisera och samordna de interna transporterna på sjukhuset. En sidoeffekt av införandet av förrådshissar är att vi kan frigöra lokalytor. Återbetalningstid Uppskattad återbetalningstid för hissarna beräknas till 11,7 år

108 2 (4) Besparingarna är uppdelat enligt följande: Kapitalbindning Ca 75 tkr/år Transport & materialhantering Ca 770 tkr/år Beställning & orderhantering Ca 200 tkr/år Utebliven hyra pga. ytbesparing Ca 500 tkr/år Övriga vinster Transport Mindre belastningar på hissar Lagerkontroll Kontroll av lager/artiklar i lager Möjlighet till beställningspunkter för orderläggning Mindre inkurans Potentiellt säkerhetslager åt andra verksamheter/hus möjlighet att spara in förrådsutrymmen i kulvert Framtida försörjningskoncept Förrådshissarna ger en bra plattform att utveckla ett försörjningskoncept som sedan kan appliceras på andra hus och verksamheter och då inte nödvändigtvis med förrådshissar Investeringskostnad per fas Upparbetade utredningskostnader i investeringsprojektet till och med programarbete uppgår till tkr. Tilldelade medel uppgår till tkr. Investeringsprojektets nästa fas är genomförande som beräknas till en total kostnad på tkr. Investeringsskede Upparbetat per skede Tilldelade kostnader per skede Kommentar Fattade beslut Behovsanalys Förstudie Program LSU Genomförande Summa kostnad Hyreskostnad Kostnad enl totalkostnad i förstudie Kostnad enl totalkostnad i programarbete Kostnad enl totalkostnad i genomförande Ökad hyreskostnad för verksamheten pga investering 698 tkr 698 tkr 698 tkr Ökad kostnad Landstingsservice pga investering 1 Summa ökad kostnad 0 0 0

109 3 (4) Ökad hyreskostnad enligt ovan avser etapp 1. Total investeringskostnad Beslut föreslås fattas att gå vidare till investeringsprojektets nästkommande fas, genomförande baserat på investeringens totalkostnad. Investeringsskede Belopp Kommentar Fattade beslut Förstudie Program LSU Genomförande Summa Investeringskostnad Årlig kostnadsökning Årlig kostnadsökning som uppkommer, med anledning av investeringen, för verksamheten och Landstingsservice 1. Finansiering av årlig kostnadsökning Hur finansieras hyreskostnaden? Verksamheten kan finansiera hela investeringen själv Verksamheten kan finansiera del av investeringen själv samt äskar tillskott av ägaren Verksamheten kan inte finansiera investeringen själv, utan äskar tillskott av ägaren Övrig finansiering (ex extern) Sätt kryss x Motivera Kostnadsbesparing på tkr är en sänkning av LSU s kostnader till sjukhuset, resten tar sjukhuset som en ökad hyreskostnad. 1 Den årliga kostnadsökning för Landstingsservice uppkommer vid hyresgästinitierade- investeringar där landstinget tillämpar en annuitetshyresmodell. Underskottet regleras mot finansförvaltningen genom Landstingsservice avkastningskrav.

110 4 (4) Utrangering Inget behov av utrangering finns. Investeringsrådets bedömning Investeringsrådet har berett investeringsprojektet den 19 mars 2016 och beslutade föreslå landstingsstyrelsen besluta att projektet ska finansieras inom ram.

111 Förenklad programhandling J-huset Lagerhanteringssystem Uppsala Akademiska Sjukhus Projektnr: Version: Datum: Reviderad: Upprättad av: Fastställd av Granskad av: Martin Max, Rasmus Sundberg Martin Max Rasmus Sundberg Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

112 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sammanfattning Denna förenklade programhandling för lagerhanteringssystem i J-huset har tagits fram för att presentera vilka dimensionerande förutsättningar ett förrådshissystem ställer påbyggnaden. Till de dimensionerande förutsättningarna räknas antalet förrådshissar, deras placering och sträckning genom huset samt utformingen av hissens godsmottagning. Rapporten har beräknat behovet av antal förrådshissar genom att analysera verksamheternas lagringsbehov, avståndskrav till förrådshissen samt tillgänglighetsbehov. Utredningen har utvärderat tre tänkbara hisskonstellationer utifrån dessa parametrar, samt jämfört situationen i J-huset med likanden förrådshissar på sjukhuset i Karlstad och i Joensuu, Finland. Rapporten finner att den lämpligaste lagerlösningen är att installera en styck förrådshiss i nord östra delen av J-huset. Systemet bör sträcka sig från kulvertplan upp till det översta vårdplanet, totalt 38 m med 5 uttagsluckor och inlagring via godsmottagning på kulvertplan. Teknikutrymmena på plan 6 och 7 kommer inte ha några uttagsluckor och dialysverksamheten på plan 6 får försörjas via angränsande våningar. Behovet av schaktyta uppgår till ca 12,3 m 2. Utformningen av systemets godsmottganingen har utvärderats utifrån gällande föreskrifter för arbetsmiljö och förrådshantering. Rapporten rekommenderar att godsmottagningen bör utformas för att ta emot gods redan avemballerat från transportförpackning till avdelningsförpackning. Vid förrådshissens godsmottagning avemballeras godset ytterligare ett steg och lagras in i förrådshissen som produktförpackade artiklar. Denna hantering kräver att det första avemballeringssteget görs på annan plats än intill förrådshissen. Godsmottagningens inlagringsfunktioner ett ytbehov på ca 40 m 2, inklusive arbetsyta och rangering av vagnar. Slutlig inplacering av förrådshissen bör göras i samråd mellan arkitekter, logistikrepresentanter samt övriga tekniskdiscipliner. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

113 LAGERHANTERINGSSYSTEM Innehållsförteckning 1 Syfte 1 2 Förutsättningar Systembeskrivning 1 3 Dimensionerande förutsättningar Avdelningsbehov Lagerkapacitet Närhetsbehov Tillgänglighet Sammanställning och analys Slutsats kring antal förrådshissar 9 4 Dimensionerande förutsättningar Hissträckning Schaktstorlek Bottenplatta 10 5 Dimensionerande förutsättningar för godsmottagning Hygienkravens påverkan på förrådshissen Val av lagringsenhet Utformning av godsmottagning Slutsats kring utformning av godsmottagning 15 6 Arbetsmiljökrav på förrådshissen Buller & akustik Dagsljus etc Blandad gång- och fordonstrafik Ergonomi Föreslagen placering av förrådshissar 17 7 Fördelar med en förrådshiss 17 8 Rekomendation till fortsatt arbete 18 Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

114 LAGERHANTERINGSSYSTEM Bilagor Bilaga 1 Förslag 1 Bilaga 2 Förslag 2 Bilaga 3 Förslag 3 Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

115 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 1 (18) 1 SYFTE Syftet med denna rapport är att presentera dimensionerande förutsättningar för en vertikal förrådshiss i J-huset. Rapporten utreder behovet av förrådshiss i J-huset samt beskriver vilka olika hisskonfigurationer som är möjliga. Vidare ges förslag på placering, utformning av förrådshissens godsmottagning samt hur arbetsmiljö och hygiengrav påverkar dessa. Rapporten är en förenklad programhandling och ska ligga till grund för beslut huruvida Landstingsservice ska gå vidare med en förrådshisslösning i J-husets systemhandling. Parallellt med denna rapport tas en övergripande programhandling för förrådshissen fram. Den handlingen har till uppgift att utreda bl.a. systemkostnader, verksamhetskrav, försörjningskoncept, etc. 2 FÖRUTSÄTTNINGAR Denna förenklade programhandling bygger på Förstudierapport Lagerhanteringssystem 1 Följande förutsättningar och antagande är hämtade från förstudien: Uppackning och inlagring av artiklar i förrådshissen görs av FM-personal Påfyllnad av avdelningarnas JIT-förråd sker från förrådshissens uttagslucka på respektive våning, utförs av FM-personal Antalet påfyllnadsrundor per dag beror på verksamheten, men uppskattas till 1 2 rundor per dag Majoriteten av avdelningens lageruttag görs i samband med påfyllningen av JITförråden Utvalda användningsområden är förbrukningsvaror, patienttextilier och sängkläder 2.1 SYSTEMBESKRIVNING In- och utlagring av artiklar i förrådshissen görs via en öppning i botten av förrådshissen. Det inlagrade godset transporteras mellan öppningen och sin lagerplats med hjälp av en hylltransportör som hämtar och lämnar hela hyllplan. När en användare är i behov av en viss inlagrad artikel lägger användaren en beställning på artikeln i systemets lagerhanteringssystem. 1 Förstudie Lagerhanteringssystem, dat Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

116 3 DIMENSIONERANDE FÖRUTSÄTTNINGAR LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 2 (18) För att materialförsörjningen inom J-huset ska fungera smidigt är det viktigt att byggnaden utrustas med förrådshissar i rätt konstellation. Hur många förrådshissar som behövs samt dess placering beror på fyra faktorer: Vilka och hur många avdelningar har behov av lagring av förbrukningsvaror, patienttextilier samt sängkläder Förväntat lagringsbehov i förhållande till tillgänglig lagerkapacitet Avstånd mellan brukare och uttagspunkt Tillgänglighet till förrådshissen För att kunna analysera svaren på ovanstående faktorer har rapport identifierat tre tänkbara förrådshisskonstellationer. Alt. 1: Alt 2: Alt 3: 1 st. förrådshiss placerad i en av byggnadslamellerna 2 st. mindre förrådshissar placerade bredvid varandra 2 st. förrådshissar placerade i varsin byggnadslamell Respektive alternativ utvärderas utifrån de fyra faktorerna, resultatet från respektive utvärdering analyseras och vägs samman till en slutlig bedömning om hur många förrådshissar som behövs i J-huset. 3.1 AVDELNINGSBEHOV För att det ska vara värt att införa förrådshissar för lagerhantering i J-huset, måste inplanerade verksamheter ha ett behov av att lagerhålla de artikelsorter som förrådshissen ska hantera. I förstudien identifierades att förbrukningsvaror, patienttextilier samt sängkläder är lämpliga att hantera i en förrådshiss. Dessa typer av varor/gods används främst av vårdavdelningar men även inom den mer avancerade vård- och behandlingsverksamheten. Bland den verksamhet som är inplanerad i J-huset återfinns båda dessa, se Figur 1. Figur 1 - Avdelningsinplacering (White, Programhandling J-huset 2013 ) Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

117 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 3 (18) I samråd med LSU har behovet av tillgång till en förrådshiss hos de inplanerade verksamheterna i J-huset diskuterats. En sammanställning av åtkomstbehovet ser ut som följer: Tabell 1 - Behov av förrådshiss Verksamhet Plan 10 Vårdplan Ja Plan 9 Vårdplan Ja Plan 8 Mottagning & dagvård Ja Behov Plan 7 Teknik Nej Plan 6 Teknik & Dialys Nej/Ja Plan 5 Dagkirurgi Ja Plan 4 Strålning & Nukleär Ja Plan 3 Teknik & Kulvert Inlagring På plan 6 inryms både teknikutrymmen och dialysverksamhet, där den vårdrelaterade verksamheten är förlagd i det sydvästra hörnet av byggnaden. Dialysen har behov av tillgång till förrådshissen, men om detta behov är starkt nog att ensamt kräva en uttagspunkt på plan 6 måste studeras vidare. Dialysavdelningen kan via godshissen försörjas från uttagspunkter på andra avdelningar, vilket vidare antas i rapporten. Då den vårdrelaterade verksamheten är jämt fördelad mellan de båda byggnadslamellerna finns behovet av tillgång till förrådshiss i båda huskropparna. Resultat Ur Tabell 1 kan avläsas att 5 av byggnadens 8 plan har behov av lagerhantering i en förrådshiss, vilket bedöms som tillräckligt för att motivera ett införande av förrådshiss. Då installation av förrådshiss i J-huset är motiverat ur ett behovsperspektiv kommer samtliga tre alternativa hisskonstellationer fungera. Resultatet presenteras i Tabell 2. Alt. 1 1 st. förrådshiss Tabell 2 Alt. 2 2 st. mindre förrådshissar Alt. 3 2 st. förrådshissar Avdelningsbehov Ja Ja Ja Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

118 3.2 LAGERKAPACITET LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 4 (18) Vid beräkning av lagringskapacitet krävs jämförelse med förrådshissar innehållande ungefär samma sorts artiklar. I denna studie sker denna jämförelse med Centralsjukhuset i Karlstad samt sjukhuset i Joensuu, Finland. En förrådshiss i J-huset har sin startpunkt på plan 3 och sträcker sig till plan 10, vilket ger en total höjd på ca 38 meter. Enligt avsnitt 3.1 behövs uttagsluckor på fem vårdplan, inkluderat inlagringsluckan ger detta 6 stycken luckor. Medelhöjd per hyllplan är baserat på antal höjdmeter i hissen som är direkt användbart för lagring. Detta motsvarar båda sidor av förrådshissen exklusive de sträckor som är reserverade för uttagsluckor. Tabell 3 visar att platsåtgången för ett hyllplan är större i Joensuu än i Karlstad. För Uppsala har ett snitt mellan Joensuu och Karlstad använts i beräkningarna. Tabell 3 visar beräkningar för förväntad kapacitet i J-huset. Tabell 3 - Beräkningsresultat, Uppsala CSK Joensuu Alt. 1 Alt. 2 Alt. 3 Förrådshissens höjd (m) Antal våningar Antal luckor inkl. inlagring Medelhöjd Hyllplan (m) 0,35 0,59 0,47 0,47 0,47 Lagringsarea/hyllplan Ca 2m 2 Ca 2m 2 Ca 2m 2 Ca 1,5m 2 Ca 2m 2 Antal vårdplatser Antal hyllplan, behov Antal hyllplan, kapacitet Total lagringsarea 248m 2 180m 2 290m 2 430m 2 575m 2 Resultat Baserat på ovanstående har alla tre alternativ en tillräcklig kapacitet för att tillgodose behovet i J-huset, dock innebär alternativ 2 samt 3 en viss överkapacitet. Tabell 4 Alt. 1 1 st. förrådshiss Alt. 2 2 st. mindre förrådshissar Alt. 3 2 st. förrådshissar Lagerkapacitet Ja Överkapacitet Överkapacitet Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

119 3.3 NÄRHETSBEHOV LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 5 (18) J-huset är planerat att försörjas med en slingstruktur som innebär att FM-personal fyller på alla genomräckningsskåp, JIT-förråd och textilförråd i en slinga som sträcker sig över ett helt vårdplan eller en byggnadslamell. Det antas att denna struktur kommer användas även vid installationen av förrådshissar. Se Figur 2. Figur 2 - Flöde från förrådshissar, plan 9 Förrådshissens eller förrådshissarnas tänkta placering är som Figur 2 visar i huskropparnas östra delar, nära anslutningen till den nya transportkulverten. Med uttagsluckor på flertalet våningsplan innebär det att den som fyller på avdelningsförråden måste gå från förrådshissen till förråden på avdelningarna med en påfylld vagn. Avståndet denna person måste gå på varje avdelning är till största del beroende av antalet hissar som byggs samt placering av dessa. Alternativ 1: En hiss I det fall en hiss byggs planeras denna i J-husets nordöstra hörn (Läge 1 i Figur 2). FMpersonal från respektive avdelning och byggnadslamell får hämta artiklar i hissen och sedan transportera vagnen till sin avdelning. Alternativ 2: Två mindre hissar Då de två mindre hissarna skulle vara placerade bredvid varandra ger detta samma avstånd som i Alternativ 1. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

120 Alternativ 3: Två hissar LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 6 (18) Om två hissar byggs är den troliga placeringen i de två östra hörnen av J-huset, motsvarande Läge 1 och Läge 2 Figur 2. I detta alternativ servas huskropparna av varsin hiss vilket innebär att inga transporter behöver ske mellan huskropparna uppe på vårdplanen. Det ungefärliga avståndet mellan Läge 1 och Läge 2 är ca 60 meter. Resultat I samråd med LSU har antagandet gjorts att skillnaden i transportsträcka mellan de olika alternativen är tillräckligt liten för att vara försumbar. Därmed är alla alternativ aktuella sett till detta kriterium. Tabell 5 Alt. 1 1 st. förrådshiss Alt. 2 2 st. mindre förrådshissar Alt. 3 2 st. förrådshissar Närhetsbehov Ja Ja Ja 3.4 TILLGÄNGLIGHET En viktig aspekt vid val av hisskonstellation är hur stor tillgänglighet som finns hos förrådshissen. Med tillgänglighet menas i detta fall hur stor del av dagen som hissen är ledig för brukarna. Om för många brukare vill använda sig av förrådshissen samtidigt uppstår onödiga väntetider, med följd att FM-personalens påfyllnadsronder kan fördröjas. För att uppskatta hur de olika alternativa hisskonstellationerna påverkar tillgängligheten har rapporten identifierat fyra avgörande faktorerna. I samråd med LSU har sedan antaganden gjorts för respektive faktor. Följande faktorer och antagande styr: Antal uttagstillfällen o Det är antaget att 1 2 uttagstillfällen kommer ske per dag och avdelning. Hur lång tid ett uttagsmoment tar o I samråd med LSU är det uppskattat att den tid det tar att plocka ut en avdelnings artiklar ur hissen uppgår till ca min per gång. Under den tiden antas förrådshissen vara brukbar endas för aktuell avdelning 2. 2 Medan själva plockmomentet utförs vid en uttagslucka kan förrådshissen hämta hyllplan åt andra användare. Med tekniska tillägg akan systemet hämta flera hyllplan till samma uttagslucka. Dessa två funktioner kan effektivisera lageruttagen och minska plocktiden för FMpersonalen. I detta skede tas inte någon hänsyn till detta. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

121 Hur många brukare som vill använda förrådshissen o LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 7 (18) I samråd med LSU har det antagits att varje avdelning har en egen FMperson som sköter uttagen från förrådshissen och påfyllnaden av avdelningens JIT-förråd. När en brukare är klar med sitt lageruttag kan nästa användare nyttja förrådshissen. Antal avdelningar som försörjs via förrådshissen o Enligt avsnitt 3.1 har 10 avdelningar behov av förrådshissen. För alternativ 1 och 2 försörjs 10 avdelningar via en förrådshiss och för alternativ 3 försörjs 5 avdelningar per förrådshiss. Alternativ 1: En hiss Om en hiss används för att försörja hela J-huset, innebär det en det kommer ta mellan 1 h 40 min och 2 h 30 min innan den sista avdelningen fått sina artiklar plockade. En alternativ lösning är att dela upp husets avdelningar i två påfyllnadsomgångar, en på morgonen och en på eftermiddagen. Det innebär att förmiddagsavdelningarna får sin påfyllning i början av dagen medan eftermiddagsavdelningarna får sina skåp fyllda i slutet av dagen. Med en välutförd schemaläggning av påfyllnadsronder kan en effektiv försörjning av J- huset uppnås. Utifrån uppskattade tider bedöms tillgängligheten via en förrådshiss vara tillräcklig. Alternativ 2: Två mindre hissar Om två mindre hissar används parallellt skapas möjligheten för en snabbare och effektivare hantering, genom att brukaren kan använda båda hissarna samtidigt. Detta innebär att den ena förrådshissen kan hämta ett hyllplan samtidigt som användaren plockar artiklar från den andra förrådshissen. På detta sätt kan den individuella plocktiden minskas något, med resultat att den totala plocktiden för huset minskas jämfört med alternativ 1. Alternativt kan två ur FM-personalen använda förrådshissen samtidigt. Dock kommer de två förrådshissar inte innehålla samma artiklar så i vissa fall kan användarna tvingas vänta på vissa artiklar. Den enskilda plocktiden kommer i detta fall kanske öka något men då avdelningarnas schemaläggning kan överlappa varandra minskar den totala plocktiden för huset, jämfört med alternativ 1. En tvåhisslösning skapar förutsättningar för en mer tidseffektiv inlagringshantering vid godsmottagningen där hanteringspersonalen inte tvingas till stopp i sitt arbete i väntan på hisstransporter. Oberoende av vilket hanteringssätt som väljs med två mindre hissar bedöms denna hisskonstellation vara tillräckligt för att uppnå en effektiv försörjning av J-huset. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

122 Alternativ 3: Två hissar LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 8 (18) Alternativ 3 bygger på två enskilda förrådshissar, en per byggnadslamell och som kommer innehålla i stort sett samma artikelsortiment. Detta innebär att en hiss endast försörjer fem avdelningar, med resultat att den totala plocktiden halveras jämfört med alternativ 1. För en påfyllnadsomgång kommer förrådshissen användas mellan 50 min och 1 h 15 min. Utöver nödvändiga lagringsaktiviteter kommer förrådshissen inte användas i någon större utsträckning under dagen, varpå frågan måste lyftas huruvida alernativ 3 medför en onödig överkapacitet. Resultat Sett ur ett tillgänglighetsperspektiv tillgodoser samtliga föreslagna alternativ J-husets försörjningsbehov. Tabell 6 Alt. 1 1 st. förrådshiss Alt. 2 2 st. mindre förrådshissar Alt. 3 2 st. förrådshissar Tillgänglighet Ja Ja Överkapacitet 3.5 SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS Tabell 7- Sammanställning Alt. 1 1 st. Alt. 2 2 st. mindre förrådshissar Alt. 3 2 st. förrådshissar Avdelningsbehov Ja Ja Ja Lagerkapacitet Ja Överkapacitet Överkapacitet Närhetsbehov Ja Ja Ja Tillgänglighet Ja Ja Överkapacitet Resultat Ja Ja Överkapacitet Då resultatet för respektive dimensionerande faktor analyseras konstateras att samtliga förslagna hisskonstellationer tillgodoser det förväntade försörjningsbehovet. Lagerkapaciteten för alternativ 1 är den som bäst matchar det förväntade lagerbehovet. Enligt de uppskattningar och jämförelser som gjorts med sjukhusen i Karlstad och Joensuu kommer lagerkapaciteten i alternativ 1 vara nyttjad till ca 70 %. Avståndet mellan förrådshissen och avdelningarna bedöms av LSU som acceptabelt, avståndet kommer vara detsamma för alternativ 1 och 2. När det gäller till tillgänglighet till systemet kommer en hisskonstellation enligt alternativ 1 vara det förslag med högst utnyttjandegrad av systemet. Med en välplanerad schemaläggning av FM-personalens påfyllnadsomgångar uppnås en effektiv lagerhantering. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

123 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 9 (18) För alternativ 2 uppstår en viss överkapacitet när det kommer till lagerkapacitet. Två mindre hissar bredvid varandra innebär en större tillgänglig volym för lagring, en volym som dock är på gränsen till överkapacitet. Jämfört med alternativ 1 skapas möjligheter för en mer effektiv lagerhantering och en högre flexibilitet för framtida förändring i bl.a. schemaläggning och artikelsortiment. Den ökade lagerkapaciteten och flexibiliteten medför direkt ett större ytbehov på respektive våning. Med två förrådshissar ökar även investeringskostnaderna för systemet. Alternativ 3 är den hisskonstellation som uppnår högst lagringskapacitet och tillgänglighet. Utöver det möter alternativ 3 närhetsbehovet till avdelningarna bäst, med kortast avstånd mellan förrådshiss och avdelning. Detta är en fördel både för FMpersonalen och för vårdpersonalen som vid tillfällen behöver hämta någon artikel ur lagret. Likt alternativ 2 skapas det möjligheter för en effektiv och flexibel lagerhantering men utifrån beräknat behov genereras en onödig överkapacitet. Nackdelarna med alternativ 3 är att det krävs dubbelt så stor yta som alternativ 1. Kostnaden för systemet, byggnadsförberedelser och för installation blir dubbelt så stora jämfört med alternativ 1. Dessutom är det troligt att det behövs ytterligare en FM-resurs för hanteringen av godsmottagning nummer två. 3.6 SLUTSATS KRING ANTAL FÖRRÅDSHISSAR Då samtliga alternativ uppfyller det förväntande försörjningsbehovet, bör den hisskonstellation som har lägst ekonomisk påverkan och lägst inverkan på redan inplanerad verksamhets väljas. Utifrån det resonemanget drar rapporten slutsatsen att alternativ 1 (en förrådshiss) är det lämpligaste sättet att försörja J-huset. 4 DIMENSIONERANDE FÖRUTSÄTTNINGAR Utifrån slutsatsen i avsnitt 3.1 presenteras i detta kapitel de dimensionerande förutsättningar som inplaneringen av en förrådshiss medför. Utformingen av godsmottagningen på kulvertplan görs i avsnitt HISSTRÄCKNING Tabell 1visar att förrådshissen behöver sträcka sig mellan plan 3 (kulvertplan) och plan 10 för att kunna tillgodose och betjäna de vårdrelaterade avdelningarna. Uttagsluckor placeras på våningarna 4, 5, 8, 9 och 10. På kulvertplan placeras en godsmottagning med tillhörande funktioner och inlagringslucka. På de våningar som inte har något åtkomstkrav, plan 6-7, passerar förrådshissen rakt igenom och således behövs endast ytan för själva hissen med tillhörande schakt. En illustration av förrådshissens sträckning visas i Figur 3. På grund av den tänkta höjden för förrådshissen i J-huset kan de tekniska förutsättningarna behöva ändras. Tekniken tillåter förrådshissar med en höjd på ca 30m, men på grund av responstid rekommenderas inte högre hissar än så. Då finns istället alternativet att installera två hissar ovanpå varandra med individuella motorer. Huruvida detta blir aktuellt i J-huset måste utredas vidare. En ny teknisk lösning ska inte påverka de dimensionerande förutsättningarna. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

124 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 10 (18) Figur 3 - Illustration hissträckning 4.2 SCHAKTSTORLEK För att en förrådshiss enligt alternativ 1 ska få plats i J-huset behövs en schaktsorlek på ca 12,3 m 2, fördelade på ca 3,5 m djup och ca 3,5 m bredd. Dessa mått är schaktets innermått. Runt om schaktet behövs schaktväggar om minst 200 mm, detta enligt information från konstruktion. 4.3 BOTTENPLATTA För att förrådshissen ska stå stadigt kan golvet under hissen på plan 3 behöva förstärkas. Förrådshissen är dimensionerad för att klara en totalvikt på 60 ton, fördelade på åtta kontaktpunkter. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

125 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 11 (18) 5 DIMENSIONERANDE FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR GODSMOTTAGNING Utrymmeskrav för inlagringsfunktionen i kulvertplan och uttagsluckor på vårdplan är beroende av ett flertal faktorer. Förutom de utrymmeskrav som finns för uppställning av bland annat kärl och skrivbordytor finns också krav på hygien. Hygienkraven beskrivs i flera föreskrifter, till exempel i Förrådshantering och transport av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad till och inom hälso-, sjukoch tandvård (2008) samt Byggenskap och Vårdhygien (2010), båda utgivna av Svensk Förening för Vårdhygien (nedan SFVH). 5.1 HYGIENKRAVENS PÅVERKAN PÅ FÖRRÅDSHISSEN Nedan beskrivs de hygienkrav som finns och som är relevanta för förrådshissen och dess inlagringsfunktion. Förpackningstyper I Sverige eftersträvas tre lager av förpackningar vid transport av sterila, höggradigt rena och rena produkter. Dessa är transportförpackning (ytterst), avdelningsförpackning och produktförpackning (se Figur 4). Kraven på renlighet vid avemballering, lagring och hantering beror på vilken lagringsenhet som valts för det aktuella förrådet. Hur en produkt är packad beror också på typ av artikel, textilier är ofta packade på annat sätt än förbrukningsartiklar. Transportförpackning (Tfp) Avdelningsförpackning (Afp) förpackning (Pfp) Produkt- Figur 4 Förpackningstyper Produkt Produktens packningsstruktur påverkar storleken på och utformningen av de till hissen tillhörande arbetsytorna, vilket innebär att verksamheterna måste besluta vilken enhet som ska användas som lagringsenhet i hissen (avdelningsförpackning, produktförpackning eller produkt). Utrymmen Brytning av transportförpackning bör ske i ett särskilt avemballeringsrum, gärna med genomräckningslucka till nästa steg i varumottagningen. Personalen bör under avemballeringen bära plastförkläden för att skydda sina vanliga arbetskläder mot Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

126 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 12 (18) kontaminering. Rummet ska vara utrustat med tvättställ samt ha krokar eller hållare för personalens temporära kläder. 3 Transport Vid transport inom- eller utomhus på väg till vårdavdelningen eller förråd i dess närhet får produktens kvalitet inte försämras. Detta måste beaktas i utformandet av förrådshissens godsmottagning. Lagringstid Lagringstiden för förbrukningsartiklar i avdelningsförpackning ska inte överstiga den tid som står på förpackningen (oftast 5 år). Om produktförpackning används som lagringsenhet bör tiden dock inte överstiga 1 år på grund av att antalet direkta kontakter med händer ökar samt att transportförpackningarna riskerar att skadas. First-In-First-Out ska användas för artiklar som har en specificerad renhetsgrad, oavsett vald lagringsenhet. 4 Rapporten har i detta skede inte tagit hänsyn till någon särskild hantering av textilier i förrådshissen. Detta bör utredas vidare i senare skede VAL AV LAGRINGSENHET Val av lagringsförpackning beror till stor del på vilken typ av artikel det handlar om. Textilier och sängkläder levereras från leverantör i sina produktförpackningar, vilket då också blir lagringsenheten för dessa artiklar. Förbrukningsartiklar levereras oftast i transportförpackningar i vilka det kan finnas flertalet avdelningsförpackningar. Avdelningsförpackningar ska användas som lagringsenhet för alla artiklar som är sterila, höggradigt rena eller rena. För övrigt förbrukningsmaterial, till exempel kontorsmaterial, finns inga specificerade krav på förpackning. 5 Brytning av avdelningsförpackning ska ske på ett vårdhygieniskt korrekt sätt. Det rekommenderas då att produktförpackningen läggs i en ny ren avdelningsförpackning, t.ex. fabriksren plastpåse, och därefter i ren samförpackning (förpackning med flera olika artiklar för leverans till en och samma avdelning). 6 I föreskrifterna ges dock utrymme att använda produktförpackning som lagringsenhet, vilket då ska beslutas av kvalitetsansvarig. Detta förfarande ställer högre krav på renlighet vid avemballering, lagring och hantering. 5.2 UTFORMNING AV GODSMOTTAGNING Baserat på informationen i avsnitt kapitel 5.1 beror utformningen av godsmottagningen på bland annat var avemballeringen av mottagna artiklar sker. I samråd med LSU har beslut tagits att betrakta produktförpackning om lagringsenhet, trots att detta till viss del går emot rekommendationerna från SFVH (se 5.1.1). Nedan presenteras två scenarier till avemballering av artiklar och tillhörande förslag på utformning av ytan kring förrådshissen, både på vårdavdelning och vid 3 Byggenskap och Vårdhygien, SFVH, Förrådshantering och transport av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad till och inom hälso-, sjuk- och tandvård, SFVH, Ibid 6 Ibid Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

127 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 13 (18) godsmottagningen. Dessa scenarier ställer olika krav på hygienen vid transporterna genom sjukhuset. Scenario 1 Avemballering: All avemballering sker på kulvertplan vid förrådshiss enligt Figur 5. Central godsmottagning eller avemballeringsrum Inlagringsyta vid hissautomat Hissautomat Tfp Ingen avemballering Tfp Avemballering av Tfp och Afp Pfp Lagring av Pfp Produkt Figur 5 - Flödesschema för Scenario 1 Om avemballering från transportförpackning till produktförpackning ska ske vid förrådshissen ställs krav på att det första steget genomförs i separat rum. Det andra steget kan sedan ske i anslutning till hissen. Figur 6 visar ett exempel på planlösning vid detta utförande. Här skulle avdelningsförpackningarna packas upp ur transportförpackningarna vid avemballeringsytan för att sedan skickas via genomräckningsluckan till förrådshissens inlagringsyta. Vid inlagringsytan sker sedan det sista steget i avemballeringen (avdelningsförpackning till produktförpackning). Hissautomat Genomräckningslucka Rangeringsyta för vagnar 7,8m 20m2 Avemballering av Afp 16m2 Avemballering av Tfp 4,0m 5,1m Emballage (kärl för wellpapp och plast) 3,9m Vagnar under uppackning Figur 6 Scenario 1 - Exempel på godsmottagning med rum för avemballering Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

128 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 14 (18) Total yta som krävs för godsmottagningen vid detta utförande är ca 50-60m 2 inklusive förrådshissen och rangeringsyta. Förslaget ska ses som en indikation på utrymmeskrav. Slutlig utformning av förrådshissens godsmottagning sker i samråd mellan arkitekter och logistiksrepresentant. På vårdavdelningarna behövs bara uttagsluckan och en mindre rangeringsyta, eftersom inget avemballeringssteg ska utföras där. Två alternativ av rangeringsyta kan bli aktuell uppe på vårdplanen. Om ytan förläggs i ett slutet utrymme behövs ett djup om minst 2m för manövrering av påfyllnadsvagn och uttag ur förrådshissen. Alternativt kan rangeringsytan kombineras med annan funktion, t.ex. en korridor. Då behövs ett utrymme för uttag ur förrådshissen på minst 1,5m och vid manöveringen av vagnen kan del av korridoren nyttjas. Vid de tillfällen uttagsluckan på planet inte används kan korridorens fulla bredd användas för gående. (se Figur 7). Figur 7 Scenario 1 & 2 - Ytkrav på vårdavdelning Scenario 2 Avemballering: Avemballeringen i två steg, enligt Figur 8. Central godsmottagning eller avemballeringsrum Inlagringsyta vid hissautomat Hissautomat Tfp Avemballering av Tfp Afp Avemballering av Afp Pfp Lagring av Pfp Produkt Figur 8 Flödesschema för Scenario 2 Ett alternativ till Scenario 1 är att låta det första steget i avemballeringen ske vid en central godsmottagning. Avdelningsförpackningarna transporteras sedan på vagnar till förrådshissens inlagringsyta där det sista avemballeringssteget sker. Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

129 LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 15 (18) Vid denna lösning ställs högre krav på renlighet i transporter mellan godsmottagningen och förrådshissen. Till exempel ska de använda vagnarna rengöras innan transport av rent gods om de växelvis används för att transportera orent gods. 7 Ytkravet på vårdavdelningen skulle bli samma som i Scenario 1 (se Figur 7). Men godsmottagningen i kulvertplan kan göras mindre (Figur 9), och skulle i det här scenariot kräva ca 40m 2 inklusive rangeringsyta och förrådshiss. Dock måste en yta för avemballering av gods hittas någon annanstans inom sjukhuset. Hissautomat Rangeringsyta för vagnar 7,8m 20m2 Avemballering av Afp 4,1m Avemballeringsbord Vagnar under uppackning 7,5m Figur 9 - Scenario 2 - Godsmottagning i kulvertplan Emballage (kärl för wellpapp, tunna för plast) Förslaget ska ses som en indikation på utrymmeskrav. Slutlig utformning av förrådshissens godsmottagning sker i samråd mellan arkitekter och logistiksrepresentant. 5.3 SLUTSATS KRING UTFORMNING AV GODSMOTTAGNING Vid en jämförelse mellan Scenario 1 och Scenario 2 kan det konstateras att hanteringen av gods då avemballering av transportförpackning sker vid hissen är mer otymplig vid Scenario 1. Detta beror främst på att allt gods ska skickas mellan de två rummen genom en genomräckningslucka. Scenariot kan också komma att kräva ytterligare personal vid hissen, och kräver större yta i J-huset. På grund av ovanstående dras slutsatsen att studien fortsatt fokuserar på Scenario 2, vilket innebär att det första steget i avemballeringen sker vid ett avemballeringsutrymme skiljt från hissen, antingen på annan plats inom FAS-projektet eller på godsmottagningen. 7 Förrådshantering och transport av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad till och inom hälso-, sjuk- och tandvård, SFVH, 2008 Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

130 6 ARBETSMILJÖKRAV PÅ FÖRRÅDSHISSEN LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 16 (18) Arbetsmiljöverket har i sina föreskrifter reglerat utformningen av arbetsplatser beträffande bland annat buller och dagsljus. Detta påverkar placeringen av godsmottagningen och hissatomaten samt till viss del utformningen av förrådshissen. Vid utredning av arbetsmiljö och ergonomi har bland annat Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2009:2 - Arbetsplatsens utformning och AFS 2012:2 Belastningsergonomi studerats. 6.1 BULLER & AKUSTIK Nya installationer ska vara utförda så att de alstrar och överför så lite buller som är praktiskt möjligt till arbetsplatser, arbetslokaler och personalutrymmen. 8 En förrådshiss i standardutförande är monterad med motorn i botten, vilket riskerar att göra förrådshissens godsmottagning till en högljudd arbetsplats. På grund av detta bör möjligheten till alternativa monteringar ses över, till exempel försänkning av motorn till ett läge under marknivå där den kan isoleras bättre. 6.2 DAGSLJUS ETC Vissa krav ställs på arbetsplatser som är att betrakta som stadigvarande. 9 Vad som är en stadigvarande arbetsplats specificeras inte till en viss tid, men då förrådshissens godsmottagning kommer att bemannas under längre perioder dagligen antas den i denna studie vara en stadigvarande arbetsplats. Vid en sådan situation gäller normalt att det ska finnas tillfredsställande dagsljus och möjlighet till utblick. Detta kan påverka placeringen av förrådshissen och dess godsmottagning. Huruvida det är möjligt att uppfylla dagsljuskraven i kulvertplan i detta specifika fall är upp till arkitekterna att avgöra. 6.3 BLANDAD GÅNG- OCH FORDONSTRAFIK Om både fordons- och gångtrafik förekommer i en kulvert, som vid en öppen planering av förrådshissens godsmottagning, ska det finnas tillräckligt säkerhetsavstånd mellan gående och fordonstrafik. Ett tillräckligt stort fritt utrymme ska finnas mellan vägen för fordonstrafik och dörrar, portar, övergångsställen, korridorer och trappor så att fara för gående undviks. 10 Dessa föreskrifter kan ses som gällande även för arbetsytor i anslutning till kulvert, varför de påverkar utformandet och storleken på godsmottagningen, t.ex. om utrymme för rangering förläggs avsides från förrådshissens inlagringsyta. Föreskrifterna saknar dock information om vad som ska anses vara lämpliga avstånd och lämplig storlek på ytor då detta beror på typ av trafik samt mängd av densamma. 8 AFS 2009:2, Arbetsmiljöverket, Ibid 10 Ibid Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

131 6.4 ERGONOMI LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 17 (18) Varumottagningar ska vara anordnade och hållas i sådant skick att varorna kan hanteras på ett för kroppen skonsamt sätt. Föreskrifterna säger också att det ska finnas tillräckligt med uppställningsplats för gods och lastbärare, så att dessa kan hanteras utan extra arbetsmoment. 11 En förrådshiss minskar antalet arbetsmoment med upp till 80 % (Kardex, 2013), men de kvarvarande arbetsmomenten kan vara slitsamma beroende på hissöppningens placering och storlek samt djupet på hyllplanen. Även om artiklarna som hanteras inte är att betraktas som tunga är även utsträckta kroppsdelar en belastning vid repetitivt och statiskt arbete. 12 Djupet på hyllplanen bör därför anpassas så att det inte är belastande för personalen att sträcka sig efter artiklar. Detta ska dock ställas mot behovet av lageryta, vilken minskar med grundare hyllplan. 6.5 FÖRESLAGEN PLACERING AV FÖRRÅDSHISSAR Rapporen presenterar tre tänkbara inplaceringsförslag av godsmottagningsfunktionen. Dessa inplaceringar ska ses som förslag och ska ligga till grund för vidare detaljstudie tillsamman med arkitekter och övriga tekniska discipliner. Inplaceringsarbete bör ledas av projektets arkitekter. Förslagen är framtagna utan hänsyn till andra installationer. Förslagen presenteras i bilagor. 7 FÖRDELAR MED EN FÖRRÅDSHISS De vinsterna som förstudien och den förenklade programhandlingen identifierat då materialhanteringen sker via en förrådshiss är följande: Minskat ytbehov jämfört med en manuell hantering med närförråd på kulvertplan och avdelningsförråd på vårdplanen Bättre kontroll av aktuellt lagersaldo samt bättre styrning av beställningspunkter Minskad kapitalbindning och ökad leveransservice gentemot vårdavdelningarna Större samlastingmöjligheter för interna godstransporter Ökad lageromsättningshastighet och som följd av detta en lägre risk för inkurans Med ökad kontroll är det troligt att även svinnet kommer minska Med ett gemensamt lager i en förrådshiss och ett lagerhanteringssystem skapas möjlighet för ett leverantörsstyrt lager Möjlighet att integrera en automatiserad beställningsfunktion Med systemet skapas förutsättningar för ett effektivt användande av framtida FM-tjänster 11 AFS 2012:2, Arbetsmiljöverket, Ibid Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

132 8 REKOMENDATION TILL FORTSATT ARBETE LAGERHANTERINGSSYSTEM Sid 18 (18) Detaljerad utformning av förådshissen och dess godsmottagning Detaljstudie kring placering Utredning kring byggnadstekniska åtgärder för vald placering Utredning av hygienkrav vid operation/sterilgods Utredning av hygienkrav för textilhantering Beräkning av investerings-, drift- och underhållskostnader Utredning av eventuell uttagslucka på plan 6 Utredning av placering av avemballeringsrum i annat hus/j-huset Lokalutvecklingsavdelningen Slottsgränd Uppsala tfn fax pg bg org nr

133 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Roger Wernström Dnr LS Programarbete för renovering av F13 garaget Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att att investeringsprojektet går vidare till programarbete till en kostnad av tkr, den totala investeringskostnaden får uppgå till högst tkr, den årliga kostnadsökningen på tkr, med anledning av investeringen, finansieras av Landstingsservice via det justerade avkastningskravet. Ärendet Betongen i garaget F13, vid ingång 95/96, visar allvarliga skador som uppstått dels på grund av ålder men även på grund av det salt som bilarna för in. Garagets konstruktion har också påverkats allvarligt vid anläggningen av ny väg mot Dag Hammarskjölds väg. Skadorna påverkar garagets armering och konstruktion. För tillfället är cirka 80 av 245 parkeringsplatser avstängda på grund av överlast. Det har även förekommit att betongdelar blivit lösa och fallit ner. Efter en omfattande förstudie föreslås landstingsstyrelsen besluta om programarbete. Utöver detta kommer även förstudier göras på ev. hiss i byggnaden, logistiken in till avdelningarna från garaget, nytt parkeringssystem i garaget samt parkeringslösningar runt entrén. Upparbetade utredningskostnader i investeringsprojektet till och med förstudie uppgår till 270 tkr. Tilldelade medel uppgår till 500 tkr. Investeringsprojektets nästa fas är programhandling och beräknade kostnader för denna fas uppgår till tkr. Totalt tilldelade medel uppgår då till tkr. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

134 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Kopia till Förvaltningsdirektören, Landstingsservice Registrator, Landstingsservice Sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset Registrator, Akademiska sjukhuset Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

135 Dnr LS Teknikavdelningen Roger Wernström Tfn E-post Landstingsstyrelsen Programarbete för renovering av F13 garaget Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att att investeringsprojektet går vidare till programarbete till en kostnad av tkr, den totala investeringskostnaden får uppgå till högst tkr, den årliga kostnadsökningen på tkr, med anledning av investeringen, finansieras av Landstingsservice via det justerade avkastningskravet. Ärendet Betongen i garaget F13, vid ingång 95/96, visar allvarliga skador som uppstått dels på grund av ålder men även på grund av det salt som bilarna för in. Garagets konstruktion har också påverkats allvarligt vid anläggningen av ny väg mot Dag Hammarskjölds väg. Skadorna påverkar garagets armering och konstruktion. För tillfället är cirka 80 av 245 parkeringsplatser avstängda på grund av överlast. Det har även förekommit att betongdelar blivit lösa och fallit ner. Efter en omfattande förstudie föreslås landstingsstyrelsen besluta om programarbete. Utöver detta kommer även förstudier göras på ev. hiss i byggnaden, logistiken in till avdelningarna från garaget, nytt parkeringssystem i garaget samt parkeringslösningar runt entrén. Det är i yttersta vikt att detta åtgärdas snarast då detta är ett led i anslutning av vägförbindelse med J-huset. Bakgrund Garagets tak utgörs av ett pelardäck i betong under sjukhusets entré. Mellanbjälklaget Landstings service Akademiska sjukhuset ing Uppsala tfn vx fax org nr

136 2 (3) består av ett likartat pelardäck, som är belagt med ett bitumenbaserat tätskikt. Bottenplanet är troligen byggt som golv på mark av asfalts betong. Garaget är cirka 30 år gammalt. Det är inte uppvärmt. Det övre bjälklaget har delvis blivit överbelastat av fyllning till en nygjord väg. Omfattande stämpning har gjorts för att säkerställa bärförmågan. Tätskiktet på mellanbjälklaget läcker på många ställen. Allvarlig kloridinitierad armeringskorrosion med spjälkning pågår på alla underliggande konstruktioner samt på många pelare, av tösaltstänk från biltrafiken. Skadorna är allvarliga. De bör åtgärdas så snart som möjligt för att inte bärförmågan ska äventyras. Kostnaderna för en reparation av denna typ av skador ökar snabbt med tiden. Garaget påverkas av klorider från bilarna som drar in tösalter under vintern. Karbonatiseringen av betongen under lång tid försämrar skyddet av armeringen. Exponeringsklassen är hög för denna typ av byggnad. Skyddande åtgärder krävs för att säkerställa en tillfredställande livslängd. Investeringskostnad per fas Upparbetade utredningskostnader i investeringsprojektet till och med förstudie uppgår till 270 tkr. Tilldelade medel uppgår till 500 tkr. Investeringsprojektets nästa fas är programhandling och beräknade kostnader för denna fas uppgår till tkr. Totalt tilldelade medel uppgår då till tkr. Investeringsskede Upparbetat per skede Tilldelade kostnader per skede Kommentar Fattade beslut Behovsanalys Förstudie Förstudie WSP LSU Program Genomförande Summa kostnad Total investeringskostnad Investeringsskede Belopp Kommentar Fattade beslut Förstudie LSU Program Parallella förstudier Genomförande Summa Investeringskostnad Den årliga kostnadsökningen på tkr med anledning av investeringen finansieras av Landstingsservice via det justerade avkastningskravet.

137 3 (3) Investeringsrådets bedömning Investeringsrådet beredde ärendet och föreslår landstingsstyrelsen besluta enligt ovan.

138 1 (3) LSU Projekt ägare: Roger Wernström Projekt Nr statusinventering By 1138 Redovisning rapport F13 P-garage förstudie Skadeinventering Bygg Miljögruppen utfärdad av: Christer Molin Rapport WSP utfärdad av: Magnus Lundström Kostnads rapport WSP utfärdad av Bengt Öh Ritningar K- handlingar :Planer, sektioner och detaljer Projekt data: Bruttoarea (BTA) ca Plan m2 Plan m2 Fasadarea 550 m2 Terrassarea (vändplan/entré) m2 Bakgrund och syfte Garagets tak utgörs av ett pelardäck i betong under sjukhusets entré. Mellanbjälklaget består av ett likartat pelardäck, som är belagt med ett bitumenbaserat tätskikt. Bottenplanet är troligen byggt som golv på mark av asfaltbetong. Garaget är cirka 30 år gammalt. Det är inte uppvärmt. Det övre bjälklaget har delvis blivit överbelastat av fyllning till en nygjord väg. Omfattande stämpning har gjorts för att säkerställa bärförmågan. Tätskiktet på mellanbjälklaget läcker på många ställen. Allvarlig kloridinitierad armeringskorrosion med spjälkning pågår på alla underliggande konstruktioner samt på många pelare av tösaltstänk från biltrafiken. Skadorna är allvarliga. De bör åtgärdas så snart som möjligt för att inte bärförmågan ska äventyras. Kostnaderna för en reparation av denna typ av skador ökar snabbt med tiden. Garaget påverkas av klorider från bilarna som drar in tösalter under vintern. Karbonatiseringen av betong under lång tid försämrar skyddet av armeringen. Exponeringsklassen är hög för denna typ av byggnad. Skyddande åtgärder krävs för att säkerställa en tillfredställande livslängd. Landstingsservice Akademiska sjukhuset ingång Uppsala tfn fax org nr

139 2 (3) För att kunna göra en optimal reparation ur teknisk/ekonomisk synvinkel krävs ingår i förstudien med förslag till åtgärder. Detta krav är tydligt uttalat i europanormen för betongkonstruktioner. Undersökningen visar bland annat att det är möjligt att använda tunnskiktsteknik, som ger förhållandevis begränsade åtgärder och måttlig kostnad. Provborrningsarbetena har utförts av Jan Tingshagen och Rickard Garphed på Tingshagen Trotting Diamantteknik samt undertecknad. Syftet med undersökningen är att klargöra garagets materialtekniska tillstånd och föreslå adekvata reparations- och skyddsåtgärder. Rapport WSP utfärdad av: Magnus Lundström Generellt läcker tätskikt på flera ställen på bjälklagen. Detta leder till allvarliga kloridoch armeringskorrosionsskador med spjälkning på balkar, pelare och underkant bjälklag. En hel del pelare och balkar har allvarliga körskador och spjälkningar där armering rostar bort. Tösaltstänk från biltrafiken har skadat många pelare. På plan 1 (undre planet) är golvöverytan i bra skick. Ytan vid körbanan är lite mer sliten än vid parkeringsplatserna. På plan 2 (övre planet) är överytan generellt sliten och djupa bom förekommer. En del brunnar är igensatta.

140 3 (3) Kostnads rapport WSP utfärdad av Bengt Öh Kostnadssammanställning för projektet. Entreprenadkostnader tkr Bygg Dagvatten 500 El (belysning) APO 700 Arvode Entreprenadkostnad tkr 3.2 Nytt tätskikt på vändplan/entré Kostnader för att anbringa ett nytt tätskikt på vändplan/entré är bedömd till 5.1 Mkr (avser entreprenadkostnad) Ej ingående kostnader Byggherrekostnader avseende Markförvärv, exploatering Projektering, projektledning Byggledning, kontroll Besiktning, kopiering Myndighetsavgifter/anslutningsavgifter Index till slutkostnad Projektfinansiering Budgetreserv Bedömd kostnad 2.7 Mkr Programhandling vidare förstudier 5.0Mkr Tillfälliga parkeringar 1.5 Mkr Nytt parkeringssystem 1.5Mkr Bedömd totalkostnad Ca:25-30Mkr Restvärde på bef. garage: 23,2Mkr (27år gammalt 2015) Tidsplan för projektet tas fram i Programhadlingsskedet

141 Beslutskalkyl för Fastighetsägarinitieradinvestering (FI) Landstinget i Uppsala län Förvaltning: Kontaktperson Landstingsservice: Investeringsobjekt, byggnad: Beräknad byggstart: år och månad Beräknat färdigställande: år och månad Diarienummer: Projektnummer: Projektnamn: Teknik Roger Wernström Q42016 LSU Nya entrér AB-huset Länkad cell Summerad cell Cell att fylla i Fält för kommentar Vilket skede befinner sig investeringen i (fylls i av LSU) Förstudie Program Genomförande sätt kryss X Tilldelade medel tkr Summa tilldelat Projektstatus (fylls i av LSU) FI investeringen ingår i år 2016 års investeringsplan Kommentarer till projektstatus: Projektbeskrivning Kommentarer till projektbeskrivning: Bygglovshandlingar har framtagits och lämnats till Uppsala Komun men omtag krävs för nekat besked. Motiv till investeringen (fylls i av beställare) Måste ske pga. akut påverkan på verksamheten Möjliggör rationalisering (ökad produktivitet) Fastighetsrelaterad Förändring t.ex. ny utrustning För att möta nya myndighetskrav Övrigt sätt kryss, flera kryss möjliga X Kommentarer till motiv: Investeringskalkyl FI investering (fylls i av Landstingsservice, länkas från kalkyl) Belopp i tkr Total investering för projektet Kalkyl +/- % Avskrivningstid, år 15 Internränta % 5,5% Före inv År 1 efter inv År 2 efter inv År 3 efter inv Summa hela kalkylperioden Avskrivning/år Internräntekostnad/år Drift- och UH kostnad/år Summa kostnad investering per år för Landstingsservice Investeringskalkylen visar de första 3 åren av kalkylperioden samt en summering av hela perioden. Kostnaden för investeringen belastar Landstingsservice resultat

142 Utrangering av befintlig utrustning/anläggningar Finns befintlig utrustning som ska utrangeras och ersättas av den nya investeringen Ange restvärde på anläggning/ar som ska utrangeras samt när i tiden utrangering ska ske. Kommnentera vilken/a anläggning/ar som avses Restvärde vid utrangeringstidpunkt Tidpunkt för utrangering Kommentar: Finansiering av kostnad för investering Landstingsservice del Kommentar: Kommentar till investering utifrån en landstingsövergripande nivå Kommentarer från investeringsråd: Datum, underskrift och namnförtydligande: Landstingsservice /ekonomiskt ansvarig enligt delegation

143

144

145 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Daniel Edwartz Dnr LS Sprinkler och övriga säkerhetshöjande åtgärder vid Lasarettet i Enköping Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att att projektet för brandåtgärder på Lasarettet i Enköping tilldelas ytterligare medel på tkr, den totala investeringskostnaden får uppgå till högst tkr, den årliga kostnadsökningen på tkr, med anledning av investeringen finansieras av Landstingsservice via det justerade avkastningskravet. Ärendet 2013 skapades en åtgärdsplan för brand- och utrymningsskydd på lasarettet i Enköping. Planen består både av tekniska installationer samt byggnadstekniska åtgärder och sträcker sig från 2013 till och med Stora delar av åtgärdsplanen är färdiga. Sprinklerinstallationer och byggnadstekniska åtgärder i sprinklade lokaler har kommit mer än halvvägs, installation av nödbelysning är klart, åtgärder på kulvert befinner sig i programskede. På grund av att det behövs ytterligare åtgärder har den slutliga kostnaden i projektet ökat. Nu ska åtgärder i lokaler som inte sprinklas också påbörjas. Åtgärdsplanen är kommunicerad med räddningstjänsten i Enköping/Håbo vilka stämmer av arbetet fortlöpande med Landstingsservice. Investeringskostnad per fas Upparbetade kostnader i investeringsprojektet till och med genomförande uppgår till tkr. Tilldelade medel uppgår till tkr. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

146 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Investeringsskede Upparbetat per skede Tilldelade kostnader per skede Kommentar Fattade beslut Behovsanalys Förstudie Program Genomförande CK Summa kostnad Total investeringskostnad Beslut föreslås fattas att öka totalkostnaden med tkr jämfört med tidigare beslut för genomförande. Ny totalkostnad efter genomförande är tkr inklusive kostnad i utredningsfaserna enligt ovan. Investeringsskede Belopp Kommentar Fattade beslut Förstudie Program Genomförande CK Genomförande ökad kostnad för genomförande Summa Investeringskostnad Finansiering av årlig kostnadsökning Hur finansieras hyreskostnaden? Verksamheten kan finansiera hela investeringen själv Verksamheten kan finansiera del av investeringen själv samt äskar tillskott av ägaren Verksamheten kan inte finansiera investeringen själv, utan äskar tillskott av ägaren Övrig finansiering (ex extern) Utrangering Inget behov av utrangering finns. Sätt kryss x Motivera Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

147 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Samråd Lasarettet i Enköping är informerade om åtgärderna. Investeringsrådets bedömning Investeringsrådet beredde ärendet och föreslår att landstingsstyrelsen beslutar enligt förslag. Kopia till Förvaltningsdirektören, Landstingsservice Registrator, Landstingsservice Sjukhuschefen, Lasarettet i Enköping Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

148 Enköpings lasarett Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Rev: Fastighet: Enköpings lasarett Uppdragsgivare: Landstingsservice i Uppsala län Uppragsnr.: Utgåva/Status Version 2 Datum: Rev Handläggare: Emma Bergqvist Granskare: Jan Ottosson Godkänd av: Sofia Lundegårdh

149 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor 1 INLEDNING WSP Brand & Risk har fått i uppdrag av Landstingsservice i Uppsala län att utföra en inventering av det befintliga brandskyddet för de delar inom Enköpings lasarett som ej är försedda med sprinkler. WSP har inte projekterat den ursprungliga brandsäkerhetsnivån. Syfte Syftet med inventeringen är framförallt att kontrollera att de delar som ej förses med sprinkler är brandtekniskt avskilda i erforderlig omfattning samt att utrymningssäkerheten från dessa delar är betryggande. I denna handling listas uppmärksammade brister och rangordnas utifrån hur stort ingrepp som krävs för att åtgärda bristen. Denna handling kan exempelvis utgöra underlag för kostnadsuppskattning av framtida entreprenör-/er. Kulvert är ej behandlad i denna handling. Se PM Kulvertinventering med avseende på brandskydd - Förstudie för vidare projektering, 2014 för beskrivning av kulvert. Byggnader som inventerats och som presenteras i denna handling är: Hus A, B, C, D, G, H, J och K. I samband med inventering har ventilationsskyddet ej kontrollerats. Förslagsvis tas ventilationskonsult in för att säkerställa att skydd mot brand-/brandgasspridning i ventilationssystemet även är säkerställt där brandcellsindelning krävs. Underlag/ritningar Underlag för upprättade av denna handling utgörs av: Platsbesök av Sofia Lundegårdh och Emma Bergqvist Platsbesök av Emma Bergqvist Brandskiss upprättad av Petter Strid WSP, Revideringar Reviderade stycken markeras kursiv stil. Regelverk De brister som listas tar utgångspunkt i nu gällande regelverk, Boverkets byggregler, BBR 22 (BFS 2011:6 med ändringar t.o.m. BFS 2014:3), eftersom att handlingen främst ska utgöra underlag för entreprenörer då om-och/eller tillbyggnad väl sker. Kvalitetskontroll Denna handling omfattas av internkontroll i enlighet med WSP:s kvalitetssystem, certifierat enligt ISO 9001 och ISO Detta innebär bland annat att annan brandingenjör granskar handlingen. Denna handling har internkontrollerats av Jan Ottosson. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

150 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor 2 BRISTER OCH ÅTGÄRDSFÖRSLAG Förklaring Nedan listas bristerna för respektive hus i nummerordning. Generella brister är de brister som finns på fler än ett plan eller som påverkar det generella brandskyddet för större delar av byggnaden. Dessa markeras med GB:nr på ritningen. Resterande brister är listade i nummerordning husvis, se tillhörande ritning för respektive hus och plan. Exempel: B2:3 Hus B, plan 2, brist 3 på plan 2. Prioritet rangordnas enligt följande: Omfattning: STOR, MEDEL, LITEN STOR: Åtgärd är omfattande, kostnad > kr MEDEL: Åtgärd är ej så omfattande, kostnad uppskattas ligga mellan 5000 kr kr. LITEN: Åtgärder är enkla att genomföra och kostar < 5000 kr. Sist i dokumentet listas övriga brister (ÖB) där ansvaret att åtgärda bristen ligger på hyresgästen. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

151 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Generell brist 1 Omfattning: STOR Brist: Trapphus bör utgöra utrymningsväg från samtliga plan i byggnaden men uppfyller ej kraven för utrymning direkt till det fria. Detta innebär att kravet på minst en utrymningsväg ej uppfylls för vissa delar av byggnaden. Åtgärd: För åtgärdsförslag i hus A, se handlingar för sprinklerprojektet upprättade av WSP Brand & Risk. För övriga hus: Åtgärder kan utgöras av att möjliggöra utrymning direkt till det fria från trapphuset alternativt förse aktuella delar med ytterligare en utrymningsväg, exempelvis utvändig trappa. Generell brist 2 Omfattning: MEDEL - STOR Brist: Dörr eller dörrparti är av äldre modell och bedöms ej uppfylla gällande krav. Åtgärd: För åtgärdsförslag i hus A, se handlingar för sprinklerprojektet upprättade av WSP Brand & Risk. För övriga hus: Dörrparti bör bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C. Observera att denna punkt bör utredas i två steg; Steg 1: Krävs brandcellsgräns här för att säkerställa utrymning/brandcellsindelning? Ja/nej Steg 2: Om Ja, byt dörrparti. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

152 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Hus A Nummer A1:1 Omfattning: LITEN Brist: Dörr går ej igen vid dörrsträngning, dörrstängare trasig. Åtgärd: Laga dörrstängare, alternativt byt till ny. Nummer A1:2 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr erhåller ej rätt brandklass, är delvis trasig. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst brandteknisk klass EI 60-S a C. Nummer A1:3 Omfattning: LITEN Brist: Dörr till trapphus saknar dörrstängare. Åtgärd: Montera dörrstängare på dörr till trapphus för att säkerhetsställa tillhållning. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

153 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer A2:1 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr erhåller ej rätt brandklass, genomföringar är ej brandtekniskt täta. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C, genomföringar ska tätas i brandteknisk klass motsvarande genombruten konstruktion (EI 60). Nummer A2:2 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr erhåller ej rätt brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C. Nummer A2:3 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr erhåller ej rätt brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C, alternativt sätts dörren igen. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

154 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer A2:4 Omfattning: LITEN Brist: För att uppfylla kraven för gångavstånd måste denna dörr utgöra en utrymningsväg. Åtgärd: Montera genomlysande utrymningsskylt ovan dörr för att tydligt visa att dörren utgör utrymningsväg. Säkerställ att dörr kan användas för utrymning när personer vistas i utrymmena. Nummer A2:5 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr i utrymningsväg är utförd inåtgående i utrymningsriktning. Vägledande markering är otydlig samt efterlysande. Åtgärd: Byt slagriktning på dörr så denna öppnas i utåtgående riktning. Montera genomlyst skylt synligt i korridoren i riktning mot utrymningsväg. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

155 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer A2:6 Omfattning: MEDEL Brist: Balkongdörr utgör dörr i utrymningsväg och ska vara försedd med beslag som öppnas med ett nedåtgående trycke, detta uppfylls ej. Åtgärd: Byt beslag på balkongdörr till ett nedåtgående trycke som kan öppnas med en hand. Nummer A2:7 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering i utrymningsväg saknas i trapphus. Åtgärd: Montera genomlyst vägledande markering i trapphus för att tydliggöra utrymningsväg. Nummer A2:8 Omfattning: LITEN Brist: Dörr i utrymningsväg från föreläsningssal saknar vägledande markering. Åtgärd: Montera genomlyst vägledande markering ovan dörr i föreläsningssal för att tydliggöra utrymningsväg. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

156 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer A2:9 Omfattning: LITEN Brist: Beslag på dörr som utgör utrymningsväg är placerat högre än 1,2 meter. Åtgärd: Beslag flyttas och monteras på en höjd 0,8-1,2 meter ovan golv. Nummer A2:10 Omfattning: STOR Brist: Publika lokaler klarar ej kraven för gångavstånd, <30 meter. Åtgärd: Alt. 1: Installera sprinkler i entréhall för att uppfylla krav på gångavstånd. Alt. 2: Utrymning över korridor/matsal hela vägen ut till det fria möjliggörs. Alt. 3: Brandkonsult utför en analytisk verifiering för att påvisa att det förlängda gångavståndet är acceptabelt. Nummer A2:11-A2:17 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr eller dörrparti är av äldre modell och bedöms ej uppfylla gällande gällande krav. Åtgärd: För åtgärdsförslag i hus A, se handlingar för sprinklerprojektet upprättade av WSP Brand & Risk. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

157 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer A2:18 Omfattning: MEDEL Brist: Fönster i vinkel mot annan brandcell saknar brandteknisk klass. Åtgärd: För åtgärdsförslag i hus A, se handlingar för sprinklerprojektet upprättade av WSP Brand & Risk. Nummer A4:1 Omfattning: MEDEL Brist: Balkongdörr i vinkel mot annan brandcell är öppningsbar. Åtgärd: För åtgärdsförslag i hus A, se handlingar för sprinklerprojektet upprättade av WSP Brand & Risk. Nummer A6:1 Omfattning: Brist: Fönster placerat närmare än 5 m mot underliggande tak i annan brandcell är ej brandteknisk klassat. Åtgärd: Takkonstruktionen i den intilliggande brandcellen ska kontrolleras så att denna uppfyller brandteknisk klass EI 60, om så inte är fallet kan befintligt fönster behöva bytas mot fönster i brandteknisk klass EI 60. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

158 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Hus B Generell brist 3 Omfattning: LITEN STOR (se förslag på åtgärd) Brist: Flertalet utrymningsvägar är försedda med handsensor. Generellt sett ska dörrar som används för utrymning kunna öppnas med ett nedåtgående trycke eller genom att dörren trycks utåt. Vred accepteras då personantalet ej överskrider 50 personer. Åtgärd: Enligt gällande lagstiftning accepteras endast nedåtgående trycke alt. tryckknapp i utrymningsväg. Vid ombyggnation ska det utredas om befintliga handsensorer kan accepteras i utrymningsväg. Nummer B2:1 Omfattning: MEDEL Brist: Dörrar till trapphus (annan brandcell) är ej brandteknisk klassade. Åtgärd: Dörrpartier (två stycken) ska bytas mot nytt dörrpartier utfört i lägst klass EI 60-S m C. Nummer B2:2 Omfattning: MEDEL Brist: Dörrparti utgör dörr i brandcellsgräns men håller ej rätt brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C genomföringar ska tätas i samma klass som genombruten konstruktion (EI 60). Uppdragsnummer: Datum: Rev:

159 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer B2:3 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr i brandcellsgräns mellan trapphus och skyddsrum är ej brandtekniskt klassad. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S m C. Nummer B3:1, B3:3 Omfattning: MEDEL Brist: Dörrar till trapphus utgör dörr i brandcellsgräns men saknar brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S m C. Nummer B3:2 Omfattning: LITEN Brist: Dörr utgör dörr i brandcellsgräns men saknar tillhållning. Åtgärd: Justera dörr, alt. byt till nytt beslag för att säkerhetsställa tillhållning. Nummer B4:1, B4:4 Omfattning: MEDEL Brist: Dörrar till trapphus utgör dörr i brandcellsgräns men saknar brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S m C. Nummer B4:2 och B4:3 Omfattning: MEDEL Brist: Dörrar utgör del i brandcellsgräns men saknar brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

160 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer B5:1 Omfattning: STOR Brist: Dörrar mellan övriga utrymmen och trapphus (utrymningsväg) är ej brandteknisk klassade (se ritning). Åtgärd: Alt 1: Dörrar som ej är brandteknisk klassade byts mot nya dörrar (6 st) utförda i lägst klass EI 60-S a. Alt 2: Vindsplan avskiljs från trapphus med ny vägg och tillhörande dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C. Hus C Nummer C0:1 Omfattning: LITEN Brist: Beslag på dörr som utgör utrymningsväg är placerat högre än 1,2 meter. Åtgärd: Beslag flyttas och monteras på en höjd 0,8-1,2 meter ovan golv. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

161 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer C0:2 Omfattning: LITEN Brist: Dörr i brandcellsgräns har en springa under dörr, 3-4 cm, och är ej tät. Åtgärd: Montera släplist under dörr. Nummer C1:1 Omfattning: LITEN Brist: Dörr i brandcellsgräns saknar tillhållning. Åtgärd: Justera dörrstängare för att säkerhetsställa tillhållning. Nummer C1:2 Omfattning: MEDEL Brist: Dörr till trapphus utgör dörr i brandcellsgräns men saknar brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S m C. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

162 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer C1:3 Omfattning: MEDEL Brist: Inhägnad utanför utrymningsväg är försedd med grind som inte uppfyller kraven för trycke samt måtten för sängutrymning. Åtgärd: Inhägnad bortmonteras alt. breddas måtten på öppningen till 1,3 meter. Nummer C1:4 Omfattning: LITEN Brist: Balkongdörr, pardörr, utgör utrymningsväg. För att uppfylla fullgod öppning krävs att även stängd del i pardörr öppnas. Denna saknar trycke i höjd 0,8-1,2 meter över mark. Åtgärd: Montera trycke på pardörr på en höjd 0,8-1,2 meter över mark för att uppfylla kraven för dörr i utrymningsväg. Nummer C1:5 Omfattning: LITEN Brist: Otydlig vägledande markering. Åtgärd: Montera ny genomlyst utrymningsskylt med hänvisning mot utrymningsväg 2:3 för att tillgodose samtliga utrymningsalternativ. Nummer C1:6 Omfattning: STOR Brist: Avdelning innefattar sängliggande patienter, Vk 5C, men saknar sprinkler. Gångavstånden är i denna del av avdelningen för långa, >30 meter. Åtgärd: Vid ombyggnad ställs krav på sprinkler för avdelningar med sängliggande patienter. Alt. flyttas sängliggande patienter till annan del av sjukhuset som är försedd med sprinkler. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

163 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer C2:1 Omfattning: MEDEL Brist: Fönster mot underliggande tak utgör fönster i brandcellsgräns och ska därmed uppfylla brandklass EI 60. Åtgärd: Takkonstruktionen i den intilliggande brandcellen ska kontrolleras så att denna uppfyller brandteknisk klass EI 60, om så inte är fallet kan befintligt fönster behöva bytas mot fönster i brandteknisk klass EI 60. Nummer C2:2 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering är ur funktion. Åtgärd: Montera ny genomlyst vägledande i korridor mot trapphus (utrymningsväg). Hus D Gula villan Nummer D0:1 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering saknas. Åtgärd: Montera genomlyst vägledande markering i korridor mot utrymningsväg till kulvert. Nummer D2:1 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering är ur funktion. Åtgärd: Montera ny genomlyst vägledande markering i korridor 20 mot korridor 24B. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

164 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer D2:2 Omfattning: MEDEL- STOR Brist: Fönster utgör utrymningsväg genom stege på fasad. Åtgärd: Åtgärd bör utredas vid ombyggnad. Eventuellt kan stege med fallskydd accepteras som utrymningsväg under förutsättningar att endast personal vistas där. Hus G kapellet Nummer G0:1 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering saknas för utrymningsväg. Åtgärd: Montera ny genomlyst vägledande markering ovan dörr i utrymningsväg. Hus H Fackexpeditioner Nummer H2:1 Omfattning: STOR Brist: Avdelning i hus saknar två av varandra oberoende utrymningsvägar. Åtgärd: Alt. öppnas låst dörr i expedition för att möjliggöra utrymning eller så monteras ny dörr i fasad. Åtgärd för att uppfylla två av varandra oberoende utrymningsvägar bör utredas vid ombyggnad. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

165 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Nummer H2:2 Omfattning: LITEN Brist: Handbrandsläckare saknas i delar av huset. Avståndet till närmsta handbrandsläckare ska inte överstiga 25 meter. Åtgärd: Montera handbrandsläckare med tillhörande skylt synligt i korridor utanför kök. Hus J Nummer J0:1 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering är delvis dold. Utrymning sker via sprinklercentral vars dörr är olåst och därmed ökar risken för intrång av obehöriga. Åtgärd: Montera om genomlyst utrymningsskylt så att den syns och tydligt visar väg till utrymningsväg. Nummer J0:2 Omfattning: LITEN Brist: Vägledande markering saknas. Åtgärd: Montera 2 stycken genomlysta vägledande markeringar i korridoren i riktning mot utrymningsväg till korridor J012 samt mot korridor J003. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

166 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Hus K Nummer K1.1 Omfattning: MEDEL Brist: Dörrparti utgör dörr i brandcellsgräns men erhåller ej rätt brandklass. Åtgärd: Dörrparti ska bytas mot nytt dörrparti utfört i lägst klass EI 60-S a C genomföringar ska tätas i samma klass som genombruten konstruktion (EI 60). Övriga punkter Dessa punkter åligger inte en eventuell entreprenör att åtgärda men listas nedan som information till hyresgäst/fastighetsägare. Hus A Nummer: ÖB A1 Prioritet LITEN Brist: Inomhusbrandpost är blockerad. Åtgärd: Avlägsna bord och annan möblering som blockerar inomhusbrandpost. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

167 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Hus B Nummer ÖB B2 Prioritet LITEN Brist: Soffa är placerad i trapphus som utgör utrymningsväg. Åtgärd: Avlägsna soffa och annat brännbart material från utrymningsväg. Hus C Nummer ÖB C3 Omfattning: LITEN Brist: Utrymningsväg är delvis dold/blockerad av heltäckande gardin. Åtgärd: Demontera gardin för att säkerhetsställa fri utrymningsväg. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

168 Enköpings lasarett Version 2 Brandteknisk inventering av osprinklade ytor Hus C Nummer ÖB C4 Prioritet LITEN Brist: Utrymningsväg är blockerad av diverse möbler. Åtgärd: Avlägsna möbler som blockerar utrymningsväg. Hus G Nummer ÖB G5 Omfattning: LITEN Brist: Utrymningsväg är dold av gardin. Åtgärd: Demontera gardin för att säkerhetsställa fri utrymningsväg. Hus G Nummer ÖB G6 Omfattning: LITEN Brist: Vagnar förvaras i korridor och riskerar att blockera delar av utrymningsvägen. Åtgärd: Förvaring av vagnar hänvisas till annat utrymme där de ej blockerar någon utrymningsväg. Uppdragsnummer: Datum: Rev:

169 A1:3 A1:2 GB:1 För åtgärdsförslag i gräns mellan sprinklade/osprinklade delar i Hus A, se handlingar för sprinklerprojektet upprättade av WSP Brand & Risk. A1:1 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Områden med sprinkler installerat Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS A PLAN 1-KÄLLARVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

170 A2:8 A2:9 A2:10 GB:2 GB:2 GB:2 A2:12 A2:7 GB:1 A2:11 A2:16 A2:15 A2:13 A2:14 GB:1 A2:17 A2:18 A2:1 A2:2 A2:3 ÖB A1 Planlösning stämmer ej A2:5 A2:6 A2:4 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Områden med sprinkler installerat Sprinkler ska installeras Sprinklerinstallation under utredning Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS A Plan 2, ENTRÉPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

171 GB:1 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Områden med sprinkler installerat Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS A PLAN 3, VÅNING 1TR WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

172 A4:1 GB:1 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Områden med sprinkler installerat Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS A PLAN 4, VÅNING 2TR WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

173 GB:1 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS A PLAN 5, VÅNING 3TR WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

174 GB:2 GB:1 GB:1 A6:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS A PLAN 6 VINDSPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

175 Kulvert inventerad i tidigare projekt. Se PM Kulvertinventering med avseende på brandskydd. Förstudie för vidare projektering, 2014 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS B PLAN 1, KÄLLARVÅNING 2 WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

176 GB:3 GB:2 B2:2 B2:3 B2:1 GB:3 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS B PLAN 2, KÄLLARVÅNING 1 WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

177 B3:3 GB:3 B3:2 ÖB B2 GB:3 B3:1 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS B PLAN 3, ENTRÉPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

178 B4:4 GB:3 B4:3 B4:2 GB:3 B4:1 GB:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS B PLAN 4, VÅNING 1 TR WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

179 5:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS B PLAN 5, VINDSPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

180 GB:2 GB:2 GB:2 C0:1 C0:2 ÖB C3 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS C PLAN 0, KÄLLARVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

181 ARB MOBIL K C1:1 C1:4 C1:6 Gångavstånd för långa KAF FE MSK BÄC KE NSKÅP FÖR 4 ST K K C1:5 C1:3 ÖB C4 GB:2 C1:2 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Sprinkler noterades vid inventering Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS C-2 PLAN 1, ENTRÉPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:300 (A3) A SBA

182 GB:2 C2:1 GB:2 C2:2 GB:2 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS C PLAN 2, VÅNING 1 tr WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:400 (A3) A SBA

183 På detta plan uppmärksammades ej några brister under inventeringen. FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS C PLAN 2, VÅNING 1 tr WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:250 (A3) A SBA

184 D0:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS D PLAN 0, KÄLLARVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:125 (A3) A SBA

185 På detta plan uppmärksammades ej några brister under inventeringen. FÖRKLARINGAR Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS D PLAN 1, ENTRÉPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:125 (A3) A SBA

186 D2:2 D2:1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS D PLAN 2, VÅNING 1 TR WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:125 (A3) A SBA

187 ÖB G6 G0:1 ÖB G5 FÖRKLARINGAR Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS G PLAN 0, KÄLLARVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:100 (A3) A SBA

188 På detta plan uppmärksammades ej några brister under inventeringen. FÖRKLARINGAR Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS H PLAN 1, VÄLLARVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:100 (A3) A SBA

189 Låst dörr H2:1 Endast en utrymningsväg H2:2 FÖRKLARINGAR Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS H PLAN 2, ENTRÉPLAN WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:100 (A3) A SBA

190 J0:1 Felaktig planlösning 1:2 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS J PLAN 0, VÄLLARVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:125 (A3) A SBA

191 På detta plan uppmärksammades ej några brister under inventeringen. Trappa FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS J PLAN 1, ENTRÉVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:100 (A3) A SBA

192 K1.1 FÖRKLARINGAR Brandcellsgräns Figur BRANDSKYDDSRITNING ENKÖPINGS LASARETT HUS K PLAN 1, ENTRÉVÅNING WSP Brand & Risk Stockholm-Globen Tel: AC Jansson Johan Åqvist Johan Åqvist LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1:150 (A3) A SBA

193

194

195 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Daniel Edwartz Dnr LS Sprinkler och övriga säkerhetshöjande åtgärder vid Östhammars vårdcentrum Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att att projektet för brandåtgärder vid Östhammars vårdcentrum tilldelas ytterligare medel för genomförande på tkr, den totala investeringskostnaden får uppgå till tkr, den årliga kostnadsökningen på tkr med anledning av investeringen finansieras av Landstingsservice via det justerade avkastningskravet. Ärendet Uppsala brandförsvar utförde en tillsyn på Östhammars vårdcentrum och fann ett stort antal brister: Låsta utrymningsvägar. Dörrar i brandcellsgräns med en icke godkänd avskiljande förmåga Alternativa utrymningsvägarna från kulvertsystemet går idag via stege upp genom brandgasventilatorer som de utrymmande behöver öppna för att ta sig ut till det fria Stora mängder brännbart material i kulvertstråken. Dålig standard på brandcellsgränser Projektet börjar närma sig slutskede, besiktningar pågår, och det har visat sig att ekonomin i projektet inte håller vad den första analysen visat. Detta på grund av att vissa åtgärder på brandcellsgränser krävde större insatser än väntat samt för att projektet blivit försenat. Ärendet har tidigare beslutats i landstingsstyrelsen , 141, till en totalkostnad på tkr. Investeringskostnad per fas Upparbetade kostnader i investeringsprojektet till och med genomförande uppgår till tkr. Tilldelade medel uppgår till tkr. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

196 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Investeringsskede Upparbetat per skede Tilldelade kostnader per skede Kommentar Fattade beslut Förstudie Program Genomförande CK Summa kostnad Total investeringskostnad Beslut föreslås fattas att öka totalkostnaden med tkr jämfört med tidigare beslut för genomförande. Ny totalkostnad efter genomförande är tkr, inklusive kostnad i utredningsfaserna enligt ovan. I Östhammar har brandcellsgränser förbättrats både med åtgärder på väggar och dörrbyten. Kulverten har låsts för besökande och de alternativa utrymningsvägar som gick upp via brandgasventilatorer har tagits bort. Viss del av kulverten har sprinklats samt att ett brandcellsgränsande parti satts upp. Ny utrymningsväg har skapats från plan två där det tillåtna gångavståndet överstegs. Sprinkler har installerats i de lokaler där inneliggande personer vistas samt i vissa delar där gångavståndet till närmsta utrymningsväg överskrids. Nytt tillstånd för brandfarlig vara har beviljats i Östhammar efter att Landstingsservice även har sett över hanteringen av dessa. Investeringsskede Belopp Kommentar Fattade beslut Förstudie Program Genomförande CK Genomförande Summa Investeringskostnad ökad kostnad för genomförande Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

197 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Finansiering av årlig kostnadsökning Hur finansieras hyreskostnaden? Verksamheten kan finansiera hela investeringen själv Verksamheten kan finansiera del av investeringen själv samt äskar tillskott av ägaren Verksamheten kan inte finansiera investeringen själv, utan äskar tillskott av ägaren Övrig finansiering (ex extern) Utrangering Inga utrangeringsbehov föreligger. Sätt kryss X Motivera Samråd och godkännande Samråd har skett med beställande förvaltning. Årlig kostnadsökning samt finansiering enligt ovan är godkänt skriftligen av förvaltningschef. Investeringsrådets bedömning Investeringsrådet beredde ärendet och föreslår att landstingsstyrelsen beslutar enligt förslag. Kopia till Förvaltningsdirektören, Landstingsservice Registrator, Landstingsservice Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

198

199

200 Föreläggande Sidan 1 (10) Diarienummer Datum för tillsyn Ärendetyp 110 Ägare Landstingsservice UPPSALA Objektsnamn Östhammars Vårdcentrum Objektsadress LANDSTINGSFASTIGHETER Nyttjanderättshavare Närvarande ombud Daniel Edwartz Landstingsservice, Christer Boström ISS Föreläggandet gäller Ägare Nyttjanderättshavare Brukare Annan Brukare Objektsnummer 3272 Fastighetsbeteckning Gammelbyn 69:1 Telefon Debiteras Ägare Nyttjanderättshavare Brukare Annan Organisationsnummer Namn (vid annan) Adress Postnummer, ort Avgift 5989 kr Fakturamärkning Daniel Edwartz, Landstingsservice, FE 79, Box 6363, Uppsala Referensnummer: LS Med stöd av 5 kap. 1 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor har tillsyn utförts på Östhammars Vårdcentrum. Ägare/nyttjanderättshavare är enligt 2 kap. 2 skyldig att i skälig omfattning hålla utrustning för släckning av brand och för livräddning vid brand eller annan olycka och i övrigt vidta de åtgärder som behövs för att förebygga brand och för att hindra eller begränsa skador till följd av brand. Med stöd av 5 kap. 2 andra och tredje styckena föreläggs Ni att vidta nedan angivna åtgärder snarast, dock senast Med stöd av 10 kap. 4 gäller detta beslut även om det överklagas. Efter angivet datum kommer efterkontroll att ske. Är åtgärder inte vidtagna vid efterbesiktningen kommer Räddningsnämnden utfärda ett föreläggande förenat med vite. Ägaren åläggs att vid överlåtelse meddela tillsynsförrättaren om ny ägare/nyttjanderättshavare. Detta beslut kan skriftligen överklagas inom tre veckor från beslutets delgivande. Anvisningar om hur föreläggandet överklagas finns bilagt detta föreläggande. Tillsynsförrättare... Peter Arnevall, Bitr chef förebyggande Telefon Utskriftsdatum Postadress: Uppsala kommun, Brandförsvaret, Uppsala Besöksadress: Viktoriaanläggningen, Almungevägen Telefon: Fax: E-post: brandforsvaret@uppsala.se

201 Objektsbeskrivning Östhammars vårdcentrum innehåller ett antal olika typer av verksamheter, bland annat demensboende, akutmottagning, vårdboende, logopedmottagning, närvård och kontor. Verksamheten är i huvudsak av vårdkaraktär. Fastigheterna ägs av Landstingsservice där i huvudsak ISS, Landstinget och Östhammars kommun bedriver verksamhet. Vid tillsynen tillsynades bara fastighetsägaren och det byggnadstekniska brandskyddet. Närvarande vid tillsynen var även ISS som förvaltar byggnaderna. Under tillsynen uppmärksammades ett stort antal brister i det byggnadstekniska brandskyddet, vissa av dessa brister ska åtgärdas omedelbart. För andra brister ska det upprättas en tids- och handlingsplan för åtgärdandet eftersom dessa brister delvis behandlas i pågående projekt hos Landstingsservice. Punkt 1 Låsta utrymningsvägar Motiv Utrymningsvägar finns till för att personer, patienter, personal och besökare som vistas i byggnaderna ska kunna utrymma på ett tryggt och säkert sätt i händelse av brand eller andra tillbud. Det ska från alla utrymmen, utom teknikutrymmen och utrymmen där personer vistas tillfälligt, finns två av varandra oberoende utrymningsvägar. Utrymningsvägarna ska vara fria från brännbart material och dörrar i utrymningsvägar får inte vara låsta utan ska vara lätt öppningsbara. Brist Vid tillsynen uppmärksammades att ett stort antal dörrar i utrymningsvägarna var låsta med nyckel, försedda med kodlås, försedda med icke utmärkta öppningsknappar eller i övrigt hade fel typ av beslagning. Bredvid i princip samtliga utrymningsvägar från vårdavdelningarna satt ett glasförsett skåp med en nyckel i där glaset ska krossas i händelse av brand för att komma åt nyckeln. På demensavdelningen var dörren till och från avdelningen försedd med kodlås och utrymningsvägen på baksidan var helt låst, endast personal med nyckelknippa kunde låsa upp dörren. Från en av dagavdelningarna var utrymningsdörren försedd med omärkt knapp som enda öppningsanordning. Sammantaget finns det väldigt få dörrar i utrymningsvägarna som har rätt beslagning eller är lätta att öppna i händelse av brand. Åtgärd Det ska omedelbart, senast , säkerställas att samtliga dörrar i utrymningsvägarna är försedda med korrekta öppningsanordningar och är lätt öppningsbara med enhandsgrepp. Kodlåsning, nycklar i nyckelskåp eller låsta dörrar med nyckel får inte förekomma. I de fall verksamheterna är oroliga för att patienterna lämnar avdelningen oövervakade accepterar Brandförsvaret att man installerar så kallade grönaknappar bredvid ett kodlås. Låsanordning ska dock vara nödströmsförsörjd, alternativt öppna vid strömbortfall, och öppna i händelse av att brandlarmet utlöser. Den gröna knappen ska vara tydligt utmärkt med grön markering, sitta i direkt anslutning till dörren på 1,2 1,5 meters höjd och får inte döljas med gardin eller liknande. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor Kammarrätten i Stockholms dom i mål nummer BBR 19 kap. 5:32 och 5:33 2

202 Punkt 2 Snöröjning utanför utrymningsvägarna Motiv Marken utanför en utrymningsväg ska hållas snöröjd så att utrymmande personer på ett snabbt och säkert sätt kan förflytta sig bort från byggnaden och vidare till återuppsamlingsplatser eller motsvarande. Snöröjning är även en förutsättning för att kunna utrymma sängbundna och rullstolsburna patienter. Brist Vid tillsynen berättade fastighetsägaren och förvaltaren att det hade varit problem med snöröjningen under vintern och att det utanför vissa av utrymningsvägarna inte blivit snöröjt alternativt endast snöröjts 1x1 meter. Vid tillsynen uppmärksammades även att det på vissa ställen inte var snöröjt alls utanför dörrar i utrymningsväg. Detta innebär att exempelvis sängbundna patienter, rullstolsburna eller andra personer med funktionsnedsättning inte kan förflyttas bort från byggnaden. Således är risken stor att det blir köbildning ut genom utrymningsvägarna samt att personer inte kan utrymma på ett tryggt och säkert sätt i händelse av brand. Åtgärd Det ska säkerställas att det följande vintrar snöröjs utanför utrymningsvägarna i erforderlig omfattning. Snöröjningen vintertid ska ske ut till andra snörröjda kommunikationsstråk så som vägar, cykelvägar eller gångbanor. Kontroll av detta ska vintertid införlivas i det systematiska brandskyddsarbetet och dokumenteras genom egenkontroller. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor Punkt 3 Dörrar i brandcellsgräns Motiv En byggnad delas upp i olika brandceller för att begränsa brand- och brandgasspridning samt bereda människor möjlighet att utrymma ut ur byggnaden. Exempelvis ska olika verksamheter, trapphus, utrymningsvägar och teknikutrymmen avskiljas brandtekniskt från varandra med brandcellsgränser. Brandcellsgränsen ska avskiljas i hela sin sträckning och inkludera dörrar, väggar, genomföringar och så vidare. Dörrar i brandcellsgränser ska hållas stängda, alternativt förses med dörrstängare som stänger i händelse av brand, i syfte att upprätthålla brandcellsgränsen. Brist Vid tillsynen uppmärksammades att ett flertal dörrar var försedda med trådarmerat glas med icke godkänd avskiljande förmåga, var otäta samt stod uppställda utan fungerande dörrstängare. Således upprätthålls inte den avskiljande förmågan i brandcellsgränserna och en eventuell brand skulle riskera utrymningssäkerheten samt medföra onödigt stora egendomsskador. Åtgärd Det ska omedelbart, senast , säkerställas att samtliga dörrar i brandcellsgräns som helhet upprätthåller rätt avskiljande förmåga. Dörrar i EI60-gräns kan utföras i brandteknisk klass EI30. Det ska även säkerställas att samtliga dörrar i brandcellsgräns är stängda. Om det på grund av verksamhetens art inte går att säkerställa detta kan dörrar i brandcellsgräns ställas upp på magnet kopplad till det automatiska brand- och utrymningslarmet samt förses med dörrstängare. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor BBR 19 kap. 5:53 3

203 Punkt 4 Utrymning från kulvertsystemet Motiv Utrymningsvägar finns till för att personer, patienter, personal och besökare som vistas i byggnaderna ska kunna utrymma på ett tryggt och säkert sätt i händelse av brand eller andra tillbud. Det ska från alla utrymmen, utom teknikutrymmen och utrymmen där personer vistas tillfälligt, finns två av varandra oberoende utrymningsvägar. Utrymningsvägarna ska vara fria från brännbart material och dörrar i utrymningsvägar får inte vara låsta utan ska vara lätt öppningsbara. Utrymningsvägarna får inte leda ut genom stegar eller fönster. Brist Vid tillsynen uppmärksammades att det finns alternativa utrymningsvägar från kulvertsystemet som via stege leder upp genom brandgasventilatorer och ut i det fria. Brandgasventilatorn måste öppnas uppåt av den utrymmande för att kunna nyttjas. Åtgärd Lösningen med utrymning genom brandgasventilatorer är mycket olämplig. Exempelvis uppfyller den inte kraven för utformningen av en utrymningsväg samt kräver att ventilatorerna underhålls, snöröjs och testas regelbundet. Vidare bygger utrymningsvägen på att de som ska utrymma inte får ha någon fysisk eller psykisk funktionsnedsättning. Eftersom de utrymmande även öppnar brandgasventilatorn i samband med utrymning är det inte Brandförsvaret som styr brandgasevakueringen och oönskad samt okontrollerad brandgasspridning kan förekomma. Dock finner Brandförsvaret det inte som skäligt att ställa krav om åtgärd med hänvisning till de omfattande ombyggnationer som krävs för att komma till rätta med denna brist. Vidare är kulvertsystemet sektionerat med självstängande dörrar som brandcellsgränser samt försett med brand- och utrymningslarm. Utrymningsvägen upp genom rökgasventilatorerna är även tydligt utmärkt samt sker genom en fast monterad stege. Dock förutsätter denna lösning att endast personer med god lokalkännedom, det vill säga personal, vistas i kulvertsystemet. Således ska det säkerställas, senast , att inte personer med dålig lokalkännedom, exempelvis patienter, besökare eller allmänheten i övrigt vistas i kulvertsystemet. I det fall hantverkare eller andra ska utföra arbeten eller motsvarande i kulvert ska de åtföljs av personal eller ges en grundlig instruktion i hur de öppnar samt utrymmer genom brandgasventilatorerna. Brandförsvaret rekommenderar Landstingsservice att se över möjligheten till andra lösningar. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor 4

204 Punkt 5 Brännbart material i utrymningsvägarna/kulvertsystemet Motiv Utrymningsvägar ska hållas fria från brännbart och skrymmande material. Detta så att risken för brand i utrymningsvägar minimeras och en trygg och säker utrymning i händelse av brand säkerställs. Brist Vid tillsynen förvarades mycket stora mängder brännbart material i kulvertsystemet under vårdcentrumet. Kulvertsystemet fungerar som utrymningsväg från teknikutrymmen och förråd med mera i källaren. Det fanns även en del brännbart material i exempelvis trapphusen och andra utrymningsvägar i vårdcentrumet. Åtgärd Allt brännbart material ska omedelbart, senast , tas bort från kulvertsystemet. Även andra utrymningsvägar, så som trapphusen, ska rensas från brännbart och skrymmande material. Det får endast finnas brännbart och skrymmande material i ytterst begränsad omfattning i utrymningsvägarna. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor Länsrätten i Stockholms län dom i mål nummer BBR 19 kap. 5:31 Punkt 6 Uppdaterade ritningar för det automatiska brand- och utrymningslarmet Motiv I byggnaderna finns ett automatiskt brand- och utrymningslarm i enlighet med SBF 110:6 installerat. Till det automatiska brand- och utrymningslarmet ska det finnas orienterings- och serviceritningar där sektioner, detektorer och larmtryckknappar med mera ska finnas utmarkerade. Orienterings- och serviceritningarna är till för bland annat de som sköter egenkontrollerna, anläggningsskötaren och räddningstjänsten. Brist Vid tillsynen uppmärksammades att orienteringsritningarna inte var uppdaterade, senaste gjorda uppdatering var 2009, och vissa hus var fel benämnda. Larmet har enligt fastighetsägaren och förvaltaren byggts ut och byggts om så sent som Åtgärd Orienterings- och serviceritningarna ska, senast , kontrolleras och vid behov uppdateras i syfte att säkerställa att alla detektorer, sektioner och larmtryckknappar med mera finnas med. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor SBF 110:6 5

205 Punkt 7 Dokumenterade egenkontroller Motiv Enligt 2 kap. 2 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor skall ägare eller nyttjanderättshavare till byggnader eller andra anläggningar vidta de åtgärder som behövs för att förebygga brand och för att hindra eller begränsa skador till följd av brand. Åtgärderna kan vara av teknisk eller organisatorisk karaktär. För att uppfylla dessa krav ska ett systematiskt och kontinuerligt brandskyddsarbete bedrivas under byggnadens eller anläggningens hela användningstid. I detta ingår att brandskyddet ska dokumenteras. Förvaltaren ska, på uppdrag av fastighetsägaren, genomföra det systematiska brandskyddsarbetet och egenkontrollerna av de såkallade övaytorna. Övaytorna är de gemensamma ytorna i fastigheten som ingen hyresgäst hyr, exempelvis entrén, gemensamma korridorer, kulvert och teknikutrymmen. Dessa egenkontroller ska dokumenteras och eventuella brister ska åtgärdas och följas upp. Brist Det har inte systematiskt genomförts eller dokumenterats några egenkontroller sedan förvaltningen av fastigheterna övergick från Landstingsservice egna regi till ISS. Vid tillsynen berättade förvaltaren och fastighetsägaren att ISS ännu inte hunnit med att överföra egenkontrollerna till sitt system. Åtgärd Det systematiska brandskyddsarbetet och dokumenterade egenkontrollerna av övaytorna ska snarast, senast , återupptas. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor Statens räddningsverks allmänna råd och kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete (SRVFS 2004:3) Punkt 8 Brandposter Motiv Brandposter finns till för att trygga Brandförsvarets vattenförsörjning i händelse av brand. Normalt sett är det kommunens uppgift att snöröja och underhålla brandposterna. Men brandposter som finns inne på enskilda fastighetsägares tomter och är till för dess fastigheter ska snöröjas och underhållas av fastighetsägaren. Exempelvis är detta fallet på Akademiska Sjukhuset och så även vid Östhammars Vårdcentrum. Brist Brandposterna kring Östhammars Vårdcentrum var vid tillsynsbesöket översnöade och inte snöröjda. Detta medför en fördröjning för räddningstjänstens insats i händelse av brand. Det medför även att brandposterna inte kan inspekteras samt riskerar att frysa sönder. Åtgärd Det ska säkerställas att brandposterna inne på Landstingsservice fastigheter snöröjs samt underhålls. Kontroll av detta ska vintertid införlivas i det systematiska brandskyddsarbetet och dokumenteras genom egenkontroller. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor 6

206 Punkt 9 Åtgärder i samband med sprinklerinstallation Motiv Enligt 2 kap. 2 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor skall ägare eller nyttjanderättshavare till byggnader eller andra anläggningar vidta de åtgärder som behövs för att förebygga brand och för att hindra eller begränsa skador till följd av brand. Åtgärderna kan vara av teknisk eller organisatorisk karaktär. För att uppfylla dessa krav ska ett systematiskt och kontinuerligt brandskyddsarbete bedrivas under byggnadens eller anläggningens hela användningstid. I detta ingår att brandskyddet ska dokumenteras. Vidare ska en byggnad delas upp i olika brandceller för att begränsa brand- och brandgasspridning samt bereda människor möjlighet att utrymma ut ur byggnaden. Exempelvis ska olika verksamheter, trapphus, utrymningsvägar och teknikutrymmen avskiljas brandtekniskt från varandra med brandcellsgränser. Brandcellsgränsen ska avskiljas i hela sin sträckning och inkludera dörrar, väggar, genomföringar och så vidare. Brist I samband med tillsynen uppmärksammades brister i brandcellsindelningen, tätningen av genomföringar och det ventilationstekniska brandskyddet, framförallt inne på vårdavdelningarna. Exempelvis kunde man genom att lyfta på undertaket se vissa otätade genomföringar i väggar, dock är det oklart om väggen var en brandcellsgräns eller ej. Det är mycket svårt att se exakt hur brandcellsgränserna går, vilken klass avskiljningen har samt om dessa uppfylls då byggnaderna byggts till, byggts om och anpassats ett flertal gånger sedan de först uppfördes. Eftersom brandcellsindelningen inne på avdelningarna är otydlig är det svårt att veta om gångavstånden inom avdelningarna är korrekta. Fastighetsägaren eller förvaltaren kunde heller inte redovisa ett uppdaterat och korrekt ritningsunderlag där brandcellsgränserna framgår. Åtgärd Fastighetsägaren har genomfört en sprinklerutredning och ska under 2013 påbörja installation av sprinkler i samtliga delar där patienter finns nattetid och sover, det vill säga där det finns inneliggande patienter. Detta för att bättre möta kraven enligt Plan- och bygglagen, som ställer krav på sprinkler i verksamhetsklass 5C vid ombyggnation eller verksamhetsförändring, samt Lag om skydd mot olyckor men även för att fastighetsägaren själv uppmärksammat brister i det byggnadstekniska brandskyddet. Installation av sprinkler medger även större möjligheter till ett diversifierat nyttjande av lokalerna. Ovan nämnda brister, punkt 1-5, är till för att bereda människors liv i händelse av brand, alternativt är tydligt avgränsade och enkla brister att åtgärda, punkt 6-8. När bristerna ovan åtgärdats, framförallt punkt 1-5, bedömer Brandförsvaret det som att utrymningssäkerheten är relativt säkerställd, under förutsättning att verksamheterna hanterar en utrymningssituation. Dock innebär åtgärdandet av bristerna ovan inte att fastigheterna har en skälig nivå på brandskyddet, för detta krävs även att man även har en skälig nivå på brandskyddet avseende egendom. Det är även inte helt säkerställt att personsäkerheten är tryggad eftersom fler brister än de ovan uppmärksammade kan förekomma, exempelvis då ett korrekt ritningsunderlag saknas, det är oklart hur det ventilationstekniska brandskyddet är uppbyggt, klass på brandcellsgränser och så vidare. Men istället för att förelägga om åtgärd för varje enskild brist utan ett korrekt och bra underlag anser Brandförsvaret det som lämpligare att låta fastighetsägaren i samband med ovannämnda sprinklerinstallation dels åtgärda brister dom uppmärksammar men även upprätta ett korrekt underlag avseende brandcelssgränser och utrymningsvägar med mera. Detta sätt borgar för ett mer samordnat och kostnadseffektivt åtgärdande av bristerna. Det minimerar även risken för att en genom ett föreläggande åtgärdad brist inom en snar tidsperiod visar sig hindra en annan åtgärd, exempelvis installation av sprinkler. Således ska fastighetsägaren, i samband med sprinklerinstallationen, upprätta ett ritningsunderlag där brandcellsgränserna tydligt framgår samt vilken brandteknisk klass de ska uppfylla. Fastighetsägaren ska även se över brandcellsindelningen och åtgärda de brister som uppmärksammas, exempelvis otäta genomföringar. Utifrån ritningsunderlagen och brandcellsindelningen ska även gångavstånden kontrolleras. 7

207 Punkt 9 Åtgärder i samband med sprinklerinstallation Fastighetsägaren ska inkomma med en tids- och handlingsplan, motsvarande den för Akademiska Sjukhuset, för detta arbete senast Tids- och handlingsplanen får inte sträcka sig längre än fram till och med När ritningsunderlaget är framtaget ska detta redovisas för Brandförsvaret. Fram tills det att sprinklerinstallationen och översynen av brandcellsindelningen är genomförd ska eventuella verksamhetsförändringar kommuniceras med Brandförsvaret. Vägledning för vår bedömning har hämtats från: 2 kap. 2 lag (2003:778) om skydd mot olyckor Statens räddningsverks allmänna råd och kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete (SRVFS 2004:3) 8

208 Rekommendationer Utöver bristerna ovan vill Brandförsvaret även uppmärksamma följande: Brandförsvaret vill slutligen även göra er uppmärksamma på att det är ni som fastighetsägare, verksamhetsutövare och/eller brukare som själva bär ansvaret för att säkerställa att ni uppfyller gällande lagar och regler. Brandförsvaret genomför endast stickprovskontroller av brandskyddet och således kan det finnas allvarliga brister i ert brandskydd som inte uppmärksammats av Brandförsvaret. Brandförsvarets tillsyn fråntar er inte från ert eget ansvar. 9

209 Detta beslut kan överklagas. Var ska man överklaga? Uppsala Brandförsvars beslut kan överklagas skriftligen hos Länsstyrelsen i Uppsala Län. Var lämnar man sitt överklagande? Överklagandet ska ställas till Länsstyrelsen i Uppsala Län men ska lämnas eller sänds in till Uppsala Kommun på följande adress: Uppsala Kommun Räddningsnämnden Uppsala Tid för överklagande Överklagandet skall ha kommit in till Räddningsnämnden inom tre veckor från delgivning. Hur ska man utforma sitt överklagande? I skrivelsen skall anges vilka beslutspunkter som överklagas samt ärendets diarienummer (Dnr). Redogör varför ni anser att Uppsala Brandförsvars beslut är felaktigt och hur ni anser att beslutet bör ändras. Bifoga eventuella handlingar som ni anser styrker era argument. Ni kan givetvis anlita ett ombud som kan sköta överklagandet. Skrivelsen ska undertecknas och namnteckningen förtydligas. Uppge också postadress och telefonnummer dagtid. Anlitar ni ombud kan ombudet underteckna skrivelsen, men sänd i så fall med en fullmakt. 10

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Mats Holmberg Dnr LS Yttrande till justitieombudsmannen Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att lämna bifogat yttrande till Riksdagens ombudsmän. Paragrafen förklaras omedelbart justerad. Bilaga 173 Ärendet Landstingsstyrelsen har anmodats att yttra sig gällande Helena Pernlers (HP) anmälan till Justitieombudsmannen (JO). HP har till JO anmält att denne fått vänta på svar på sina frågor i ca ett år. Patienten ifrågasätter om detta dröjsmål är förenligt med 4 i förvaltningslagen om myndigheters serviceskyldighet. Landstinget har i sitt yttrande till JO bl.a. hänvisat till sjukdom och därav föranledd personalbrist hos berörd enhet samt stor arbetsbörda hos handläggande tjänsteman vid ledningskontoret. De frågor patienten ställt är nu besvarade men kompletterande frågor har inkommit varför handläggningen av ärendet fortsätter Kopia till Riksdagens ombudsmän Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

228 Dnr LS Riksdagens ombudsmän Box Stockholm Yttrande till JO i ärende dnr Helena Pernler har till JO klagat på att hon inte fått svar på ett antal frågor hon ställt till landstinget i mars 2015 och anser att det i förhållande till 4 förvaltningslagen gått en orimligt lång tid. På grund av sjukdom på journalenheten CESÅ och därav föranledd personalsituation, har ärendet blivit liggande. Hennes frågor är också av den karaktären, handlar framförallt om tekniska frågor i landstingets journalsystem, att ett enkelt svar inte kunnat ges utan en omfattande genomgång av den dokumentation som finns om Pernler i de olika delarna av landstingets journalsystem. En stor arbetsbörda hos handläggande tjänsteman har också inneburit att svar dröjt. Landstinget beklagar detta, men kan samtidigt meddela att efter en telefonkontakt med Pernler för cirka tre veckor sedan, där en ursäkt för dröjsmålet framförts, har Pernler sammanfattat de frågor hon vill ha svar på. Landstinget har därefter samlat personal från berörda enheter och gått igenom dessa frågor. Svar via mail har tillställts Pernler, som återkommit med kompletterande frågor som nu handläggs av berörd personal. För Landstinget i Uppsala län Börje Wennberg Landstingsstyrelsens ordförande Staffan Isling Landstingsdirektör Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

229

230

231 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Handläggare: Niklas Rommel Dnr LS Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet, samt förslag på nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet remissyttrande till Sveriges Kommuner och Landsting Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att att att att ställa sig bakom bifogat remissyttrande från Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion om rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet, ställa sig bakom bifogat remissyttrande från Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion om förslag på nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet, ansöka att Akademiska sjukhuset bli nationell vårdenhet inom området retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, enligt bilaga, ge landstingsdirektören i uppdrag att implementera regional och nationell nivåstrukturering enligt rekommendationen gällande matstrups- och magsäckscancer, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med cytostatika. Paragrafen förklaras omedelbart justerad. Ärendet I överenskommelsen mellan SKL och staten har RCC i samverkan uppdraget att arbeta med nivåstrukturering på nationell nivå. En inventering ha gjorts över aktuella områden för nivåstrukturering och en nationell arbetsgrupp har bildats för beredning av nationella nivåstruktureringsfrågor till RCC i samverkan. Därtill har särskilda sakkunniggrupper lämnat utlåtande över aktuella diagnosområden. Underlaget har därefter sammanställts av RCC i samverkan, som i februari 2016 beslutat att Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

232 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) 1. avge en rekommendation över under 2015 remissbehandlat förslag till nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet; analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion, kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer samt cytoreduktivkirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan, CRS/HIPEC, 2. avge en remiss till landsting/regioner med förslag på nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet; kirurgisk behandling leveroch gallvägscancer, kurativt syftande kirurgi cancer i bukspottskörteln, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, äggstockscancer, kirurgisk behandling av njurcancer samt cystektomi vid blåscancer. Remissen har ställts till respektive regionalt cancercentrum med syfte att få gemensamt svar från respektive sjukvårdsregion. Inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion har remissarbetet samordnats av RCC:s kansli och RCC:s styrgrupp. Synpunkter har inhämtas från alla landsting och regioner, som sedan sammanställts till ett förslag till svar. Yttrandet har därefter beretts inom samverkansnämndens organisation, varefter ett slutligt förslag till remissvar antogs av samverkansnämndens arbetsutskott den 3 maj Av remissvaret från samverkansnämnden framgår bland annat att sjukvårdsregionen stödjer den nationella rekommendationen både för nationell och regional nivåstrukturering. Det gäller även de förändringar som skett kring matstrups- och magsäckscancer, där sjukvårdsregionen avser att genomföra en regional nivåstrukturering i samarbete mellan Akademiska sjukhuset och Universitetssjukhuset Örebro. Akademiska sjukhuset har under 2015 ansökt om att bli en nationell vårdenhet inom diagnosområdet matstrups- och övre magmunscancer. Denna ansökan har vunnit gehör och sjukhuset har i förslaget tilldelats en nationell roll. I rekommendationen har dock området utökats med magsäckscancer, varför nya diskussioner om arbetsfördelning måste upptas mellan Akademiska sjukhuset och Universitetssjukhuset Örebro. Vad gäller förslaget till nivåstrukturering av sex nya åtgärder framgår av samverkansnämndens svar att nämnden ställer sig bakom förslaget både vad avser nationell och regional nivåstrukturering. Akademiska sjukhuset föreslår att landstinget ansöker om att sjukhuset ska bli nationell enhet för följande diagnos: Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer. Ansökan stöds av övriga landsting och regioner i sjukvårdsregionen. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

233 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖREDRAGNINGSPROMEMORIA Sammanträdesdatum Sida Landstingsstyrelsen (57) Kopia till SKL, Avdelningen för vård och omsorg, Gunilla Gunnarsson Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro Samverkansnämndens kansli Björn Ekmehag, Akademiska sjukhuset Gustaf Ullenhag, ordförande Cancerrådet i Uppsala Claes Juhlin, styrgruppen för Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro Exp Sign. Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

234 Upp 1 (2) Datum: Diarienr: LK/ Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet; Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet (RCC Samverkan dnr 11/3031) Landstingen och regionerna inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, Landstinget Dalarna, Landstinget Sörmland, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland samt Region Gävleborg och Region Örebro län avger härmed ett gemensamt remissvar på rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet samt på remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet av nya diagnoser/åtgärder för nationell nivåstrukturering (RCC Samverkan dnr 11/3031). Uppsala-Örebro sjukvårdsregions plan för nivåstrukturering, som beslutats innan de nu aktuella remisserna och gäller kolorektal-, urologisk- och gynekologisk cancer, ligger fast och ett genomförande har påbörjats. Detaljer i planen vad avser cystektomi vid blåscancer, kurativ behandling av njurcancer och äggstockscancer anpassas till förslagen i remisserna. Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet dnr 11/3031 Landstingen och regionerna i sjukvårdsregionen har tidigare remissbehandlat den nationella rekommendationen för matstrups- och magsäckscancer, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med cytostatika. Med undantag för åtgärder vid matstrups- och magsäckscancer var regionlandstingen eniga i sin tidigare bedömning av det nationella förslaget. Med beaktande av de förändringar som nu gjorts i förslaget för denna diagnosgrupp stödjer sjukvårdsregionen förslaget om två nationella enheter för avancerad kirurgi för matstrupscancer och kommer att genomföra en regional nivåstrukturering för övriga åtgärder för matstrups- och magsäckscancer. Även i övrigt stödjer regionlandstingen förslagen till beslut och avser att agera i enlighet med förslaget. Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet dnr 11/3031 Regionlandstingen stödjer förslagen om nationell nivåstrukturering av kirurgisk behandling av perihilära gallvägstumörer, kurativt syftande kirurgi vid lokalt avancerad cancer i bukspottskörteln och retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer.

235 Upp 2 (2) Datum: Diarienr: LK/ Uppsala läns landsting avser att genom Akademiska sjukhuset ansöka om att bli nationell enhet för retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer. Sjukvårdsregionen stödjer att Uppsala lämnar in en sådan ansökan. Regionlandstingen stödjer förslagen om regional nivåstrukturering för lever och gallvägscancer, kurativt syftande kirurgi för bukspottskörtelcancer, äggstockscancer, njurcancer och cystektomi vid blåscancer. Sjukvårdsregionen har redan inlett en regional process för cystektomi vid blåscancer, njur- och äggstockscancer och avser att för övriga tillstånd inleda ett regionalt arbete för nivåstrukturering. För Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Örebro den 4 maj 2016 Marie-Louise Forsberg Fransson Ordförande

236 Dnr LS Sveriges Kommuner och Landsting Ansökan från Landstinget i Uppsala län och Akademiska sjukhuset om uppdraget som nationellt centrum/nationell vårdenhet inom cancervården för retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer 1. Beskrivning av verksamhet/er som ansökan omfattar Retroperitoneal utrymning av lymfkörtlar (RPLKU) är aktuellt för ett relativt litet antal (30-35) av de 350 patienter som varje år diagnostiseras med testikelcancer i Sverige. Operationen utförs oftast för att ta bort resttumör efter given cellgiftsbehandling, men det finns i vårdprogrammet utrymme för diagnostiska utrymningar utan föregången cellgiftsbehandling. Operationen utgör ett stort kirurgiskt ingrepp som kräver stor kirurgisk vana och skicklighet och framförallt ett nära samarbete med andra specialiteter (kärlkirurgi, thoraxkirurgi. tarmkirurgi och inte minst viktigt, onkologi ) RPLKU är en stor operation. Som vid all stor kirurgi är indikationsställningen lika viktig eller viktigare än själva utförandet. Riktlinjer, följsamhet till riktlinjer och nationell MDK skulle garantera indikationsställningen för dessa ingrepp. Att behålla RPLKU för testikelcancer vi Akademiska sjukhuset är också en del av att upprätthålla kvalitet i omhändertagande av patienter med andra avancerade maligna sjukdomar som kräver denna typ av kirurgi. En utökad verksamhet vid Akademiska sjukhuset, med ökat antal RPLKU, skulle passa väl in i de upparbetade kanaler vi har med onkologkliniker. Akademiska sjukhuset är det universitetssjukhus som säljer mest regionvård och vi har stor vana att handskas med inkommande remisser, tidig kontakt med inremitterande och omhändertagande av patienter som kommer resande. Vi har också idag upparbetade rutiner för överföring av patienter till hemsjukhus för postoperativ vård och för överlämnande av patienten för fortsatta kontroller. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

237 2 (4) Efter dessa stora operationer vårdas patienten på Akademiska sjukhuset under några dagar. Efter denna tid är risken för speciella postoperativa komplikationer, som kräver speciella åtgärder, över, och de komplikationer man kan förvänta är vanliga kirurgiska sådana som lika bra handläggs på hemsjukhuset. När det gäller kontroller är detta inget problem. Dessa patienter kontrolleras efter denna operation på hemlandstingets onkologklinik. 2. Nuvarande vårdvolym samt planerad utökad volym RPLKU är ingen ovanlig operation på sjukhus som bedriver avancerad tumörkirurgi. Under åren 2011 till 2015 gjorde vi i Uppsala 29 RPLKU för testikelcancer och 23 RPLKU för andra maligna sjukdomar. Andra maligna sjukdomar har varit njurcancer, urothelial cancer, mesotheliom, melanom och från gyn sfären; cervixcancer och ovarial cancer. Vår vana att operera i denna region har också inneburit att vi har deltagit i operationer för avancerad tarmcancer med eller utan HIPEC. Uppsala kommer att ta sin del av ett nationellt vårdansvar precis som vi hittills har tagit hand om RPLKU för testikelcancer för en population på 2 miljoner. Vi kan ta hand om fler men inte utrymningar om året. Remisser för dessa ingrepp kommer från egen onkologklinik eller från onkologkliniker i regionen/nationellt. Ofta är testikelcancer-ansvarig onkolog också inkopplad på de fall som remitteras eller kan vara aktuella för RPLKU. I en framtid, med fungerande nationell MDK för dessa patienter, är remissförfarandet och indikationsställning garanterad på ett ännu bättre sätt. 3. Nuvarande struktur samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag Vid RPLKU ikläder sig urologen utförarrollen. Indikationsställning ligger hos kollektivet. Operatören behåller dock det slutgiltiga ansvaret för möjlighet att genomföra ingreppet på ett säkert sätt, hur stor utrymningen blir. Vid högriskpatienter måste man göra en risk/benefit analys. Här innebär en nationell MDK ett fantastiskt beslutsstöd för operatören. Det är vår åsikt att vi har en tillräcklig volym av dessa ingrepp för att garantera kirurgisk kvalitet. Sedan verksamheten startade har vi konsekvent haft EN operatör och en yngre som ALLTID deltar. Vi är nu inne på vår tredje huvudoperatör på dessa 30 år. Den som nu är huvudoperatör är drygt 40 år gammal. Varje patient som blir föremål för RPLKU kräver resurser. Det handlar om förberedelser, konferenser. Operationstiden är oftast ½ - 1 op.dag. Vårdtiden på opererande klinik 3-4 dagar. Eftersom antalet fall är begränsat ryms detta, och ett eventuellt tillskott, inom befintliga resurser på Akademiska sjukhuset. Med den bemanning vi har kan vi täcka behovet av dessa operationer hela året. Ingen patient, även med utökat antal, kommer att behöva vänta utöver de ramar som i dag finns efter den onkologiska behandlingen.

238 3 (4) 4. Nuvarande process samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag Vårdprocessen som leder till en RPLKU är relativt enkel. Patienten diagnostiseras och opereras primärt för testikelcancer. Patienten utreds och behandlas på onkologklinik. Om indikation för RPLKU kan anses föreligga tar man kontakt med opererande enhet. Gemensamt diskuteras patienten på nationell MDK. Lämplig tidpunkt för operation framkommer och opererande klinik är ansvarig för att genomföra planeringen inom de tidsramar som är onkologiskt godtagbara. Under denna process håller man patienten löpande informerad om eventuell operation. När remiss inkommer erbjuds patienten direkt tid på opererande kliniks mottagning, för ytterligare information. Postoperativ kontroll görs vid opererande enhet men sedan sker fortsatta onkologiska kontroller på inremitterande enhet. En speciell narkosbedömning sker med hänsyn till bleomycin och begränsningar i narkostekniker relaterade till detta. I de flesta fall görs dynamisk spirometri preoperativt. Nationell MDK kommer att fördjupa samarbetet mellan nationella enheter. Vi kommer i ökande utsträckning att operera tillsammans. 5. Nuvarande resultat samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag Behandling av testikelcancer är ett bra exempel på samarbete som ger fantastiska resultat. SWENOTECA (SWEdenNOrwayTEsticularCAncer) är ett samarbete, vårdprogram, kvalitetsregister som innebär att resultat av behandling för denna sjukdom är i paritet med det bästa som finns rapporterat i världen. Inom Swenoteca sker en löpande resultatrapportering, inom Swenoteca har vi en högklassig klinisk forskning runt testikelcancer. Alla kliniker som sysslar med testikelcancer är anslutna till Swenoteca och följer deras vårdprogram. Vår klinik deltar också i den s.k. RETROP studien. Här sammanställer man RPLKU och tittar på olika kvalitetsmått. 6. Genomförd riskanalys. Riskanalysen ska belysa konsekvenser för verksamheten (inklusive näraliggande verksamheter) Att behålla och utveckla RPLKU för testikelcancer vid Akademiska sjukhuset är också en del av att upprätthålla kvalitet i omhändertagande av patienter med andra avancerade maligna sjukdomar som kräver denna typ av kirurgi. Vi ser inte att nationell koncentration skulle få särskilda negativa konsekvenser för patienter eller anhöriga till patienter med testikelcancer. Redan i dag kommer 70% av patienter aktuella för denna operation från vår region och inte från vårt närupptagningsområde. Vi ser inte några logistiska bekymmer med en eventuell ytterligare nationell centralisering.

239 4 (4) 7. Programförklaring/checklista för presentation av verksamheten för remitterande landsting/regioner Akademiska sjukhuset har i detta sammanhang stora fördelar. Inget annat sjukhus har en så stor andel vårdade utomlänspatienter. Vi har mycket goda rutiner för detta. Vi är vana att inte bara ta hand om patienten som kommer utan också på ett bra sätt ta hand om anhöriga som kommer långväga. Ett utökat nationellt uppdrag för Akademiska sjukhuset, för patienter med avancerad testikelcancer, innebär att vi får nya remittenter och samarbetspartners (nya onkologkliniker). Vi kommer att betona presentation av ansvariga för verksamheten, tillgänglighet och hänvisa till vårt goda samarbete med våra etablerade remittenter. Vi kommer att vara öppna för önskemål från nya inremitterande sjukhus avseende pre-och postoperativ vård. I rasande fart utvecklar man regionala och nationella konferenser. Parallellt med arbete med nivåstrukturering sker denna utveckling av gemensamma fora. Vi kommer att lägga stor vikt vid att använda oss av dessa etablerade konferenser som MDK, men också utveckla nätbaserade plattformar för kontakt med våra remittenter. Vi kommer på ett engagerat sätt ta hand om vårt operatörsuppdrag i nära samarbete med våra onkologkollegor, som bär det tunga ansvaret för dessa patienter både pre-och postoperativt. För Landstinget i Uppsala län Börje Wennberg Landstingsstyrelsens ordförande Staffan Isling Landstingsdirektör

240 Svar från Akademiska sjukhuset, landstinget i Uppsala län, angående Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet Dnr 11/3031. Nedanstående svar omfattar de sex områden där RCC i samverkan lagt fram förslag på nationell respektive regional nivåstrukturering, det vill säga: A. Lever- och gallvägscancer B. Bukspottkörtelcancer C. Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer. Ansökan se bilaga 1. D. Äggstockscancer E. Njurcancer F. Cystektomi vid urinblåsecancer Nedanstående svar kan ses som ett bidragande underlag för de beslut som landstinget ska fatta kring dessa frågor. Generella synpunkter har lämnats i tidigare remissvar. Nedan redogörs för synpunkter för vart och ett av de 6 områdena. A. Lever- och gallvägscancer Akademiska sjukhuset/landstinget i Uppsala stödjer förslaget om att kirurgisk behandling av perihilära gallvägstumörer/avancerad gallblåsecancer utförs vid två nationella vårdenheter i Sverige och att ansvaret för att inrätta nationell MDK läggs på dessa enheter. Vi stödjer förslaget att övrig lever- och gallkirurgisk verksamhet utförs vid sex vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion och att en regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion. B. Bukspottkörtelcancer Akademiska sjukhuset/landstinget i Uppsala stödjer förslaget om att kurativt syftande LAPC utförs vid två nationella enheter i landet och att ansvaret att inrätta en nationell MDK läggs på dessa enheter. Vi stödjer förslaget att övrig kurativt syftande kirurgi vid pankreas-/periampullär cancer utförs vid sex vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion och att en regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion. C. Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer

241 Björn Ekmehag 1. Stödjer ni förslaget avseende antal nationella vårdenheter? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting att remittera patienter till aktuell vårdenhet? Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret Akademiska sjukhuset/landstinget i Uppsala stödjer inte nuvarande förslag med två enheter som utför retroperitoneal lymfkörtelutrymning (RPLKU) vid testikelcancer. Retroperitoneal utrymning av lymfkörtlar (RPLKU) är aktuellt för ett relativt litet antal (30-35) av de 350 patienter som varje år diagnostiseras med testikelcancer i Sverige. Operationen utförs oftast för att ta bort resttumör efter given cellgiftsbehandling, men det finns i vårdprogrammet utrymme för diagnostiska utrymningar utan föregången cellgiftsbehandling. Operationen utgör ett stort kirurgiskt ingrepp som kräver stor kirurgisk vana och skicklighet och framförallt ett nära samarbete med andra specialiteter (kärlkirurgi, thoraxkirurgi, tarmkirurgi och allra viktigaste, onkologi). Prognosen för patienter med testikelcancer har på de senaste 30 åren drastiskt förändrats. Det som var en dödlig sjukdom är i dag nästan alltid en botbar åkomma. Orsaken till denna förändring är i första hand nya cellgifter. Den andra stora orsaken är vårdprogram som garanterar en minutiös skötsel av dessa patienter. Den kirurgiska behandlingen har en underordnad betydelse. En av de viktigaste orsakerna till centralisering av sällsynta åkommor är att garantera likvärdigt omhändertagande var man än behandlas. När det gäller testikelcancer diskuterar vi inte centralisering av den onkologiska behandlingen, trots att det är den delen av omhändertagandet som är viktigast för prognosen. Genomslag och följsamhet till de riktlinjer som gäller är så god att någon centralisering inte är aktuell. En gemensam regional och, i vissa fall, nationell MDK skulle ytterligare garantera likriktningen och därmed kvalitet av behandlingen. Detta innebär att vi garanterar att de 10% av patienter diagnostiserade med testikelcancer, som är aktuella för RPLKU, också får den behandlingen utan centralisering av de operativa verksamheten. RPLKU är en stor operation. Som vid all stor kirurgi är indikationsställningen lika viktig eller viktigare än själva utförandet. Riktlinjer, följsamhet till riktlinjer och nationell MDK skulle garantera indikationsställningen för dessa ingrepp utan att centralisera den operativa delen. RPLKU är ingen ovanlig operation på sjukhus som bedriver avancerad tumörkirurgi. Under åren 2011 till 2015 gjorde vi i Uppsala 29 RPLKU för testikelcancer och 23 RPLKU för andra maligna sjukdomar. Andra maligna sjukdomar har varit njurcancer, urothelial cancer, mesotheliom, melanom och från gynsfären, cervixcancer och ovarial cancer. Vår vana att operera i denna region har också inneburit att vi har deltagit i operationer för avancerad tarmcancer, med eller utan HIPEC. Det är vår åsikt att vi har en tillräcklig volym av dessa ingrepp för att garantera kirurgisk kvalitet. Sedan verksamheten startade har vi konsekvent haft EN operatör och en yngre som ALLTID deltar. Vi är nu inne på vår tredje huvudoperatör på dessa 30 år. Den som nu är huvudoperatör är drygt 40 år gammal. Att behålla RPLKU för testikelcancer vid Akademiska sjukhuset är också en del av att upprätthålla kvalitet i omhändertagande av patienter med andra avancerade maligna sjukdomar, som kräver denna typ av kirurgi.

242 Björn Ekmehag 2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting att remittera patienter till aktuell vårdenhet? Uppsala kommer att ta sin del av ett nationellt vårdansvar, precis som vi hittills har tagit hand om RPLKU för testikelcancer för en population på 2 miljoner. Vi kan ta hand om fler, men inte utrymningar om året. Vi känner inte till att någon annan sjukvårdshuvudman i vår region skulle vara redo att åta sig regionalt eller nationellt ansvar för denna typ av ingrepp. Det verkar emellertid mindre sannolikt. 3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera svaret. Vi kan tänka oss ett nationellt åtagande, dvs ett utökat ansvar jämfört med dagens läge, där vi gör utrymningar för Uppsala, Gävleborg, Hälsingland, Sörmland, Örebro och Värmland. Det är vår åsikt, med hänsyn till punkt 1, att det är rimligt att RPLKU görs på fyra regionkliniken, som därmed delar på ett nationellt ansvar. En centralisering till fyra centra skulle innebära att två av sjukvårdsregionerna skulle skicka patienter, aktuella för RPLKU, för omhändertagande vid något av dessa fyra centra. En jämn fördelning mellan dessa centra skulle gagna verksamheterna. Stockholm gör RPLKU per år vilket i sig är anmärkningsvärt många eftersom de i princip har samma upptagningsområde som Uppsala. Med en sjukdom som rigoröst styrs av guidelines är detta svårt att förklara. 4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt med remissvaret, bilaga 1. En ansökan krävs för varje föreslaget område. Den verksamhet vi har är etablerad. Den kan vi behov utökas något. Den står på fler ben än bara testikelcancer. Vi har på ett bra sätt skött successionsordningen och kan under närmaste decennierna garantera operatörskontinuitet. Ansökan lämnas i bilaga (1). 5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion Om vi i Uppsala inte gör RPLKU för testikelcancer kommer vi att fortsätta att göra RPLKU för andra sjukdomar. Vi kommer att ha något färre fall totalt men med en operatör bedöms det inte innebära volymsproblem. Detta är också ett argument som starkt talar emot att vi inte skulle fortsätta att göra RPLKU för testikelcancer i Uppsala. 6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er region? Precis som för andra sjukdomar där man diskuterar nivåstrukturering regionalt eller nationellt är ett gemensamt forum för diskussion A och O i denna process. Vi har redan regionala MDK för blåscancer och njurcancer. Vi deltar i nationella MDK för peniscancer.

243 Björn Ekmehag Att utöka våra MDK till nationell nivå är inget problem. Att se till att alla fall av denna typ diskuteras minst regionalt, och i många fall nationellt, garanterar likvärdigt och likriktat nationellt omhändertagande av dessa allvarliga sjukdomar. Om vi inte får regionalt/nationellt ansvar för denna åkomma kommer vi att garantera följsamhet till riktlinjer och på alla sätt se till att våra patienter får den yppersta vård som går att uppbringa. 7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell koncentration av den aktuella vårdinsatsen? Vi ser inte att nationell koncentration skulle få särskilda negativa konsekvenser för patienter eller anhöriga till patienter med testikelcancer. Redan i dag kommer 70% av patienter aktuella för denna operation från vår region och inte från vårt närupptagningsområde. Vi ser inte några logistiska bekymmer med en eventuell ytterligare nationell centralisering. Ansökan se bilaga 1. D. Äggstockscancer Akademiska sjukhuset/landstinget i Uppsala län stödjer det beskrivna förslaget om regional nivåstrukturering av ovarialcancer. Uppsala har länge varit ledande i landet när det gäller radikal cytoreduktiv kirurgi vid peritonealcarcinos började vi tillämpa denna kirurgi vid ovarial/tubarcancer, som ett av de första Universitetssjukhusen i Norden. Vi är idag Uppsala/Örebro-regionens ledande tumörkirurgiska centra för denna kirurgi samt den onkologiska vården. Vi har ett väl fungerande samarbete med övriga landsting inom regionen och en veckovis videouppkopplad multidisciplinär rond för regionfall. Vi bedriver ett flertal forskningsprojekt rörande ovarial/tubarcancer, både translationella projekt i samarbete med prekliniska forskargrupper, epidemiologiska nationella projekt samt patientnära projekt rörande förbättrad röntgendiagnostik och kliniska läkemedelsprövningar. Vi har nära samarbete med kirurgkliniken, UAS, som kommer att vara ett av fyra nationella centra för cytoreduktiv kirurgi/hipec, vilket ger många samarbetsfördelar kliniskt samt forskningsmässigt. Det ger också möjlighet att tillämpa intraperitoneal cytostatika vid ovarialcancer, antingen i studieform eller i framtida klinisk praxis. Uppsala ämnar ansöka om att bli Uppsala/Örebro regionens centra för ovarialcancerkirurgi. Denna ansökan har stöd från övriga landsting i regionen enligt den regionala överenskommelsen rörande gynekologisk/urologisk kirurgi som beslutats i Samverkansnämnden Uppsala/Örebro under E. Njurcancer

244 Björn Ekmehag Akademiska sjukhuset/landstinget i Uppsala län kan stödja remissförslaget. Emellertid noterar vi att såväl RCC i samverkan som regeringens utredare Måns Rosén tydligt rekommenderat att avancerad högspecialiserad cancerbehandling bör koncentreras på färre enheter. Detta för att öka kvaliteten och säkerheten vid sådana operationer som utförs i mindre volymer. Med tanke på dessa starka rekommendationer är det förvånande att man i sakkunniggruppens utlåtande inte rekommenderar nationell nivåstrukturering av avancerad njurcancer med hög tromb i vena cava. Detta då det rör sig om ett fåtal fall per år i Sverige med behov av operation i samarbete med thoraxkirurg, för beredskap för extrakorporeal cirkulation. Under åren 2011 till 2015 var det totalt 26 njurcancerfall med sådant tumörstadium. Antalet njurcancerfall per år i Sverige med sådant specifikt behov är betydligt färre än antalet retroperitoneala lymfkörtelutrymningar vid testikelcancer. Antalet njurcancerfall med överväxt på intilliggande organ var under åren 2011 till stycken. Med utgångspunkt från detta föreslår vi att: Kirurgisk behandling av njurcancer med avancerade tumörer såsom tromb i vena cava och/eller överväxt på intilliggande organ utförs vid högst fyra vårdenheter i landet. Akademiska sjukhuset har resurser och kompetens att åta sig uppdraget som ett av ovanstående föreslagna nationella kompetenscentra för avancerad njurcancer med tromb i vena cava. Se bilaga 2. F. Cystektomi vid urinblåsecancer Akademiska sjukhuset/landstinget i Uppsala län kan stödja det centrala RCC förslaget, med sex centra i Sverige för cystektomi. Med tanke på i bilaga 2 beskrivna, för verksamheten helt vitala samband, måste då Akademiska sjukhuset få positionen som detta centrum i regionen. Akademiska sjukhuset kan inte vara utan en fungerande cystektomiverksamhet. En lösning med två samverkande centra i regionen kan emellertid vara en alternativ möjlighet. Se bilaga 3. Björn Ekmehag Bitr sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset Landstinget i Uppsala län

245 Björn Ekmehag Bilaga 1. Ansökan från Akademiska sjukhuset-landstinget i Uppsala län om uppdraget som nationellt centrum/nationell vårdenhet inom cancervården för retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer. 1. Beskrivning av verksamhet/er som ansökan omfattar. Retroperitoneal utrymning av lymfkörtlar (RPLKU) är aktuellt för ett relativt litet antal (30-35) av de 350 patienter som varje år diagnostiseras med testikelcancer i Sverige. Operationen utförs oftast för att ta bort resttumör efter given cellgiftsbehandling, men det finns i vårdprogrammet utrymme för diagnostiska utrymningar utan föregången cellgiftsbehandling. Operationen utgör ett stort kirurgiskt ingrepp som kräver stor kirurgisk vana och skicklighet och framförallt ett nära samarbete med andra specialiteter (kärlkirurgi, thoraxkirurgi. tarmkirurgi och inte minst viktigt, onkologi ) RPLKU är en stor operation. Som vid all stor kirurgi är indikationsställningen lika viktig eller viktigare än själva utförandet. Riktlinjer, följsamhet till riktlinjer och nationell MDK skulle garantera indikationsställningen för dessa ingrepp. Att behålla RPLKU för testikelcancer vi Akademiska sjukhuset är också en del av att upprätthålla kvalitet i omhändertagande av patienter med andra avancerade maligna sjukdomar som kräver denna typ av kirurgi. En utökad verksamhet vid Akademiska sjukhuset, med ökat antal RPLKU, skulle passa väl in i de upparbetade kanaler vi har med onkologkliniker. Akademiska sjukhuset är det universitetssjukhus som säljer mest regionvård och vi har stor vana att handskas med inkommande remisser, tidig kontakt med inremitterande och omhändertagande av patienter som kommer resande. Vi har också idag upparbetade rutiner för överföring av patienter till hemsjukhus för postoperativ vård och för överlämnande av patienten för fortsatta kontroller. Efter dessa stora operationer vårdas patienten på Akademiska sjukhuset under några dagar. Efter denna tid är risken för speciella postoperativa komplikationer, som kräver speciella åtgärder, över, och de komplikationer man kan förvänta är vanliga kirurgiska sådana som lika bra handläggs på hemsjukhuset.

246 Björn Ekmehag När det gäller kontroller är detta inget problem. Dessa patienter kontrolleras efter denna operation på hemlandstingets onkologklinik. 2. Nuvarande vårdvolym samt planerad utökad volym RPLKU är ingen ovanlig operation på sjukhus som bedriver avancerad tumörkirurgi. Under åren 2011 till 2015 gjorde vi i Uppsala 29 RPLKU för testikelcancer och 23 RPLKU för andra maligna sjukdomar. Andra maligna sjukdomar har varit njurcancer, urothelial cancer, mesotheliom, melanom och från gyn sfären; cervixcancer och ovarial cancer. Vår vana att operera i denna region har också inneburit att vi har deltagit i operationer för avancerad tarmcancer med eller utan HIPEC. Uppsala kommer att ta sin del av ett nationellt vårdansvar precis som vi hittills har tagit hand om RPLKU för testikelcancer för en population på 2 miljoner. Vi kan ta hand om fler men inte utrymningar om året. Remisser för dessa ingrepp kommer från egen onkologklinik eller från onkologkliniker i regionen/nationellt. Ofta är testikelcancer-ansvarig onkolog också inkopplad på de fall som remitteras eller kan vara aktuella för RPLKU. I en framtid, med fungerande nationell MDK för dessa patienter, är remissförfarandet och indikationsställning garanterad på ett ännu bättre sätt. 3. Nuvarande struktur samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag Vid RPLKU ikläder sig urologen utförarrollen. Indikationsställning ligger hos kollektivet. Operatören behåller dock det slutgiltiga ansvaret för möjlighet att genomföra ingreppet på ett säkert sätt, hur stor utrymningen blir. Vid högriskpatienter måste man göra en risk/benefit analys. Här innebär en nationell MDK ett fantastiskt beslutsstöd för operatören. Det är vår åsikt att vi har en tillräcklig volym av dessa ingrepp för att garantera kirurgisk kvalitet. Sedan verksamheten startade har vi konsekvent haft EN operatör och en yngre som ALLTID deltar. Vi är nu inne på vår tredje huvudoperatör på dessa 30 år. Den som nu är huvudoperatör är drygt 40 år gammal. Varje patient som blir föremål för RPLKU kräver resurser. Det handlar om förberedelser, konferenser. Operationstiden är oftast ½ - 1 op.dag. Vårdtiden på opererande klinik 3-4 dagar. Eftersom antalet fall är begränsat ryms detta, och ett eventuellt tillskott, inom befintliga resurser på Akademiska sjukhuset. Med den bemanning vi har kan vi täcka behovet av dessa operationer hela året. Ingen patient, även med utökat antal, kommer att behöva vänta utöver de ramar som i dag finns efter den onkologiska behandlingen. 4. Nuvarande process samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag

247 Björn Ekmehag Vårdprocessen som leder till en RPLKU är relativt enkel. Patienten diagnostiseras och opereras primärt för testikelcancer. Patienten utreds och behandlas på onkologklinik. Om indikation för RPLKU kan anses föreligga tar man kontakt med opererande enhet. Gemensamt diskuteras patienten på nationell MDK. Lämplig tidpunkt för operation framkommer och opererande klinik är ansvarig för att genomföra planeringen inom de tidsramar som är onkologiskt godtagbara. Under denna process håller man patienten löpande informerad om eventuell operation. När remiss inkommer erbjuds patienten direkt tid på opererande kliniks mottagning, för ytterligare information. Postoperativ kontroll görs vid opererande enhet men sedan sker fortsatta onkologiska kontroller på inremitterande enhet. En speciell narkosbedömning sker med hänsyn till bleomycin och begränsningar i narkostekniker relaterade till detta. I de flesta fall görs dynamisk spirometri preoperativt. Nationell MDK kommer att fördjupa samarbetet mellan nationella enheter. Vi kommer i ökande utsträckning att operera tillsammans. 5. Nuvarande resultat samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag Behandling av testikelcancer är ett bra exempel på samarbete som ger fantastiska resultat. SWENOTECA (SWEdenNOrwayTEsticularCAncer) är ett samarbete, vårdprogram, kvalitetsregister som innebär att resultat av behandling för denna sjukdom är i paritet med det bästa som finns rapporterat i världen. Inom Swenoteca sker en löpande resultatrapportering, inom Swenoteca har vi en högklassig klinisk forskning runt testikelcancer. Alla kliniker som sysslar med testikelcancer är anslutna till Swenoteca och följer deras vårdprogram. Vår klinik deltar också i den s.k. RETROP studien. Här sammanställer man RPLKU och tittar på olika kvalitetsmått. 6. Genomförd riskanalys Riskanalysen ska belysa konsekvenser för verksamheten (inklusive näraliggande verksamheter) Att behålla och utveckla RPLKU för testikelcancer vid Akademiska sjukhuset är också en del av att upprätthålla kvalitet i omhändertagande av patienter med andra avancerade maligna sjukdomar som kräver denna typ av kirurgi. Vi ser inte att nationell koncentration skulle få särskilda negativa konsekvenser för patienter eller anhöriga till patienter med testikelcancer. Redan i dag kommer 70% av patienter aktuella för denna operation från vår region och inte från vårt närupptagningsområde. Vi ser inte några logistiska bekymmer med en eventuell ytterligare nationell centralisering.

248 Björn Ekmehag 7. Programförklaring/checklista för presentation av verksamheten för remitterande landsting/regioner. Akademiska sjukhuset har i detta sammanhang stora fördelar. Inget annat sjukhus har en så stor andel vårdade utomlänspatienter. Vi har mycket goda rutiner för detta. Vi är vana att inte bara ta hand om patienten som kommer utan också på ett bra sätt ta hand om anhöriga som kommer långväga. Ett utökat nationellt uppdrag för Akademiska sjukhuset, för patienter med avancerad testikelcancer, innebär att vi får nya remittenter och samarbetspartners (nya onkologkliniker). Vi kommer att betona presentation av ansvariga för verksamheten, tillgänglighet och hänvisa till vårt goda samarbete med våra etablerade remittenter. Vi kommer att vara öppna för önskemål från nya inremitterande sjukhus avseende pre-och postoperativ vård. I rasande fart utvecklar man regionala och nationella konferenser. Parallellt med arbete med nivåstrukturering sker denna utveckling av gemensamma fora. Vi kommer att lägga stor vikt vid att använda oss av dessa etablerade konferenser som MDK, men också utveckla nätbaserade plattformar för kontakt med våra remittenter. Vi kommer på ett engagerat sätt ta hand om vårt operatörsuppdrag i nära samarbete med våra onkologkollegor, som bär det tunga ansvaret för dessa patienter både pre-och postoperativt.

249 Björn Ekmehag Bilaga 2. E. Njurcancer Uppsala-Örebroregionen är den region i Sverige som har flest antal njurcancerfall, 1155 fall under åren 2010 till Patientunderlaget är således tillräckligt stort för ett komplett och fullödigt omhändertagande av njurcancerpatienterna inom regionen. I Uppsala tillhandahålls samtliga behandlingsmetoder som finns vid njurcancer. Traditionell samt robotassisterad laparoskopisk nefrektomi samt njurresektion, öppen nefrektomi och njurresektion, nefrektomi vid lokalt avancerad njurcancer, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid lymfkörtelspridning eller tumöråterfall, nefrektomi med samtidigt borttagande av tromb i vena cava i samarbete med thoraxkirurgen. Värmebehandling med radiofrekvensablation och mikrovågor vid selekterade fall med små njurtumörer. Nefrektomi med bench surgery och efterföljande autotransplantation utförs också i högt selekterade fall tillsammans med transplantationskirurgen. Kompetensen för de öppna traditionella operationsteknikerna med nefrektomi och njurresektion finns på kliniken sedan många decennier. Den första laparoskopiska nefrektomin utfördes 1994 och den första laparoskopiska njurresektionen utfördes Efter att en operationsrobot införskaffades till hösten 2013 utfördes de första robotassisterade laparoskopiska njurcanceroperationerna under Värmebehandling av små njurtumörer har utförts på röntgenkliniken sedan 2007 och stor erfarenhet av behandlingsmetoden har samlats sedan dess. Bench surgery med autotransplantation har funnits i behandlingsarsenalen sedan före sekelskiftet. Operation av lokalt avancerad njurcancer med hög tromb i vena cava har utförts i samarbete med thoraxkirurgen i flera decennier. På urologkliniken i Uppsala arbetar för närvarande 9 erfarna specialister som har kompetens att självständigt utföra öppen okomplicerad nefrektomi. Av dessa utför 3 av specialisterna merparten av nefrektomierna och de öppna njurresektionerna samt två av dessa specialister de mest avancerade njurcanceroperationerna inkluderande hög tromb i vena cava samt bench surgery. Det är ytterligare två av (två av de övriga) specialisterna som utför majoriteten av de laparoskopiska och robotassisterade njuroperationerna. På röntgenkliniken är det två av radiologerna som utför värmebehandlingarna. Vid Akademiska sjukhuset finns urologbakjour och interventionsjour. Detta innebär att det finns schemalagd kompetens att sköta eventuella komplikationer efter operationer årets alla dagar. Vid urologkliniken arbetar två stycken kontaktsjuksköterskor varav den ena har huvudansvaret för patienter med njurcancer. Under våren startar en regional MDK via videolänk med Uppsala som ansvarig klinik. Ett centrum för von Hippel-Lindaus sjukdom finns vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I gruppen ingår läkare och specialister med kompetens inom neurologi, klinisk genetik, neurokirurgi, neuroradiologi, endokrinologisk kirurgi, endokrinologisk onkologi, ögonsjukdomar och urologi. Centrumet utreder och

250 Björn Ekmehag behandlar personer som har eller misstänks ha von Hippel-Lindaus sjukdom. Här erbjuds också diskussion och erfarenhetsutbyte med läkare och patienter runt om i landet. Akademiska sjukhuset bedriver både grundforskning, epidemiologisk forskning, klinisk forskning och banbrytande behandlingsforskning inom njurcancerområdet. Inom behandlingsforskningen har den fas 1 studie som gjorts vid Akademiska sjukhuset på vaccinationsbehandling av metastaserad njurcancer rönt stor internationell uppmärksamhet. En fas 2 studie pågår nu i samarbete med flera andra centra. Sedan många år bedöms och opereras avancerad njurcancer med hög tromb i vena cava i Uppsala- Örebroregionen endast i Uppsala, i nära samarbete med thoraxkirurgen. Det rör sig om ett fåtal fall per år som opereras på thoraxkirurgen med beredskap för extrakorporeal cirkulation. I Uppsala-Örebroregionen utförs värmebehandling av små njurtumörer endast i Uppsala. Likaså utförs bench surgery med autotransplantation i regionen endast i Uppsala. Enligt data från det Nationella kvalitetsregistret för njurcancer diagnosticerades i Uppsala- Örebroregionen 1856 njurcancerfall mellan 2005 och Under samma tidsperiod diagnosticerades i Norra regionen 919 njurcancerfall och i Sydöstra regionen 1007 njurcancerfall. Södra, Västra och Stockholm-Gotland diagnosticerade under samma tidsperiod mellan 1543 och 1575 njurcancerfall.

251 Björn Ekmehag Bilaga 3. F. Cystektomi vid urinblåsecancer Akademiska sjukhuset är det sjukhus i regionen vid vilket den största volymen av cystektomier för blåscancer utförs genomfördes enligt cystektomiregistret 104 cystektomier för blåscancer. Därutöver deltog urologer också vid cystektomier där grundsjukdomen var kolorektal eller gynekologisk cancer eller benign sjukdom. Antalet genomförda cystektomier utgör den grund på vilken en bred urologisk kompetens i handhavandet av kirurgi i lilla bäckenet vilar. Detta är viktigt för de urologiska patienter som behandlas primärt med cystektomi pga blåscancer, men utgör även en förutsättning för den avancerade bäckenkirurgin vid andra urologiska indikationer eller inom andra specialiteter. Den urologiska verksamheten vid Akademiska Sjukhuset har en lång historia av kirurgisk behandling av blåscancer och har fungerat som remissmottagare också för patienter kommande från andra regioner. Det finns en bred erfarenhet av olika typer av urindeviationer, vilket är en styrka om förutsättningarna vid primäroperationen visar sig vara andra än man kunde avgöra från den preoperativa utredningen. Än vanligare är att denna valfrihet kommer till nytta vid revisionskirurgi. Majoriteten av de elektiva cystektomierna görs av två operatörer, men av klinikens specialister kan fem agera huvudoperatör vid en cystektomi. Detta ger rörelsefrihet vid jourverksamhet och schemaläggning. Den urologiska kliniken har heltäckande resurser för diagnostik, bedömning och behandling av urologisk cancer. Allt från ett etablerat standardiserat vårdförlopp för tidig diagnostik med kontaktsköterskor och koordinatorer för ett snabbt och patientcentrerat omhändertagande, en välfungerande multidisciplinär verksamhet (MDK) med ett nära samarbete mellan radiologer, patologer, onkologer och urologer, med hög följsamhet till etablerade vårdprogram, och vidare till onkologisk eller kirurgisk behandling. En möjlighet till snar uppstart av robotassisterad cystektomiverksamhet finns med operatörer med stor vana från öppen blåskirurgi och även från sedan länge etablerad robotassisterad prostata- och njurkirurgi. Den vetenskapliga aspekten av klinikens verksamhet är viktig. Akademiska sjukhuset har Sveriges ende professor i urotelial cancer. De senaste tio åren har urotelial cancer behandlats i fyra avhandlingar och en licentiat (kommande disputation i maj 2016) vilka lagts fram vid kliniken. Man samarbetar med ett flertal nationella och internationella akademiska centra och bedriver såväl kliniska som translationella studier. Man har de senaste tio åren organiserat nationella och internationella kurser och konferenser inom området avancerad urinblåsecancer.

252 Björn Ekmehag Professor Malmström är processledare för blåscancer i Uppsala-Örebroregionen och har även i två omgångar medverkat i framtagandet av guidelines för behandling av blåscancer inom ramen för the European Association of Urology(EAU). Den betydelse tillgängligheten på erfaren urologisk kompetens har för olika verksamheter vid AS kan exemplifieras med följande: Urologisk kompetens utgör en viktig del av den avancerade bäckenkirurgin vid cancer i bukhinnan/hipec. En verksamhet som vid AS är störst i landet och bedrivs i ett välfungerande samarbete mellan nedre GI-kirurger och gynekologer. Även vid kirurgi av lokalt avancerad eller recidiverande colon- och rektalcancer påräknar kolorektalkirurgerna, vid behov, stöd av urologisk kompentens. Vid lokalt avancerad gynekologisk cancer är en urolog med vid exenteration och urinvägsrekonstruktion. Den regionala RCC styrgruppen föreslår att AS får huvudansvaret för behandlingen av ovarialcancer i regionen. Nationellt menar RCC i samverkan att sex högspecialiserade centra för gynekologi borde organiseras i landet och man framhåller då vikten av att ha tillgång till urologisk expertis. Ett ännu inte så välkänt men välbehövligt och tämligen unikt samarbete för Akademiska sjukhuset är det mellan den urologiska och den barnurologiska sektionen vid Akademiska barnsjukhuset. Det syftar till att hjälpa de tidigare barnpatienterna över från ett omhändertagande vid barnsjukhuset till, i det här fallet, vuxenurologin. Urologiska missbildningar och deras kirurgiska behandling behöver inte så sällan revideras efterhand och de kirurgiska lösningarna inför vuxenlivet övervägs och genomförs i ett team där såväl barnurolog som vuxenurolog nära samarbetar i något som kallas adolescensverksamheten, med både mottagning och kirurgi. Det senare genomförs på c-op inom den vuxenurologiska kirurgin.

253 REKOMMENDATION Vårt dnr: 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser och samtliga chefer för Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverket Landstingsdirektörer Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet Regionala cancercentrums samverkansgrupp beslöt vid sitt möte 8 februari 2016 att avge bifogad rekommendation till landsting/regioner. Rekommendationen sänds efter önskemål från SKLs sjukvårdsdelegation till landstingsstyrelser/regionstyrelser samt chefen för respektive Regionalt cancercentrum för hantering i landstingen/regionerna på det sätt som beslutas av respektive region. Rekommendationen sänds också till nätverken landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer för kännedom. Rekommendationen avser att godkänna och tillämpa nationell nivåstrukturering för sex områden i cancervården i enlighet med bifogat underlag. Dessutom beslöt samverkansgruppen att avge rekommendation avseende regional nivåstrukturering i enlighet med bifogat underlag. Kopia på tagna beslut om att godkänna och tillämpa rekommendationerna sänds senast 1 juni 2016 till: SKL att: RCC i samverkan/ Gunilla Gunnarsson Avd för vård och omsorg Stockholm Gunilla Gunnarsson Ordförande Regionala cancercentrums samverkansgrupp Regionala cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

254 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex områden i cancervården Mot bakgrund av vad nedan angivits rekommenderar Regionala cancercentrum i samverkan landsting/regioner: Att godkänna och tillämpa nedanstående rekommendationer avseende nationell nivåstrukturering för sex områden i cancervården. Regionala cancercentrum i samverkans beslut Regionala cancercentrum i samverkan beslöt vid sitt sammanträde 16 december 2015 enhälligt att för sex områden inom cancervården rekommendera landsting/regioner att besluta om nationell nivåstrukturering enligt följande: 1+2. Kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer att kurativt syftande kirurgi för matstrupscancer vid definierade, ovanligare och komplicerade tillstånd ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. Dessutom beslöt samverkansgruppen inom området regional nivåstrukturering rekommendera landsting/regioner att kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. 3. Behandling av analcancer att kurativt syftande radiokemoterapi vid analcancer ska utföras vid 4 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Akademiska Sjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. att kirurgi vid analcancer (salvage surgery) ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. 4. Behandling av vulvacancer att kurativt syftande behandling av vulvacancer ska utföras vid 4 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset Linköping. 5. Isolerad hyperterm perfusion att isolerad hyperterm perfusion ska utföras vid 1 nationell vårdenhet att uppdrag som nationell vårdenhet lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 1

255 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer 6. Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan, CRS/HIPEC att behandling med CRS/HIPEC ska utföras vid 4 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Akademiska sjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. För samtliga sex områden rekommenderas: att koncentrationen av åtgärden införs från och med 1 januari Rekommendationerna har förankrats i nätverken för hälso- och sjukvårdsdirektörer och landstingsdirektörer ( ). SKLs sjukvårdsdelegation har uttalat sitt stöd för RCCs arbete med nivåstrukturering( ). Uppföljning Regionala cancercentrum i samverkan kommer att följa upp landstingens/regionernas tillämpning av denna rekommendation. Som en första del i uppföljningen önskar samverkansgruppen att landsting/regioner inkommer med tagna beslut om att godkänna och tillämpa dessa rekommendationer senast 1 juni 2016 till SKL att: RCC i samverkan Gunilla Gunnarsson, Avd för vård och omsorg, Stockholm. RCC i samverkan avser även att två år efter driftstart följa upp de nationella vårdenheternas arbete och resultat samt även följa upp hur den regionala rekommendationen har hanterats i sjukvårdsregionerna. 2

256 Bakgrund SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer I överenskommelsen mellan SKL och staten har RCC i samverkan uppdraget att arbeta med nivåstrukturering på nationell nivå. De första årens arbete har redovisats i rapporten: Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa, SKL I rapporten fastslås bland annat: Utvecklingen inom cancervården präglas av en uttalad kunskapsutveckling. Introduktion av nya komplexa teknologier för diagnostik och behandling ställer krav på samverkan i team med företrädare för flera specialiteter. Etablering av sådana behandlingsteam är en stor investering som bör vara tillgänglig för ett så stort patientunderlag som möjligt. Den vidare utvecklingen av vården förutsätter fortlöpande utbildning av behandlingsteamen och en stark klinisk forskning. Detta gynnas av en vårdstruktur som innebär att färre vårdgivare utför denna vård åt fler patienter. Flera studier har också visat ett samband mellan volym och kvalitet. En annan tydlig utveckling är patienternas ökande krav på delaktighet. Under de första årens arbete genomfördes en inventering av tänkbara områden för nivåstrukturering. Pilotprocesser genomfördes med sakkunniguppdrag inom tre områden och en arbetsordning för det fortsatta arbetet med nationell nivåstrukturering föreslogs. Handläggningsgång 3

257 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Som modellen ovan beskriver inleds den nationella beredningsprocessen för att nivåstrukturera viss cancervård med att en medicinsk sakkunniggrupp med representanter, utsedda av respektive RCC och förstärkt med patientföreträdare, bedömer vad som är god kvalitet och vad som bör utföras på vilken vårdnivå vid en given vårdinsats. Sakkunniggruppen bedömer vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras med utgångspunkt från god kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds sedan av en nationell arbetsgrupp, beslut tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av med landstingens tjänstemannaledningar och sjukvårdsdelegationen på SKL och skickas sedan på remiss till regionerna/landstingen. Samtidigt som remissen går ut får landstingen frågan om vilka som anser sig kunna utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav och kriterier som är uppställda. Mot bakgrund av remissvaren utformar RCC i samverkan sedan en beslutsrekommendation som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. Varje landsting/region avgör om beslut ska tas av tjänstemannaledning eller politisk ledning samt om beslutet ska tas i varje landsting eller på sjukvårdsregionsnivå. En nationell nivåstrukturering av kurativt syftande kirurgi vid peniscancer har genomförts och två nationella vårdenheter har uppdraget sedan 1 januari 2015, Skånes Universitetssjukhus, Malmö samt Universitetssjukhuset, Örebro. Under våren 2015 sakkunnigbedömdes sju områden som under hösten 2015 remissbehandlades av huvudmännen. Inkomna remissvar och ansökningar om nationella vårdenheter har bedömts av arbetsgruppen för nationell nivåstrukturering. Bedömningen har enbart grundats på vad som framkommer i ansökan. Medlemmarna i den nationella arbetsgruppen har individuellt bedömt samtliga ansökningar. Bedömningen har utgått från den mall för ansökan som RCC i samverkan fastslagit där varje huvudpunkt liksom slutligen helheten bedömts utifrån begreppen: stark, acceptabel, svag. Stor vikt har lagts vid beskrivningen av hela vårdprocessen ur ett patientperspektiv där mallen anger de detaljer som särskilt ska uppmärksammas i den del av vårdprocessen som utgör det nationella uppdraget. Av betydelse för bedömningen av helheten i en sammanhållen vårdprocess har också varit att samtliga delar av vårdprocessen belysts på ett likartat sätt, såväl avseende kirurgiska som icke kirurgiska delar. Nationella arbetsgruppen har fört en ingående gemensam diskussion där styrkor och svagheter i varje ansökan i detalj diskuterats. Grundat på helhetsbedömningen har arbetsgruppen rangordnat ansökningarna. Baserat på inkomna remissvar och ansökningar och den nationella arbetsgruppens beredning har RCC i samverkan utformat denna beslutsrekommendation. I samtliga remissvar och ansökningar om nationell vårdenhet för matstrupscancer har den nära kopplingen mellan kirurgisk behandling av matstrups- och magsäckscancer poängterats. Under hösten 2016 har kirurgi vid magsäckscancer sakkunnigbedömts. Sakkunnigutlåtandet avseende magsäckscancer har även poängterat den nära kopplingen mellan cancer i matstrupe och magsäck. RCC i samverkan har därför inkluderat magsäckscancer i denna beslutsrekommendation för matstrupscancer, där sakkunnigutlåtandet avseende magsäckscancer finns bilagd, bilaga 1. 4

258 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Beslutsrekommendationerna, som avser kurativt syftande behandling, omfattar cancer i matstrupe och magsäck, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan. En sammanfattande beskrivning av handläggningsgång, volymer, nuläge, remissförslag och beslutsrekommendationer finns i bilaga 2, bildspel/ppt-fil. Samtliga remissvar samt ansökningar om nationella vårdenheter finns publicerade här: Här finns också en sammanfattande beskrivning av hur RCC arbetar med nivåstrukturering. RCC i samverkan har för närvarande bordlagt frågan om rekommendation avseende sarkom i avvaktan på ytterligare förtydliganden avseende verksamhetsinnehåll för regionala respektive nationella vårdenheter. Bilagor: 1. Sakkunnigutlåtande magsäckscancer 2. Nationell nivåstrukturering: underlag, beslut, remiss. ppt 5

259 Nivåstrukturering av ventrikelcancer Utlåtande från sakkunniggrupp oktober 2015 Uppdraget från RCC Samverkan Att utgöra sakkunniggrupp och bereda frågan om någon del av ventrikelcancerprocessen anses vara aktuell för nationell nivåstrukturering Sakkunnig gruppen Michael Hermansson, kirurg, RCC Syd, ordförande Didrik von Porat, patientrepresentant Ulrika Smedh, kirurg, RCC Väst Maria Albertsson, onkolog, RCC Syd-Öst Magnus Nilsson, kirurg, RCC Stockholm-Gotland Bengt Wallner, kirurg, RCC Norr Jakob Hedberg, kirurg, RCC Uppsala-Örebro MH, US, MN, BW och JH sitter i styrgruppen för vårdprogrammet och kvalitetsregistret. Arbetet med uppdraget Gruppen har haft ett fysiskt möte under kirurgveckan i Örebro. Då beslutades om de stora linjerna i svaret och uppdrag delades ut till deltagarna i gruppen att skriva utkast till olika kapitel. Texterna har sedan sparats i en gemensam drop-box mapp så att alla har haft möjlighet att läsa och kommentera alla texter och vi har haft diskussioner via mail. Utlåtandets struktur följer den mall som bifogats uppdragsbeskrivningen från RCC Samverkan. Utlåtandet avslutas med kommentar från patientrepresentant. Sammanfattning av utlåtande Ventrikelcancer drabbar cirka 500 svenskar årligen och incidensen är sjunkande sedan 70-talet. Av dessa blev under tiden i medeltal 140 patienter per år föremål för kurativt syftande kirurgi enligt nationellt kvalitetsregister för esofagus och ventrikelcancer (NREV). Gruppen är enig om att ingen annan del av ventrikelcancer processen än kurativt syftande kirurgi bör diskuteras för nationell nivåstrukturering. Arbetsgruppen är oenig i frågan om kurativt syftande kirurgi bör utföras på färre än sex enheter i landet och i denna del lämnas därför två separata svar. Dessa

260 separata svar inkluderar även diskussion kring konsekvenser av nivåstrukturering för vårdgivare, patienter och närstående samt effekter på FoU och kompetensförsörjning. Övriga delar av svaret är gemensamt. Gruppen är enig om att kurativt syftande kirurgi för ventrikelcancer inte ska utföras på fler än en enhet per RCC region. Patientrepresentanten anser att diskussionen under vårt möte präglades av en begränsad öppenhet för nytt tänkande och en hög grad av försvar av särintressen och etablerade strukturer. Han upplevde att gruppens medlemmar fokuserat på att försvara sin regions etablerade vårdlösningar utan att på allvar analysera alternativ. Han anser att ventrikelcancerkirurgi bör nivåstruktureras, i första hand regionalt och därefter vidare diskussion kring behov av ytterligare nivåstrukturering.

261 Vårdprocessbeskrivning För ventrikelcancer har tagits fram ett standardiserat vårdförlopp (SVF) som godkänts av, så vitt vi vet, alla landsting i landet. Här beskrivs patientens resa från symtom till terapistart (se figur nedan). Här finns även angivet optimala ledtider, kommunikationsbehov, omvårdnadsbehov och rehabiliteringsbehov i varje steg av processen. Kontaktasjuksköterska och koordinator har viktiga funktioner i att hålla ihop processen och stå för kontinuitet för patienten och säkra överlämningar när patienten byter ansvarig klinik. Uppföljning efter behandling är inte beskriven i SVF. I det nationella vårdprogrammet för esofagus-ventrikelcancer finns en relativt löst hållen rekommendation för hur detta bör se ut. Under kommande år kommer vår nationella registergrupp att organisera en temadag kring uppföljning och rehabilitering som ska mynna ut i nya rekommendationer i vårdprogrammet. Vår bedömning är att detta kommer att leda till en mer multidisciplinär och individanpassad uppföljningen än tidigare där nya nätverk mellan olika specialiteter kommer att behöva byggas. Det kommer även att ställa högre krav på samverkan mellan slutenvård och primärvård samt mellan landsting och kommun. Rekommendationer kring palliativ vård finns beskriven i nationellt vårdprogram. Omfattningen av palliativ vård har ett stort spann som spänner från best supportive care till avancerad onkologisk och/eller kirurgisk behandling. Utvecklingen går mot mer aktiv behandling även av palliativa patienter vilket ställer stora krav på en hög kompetent multi-disciplinär beslutsprocess. Även här är samarbetet mellan slutenvård och primärvård samt mellan landsting och kommun viktigt för att patienten ska bli bra omhändertagen. Kvalitén på denna vård varierar sannolikt i landet bland annat beroende av hur man lokalt utvecklat dessa nätverk.

262

263 Nivåstrukturering Regionalt genomförd nivåstrukturering Nivåstrukturering i RCC Syd Den regionala process ledaren i RCC Syd har under ett par års tid drivit frågan om att nivåstrukturera den kirurgiska behandlingen av ventrikelcancer regionalt. Man har haft möten med alla klinikchefer och lokala processledare i regionen och frågan har diskuterats på regionala processmöten. En rapport om förutsättningarna för nivåstrukturering har lämnats till RCC Syd. Sjukhus som opererar ventrikelcancer (exklusive cardia) och årliga volymer är följande i Rcc Syd enligt NREV: Lund (15) Kristianstad (3) Karlskrona (5) Växjö (3) Sammanfattningsvis kan man konstatera att inget landsting i regionen har för avsikt att sluta operera ventrikelcancer, en uppfattning som är förankrad lokalt både i profession och i linjeorganisationer. Kirurger på länssjukhusen är även mycket tveksamma till att delta i en regional MDK eftersom man är rädd att det i förlängningen ska leda till att man blir av med ventrikelcancerkirurgin. Förutsättningar för att genomföra regional nivåstrukturering av ventrikelcancerkirurgin inom RCC Syd bedöms som dåliga. Någon regionövergripande struktur som kan besluta om och genomdriva en nivåstrukturering finns inte. Nivåstrukturering i RCC Stockholm-Gotland I Stockholm läns landsting genomfördes 2005, dvs för ganska precis 10 år sedan, en regional nivåstrukturering av merparten av den högspecialiserade övre abdominella cancerkirurgin. Vid det tillfället bestämde landstingsledningen att all kurativt syftande kirurgi för tumörer i lever, bukspottskörtel och matstrupe endast skulle utföras på Karolinska Universitetssjukhuset. Ett omdiskuterat undantag från den då genomförda centraliseringen var kurativt syftande kirurgi vid magsäckscancer, som fortfarande bedrivs på fyra sjukhus i Stockholms län. Således delas den årliga volymen i regionen om ca operationer med botande intention för magsäckscancer mellan Karolinska Universitetssjukhuset (ca 20 operationer per år), Danderyds sjukhus (ca 10 operationer per år), Södersjukhuset (ca 10 operationer per år) och Capio St. Görans sjukhus (ca 5 operationer per år). Sammantaget saknas alltså regional nivåstrukturering för ventrikelcancerkirurgi i Stockholm-Gotlandsregionen.

264 Nivåstrukturering i RCC norr I "Nivåstruktureringsplanen för cancervården i norra regionen 2013" beslutade Norrlandstingens Regionförbund att all kurativt syftande kirurgi av esofagus- och ventrikelcancer ska utföras vid NUS. Detta är i princip implementerat, men en viss eftersläpning har förkommit. Nivåstrukturering i RCC Uppsala-Örebro Uppsala-Örebroregionen har cirka 2 miljoner invånare. Den RCC struktur som är uppbyggt avspeglas endast till del i den kliniska rutinen. En nivåstrukturering över tid är tydlig och pågående. Av de ventrikelcancer ingrepp som utfördes i regionen 2014 gjordes 13 i Uppsala (stigande från cirka 10 per år senaste femårsperioden), nio i Örebro(stigande från cirka sex fall per år senaste femårsperioden). Ytterligare två sjukhus i regionen gjorde fem respektive tre operationer (tabell nedan från den regionala NREV- rapporten Uppsala/Örebro Avseende den MDK-logistik som ligger till grund för patientomhändertagandet i regionen har vårdprogramgruppen på RCC arbetat för att göra detta mer regionövergripande. Örebro län har ett välfungerande samarbete med Karolinska sjukhuset utanför regionen och handlägger fallen i samråd med detta center med video-mdk.

265 Således finns förutsättningar för ytterligare regional nivåstrukturering om linjeorganisationer och den politiska styrningen så önskar. Nivåstrukturering i RCC Väst I Västra regionen är Regional nivåstrukturering för kirurgisk behandling av ventrikelcancer genomförd. All elektiv ventrikelcancerkirurgi är helt koncentrerad till SU-Sahlgrenska sedan den 1 januari Även all kurativt syftande ventrikelcancerkirurgi från Halland opereras sedan ett år tillbaka på SU-Sahlgrenska. Sedan flera år är all esofaguscancerkirurgi och pankreascancerkirurgi redan koncentrerad till SU-Sahlgrenska. SU-Sahlgrenska har också s.k. sista utposten -uppdrag för regionen inom esofagus- och ventrikelcancerkirurgi och full beredskap för detta. Under 2014 skedde en process för regional omstrukturering av all cancerkirurgi. Då ventrikelcancerkirurgi bedrevs i mycket liten utsträckning (0-6 ingrepp per år och sjukhus i regionen, cirka ingrepp per år på SU) bedömdes detta inte vara tillräckligt för att vare sig upprätthålla medicinsk kvalitet, kompetens eller skapa ny kompetens på de enskilda regionala sjukhusen. Ventrikelcancerkirugin förlades till SU- Sahlgrenska eftersom även esofagus-och cardiacancerkirurgi är regionalt koncentrerad dit. Patienterna utreds enligt standardiserat vårdförlopp, utredande enhet är läns- och länsdelssjukhus. Utredningen koordineras via en lokal koordinator. Ansvarig kirurg remitterar sedan patienten till MDK som äger rum på SU-Sahlgrenska och alla enheter i regionen deltar via videolänk. Deltar gör kirurger, onkologer, kontaktsjuksköterskor och radiolog. Efter MDK informeras patienten av ansvarig kirurg på hemorten och patienter som skall erbjudas få kurativt syftande behandling har dagen efter MDK informationsbesök hos ansvarig kirurg, SU-Sahlgrenska för behandlingsbeslut. Onkologisk medicinsk behandling ges på hemortssjukhuset då detta innebär mervärde för patienten som besparas resor. Strålbehandling ges huvudsakligen på SU- Sahlgrenska. Uppföljning efter operation sker vid ett första återbesök på SU-Sahlgrenska för PAD besked, därefter fortsatt vid hemkliniken. Palliativa patienter handläggs av hemsjukhuset. Erfarenheter av regional koncentration av elektiv cancerkirurgi: Möjliga konsekvenser av att koncentrera den kirurgiska verksamheten diskuterades inom professionen innan förändringen genomfördes. Den positiva och övervägande konsekvens som lyftes fram var förbättrad cancervård som man redan konstaterat i samband med att regional koncentration av pancreascancerkirurgi och esofaguscancerkirurgi genomförts några år tidigare. Den främsta farhågan var att man regionalt skulle riskera tappa kirurgisk kompetens framförallt inom akut kirurgisk verksamhet (ulcuskirurgi, trauma).

266 För att motverka kompetensförlust har ett program för specialister inom kirurgi startats. Kirurg som handlägger patientgruppen vid regional enhet som så önskar kan under 3-6 månader tjänstgöra på Övre gastrosektionen, SU och delta i all verksamhet avseende cancer i övre magtarmkanalen samt traumakirurgi i viss mån. Hittills har 2 specialister genomgått det mycket framgångsrika programmet som i praktiken innebär 2-3 stora ingrepp i veckan varje vecka under 3-6 månader, samt deltagande i alla beslutskonferenser, handläggning, peri- och postoperativt omhändertagande samt i traumakirurgisk jourverksamhet. Detta har medfört en ökad kirurgisk kompetens hos deltagande kollegor, förbättrat regionalt samarbete och samsyn kring handläggning. Regionalt baserad kirurg som så önskar är även välkommen att medverka vid operationen av dennes patient på SU. En bas för en fungerande regional omstrukturering har i Västra Regionen även varit en regiongemensam multidisciplinär konferens dit alla patienter med cancerdiagnosen anmäls. Följande sjukhus deltar på videolänk: Halmstad, Varberg, Alingsås, Kungälv, NÄL, Östra sjukhuset, Borås, SU-Sahlgrenska. Den regionala videolänkade MDK är en viktig fortbildningsfaktor, och har inneburit en förbättrad bedömning av patienterna (Färre patienter med spridd sjukdom går till explorationskirurgi). Regional kompetens har också bibehållits genom att patienterna utreds regionalt på sitt hemsjukhus och vårdas där under den senare postoperativa perioden, genom ett aktivt regionalt professionellt nätverk, och genom regionala övre gastro-kirurgiska konferenser som hålls varje år. Konsekvenser av den regionala koncentrationen av ventrikelcancerkirurgi har därmed snarast blivit förbättrade möjligheter till effektiv fortbildning för övre gastro-inriktad kirurg regionalt. Ur kvalitetshänseende innebär förändringen även att fler patienter kommer att kunna ingå i kliniska studier och en förbättrad cancerkirurgisk kvalitet för patienten. Nivåstrukturering i RCC Sydöst Alla patienter diskuteras på MDK konferenser och 64% av operationerna sker i Linköping/Norrköping. Övriga opererade enheter: Jönköping/Eksjö/Värnamo 3 fall Västervik 1 fall Kalmar 9 fall (registerdata från 2014) Det finns en samsyn från hela regionen förutom Kalmar att centralisera alla fall till Linköping och att mera aktivt driva kliniska studier, forsknings och utvecklingsarbete. Patienterna utreds enligt ett standardiserat vårdförlopp. Ansvarig kirurg remitterar patienten till MDK som äger rum i Linköping. Alla enheter i regionen deltar via videolänk. Deltar gör kirurger, onkologer, kontaktsjuksköterskor och radiolog. Patient informeras av ansvarig kirurg på hemorten och remittering sker till Kir Klin i Linköping. Onkologisk rutinbehandling ges på hemorten. Patienter som ingår i Onkologiska eller kirurgiska Utvecklingsprojekt alt kliniska studier remitteras och behandlas i Linköping. Stråbehandlingskapacitet finns i Linköping (intern o extern RT, bracyterapi), Kalmar (extern RT), Jönköping (extern RT). Palliativa patienter handläggs av hemsjukhuset.

267 Nationell nivåstrukturering Genomförd Det finns ingen nationell nivåstrukturring genomförd inom detta område. Gruppen är enig om att ingen annan del av ventrikelcancer processen än kurativt syftande kirurgi bör diskuteras för nationell nivåstrukturering. Arbetsgruppen är oenig i frågan om kurativt syftande kirurgi bör utföras på färre än sex enheter i landet och i denna del lämnas därför två separata svar, ett från RCC Uppsala- Örebro, RCC Norr och RCC Syd-Öst och ett från Region Syd, Region Väst och Region Stockholm-Gotland. De fakta som presenteras i respektive svar står för dessa författare och inte för sakkunnig gruppen i sin helhet Föreslagen nationell nivåstrukturering från RCC Uppsala-Örebro, RCC Norr och RCC Syd-Öst Av flera skäl anser vi att ventrikelcancer inte bör vara föremål för nationell nivåstrukturering. För det första anser vi att det är konstlat att utvärdera ventrikelcancer för sig och esofaguscancer för sig, då dessa cancerformer har mycket gemensamt, både beträffande utredning och behandling, och då dessa cancerformer oftast handläggs av samma team. Redan i samband med arbetet med Nationell nivåstrukturering av esofaguscancer framfördes kritik angående detta. För det andra upplever vi inte att det framförts några tungt vägande skäl till varför en nationell nivåstrukturering har ansetts nödvändig. Det vanligaste skälet som framförts har varit en hänvisning till den i litteraturen befintliga evidensen. Att den kirurgiska volymen är av stor vikt har ingen ifrågasatt, och inte heller att en nivåstrukturering kan behövas. Inom många regioner i Sverige är denna kirurgi dock ännu inte centraliserad regionalt, och någon klar evidens för att det existerar en volymsbrytpunkt som skulle kräva att nivåstruktureringen behöver genomföras på nationell nivå, har ej kunnat presenteras. Eftersom både kort- och långsiktig mortalitet efter kirurgi kan antas ha ett samband med den träningsmängd enskilda kirurger får är frågan belyst i många vetenskapliga publikationer. I en sammanställning av 19 av dessa studier fann man ett volym-utfallssamband i tio. Olika metodologi och antal ingående patienter (mellan 405 och patienter per studie) kan tydliga slutsatser vara svåra att dra från denna sammanställning 1. Olika sätt att

268 kvantifiera volym gjordes och högvolym definierades som allt från högsta kvintil till >21 ingrepp per år. Det innebär i princip att en regional nivåstrukturering skulle göra alla Sveriges opererande centra till högvolymscentra i jämförelse med denna tillgängliga litteratur. I vårt nationella register ser vi en tydlig trend mot att kirurgi för ventrikelcancer håller på att centraliseras. Dock finns det fortfarande 15 sjukhus som gör färre än 5 resektioner per år och fem kliniker gjorde bara en resektion för ventrikelcancer Man bör därför satsa på regional nivåstrukturering inom den befintliga RCC strukturen. Detta för att uppnå optimering av patientflöden och omhändertagande, fortsatt nationellt och internationellt samarbete kring forskning och utveckling liksom optimering av kunskapsutbyte och resursutnyttjande nationellt via de befintliga nätverk som byggts upp. Mortaliteten i Bares sammanställning som nämnts ovan varierade mellan 0,8 % och 24,5%. Sverige har en mortalitet på cirka 5 % efter ventrikelcancerkirurgi och i endast två av 19 studier återfanns lägre siffror 1. De svenska siffrorna kan vi lätt följa i vårt nationella register. I en jämförelse mellan Sverige, Danmark, Nederländerna och Holland hade Sverige längst postoperativ mortalitet: "Sweden had lower postoperative mortality rates than the other countries, even after adjustment for case mix, without performing surgery in high-volume institutions. High-quality healthcare with nationwide quality assurance programmes might have contributed to the these results". 2 Antalet ventrikelresektioner har sjunkit med 22 % senaste decenniet 3. Dock görs cirka 5/ invånare totalt sett i landet. I en region med 1 miljon invånare blir det alltså cirka 50 resektioner varav några för cancer, och några av andra skäl 4. Att lyfta ur organkompetensen ur dessa regioner skulle ha långtgående effekter. Den pågående centraliseringen har gått olika långt i olika regioner, men man kan inte se några regionala skillnader avseende postoperativ dödlighet i registret. I Sverige finns en struktur med universitetssjukhus som kunskapsnav i en region. Överlagrat denna struktur har man med riktat resurstillskott byggt upp en RCCorganisation med vårdprogramgrupper för bland annat magsäckscancer. De MDK som diskuterar patienter med magsäckscancer administreras från universitetssjukhus där kompetens för kurativ kombinationsbehandling finns. Att bryta upp denna infrastruktur vore resursslöseri. Ett nationellt nätverk för kunskapsspridning mellan dessa vårdprogramgrupper finns i och med den nationella styrgruppen. Med cirka 140 operationer per år kommer alla dessa RCC-regioner att komma väl över 20 resektioner av magsäckscancer (inklusive cancer i övre magmunnen) om den regionala nivåstruktureringen går vidare. Kompetensen som idag utvecklats i samverkan med RCC är ett kontinuerligt långsiktigt utvecklingsarbete förvärvat under decennier och bygger på personliga engagemang. Risken att raserar ett långsiktigt kompetensbyggande genom strukturella organisationsförändringar måste beaktas. I och med att det trots flera år av minskande antal enheter som bedriver denna kirurgi, är en fullt genomförd regional nivåstrukturering en omfattande förändring som i sig blir en stor utmaning att vinna gehör för hos profession och huvudmän. Detta är ett arbete som pågår. Att nivåstrukturera över dessa sex centra skulle innebära en ytterst radikal nyorganisation av remissvägar, MDK-logistik, vårdprogramgrupper och RCC-struktur och risk för förlorad organkompetens i vissa regioner. Allt detta för en vinst som man

269 inte kan vara säker på att kunna få. Låt oss istället kraftsamla på den regionala nivåstruktureringen och utvärdera resultatet av denna. Med en optimal regional nivåstrukturering kan alla patienter snabbt komma till diagnos och behandling, som lever upp till standard of care. Detta utan att tappa de utbyggda kanaler ut i regionerna som byggts upp, bland annat med hjälp från RCC. Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Avseende utbildning är det en bred fråga. Region- och universitetssjukhusen har en central roll i utbildning av läkare, sjuksköterskor, dietister och andra professioner som har stor betydelse för omhändertagandet av de som drabbas av magsäckscancer. Detta är en hörnsten för långsiktig kompetensförsörjning för flera led i omhändertagandet av cancerpatienter. Vid ett beslut att nivåstrukturera kirurgin av dessas tumörformer nationellt, är risken stor att de medarbetare som har esofagus- och ventrikelcancerkirurgi som sitt specialområde kommer att fly de regioner som blir av med verksamheten, vilket således skulle få till följd att dessa regioner förlorar sin organkompetens inom dessa områden. Möjligheten att bygga upp ny kompetens blir i princip inte möjlig, då den kirurgi som ger basen för kompentensen är borta. Kirurger med kompetens inom esofagus- och ventrikelområdet är redan idag en bristvara i Sverige, så även att lösa problemet med stafetter kommer sannolikt av vara problematiskt. Avseende de kirurger som arbetar med ventrikelcancer bör en intern nivåstrukturering genomföras så att detta hamnar på få händer per centra, men minst fyra individer för att undvika sårbarhet. Även detta är en organisatorisk utmaning men har sannolikt en betydande effekt för kvaliteten på vården. För att optimera kunskapsöverföring och en öppen attityd i riket är det också centralt att man är överens om att kvaliteten på denna vård ska finnas i hela landet så att fruktbara samarbeten och utbyten kan fungera. Klinisk forskning Det är centralt att de centra som handlägger denna ovanliga sjukdom är forskningsaktiva. Det sker lämpligen med en kombination av lokala, nationella och internationella projekt. Dessa nätverk behöver stärkas och faciliteras och här kan RCC spela en roll för att underlätta. En stor utmaning vid forskning på ovanliga tumörformer är att nå ut med kunskap om pågående studier i hela landet så att inklusionstakten i studier inte blir för låg. Dagens Kliniska Prövningsverksamhet förutsätter Kliniska Prövningscentra som idag finns på Onkologklinikerna. För att alla patienter i riket ska kunna nås av spetsforskning är det viktigt att slå vakt om denna struktur som byggts upp med stort engagemang under lång tid. Konsekvensbeskrivning för vårdgivare, patienter och anhöriga I maj 2011 beslöt regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting att påbörja ett arbete med nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade

270 cancersjukdomar. En medicinsk sakkunniggrupp gav förslag på 3 pilotprojekt; peniscancer, mjukdelstumörer bakom bukhålan, så kallade retroperitoneala sarkom, och matstrups- och övre magmunscancer. Behandlingen av både peniscancer och retroperitoneala sarkom kan ses som relativt isolerade företeelser, som inte i stora mått påverkar sjukvården i övrigt, och kan därför lämpa sig för en diskussion ett sådant pilotprojekt innebär. Handläggningen av esofaguscancer och ventrikelcancer är däremot intimt förknippat med sjukvården i övrigt, både den elektiva och den akuta, och kan därför svårligen särskiljas från denna. Förändringar avseende handläggningen av dessa cancerformer kan därför inte bara ses som något som berör den nationella cancerstrategin, utan riskerar även att få stora konsekvenser för vården i övrigt. Att man valt att särskilja esofagus- och cardiatumörer från rena ventrikeltumörer är problematiskt, då många moment beträffande kirurgin är mer eller mindre identiska. Den utvidgade lymfkörtelutrymningen i övre bukhålan (DIIresektion), som ofta är tekniskt utmanande, och som införts i Sverige under det senaste decenniet efter japansk förebild, ingår i bägge dessa ingrepp. Förutom dessa tekniska aspekter, har det sedan många år tillbaka skett en förändring av incidensen av dessa tumörformer i hela västvärlden, där esofagus- och cardiacancer ökar, medan ventrikelcancer minskar. Att sluta operera esofagus- och cardiatumörer kommer därför med största sannolikhet även att innebära att man på sikt blir tvungen att sluta operera ventrikeltumörer. De benigna rutiningrepp som utförs på esofagus och ventrikel handlar främst om obesitaskirurgi och antirefluxkirurgi. Denna kirurgi utförs på ett stort antal sjukhus i samtliga regioner. Dessa ingrepp är dock mycket standardiserade och ger inte samma breda organkompetens som den onkologiska kirurgin. Om komplikationer till den benigna kirurgin uppstår, är det de centra som utför den maligna kirurgin som är den naturliga kontakten för remittering. Det samma gäller även vid vissa akuta ingrepp. Exempel på patientgrupper som riskerar att få en sämre vård innefattar komplikationer till annan kirurgi, trauma som involverar övre bukhålan, blödande magsår, brustna magsår, Boerhaave (spontan esofagusperforation), samt inklämda bråck på övre magmunnen. De medarbetare som har esofagus- och ventrikelcancerkirurgi som sitt specialområde, är ofta även de medarbetare som har den största endoskopiska kompetensen inom området. Detta gäller både diagnostik, och palliativa åtgärder, som exempelvis stentbehandling. En förlorad organkompetens kommer således inte bara att drabba behandlingen av olika benigna sjukdomar, utan det finns även en risk att både diagnostik och palliation av esofagus- och ventrikelcancer kommer att påverkas negativt. Den onkologkirurgiska kompetensen i de regioner som förlorar esofagus- och ventrikelcancerkirurgin kommer av förklarliga skäl att drabbas menligt. Kirurgin och onkologin ingår som delar i det team som handlägger och behandlar dessa patienter. Behandlingen kan behöva justeras pga olika omständigheter, och ett nära samarbete mellan onkologer och kirurger är därför av yttersta vikt för att slutresultatet ska bli optimalt. Flyttas kirurgin finns stor risk att denna dialog kommer att försvåras. Det finns idag väl fungerande vårdkedjor inom regionerna, med fungerande informationskanaler. Dessutom har nätverk av kontaktssjuksköterskor, dietister och

271 andra professioner byggts upp med hjälp av RCC. Vidare finns en infrastruktur för resor och anhörigboende som är välfungerande i regioner med långa avstånd. Ur ett patientperspektiv kan man således sannolikt finna fördelar med att ha kvar kirurgin i samtliga regioner, då detta möjliggör en mera sammanhållen vårdkedja genom dessa redan upparbetade samarbetsrutiner. Syftet med en centralisering av esofagus- och ventrikelcancerkirurgin är att höja kvaliteten på cancervården, även om någon klar evidens för detta inte har kunnat förevisas. Som vi ovan redogjort för riskerar dock denna åtgärd att medföra försämringar både för cancerpatienter och för stora grupper av andra patientgrupper. Det finns således en risk att en åtgärd som görs för att höja kvaliteten på cancervården, i stället riskerar att försämra delar av den samma. Sammanfattningsvis anser vi således att esofaguscancer och ventrikelcancer bör bedömas gemensamt, och att denna kirurgi bör utföras i varje sjukvårdsregion. Med ett sådant beslut finns förutsättningar till en mer sammanhållen vårdkedja genom redan upparbetade samarbetsrutiner och riskerna med att bryta upp välfungerande vårdkedjor minskar. Samarbete och samsyn mellan enheter, förekomst av fungerande MDK, register och teamarbete utgör grunden för god kvalitet. Svensk sjukvård håller god internationell klass avseende kirurgi av esofagus-ventrikelcancer och data från NREV (Nationella kvalitetsregistret för esofagus- och ventrikelcancer) visar inte på någon säker kvalitetsskillnad mellan de sju universitetssjukhusen. 1. Bare M, Cabrol J, Real J, Navarro G, Campo R, Pericay C, Sarria A. In-hospital mortality after stomach cancer surgery in Spain and relationship with hospital volume of interventions. BMC Public Health 2009;9: Dikken JL, van Sandick JW, Allum WH, Johansson J, Jensen LS, Putter H, Coupland VH, Wouters MW, Lemmens VE, van de Velde CJ, van der Geest LG, Larsson HJ, Cats A, Verheij M. Differences in outcomes of oesophageal and gastric cancer surgery across Europe. Br J Surg 2013;100(1): Sundbom M, Hedberg J. Trends in Use of Upper Abdominal Procedures in Sweden : A Population-Based Study. World J Surg Sundbom M, Hedberg J. Geographical differences in upper abdominal resectional surgery and high-volume procedures in Sweden during Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014;49(2):

272 Föreslagen nationell nivåstrukturering från Region Syd, Region Väst och Region Stockholm-Gotland Hela denna sakkunniggrupp är enig om att ventrikelcancer kirurgi bör nivåstruktureras ytterligare jämfört med dagens nivå men vi är oense om hur många enheter vårt land kan hysa med tanke på patientvolymen. Vi anser att kurativt syftande ventrikelcancer kirurgi bör nivåstruktureras till inte fler än fyra centra i Sverige. Idag utförs denna kirurgi på 31 olika enheter i landet där endast tre enheter gör fler än 15 ingrepp/år (Årsrapport NREV 2014). Bakgrunden till vår ståndpunkt är följande: Vårdkvalitet Det är idag mycket svårt att göra några egentliga jämförelser av vårdkvalitet och utfall baserat på enskilda centers verksamhet eftersom att operationsvolymerna per enhet är så små. Det är därför tyvärr svårt att idag identifiera de faktorer som behöver förbättras vilket är till nackdel för patienten. De små kirurgiska volymerna på respektive enhet gör det också svårt att införa modernare teknologi och nya kirurgiska behandlingsmetoder på ett så säkert sätt som möjligt. Samband mellan volym och utfall Den vetenskapliga litteraturen kring nyttan av höga volymer inom kirurgisk verksamhet i förhållande till kort och långsiktigt utfall av kirurgin är entydig. Högre volymer ger bättre utfall. Att systematiskt återge kunskapsläget skulle bli allt för omfattande för detta remissvar utan vi hänvisar till de statliga utredningar som är gjorda i form av SBU:s rapport 2014 om samband mellan sjukhus/kirurg volym och kvalitet samt utredningen om högspecialiserad vård som leds av Måns Rosén. I SBU:s rapport visade samtliga systematiska översikter utan undantag ett positivt samband mellan volym och utfall (Rosén et al. Läkartidningen. 2015;112:DDYI). Det finns mycket lite publicerat explicit för ventrikelcancer men rimligen bör frågan om volym kontra utfall inom kirurgin vara allmängiltig. Sakkunniggruppen är ense om att det finns ett samband mellan volym och utfall men vi är oense om var brytpunkten är, det vill säga hur många fall man ska göra föra att det inte ska bli ytterligare kvalitetsförbättring om man fortsätter att öka volymen per enhet. Vi anser att denna brytpunkt är betydligt högre än vad man tidigare trott. Anledningen till att studier där man undersökt samband mellan volym och utfall för denna och andra ovanliga cancer operationer, ger låga brytpunkter är att inga av de enheter som studerades hade höga volymer. Detta gör att man inte kan påvisa hur utfallet skulle

273 blivit med högre volymer och det har lett till att man diskuterar ganska låga brytpunkter på ca operationer per enhet. Studier för andra typer av operationer där man kan titta på betydligt högre volymer visar att utfallet förbättras med högre volym även i dessa intervall (Rosén et al. Läkartidningen. 2015;112:DDYI). Kompetensförsörjning För att säkra kompetensutveckling för alla professioner som är nödvändiga för optimal handläggning av denna patientgrupp krävs högre volymer än vad som idag är fallet på majoriteten av de enheter som opererar ventrikelcancer. För att kunna bedriva en verksamhet som med rimlig marginal säkrar tillgång på kompetenta kirurger på en enhet så bör finnas minst tre till fyra kirurger som kan utföra ett specifikt ingrepp. Då klarar man frånfall av en kirurg och på kort sikt även av två. För att dessa individer ska få adekvat träning anser vi att landet inte kan härbärgera fler än 4 enheter med tanke på nuvarande volymer. Resursutnyttjande Att bygga en enhet för avancerad cancerkirurgi kräver att man bygger upp specialkompetenser inom flera olika professioner. Det kräver även att komplexa nätverk och flöden etableras inom slutenvård och mellan slutenvård och öppenvård. Med små volymer blir dessa nätverk sköra eftersom de ofta bygger på enstaka individer. Det kan räcka med att en person flyttar för att verksamheten ska hotas och därmed stora investeringar gå om intet. Forskning och utveckling Ventrikelcancer tillhör gruppen ovanlig cancer enligt definition i grupperingen Rare cancer Europe. Denna grupp rapporterar att överlevnad i gruppen ovanlig cancer är sämre än för andra cancerformer och som orsak anger man bland annat att för få kliniska studier utförs. I Sverige är det framförallt den patientnära forskningen som tappat mark, detta finns beskrivet både i Vetenskapsrådets rapport den kliniska forskningens kris och pris och i en senare statlig utredning ledd av Olle Engkvist. Idag finns möjlighet till registerbaserade studier för patientgruppen med ventrikelcancer, men kliniskt patientnära forskning är inte möjlig att genomföra på så väldigt små material som opereras per center idag (Fig. 19). Särskilt eftersatt är nödvändig patientnära klinisk forskning på ventrikelcancer som bedöms botbar. Att bedriva multicentrisk forskning är komplicerat och har också begränsningar. Det är därför vår bedömning att ökade volymer per enhet skulle leda till fler studier med högre kvalitet. Utveckling och utvärdering av nya metoder är mycket svårt på enheter där man opererar färre än ett ingrepp per månad vilket är fallet på 90 % av enheter som idag opererar ventrikelcancer i Sverige.

274 Utbildning och fortbildning Som en del i ett nationellt uppdrag bör nationella enheter tillhandahålla utbildnings- och fortbildningsplaner för ST läkare och specialister i sitt upptagningsområde. Eftersom ett nationellt center kan erbjuda stora volymer så kommer läkare som tillfälligt kommer dit för utbildning att under kort tid få se mycket. Detta anser vi ger bättre förutsättningar för lärande än om dessa fall kommer med glesa intervall på hemsjukhuset. Konsekvenser för vårdgivare av nivåstrukturering Den mest påtagliga potentiellt negativa effekten är påverkan på jourverksamheten. När kirurgin av cancersjukdomar nivåstruktureras riskerar man tappa kompetens som lokalt kan handlägga akuta åkommor inom respektive område. Vi anser att en nationell enhet som en del i sitt åtagande ska tillhanda hålla en sista utposten-funktion inom sitt område 24/7/365. Akuta sjukdomar inom detta område som kräver subspecialistkompetens akut är relativt ovanliga och en sista utposten-funktion anser vi skulle säkra god vård även för dessa akuta patienter. Det är också viktigt att nationell enhet axlar ansvar vad gäller fortbildning för specialister för framförallt bakjourskompetens. För detta behöver fortbildningsprogram och riktad kursverksamhet inrättas. Svårigheter att nyrekrytera pga att man blir mindre attraktiv som arbetsgivare för kirurger anges ofta som en risk. Detta tror vi är en i diskussionen överdriven och på sin höjd tillfällig konsekvens. Dels är volymerna i de allra flesta fall redan nu mycket låga. Dels måste ju enheter som inte längre utför denna kirurgi planera sin verksamhet därefter och rekrytera personal som vill syssla med den verksamhet som motsvarar enhetens uppdrag. När det gäller benign kirurgi inom detta område anser vi att även denna bör bli föremål för nationell centrumbildning eftersom volymerna, i likhet med cancerkirurgin, är små. Påverkan på forskning och utbildning inom ventrikelcancerområdet på enheten. Redan idag är volymerna allt för små för att någon internationellt sett konkurrenskraftig patientnära forskning skall kunna bedrivas förutom möjligen på de tre största enheterna och då i multicenterform. Nivåstrukturering innebär att konkurrenskraftig patientnära forskning kommer att möjliggöras. Dessutom kan positiva effekter på fortbildning och utbildning samt FoU av nivåstrukturering som beskrivs ovan, förväntas ske. Möjliga konsekvenser för vårdgivare som tar emot ökade volymer av ventrikelcancerkirurgi Nyrekryteringsbehov och ökning av fysiskt utrymme är en tänkbar följd. För de största enheterna i landet blir den procentuella volymsökningen vid nationell nivåstrukturering i den nu föreslagna storleksordningen inte större än att man bör kunna hantera detta utan problem. Om man skulle besluta om endast 1-2 enheter i landet så skulle sannolikt signifikanta tillskott av både fysiskt utrymme och personella resurser krävas.

275 Undanträngningseffekter. Samma resonemang som ovan, dvs detta är framförallt en risk i ett scenario med endast 1-2 enheter i landet. Sjukhuset kan då behöva lämna ifrån sig andra diagnosgrupper för att klara sitt nationella uppdrag. Möjliga konsekvenser för patienter och närstående Patienten kan komma att få sin operation utförd längre bort från hemmet än i nuläget. Patientföreträdare har tydligt deklarerat att man vill få sin canceroperation utförd på enhet där detta kan ske med maximal kvalitet. Avståndet till opererande sjukhus anses vara av underordnad betydelse eftersom det rör sig om en engångsföreteelse. Om en nivåstrukturering inte genomförs riskerar ventrikelcancerpatienterna att inte få bästa möjliga kvalitet på den kirurgiska vården.

276 Vårdvolymer Vårdvolymer- hela vårdprocessen Om man räknar bort kardiacancer drabbades i Sverige 514 personer år 2013 av mer distal ventrikelcancer varav 308 var män och 206 kvinnor (Cancer Statistics Sweden The National Board of Health and Welfare, 2011). Figur 3 visar en tydligt sjunkande incidens (mätt som antal fall per personår, åldersstandardiserat för befolkningen i Sverige år 2000) för ventrikelcancer (borträknat kardia) i Sverige mellan 1970 och Det föreligger ingen signifikant incidens skillnad mellan regionerna. 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 Män Kvinnor 10,00 5,00 0, Figur 3. Incidens för adenocarcinom i ventrikeln (borträknat kardia) i Sverige , åldersstandardiserad för befolkningen år Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida ( Vårdvolymer- föreslagen nivåstrukturerad insats Under tiden utfördes enligt vårt nationella register i medeltal 140 ventrikelresektioner per år (cardia ej inräknat) i Sverige. Dessa utfördes på 41 olika sjukhus (fig 19). Antalet centra har minskat under perioden (fig 21) men observera att värdet från 2014 är underskattat på grund av eftersläpning i inrapportering. Antalet operationer per år i Sverige har varit stabilt för ventrikelcancer (fig 16). Observera att variabeln partiell resektion ventrikeln eller gastrektomi inkluderar även cardiacancer.

277

278

279

280

281 Best practice för kurativ syftande kirurgisk behandling vid ventrikelcancer För behandling av tidig ventrikelcancer, det vill säga tumörer begränsade till slemhinnan, är endoskopisk resektion av slemhinnan, sk mukosektomi förstahandsbehandling. Vid fortfarande botbar, men mer avancerad ventrikelcancer, är huvudbehandlingen resektion av hela eller distala magsäcken samt omfattande utrymning av definierade lymfkörtelstationer. Det finns idag övertygande bevis för att cytostatikabehandling före och efter denna typ av kirurgi ytterligare förbättrar möjligheten till bot. Målsättningen med kirurgin vid ventrikelcancer är att ta bort all tumörvävnad med säker marginal, med minsta möjliga skadliga inverkan på patienten. I praktiken innebär detta att borttagande av primärtumören med god marginal, samt utrymning av definierade näraliggande lymfkörtelstationer med risk för metastaser, alltid eftersträvas. Mönstren för spridning till regionala lymfkörtelstationer är väl kartlagda i ett flertal vetenskapliga artiklar från Japan. Man kan utifrån dessa data förutsäga risken för metastaser i enskilda lymfkörtelstationer utifrån primärtumörens läge och utbredning. Utifrån dessa kunskaper har man definierat olika grader av lymfkörtelutrymning beroende på risken för spridning till lymfkörtlarna vid olika primärtumörstadier. Utrymning av enbart de mest tumörnära lymfkörtlarna, där det alltså är störst risk för metastaser, kallas för D1 och praktiseras vid tumörer i slemhinnan där endoskopisk resektion av olika skäl inte varit lämpligt. Resektion av såväl de närliggande D1- körtlarna samt de något mer avlägsna körtlarna längs de stora artärstammarna runt magsäcken kallas för D2 och är numera den typ av lymfkörtelutrymning som rekommenderas såväl I Sverige som i de flesta andra länder vid de vanligast förekommande stadierna av botbar magsäckscancer. Resektion av magsäcken med D2- lymfkörtelutryming är ett mycket komplext ingrepp som kräver omfattande utbildning och träning och har i många vetenskapliga publikationer visats medföra hög risk för komplikationer och död efter kirurgin. Dock finns idag tydliga belägg för att D2- utrymning kan göras med acceptabel komplikationsrisk och med bättre långtidsprognos än vid mindre omfattande körtelutrymning. Under de senaste åren har allt fler centra runt om i världen övergått till minimalinvasiv teknik, sk laparoskopisk resektion. Med denna teknik kan samma onkologiskt effektiva operation genomföras med mindre trauma för patienten, vilket i praktiken innebär färre komplikationer och snabbare återgång till god livskvalitet med bibehållen möjlighet till långsiktig tumörfrihet. Även i Sverige har en del centra övergått till huvudsakligen laparoskopisk ventrikelcancerkirurgi. För mer detaljerad information om best practice vid ventrikelcancerkirurgi hänvisas till det nationella vårdprogrammet.

282 Redovisade nationella kvalitetsdata Den stora majoriteten av patienter som diagnosticeras med ventrikelcancer i Sverige registreras i det nationella kvalitetsregistret för esofagus och ventrikelcancer (NREV). Data i detta register har en hög validitet och täckningsgrad, men det finns för närvarande en eftersläpning som gör att analyserna sker med viss fördröjning. 1 NREV publicerar årligen rapporter med information om incidens, behandlingspanorama och utfall bland annat i form av väntetider, komplikationer och överlevnad ( Nedan följer några valda delar ur denna i punktform: Täckningsgraden är över 90% i riket Andel av patienter som dras på MDK varierar mellan regionerna (15%-61%) Tid från diagnos till behandlingsbeslut är i median cirka 17 dagar, inga regionala variationer ses. Andelen patienter som opereras med borttagande av hela, eller del av magsäcken är cirka 40% 2013 gjordes dessa operationer på 29 sjukhus i landet En tydlig trend mot minskat antal sjukhus som gör denna kirurgi ses Mellan fyra och sju sjukhus per region genomför denna kirurgi 2013 Andelen patienter som opereras radikalt det vill säga med tumörfria gränser är cirka 80 % i landet utan synliga skillnader mellan regioner Andelen lymfkörtlar undersökta av patolog skiljer något mellan regionerna. Vårdtiden efter operation är i genomsnitt 11 dagar utan större variationer mellan regionerna Andel döda inom 90 dagar är cirka 5 % utan synliga regionala mönster 5-årsöverlevnaden vid ventrikelcancer som opereras är knappt 40% utan skillnad mellan regionerna eller mellan kön. 1. Linder G. The Swedish National Registry for Esophageal and Gastric cancer- NREV, completeness timeliness and validity. Manuscript 2015.

283 Kvalitetsdata i verksamhetsförbättring och uppföljning av mål RCC Syd Definition av mål och uppföljning av dessa sker i samarbete med RCC Syd och beskrivs av den regionale processledaren i deras rapporter. Kvalitetsdata används för verksamhetsförbättring genom arbete i den regionala- och de lokala processgrupperna. RCC Uppsala-Örebro Den regionala rapporten från Uppsala/Örebroregionen finns på Denna uppdateras årligen och diskuteras vid årliga möten med representanter från alla landsting i vårdprogramgruppen. Vi ser då tydligt hur våra ledtider ser ut och var kraftsamling behövs. Vi har också diskuterat vidare regionalt samarbete mellan patologer för att minska risken för onödigt långa ledtider här på grund av lokal patologbrist. Den regionala årsrapporten används av vårdprogramgruppen för esofagus- och ventrikelcancer i Uppsala-Örebroregionen som bas för förbättringsarbeten. Detta har resulterat i högre antal undersökta lymfkörtlar på vissa ställen och en ytterligare regional nivåstrukturering. RCC Stockholm-Gotland Den regionala vårdprogramgruppen träffas fyra gånger årligen och följer då upp täckninggraden i NREV. Vid det vårdprogramgruppsmöte som infaller närmast efter publikationen av NREVs årsrapport diskuteras regionens resultat jämfört med övriga landet. Särskilt fokus har under det senaste året legat på uppföljning av ledtider inför införandet av det standardiserade vårdförloppet. RCC Norr Årligen anordnas ett Regionmöte i Norra regionen då resultat från NREV redovisas, och diskussion förs kring konsekvenser av dessa. Vidare sker ett utbyte av information om nya tekniker etc. Vid dessa möten förs även dialog mellan de olika vårdgivarna i Norra regionen med avsikt att förbättra kvaliteten och logistiken avseende dessa patienter. Dessa möten hålls vart annat år i Umeå, och cirkulerar vart annat år mellan de andra sjukhusen i regionen. RCC Syd-Öst Vi har regelbunden genomgång av våra resultat inom ramen för kvalitetsarbete för ST läkare års data esofagus och ventrikelcancer genomgås nu av ST-läkare. Fram till 2013 publicerat (Esofaguscancer; Oxaliplatin lika bra som cisplatin men tolereras bättre. A Papakonstantinou, M Albertsson; Onkologi i Sverige 5, 44 50, 2013). Vi har sedan tre månader en INCA rapportör anställd på kliniken vilket innebär att vi kommer att kunna kvalitetsuppfölja ett ännu bättre sätt.

284 RCC Väst Det pågår ett aktivt och kontinuerligt arbete för att upprätthålla hög regional täckningsgrad i NREV. Kvalitetsdata används för verksamhetsförbättring såväl lokalt som regionalt. Avrapportering sker genom ett årligt regionmöte mellan Regional processägare, kvalitetsregisteransvarig och stödteamet från RCC Väst (statistiker, INCA administratör för NREV samt Regional utvecklingsledare) och vårdprocessgrupperna från varje regional enhet. Rapportering sker även i samband med att regional processägare och stödteam från RCC besöker varje regional enhet minst en gång per år i dialogmöten. Kvalitetsdata har också utgjort underlag i processen för regional koncentration av ventrikelcancerkirurgi i Region väst. I dagsläget pågår även ett arbete för framtagande av verktyg för översyn av ledtidsuppföljning i realtid där även patienten kan vara delaktig.

285 Kompetenskrav för olika delar av processen Här berörs enbart de kompetenser som är aktuella för den del av processen som diskuteras för nivåstrukturering, det vill säga kurativt syftande kirurgi och den perioperativa delen av denna delprocess. I det nationella vårdprogrammet för esofagus/ventrikelcancer framgår att gastrektomi ska göras på centra med minst 15 sådana ingrepp per år. I övrigt definieras inte vilka specifika kompetenser som ska finnas på en opererande enhet. Här följer en lista över professioner som bör finnas för att det ska finnas förutsättningar för god kvalitet i processen. Övre-gastro specialiserade kirurger med stor vana av ventrikelcancerkirurgi som vid behov även kan operera i bröstkorgen. Det ska även finnas kompetens att handlägga kirurgiska komplikationer av olika svårighetsgrad både endoskopiskt och kirurgiskt. Kontaktsjuksköterskor med stor vana av att hantera de specifika problem som denna patientgrupp möter. Anestesi- och operationspersonal med stor vana av att hantera stora kirurgiska ingrepp på sköra patienter. Man behöver även ha kompetens att stänga av ena lungan i de fall ingreppet måste utvidgas till bröstkorgen. Sjukgymnast, avdelningspersonal och dietist med god vana av att hantera patienter som genomgått avancerade kirurgiska ingrepp och som är väl utbildade i de specifika problem som denna patientgrupp kan presentera. Interventionell radiologi som kan hjälpa i hantering av postoperativa komplikationer Patolog med specialintresse av cancer inom mag-tarm kanalen. Kurator Angående krav på tillgänglighet så ska man kunna uppfylla kraven enligt standardiserat vårdförlopp för ventrikelcancer. Övre-gastro specialiserade kirurger enligt ovan ska finnas tillgängliga på telefon 24/7/365 och bör kunna infinna sig på enheten inom några timmar vid akut behov. Samma krav gäller självfallet anestesi och operationspersonal. Sjukgymnast eller motsvarande kompetens bör finnas även på helger för att säkerställa adekvat mobilisering under hela det postoperativa förloppet

286 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Detta beskrivs i de två separata svaren Teknisk utrustning Detta är inte relevant för denna diagnos Nationell multidisciplinär konferens Kompetenserna bör vara samma som för den MDK som beskrivs i SVF. Lämpliga fall för nationell konferens är speciellt komplexa fall. Redan idag finns en nationell konferens för bland annat esofagus-ventrikel cancer som hittills organiserats via Huddinge. I dag deltar delar av landet men den kan vidareutvecklas till att fungera som en fullödig nationell konferens. Formerna för Nationell konferens och ansvarsfrågan behöver definieras tydligare. Klinisk forskning Detta beskrivs i de två separata svaren Konsekvensbeskrivning för vårdgivare respektive för patient/närstående Detta beskrivs i de två separata svaren

287 Patientföreträdares kommentar Nivåstrukturering Ventrikelcancer - ett patientperspektiv Som patientföreträdare i RCCs arbetsgrupp Nivåstrukturering Ventrikelcancer har jag blivit ombedd att ge min syn på förslagen presenterade av professionen i arbetsgruppen. Generellt tvingas jag konstatera att diskussionen präglats av en begränsad öppenhet för nytt tänkande och en hög grad av försvar av särintressen och etablerade strukturer. Som lekman hade jag hoppats på att gruppen skulle ta tillfället i akt att tänka out of the box i en strävan att göra svensk cancervård ännu bättre. I stället upplever jag att gruppens medlemmar fokuserat på att försvara sin regions etablerade vårdlösningar utan att på allvar analysera alternativ. Utan att försöka göra mig till talesman för alla patienter tror jag att jag vågar påstå att man som cancerpatient upplever dödsångest och är mycket rädd för att: 1. inte få behandling tillräckligt snabbt 2. inte få en fullgod och högkvalificerad vård 3. inte få stöd och hjälp i val av behandlingsform Den uppfattning jag fått är att svensk cancersjukvårds nuvarande struktur fokuserar på närhet och lokal förankring. Detta bör tillgodose behovet av att behandling kan sättas in snabbt liksom stöd och hjälp men svarar inte med automatik på behovet av högkvalificerad vård. Högkvalificerad kirurgi generellt bygger, enligt mitt synsätt, på krav på hög kompetens, rätta vårdresurser samt god praktisk erfarenhet av ingreppet. Som lekman kan jag inte i detalj värdera olika vetenskapliga studiers relevans vad gäller kopplingen mellan kirurgers/kirurgteams operationserfarenhet/operationsfrekvens, kompetens och patientens överlevnad/tillfrisknande. Generellt är jag dock övertygad om att hög erfarenhet/frekvens leder till bättre operationsresultat. Varför ska kirurgi skilja sig från all annan typ av arbete? Jag är också övertygad om att svensk sjukhusvård av majoriteten av patienter uppfattas som statligt styrd utan lokala avgränsningar vad gäller vårdtillgänglighet vilket i realiteten kanske inte är fallet. De historiska landstingsgränserna får inte utgöra hinder för tillgång till bästa specialistvård, och ansvaret vilar tungt på SKL och andra centrala instanser för att överbrygga detta. Slutsats: Baserat på ovanstående förespråkar jag en centralisering av ventrikelcancerkirurgi liksom av annan kvalificerad lågfrekvent kirurgi. Jag saknar kompetens att bedöma om detta bäst sker genom en lösning med ett centra per region (enl modell Västra Regionen) eller till bara ett par centra totalt för Sverige. Viktigt är dock att patientens krav på bästa möjliga vård inte blockeras av historiska organisationsstrukturer som inte matchar dagens krav. Jag förespråkar därför att RCC/SKL i ett första steg snarast tar initiativ till att all ventrikelcancerkirurgi koncentreras till ett centrum per region, inom en tidsrymd av ett till max två år, samt att därefter en ny diskussion initieras för att se över om en ytterligare centralisering kan förbättra vården ytterligare.

288

289 Nationell nivåstrukturering rekommendation om beslut

290

291 Handläggningsgång 7 jan Information från SKL till nätverken och Sjukvårdsdelegationen. Information från RCC-chefer till RCCs styrgrupper. 11 jan Förslag om åtgärder och antal blir offentliga. Nyhet på RCCs webb. 14 jan NSK ger stöd för nivåstrukturering generellt, önskar framtagande och beslut av uppföljning. 15 jan Presentation för HSD, ID och LD. Muntlig info om förslag på nationella vårdenheter. 21 jan Presentation för Sjukvårdsdelegationen på SKL. 21 jan kl 16 Första tidpunkt för offentlighet om föreslagna vårdenheter. Nyhet RCCs webb och SKL

292 Remissvar och ansökningar Samtliga sex sjukvårdsregioner har avlämnat gemensamma remissvar Därutöver har särskilda yttranden inkommit från några regioner/landsting Sydöstra sjukvårdsregionen har lämnat generella synpunkter Konsensus inom nationella arbetsgruppen och RCC i samverkan för presenterade rekommendationer Rekommendation om fullständig regional nivåstrukturering Prioriterar att i ett första steg koncentrera den nuvarande, spridda, lågfrekventa verksamheten Ska utvärderas efter 2 år Kan innebära ett första steg till nationell nivåstrukturering efter utvärdering

293 Analcancer Volym: Totalt ca 140 patienter/år Nuläge: Radiokemoterapi, ca 100/år, ges vid 10 kliniker Salvage kirurgi vid lokalrecidiv, ca 20/år, utförs vid minst 10 kliniker Remiss: Radiokemoterapi ges vid 4 nationella vårdenheter Salvagekirurgi utförs vid 2 nationella vårdenheter Nationell MDK införs vid definierade situationer

294 Analcancer radiokemoterapi och kirurgi Rekommendation Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus (enbart radiokemoterapi), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping Rekommendation: Radiokemoterapi utförs vid 4 nationella vårdenheter. Uppdraget lämnas till Akademiska sjukhuset Uppsala, Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. Kirurgisk behandling (salvage surgery) utförs vid 2 nationella vårdenheter. Uppdraget lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus

295 Vulvacancer Volym: Totalt ca patienter/år Nuläge: Behandling, kirurgisk och onkologisk sker vid de sju universitetssjukhusen samt vid länssjukhus i Karlstad och Karlskrona Remiss: Behandling ges vid minst 3 men högst 4 nationella vårdenheter Nationell MDK införs vid definierade situationer

296 Vulvacancer Rekommendation Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping Rekommendation: Behandling av vulvacancer ges vid 4 nationella vårdenheter. Uppdraget lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset Linköping

297 Isolerad hyperterm perfusion Volym: Totalt ca 40 patienter/år Nuläge: All behandling koncentrerad till Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Remiss: Behandling ges vid en nationell vårdenhet Verksamheten ska etablera samverkan med någon eller några av övriga nordiska enheter Nationell MDK ska övervägas vid definierade situationer

298 Isolerad hyperterm perfusion Rekommendation Sökande: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rekommendation: Behandling med isolerad hyperterm perfusion ska ges vid 1 nationell vårdenhet Uppdraget lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset

299 Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan, CRS/HIPEC Volym: Totalt ca 150 operationer/år Bedöms öka till ca 200/år Nuläge: All behandling koncentrerad till 4 vårdenheter Nationell MDK är införd för svårbedömda fall, utländsk expertis deltar. Remiss: CRS/HIPEC behandling ges vid 2 4 nationella vårdenheter Det slutliga antalet fastställs efter bedömning av inkomna ansökningar Nationell MDK ska finnas

300 CRS/HIPEC Rekommendation Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Rekommendation: Behandling med cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan ges vid 4 nationella vårdenheter Uppdraget lämnas till Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus

301 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre magmunscancer Sakkunnigförslag Volym: Ca 170 fall/år. Nuläge: 2013 utfördes denna kirurgi vid 11 sjukhus. 3 sjukhus utförde > 20 ingrepp/år, 4 sjukhus utförde ingrepp/år och 4 sjukhus utförde < 10 ingrepp/år. Remiss: Kurativt syftande kirurgi utförs vid 4 nationella vårdenheter. Nationell MDK Ytterligare koncentration kan vara aktuell vid ovanligare och komplicerade situationer, i enlighet med det nationella vårdprogrammet

302 Kurativt syftande kirurgi vid magsäckscancer Sakkunnigförslag Volym : Ca 500 fall av magsäckscancer per år varav ca genomgår kurativt syftande kirurgi. Nuläge: Enligt NREV utfördes i genomsnitt/år : 60% av op vid 7 universitetssjukhus, 9 20 op/sjukhus 40 % av op vid 24 sjukhus, 1 5 op/sjukhus. Förslag: Enighet kring behovet av ytterligare koncentration av magsäckscancerkirurgi. Oenighet kring antalet enheter, 4 eller 6 vårdenheter. Rekommendation: Förslaget bör bedömas tillsammans med förslag om kurativt syftande kirurgi vid matstrupscancer

303 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Rekommendation Kurativt syftande kirurgi för bägge diagnoserna omfattar totalt ca 300 operationer i landet Rekommendationen grundas på en samlad bedömning av sakkunnigutlåtanden avseende matstrupscancer ( ) och magsäckscancer ( ) samt remissvar och ansökan avseende matstrupscancer ( ) Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer bör bedömas samlat Skälen till detta är: Ingreppen utförs av samma kirurgiska kompetensteam Ingreppen kan ibland inte tydligt avgränsas från varandra Tillsammans utgör området ett kirurgiskt organkompetensområde En samlad organkompetens för kirurgisk behandling inom området bör finnas i varje sjukvårdsregion mht behov vid akuta kirurgiska ingrepp inkl komplikationskirurgi inom organområdet Detta betonas i samtliga remissvar avseende matstrupscancer

304 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Rekommendation Sådana ovanligare och komplicerade situationer som kräver särskild spetskompetens vid operation av matstrupscancer Exempel på sådana ingrepp är:» Hög cervikal esofaguscancer» T4-tumörer med överväxt på omgivande organ som kräver multiviscerala resektioner efter onkologisk behandling» Rekonstruktion efter livräddande resektion av esofagus/esofagussubstitut efter exempelvis postoperativ komplikation» Rekonstruktion med mikrokärlansastomos, exempelvis fritt tunntarmstransplantat» Behandling av esofago-respiratoriska fistlar utan samtidig extensiv tumörväxt Nationell MDK för dessa fall

305 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Rekommendation Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping Rekommendation: Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Regional nivåstrukturering till sex sjukhus dvs ett per region Kurativt syftande kirurgi för matstrupscancer vid definierade, ovanligare och komplicerade tillstånd till 2 nationella vårdenheter Nationellt uppdrag lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus

306 Muskuloskelettala sarkom och buksarkom Rekommendation Sökande: Nationell vårdenhet för sarkom: Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Nationell vårdenhet för behandling av alla buk- och mjukdelssarkom (extremiteter, brösthals- och ländrygg): Universitetssjukhuset Linköping Nationell vårdenhet för vissa typer av sarkom baserade på specialkompetenser: Norrlands Universitetssjukhus Rekommendation: Samverkansgruppen har beslutat att bordlägga ärendet som ska gå tillbaka till sakkunniggrupperna En plan bör finnas för nationell MDK och det bör tydligare redovisas vad de nationella enheterna ska utföra. Det ska också tydligt framgå vad som inte ska skickas till nationell enhet Samverkansgruppen återkommer således i frågan om sarkom

307 Arbetsgång RCC i samverkan beslutar om förslag till rekommendation för huvudmannabeslut dec-2015 Förankring av förslag i HSD- och LD- nätverk samt sjukvårdsdelegationen januari 2016 Beslutsförslag till huvudmännen februari 2016 Beslut redovisade till SKL senast 1 juni 2016 Site visits vid nationella vårdenheter sept nov 2016 Driftstart januari

308 Från möten med HSD och LD Stöder rekommendationer och remissförslag Huvudmännen ska avgöra var beslut tas: regionalt alternativt varje landsting, tjänstemän alternativt politiskt beslut Betonar betydelsen av uppföljning och senare ställningstagande till ytterligare koncentration RCC bör utforma processen för utvärdering/uppföljning som nästa steg

309 Från möte med Sjukvårdsdelegationen SKL Delegationen stöder RCCs arbete med nivåstrukturering av cancervården Önskar fortsatt arbete avseende handläggningsgång, transparens, beslutsmöjligheter Huvudmännen ska avgöra var beslut tas i enlighet med förslag från HSD, LD Önskar rekommendation och remiss till varje landstings funktionsbrevlåda med avsändare RCC i samverkan

310 REMISS Vårt dnr: 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser och samtliga chefer för Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverket Landstingsdirektörer Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet Regionala cancercentrums samverkansgrupp beslöt, i enlighet med beslutsförslag i rapporten Nivåstrukturerad cancervård- för patienternas bästa, vid sitt möte 8 februari 2016 att avge bifogad remiss till landsting/regioner. Remissen sänds efter önskemål från SKLs sjukvårdsdelegation till landstingsstyrelser/regionstyrelser samt chefen för respektive Regionalt cancercentrum för hantering i landstingen/regionerna på det sätt som beslutas av respektive region. Remissen sänds också till nätverken landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer för kännedom. Regionala remissvar bör eftersträvas, men om det inte är möjligt emotses svar från ingående landsting. Remissen avser dels åtgärder för nationell nivåstrukturering med förslag på antal platser som bör vara nationella vårdenheter, dels förslag till regional nivåstrukturering. Observera att remissen denna gång omfattar sex områden där svar på frågorna ska ges på varje område. Dessutom ska landstingen/regionerna anmäla om man önskar vara nationell vårdenhet i enlighet med bilaga. Remissvar önskas senast 1 juni 2016 till: SKL Avd för vård och omsorg att: Gunilla Gunnarsson Stockholm Gunilla Gunnarsson Ordförande Regionala cancercentrums samverkansgrupp Regionala cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: