Objektiv feedback vid HLR träning

Transkript

1 Objektiv feedback vid HLR träning En empirisk studie Objective feedback through CPR training An empirical study Annika Börjesson Helen Hagland Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Anna Abelsson och Anna Willman Lillemor Lindwall

2 ABSTRAKT Titel: Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Objektiv feedback vid HLR träning Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Annika Börjesson och Helen Hagland Handledare: Anna Abelsson och Anna Willman Sidor: 24 Nyckelord: Objektiv feedback, hjärtstopp, HLR, ambulanspersonal, prehospital. Introduktion: Överlevnadsprevalensen vid prehospitala hjärtstopp är i dagens läge låg och för varje minut som går utan påbörjad hjärt- och lungräddning minskar chansen för människans överlevnad. Vid ett plötsligt hjärtstopp är tiden för insättandet av HLR avgörande men kvaliteten på utförandet spelar också en viktig roll för personens överlevnad. Objektiv feedback i samband med HLR-träning innebär att den som tränar får direkt återkoppling från en monitor om hur väl de utfört HLR-träningen. Syfte: Syftet var att belysa ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR-träning. Metod:Kvalitativ forskningsansats valdes och data har samlats in genom intervju. Undersökningsgruppen bestod av 18 ambulanspersonal som tränat HLR med objektiv feedback under varje arbetspass under en 6 månaders period. Deltagarna intervjuades ungefär ett år efter genomgången träning. Data analyseras enligt en kvalitativ innehållsanalys. Resultat:Resultatet redovisas i de tre huvudkategorierna förståelse, utveckling och kompetens. Resultatet visar att objektiv feedback gav ambulanspersonalen en insikt om sin egen förmåga att utföra HLR. Objektiv feedback fungerade som incitament för fortsatt HLRträning. Objektiv feedback var ett betydande komplement i HLR-träningen för att utveckla kunskaper i HLR och stärka kompetensen. Kontinuerlig träning med objektiv feedback visade sig bidrar till ett säkert utförande av HLR vilket stärkte ambulanspersonalen. Slutsats: Objektiv feedback gav ambulanspersonalen en möjlighet att utvecklas i sin HLR-teknik och således utvidga sin kompetens. Sjuksköterskan behöver god kunskap om HLR för att kunna ge individuellt anpassad omvårdnad.

3 Innehållsförteckning 1. Introduktion Plötsligt hjärtstopp Hjärt- och lungräddning Sjuksköterskans utbildning och kompetens Objektiv feedback Problemavgränsning Syfte Frågeställning Metod Urval Datainsamlingsmetod Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Förståelse Utveckling Kompetens Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser Bilagor

4 1. Introduktion För var minut som går utan påbörjad hjärt- och lungräddning [HLR] minskar chansen att överleva. Cirka 10 minuter efter ett hjärtstopp är risken för bestående hjärnskador överhängande (Herlitz 2015). Varje år drabbas runt personer av oväntade hjärtstopp utanför sjukhus (prehospitalt) i Sverige (Herlitz 2015). Under år 2014 var det 548 personer som överlevde minst 30 dagar efter ett plötsligt hjärtstopp prehospitalt. Enligt svenska hjärtlungräddningsregistrets årsrapport var siffran för rapporterade återupplivningsförsök vid hjärtstopp utanför sjukhus totalt 5127 under år Årsrapporten visar även att ungefär ⅔ av alla hjärtstopp utanför sjukhuset sker i hemmet (Herlitz 2015). Överlevnaden vid hjärtstopp är beroende av tidigt påbörjad hjärt- och lungräddning HLR (Hasselqvist-Ax et al. 2015). Tillämpning av defibrillator inom några minuter efter ett hjärtstopp ökar prevalensen för överlevnad (Hess & White 2010). Samanfattningsvis är förutsättningar som ökar chansen för överlevnad vid ett hjärtstopp tidigt larm, tidigt påbörjande av HLR, tidig defibrillering och tidig avancerad sjukvård i form av medicinska insatser. Sammantaget kallas dessa fyra åtgärder för kedjan som räddar liv (Axelsson 2010). Bild publicerad med tillstånd av: Plötsligt hjärtstopp Hjärtat är en muskel och ett av kroppens mest vitala organ. Hjärtat pumpar runt blod och därmed syre, näringsämne, hormoner samt andra substanser som till exempel läkemedel ut till kroppens vävnader. Blodet transporterar även slaggprodukter till kroppens utsöndringsorgan. (Lännergren et al. 2012; Woods et al. 2010). Plötsligt hjärtstopp orsakas oftast av akut hjärtsjukdom med kammarflimmer som skapar ett elektriskt kaos i hjärtat (Strand 2015). Personen som drabbas av ett hjärtstopp förlorar nästan omgående medvetandet varefter pulsen upphör och därefter andningen. Hjärtstopp är dödligt om inte framgångsrika återupplivande insatser snabbt kan påbörjas. Vid kammarflimmer upphör pumpförmågan omedelbart, vilket kan orsaka stora hjärnskador då hjärnan är i konstant behov av syre för att fungera. Vanligaste orsaken till hjärtstopp hos äldre personer är åderförkalkning (ateroskleros) i ett av hjärtats kranskärl som vanligen orsakar kärlkramp (angina pectoris) eller hjärtinfarkt (myocardinal infarctus). Hos yngre personer är en vanlig orsak medfödd hjärtsjukdom (Strand 2015). Enligt Vigmond och Stuyvers (2015) kan skador på hjärtat orsaka störningar i retledningssystemet. Retledningssystemet är det som styr hjärtats förmåga att kontrahera. Det verkar genom elektriska urladdningar där impulser startar i sinusknutan och skickas till hjärtats muskelceller. Impulserna gör att hjärtat kontraheras och pumpar ut blodet i kroppen (Vigmond & Stuyvers 2015). Ett hjärtslag kan mätas i form av pulsationer som för ett friskt hjärta sker regelbundet gånger per minut i vila (Persson & Stagmo 2014). 6

5 1.2 Hjärt- och lungräddning Wikström (2012) beskriver HLR som de återupplivande insatser som sker primärt och som innebär kontroll av medvetandet, skapandet av fria luftvägar och extern komprimering av hjärtat i syfte att bibehålla blodcirkulationen ut till kroppens vävnader. Enbart basal HLR räddar i normala fall inte ett hjärta utan elektrisk aktivitet (asystoli) eller med onormal hjärtrytm (arytmi). Ett hjärta med asystoli går inte att defibrillera, men med hjälp av hjärt- och lungräddning kan det skapas en rytm som går att defibrillera. En defibrillator fungerar genom att avge en elektrisk stöt för att återställa en improduktiv elektrisk impuls till sinusrytm (Svensson 2012). Redan i mitten av 1700-talets mitt anger American Heart Association [AHA] (2015) att det förekom rekommendationer om att mun mot mun metoden skulle användas på drunkningstillbud. Vidare dokumenterades de första bröstkompressionerna år 1891 i form av intern hjärtmassage. Ett decennium senare rapporterades den första lyckade externa hjärtkompressionen. I början av 1950-talet rekommenderades tillförsel av syre för att förbättra prognosen för den drabbade patienten. Tio år senare fanns ett utvecklat program för utförandet av HLR vilket ligger till grund för dagens HLR riktlinjer (AHA 2015). Enligt rekommendationer för HLR framhålls vikten av att påbörja HLR oavsett föreliggande kunskap (Svenska rådet för hjärt- och lungräddning 2015; Perkins et al. 2015). Vid osäkerhet om tillvägagångssättet ska enbart bröstkompressioner utföras i väntan på ambulanspersonal. HLR görs genom att placera båda händerna med raka armar mitt på bröstet och komprimera med en takt på gånger per minut. Kompressionsdjupet bör vara på minst 5 centimeter men dock inte djupare än 6 centimeter. Efter kompression skall bröstkorgen återgå till normalt läge innan nästa kompression utförs. Enligt HLR riktlinjer från år 2016, bör 30 kompressioner utföras följt av 2 inblåsningar. Inblåsningarna görs genom att lägga en hand på pannan och med hjälp av två fingrar under hakan vinkla huvudet bakåt för att skapa en fri luftväg, försluta patientens näsa och göra en lätt inblåsning tills bröstkorgen höjer sig. Hjärt- och Lungräddning bör utföras på hårt underlag och med så få avbrott som möjligt (Perkins et al. 2015). Riktlinjerna för HLR på barn är annorlunda än för vuxen-hlr (Svenska rådet för hjärt- och lungräddning 2015). Uppskattningsvis finns det ungefär 3 miljoner HLR-utbildade personer i Sverige med varierande kunskapsnivå (Svenska rådet för hjärt- och lungräddning 2016). Chansen att överleva ett hjärtstopp prehospitalt ökar avsevärt om HLR påbörjas innan ambulanspersonal anlänt, därför är befolkningens kunskaper i HLR av stor betydelse för den drabbades överlevnad (Hasselqvist-Ax et al. 2015; Herlitz et al. 2007). För att på lång sikt öka befolkningens HLR kunskaper betonas vikten av att etablera utarbetade riktlinjer redan i grundskolan. Skolverket förordnar i läroplanen för grundskolan att eleverna ska genomgå grundläggande utbildning i första hjälpen och hjärt- och lungräddning (SKOLFS 2010:37).Enligt arbetsmiljöverkets föreskrift om första hjälpen och krisstöd bör arbetsgivare erbjuda anställda utbildning i HLR efter verksamhetens behov (AFS 1999:7). Tekniken utvecklas ständigt och utgör en allt större del i samhället. Hjälpmedel för att underlätta utförandet av HLR utvecklats i form av till exempel applikationer för mobiltelefoner. Dessa kan ge information om till exempel utförandet av HLR, karta som anger placering av närmaste defibrillator och andra relevanta råd för akuta situationer. I en ny studie har Ringh et al. (2015) arbetat fram en hjälpverksamhet baserad på volontärer utbildade i HLR, där syftet med studien var att undersöka om det gick att öka antalet HLR utföranden som påbörjas av icke professionella personer som bevittnar ett hjärtstopp. Volontärerna har en applikation installerad på sin mobiltelefon som visar deras position. När SOS-alarm får in ett 7

6 larm om hjärtstopp, går det ut ett meddelande via applikationen till volontärer som befinner sig närmare än 500 meter från det misstänkta hjärtstoppet. På så vis kan HLR påbörjas av en person med HLR-kompetens i väntan på räddningstjänsten (Ringh et al. 2015). 1.3 Sjuksköterskans utbildning och kompetens Sjukvårdspersonal, räddningstjänst och polis har som krav att kontinuerligt uppdatera sina kunskaper i HLR (Herlitz et al. 2007). Ambulanspersonal omfattar ambulanssjukvårdare, sjuksköterskor samt sjuksköterskor med specialistutbildning i ambulanssjukvård vilka innehar olika kompetens och erfarenhet inom hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan skall vårda patient och anhörigautifrån behov som utgångspunkt samt ansvara för omvårdnad under rådande omständigheter i ambulanstjänst (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening 2012). Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) åligger det all hälso- sjukvårdspersonal att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan har ett personligt ansvar att utöva och upprätthålla sin professionella kompetens genom fortbildning samt kontinuerligt tillgodogöra sig ny kunskap (Svensk sjuksköterskeförening 2014a). Verksamhetsansvarig för ambulanssjukvården har också skyldighet att enligt SOSFS (2009:10) se till att personalen har den kompetens som krävs för prehospital akutsjukvård vilket bland annat innefattar HLR. Sjuksköterskan ställs dagligen i sitt arbete inom ambulansen inför etiska ställningstaganden. Svenska läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt-lungräddning har gemensamt arbetat fram etiska riktlinjer i syfte att stadga de beslut som tas i samband med HLR (Svensk sjuksköterskeförening 2013). En sjuksköterska med specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård skall med utgångspunkt från patientens individuella behov och ibland komplexa sjukdomstillstånd självständigt och med begränsade resurser ansvara för avancerad omvårdnad i en oordnad prehospital miljö och ibland under pressade arbetsförhållanden. (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening 2012, s.6) Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) bör sjuksköterskan främja hälsan hos den enskilde individen och bör så långt det är möjligt utgå från patientens självbestämmande (autonomi). Vid ett hjärtstopp utgås från att patienten samtycker till HLR om det inte finns dokumentation på beslut gällande HLR. Om patienten inte kan uttrycka sina önskemål ska läkare i samråd med närstående försöka handla efter patientens önskan. Prehospitalt görs sällan ställningstagande kring patientens önskemål om utförd HLR eftersom hjärtstopp sällan är förutsägbara. Vid osäkerhet på om HLR skall utföras eller ej skall HLR alltid påbörjas. Ambulanssjuksköterskan får fatta beslut om att inte påbörja HLR eller avbryta HLR om denne anser att spontan cirkulation och andning inte går att återställa. Innan HLR påbörjas bör faktorer som potentiella fördelar och risker med återupplivning försöka beaktas (Marco 2005; Svensk sjuksköterskeförening 2013). Ett återupplivningsförsök vid ett hjärtstopp har sällan en lyckad utgång. Det kan vara en traumatisk upplevelse för den som bevittnar det (Bossaert et al 2015; Herlitz 2015). Det är av stor vikt att ambulanspersonalen visar omtanke, varsamhet och ger stöd samt information till de närstående som finns på plats, både under och efter återupplivningsförsök (SFS 2010:659; Svensk sjuksköterskeförening 2013). 1.4 Objektiv feedback Vid en databassökning var tillgången av tidigare forskning som beskriver ambulanspersonalens upplevelser och erfarenheter av objektiv feedback begränsad. Tidigare forskning visar att användningen av feedbackinstrument ökar kvaliteten av HLR avsevärt (Yeung et al. 2009). European Resuscitation Council avser HLR med god kvalitet innebär 8

7 fullgott kompressionsdjup, kompressionstakt, inblåsningar och rätt placering av händerna (Perkins et al. 2015). I Smart et al. (2013):s studie användes objektiv feedback från en monitor som mäter kvalitet i HLR och var kopplad till övningsdockan. Monitorn mäter effektiviteten hos kompressionshastighet, kompressionsdjup, korrekt handposition, korrekt frisättning av bröstkorgen (innan kompression), ventileringsvolym samt eventuella störningars frekvens och längd. Den objektiva återkopplingen ges audiovisuellt, alltså med både ljud och bild (Smart et al. 2015). Objektiv feedback från en monitor i samband med HLR-träning var även effektiv för att upptäcka sjuksköterskor som är i behov av mer träning för att kunna utföra korrekt HLR (Mpotos et al. 2014). I tidigare studier på HLR utförandet framkom att det fanns brister i HLR-tekniken hos sjukvårdspersonal (Mpotos et al. 2014; Smart et al. 2013; Yeung et al. 2009). 1.5 Problemavgränsning För varje minut som går efter ett plötsligt hjärtstopp ökar risken för bestående hjärnskador och chansen till överlevnad minskar om inte HLR snabbt påbörjas. Vid ett hjärtstopp förlorar den drabbade personen snabbt medvetandet, pulsen upphör och andningen avtar för att upphöra helt. Objektiv feedback har visats vara positiv i syfte att kunna hitta personal som behöver mer träning. Objektiv feedback är även enligt tidigare forskning bra för att öka kompetensen och kvalitén av HLR-utförandet bland sjukvårdspersonal.förbättrad HLR-teknik kan öka chansen för överlevnad hos de som drabbats av hjärtstopp. Tidigare forskning visar att det förekommer bristande kvalitet i HLR-utförandet hos sjukvårdspersonal och att användning av feedbackinstrument i samband med frekvent HLR-träning markant ökar kvaliteten. Tidigare forskning som undersöker ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR-träning är få till antalet. Examensarbetet avser därför att undersöka ambulanspersonalen egna erfarenheter av hur HLR-träning med objektiv feedback har påverkat dem. 1.6 Syfte Examensarbetets syfte var att beskriva ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR-träning. 1.7 Frågeställning Vad är ambulanspersonalens erfarenhet av att använda objektiv feedback i samband med HLR-träning? Hur har ambulanspersonalen påverkats i sin funktion av att kontinuerligt träna HLR med objektiv feedback? 9

8 2. Metod Denna studie ingår som ett delarbete i ett HLR projekt vid Karlstads universitet. Projektet involverade tre delarbeten som genomfördes parallellt under kursen Examensarbete i omvårdnad 15 hp. Respektive studentpar genomförde intervjuer med sex personer. Studien genomfördes med en kvalitativ forskningsansats i form av empirisk intervjustudie. Målet med en kvalitativ studie är enligt Polit & Beck (2012) att få en djupare kunskap om människors upplevelse eller erfarenhet i ett specifikt kontext. I detta arbete genom intervjuer av ambulanspersonal för att få en djupare kunskap om deras erfarenhet av kontinuerlig träning och den objektiva feedbacken i samband med HLR-träning. 2.1 Urval I denna studie deltog 18 ambulanspersonal med ett strategiskt urval. Fördelningen var8 kvinnor och 10 män mellan år. Utbildningsnivåerna på deltagarna var två ambulanssjukvårdare, fem sjuksköterskor och elva specialistutbildade sjuksköterskor med inriktning mot ambulanssjukvård. Arbetslivserfarenhet från akutsjukvård på sjukhus varierade mellan 0-14 år (medelvärde 4 år). Arbetslivserfarenhet inom ambulanssjukvård varierade mellan 2-36 år (medelvärde 15 år). Inklusionskriterier för att delta i studien innebar att deltagarna var ambulanspersonal som hade deltagit i ett HLR-projekt (Smart et al. 2015). Projektet innebar att ambulanspersonalen hade tränattvå minuters HLR på vuxen- och barndocka under varje arbetspass i sex månader. 2.2 Datainsamlingsmetod Datainsamlingen utfördes som semistrukturerade intervjuer under februari Intervjuerna genomfördes på deltagarnas arbetsplats förutom en intervju som utfördes på ett universitet, ungefär ett år efter genomförd HLR-träning. Sex stycken pilotintervjuer genomfördes i syfte att testa frågornas relevans och inspelningsinstrumentets funktionsduglighet (Polit & Beck 2012). Några ändringar av frågeformuläret gjordes, pilotintervjuerna har inte inkluderats i examensarbetet. Bakgrundsdata såsom kön, ålder, antal år inom akutsjukvård på sjukhus, antal år inom ambulanssjukvård och profession har samlats in. Fyra öppna frågor ställdes utifrån examensarbetets syfte; [1] Hur upplevde ni att få feedback under HLR träningen?, [2] Hur upplevde ni att få positiv respektive negativ feedback?, [3] Vill ni beskriva vilken betydelse feedback har i samband med HLR träning?, [4] Vill ni beskriva vilken nytta HLR träningen har för ert yrkesarbete?. Resterande intervjufrågor presenteras i bilaga 1, Intervjuguide. Exempel på följdfrågor för att precisera huvudfrågorna under intervjuerna var: Hur menar du då?, Kan du ge exempel?, Du sa tidigare att eller Beskriv hur du tänker kring.... Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon och varade mellan 14 och 34 minuter. Examensarbetet inkluderar 18 personer inom ambulansverksamheten, varav 6 av dessa intervjuades av författarna. Resterande tolv personer intervjuades av två andra författarpar som ingår i HLR-projektet. Deltagarna intervjuades enskilt, parvis eller i en grupp bestående av tre personer. Totalt 13 intervjuer utfördes. Intervjuguiden har använts vid samtliga intervjuer. De inspelade intervjuerna transkriberades av respektive författarpar. Datamaterialet delades mellan samtliga personer från HLR-projektet. Inga obehöriga har haft tillgång till datamaterialet (Polit & Beck 2012). Data transkriberades i sin helhet med skratt och pauser. 2.3 Dataanalys Insamlad data analyserades med innehållsanalys enligt Polit och Beck (2012). Det transkriberade materialet lästes noggrant av båda författare för att säkerställa tillförlitligheten, samt att nå en förståelse till innehållet (Krippendorff 2012). Materialet lästes med ett öppet sinne för att ge möjlighet att se genom det som redan var känt och reflektera över den text 10

9 som neutralt kunde tolkas (Krippendorff 2012). Meningsenheter som svarade på syftet markerades med färgpennor och anteckningar fördes. Meningsenheterna lästes ytterligare för att sedan diskutera författarnas olika tolkningar. Därefter klipptes meningsenheterna ut och bildade koder som härstammade ur meningsenheterna. Koderna användes som stöttning för att tydliggöra förhållandet till texten genom skillnader och likheter. Koderna låg till grund för skapandet av underkategorierna och därefter sortera in i kategorier (Polit & Beck 2012). När analysen var genomförd lästes materialet i relation till kategorierna. Underkategorierna överensstämde med kategorierna. Relevansen av resultatet kontrollerades slutligen genom sambandet mellan examensarbetets syfte och kategorierna(krippendorff 2012; Polit &Beck 2012). Exempel på analysprocessen se tabell 1 nedan. Tabell 1: Exempel på analysprocessen. Meningsbärande enhet Underategori Huvudkategori När man får resultat direkt på hur djupt man ska trycka och när man verkligen gör det så orkar de flesta inte mer än två minuter Att komma till insikt Förståelse Det som har känts bra är väl att man känt, nu kan vi kanske på ett mycket mer korrekt sätt. Det har vi ju fått bevis för att vi kan Framsteg som gjordes Utveckling Det är jättebra och träna och ha det här med sig.. Det sitter i bakhuvudet. Det går på ren reflex när det väl är skarpt läge att man inte behöver fundera så mycket då Att göra rätt Kompetens 2.4Forskningsetiska överväganden Forskningsetisk granskning har inte krävts då deltagarna inte ansågs vara en sårbar grupp och kan avsäga sitt deltagande enligt SFS 2003:460. Författarna av examensarbetet ansvarar för att deltagarnas personliga integritet och att anonymiteten skyddas i samband med den data som samlats in. Muntligt medgivande av deltagande i examensarbetet inhämtades vid intervjugenomförandet. Vid intervjun fick deltagarna information om examensarbetets syfte, att de när som helst kan välja att avbryta sitt deltagande, att intervjun spelas in samt att intervjumaterialet presenteras anonymt i examensarbetet. Av anonymitetsskäl bifogas inte messinbrevet som bilaga men finns att tillgå av handledarna. Enligt de riktlinjer som utarbetats i Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden och Helsingforsdeklarationen om forskningsdeltagares integritet och anonymitet med avseende på individens hälsa (Northern nurses federation 2003; World Medical Association [WMA] 2013) 11

10 3. Resultat Resultatet beskriver ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR träning. I studien framkom 3 huvudkategorier Förståelse, utveckling och kompetens med åtta underkategorier: Att få respons, att få komma till insikt, motivation till att förbättras, vikten av träning, framsteg som gjordes, trygghet & säkerhet, känsla av att göra rätt och ökad kunskap.de tre huvudkategorier med underkategorier är beroende av varandra och presenteras i figur 1. Att få respons Att komma till insikt FÖRSTÅELSE UTVECKLING Motivation till att förbättras Vikten av träning Framsteg som gjordes Trygghet & säkerhet Känsla av att göra rätt Ökad kunskap KOMPETENS Figur1: Översikt teman och kategorier. 3.1 Förståelse Gemensamt för ambulanspersonalen var förståelsen för den objektiva feedbackens betydelse för att åstadkomma HLR av god kvalitet. Inledningsvis framkom det att deltagarna upplevde det jobbigt att se resultatet från den objektiva feedbacken, men som för de flesta i efterhand förbyttes till en positiv inställning. Den objektiva feedbacken gav ambulanspersonalen en insikt om hur väl de utförde HLR under träning. När det första resultatet visade att de kanske inte var så bra som de tidigare trott, fick ambulanspersonalen en tankeställare. Huvudkategorin Förståelse består av underkategorierna; att få respons och att komma till insikt. Jag tror den kan väcka mycket funderingar och ah liksom aha-upplevelser, att ta till oss bättre. Jag tror hela länet behöver ha den här dockan att träna på. Just för man ser vad mycket som behövs, för det tror man inte man skulle behöva så mycket men det gör det. (Intervju 9) Att få respons Att få respons genom objektiv feedback på hur ambulanspersonalen utför HLR under sina träningstillfällen gjorde att de direkt kunde korrigera fel som gjordes. Allmänt uttryckte deltagarna att de fick en aha-upplevelse från resultatet av objektiv feedback när de såg att de inte var så bra som de trodde. Ambulanspersonalen har erfarit att de behövde använda mer fysisk kraft på dockorna för att komma ner i rätt djup för att återskapa en fullgod cirkulation. Svårighet att få bra inblåsning för syresättning av blodet var något många av ambulanspersonalen erfor som svårt. Vissa ventilerade för lite medan andra ventilerade för mycket, med hjälp av feedback fick de möjlighet att korrigera detta. Kritik framkom gentemot realiteten kring HLR träningen då ambulanspersonalen ansåg sig vara bättre på HLR i verkligheten än vad det första feedbackresultatet på dockorna visade. En av anledningarna var 12

11 att ambulanspersonalen ansåg att de nya dockorna hade hårdare motstånd än tidigare dockor de tränat på. Utan de där monitorerna och ipadsen där så hade du egentligen ingen aning om du tryckte tillräckligt djupt eller fick ner tillräckligt med luft, så att för mig så var det nästan lite revolutionerande upplevelse liksom. (Intervju 6) Att komma till insikt Att komma till insiktom vad det innebar att göra HLR av god kvalitet. En av deltagarna säger i intervjun: Det är ju uppenbart vad som skulle hända och det är ju att man gör otillräcklig HLR på ett sjukt barn. Som kanske dör i onödan rentav (Intervju 7). Ambulanspersonalen erfor att när de fick in rätt takt och kompressionsdjup med hjälp av objektiv feedback, var det så fysiskt krävande att de flesta inte orkade mer än två minuter. Att det var svårare att utföra HLR på en muskulös person som motståndet var inställt på. Ambulanspersonalen reflekterade över att de måste vara noggrannare med att byta med varandra kontinuerligt vid ett hjärtstopp för att bibehålla HLR av bra kvalitet. Ambulanspersonalen upplevde att motståndet på dockans bröstkorg sällan överensstämde med verkliga personers bröstkorgar. Erfarenheten av motståndet gav ambulanspersonalen en insikt i att samma kompressionskraft generellt inte går att använda på alla utan måste anpassas efter kroppstyp. Orkar du längre så har du inte gjort rätt, då har du inte gjort djupt tillräckligt, eller två minuter är vad man orkar egentligen för att få bra kompressioner. Man kände en stor skillnad när man övar på dom här dockorna när man hade det motståndet att eh två minuter sen så måste man byta, rotera. För att få optimal cirkulation. (Intervju 13) 3.2 Utveckling Ambulanspersonalen motiverdes att utveckla och upprätthålla sin HLR-teknik genom kontinuerlig träning med objektiv feedback då de såg att det fanns förbättringspotential. Huvugkategorin Utveckling består av tre underkategorier: Motivation till att förbättras, träningens betydelse och framsteg som gjordes. Motivationen till att förbättras Motivationen till att förbättras i sina HLR kunskaper ökade då deltagarna såg utvecklingen de gjorde. I intervjuerna framträdde ambulanspersonalens upplevelse av objektiv feedback som motiverande i deras yrkesutveckling. Deltagarna uppgav att strävan efter höga procentsatser från feedbacken fungerade som en drivkraft och bidrog till intensivare träning. Deltagarna uppgav att de inte var nöjda förrän de fick 100% rätt på monitorn och att det kändes som en vinst varje gång de fick ett bra resultat. Deltagarna uppgav att det finns förväntningar från befolkning i samhället samt av ambulanspersonalen själva att de ska ha omfattande kunskaper i HLR. Ambulanspersonalen rycker ibland ut till miljöer där det vistas många människor, vilka åser utförandet av HLR. En av deltagarna uttryckte: Det kändes ju som att, skulle ju hjälpa oss till att utföra ett bra arbete ute på plats. Göra rätt HLR ute [...] Jag vill kunna rädda mina patienter. Jag vill göra ett bra jobb när jag kommer ut (Intervju 9). Detta motiverar ambulanspersonalen till att förbättra och utveckla sin teknik. 13

12 Jag tänker på patientens bästa och försöker samordna så han ska få den bästa vården. Se till att vi jobbar utefter de rutiner vi har och rättar till en, om det är något man har glömt eller kan förbättra. (Intervju 7) Träningens betydelse Träningens betydelsevar central för ambulanspersonalens utveckling. Deltagarna uppgav att all träning är positiv. Med objektiv feedback ökar träningens relevans i och med att deltagarna kan bedöma sin egen förbättringspotential. En av deltagarna uttryckte: Träning ger ju färdighet som så ett litet uttryck. Men det fick man ju verkligen svart på vitt (Intervju 6). Deltagarna uppgav att objektiv feedback hade en betydande roll i träningen.en av deltagarna uttryckte: alla stationer skulle ha den här möjligheten att få feedback (Intervju 12). Objektiv feedback är ett kvitto på att personalen kan utvecklas av kontinuerlig träning. Sammantaget säger deltagarna att den objektiva feedbacken återspeglar utvecklingen de gör och att de får bättre resultat ju mer de tränar. Ambulanspersonalen uppgav att de kunde HLR sedan tidigare men att de med objektiv feedback såg att det fanns stora förbättringsmöjligheter: vi kan ju HLR men att det fanns så mycket mer att förbättra (Intervju 12). All träning är ju av godo så att säga och vi fick in bra snurr och vi gjorde ju många kompressioner och inblåsningar å, och det tror jag att, det har man nytta utav. Å har man tränat intensivt länge så, träning är ju färskvara men i och med att vi håller uppe det varje år i fortsättningen också så tror jag att nog vi lägger oss på en högre nivå. (Intervju 4) Framsteg som gjordes Framsteg som gjordesvid träningstillfällena var att ambulanspersonalen upplevde att de utvecklade nya tekniker för att få bättre resultat från den objektiva feedbacken, genom att till exempel: Göra djupare kompressioner genom att ha raka armar och använda hela sin kroppstyngd, placering av händer på barndockorna och korrigering av inblåsningarnas intensitet samt korrekt vinkel för att skapa fri luftväg. Deltagarna uppgav att den feedback de fick i samband med HLR träningen inte är något man får i verkliga livet. Ambulanspersonalen såg att de vart mycket bättre på kort tid och resultatet från feedbacken vittnade om en avsevärd förbättring. De kan nu använda kunskapen de utvecklade träningstillfällena till att utföra korrekt HLR. När ambulanspersonalen fick se resultatet från feedbacken vid både första och sista träningstillfället kunde de se de framsteg som gjorts och utvärdera den slutgiltiga utvecklingen. Det blir ju jobbigare när man tar i mer såklart med att man får in tekniken på ett annat sätt. Man använder sin vikt mycket mer när man gör kompressionerna. Att man står på rätt sätt liksom å det här man försöker verkligen att få med. Klämmer med armarna för då blir det för jobbigt helt enkelt. (Intervju 2) Det har haft stor betydelse för den utveckling vi haft, att vi har sett att vi förbättrat oss. [...] Att det blivit 100% liksom. Ja den positiva utvecklingen procentuellt. (Intervju 11) 14

13 3.3 Kompetens Samtliga deltagare i examensarbetet medgav att objektiv feedback bidrog till kompetensutveckling i HLR. Ambulanspersonalen uttryckte även att de fått en känsla av säkerhet i utförandet av HLR efter kontinuerlig träning med objektiv feedback. Ambulanspersonalen uppgav även en ökad trygghet inför kommande hjärtstoppssituationer i avseende sin egen och kollegans kunskap. Huvudkategorin Kompetens består av underkategorierna: Trygghet och säkerhet, känsla av att göra rätt och ökad kunskap. Trygghet och säkerhet Trygghet och säkerhet uppgav de flesta av deltagarna som resulat av träningstillfällena. Förmågan att utföra HLR med hög kvalitet ökar då ambulanspersonalen känner sig säkra i utförandet. Att få respons vid träningstillfällena ökar ambulanspersonalens säkerhet i utförandet av HLR vilket medför att de känner sig trygga i sin kompetens. En av deltagarna nämner att denne tidigare känt en rädsla för att utföra HLR i en skarp situation. Ambulanspersonalen uppgav att de blivit stärkta i sin kompetens när de vet att de kan utföra HLR av god kvalitet, vilket de fått bevis för med den objektiva feedbacken. En av deltagarna uppgav i intervjun: Ja men det är väl just det att man har fått feedback direkt som säger vad man gör för fel. Behöver träna på. Jag tror att det skapar mer säkerhet på stationen vid hjärtstopp, att vi har tränat nu i ett halvår (Intervju 1). Deltagarna säger att de tack vare objektiv feedback har fått ett ökat självförtroende gällande HLR utförande. Ja det är att man vet att man gör rätt då, det känns ju bra att veta att man gör rätt. Jo men då har jag ju övat så mycket och då känner jag mig ju tryggare. Och jag vet att jag gör rätt på när det blir skarpt läge. Behöver inte fundera, sitter i ryggmärgen. (Intervju 3) Känslan av att göra rätt Känslan av att göra rätt,att få in en känsla för hur hårt man ska trycka, takten och ventileringen benämns i intervjuerna som ett resultat av intensiv träning. Får man objektiv feedback kan man korrigera de fel man gör på en gång vilket enligt deltagarna bidrar till att utövaren snabbt får in en känsla av att göra rätt. Deltagarna säger att de nu lärt sig att göra kompressioner på övningsdockan men att verkligheten är mer komplex. Flera av deltagarna säger att de fått in en känsla för kompressionsdjupet och att de nu har lättare att anpassa sig efter storlek på person de utför HLR på. Ambulanspersonalen har efter intensiv träning erfarit att det är fysiskt krävande att komprimera under en längre tid. Objektiv feedback återger resultatet procentuellt på att man gör rätt eller fel, det är en annan sak att fått in en känsla för effektiviteten i utförandet. Känslan av, alltså hur, hur hårt ska du göra kompressioner. Hur mycket luft ska du blåsa in. Alltså dom handgreppen är ju. Det är jätteviktigt att få känsla i, i det du gör. Alltså det, man kan ju liksom inte läsa sig till hur du ska göra HLR utan du måste känna in det på något sätt. Och det är ju det som har varit stor betydelse med feedbacken att du kände att man tyckte att man tog i kanske i början men sen så inser man att du, du ska ta i lite till eller om du är för hårdhänt eller vad det än nu må vara. Så det är ju jättebra att få en omedelbar korrigering. (Intervju 10) Det var ju kul att se att man gjorde rätt. Det är väll extremt positivt å direkt kunna korrigera ett fel. Än att vänta till efteråt och få det sen att tänka nä men gud i himmelen utan du fick ju in känslan mycket fortare för att göra rätt när du får feedbacken direkt. (Intervju 2) 15

14 Ökad kunskap Ökad kunskap om hur man gör HLR av god kvalité med hjälp av objektiv feedback i samband med HLR träning, har bidragit till att de flesta av ambulanspersonalen ansåg sig ha uppnått förbättrad förmåga att se när kollegan eller utomstående utför HLR med bristande teknik. Deltagarna säger sig därför vara objektiva i en hjärtstoppssituation och kunna identifiera när de ska ta över eller korrigera kollegan till att göra HLR av bättre kvalitet: Om det är någon ny eller om det är någon utomstående som gör något fel men det är ju lätt att tillrättavisa eller ta över (Intervju 1). Ambulanspersonalen säger sig också ha fått mer kunskap om varför det är viktigt att byta av varandra oftare ute på plats. Ibland kan man ju bli lite, ah jag tar över här för jag ser att det inte funkar så bra om man är ute. Det kan ju vara någon anhörig som håller på, nu tar vi över för att det ser inte bra ut. Vi är ju lite proffs på det, vi kan ju faktiskt det här lite, ska kunna det här lite bättre än en vanlig lekman. (Intervju 8) Resultatet från den objektiva feedbacken har visat att kvalitén på HLR utförandet blir sämre efter två minuter eftersom det där är fysiskt utmattande att utföra HLR av god kvalité. Deltagarna uttrycker att i skarpt läge vid en hjärtstoppsituation som kräver snabba åtgärder så bör ambulanspersonalen vara medveten om sina kunskaper och begränsningar. 16

15 4.Diskussion Syftet var att beskriva ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR-träning. Betydelsen av att träna HLR och möjligheten att bibehålla kompetensen genom kontinuerlig träning(oermann et al. 2012). 4.1 Resultatdiskussion Förväntningar om att se ett positivt influerat resultat har funnits då all träning är bra träning. Resultatet exemplifierar betydelsen av objektiv feedback vid HLR-träning i relation till ambulanspersonal.resultatet visar att ambulanspersonalen erfor att den objektiva feedbacken förbättrade utförandet av HLR. I en studie av Smart et al. (2015) visade sig objektiv feedback i samband med HLR-träning generera förbättring av HLR-kvaliteten för deltagarna. Den erfarenhet av objektiv feedback som ambulanspersonalen erhöll gav dem ökad insikt om den egna förmågan. En viktig tankeställare var att ambulanspersonalen tidigare trott att de var bättre än vad resultatet sedan visade. Den objektiva feedbacken var därför av stor vikt för ambulanspersonalens förståelse och utveckling vilket påvisas i en studie av Hostler et al. (2011) där återkoppling under HLR gav en ökad förståelse för betydelsen av HLR. Enbart objektiv feedback kan kanske inte rädda fler liv i sig men kan förbättra den individuella HLRprestationen. Återkoppling kan enligt Hostler et al. (2011) ge ökad förståelse för betydelsen av väl utförd HLR. För att kunna öka patientsäkerheten i vården krävs att återkoppling sker i direkt anslutning till att en vårdhändelse inträffar för att lära sig av de misstag som begåtts (Nordin 2015). I resultatet framkom att vid en hjärtstoppsituation där snabba åtgärder krävs, bör ambulanspersonalen vara medveten om sina kunskaper och begränsningar. Enligt SOSFS (2009:10) åligger det verksamhetsansvarig för ambulanssjukvården att säkerställa att ambulanspersonalen har den kompetens som krävs för prehospital akutsjukvård. Tidigare forskning visar att HLR kvaliteten ökar avsevärt om feedback instrument används vid HLRträning (Yeung et al. 2009). Deltagarna uppgav även att det är viktigt att träna för att upprätthålla sin kompetens. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ansvarar sjuksköterskan för att uppnå och upprätthålla sin kompetens enligt vetenskap och beprövad erfarenhet för att uppnå patientsäkerhet. Objektiv feedback visade sig motivera flera av deltagarna till fortsatt träning då flera av deltagarna såg träningsmomentet som en tävling. Mpotos et al. (2014) skriver att motivation till att nå ett mål måste finnas för att kontinuerlig träning ska vidhållas. I resultatet framkom det även att flera av deltagarna upplevde att det finns en förväntan i samhället att ambulanspersonalen kan rädda liv och att det motiverade dem till vidare träning med objektiv feedback för att stärka sin kompetens. I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ska sjuksköterskange patient och anhöriga god och säker vård samt uppträda så att allmänhetens förtroende ökar(svensk sjuksköterskeförening 2014a). I enlighet med Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (2012) skall ambulanspersonalen utgå från patientens individuella behov och ansvara för avancerad omvårdnad i en oordnad prehospital miljö och ibland under pressade arbetsförhållanden. Adekvat kompetens är således högst relevant och av stor betydelse för att ambulanspersonalen ska känna sig säkrare i sitt utförande av HLR. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2013) ska det efter avslutad HLR inte finnas tvivel om att ambulanspersonalen gjort allt de kunnat i relation till patientens medicinska förutsättning. Resultatet visade att deltagarnas trygghet ökade då de kände sig säkrare i att utföra HLR av god kvalitet. Svensk sjuksköterskeförening menar att hög kvalitet och kunskap är viktigt och att sjuksköterskan ansvarar för att kontinuerligt utveckla sina kunskaper i omvårdnad (Svensk 17

16 sjuksköterskeförening 2014b). Resultat stöd också av Hälso- och sjukvårdslagen där kompetens lyfts fram som en viktig del i trygg och säker vård (SFS 1982:763). 4.2 Metoddiskussion Examensarbetets syfte var att beskriva ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR-träning. Eftersom målet var att få en djupare kunskap om individuella erfarenheter inom ett specifikt kontext, föll sig valet av empirisk kvalitativ metod lämplig. Ett strategiskt urval av totalt 18 personer som jobbade inom ambulanssjukvården gjordes utifrån att de ansågs var en heterogen grupp samt att de kunde ge relevanta svar kring examensarbetets syfte. Information samlades in genom semistrukturerade intervjuer för att få så adekvata svar som möjligt. För att precisera svaren ställdes relevanta följdfrågor vilket till exempel inte hade varit genomförbart vid en enkätstudie där deltagaren är helt anonym. Mängden insamlad data hade efter samtliga intervjuer uppnått mättnad, då ingen ytterligare information beskrevs. Intervju som design har medfört vissa svårigheter, till exempel att det i en del fall varit svårt att få personer att ge utförliga svar trots följdfrågor som ställts. Intervjuerna har utförts enskilt, parvis eller med tre personer beroende på tillgång av ambulanspersonal vid tillfället för intervjun. Författarna erfor att intervju med en deltagare begränsade vidare diskussion än vid två eller flera deltagare. En viktig orsak till diskussions möjligheter var att tiden mellan HLR-träning och intervjutillfällena kan ha påverkat deltagarnas minne. Att vara flera under intervjutillfällena kan därför ha en stimulerande effekt på deltagarnas minne då de har kunnat påminna varandra. Vid intervjuer som genomfördes med två eller tre deltagare förekom det att någon av deltagarna resonerade mer än de andra. Detta kompenserades genom att rikta frågor till enskilda deltagare och fördjupa oss i de svar som framkom. Vid ett fåtal gånger under intervju tillfällena har det uppkommit situationer där författarna och deltagarna uppfattat frågorna olika. Olika tolkningar genererar breda och individuella svar under intervjuerna, men kan också ge irrelevanta svar relaterat till examensarbetets syfte. Detta har motverkats genom förtydligande av intervjufrågor (Danielsson 2012). Ingen av författarna har någon tidigare erfarenheter av att hålla i intervjuer. Författarna har inför intervjuerna läst på om intervjuteknik enligt Danielsson (2013) för att kompensera för detta. Sex pilotstudier har gjorts för att testa frågornas relevans samt i förberedande syfte. Att ha en intervjuare samt en bisittare har bidragit till att vi kunnat stötta, komplettera och påminna varandra om något missats under intervjuerna. Författarna läste igenom intervjuguiden inför varje intervju. Allt eftersom intervjuerna genomfördes, utvecklade författarna sin intervjuteknik. Svårigheter att organisera intervjuerna har funnits men inget bortfall har förekommit då intervjuerna har utförts under arbetstid på deltagarnas arbetsplats förutom vid ett tillfälle då intervjun skett på ett universitet utanför arbetstid. Vid ett flertal tillfällen har intervjuerna under deltagarnas arbetstid tvingat avbrytas på grund av utryckning vilket kan ha påverkat frågornas kontinuitet. Då intervjun avbrutits på grund av uttryckning, sammanfattade författarna tidigare intervju vid fullföljande intervju.samtliga projektdeltagare och handledare har korrekturläst samt diskuterat med författarna under examensarbetets gång (Henricson 2013). Trovärdigheten i examensarbetet har kvalitetssäkrats genom att författarna har läst och analyserat insamlat datamaterial både individuellt och tillsammans flera gånger för att undvika feltolkningar. I examensarbetet har författarna arbetat i en projektgrupp och använde därför samma intervjuguide som två andra grupper. Alla tre grupper i projektet hade olika syften vilket kan ha påverkat hur intervjufrågorna ställts vilket inte har kunnat påverkas. Om författarna skulle göra om examensarbetet så skulle intervjufrågorna bearbetats så de enbart är utformade utifrån examensarbetets syfte med objektiv feedback 18

17 4.3 Klinisk betydelse Oavsett var ett hjärtstopp sker ska patient och anhörig kunna känna sig trygg med de insatser som görs. Objektiv feedback är applicerbar i all HLR-träning för att idealisera HLR av god kvalitet. Resultatet i examensarbetet verifierar att HLR träning med objektiv feedback stärker sjuksköterskans profession och kunskaper i HLR vilket kan öka patientsäkerheten. Hypotetiskt sett bör resultatet vara användbart i andra kontext då det påvisar att träning med objektiv feedback utvecklar ambulanspersonalens kompetens i HLR. 4.4 Förslag till fortsatt forskning Under år 2014 var det endast 548 av cirka personer som överlevde ett hjärtstopp som skedde prehospitalt. Det finns mycket forskning inom området HLR. Tidigare forskning som berör ambulanspersonalens erfarenheter av objektiv feedback i samband med HLR-träning finns att tillgå vilket motiverar till fortsatt forskning om objektiv feedback i ett försök att öka HLR-kompetensen hos sjukvårdspersonal och öka överlevnaden vid hjärtstopp. Följaktligen föreslås fortsatt forskning av att i större omfattning testa objektiv feedback i samband med HLR-träning för att se om det går att öka sjukvårdspersonalens HLR-kompetens, öka patientsäkerheten och utvärdera om detta påverkar antalet dödsfall per år procentuellt. 4.5 Slutsats Erfarenheten av objektiv feedback i samband med HLR-träning var att den gav ambulanspersonalen en förståelse för hur de utför HLR. Ambulanspersonalen erfor att resultatet från objektiv feedback motiverade dem till intensivare träning. Objektiv feedback gav ambulanspersonalen en möjlighet att utvecklas i sin HLR-teknik och således utvidga sin kompetens.träning med objektiv feedbackkan ge sjukvårdspersonal ökad förståelse, utveckling och kompetens i hjärtstoppssituationer. Resultatet påvisar att kontinuerlig HLRträning med objektiv feedback som incitament bör förekomma mer frekvent i vården. Riktlinjer bör utarbetas för att öka antalet träningstillfällen per år. Sjuksköterskan behöver god kunskap om HLR för att kunna ge invdividuellt anpassad omvårdnad och känna sig trygg i sin kompetens vid en hjärtstoppssituation. 19

18 5. Referenser AFS 1999:7. Första hjälpen och krisstöd. Stockholm: Arbetsmiljöverket. American Heart Association [AHA] (2015). History of CPR _History-of-CPR.jsp [ ] Axelsson, C. (2010). Evaluation of various strategies to improve outcome after out-ofhospital cardiac arrest with particular focus on mechanical chest compressions. Diss. Göteborg: Institute of Medicine at Sahlgrenska Academy. Bobrow, B. J., Vadeboncoeur, T. F., Stolz, U., Silver, A. E., Tobin, J. M., Crawford, S. A., Mason, T. K., Schirmer, J., Smith, G. A. & Spaite, D. W. (2013). The Influence of Scenario- Based Training and Real-Time Audiovisual Feedback on Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation Quality and Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Annals of emergency medicine, 62(1), Bossaert, L. L., Perkins G. D., Askitopoulou, H., Raffay, V. I., Greif, R., Haywood, K. L., Mentzelopoulos, S. D., Nolanj, J. P., Van De Voorde, P. & Xanthos, T. T. (2015). European Resuciation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation, 95(2015), Danielsson, E. (2012). Kvalitativ forskningsintervju. Henricson, M. (red.). I Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur. s Hasselqvist-Ax, I., Riva, G., Herlitz, J., Rosenqvist, M., Hollenberg, J., Nordberg, P., Ringh, M., Jonsson, M., Axelsson, C., Lindqvist, J., Karlsson, T. & Svensson, L. (2015). Early cardiopulmonary resucitation in out-of-hospital cardiac arrest. The new england journal of medicine, 372(24), Henricson, M. (2013). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur. Herlitz, J. (2015). Svenska hjärt-lungräddningsregistret- Årsrapport Tillgänglig: %C3%A5rsrapport-2015.pdf [ ]. Herlitz, J., Aune, S., Eldh, M., Friberg, H., Gelberg, J. & Svensson, L. (2007). Svenska rådet för HLR ska öka överlevnaden vid hjärtstopp. Läkartidningen, 8(104), Hess, E. P. & White R. D. (2010). Optimizing survival from out-of-hospital cardiac arrest. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 21(5), Hostler, D., Everson-Stewart, S., Stiell, I. G., Callaway, C. W., J Kudenchuk, P., Sears, G. K., Emerson, S. S. & Nichol, G. (2011). Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, clusterrandomised trial. British medical journal, 342(7793),

19 Krippendorff, K., Content analysis. An introduction to its methodology.3. ed. Pennsylvania: Sage. Lännergren, J., Westerblad, H., Ulfendahl, M. & Lundeberg, T. (2012). Fysiologi. 5., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur. Maconochie, I. K., Bingham, R,. Eich, C., López-Herce, J., Rodriguez-Núñez, A., Rajka, T., Van de Voorde, P., Zideman, D. A. & Biarent, D. (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 95(2015), Marco, C-A. (2005). Ethical issues of resuscitation: an American perspective. Postgrad Med J,81(959), doi: /pgmj Mpotos, N., Decaluwe, K., Van Belleghem,V., Cleymans, N., Raemaekers,J. Derese, A., De Wewer, B., Valcke, M. & Monsierus, K. G. (2014). Automated testing combined with automated retraining to improve CPR skill level in emergency nurses. Nurse education in practice, 15(3), Nordin, A. (2015). Patient safety culture in hospital settings: measurements, health care staff perceptions and suggestions for improvement. Diss. Karlstad: Karlstads universitet. Northern nurses federation. (2003). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning inom norden. Vård i norden, 70(23), [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. Oermann, M. H., Kardong-Edgren, S. E. & Odom-Maryon, T. (2012). Competence in CPR: Nurses need more frequent training to meet new guidelines that emphasize the rate and depth of chest compressions. American Journal of Nurcing, 112(5), Persson, J & Stagmo, M. (2014). Perssons kardiologi: hjärtsjukdomar hos vuxna. 7, uppdaterade uppl. Lund: Studentlitteratur. Perkins, G. D., Handley, A. J., Kosterd, R.W., Castréne, M., Smytha, M. A., Olasveengeng, T., Monsieursh, K. G., Raffayj, V., Gräsnerk, J. T., Wenzell, V., Ristagnom, G. & Soarn, J. (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation, 95(2015), Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.9. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Tillgänglig: [ ]. Ringh, M., Rosenqvist, M., Hollenberg, J., Jonsson, M., Fredman, D., Nordberg, P., Järnbert-Pettersson, H., Hasselqvist-Ax, I., Riva, G. & Svensson, I. (2015).Mobile-Phone 21