Sifferkod:... Diagnosförslag Anamnes/fy11d. Gikt. Diskbråck. Kärlsjuka. Mortons 11euralgi

Transkript

1 Du jobbar som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla när Ferenc, 55 år, kommer till dig på öppna mottagningen. Han söker för återkommande smärtor i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan, sedan cirka en månad. Smärtorna kom111er vid lätt beröring på nätterna, så fort han nuddar skinnet, vilket påverkar sömnen. De känns ibland även dagtid när han har skor på sig, då försöker han rätta till strumpan eller ta bort vad som känns som e11 sten, men det verkar aldrig vara något. I-Ian har inte skadat foten och har inte kum1at se något konstigt själv. llan mår bra för övrigt, me11 är mycket i1titerad över smärtorna i foten som stör sömnen ocl1 tröttheten gör det svårt att sköta arbetet so111 kock. Sambon har också reagerat på att han är retlig. Du känner en tydlig tobaksdoft. 1. Resonera kort kring vilka fynd i den hittills inhämtade anamnesen (4 p) som talar for eller 1not följande tänkbara diagnoser. Det är inte säkert PV att det finns både för- och 1notsägande fynd för alla diagnoser. Diagnosförslag Anamnes/fy11d Gikt 1-)n1iirtlokc1lisc1tion Borde ha sett rodnc1dlsvullnc1d Diskbråck Inga ZlJJJJgivna n1otoriska JJroblen1 Lokaliserad snziirta Inge, r:vggbesvär Kärlsjuka Alder Inga kcinda riskfaktorer uton1 rökning Vi losrnärtc1, ingen clauclicatio Mortons 11euralgi Brukar s1närta vid belc1sfning 2. Du undersöker foten - vad ingår i undersökninge11 ocl1 vilka fynd är releva11ta för diagnostik? (2 p) PV Bedö1nningsn1c1ll. JnsJJektion: 5;år,.färg: r ocinc1cf/blekhet, S'Vullnaci, värn1eökning, n1i.s'.~'fcirgning av hudef1, behåring, n1u5;kelatrqfier PctlJJCttion: PalJJCttionsörnhetls1närta, svc1gc1 JJu!sctr i5ensibilitet, neds'ctll 1notorik ('-e;c1 JJå häl och tci), re.flexer -rnotoris'l{a eller sensoriska bor(/ct!l 5;icloskillnad nzellan vä och hö.fot. - obligat,far./itl! JJoäng

2 Siffer kod:.... So1n AT-läkare på vårdcentralen i Viva11a tar du emot Ferenc, 55 år, på öppna 1nottagningen. Han har sedan en månad återko1n1nande s1närtor i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan. Han sover dåligt, eftersom smärtorna ko1nmer vid lätt beröring på nätterna, så fort han nuddar skinnet. S1närtorna känns ibland även dagtid när han har skor på sig; då försöker han rätta till stru1npan e11er ta bort en sten, men det verkar aldrig vara något. Ingen skada och han ser inget konstigt på foten. Han är tidigare frisk och mår bra för övrigt. Tröttheten gör det svårt att sköta arbetet so1n kock och sa1nbon har reagerat på att han är retlig. Du känner en tydlig tobaksdoft. Vid inspektion fann du inget avvikande, ingen palpationsömhet, goda liksidiga perifera pulsar. Lätt sensibilitetsnedsättning bilateralt nedom ankeln, svårutlöst akillesreflex bilateralt. Tå- och hälgång u a. "Skönt att du kollade på foten" säger Ferenc, "själv har jag haft lite svårt att se hur det ser ut." 3. Vilken diagnos misstänker du baserat på statusfynden ovan? (2 p) Neuro Polyneuropati 4. Ar1ge fyra va11liga orsaker till detta tillstånd? (2 p) Ne11ro J)iabetes, alkohol, läkemedel, Bl 2(folsJ;ra-brist (0, 5 p(fårslag)

3 So1n AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tar du e1not Ferenc, 55 år, på öppna 1nottagningen. Han har sedan en n1ånad återkom1nande s1nä1ior i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan. Han sover då]igt, eftersom s1närtoma kommer vid lätt beröring på nätterna, så fo1i han nuddar skinnet, men de känns ibland även dagtid när han har skor på sig, som 01n han hade något i skon. Han är tidigare frisk och mår bra för övrigt. Tröttheten gör det svårt att sköta arbetet som kock och san1bon har reagerat på att han är retlig. Du känner en tydlig tobaksdoft. Vid inspektion av fötterna fann du inget avvikande, ingen palpationsö1nhet, goda perifera pulsar, liksidiga. Lätt sensibilitetsnedsättning bilateralt nedorn ankeln, svårutlöst akillesreflex bilateralt. Tå- och hälgång u a. Ferenc antydde även att han ser dåligt. Du konstaterade att det verkar vara frågan om en polyneuropati, vilket vanligen orsakas av diabetes, läkemedel, alkohol eller B12/folatbrist. Dt1 avvaktar med att efterhöra alkoholvanor och sl<river remiss för provtagning; Ferenc får gå direkt till labb. Nästa n1orgon får dt1 provsvar: B-glukos 20 mmol/1 och Hb 145 g/1, inga ketoner i urinen. B12 och folat är u.a. Ferenc får ko111n1a till både distril<tsskötersl<an och dig sa1n1na dag ocl1 peroral diabetesbehandli11g i11leds. Ni pla11erar sjukskrivni11g en vecka. Det visar sig att Ferenc har haft jätteont under natten. Han l1ar tagit maxdos Alvedon utan egentlig effekt, och u11drar 0111 diabetesbel1andlingen kon1111er att göra l1onom fri från sn1ärtan direkt eller om han behöver 11ågot annat? 5. Kan du erbjuda 11ågot mot s1närtan, i så fall vad? ArnitriJJtylin - ev. J?regabalin el. cluloxetin (] p) PV 6. Du berättar också för Ferenc vad som väntar avseende fortsatt behandling (2 p) och uppföljning. Vad ingår i en diabeteskontroll? PV B-glukos, Hbal (~ 1,.fötstatus Bl', t?jzn:fitnktion (krectf inin, U-JJrotein), ögonkontroll,

4 .. So1n AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tog du e1not Ferenc, 55 årig rökande kock. Han hade sedan en månad återkon1mande ensidiga beröringssn1ärtor i vänster fot, som förvånande visat sig bero på en po lyneuropati och han diagnosticeras med diabetes; B-glukos var 20 m1nol/l. Peroral behandling inleds. Han har även haft sö1nnstörning och sambon har klagat över in itabilitet. Ferenc antydde även att han ser dåligt. För smärtorna i foten får han amitriptylin (Saroten/Tryptizol). Fere11c återkom111er till att l1an ibland ser sämre, men inte hela tiden. Det oroar honom, särskilt med tanke på hans arbete. "Kan det ha med diabetesen att göra?" 7. Vad kan förklara synnedsättning vid diabetes? Re,j,~L1ktion.~f'örändr;ng, 1nc1culc(fÖrändring, blödningctr (3 p).. Ogon Du talar 1ned Ferenc 0111 att det skulle kunna vara diabetesrelaterat ocl1 remitterar till ögonläkare för diabeteskontroll. 8. Vilka fynd söker n1an efter vid en ögonbottenfotografering hos diabetespatie11ter? (2 p).. Ogo11 Hcirda exuc1ctt, n{juka exuclc1( blödningc,r, kärlnj;bilclning (IRA1A) katarakt 9. Hur behandlas de olika diabetesförändringarna i ögonen? f/iktigc1st n1etabol kontroll, kärlnjjbildning och ex11clc1t: lc1serbehc1ndling blödning: OJJerc1tion (viterektonzi) 'A1c1culc?förändr)ngc1r il1jiceras Lucentis (anti-angionenic liike,neclel) i t5laskrojjjjen kc1tc1rc1kt: OJJerc1tion (2 p).. Ogon

5 Siffer kod:.... Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tog du emot Ferenc, 55 årig rökande kock. Han hade sedan en månad återkom1nande ensidiga beröringss1närtor i vänster fot, so1n förvånande visat sig bero på en po lyneuropati och han diagnosticeras 1ned diabetes; B-glukos var 20 1nmol/l. Peroral behandling inleds. Han har även haft sömnstörning och sambon har klagat över ittitabilitet Ferenc nämnde också att han ser dåligt. Vi diabetes kan refraktionsförändringar, makulaforändringar och blödningar uppstå. Viktigast är god metabol kontroll, därtill ges symtomatisk behandling beroende på skada. Ögonläkare konstaterade kärlnybildning som laserbehandlades. Vid återbesök hos dig efter att ha varit hos ögonläkare berättar Ferenc att fotsmärtan blivit bättre med amitriptylin. Dock klagar han nu över ont i höger öra som är kladdigt. Han känner sig också litet varm och påverkad. Han har haft svårt att sköta diabetesmedicineringen; glön1mer att ta tabletter och har svårt att a11passa koste11. "Det funk.ar i11te 1ned mitt jobb". Nu ligger fasteblodsocker och HbAlc åter högt. 10. Vilken diagnos misstänker du i första hand son1 förklaring till Ferenc öronbesvär? (1 p).. ONI-I E~ttern otit 11. Hur undersöker du Ferenc? OtoskoJJi, önh-statu.s inkl s valgin.sjjektion, ten1p (2 p) ÖNH

6 Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tog du emot Ferenc, 55 årig kock. Han hade sedan en 1nånad återkon1mande ensidiga beröringssmärtor i vänster fot, so111 förvånande visat sig bero på en polyneuropati och han diagnosticeras med diabetes; B-glukos var 20 1nmol/l. Peroral behandling inleddes. Han hade utvecklat kärlnybildning som laserbehandlades. Hans neuropatiska smärtor behandlades med relativt god effekt 111ed amitriptylin. Dock sköter han sin diabetes dåligt och han har nu ont i höger öra so1n kladdar och han känner sig litet varm och påverkad. Du otoskoperar, gör ett fullständigt öron-, näsa-, halsstatus samt kontrollerar om han har feber. I statt1s finner du ön1het i cavu1n. Hörselgången är svullen och belagd med sekret och membraner. Du ser en blel< trumhinna centralt. Ingen feber. Dessa fynd bekräftade din misstanke på extern otit. 12. Hur handlägger du extern otit? (2 p) ÖNH Rengöring, terracortril JJå tan1jjonad 13. Hur vill du följa upp behandlit1gen? Motivera. (2 p).. ONH J(ontroll c1v öronstatus.for att utesluta kondrit-/osteitutveckling 1ned tanke på Ferenc diabetes

7 Som A T-läkare på en vårdcentral tog du e1not Ferenc, 55 årig kock. Röker. Han hade sedan en 1nånad återkommande ensidiga beröringssmärtor i vänster fot, som visade sig bero på polyneuropati och han diagnosticeras 1ned diabetes. Peroral behandling inleddes och hans smärtor behandlades 1ned relativt god effekt med amitriptylin. Han hade utvecklat kärlnybildning i ögonbottnarna som laserbehandlades tidigt. Ferenc sköter dock sin diabetes dåligt 1ned bristfällig kontroll av blodsockernivåer och har utvecklat en extern otit. Du anlade en tamponad med Terracortril och behöver ta tillbaka Ferenc på återbesök redan efter ett par dagar för kontroll av öronstatus, då risk för kondrit-/osteitutveckling föreligger med tanke på hans diabetes. Det står dock klart att Ferenc behöver få ordning på sin diabetesbehandling, ocl1 med tanl<e på att han redan har komplikationer kommer dt1 överens med hono1n 01n att inleda insulinbehandling. Efter att ha remitterats till diabetesskola där även sambon deltog, har hans värden stabiliserats.

8 1 Torsten är 80 år. Han är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Han är en pigg och vital man för sin ålder som börjat höra lite illa. Han är noggrann och kanske något omständlig till sin karaktär. Han har haft kontakt n1ed sin husläkare i många år för högt blodtryck och behandlas 1ned. Salures (bendroflumetiazid) och Enalapril ( enalapril). Har dessuto1n ibland använt Egazil (hyoscyamin) mot "orolig mage och tarm". PSA-värdena har varit förhöjda, n1en endast kontrollerats vid några enstaka tillfällen efterson1 han inte haft några urinvägs besvär. Torsten söker nu, i sällskap av hustrun, so111 jourfall under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han beskriver en ofrivillig urinavgång nattetid senaste veckan och att han ofta behöver springa och kissa. 1. Nämn tre san11olika tillstånd sotn kan ligga bakom Torstens 11rinvägsbesvär? (1,5 p) PV []r;nvcigsi11fektion, 1u inreten1;on, cliabetes (0. 5 JJ/jårslc1g). 2. Vilka undersök11ingar behöver du göra direkt på vårdcentralen? Blc1dcierscc1n (1 esurin), u-sticka (nitrit, glukos), b-glukos. (1,5 p) PV

9 2 Torsten, 80, är gift och arbetar fo11farande i sin egen firma so1n revisor. Han är pigg och vital för sin ålder. Är noggrann och kanske något on1ständlig till sin karaktär. Han har haft kontakt med sin husläkare i 1nånga år för högt blodtryck som behandlas 1ned Salures och Enalapril. Han har dessuto1n ibland använt Egazil mot "orolig n1age och tarn1". PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu, i sällskap av hustrun, so1njourfall under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han beskriver en ofrivillig urinavgång nattetid senaste veckan och att han ofta behöver springa och kissa. Vid din undersökning finner du resistens ovan symfysen och akut ultraljud visar 1000 ml i residualvolym. Urinstickan visade 1 + ery och var nitur- och glukosnegativ. Baserat på ovanstående information n1isstä11ker du avflödeshi11der betingat av prostataförstoring. Vattenkastningsbesvär kan dock vara ett diagnostiskt vägledande sy1ntom vid många olika tillstånd och sjukdo1nar. 3. Ange vanlig och förväntad typ av vattenkast11i11gsbesvär vid följande tillstånd: (8 p) Neuro Diabetespolynet1ropati (2 p) Blåsatoni 11'1ecf overfio1,vinkontinens N or111altrycksh)rdrocefalt1s (2 p) (/"entralt ohänirnad blåsa 111ecl JJlötslig tö1nninglinkonlinens Mtlltipel skleroslesion, Thl2 (2 p) isjjastisk neurogen blåsa,ned h,nperiösa trcingningl1r Antikolinerg (Egazil) läken1edelsbiverkning (2 p) l)rinretention 4. Utöver vattenkast11i11gsbesvär, vilka andra antikolinerga biverkningar kan ge besvär, särskilt hos e11 äldre perso11? (0,5 p/korrekt svar) f'örvirring, 1ninnesJJåverkan, dirn~sjjn, torrc1 ögon,.farstojjj7ning (0, 5 p(fcirslag) (2 p) Psyk Björn

10 3 Siffer kod:.... Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen finna som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot "orolig 1nage och tann". PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu som jourfall på vårdcentralen under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär och visar sig ha en residualvolym i urinblåsan på nl. Hustrun vill även uppmärksamma dig på att Torsten haft svårt att äta och gått ned i vikt, fem kg senaste månaden. Torsten säger då att han har ont i halsen. Du noterar en valnötsstor knöl i käkvinkeln, till vänster på halsen, strax framför m. sternocleidomastoideus. Knölen är lite fluktuerande, sitter fast n1ot underlaget 1nen är rörlig mot huden. Den ömmar inte när du känner på den. En knöl på halsen kan vara ett symtom på ett flertal olika sjukdomar. 5. Vilka tre mest troliga förklaringar överväger du när det gäller Torsten? Metastas.fi c,n cc1ncer i n1unhålan, e1j(jä1j;nxcancer och fj;n1fo111 (3 p) ÖNH 6. Varför talar symtom och fynd inte för en halsinfektion? Lång c1nc1111nes med halsont och viktneclgång i 1 n-zån och.fynciet rned en.flitktuerande knöl, sonz inte ö1n1nar. (2 p).. ONH 7. Vilken är den vanligaste orsaken till e11 cystisk 1netastas på halsen? Tonsillcancer (1 p).. ONH Du l1ar vid aktuellt besök. identifierat två proble111 l1os Torsten so1n du behöver ta ställning till. 8. Beskriv kort hur dt1 handlägger Torstens besvär? (5 p) PV Bedö1nningsn1all. Palpera JJrostatct. (1 JJ) Du sätter KAD. (1 JJ) Ev. redan nu ren1iss.för urologisk bedön1ning. ()NI-i-status. (1 p) Telkontc1kt n1ed ()NH-bakjour, ev. snczbb cytologpunktion, ev. rtg puln1. (l JJ) Provtagning: Pk';;A,, Blod~tatus 1ned clfff, leverstatusj kreatinin (l JJ)

11 4 Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen fir1na som revisor. Torsten har haft kontakt 1ned husläkare i många år för högt blodtryck so1n behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot "orolig mage och tarm". PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu so1n jourfall på vårdcentralen under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han har en residualvolym i urinblåsan på 1000 ml Dessuto1n upptäcks en knöl i käkvinkeln, ti11 vänster på halsen, strax framför 1n. sternocleido1nastoideus. Knölen är lite fluktuerande, sitter fast mot underlaget 1nen är rörlig mot huden och ganska oöm. Du palperar prostata och sätter KAD. Du skriver remiss for urologisk bedömning. Du gör ÖNH-status, tar telefonkontakt med ÖNH-bakjour. Provtagning: PSA, blodstatus med diff, leverstatus, kreatinin. Du fann en hård förstorad tonsill på vä11ster sida, med ett stort sår mitt i. 9. Formulera remisse11 till ÖNH, som Torste11 får med sig i handen. Tänk på att fatta dig kort n1en n1ed relevant inforn1ation till 1nottagande läkare. (4 p) ÖNH Bedö1nningsrnczll. Diagnos/Frågeställning (l J7) C)nskad unders"ökning (1 JJ) Bc1kgrund, ana111nes (1 p) j_')anzt ytterligare 1 p ~far gocf fn,af itet

12 5 Torsten är 80 år. Han är gift och arbetar fortfarande i sin egen firn1a som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år for högt blodtryck. Torsten söker so1n jourfall hos dig på vårdcentralen för vattenkastningsbesvär och visar sig ha en residualvoly1n på nl. Du upptäcker även en resistens på halsen och ett sår på vänster tonsill och skickar remiss till ÖNH. Torsten visar sig ha tonsillcancer och strålning planeras på onkologen på Södersjukht1set n1ed start on1 två veckor. Det planeras också för operation med s.k. neckdissection. Ultraljudsundersökni11g visade e11 förstorad prostata ocl1 Torsten fick Xatral. Han ska tills vidare fortsätta ha si11 KAD. Tre veckor efter det första besöket hos dig, men innan strålbehandlingen startat, får du höra från distriktssköterskar1 att Torsten är förändrad. Sköterska11 tyckte att han verkade 0111otiverat 111isstä11ksar11 i san1band med att l1on k:ollade uri11vägskatetern. Du ri11ger därför upp Torste11, so111 uppger att han är "lt1rad", "Södersjukht1set försöker få in hono111 i ett forskningsprogran1 för att göra experiment". Du erbjuder Torsten att ko1nma till vårdcentrale11, me11 han säger att ha11 inte orkar. Du ber att få tala med hustrun. 10. Ange tre uppgifter son1 dt1 skulle behöva efterfråga i telefonsamtalet med (3 p) Torsten, eller 111ed han.s ht1stru, för att avgöra om du behöver bedöma Psyk Torsten akut. Beclö1nningsn1all. At 5 gr essivitet, suicicic1litet,, kra.fiigt_forstilnrc1cf.fi,tnktionsnivå, sonzatiska besvär av akut nc1tur, o,n han inte so-i,'if eller iitit ( 1 JJIUJJJJ"<s!ft).

13 6 Torsten är en gift 80-årig vital 1nan, so1n fortfarande driver en liten revisorsfirma. Behandlats länge för hypertoni. Har prostatabesvär som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva operation. Dessutom upptäcktes en tonsillcancer, so1n Torsten väntar på att fa strålad och seder1nera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillko1nna paranoida ideer. Du behöver fr.a. information om aggressivitet, suicidalitet och funktionsförlust, men även om aptit, sömn och ev. somatiska symtom. Hustrun bekräftar att Torsten talar mycket om att hämnas på Södersjukhuset. Hustrun är faktiskt orolig. Du gör ett he1nbesök hos Torsten och finner hela matsalsbordet fullt med papper. Han försöker skapa reda i sista tidens kontakter med sjukvården och sitt tillstånd. Han är övertygad 01n att Enalapril är ett "gift". Har de senaste dagarna endast sporadiskt tagit sina medicii1er. Enligt hustrun försöker Torste11 reda t1t saker med firman långt in på natten. Torsten medger försämrat minne, vilket också noterats av hustrun. Hustrun berättar att Torsten aldrig varit psykiskt sjuk tidigare. Torsten har oförändrad aptit och urinvägskatetern f11ngerar. Torsten är missmodig, persevererande och orolig. Är misstänksam n1ot läkarna på SÖS, menar att de vill göra experime11t på honom och" vill inte ha deras behandling". Tappar tråden och är rastlös, n1en kä1111er förtroende för er och tar gär11a e1not råd och hjälp. 11. Flera 1nöjliga förklaringar/diagnoser bör övervägas. Ange tre med ko1i (6 p) 1notivering. Psyk Beclön1nings1nall. De1nens - n1innesstörning,ned ]Jaranoicla drag Psykosutveckling på organisk grund {1lt so1n reaktion på allc1 hot mot hälsa och integritet, sc1n1t alla händelser/ inscttser. Krisreaktion - se ovan Depression -]Jseudode,,nens, lnecl 1ninnesstörning, s ön1nstörning,, paranoia Dåligt ben1ött av,sjitkvården - bristande ir1:förn1ation, n1an hctr inte.for säkrat sig on,z att JJa(förstcitt, har inte uppfattat attjjat inte hört. Nc1got resone111ang inbegrijjctnde rec1ktion ]JC7 de son1atiska besvären och ctlla vårelkontakter är obligaf.för.fi1ll poiing. 12. Vad är avgörande i nuläget för vilken vård11ivå so111 är lämplig? Reso11era ( 6 p) kort, gär11a utifrån kriterier e11ligt lagen psykiatrisk tvångsvård (LPT). Psyk Beclön1ningsn1all. Allvc1rlig JJ.SJJkisk störning: Jlctr va11fareställningar av JJersekutorisk karaktär, alltså JJsy kos, son1 utgör APS. I sig inte avgörc1nde.for vårclnivå, beror av.fzjnktions påverkan och lidancle. Ouncigängligt behov av pks}'kiatrisk heldj;gnsvcircl: ()n1 pat kan tc1 emot behc1ndling i hen11net_fcireligger ej oundgcingligt behov av JJSJJkiatrisk slutenvård. ()klart on1 sidcidrisk.fcjrekon1lner, vilket skulle kunna görc1 att cletta kriteriun1 är UJJ]J./j;llt, liksorn 0111 pat iir aggressiv. Varken JJat eller anhörig har ciock kontaktat.s1jontant,, va1:för n1an kan c1nta ctil situationen i he1n1net ej tir ohållbar. Ner;ativ till er~juclen vårcl: Okcint. n1en pat verkar san1c1rbetsvillig n1eci dig.

14 7 Torsten är en gift 80-årig vital man, so1n fortfarande driver en liten revisorsfirma. Behandlats länge för hypertoni. Torsten har prostatabesvär, som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva op. Dessutom upptäcktes en tonsillcancer, so1n Torsten väntar på att få strålad och sedennera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillko1nna paranoida ideer. Torsten verkar ha 1ninnesproble1n, sö1nnstörning och påtagliga kognitiva svårigheter. Han är misstänksam mot både ÖNH-läkama och sin hypertonhnedicinering. Demens eller psykosutveckling på organisk eller psykologisk bas, som reaktion på allt som hänt är rimliga förslag. Kris reaktion ( dödsångest) eller depression med pseudodemens är tänkbara differentialdiagnoser. Ett dåligt bemötande vid ÖNH-kliniken bör också övervägas. Du bedömde att Torsten inte behövde läggas in. Han verkar ha en allvarlig psykisk störning (APS), men den är i sig inte avgörande för vårdnivån. Den beror också på funktionspåverkan och lidande. Om patienten kan ta emot behandling i hemmet så är han ej i oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård. Det är oklart om suicidrisk förekommer, liksom om patienten är aggressiv. Man kan inte utan vidare anta att situationen i hemmet är ohållbar. Det är okänt om Torsten är helt negativ till erbjuden vård, han förefaller samarbetsvillig i kontakten med dig. Du väljer att fo1isätta sköta Torsten i primärvård. 13. Vilka åtgärder vidtar du för att förbättra Torstens tillstånd och möjlighet att ta en1ot den behandling han bel1över? Be dö n1 n in'-gsn1al l. 5,ön1nreglering. Bedö1J1a on1 hjjjjertonil'nedicinering är nödvändig i nuläget, 0111 så,forsökc1 rnotivera honorn. Ev,fårst i lugnt skecle il1forn1ation till 7lJrsten, och hustrun,, 0111 planeracle inscttser, son1 kc1n het hc(/t svårt cztt ta in ctllt n;;tt. Kontc1ktc1 ÖNH-kliniken och i1{(örrnerc1 och e_fterhöra on1 det varitproblen1 i kontctkterna. (2 p) PV 14. Vilka biverk11ingar kan förvä11tas vid strålbehandling av to11sillcancer? Bedölnningslnall. 5;trålskc1(ia JJå slenzhennan rned i1?f'ektioner, svc1n1jjöverväxt och en krqftig il1flan1111c1tion. /~trål.s kc1dad hud. (2 p).. ONl1

15 8 ~---===----==== =~ ~ Torsten är en gift 80-årig vital n1an, soin fo11farande driver en liten revisorsfirma. Torsten har behandlats länge för hypertoni. Han har prostatabesvär, so1n visat sig vara av benign karaktär och inte kräva operation. Däremot har tonsillcancer upptäckts son1 Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillko1nna vanföreställningar. Torsten verkar också ha 111innesproble1n, sö1nnstörning och påtagliga kognitiva svårigheter. Han är 1nisstänksam 1not ÖNHläkarna och sin hypertoni1nedicinering. Trots psykotiska sy1nton1 valde du att behandla Torsten i hen11net. Du såg till att Torsten kunde sova eftersom sömnreglering är en central åtgärd vid akuta psykotiska besvär. Du tog också kontakt med ÖNH-kliniken för att informera och för att underlätta den fortsatta kontakten. Strålskada på hud och slemhinna kan bli följden av strålbehandling, med kraftig inflammation, infektion och svampöverväxt. Efter e11 vecka träffar du Torsten igen. Han är nu betydligt mer samlad och verkar adekvat, 1nen vill fortfarande inte ha någon behandling för sin cancer. 15. A11ge tre aspekter so1n är avgöra11de för 01n en patie11t kan bedö1nas vara (3 p) beslutsl(apabel? PlJ Be cl ö 111 ni n gs n1 c1 l l. Det lir viktigt attpatienten a) kc1n il1förskc!ffa s(g relevc1nt i71.jc)rn1cltion b) kan.fbrstci den.fi cunskc{f!c1cle i11fbrn1c1tionen (\;fs.\~a skulle ock., å JJekc1 JJå.fårn1c1gan att n1innas ir?fij17nl1tionen) c) kan använclc1 den relevanta i11?f()rn1c1tionen.for c1tt.faltc1 beslut cl) hctn har insikt i(fårstcir konsekvensernct ctv sitt beslut Det är vikt(.gt att understryka att n1an inte kc1n.f'örklc1rc1 JJatienten beslutsinkajjc1bel enbctrt,får ett/ hc1n har andrc1 viirderin'-gar än läkaren -- c1/t lnan vill avstå_fi~ån er~juden behandling behöver alltså inte nödvändigtvis innebcira att 111c1n cir beslutsinkcqjabel. Dessuton1 kan 1nc1n knajjjjast använcia LPT.för cztt n1otivera solnc1tiskt tvåp1gsbehc1ncllin'-g av JJCttientens cancer. Det viktigc1 är alt lyssnll till JJatientens.fareställningar, farhågor och.förväntningar och n1ot bakgruncl av cietta ev korrigera 1nissuJJJ?f'attningc1r. Man.fc1r inte slcijjjja.frc1gan.för lciltsinnigt, rnen å c1nclrc1 siclan_fasthåller pc1tienten sin vcircieringlbeslut c1tt c1vstå.fi ån cancerbehc1nclling s å är det svårt att inte resjjektera cietta beslut.

16 9 Det är viktigt att patienten kan införskaffa relevant information, kan förstå informationen (vissa skulle också peka på förmågan att minnas informationen), kan använda den relevanta informationen för att fatta beslut och har insikt i/förstår konsekvenserna av sitt beslut. Torsten fick ordning på sömnen, och med din och distriktssköterskans varsamma omsorger och behandling, var han så småningom beredd att ta sina hyperto11imediciner. Han blev helt klar och redig och valde att avstå från beha11dling av si11 tumör, då l1an efter förnyat besök på ÖNH-k.liniken fått klart för sig att biverkningarna vid strålbehandlingen skulle vara så pass svåra. Han fick hjälp av en gammal vän att avsluta sin firma. Han remitterades för palliativ vård och efter en kort tid avled han på Stockholms sjukhem i närvaro av hustrun och sin gamle vän.

17 1 Eva som är 55 år, kommer i början av september till dig på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon har barn och barnbarn~ Eva har hypertoni och medicinerar n1ed Amlodipin 5 mg x 1 sedan många år. Eva, som l1ar lätt för att uttrycka sig, berättar: "Jag har yrsel och tryck i huvudet; det känns som ett lock i hela l1uvudet. Ocl1 så gör det ont i käkarna, jag har en konstig känsla i ansiktet - kanske kommer den från nacken? Jag är jättetrött på morgnarna och det är svårt att vakna. Sen har jag mer besvär på eftermiddagarna och då värker det ocl(så i tinningarna. Jag känner mig konstig; liksom darrig och skakig och det går inte över. Så här kan man inte ha det. Vad kan det vara tror du? Jag har varit förkyld hela so1nmaren och har hostat länge. Hostan är bättre n11 men jag tycker locket i huvudet i huvudet började 1ned förkylni11gen. Ka11 det vara e11 infektion som inte gått över? Men då har man väl inte ont i käkarna?" 1. Eva presenterar flera sy1ntom och hos dig so1n läkare väcks olika tankar (3 p) om vad symto1nen skulle kun11a bero på och förklaras av, antingen med en PV eller flera orsal<sn1odeller. Hon delger dig även en del av sina föreställni11gar. Hur fångar du 1111 upp det Eva vill berätta, för att seda11 kunna fortsätta inom ramen för en patientcentrerad konsultation med diagnostik ocl1 utredni11g. Beskriv ko11kret l1ur du be1nöter Eva, och exen1plifiera hur du formulerar dina frågor vidare inom den första av konsultationsprocessens tre delar. Bedön1ningsn1all. /:;varet ska innehålla: "Sc1n1n1a11fattning (0. 5 JJ) och känslomässig bekrqfielse (0. 5 p) E.fierhöra oro (farhågo1), ex "Hc,r du oroat clig.for något speciellt?'' (IJJ) E.fterhöra önskan (forvtintningal), ex nå r clet något särskild utredning eller JJrov du hade tänkt vi skulle göra idag? JJ (Jp)

18 2 Eva, 55 år, söker i början av september på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid 1ned ekono1ni i makens företag. Hon tar Amlodipin 5 1ng x 1 för hypertoni sedan många år. Bokat tid då hon känt sig förkyld under hela so1nrnaren. Hon har haft hosta so1n blivit bättre, 1nen däremot har hon sista 1nånaden känt so1n "lock i hela huvudet". Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon mår värre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på morgonen. Känner sig darrig och skakig. Du har sammanfattat Evas symtom och tankar och rorsökt bekräfta henne känslomässigt. Du frågar om det är något annat hon tänkt på eller något speciellt hon oroat sig för (farhågor) som du behöver veta för att kunna svara på hennes frågor. Du undrar även om det är något särskilt hon tänkt på att doktorn kan hjälpa till med (förväntningar). Hon svarar: "Ibland tänker jag att det kanske är något allvarligt - kan det vara en tumör? Min son dog för många år sedan av en l1järntumör - kan 1nan få röntga hjärnan?... och så har jag tänkt på Borrelia, det finns många fästingar på landet. Sen blev jag rädd för det var någon som sa att ALS gör en trött. När inte besvären går över så tänker n1an ju mycket, men det ka11sl(e bara är den långdragna förkylningen" 2. Du funderar över vad i den 11t1 beskrivna symtombilden son1 skulle kunna (3 p) tala för: Neuro a. AIJS (1 p) Bedön1nings1nctll: Inget som et5entligen talar.får diagnosen (inga n1otoriska s~vn1to1n) b. Borrelios ( 1 p) Bedön1ningsn1all: För: Värk, utstrc1lande.fi cjn nacken, '' obehaglig kiinsla i ansiktet" skulle kunna vara inledning tilf.facialispares (neuroborrelios), öh t dtf]itsa syn1to1n c. Intrakraniell tu111ör (1 p) Bedö1nningsrnc1ll: lnt 5 et so1n egentligen talar.for diagnosen 3. Ange med bokstavsbetecl(ningarna ovan vilket du bedö1ner vara det sa1111olikaste diagnosalternativet. Beclön1ningsrnall: b (1 p) Neuro 4. Hur ser san1bandet ut vad gäller ärftlighet och hjärntt1mör? Resonera utifrån fallet Eva. Bedön1ningsJ-nall: Inget scunbancl i Evas.fc1ll. De äl:/tliga ~järntun1örer so111.finns, te}{ neurc~fibron1atos, skulle rin1ligen gett SJ)n1ton1 hos n1odern innan sonen drabbades. Å 1:ftligc1 tun1örer brukar inte debuterct vid 55 års ålder sonen dog so,n liten i ~järntun1ör.förväntas mest sc1nnolikt en icke ä1:filig rnalign turnör:forrn, t ex n1edulloblaston 1). (2 p) Neuro

19 3 Eva, 55 år, söker i bötjan av september på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid med ekonon1i i 1nakens företag. Hon tar A1nlodipin 5 mg x 1 för hypertoni sedan många år. Känt sig förkyld under hela sommaren. Haft hosta som blivit bättre, men dären1ot har hon sista månaden känt som "lock i hela huvudet". Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. I-lon tycker att hon 1når värre på eftenniddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på 1norgonen. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig nu för ALS, Borrelia eller att hon har en tu1nör i hjärnan. Det fra1nkommer att hennes son dog i en hjän1tu1nör so1n liten. Det finns egentligen inget som talar for att Eva skulle ha ALS. Värk utstrålande från nacken, "obehaglig känsla i ansiktet" skulle kunna vara inledning till facialispares och kunna tala for neuroborrelios; överhuvudtaget de diffusa symtomen. Cerebral tumör är inte sannolikt. Ärftliga tumörer brukar inte debutera vid 55 årsålder. Om sonen dog som liten i hjärntumör förväntas mest sannolikt en icke-ärftlig malign tumörform (t.ex. medulloblastom). Du går n11 över till läk.are11s del av kons11ltatio11en och får veta att Eva fick ett fästingbett i aug11sti. Ho11 berättar också att n1al<en inte orkar lyss11a, att l1en11es två vux11a barn inte heller har så n1ycket tid för hen11e, 111e11 att hon hjälper till n1ycket n1ed barnbarnen. Hon l<än11er sig trött på att hon alltid oroar sig över dem, likson1 l1on gjorde med sina barn. Eva har e11 väni11na so1n hon talar i telefon 111ed ibland, men son1 mest talar 01n si11a egna bekymmer. Evas sömn är dålig. 5. Borrelias sk11lle kunna vara en möjlig diagnos. Ange förslag på fyra andra (4 p) diagnoser so111 är rimliga eller akut viktiga att utesl11ta i Evas fall, ocl1 PV motivera kort var och en utifrån symton1bild. Be ciö 111n in gs,na l l: ll) GAD,, b) spänningshuvucfvärk. c) kronisk rinosinuit cl) andre, 1nöjliga och rirnliga (iic1gnoser kan vc1ra lcike1nedelsbiverkc1n, hyjjertoni, thyreoiclec1rubbning, riskbruk c,v c1lkohol,, kcikledsartros e) ten1jjoralisc1rterit - n1esl akut att utesluta

20 4 Siffer kod:.... Eva, 55 år, söker i början av septe1nber på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid med ekonomi i 1nakens företag. Hon tar Amlodipin 5 1ng x 1 för hypertoni sedan många år. Känt sig förkyld under hela sommaren. Haft hosta som blivit bättre, 1nen däre1not har hon sista månaden känt som "lock i hela huvudet". Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon mår värre på eftenniddagama då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på 1norgonen. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig nu för ALS, Borrelia eller att hon har en tumör i hjärnan. Det fra1nko1n1ner att hennes son dog i en hjärntumör som liten. Hon fick ett fästingbett i augusti. Oroar sig mycket, bl.a. för barnbarnen och känner dåligt stöd från sin 01ngivning. Sover dåligt. Två andra, och högst rimliga, diagnosalternativ är generaliserat ångestsyndrom (GAD) och spänningshuvudvärk. Andra möjliga diagnosalternativ är läkemedelsbiverkan, thyreoidearubbning, käkledsartros, kronisk rinosinuit, temporalisarterit (viktigt att utesluta akut) och riskbruk av alkohol. Du funderar nu över status, liksom en utvidgad anan1nes, för att få mera underlag för dina diagnostiska överväganden. 6. Ange fyra statusfynd du sök:er ocl1 koppla dem till relevant diagnostisk frågeställnii1g. ( 4 p) Diagnos a) Spänningshuvudvärk b) Kronisk rinosinuit c) Temporalisarterit d) GAD S tatt1sfy11d /5pända nack1j:1uskler /5JJäncfct nack1nuskler NtistiiJJpa) sekretion i niisan Önznzc1ncle a te1111joralis Crer ett ängsligt och.spänt intryck utöver det son1 norn1alt kan.förväntas i situc1tionen a-c PV 7. Hur definieras riskbruk av all(ohol? Bedön1nings1nall: De gränser n1an vanligtvis utgår<fi"ån ~far att riskabel veckooch inlensivkonsu,ntion ska anses.fåreligga iir on1 den totc1la veckokonsiuntionen överstiger 14 stc1nclc1rdglasf'ör 1niin resjjektive 9.för kvinnor och/eller eller.fler standctrdglas.fdr n1än respektive 4 eller.fler.får kvinnor konsu1neras vid ett cir;)ckestil(ftille, nzen det kctn även definieras ut(fi"'ån eventuella negative, konsekvenser, psj;kiskt och.fj;sfskt av alkoholen. Det iir ;_,,kilt (fi"'ån c1lkohobnissbruk och allticl skilt.fi ån alkoholberoencle. 1 p.f'ör fd,,antitativ de_finition inkl skilclct grcinser.för n1än och kvinnor 1 P.får kvalitativ (le_finition ljj.for avgrän,sning n1ot,nissbruk och beroende (3p) Beroende

21 5 Eva, 55 år, söker i bö1jan av septe111ber på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid i rnakens företag. Hon tar A111lodipin 5 mg x 1 för hypertoni. Känt sig förkyld under hela so1nmaren. Haft hosta so1n blivit bättre, 111en däremot har hon sista 111ånaden känt so1n "lock i hela huvudet". Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon 1når värre på eftenniddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på morgonen. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig nu för ALS, Bon elia eller att hon har en tu1nör i hjärnan. En son dog i hjä111tun1ör son1 liten. Hon fick ett tastingbett i augusti. Oroar sig 111ycket, bl.a. för barnbarnen och känner dåligt stöd från sin omgivning. Sover dåligt. Du misstänker fran1för allt bon elios, GAD eller spänningshuvudvärk, 111en överväger också te1nporalisarterit, kronisk rinosinuit och riskbruk av alkohol. I status fann du kraftigt spänd nack-, käk och ryggmuskulatur. Inga fokalneurologiska fynd och inga hudförändringar. BT 135/90. A temporalis palp u. a. bilat. Ingen nästäppa. I psykiatriskt status noteras att Eva är spänd och lite forcerad. Du tä11ker att Eva troligen lider av ge11eraliserat ångestsy11drom (GAD), n1en du förstår också av Evas oro att ri111liga missta11kar om andra diag11osalternativ måste uteslutas in11an ni kan gå vidare. Du är inte heller l1elt säker på att du fått fran1 alla uppgifter du skulle önsl<a. Eva får re1nisser och en återbesökstid on1 två veckor. På väge11 ut säger hon" Men jag ka11 inte släppa ta11ke11 på hjärntu1nör - blir det verkligen ingen röntgen?" 8. Ange 4 prover (provpaket)/undersökningar son1 i detta fall är meningsfullt (4 p) att ta eller göra. (2 p) Motivera kort för vart och ett varför det bör PV tas/göras. (2 p) Labbprov eller u11dersök11ing Kort n1otivering CT 111ed kontrast "'TeraJJeutisk C~l'", dvs.. for cltt n1inska vfisstanke 01t1 ~järnlunzör iir rnini111ctl. lnen 1 (, T skczlle kctn ingå i utredning c1v tex cie111ens.~jukcion1. Evcts.sy1t1ton1 n1ed oro och cl(ffusc1 son1c1tiska besvär kctn vctra clebut c1v degenerativ/de11'1ens.sjukclon1. Kan tiven visualisera bihålor. Borreliaserologi (JgG, lga1) Fästingbettet TSfl, 1'3, 1'4 HyperthJ)reos skulle kunnc1 bidra till E~vas oro i)r!c~rp Uteslutc1 te1njjorc1lisarterit el annan i11flc1n11t1c1to1 i.s k JJrocess/i11fektion.141kohol1narkörer i blocl (1necl Evas GK) Riskbruk alkohol

22 6 Reflektera kort över följande frågor, använd medicinetiska begrepp. 9. Skulle patienten ha kunnat kräva undersökning med CT eller skulle du ha (2 p) varit skyldig att erbjuda sådan undersökning? Ge skäl eller villkor för och PlJ emot. Bedön1ningsn1c1ll: Att kräva utredning är en så kczllcici positiv riittighet so1n dock allticl 111åste bl1lanseras av om det.finns ett,nedicinskt beho clet UJ7penbart.finns ett nzedicinskt behov så iir läkaren skj;lciig att erbjuda pc1tienten åtgiirden (ofn det.finns resurser). Ge skcil en1ot: 0111 det är UJJpenbart cttt det inte.finns ett behov så h{,ir läkaren också en skylciighet att vc1ra re5;triktiv nied att e1 bjuda kostsanu11c1 utreciningar - son1 c1ndrct JJatienter i högre grad behöver. Där:for bör n1an noggrann il1,f<jf7nera patienten ol'n det UJ7penbara orilnl(ga i att geno111fcira en C 1 T skalle (011/1 det är UJ7penbc1rt). Det är dock viktigt att läkc1ren också.f'örn1år att Jartydliga att.frågan inte rör sig 0111 en värdeko7?flikt - liikaren vill ~jäljja patienten och pc1tienten vill ha ~jälj7. Det cle eventuellt är oenigc, 01n är betydelsen av att (_rteno,r?fåra en CTskctlle.

23 7 Eva, 55 år, söker på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid i makens företag. Hon tar A1nlodipin 5 1ng x 1 för hypertoni. Förkyld under hela so1n1naren. Haft hosta. Sista 1nånaden känt som "lock i hela huvudet". Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Trött och 1når sämre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig för ALS, Borrelia eller tumör i hjärnan. Oroar sig 111ycket överhuvudtaget. Sover dåligt I status fann du kraftigt spänd nack-, käk- och rygg1nuskulatur. Inga fokalneurologiska fynd och inga hudförändringar. BT 135/90. Ingen tre1nor. Thyreoidea palperas u.a. I psykiatriskt status noteras att Eva är spänd och ]ite forcerad. Efter att ha bett Eva sitta ner igen och du försökt klargöra att inget talade för hjärntumör och på alla sätt försökt lindra hennes oro, kom ni tillsammans fram till att denna gång ändå göra en CT av hjärnan. Du tänkte att ni inte på annat vis kunde gå vidare på ett konstruktivt sätt och du klargjorde tydligt att du förväntade dig ett lugnande besked av detta och att detta var din avsikt med undersökningen. Eva l(ommer idag på återbesök., trött och ännu 111era ängslig jämfört 1ned vid förra besöket. Svar på labb och undersökningar har kommit; CT-hjär11a var u.a., Borreliaserologin var negativ, CRP 11 och SR 7. Thyreoideastatt1s u.a. Du sa1111nanfattar sjt1khistorien och undersökni11gsresultat för Eva. Du är nu övertygad 0111 att det handlar om ett generaliserat ångestsy11dro1n (GAD). För att gå vidare bel1över du berätta för Eva vad detta tillstånd innebär. 10. Ange i ptn1ktfor1n vad som bör fi1111as n1ed i en beskrivning av GAD för att ( 4 p) Eva ska kunna ta stälh1ing till diagnosen, och den behandling dt1 tänker Psyk föreslå. 13ed ö in gs111 all: Det handlc1r 0111 ett Vllnligt tillstånci son z.fi". a. karaktäriseras c1v en lcittväckt och alltför stark rcidsla och oro i11f'ör olikc, hänclelser och c1ktiviteter. f;;r anligc1 S)J1nton1 iir att,nan känner s'ig rc1stlös, SJJtind. och lätt blir trött n1en änclc1 kan hc1 svårt.för att sova. 1'f'vfc111 kan bli irritabel och.få svårt c1tt koncentrera s(f?. C?fia kroppsliga besvär. Det kan bli en oncl cirkel där c1n.sjjtinningen gör att 1nc1n ~får n1er lcittväckt ångest. Det.finns ris k.får att 111an tar till nc1,t2;ot.får cttt dcin1pa sin oro och c1tt bli dejjrin1erc1cl Det.finns l?iäljj c1tt.få! Å ven lciken1edel. so111 inte är be ro en de fi c1 n1 kall c1 ncl e 11. Beskriv ditt behandli11gsförslag till Eva. (2 p) Beciön1ningsn1all: Evct har redan.fått i1?fhr1nation, ncigot so1n alltid ska vara en del i behancilint 5 en. Å ven sk1)ftl(e;t. Evc1 skulle kunnc1 vc1ra be(jänt czv JJs~vkologisk behc1ndling av tex t)jjen!(bt: Ett alternativ skulle kunna vare, behanciling 111ecl ett ~Sr,RI, eller ev. Venlc{fc1xin.

24 8 Eva, 55 år, sökte på vårdcentralen för diffusa besvär. Hon oroar sig för ALS, Borrelia eller en tumör i hjärnan, och hennes son dog i en hjärntun1ör so1n liten. Hon fick ett fästingbett i augusti. Efter noggrann ana1nnes och ett brett status, liksom vissa prover och undersökningar so1n inte visar något patologiskt, bekräftas din tidiga misstanke om att det handlar 01n en person 1ned ett generaliserat ångestsyndrom. Det fra1nkom1ner också att Eva alltid varit ängsligt lagd. I-Iaft svårt för att slappna av och haft svårt att sova i perioder. Har sannolikt inte något riskbruk av alkohol. Eva accepterar diagnosen GAD efter ditt försök att pedagogiskt beskriva, även om hon fortfar att ha visst tvivel, vilket ligger i sakens natur. Vid ett återbesök ett halvår senare tnår Eva betydligt bättre. Eva hade möjligheter att få tag på en terapeut ganska snabbt och behandlades n1ed KBT. Hon nä1nner också att en n1isstanke om otrohet från 1nakens sida nu är uppklarad. Detta berättade inte Eva tidigare, 1nen det kan ha bidragit till hennes ökade oro och upplevelser av kroppsliga sy1nto1n.