6 upplagan. Utgivare. Kirjapaino. Painovuosi 2006 Painosmäärä 2000 ISBN MEDICINSK etik

Transkript

1

2 MEDICINSK etik 6 upplagan Utgivare Finlands Läkarförbund Backasgatan 2, PB 49, Helsingfors Telefon: (09) E-post: laakariliitto@fimnet.fi Internet: Huvudredaktör Samuli Saarni Redaktionskommitté Finlands Läkarförbunds etiska utskott Grafisk form Hannu Virtanen/Käyttökuva Pärmbild Hippokrates ed (Hippokrates-vuosikirja 1984); Foto Hasse Renfeldt m.fl. Kirjapaino Yliopistopaino Painovuosi 2006 Painosmäärä 2000 ISBN

3 MEDICINSK etik

4 4 Redaktionskommitté Huvudredaktör Redaktör Svensk redaktör Samuli Saarni Marit Henriksson Lars-Einar Floman Redaktionskommittén har bestått av Finlands Läkarförbunds etiska utskott som åren 2003 och 2004 hade följande medlemmar: Juha Pekka Turunen (ordf. 2003) Auli Malinen (ordf. 2004) Björn Eklund Marika Granfors Arto Herno Jarkko Ihalainen Eila Kujansuu Helena Kääriäinen Niklas Lindblad Kalle Mäki Amos Pasternack Samuli Saarni Kaarina Sarvilinna Maija Tulppala Leena Varesmaa-Korhonen Markku Äärimaa Nina Tiainen (sekr. 2003) Jaana Heinonen (sekr. 2004) Sakkunniga Artiklarna i 6 upplagan av Medicinsk etik har sammanställts av medlemmar i etiska utskottet och av följande sakkunniga: Dan Apter Raisa Cacciatore Kari Eskola Vineta Fellman Heta Gylling Hannu Halila Ritva Halila Sirkku K. Hellsten Elina Hemminki Päivi Hietanen Vuokko Hupli Juha Hänninen Juhana E. Idänpään-Heikkilä Santero Kujala Pekka Laine Antti Latvala Veikko Launis Kati Lehtonen Lasse Lehtonen Martti Lindqvist (k) Pekka Louhiala Jaana Lähdetie Jouko Lönnqvist Salla Lötjönen Juha Markkula Juha Metso Leena Niinistö Irma Pahlman Risto Pelkonen Juhani Pietarinen Matti Ponteva Kari Pylkkänen Vuokko Rauhala Jarmo Reponen Petri Ruutu Olli-Pekka Ryynänen Marita Räsänen Riitta Salonen Pekka Saukko Jan Schugk Martti Siimes Mirja Somer Annlis Söderholm Aila Tiitinen Tommi Vasankari Harri Vertio Lauri Vuorenkoski

5 5 Till Läsaren Den sjätte finska upplagan och denna fjärde svenska upplaga av den finska läkaretikboken har förnyats genomgripande. Alla texter har setts över med tanke på bokens två användningssätt: en bok att snabbt slå upp i eller att läsa från pärm till pärm. Med den nya upplagan har boken också vuxit i omfång. Helt nytt är att några filosofer av facket bidrar med artiklar som behandlar den medicinska etikens och vårdetikens teoretiska grunder. Boken innehåller även något fler juridiska kommentarer än tidigare eftersom etiska problemsituationer ofta också är juridiskt komplicerade. En gallring har gjorts bland bilagorna med regler och deklarationer eftersom praktiskt taget alla dessa texter numera finns på Internet. De nya sammanfattningarna i början av kapitel och artiklar är avsedda att underlätta bruket av boken. De finska originaltexterna är tillgängliga genom att de indexerats i portalen Terveysportti och publicerats på Läkarförbundets webbsidor. Något tidigare publicerat och bestående ingår även denna gång. För att hedra minnet av Martti Lindqvist som avled år 2004 publiceras igen hans artikel Etikens betydelse för läkararbetet som ingick i 1996 års finska upplaga. Den har inte förlorat något av sin aktualitet. Martti Lindqvist gjorde en enastående livsgärning för att förkovra den medicinska etiken och vårdetiken i Finland. Hans humana inställning till livet har fungerat som en förebild och ett stimulerande exempel för många. Boken består av tre avsnitt: de filosofiska fackartiklarna, ställningstaganden av Läkarförbundets etiska utskott samt nationella och internationella regler och deklarationer om läkaretik. Dessa tre avsnitt återspeglar samtidigt läkaretikens olika plan. De filosofiska uppsatserna försöker gestalta etiken som helhet och erbjuda både instrument för egna etiska överväganden och metoder att kritiskt bedöma bokens övriga artiklar. De översikter som behandlar olika särfrågor inom läkaretiken har sammanställts av olika sakkunniga läkare. Målet är att inom hela den medicinska professionen forma en gemensam syn på hur läkaretikens grundprinciper kan tillämpas på dagens vårdverklighet. De officiella skrivningarna av läkaretikens grundprinciper i form av regler och deklarationer bildar det tredje avsnittet. Den här boken om medicinsk etik är avsedd att ge läkarna en handräckning i deras praktiska arbete. Den innehåller just inga bindande föreskrifter för handlandet utan målet är att erbjuda läsaren verktyg för att fatta egna beslut samt att redogöra för etiskt motiverade handlingsalternativ. Även om det ibland påstås att det inte finns några etiska sanningar så finns det ändå klart bättre och sämre sätt att verka som läkare. En läkare bär själv ansvaret för sina beslut, men boken kan förhoppningsvis vara till hjälp i svåra valsituationer. Boken är redigerad av Finlands Läkarförbunds etiska utskott och i sammanställningen av texterna har en bred grupp experter gjort en betydande och oegennyttig insats. Dessa sakkunniga medarbetare liksom etiska utskottets medlemmar bör ha ett stort tack för sin medverkan. Man får hoppas att det arbete som nu gjorts även bidrar till att främja en god vård av patienterna i vårt land. Ett stort tack bör även riktas till de sakkunniga som medverkat i tidigare upplagor av boken även om deras namn inte nämns i början av denna upplaga. Deras ståndpunkter har bildat grunden även för den nya boken. Åbo den 31 december 2004 SAMULI SAARNI Huvudredaktör

6 6 INNEHÅLL Innehåll REDAKTIONSKOMMITTÉ OCH SAKKUNNIGA... 4 Till läsaren... 5 Samuli Saarni Läkareden... 9 Läkarens etiska regler Etiken och professionen Markku Äärimaa Patienten och läkaren Risto Pelkonen Läkaretikens filosofiska grunder Etikens betydelse för läkarens arbete Martti Lindqvist Medicinal- och vårdetikens grundprinciper Juhani Pietarinen och Veikko Launis Argumentation i medicinsk etik Sirkku K. Hellsten Etik, lag och etiska deklarationer Heta Gylling och Salla Lötjönen STÄLLNINGSTAGANDEN AV FINLANDS LÄKARFÖRBUNDS ETISKA UTSKOTT Patient-läkarrelationen Patientens rättigheter Interaktionen mellan läkare och patient Patienter med främmande kulturbakgrund Tystnadsplikten Patienthandlingar Patientskador och vårdfel Evidensbaserad vård Alternativ terapi Livets början Det ofödda barnets mänskliga värde och rättssäkerhet Familjeplanering och abort Fertilitetsbehandling Ärftlighetsrådgivning Embryonal- och fosterdiagnostik Genforskning och genterapi Särskilda vårdfrågor Nyfödda och prematurer... 72

7 INNEHÅLL 7 Barnpatienter Barn som far illa Omskärelse Vård av utvecklingsstörda Patienter med missbruksproblem Etiska spörsmål vid psykoterapi Tvång i vården Självdestruktivt beteende Farliga infektionssjukdomar Organ- och vävnadstransplantationer Idrottsläkare Gentester Screening i vården Livets slutskede Nära döden Gränser för undersökning och behandling Intensivvård Lindringsvård Vårdtestamente Eutanasi Utredning av dödsfall i vården Läkaren och samhället Läkare och patient i ett föränderligt samhälle Prioritering i vården Ledarskap och kvalitet i vården Privat och offentlig vård Medikalisering Hälsorådgivning och hälsofrämjande Telemedicin Läkaren och professionen Professional och kollegialitet Nedsatt arbetsförmåga hos läkare Tillsyn över läkarverksamhet Läkare, patient och tredje part Jäv bland läkare Läkarna och industrin Företagsläkare Fångarnas läkare Skrivning av utlåtanden Försäkringsläkare Läkare vid försvaret Läkare och krig Utbildning och forskning Undervisning, inlärning och etik Kontinuerlig kompetensutveckling Demonstrationspatienter Etiska principer i klinisk forskning Medicinska publikationer Etiska kommittéer och delegationer

8 8 SISÄLTÖ HIPPOKRATES ED LÄKARFÖRBUNDETS REGLER OCH REKOMMENDATIONER Läkarens kollegialitetsregler Direktiv för utfärdande av läkarintyg Regler för läkare som anlitas som sakkunniga och ger utlåtanden Marknadsföringsregler för läkare Bruk av akademiska grader och tjänstetitlar Läkarna och läkemedelsindustrin Etiska regler för kvalitetsrevision i hälso- och sjukvården Etiska regler om telemedicin Det ofödda barnets rättigheter Finlands Läkarförbunds regler för idrottsläkare VIKTIGA WMA-REKOMMENDATIONER Declaration of Geneva International Code of Medical Ethics WMA Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects WMA Declaration on the Rights of the Patient Principer för hälso- och sjukvård av flyktingar WMA Declaration on Principles of Health Care for Sports Medicine WMA Declaration of Tokyo. Guidelines for Medical Doctors concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in relation to Detention and Imprisonment WMA Declaration on Therapeutic Abortion WMA Declaration on Euthanasia WMA Resolution on Euthanasia

9 9 Läkared Jag försäkrar på heder och samvete att jag i min läkargärning skall sträva efter att tjäna mina medmänniskor med humanitet och vördnad för livet som rättesnöre. Mitt mål skall vara att vårda och främja hälsa, att förebygga sjukdom samt att bota sjuka och lindra deras plågor. Imitt arbete skall jag följa läkaretiken och enbart använda metoder vilkas nytta påvisats av medicinsk forskning eller erfarenhet. Då jag rekommenderar undersökningar och behandlingar skall jag objektivt bedöma hur de gagnar patienten och vilka nackdelar de eventuellt medför. Jag skall fortlöpande upprätthålla min yrkesskicklighet och granska kvaliteten av mitt arbete. Jag skall högakta mina kolleger och bistå dem i vården av deras patienter, då de ber om det. Jag skall uppmuntra mina patienter att vid behov rådfråga även en annan läkare. Jag skall respektera min patients vilja. Det som meddelas mig i förtroende i samband med vården av patienterna skall jag hemlighålla. Min plikt som läkare skall jag fullgöra mot envar utan att diskriminera någon. Mina färdigheter som läkare skall jag inte använda i strid med min yrkesetik ens under hot.

10 10 LÄKARENS ETISKA REGLER Läkarens etiska regler (Antagna av Läkarförbundets fullmäktige den 6 maj 1988) Den som valt läkarens yrke har åtagit sig en stor och krävande uppgift. Denna uppgift kan han fullgöra endast om grundliga kunskaper hos honom förenas med allvarlig vilja att följa de etiska förpliktelser som läkarna sedan årtusenden har erkänt. Läkaren uppnår i sin verksamhet förtroende genom sin personlighet, sina kunskaper och sin yrkesskicklighet. Enligt dessa principer har Finlands Läkarförbunds fullmäktige godkänt följande regler att iakttas av varje läkare i sin yrkesutövning: i Läkarens plikt är att skydda människoliv och lindra lidande. Hans främsta mål skall vara att befrämja hälsa och övervinna sjukdom. ii Läkaren skall tjäna sina medmänniskor i enlighet med människokärlekens bud och i sitt uppträdande och sin verksamhet visa sig värdig det förtroende och den aktning som hans uppgift förutsätter. Läkaren får aldrig medverka vid tortyr, delta i verkställande av dödsstraff eller i annan omänsklig verksamhet eller förberedelse till sådan. iii Läkaren skall bemöta sina patienter likvärdigt och han får inte låta ras, religion, politiska åsikter eller samhällsställning inverka på hans förhållande till dem. iv Läkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv. Även då patienten inte förmår uttrycka sin vilja är det läkarens plikt att handla med patientens bästa för ögonen. I en situation där läkaren fattar sina undersöknings- och behandlingsbeslut oberoende av patientens vilja, bör besluten alltid kunna motiveras med medicinska skäl.

11 LÄKARENS ETISKA REGLER 11 v Läkaren skall upprätthålla och förkovra sina kunskaper och sitt kunnande och han skall endast rekommendera undersökningar och behandlingar som i enlighet med medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet anses effektiva och ändamålsenliga. vi Önskar läkaren att hans patient deltar i en vetenskaplig undersökning, där man avviker från den vanliga medicinska undersökningen och behandlingen vid ifrågavarande tillstånd, förutsätter det att patienten ger sitt samtycke till detta, utan påtryckning, väl medveten om undersökningen och de extra påfrestningar och risker den för med sig. Vid undersökningen skall läkaren följa allmänt vedertagna deklarationer rörande forskning samt myndigheternas anvisningar. vii Läkaren skall iaktta tystnadsplikten och även uppmana sina underordnade att göra det. viii Läkaren får inte låta sig ledas av otillbörligt förvärvsbegär. Hans arbete skall vara avpassat efter patientens behov av hjälp och hans ersättning efter omfattningen av det utförda arbetet. ix Läkaren skall vid utfärdande av intyg och utlåtanden minnas, att han är ett opartiskt vittne eller en sakkunnig, vars utlåtande skall grunda sig på de objektiva iakttagelserna vid en omsorgsfull undersökning och på en kritisk bedömning av dem samt på andra fakta, som läkaren fått till sin kännedom. x Läkaren skall vid offentliga framträdanden iaktta noggrann urskillning och undvika att framhäva sin egen person. I sin annonsering skall han följa annonseringsreglerna för läkare. xi Läkaren skall avhålla sig från sådan sjukvård, där han inte har frihet att handla i enlighet med sina förpliktelser och dessa reglers bud.

12 12 ETIK OCH PROFESSION Etik och profession Profession innebär ett yrke vars utövare förenas av en krävande vetenskaplig utbildning och av en fast värdegrund i yrkesutövningen. Värdegrunden i läkaryrket är den medicinska etiken. Yrkeskåren antar själv sina yrkesetiska regler, utvecklar dem och övervakar därtill att reglerna iakttas. Då etikens regler ställs mot gällande lag ska en läkare i första hand följa sin etiska övertygelse. Verksamhetsledare emeritus MARKKU ÄÄRIMAA Finlands Läkarförbund Profession innebär ett yrke vars utövare förenas av en krävande vetenskaplig utbildning och en fast värdegrund i yrkesutövningen. Värdegrunden i läkaryrket är den medicinska etiken. Professionen preciserar även själv sina uppgifter inom ramen för sin utbildning och medlemmarna av professionen har frihet att fatta självständiga beslut i yrkesutövningen i enlighet med sina yrkesetiska regler. Denna kliniska autonomi är ett centralt begrepp inom den medicinska professionen. Det grekiska ordet etik och ordet moral som kommer från latinet har bägge ursprungligen haft betydelsen sedelära eller seder. Ordens betydelse har dock småningom förskjutits åt olika håll. Etik hänför sig mer till olika professioners bestämmelser medan moral beskriver samhällets rådande värden och beteendemodeller. Etik har även beskrivits som en lära som undersöker moralen. Finlands Läkarförbunds fullmäktige har fastställt läkaryrkets grundläggande värden och definierat Läkarförbundets uppgifter. Förbundets uppgift är att förena läkarna som yrkeskår och att utveckla och upprätthålla läkarnas gemensamma yrkesrelaterade värden. Förbundet har även till uppgift att främja den medicinska professionen. Etikens uppkomst De etiska principerna har alltid haft en framträdande plats bland de principer som styr läkarkårens verksamhet, men även regenter har sedan urminnes tider försökt påverka läkarnas arbete genom bindande författningar. De äldsta kända stadgandena om läkares rättigheter och skyldigheter ingår i den babyloniska kungen Hammurabis lagsamling från hans styre åren f.kr. Den stadgar även om straff för läkare som på grund av slarv eller oskicklighet orsakat dödsfall eller andra vårdfel. Dessa lagar är sålunda över tusen år äldre än de äldsta etiska läkarregler vi känner till. Sokrates som levde på 400-talet f.kr. betraktas som etikens fader. Han var inte säker på om dygdighet kunde läras ut men menade ändå att kunskap om rätt och orätt var en obetingad förutsättning för korrekt verksamhet och att denna kunskap skulle förmedlas till ungdomen. Historiska källor berättar om kända läkare redan under den egyptiska högkulturens tid, men de första kända läkarreglerna anses härstamma från Hippokrates (c f.kr.). Yrkeskårens medlemmar skulle binda sig vid Hippokrates ed genom edsavläggelse. Eden riktades dock ursprungligen också till andra än läkare som en försäkran om att läkarens mål alltid är att hjälpa sina patienter och aldrig vålla dem skada.

13 ETIK OCH PROFESSION 13 Yrkeskårens inflytande ökar Under medeltiden utvecklades olika yrkeskårer kraftigt genom skråväsendet och skrån och gillen fick särskilda privilegier. För läkaryrket var kvacksalvarna ett stort bekymmer. För att få kontroll över situationen i England gav Henrik VII år 1518 på begäran av doktor Thomas Linacre läkarna i London rätt att bevilja läkarrättigheter och att övervaka utövningen av läkaryrket där. Sedermera beviljade drottning Kristina av Sverige läkarna i Sverige-Finland liknande rättigheter och de inrättade då Collegium Medicum i Stockholm. På samma sätt som skett i England beslöt Collegium Medicum att som förutsättning för utövningen av läkaryrket ställa krav på utbildning som påvisades genom en examen och fordra avläggelse av en läkared genom vilken läkarna förband sig att följa yrkeskårens etik. Finland anslöts till Ryssland 1809 och även det Collegium Medicum som inledde sin verksamhet i Storfurstendömet Finland år 1811 förutsatte att en läkared skulle avläggas. Då kejsaren år 1890 i nåder avlät en författning om utövningen av läkaryrket i Finland föreskrevs att avläggelse av läkareden var en förutsättning för att kunna verka som legitimerad läkare i Finland. Den här modellen är fortfarande gällande i de flesta europeiska länder: statsmakten har gett läkarna själva rättigheten att bevilja läkarrättigheter och att övervaka yrkeskårens beteende och etik. I dessa länder är det de lagstadgade, av läkare bildade organen (Ordre, Ärztekammer, och i England General Medical Council) som svarar för läkarnas etiska regelsamling, den s.k. deontologin, och för övervakningen av att reglerna efterföljs. I dessa system har de etiska reglerna vanligen formen av förordningar. Nürnbergrättegången en vändpunkt i etikens utveckling Ett betydelsfullt skede i den medicinska etikens utveckling var Nürbergrättegången år 1947 då många läkare stod anklagade för brott mot mänskligheten i den internationella krigsdomstolen. Rätten kunde påvisa att läkarna handlat i strid med läkaretiken och gjort sig skyldiga till inhumana försök på människor. Sju vetenskapsmän dömdes till döden, de flesta av dem var läkare. Rättegången väckte stor uppmärksamhet och världens läkare reagerade snabbt. Domarna föll i augusti och i september samma år samlades representanter för flera länders läkarförbund i Paris för att grunda Världsläkarförbundet (World Medical Association, WMA). Mötet i Paris gav en deklaration där de tyska läkarnas dåd fördömdes i skarpa ordalag och beslöt att alla läkare måste avlägga en ed. Läkaredens förnyade text antogs följande år och den är känd under namnet Genèvedeklarationen. Från läkare till yrkesperson i hälso- och sjukvården Traditionen med edsavläggelse tynade småningom bort i Finland. I tiden avlade alla nya läkare eden personligen inför medicinalstyrelsens kollegium. Under 1980-talet behövde nyblivna läkare endast sända en skriftlig läkarförsäkran till medicinalstyrelsen. År 1994 ersattes lagen om utövning av läkaryrket med en lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Lagen förutsätter fortfarande att en yrkesperson följer sin yrkesetik men fordrar inte längre att någon ed avläggs. Då någon ed inte krävdes av andra yrkespersoner så krävdes den heller inte av läkarna. Läkarförbundet inledde då förhandlingar med de medicinska fakulteterna om sitt förslag att nyblivna läkare skulle avlägga läkareden i samband med fakultetens betygsutdelning, med fakultetens representant, arkiatern och en företrädare för Läkarförbundet som vittnen. Edsfomuläret godkändes av Läkarförbundets fullmäktige. Läkareden om att följa etikens bud och den ritual som ansluter sig till edsavläggelsen har igen närmat sig sitt ursprung, nämligen yrkeskåren själv. Det är yrkeskårens uppgift att anta etiska regler för läkare och utveckla läkaretiken och det är korrekt att själva professionen, de medicinska utbildarna och yrkeskåren samfällt ställer kravet att följa den medicinska etikens bud.

14 14 ETIK OCH PROFESSION Etiken och lagen Då medicinen utvecklas och nya undersöknings- och behandlingsmetoder tas i bruk uppstår samtidigt en massa frågor som yrkeskåren måste överväga ur etisk synvinkel för att försöka utforma en gemensam ståndpunkt och vid behov ge anvisningar som kan omfattas av alla läkare. Världsläkarförbundet WMA har vid sina möten antagit tiotals etiska deklarationer. Den medicinska utvecklingen och tidstypiska moraluppfattningar avspeglas i läkaretiken. Även lagstiftaren följer med utvecklingen och oftast utvecklas etiken och lagarna sida vid sida. Ibland uppstår ändå motsättningar mellan etik och lagstiftning. Ett välkänt exempel är den ändrade inställningen till aborter på 1970-talet. Fosterfördrivning som tidigare varit ett brott blev ett accepterat ingrepp som lagstiftaren bestämde att läkare skulle utföra. Hippokrates lag förbjuder läkare att företa abort och hos oss liksom på andra håll förhöll sig läkarna negativt till lagförslaget. WMA utfärdade år 1970 en deklaration som tillåter terapeutisk abort med hänsyn till moderns bästa under vissa förutsättningar. Abort på sociala indikationer föreföll dock inte att kunna inordnas i läkarens uppgifter att bota sjukdom eller främja hälsa. I den här frågan nåddes slutligen en kompromiss och abortlagstiftningen godkändes även i Finland. Avbrytande av havandeskap hör till läkarnas tjänsteåligganden vid vissa sjukhus, men om abort strider mot läkarens personliga övertygelse försöker man vanligen sköta saken genom adminstrativa eller kollegiala arrangemang. Det finns även andra liknande problem och de kommer att bli flera. I många länder övervägs t.ex. lagstiftning om eutanasi, varvid det igen skulle bli läkarna som får det verkställande uppdraget. I försöken att definiera förhållandet mellan lag och etik har krigsdomstolens beslut i Nürnberg anförts som ett exempel. De anklagade läkarna försvarade sig genom att hänvisa till författningar och order av överordnade. Domstolen ansåg dock att läkarna borde ha förstått att följa sin yrkesetik i stället för oetiska författningar. WMA ville betona detta synsätt genom att till läkareden foga en mening om att läkaren inte ens under hot får frångå etikens krav. I synnerhet i konfliktområden eller i totalitära stater kan läkare utsättas för påtryckning och då är hela läkarkårens stöd och en gemensam hållfast etisk syn särskilt värdefulla. I förhållandet mellan lag och etik är professionens viktiga grundegenskap, den kliniska autonomin, en kärnfråga som innebär att en läkare själv har rätt att definiera sin uppgift och följa sin yrkesetik. För att trygga professionens självständighet måste dess medlemmar enligt Världsläkarförbundets stadgar vara oberoende av sitt lands regering. År 2003 deklarerade WMA, att om lag och etik ställs mot varandra så ska en läkare i första hand följa etiken. Läkaretikens grundläggande principer har varit bestående under århundraden och de erbjuder en beprövad och etiskt hållbar grund för yrkesutövningen. Genom att binda sig vid en etik som samhället omfattar har professionen även rätt att vänta sig frihet att verka och att bli hörd då beslut om hälsooch sjukvården ska fattas. Friheten medför även ansvar. Samhället har å sin sida rätt att förvänta sig att läkarna följer sin etik och verkar för patienternas och samhällets bästa. Läkarens grundvärden Antagna av Finlands Läkarförbunds fullmäktige år Respekt för livet Humanitet Etiskt förhållningssätt Stor yrkesskicklighet Kollegialitet

15 PATIENTEN OCH LÄKAREN 15 Patienten och läkaren Konsultationen mellan läkare och patient är en intern process eftersom endast en läkare suveränt kan besluta om undersökningar och behandling. Det här är den etiska och rättsliga grunden för hälso- och sjukvården i Finland på alla nivåer. Varje vårdrelation rör sig på två plan: ett intellektuellt och ett humanistiskt. Det intellektuella innebär ett analytiskt förhållningssätt, sakkunskap och förmåga att noggrant sätta sig in i detaljer. Det humanistiska planet innebär en strävan att gestalta människans inre värld genom förmedling av individens lidande samt förståelse för varje människa som en unik person. En läkare fungerar både som en intelligent sakkunnig och som en nära och förstående människa. Arkiater RISTO PELKONEN Det är läkarens plikt att främja hälsa och bota sjukdom närhelst det är möjligt och att i varje enskilt fall hjälpa den sjuka människan genom att lindra hennes symtom och lidande samt att finnas nära en döende människa. Det är alltså fråga om tre saker: att uppehålla liv, att lindra plågor och att tillåta död. Vetenskapens uppfattning växlar då vetandet tilltar och metoderna utvecklas, men läkekonstens humanistiska kärna att sträva efter det goda, att undvika skada och att bry sig om sin nästa är bestående värden och den moraliska grunden för läkarens arbete. Mötet mellan läkare och patient är sjukvårdens centrala punkt eftersom vården av en sjuk människa oberoende av var vården genomförs alltid innebär samarbete mellan två människor. En enda läkare ansvarar för patientens vård även då man arbetar i ett vårdteam. Hälso- och sjukvården är en oskiljaktig del av samhället och dess värderingar. Därför påverkas även patient-läkarrelationen av alla idé- och kunskapsströmningar, av svängningar i den ekonomiska politiken och socialpolitiken, av internationella avtal och den nationella lagstiftningen. Den medicinska etikens kärnfrågor har bevarat sin aktualitet och betydelse alltsedan antiken, men patientens och läkarens ställning har förändrats på många sätt mest under de senaste årtiondena. Det människorättsliga perspektivet har vunnit terräng och ökad fokusering på mänskliga rättigheter och ändrad lagstiftning har väsentligt stärkt patientens autonomi. Medborgarna är bättre än tidigare medvetna om sina rättigheter, om sjukdomar och deras behandlingsmöjligheter. Samtidigt har den medicinska professionens befogenheter att besluta om sina egna angelägenheter minskat, kraven på perfektion har vuxit, kontrollen har blivit stramare och förväntningarna på resultat ökat. De flesta läkare är anställda i hierarkiska serviceorganisationer och arbetar som medlemmar av multiprofessionella vårdteam. Den kliniska friheten begränsas av behandlingsrekommendationer, budgetramar och administrativa bestämmelser. Läkarna arbetar inte längre i kunskapens hemliga trädgård utan är föremål för öppen kritisk granskning. Även ny kunskap står i dag till allas disposition. Patientens autonomi Det mest positiva resultatet av utvecklingen är att den förmyndarmässiga och ensidiga relationen mellan läkare och patient har förbytts i ett jämställt kompanjonskap, i ett samarbete mellan två moraliskt autonoma vuxna individer. Den etiska utgångspunkten för detta samarbete är att läkaren respekterar sin myndiga patients vilja eller de anhörigas vilja ifall patienten är omyndig och

16 16 PATIENTEN OCH LÄKAREN att patienten ger sitt informerade samtycke till alla undersöknings- och behandlingsåtgärder. Redan år 1911 skrev den finska medicinska etikens fader Max Oker-Blom: Om en av läkaren nödigbefunnen operation även måste anses riskfylld, måste patientens eller om denne är ett barn eller av andra orsaker inte kapabel till sitt sinnestillstånd föräldrarnas eller förmyndares tillåtelse och samtycke begäras. Kompanjonskap innebär ömsesidigt förtroende och grundar sig på en tyst eller uttalad överenskommelse. Förtroende uppnås inte på basis av lärdomsgrad eller ställning utan vinnes genom kunnande, genom att visa genuint intresse för patienten och genom att verka öppet. Det tar tid att vinna patientens förtroende men däremot kan en läkare som bryter mot reglerna för rent spel förlora patientens förtroende både snabbt och varaktigt. På samma sätt förväntas även patienten följa det som gemensamt överenskommits. Kravet på förtroende är en självklar sak och innefattar också läkarens tystnadsplikt. Varje vårdbeslut fattas alltid med tanke på patientens bästa och i samförstånd med patienten i överensstämmelse med läkarens erfarenhet och beprövad behandlingspraxis. Det är inte läkarens uppgift att besluta om vad vården får kosta, utan han ska i samråd med patienten bedöma hurudan vård patienten behöver. Vårdepisoden är en fråga mellan patient och läkare eftersom endast en läkare har rätt att suveränt besluta om undersökning och behandling av en patient, det kan ingen utomstående göra. Det här är den etiska och rättsliga grunden för hälso- och sjukvården i Finland på alla nivåer. Eftersom de flesta vårdepisoder inte kan anpassas till något på förhand uppgjort schema eller vårdprogram måste läkaren tillämpa vårdrekommendationer utgående från sin egen uppfattning och sitt eget övervägande. Läkarens stora prövningsrätt och auktoritet som sakkunnig samt asymmetrin mellan läkare och patient i fråga om medicinska kunskaper ställer läkaren på ett moraliskt prov, i synnerhet då sjukdomen som sådan påtvingar patienten ett beroendeförhållande. För att patienten ska kunna fatta ett självständigt beslut måste läkaren inför sin patient redogöra för och motivera alla behandlingsalternativ med deras fördelar och nackdelar. Läkaretiken är i hög grad en maktutövningsetik. Jämlikhet Antikens läkare kämpade inte med några samhällsetiska problem eftersom hans etiska plikt endast riktades mot de medborgare som uppsökte honom för att få vård och han inte behövde ta hänsyn till andra i samma ställning. Numera är jämlikhetskravet en central etisk princip. Eftersom varje människas liv är lika värdefullt måste var och en behandlas likvärdigt. Ingen får diskrimineras på grundval av ålder, kön, härkomst, social ställning eller sjukdomens art. Även om läkaren fungerar på patientens villkor måste han samtidigt vara en objektiv expert som inte behöver gå med på alla krav som patienten ställer. Patienterna är mer krävande än tidigare och de tillbudsstående medicintekniska möjligheterna är nästan oändliga medan de ekonomiska resurserna är begränsade. Läkaren måste därför överväga svåra etiska frågor relaterade till både individ och samhälle: vilka av patientens behov är välgrundade, hur ska de gemensamma men alltid begränsade ekonomiska resurserna fördelas på ett rättvist sätt, var går gränsen mellan respekterande och

17 PATIENTEN OCH LÄKAREN 17 nonchalerande av patientens autonomi och gränsen mellan patientens och läkarens ansvar och hur långt sträcker sig läkarens egen autonomi? Humanism Patient-läkarrelationens innehåll är inte bara beroende av bägge parters personliga egenskaper och av verksamhetsmiljön, kunnandenivån och sjukdomens karaktär, utan även i hög grad av den rådande uppfattningen om sjukdom. En patient kan ha diagnostiskt påvisade strukturella fel eller funktionella störningar, men endast en människa kan själv känna sig sjuk eller vara sjuk. En forskare kan undersöka olika sjukdomar, men läkaren undersöker och behandlar en sjuk människa. Detta är kärnan i en humant förankrad, s.k. holistisk läkekonst till skillnad från ett sjukdomsrelaterat sätt att förhålla sig till patienten. Sjukdomssymtomen och den sjuka människans lidande är en subjektiv verklighet som är lika sann som de objektiva fynden. Symtomen kan inte reduceras till de biofysikaliska fenomen som sjukdomen förorsakar eftersom symtomen är individuella och till innehållet enastående upplevelser. Symptomens uppkomst påverkas av sjukdomen men därtill av patientens personlighet, livssituation, sociokulturella faktorer, hopp och fruktan. Därför uppträder samma sjukdom på olika sätt hos olika människor. En utomstående kan inte mäta andras lidande med naturvetenskapliga metoder, men en läkare kan med stöd av patientens beteende bedöma lidandets karaktär och intensitet och dess betydelse genom att sätta sig in i patientens situation. Eftersom läkaren sköter en sjuk människa är läkekonsten värdebunden och personifierad och återgår alltid till en växelverkan mellan två männniskor. Det viktigaste är att veta vem den där människan är, varifrån hon kommer och vart hon hoppas vara på väg. Det är läkarens uppgift att inordna patientens berättelse och de objektiva signalerna i en kunskapsteoretisk begreppsvärld och att av dessa element tillsammans med patienten bygga upp en gemensam berättelse som bägge parter kan enas om. I varje vårdrelation finns två plan: ett intellektuellt och ett humanstiskt. Det intellektuella innebär ett analytiskt sätt att förhålla sig till patienten, att omsorgsfullt sätta sig in i detaljer samt sakkunskap. Med det humanistiska planet avses en strävan att gestalta människans inre värld genom lidandet och att förstå människan som en unik person. Läkaren är samtidigt en utomstående sakkunnig och en närstående, förståelsefull människa. Den kärlek till nästan som kallas altruism är den gemensamma nämnaren för dessa roller. Grunden för läkekonsten är fortsatt ökat medicinskt kunnande. De vetenskapliga uppfattningarna om sjukdomars uppkomst, fortskridande och behandling gäller i stora grupper på ett allmänt och mätbart plan, men patienten och läkaren möts på ett annat, av värden präglat kvalitativt plan som kallas moraliskt. Läkaren är en moralisk aktör; allt följer därav.

18 18 Läkaretikens filosofiska grunder Den som arbetar som läkare behöver både yrkesskicklighet och värden. Värdena styr verksamhetens mål och läkarens sätt att använda sin yrkesskicklighet, men utan yrkesskicklighet kan målen inte nås. Läkarens vardag är fylld av val mellan värden och av beslut som djupt påverkar patienternas liv. För det mesta fungerar vi på vedertaget sätt enligt de värderingar vi tillägnat oss. Ibland stöter vi dock på nya problem för vilka inga färdiga lösningar står till buds. Det är svårt men ändå viktigt att kritiskt värdera sina egna invanda arbetsmetoder. Då vi stöter på nya etiska utmaningar måste vi kanske mera ingående fundera över vårt arbetssätt och de värden som styr vårt arbete. Då kan vi söka vägledning t.ex. i den filosofiska etikens grundläggande teorier, i den medicinska etikens allmänna principer, i etiska deklarationer, i yrkesetikens normer eller i lagstiftningen. Alla dessa har ett komplext samband sinsemellan. Den filosofiska etikens uppgift är att systematisera moraluppfattningar och formulera etiska teorier. I den medicinska etiken har några allmänt godtagna principer blivit centrala. Då dessa tillämpas i praktiken är det viktigt att eftersträva en klar och konsekvent argumentation. Det betyder ändå inte att känsla och samvete inte skulle vara viktiga för etiken och den etiska argumenteringen. För att en diskussion ska vara fruktbar krävs det dock att alla talar samma språk. I detta avsnitt beskrivs läkaretikens teoretiska bakgrund och centrala begrepp. Hurudan är etikens relation till praktiken och andra samhällsnormer såsom lagstiftningen? Vilka är den filosofiska etikens centrala moralteorier och den medicinska etikens viktigaste principer? Hur ska dessa tillämpas i praktiken eller hurudan argumentation är konsekvent och fruktbar då det gäller medicinsk etik?

19 LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER 19 Etikens betydelse för läkarens arbete MARTTI LINDQVIST Läkaretik innebär yrkesutövning under ansvar där kunskap, erfarenhet och utfästelsen att verka för etiskt godtagbara mål förenas. Det medicinska arbetets etiska nivå påverkas både av läkarens yrkeskunnande och av de värden och principer som han åtagit sig att respektera i sin yrkesutövning. God yrkesskicklighet ersätter inte brist på värden i vården, men de bästa tänkbara värden kan heller inte kompensera bristfälligt kunnande. Därför måste en läkare både upprätthålla sitt kunnande och fortgående begrunda de etiska principer som gäller på det område där han är verksam. Samhället reglerar på många sätt både medicinsk undersökning och behandling. Avsikten med regleringen är att trygga vårdens tillgänglighet och kvalitet, förhindra missbruk samt främja aktning för människovärdet och social rättvisa. Alla dessa mål är etiskt värdefulla. Det vore ändå fel att blanda ihop själva läkaretiken med den rättsliga övervakningen och regleringen av medicinsk verksamhet. Enligt sin grundidé innebär etiken framför allt subjektets egen skapande, självkritiska och frivilliga självreglering i syfte att förverkliga angelägna värden och försvara dem. Etiken grundas i första hand på ansvarsmedvetande, autonomi och frihet. Det etiska beteendets subjekt kan då vara en enskild läkare, hela yrkeskåren eller vårdsamfundet som helhet. Läkarens yrkestik mognar under den tid som läkaren blir delaktig av den medicinska traditionen, upptas i yrkeskåren och tillägnar sig sin egen yrkespraxis. Genom den processen formas yrkespersonens helhetsuppfattning om värdegrunden för det medicinska arbetetet, om accepterade förfaringssätt, om de rätta målen och om det personliga grepp hon eller han ska eftersträva i sitt arbete. Detta personliga anammande av yrkesrollen resulterar t.ex. i att läkaren kan bemöta sin klient på ett mänskligt sätt. I sin renaste form blir etiken således ett uttryck för yrkesmässig autonomi och en frivillig strävan att arbeta för patientens bästa oberoende av vilket kontrollsystem som råder och hurudana belöningar eller straff systemet grundar sig på. Även om den rättsliga regleringen av undersökning och behandling definierar gränserna för verksamheten så garanterar de som sådana inte att läkarens verksamhet är etisk. En handling kan vara oetisk även om den inte skulle få rättsliga följder. Lagstiftningen definierar etikens minimum, yrkesetiken dess maximum. På individnivå grundar sig etiken på begreppet samvete. Som person är en läkare bunden vid det som hans samvete förbjuder eller kräver. Ibland kan läkaren i sitt arbete hamna i en samvetskonflikt. Det blir då en etisk konflikt som läkaren måste försöka lösa genom öppet samtal och överenskommelser som alla parter kan godta. I vården kommer ett etiskt förhållningssätt till synes framför allt som en ansvarsfull inställning till arbetet, som intresse för

20 20 LÄKARETIKENS FILOSOFISKA GRUNDER etiska frågeställningar, som aktning för klienterna och genom att värdefrågor i vården diskuteras aktivt. Medicinsk undersökning och behandling utvecklas så snabbt att ett etiskt förhållningssätt i vårdens vardag främjas bäst av en vårdkultur där etiska frågor debatteras. Genom sina kunskaper och sin position är läkarna ofta i nyckelställning då en sådan kultur skapas. Rationell etik grundar sig på så noggrant som möjligt definierade värden och på dem grundade slutsatser i vilka både begränsningar och möjligheter i varje enskild situation beaktas. Det viktiga är att tänkandet är konsekvent och inte motstridigt. Vårdetiska problemsituationer består inte enbart av yttre omständigheter utan rätt mycket också av olika parters inre erfarenhet som speglar deras förhållande till sig själva och andra. Därför är den praktiska vårdetiken i många avseenden en vårdrelationernas etik där de vårdades erfarenhet av sig själva och sina möjligheter i livet accentueras. Det är också kännetecknande för vårdsituationer att klienterna emotionellt genomgår en regression som leder till hjälplöshet och att det förekommer psykisk stress och beroende. I den praktiska vårdetiken tvingas man ofta hantera subjektiva och individuella faktorer. Det gäller både dem som vårdar och dem som vårdas och relationerna dem emellan. klart att behandlingen absolut borde fortsätta. Samtidigt gäller ändå principen att en myndig patient som är kapabel att besluta om sig själv har rätt att bestämma om sitt deltagande i vården. I enlighet med denna självbestämmanderätt är det riktigt att låta patienten avbryta behandlingen. I praktiken är läkaren tvungen att balansera mellan bägge synsätten. Det är läkarens skyldighet att omsorgsfullt, tålmodigt och på ett begripligt sätt förklara för patienten hur livsviktig behandlingen är för denne. Läkaren strävar således utgående från sin etik aktivt efter det behandlingsmässigt bästa målet. Samtidigt måste läkaren erkänna att han inte i sista hand har rätt att i detta läge fatta ett beslut som är patientens eget. Patienten har rätt att bedöma saken ur sin egen synvinkel och har även rätt att fatta beslut som skadar hans egen hälsa. Patientens samtycke är förutsättningen för allt. I en konflikt av det här slaget är det givetvis utslagsgivande hurudan vårdrelationen är mellan läkare och patient. I en förtroendefull och öppen patient-läkarrelation finns det mycket bättre möjligheter att finna samförstånd än i en relation som är spänd och ytlig. Inför svåra beslut kan det vara nyttigt för varje läkare att begrunda sitt arbete ur fyra olika synvinklar: Mål och principer Etiska teorier uppdelas ofta i olika kategorier beroende på om de rätta besluten fattas utgående från mål eller principer. Det rätta beslutet enligt det första alternativet är det som resulterar i största möjliga nytta för alla parter. Enligt det andra alternativet bedöms en åtgärds berättigade utgående från om man handlat i enlighet med den principiella normen eller inte. Även om skillnaden mellan dessa förhållningssätt enligt etikens teori är betydande så måste bägge synpunkterna beaktas i en läkares dagliga arbete. Låt oss ta som exempel att en patient har beslutat avbryta en livsviktig behandling och att avbrottet kan innebära direkt livsfara för patienten. Om läkaren bedömer situationen enbart efter behandlingens slutresultat är det Vilket är motivet för min yrkesutövning? Vad eftersträvar jag primärt med mina beslut? Vilka handlingssätt är godtagbara i den här situationen? Vilka följder har mitt beslut? Motivet är beroende av läkarens personliga drivfjädrar. Motivet för den som gått in för sitt läkarkall är att hjälpa patienten, inte att dra nytta av situationen. Målet talar för sin del om vilken det centrala syftet med behandlingen är (t.ex. att patienten ska återfå sin fysiska funktionsförmåga). Även om behandlingsmetoderna har utarbetats som resultat av en lång tradition i vården så är inte