Vägledning för upprättande av. metodbeskrivning inom nuklearmedicin. Tillämpningsområde: Bild- och Funktionsmedicin. xxxxxx

Transkript

1 xxxxxx Vägledning för upprättande av metodbeskrivning inom nuklearmedicin Tillämpningsområde: Bild- och Funktionsmedicin Swedac, Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll, Box 878, Borås Tel

2 Vägledning för upprättande av metodbeskrivning inom nuklearmedicin Syftet med denna vägledning är att ge stöd åt nya laboratorier som påbörjar sitt arbete med ackreditering samt stöd för personer som är ansvariga för att upprätta metodbeskrivningar. Följande dokument är ett exempel på vad en metodbeskrivning kan innehålla. Detta dokument är inte heltäckande. Fler krav kan finnas i relevanta STAFS:ar samt i standarden SS-EN ISO/IEC (8)

3 1. METODENS NAMN Entydigt och identiskt i alla berörda dokument. 2. MEDICINSK BAKGRUND OCH MÄTPRINCIP 2.1 Medicinsk bakgrund Angivande av indikationer och kontraindikationer (absoluta och relativa) för undersökningsmetoden är nödvändigt. Restriktioner vid graviditet och amning. 2.2 Mätprincip Den generella mätprincipen inom nuklearmedicinsk diagnostik är mätning av radioaktivitet vanligtvis med hjälp av en gammakamera. För belysande av den speciella mätprincipen vid en definierad nuklearmedicinsk undersökningsmetod (distribution, upptag och utsöndringsvägar av använt radiofarmakon) är minimikravet att ange minst en litteraturreferens som visar att använt radiofarmakon är relevant för metoden ifråga. 3. MÄTMETOD / KVANTIFIERING 3.1 Kvantifieringsprincip Kvantifieringsprincip anges vid kvantitativa mätningar, absoluta såväl som relativa. Exempel: Dynamisk upptagsmätning i Regions of interest (ROIs) manuellt ritade över njurarna. Bakgrunden ritas automatiskt som perirenala ROIs, en pixel utanför njurarna. Bakgrunden ytnormeras till resp. njure och subtraheras bild för bild. Sidofördelning kvantifieras enligt Patlak- och integralmetod och anges i %. Originalmetod enligt litteraturreferens [pkt 14]. 3.2 Implementering Litteraturreferens eller beskrivning krävs. Ofta används ett kommersiellt bearbetningsprogram, som i så fall måste vara identifierbart och dokumenterat. Datorprogram för insamling: XX acquistion program Datorprogramför utvärdering: Kidney analysis program Motion correction program Versionsnummer för respektive program anges i bilaga x. Exempel: Metoden för absolutclearancebestämning har implementerats genom framtagandet av en ny algoritm från samtidigt mätta plasma clearance av MAG3 enligt Müller-Suurs 1-punkts-metod. Algoritmen är: Absolutclearance = 5,11 x 0,08686UI. 3.3 Validering Validering är att med experiment eller olika jämförande studier visa att ifrågavarande undersökningsmetod mäter det den är avsedd att mäta, att visa riktigheten i mätningarna (accuracy) och att metoden är giltig för avsett användningsområde. Valideringen blir därmed en del i mätosäkerhetsanalysen. En validering skall göras om metoden inte tidigare validerats eller om den aktuella metoden (även om det bara är delvis) fått en annan implementering på laboratoriet än vad som finns redovisat i åberopad litteraturreferens (SS-EN ISO/IEC 17025, 5.4.5). Några tekniker som kan komma till användning vid en validering är: 3 (8)

4 jämförelse av mätresultaten med en oberoende metod jämförelse mot fantom, t.ex. skelettfantom jämförelser mellan laboratorier i vissa fall (Equalis) Valideringen behöver inte vara utförd av det ackrediterade laboratoriet, men en komplett dokumentation från genomförd validering måste finnas tillgänglig. Beroende på typ av metod är en validering enligt ovan emellertid inte alltid möjlig att genomföra och kravet på en validering måste på ett rimligt sätt balanseras mot kostnader, risker och de tekniska möjligheterna. I vissa fall, inte minst inom nuklearmedicinen, kan en klinisk validering av metoden vara ett väl fungerande och fullt acceptabelt alternativ, dvs. en kontroll genom utnyttjande av närliggande andra kliniska undersökningsresultat och kopplat till en klinisk uppföljning i ett relevant patientmaterial. I medicinska sammanhang har det dessutom blivit mer och mer angeläget att kunna visa nyttan av en undersökning, vilket kan innebära att bestämma metodens sensitivitet och specificitet för ett visst användningsområde. Sistnämnda gäller alltid för en nuklearmedicinsk undersökning eftersom nyttan av undersökningen för patienten måste vara större än riskerna att göra undersökningen (IRCP 60, 68). I vidare bemärkelse kan en validering omfatta hela utförandet av undersökningsmetoden inkluderande patientomhändertagandet, manuella subjektiva moment och tolkningen av undersökningsresultatet. Exempel: En validering av renografiprogrammets beräkning av split function har utförts genom jämförelse med använt standardprogram, med QuantEM och det danska Medic II, alla med god eller mycket god överensstämmelse. Beräkningen av absolutclearance har kontrollerats mot mätning av 1- punkts clearance enligt Taylor 1992, och visar god överensstämmelse utan tecken på systematiskt fel. 4. VERIFIERING och FUNKTIONSKONTROLL (SS-EN ISO/IEC 17025) 4.1 Principer Verifiering innebär att kontrollera att metoden uppfyller vissa givna kravspecifikationer. Laboratoriet måste alltid självt genomföra en verifiering av en metod innan den tas i drift. En sådan kan inkludera kalibrering mot känd referens eller standard (EA-4/07), en systematisk genomgång av de faktorer som kan påverka mätresultatet eller ingå som en del i en bestämning av mätosäkerheten (mätning av precisionen). Med funktionskontroll avses enklare rutiner för test av aktuell apparatur avseende funktion inom definierade gränser (upprepad verifiering). Vissa kontroller sker vid start (viss apparatur har self test program ) eller inför varje ny patientundersökning, andra sker vid bestämda tidsintervall. Användning av loggbok är att rekommendera. Exempel: Kalibrering och kontroll av gammakamera och doskalibrator se metodbeskrivning 1 och 2 (fysikmetoder). Kalibreringar utförs av SF/MTA, kontroll av gammakameror av BMA (KF) enligt metodbeskrivning 1B, som förvaras i utvärderingsrummet.. Vid beredning av radiofarmaka används våg, som kalibreras 1 g/år av ackrediterat laboratorium. Dessemellan göres konstanskontroll med viktsats. 4.2 Mätosäkerhet Mätosäkerheten är en parameter som anger det intervall inom vilket det sanna mätvärdet rimligen bör ligga (EA-4/02). Mätosäkerheten omfattar många komponenter, vilka när det gäller en patient undersökning, översiktligt kan hänföras till problemen kring standardiseringen av själva mätningen, till mätproceduren. Mätproceduren inkluderar mätmetoden som sådan respektive mätutrustningens funktionsstatus, samt till kompetens och teknisk skicklighet hos den personal som utför undersökningen/mätningen. 4 (8)

5 Den biologiska variationen hos mätvärdet ingår vanligen inte i mätosäkerheten eftersom mätosäkerheten hänför sig enbart till aktuellt mätvärde i undersökningssituationen. Mätosäkerheten skall ingå i provningsrapporten när det är relevant och numeriska resultat redovisas. Detta krav återfinnes i SS-EN ISO/IEC under c. Observera att för metoder som inte ger numeriska resultat samt metoder som till sin karaktär är mycket grova och där mätosäkerheten inte är intressant för remittenten är en mätosäkerhetsangivelse inte nödvändig eller meningsfull. För beräkning av mätosäkerheten gäller i princip att identifiera de signifikanta osäkerhetskällorna och att separat försöka kvantifiera osäkerhetsbidragen från dessa källor samt slutligen att kombinera dessa bidrag till en osäkerhetsangivelse. För patientrelaterad diagnostik är sällan en sådan utförlig mätosäkerhetsanalys påkallad pga. att mätfelet i mätutrustningen vanligtvis är litet i förhållande till den biologiska variationen och att den mänskliga faktorn är gränssättande för det tekniska utförandet (ej relevant jämförelse när den biologiska variationen ej ingår i mätosäkerhetsberäkningen). Minimikraven blir mycket beroende av undersökningstyp, men bör generellt omfatta en bedömning av var största mätosäkerheten ligger och en beräkning av denna. I samband med en ackreditering rekommenderas att beräkningen av mätosäkerheten uppdelas i två skeden, där Skede 1 utgörs av det initiala ackrediteringsskedet då hela osäkerhetsunderlaget för metoden tas fram (detta underlag kan föras till pkt 3.3 eftersom det ingår i valideringen av metoden), och Skede 2 av den ackrediterade metoden i tillsynsfas då mätosäkerheten följs upp med olika typer av funktionskontroller och precisionsmätningar (som beskrivs här under 4.3). 4.3 Utförande I första hand skall anges hur de tillfälliga mätosäkerheterna fortlöpande kan kontrolleras. De systematiska komponenterna är svårare att ha kontroll över. Den slumpmässiga fastställs vanligen genom dubbelbestämningar. Man skiljer på repeterbarhet (repeatability) och reproducerbarhet (reproducibilty), den förra definieras som jämförelser under lika undersökningsbetingelser, exempelvis en bestämning av variationen med samma observatör (intraobserver variation), den senare är en jämförelse under skilda undersökningsbetingelser, vilket t.ex. kan ge både interobserver variation och dag-till-dag variation. För metoder inom nuklearmedicin kan man för den förenklade mätosäkerhetsberäkningen urskilja tre avgränsade osäkerhetskällor, vilka är tillgängliga för statistisk analys, först mätosäkerheten i bearbetningen av undersökningsdata intraobserver variability, sedan en beräkning av mätosäkerheten i själva mätinstrumentet med hjälp av fantom eller testpatient. Till sist kan mätosäkerheten i hela undersökningsproceduren med flera observatörer beräknas. Särskild vikt läggs då på de interaktiva moment som förekommer i utförandet av undersökningen (interobserver variability). Den biologiska variationen ingår som regel inte i mätosäkerhetsberäkningen, men måste vara känd om det i undersökningssvaret skall kunna anges att en signifikant förändring har inträffat i jämförelse med en tidigare mätning. Exempel: I samband med utfärdandet av körkort för metoden kontrolleras mätosäkerheten genom att ett antal test (patient)undersökningar bearbetas 2 ggr för en beräkning av differensernas variationskoefficient (CV).. Som bas för en undersökning skall de enskilda variablernas mätosäkerhet i form av reproducerbarhet fastställas. Repeterbarheten för enskild mätvariabel bestäms genom att personalen utför analysen av undersökningen upprepade gånger, ex vis vid framtagande av parametrar vid renografi. Själva undersökningen gå ej att upprepas pga av användning av radioaktivitet. Om det för angiven metod och utrustning finns referenslitteratur med angivna tal för reproducerbarhet, skall dessa användas som jämförelse. 5 (8)

6 5. FÖRBEREDELSER PÅ KLINIKEN, MATERIAL OCH APPARATUR 5.1 Speciella förberedelser Beskrivning av förberedelser för laboratoriet, färdigställande av EKG-utrustning vid myokardscintigrafi etc. 5.2 Radioaktivt läkemedel Radionuklid, kit: Aktivitet: given aktivitet, vuxna, barn, gravida. Administrationssätt: Yttrande från strålskyddskommitté. Exempel: Strålskyddskommittén har givit tillstånd att utföra renografi med MAG3 och därvid administrera 100 MBq 99m Tc för funktionsanalys av njurar och urinvägar. Beräknad effektiv dos: 0,7 msv/100 MBq. Viss inskränkning i användningen om patienten är under 18 år samt vid graviditet och amning. 5.3 Inmärkningsförfarande Exempel: Inmärkningen av ett MAG3 kit sker enligt fabrikantens anvisningar och gällande metodbeskrivning Beredning och mätning av aktivitet av eeuatbaserade radiofarmaka. 5.4 Gammakamera och övrig utrustning Den gammakamera som används skall namnges. Undersökningstid, kollimator, energiinställning, anatomisk markör (sidomarkering) Matrisstorlek, insamlingsparametrar (tid/bild, pulser/bild) skall anges. Exempel: Insamlingsparametrar: 96 bilder, 10 s/bild, totalt 20 min. Energiinställning: 140 kev, 17% energifönster, 2% offset. Använd mjukvara för insamling och bearbetning skall namnges. Det är viktigt att all mjukvara är identifierbar och dokumenterad eftersom byte och uppgraderingar kan ske ofta. Programvara kan även listas i punkt 3.2. Annan använd speciell utrustning namnges som exempelvis EKG-utrustning. 6. PATIENTFÖRBEREDELSER 6.1 Kallelseinstruktioner Förekommande skriftlig kallelse hem till patienten skall ingå som bilaga till metodbeskrivningen liksom skriftliga instruktioner till remitterande vårdavdelningar, vårdcentraler, mottagningar mm. 6.2 Patientförberedelser på kliniken Före undersökningen av patienten skall BMA kontrollera att remissen är granskad av behörig läkare och att ordinationshandlingen är ifylld och signerad. Kontroll av graviditet och amning, Exempel: Hydrering sker med vatten eller svag saft, 7 ml/kg, som ges jämnt fördelad under timmen före injektionen av isotop. Avlägsna metallföremål på patienten som kan störa undersökningen. Patienten får tömma blåsan just före uppliggandet på undersökningsbritsen samt direkt efter bildtagningen är klar. Tiderna för blåstömningarna och sista urinvolymen antecknas. 6 (8)

7 7. UNDERSÖKNINGSPROCEDUR Undersökningsproceduren skall vara så utförligt beskriven att en BMA med lokal erfarenhet kan göra undersökningen genom att följa den beskrivning som lämnas under denna punkt. 8. SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS AV PROVER/MÄTDATA Även beskrivningen under denna pkt skall vara så utförlig att en BMA med lokal erfarenhet kan göra en analys och sammanställning av insamlade data. Använd mjukvara skall namnges så att den klart kan identifieras. Av beskrivningen skall framgå vilka bilder/underlag som läkaren har för sin bedömning av undersökningen. Förteckningen är ett minimikrav men bör kompletteras med exempel på originalutskrifter. Rutiner för utskick och arkivering beskrivs. Exempel: Rådata sparas digitalt på hårddisk med daglig back-up. 9. UTFORMNING AV UTLÅTANDE/UNDERSÖKNINGSSVAR Minimikravet under denna punkt är att med ett eller flera exempel på undersökningssvar visa vilka resultat som kan erhållas samt vilken terminologi som användes. Exemplen skall tydligt och korrekt redovisa undersökningsmetodens prestanda. Förekommande svarsmallar skall också förtecknas och redovisas i bilaga. Det vanliga fallet vid en patientrelaterad undersökning är att det objektiva undersökningsresultatet kompletteras med ett medicinskt utlåtande eller tolkning. Det skall klart framgå att svaret består av två skilda delar, provningsresultatet, resp. utlåtandet. Provningsresultatet är huvudsakligen objektivt framtagna data som bilder, kurvor, beräknade mätvärden (vissa interaktiva moment kan förekomma), samt i vissa fall jämförelser med referensvärden. Det skall vara kongruens mellan vad som uttrycks i provningsresultatet och vad som finns dokumenterat i metodbeskrivningen som möjligt att mäta, och en identisk terminologi i metodbeskrivning och rapport. Utlåtandet är läkarens subjektiva tolkning/bedömning av erhållna fynd och kan även innehålla en klinisk utsaga i enlighet med laboratoriets rutiner eller traditioner. Särskilt fastställd och dokumenterad behörighet skall gälla för såväl läkare som tolkar en undersökning som för BMA eller motsvarande som utför undersökningen på patienten (SS-EN ISO/IEC 17025, 5.2.5). Som en konsekvens av dessa mycket tydligt uttalade krav på formell och framför allt reell kompetens hos den personal som är behörig att utföra en undersökning och skriva svar kan sägas att det medicinska utlåtandet ingår som en del i den ackrediterade metoden. Exempel lungscintigrafi: Ojämnt upptag eller ojämn fördelning av indikatorn över lungfälten är en metodologiskt underbyggd slutsats (under förutsättning att man i metodbeskrivningen definierat vad man menar med jämn resp. ojämn fördelning) och ingår därmed i provningsresultatet. Om detta fynd är uttryck för en ojämn ventilation alt. perfusion är däremot läkarens tolkning och hör alltså till utlåtandet. Ett beräknat mätvärde, som t.ex. lungans clearance av DTPA, är ett typiskt provningsresultat. Om läkaren transfomerar lungclearance till alveolo-kapillär permeabilitet är det en tolkning liksom om undersökningsresultatet ges en speciell klinisk betydelse så hör det till utlåtandet. Utskrifter av bilder och kurvor skall innehålla kompletterande information enligt nedan för att svaret också skall vara kliniskt användbart på annat sjukhus. Använt radiofarmakon och given aktivitet Kroppsläge, vila-arbete Bildernas orientering, ANT, POST, RPO osv. Bildtagningstider, spec. vid dynamiska studier Högermarkering eller annan anatomisk markering Givna farmaka som captopril eller furosemid Intensitetsskala (colour bar) 7 (8)

8 10. REFERENSINTERVALL, NORMALFYND Anges om sådant finns och med litteraturreferens. Saknas referensvärden skall det också anges. Gradering (lindrigt, måttligt etc.) skall baseras på litteraturreferens och/eller konsensus i nationella eller internationella grupper. 11. FELKÄLLOR Anges i förekommande fall. 12. MEDICINSKA KOMPLIKATIONER Anges vid behov, t.ex. extravasal injektion. 13. REFERENSER Förutom metodreferenser kan här listas översiktsartiklar, lästips mm. 14. BILAGOR Alla bilagor skall förtecknas med noggrann identifiering (rubrik, metod och datum). Exempel på rubriker: 1. Underlag för beräkning av absolutclearance 2. Validering av metoden för beräkning av split function 3. Validering av algoritmen för beräkning av absolutclearance 4. Bestämning av mätosäkerheten i split function 5. Kallelseinstruktioner 6. Svarsmallar och exempel på svar 15. METODJUSTERINGAR Anges i förekommande fall med beskrivning av vad som ändrats och datum för införandet 8 (8)