Protokollsutdrag Landstingsstyrelsen Samtliga kommunstyrelser Länsstyrgruppen TRYGGVE gruppen FoU i Sörmland Akten

Transkript

1 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Göran Gustavsson GNVO Uppföljning av den kommunaliserade hemsjukvården under år 2011 Gemensamma nämndens vård, omsorg och hjälpmedel beslut 1. Gemensamma nämnden beslutar att godkänna avrapporteringen av den kommunaliserade hemsjukvården för 2011 Ärendebeskrivning Ansvaret för hemsjukvård och hembesök i ordinärt boende på primärvårdsnivå för personer över 18 år överfördes till länets kommuner genom skatteväxling den 1 januari Landstinget har fortsatt ansvar för läkarinsatser och insatser på specialiserad nivå. Den arbetsgruppen som har i uppdrag att följa effekterna av överförandet av hemsjukvården till kommunerna Tryggvegruppen - har lämnat sin årliga rapport till länsstyrgruppen för närvård. Den mätning som genomfördes under en dag, den 1 december 2011, visar på en ökning av antalet hemsjukvårdsärenden. En stor del av ökningen beror sannolikt på tidigare registreringsproblem i några av de större kommunerna vilket gav falskt låga värden Bilaga 1. Tjänsteutlåtande från länsstyrgruppen 2. Överförande av hemsjukvården till kommunera i Sörmland Överförande av hemsjukvården till kommunerna i Sörmland det första året Utvärderingen av den skatteväxlade Hemsjukvården i Kalmar län Protokollsutdrag Landstingsstyrelsen Samtliga kommunstyrelser Länsstyrgruppen TRYGGVE gruppen FoU i Sörmland Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\gnvo\2012\nämnd\(1) 17 febr\ 4 Uppföljning av den kommunaliserade hemsjukvården under SID 1(1) 2011\ 4 Uppföljning av den kommunaliserade hemsjukvården under år 2011.doc Utskriftsdatum: :55

2 Närvård i Sörmland Till Gemensamma nämnden för vård, omsorg och hjälpmedel i Sörmland Tjänsteutlåtande Länsstyrgruppen för närvård föreslår gemensamma nämnden för vård, omsorg och hjälpmedel att besluta 1. Att godkänna rapporten över uppföljningen av den kommunaliserade hemsjukvården från 2011 Ansvaret för hemsjukvård och hembesök i ordinärt boende på primärvårdsnivå för personer över 18 år överfördes till länets kommuner genom skatteväxling den 1 januari Landstinget har fortsatt ansvar för läkarinsatser och insatser på specialiserad nivå. Den arbetsgruppen som har i uppdrag att följa effekterna av överförandet av hemsjukvården till kommunerna (Tryggvegruppen) har lämnat sin årliga rapport till länsstyrgruppen för närvård. Den mätning som genomfördes under en dag, den 1 december 2011, visar på en ökning av antalet hemsjukvårdsärenden. En stor del av ökningen beror sannolikt på tidigare registreringsproblem i några av de större kommunerna vilket gav falskt låga värden Rapporten pekar på att det krävs fortsatt diskussion och utveckling avseende: Tröskelprincipen Samordnade planer Läkarbesök i hemmet Planerade åtgärder är bland annat att diskutera förändringar i ersättningsmodellen inom Hälsoval avseende hemsjukvård, utveckla arbetet med upprättande av samordnade planer samt framtagande av fördjupat underlag avseende effekter av tröskelprincipen inför diskussion i länsstyrgruppen för närvård i Sörmland. För Länsstyrgruppen för närvård Thure Morin Tjänstgörande ordförande Anne Levirinne Malak Tjänstgörande ordförande Bilaga: Överförande av hemsjukvården till kommunerna i Sörmland 2011

3 Närvård i Sörmland Överförande av hemsjukvården till kommunerna i Sörmland 2011 Rapporten har sammanställts på uppdrag av länsstyrgruppen för närvård i Sörmland. Rapporten avser att beskriva hur hemsjukvården utvecklats två år efter det att länets kommuner tog över ansvaret från landstinget för hemsjukvård i ordinärt boende. Sammanfattningsvis konstateras att överförandet har gett sörmlänningarna tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet. Ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen har utformats i kommunernas hemtjänstgrupper och vårdcentralerna har fått ett mer renodlat uppdrag. Antalet sörmlänningar som är inskrivna i hemsjukvården har ökat 2011 i förhållande till året innan. En arbetsgrupp bestående av representanter för kommunernas hemsjukvård samt landstingets sjukhus- och primärvård träffas regelbundet för gemensamt belysa och hitta lösningar på problem som aktualiserats i verksamheten. En fortsatt uppföljning kommer ske även under kommande åren för att utveckla samarbetet i den nya hemsjukvården. Planering av avtalad uppföljning 2013 har påbörjats. Rapporten består av: Rapport från länsgemensamma uppföljningsgruppen Tryggve Sammanställning över antalet hemsjukvårdsärenden och antalet patienter inom hemsjukvården med gemensam vårdplan per den 1 december 2011 Sammanställning över kommunernas avgifter för hemsjukvård och hembesök

4 Närvård i Sörmland Uppföljning av hemsjukvårdsväxlingen i Sörmland Rapport från länsgemensamma uppföljningsgruppen Tryggve Bakgrund Ansvaret för hemsjukvård, hembesök samt rehabilitering och habilitering och vissa hjälpmedel för personer från 18 år flyttades över från landstinget till kommunerna den 1 januari I avtalet konstaterades att det även efter kommunaliseringen kommer krävas ett förtroendefullt samarbete. Under de två år som gått sedan ansvaret överfördes till länets kommuner har en arbetsgrupp, bestående av representanter för samtliga kommuner och berörda verksamheter inom landstinget, regelbundet träffats för att följa effekterna av reformen. Uppdrag Länsstyrgruppen för närvård i Sörmland har gett arbetsgruppen i uppdrag att följa arbetet utifrån en aktivitetsplan samt att avrapportera det arbetet som bedrivits under Arbetsgruppens sammansättning Aina Nilsson, Landstinget Sörmland Inger Eklind, Landstinget Sörmland Eva-Charlotte Bernthsson, Landstingets Sörmland Tina Källberg, Landstinget Sörmland Mats Henningsson, Landstinget Sörmland Anja Lahti/ Pia Kjaersgaard, Strängnäs kommun Johan Holmåsen, Flens kommun Ylva Larsson, Nyköpings kommun Karina Mattsson, Vingåkers kommun Ing-Marie Johansson/Anneli Gravander, Eskilstuna kommun Marie Håkansson, Gnesta kommun Lena Gernandt, Trosa kommun Katarina Hagdahl, Katrineholms kommun Els-Mari Jarl, Oxelösunds kommun Laila Ljunggren/Åsa Högnäs-Bredell, Landstinget Sörmland Inledning Arbetsgruppens erfarenheter under 2011 sammanställs nedan tillsammans med övriga framkomna synpunkter från berörda verksamheter. I bilaga till rapporten redovisas mätning av antal hemsjukvårdspatienter och upprättade gemensamma vårdplaner den 1 december 2010 samt 1 december Genomförande Arbetsgruppen har träffats vid fem tillfällen. Vid gruppens möten har aktuella frågor diskuterats och genom att det därigenom skapats tillfälle till erfarenhetsutbyte har problem identifierats och kunnat diskuteras. 2

5 Närvård i Sörmland Arbetet i gruppen har präglats av ett gott samtalsklimat som grundats på en gemensam strävan att skapa mervärde för patienten. Genom gruppens arbete har ett förtroendefullt samarbete kunnat bibehållas och vidareutvecklas. Samtidigt har förutsättningarna funnits för utveckling av vård i hemmet på ett mer jämlikt sätt över länet. Frågor som aktualiserats Gränsdragning mellan hemsjukvården och landstingets mobila närvårdsteam/asih-team Kommunen har ansvar för insatser på primärvårdsnivå och landstinget för konsultationsstöd samt insatser på specialistnivå. Landstinget utför sin del av vården i ordinärt boende genom mobila närvårds- och ASIH team. Lokala skillnader finns avseende uppdrag och arbetssätt. Mobila närvårdsteamet utför i viss utsträckning uppgifter som överlappar kommunens hemsjukvård vilket har visat sig skapa osäkerhet i enskilda patientärenden. Landstingets mobila team gör endast i mycket ringa omfattning hembesök till kommuner som ligger utanför de tre sjukhusorterna. Landstinget har inlett ett arbete för att utforma länslika uppdrag till de mobila närvårds- och ASIH-teamen. Tydlig gränsdragning mellan primärvård och specialistvård saknas och är beroende av situation och individ vilket ger utrymme för utveckling av praxisskillnader. Det föreligger ett behov av tydliggörande av rutiner för vilka insatser kommunen kan förväntas klara att utföra och vilket stöd som krävs från landstingets läkare för att vården i hemmet ska vara patientsäker. Arbetsgrupp har bildats som ska avrapportera sitt arbete under Omfattning och utveckling Omfattningen av hemsjukvården har ökat på länsnivå men utfallet varierar mellan kommunerna. Antal 75+ (2010) Hemsjukvård (2011) Hemsjuk vård/ antal 75+ (%) Antal säboplatser inkl korttidsplatser (2011) Antal säboplats er/ antal 75+ (%) Totalt antal säboplatser + hemsjukvårdspatienter En del kommuner uppvisar en tydlig ökning av antalet hemsjukvårdspatienter medan det i andra fall inte finns någon tydlig förändring av antalet. Sannolikt hade man i olika utsträckning fullt ut hunnit identifiera hemsjukvårdspatienterna vid mättillfället I förhållande till invånarantalet över 75 år i respektive kommun förefaller det finnas en skillnad i hemsjukvårdens omfattning vid mättillfället. Gnesta hade flest inskrivna i förhållande till invånare över 75 år och Strängnäs hade minst antal inskrivna. Relationen utjämnas i viss mån om man tar hänsyn till skillnader i antalet platser i särskilda boenden. Tillfälliga fluktuationer och praxisskillnad avseende i vilken utsträckning kommunen tillämpar tidsbegränsad inskrivning i hemsjukvården kan delvis förklara skillnaderna. Några kommuner Antal säboplats er och hemsjuk vårdspat/ antal 75+ (%) Eskilstuna , , ,9 Flen , , ,8 Gnesta , , ,2 Katrineholm , ,5 Nyköping , , ,7 Oxelösund , , Strängnäs , , ,3 Trosa , ,3 Vingåker , , Total , ,4 3

6 Närvård i Sörmland rapporterar att man har färre inskrivna men att vårdtyngden hos patienterna ökar. Det rapporteras också att landstingets och kommunernas olika avgifter och högkostnadsskydd påverkar patientens önskemål om hur vården ska utformas. Ett fortsatt förbättringsarbete behöver göras avseende viktiga områden som t ex upprättande av samordnade planer, vårdpreventivt arbetssätt och brytpunktssamtal. De samverkansgrupper som finns inrättade för äldrefrågor i närvårdsstrukturen (ANÄ, ASÄ, AVÄ) bör i samarbete med det nationella projektet Bättre liv för sjuka äldre kunna få ett uppdrag att driva sådana förbättringsarbeten i respektive länsdel. Tröskelprincipen Vårdcentralerna och slutenvården signalerar från olika håll en ökande grad oro över att patienter hänvisas till vårdcentralen trots stora behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Vårdcentralerna uppfattar att patienter som innan växlingen togs om hand i hemmet nu inte erbjuds hemsjukvård. Man anser att kommunerna inte tar hänsyn till patientens totala situation. Det handlar om ett mindre antal patienter som faller mellan stolarna. Nedanstående patientfall avser att belysa detta: Kvinna med hjärtsvikt som kan ta sig till vårdcentralen och som har sin fasta läkarkontakt där. När kvinnan får ont någonstans skickar den orolige maken in henne till sjukhuset. Ibland med ambulans ibland kör han själv. Paret har hemtjänstinsatser dagligen men är inte inskriven i hemsjukvård. Varken maken eller kvinnan själv har tilltro till hemtjänstpersonalens kompetens. Innan växlingen var kvinnan inte stamkund på akuten utan distriktssköterskan åkte hem till dem då och då vilket skapade trygghet för kvinnan och hennes man liksom för hemtjänstpersonalen. Kvinnan ska enligt tröskelprincipen hänvisas till vårdcentralen men fortsatta diskussioner om gränsfallspatienter krävs för att patientfokus, undvikande av parallella organisationer och samhällsekonomisk nytta ska uppnås. Patient som med hjälp av hemtjänst och färdtjänst i rullstol kan ta sig till VC ska göra det för att få influensavaccination Alla över 65 är rekommenderade att vaccinera sig men för denna patient kan svårigheten att ta sig till vårdcentralen medföra att hon avstår vaccinering med risk för att hon blir sjuk, kräver vård och ökad hemtjänst. Man som inte är inskriven i hemsjukvården erbjuds vid ett besök på vårdcentralen en riskbedömning i Senior alert. Delar av riskbedömningen utförs vid hembesök av kommunens rehabiliteringspersonal som dokumenterar i kvalitetsregistret. Vårdcentralen ansvarar för åtgärder utifrån identifierade risker vilket blir svårt då kvalitetsregistret inte medger informationsåtkomst över huvudmannagränserna. Journaldokumentation och informationsöverföring Vårdplaner upprättas vanligen i kommunerna men det är mer sällsynt att planerna samordnas mellan huvudmännen. Vid kartläggningen var det bara 6,5% av patienterna som hade en samordnad plan. Vid mätningen 2010 hade 12% av hemsjukvårdspatienterna en samordnad plan. Bedömningen är att kvaliteten i de planer som upprättas har förbättrats skärptes kriterierna för när en samordnad plan kan anses vara upprättad och minskade antalet. Det är sålunda mer i undantagsfall som samordnade planer upprättas trots att det i avtalet angetts som ett krav för att en patient ska betraktas som inskriven i hemsjukvård. Landstingets vårdcentraler uppger i de flesta fall att man saknar uppgift om hur många patienter och hur många samordnade planer som finns. Några vårdcentraler uppger att man har en pärm där 4

7 Närvård i Sörmland uppgifter om hemsjukvårdspatienter finns samlade. Under 2011 infördes sökord för samordnad plan i landstingets journalsystem. Sökordet, som avser att skapa möjlighet att ta ut statistik på antalet vårdplaner, används dock fortfarande i mycket liten utsträckning. Vårdcentralerna har uppmärksammat den bristande överblicken och flera rapporterar att man planerar att markera de patienter som har hemsjukvårdsinsatser i journalsystemet. Fyra kommuner kan läsa i Nationella Patientöversikten vilket ökar möjligheten för kommunernas distriktssköterska att eftersöka information i landstingets journalsystem. I Nyköpings kommun pågår ett arbete för att också kunna göra information tillgänglig för landstinget. Lokala utvecklingsarbeten har genomförts under 2011 för att säkerställa vårdkedjan, öka patientsäkerheten, underlätta samarbetet och minska antalet patienter som skickas in till akuten. Medarbetare från både kommuner och landstinget har deltagit i olika seminarier där förbättringsområden har identifierats och samarbetet utvecklats. Som exempel kan nämnas rutiner för vårdplanering, checklista för hemtjänstpersonal och mall för vårdplan. Blanketten för överrapportering av patient mellan vårdcentral och distriktssköterska har reviderats under året. Kontaktlistor mellan kommunerna och landstinget samt olika informationsmaterial har upprättats och uppdaterats. Informationsöverföring mellan hemsjukvården och 1177 har etablerats genom att telefonnummer till kommunernas hemsjukvård har tillgängliggjorts. Baslista (lista över ansvarsfördelning rörande hälso- och sjukvårdsmaterial) Kommunerna ansvarar för sjukvårdsmaterial på primärvårdsnivå och övrigt ska landstinget förse patienten med. Denna hantering har skapat problem då vårdcentralerna även beställde hem material på specialistnivå för att underlätta för patienten. Efter växlingen har det varit svårt för sjukhusklinikerna att utforma en smidig rutin för att administrera material till patienter som vårdas i hemmet. Rutin avseende ansvarsfördelning inom landstinget har utarbetats under Det finns dock behov av utveckling av landstingets interna rutiner för att säkra utlämning av material från specialistklinikerna. Inkontinenshjälpmedel Utredning pågår av rutiner och avgifter vid förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Utvärdering En utvärdering ska göras 2013 enligt avtalet. FoU i Sörmland och införandegruppen har påbörjat diskussion om hur utvärderingen ska utformas. Tandhälsovård Kommunerna påtalar bristande rutiner på vårdcentralerna och inom psykiatrin att utfärda tandvårdsintyg för patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård. Lokala läkaravtal Lokala överenskommelser utifrån läkaravtalet finns i Eskilstuna, Flen, Gnesta, Nyköping, Strängnäs och Trosa. Arbete pågår i övriga kommuner för att sluta lokala överenskommelser om läkarinsatser i hemsjukvården. Av de närmare 7000 hembesök som utförts av vårdcentralernas läkare har endast 300 gjorts i ordinärt boende. Dessa hembesök omfattar konstaterande av dödsfall, utfärdande av vårdintyg samt besök som föranletts av övriga hälso- och sjukvårdsbehov. Någon specifik mätning har inte 5

8 Närvård i Sörmland genomförts men kommunerna bedömer det är sällsynt att patienter som är inskrivna i hemsjukvård erbjuds läkarbesök i hemmet. Asylsökande Hemsjukvård och hembesök till asylsökande omfattas inte av kommunernas verksamhet. Några av de kommuner som har många asylsökande har utarbetat rutiner för samarbete med vårdcentralerna. Avvikelsehantering Blankett för avvikelserapportering finns utarbetad. Kommunerna har under året rapporterat brister i återkoppling och åtgärder från slutenvården utifrån lämnade avvikelserapporter. En kartläggning genomfördes under september av samtliga avvikelser. Kommunerna lämnade in 31 avvikelserapporter under mätperioden och förslag om förbättringsåtgärder avseende hanteringen i såväl kommunerna som landstinget har lämnats till Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland med anledning av kartläggningen. Habilitering Ett förtydligande av ansvarsfördelning avseende arbetsterapeut- och sjukgymnastinsatser för patienter inom habiliteringen har utarbetats. Egenvård Egenvårdsintyg utfärdas inte av landstingets verksamheter i den utsträckning som behövs. Handläggning av hanteringen av egenvårdsbegreppet behöver därför utvecklas. 6

9 Närvård i Sörmland Sammanställning över kommunernas avgifter 2011 Hemsjukvård Hembesök Höftbyxa Inkontinens Avgiftstak Övrigt Besök Eskilstuna Avg fritt Avg fritt Besöksavg ingår i maxtaxa Lt högkostnadsskydd gäller ej Flen Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Gnesta 150/mån Läggs samman med omsorgsavg o gällande tak per månad Ingår i avg för hemsjukv Max 900 f hembesök per år Katrineholm Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Nyköping Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Oxelösund Avg fritt Avg fritt Besöksavg ingår i maxtaxa Trosa 150/mån Avg fritt Maxtaxa både vid hembesök och hemsjukv besök Strängnäs Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Vingåker 300/mån Avg fritt Maxtaxa 7

10 Närvård i Sörmland Sammanfattning länet omfattning hemsjukvård 1 december 2011 Antal 2011 Antal 2010 Med aktuell vårdplan 2011 Antal med namngiven läkare 2011** Antal med namngiven sjuksköterska alt annan legitimerad personal 2011 Eskilstuna Flen US* 236 Gnesta US* 134 Katrineholm Nyköping Oxelösund US* 106 Strängnäs Trosa Vingåker Sörmland *Uppgift saknas Kommentarer: Ovanstående sammanställning grundar sig på inrapporterade uppgifter från kommunerna. Det är bara ett fåtal vårdcentraler som för manuell lista över personer inskrivna i hemsjukvården och därmed har kunnat rapportera. Under slutet av 2011 har flera vårdcentraler påbörjat ett arbete för at förbättra kontrollen över hur många personer som är inskrivna i hemsjukvården. Vårdcentralernas uppger oftast att samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården har namngiven läkare. Denna uppgift bekräftas inte av kommunerna. De patienter som är inskrivna i hemsjukvård för rehabilitering kan istället för sjuksköterska ha en arbetsterapeut eller sjukgymnast som fast kontakt inom kommunen. I tabellen har några kommuner innefattat detta i sammanställningen ovan medan andra kommuner bara har angivit de patienter som har sjuksköterska som fast kontakt då det är så det är formulerat enligt avtalet. 8

11 Närvård i Sörmland Överförande av hemsjukvården till kommunerna i Sörmland det första året Rapporten har sammanställts på uppdrag av länsstyrgruppen för närvård i Sörmland. ingekl Rapporten avser att beskriva hur det första året efter överförandet av hemsjukvården i Sörmland har fungerat och vilka effekter som kan utläsas. Sammanfattningsvis konstateras att överförandet har gett sörmlänningarna tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet samt att genomförandet skett snabbt och utan att några individer utsatts för allvarlig fara. Ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen har utformats i kommunernas hemtjänstgrupper och vårdcentralerna har fått ett mer renodlat uppdrag. De problem som uppkommit i samband med växlingen har successivt belysts och bearbetats. En fortsatt uppföljning kommer ske även under de kommande åren för att utveckla samarbetet i den nya hemsjukvården. Rapporten består av: Rapport från länsgemensamma uppföljningsgruppen Tryggve Sammanställning över antalet hemsjukvårdsärenden och antalet patienter inom hemsjukvården med gemensam vårdplan per den 1 december 2010 Sammanställning över kommunernas avgifter för hemsjukvård och hembesök

12 Närvård i Sörmland Uppföljning av hemsjukvårdsväxlingen i Sörmland Rapport från länsgemensamma uppföljningsgruppen Tryggve Bakgrund Ansvaret för hemsjukvård, hembesök samt rehabilitering och habilitering och vissa hjälpmedel för personer från 18 år flyttades över från landstinget till kommunerna den 1 januari Överföringen av hemsjukvården föregicks av ett utredningsarbete. Beslut om överföring förelåg i samtliga kommuner och landstinget i november Utrymme för kommunikation med berörda verksamheter mellan beslut och genomförande var därigenom mycket begränsat. I avtalet konstaterades att det även efter kommunaliseringen kommer krävas ett förtroendefullt samarbete. Uppdrag Kommunchefer och landstingsdirektör gav den arbetsgrupp som utarbetat underlaget för hemsjukvårdsväxlingen uppdrag att följa effekterna av avtalet under det första året. Arbetsgruppen utökades så att representation fanns från samtliga kommuner samt landstingets habilitering och slutenvård. Arbetsgruppens sammansättning Aina Nilsson, Landstinget Sörmland Inger Eklind, Landstinget Sörmland Eva-Charlotte Bernthsson, Landstingets Sörmland Maj Rom, Landstinget Sörmland Tina Källberg, Landstinget Sörmland Anja Lahti, Strängnäs kommun Johan Holmåsen, Flens kommun Ylva Larsson, Nyköpings kommun Karina Mattsson, Vingåkers kommun Ing-Marie Johansson, Eskilstuna kommun Marie Håkansson, Gnesta kommun Lena Gernandt, Trosa kommun Katarina Hagdahl, Katrineholms kommun Els-Mari Jarl, Oxelösunds kommun (från hösten 2010) Laila Ljunggren, Landstinget Sörmland (från hösten 2010) 2

13 Närvård i Sörmland Genomförande Arbetsgruppen har träffats vid 8 tillfällen. Vid gruppens möten har uppkomna frågeställningar diskuterats utifrån verksamheternas olika utmaningar och alternativa strategier för att lösa problemen. Genom diskussioner i arbetsgruppen har samförstånd kunna nås i flertalet frågor och utifrån detta har huvudmännen utformat verksamhetsspecifika tillämpningsrutiner. Då behov förelegat av åtgärder har insatser föreslagits och genomförts. Arbetet i gruppen har präglats av ett gott samarbetsklimat där diskussionerna utgått från patientnytta, samhällsekonomi och undvikande av parallella organisationer. Gruppens arbete torde ha bidragit till att det förtroendefulla samarbetet mellan huvudmännen har kunnat bibehållas och utvecklas. Inledning Många positiva effekter har kunnat noteras under det första året efter överföring av hemsjukvård i ordinärt boende till kommunerna. Arbetsgruppen är enig i bedömningen om att resultatet i huvudsak är av godo för de individer som behöver hälso- och sjukvård i hemmet. Gruppens erfarenheter under det första året sammanställs nedan tillsammans med synpunkter från vårdcentraler och sjukhusens vårdplatsenheter. I bilaga till rapporten redovisas mätning av antal hemsjukvårdspatienter och upprättade gemensamma vårdplaner den 1 december En organisation i förändring Ett stort antal medarbetare har bytt arbetsgivare, många har fått nya kollegor, nya arbetsgrupper har tillkommit och man har fått se arbetskamrater lämna tidigare arbetsgemenskap. Det får ses som naturligt att förändringen ibland har skapat missnöje och sorg hos vissa medan andra har sett nya möjligheter med den nya organisationen. Många av dem som följde med över till kommunerna har funnit sig väl till rätta medan andra har blivit besvikna och sökt sig tillbaka till landstinget. Förändring tar tid och om ytterligare något år har sannolikt de flesta medarbetare funnit sin plats och det nya har blivit vardag. Under det första året har kommunerna skapat strukturer för arbetet och därigenom har medvetenheten och kunskapen om verksamheten och de krav som den ställer på organisationen ökat. I det fortsatta arbetet behöver kommunerna och landstinget tillsammans utforma aktiviteter för en ökad samsyn genom att definiera begrepp och utveckla gemensamma och smidiga rutiner för samarbetet. Växlingen av hemsjukvården genomfördes vid samma tillfälle som landstinget införde Hälsoval i primärvården. Dessa två stora och samtidiga förändringar var svåra att hantera parallellt för landstingets verksamhet. Hälsovals fokus på uppdrag, listning och ekonomi harmoniserade inte alltid med ett flexibelt och pragmatiskt förhållningssätt i samband med hemsjukvårdsväxlingen. 3

14 Närvård i Sörmland På vårdcentralen har arbetsuppgifterna kunna renodlas och man upplever att man kan fokusera på tillgänglighet och kvalitet på mottagningsarbetet. Tillgänglighet och patientsäkerhet Patienterna har fått tillgång till distriktssköterska dygnet runt alla veckans dagar och en förbättrad tillgång till hela teamets insatser har kunnat erbjudas. Det har därmed blivit lättare att få hembesök för de patienter som finns inom hemsjukvården. Kommunerna har genom det nära samarbetet med hemtjänsten kunnat hitta ett betydigt större antal hemsjukvårdspatienter än de som överrapporterades i samband med växlingen. Förbättrad kvalitet på delegeringar och fördjupad kunskap om yrkesansvaret har medfört en ökad patientsäkerhet. Tillgängligheten till läkare i hemsjukvården lever inte upp till intentionerna i det läkaravtal som upprättades i samband med växlingen. Ett nytt avtal har slutits inför 2011 där intentionen är att en vårdplan ska upprättas samt att namngiven läkare och sjuksköterska ska finnas utsedd för patienter inskrivna i hemsjukvård. Uppföljning av läkaravtalet är en viktig fråga under det kommande året. Överföringen av ansvaret för hemsjukvård har inneburit att invånarna i samtliga kommuner nu kan erbjudas vård i hemmet dygnet runt i samtliga kommuner. Mot bakgrund av att förberedelsetiden för verksamheterna varit mycket kort får det anses som ett gott resultat att övertagandet kunnat ske i god ordning och utan att enskilda individer skadats. Dokumentation och informationsöverföring Uppgift om vilka personer som är inskrivna i hemsjukvården har inte kunnat spåras i landstingets journalsystem. Bristen har uppmärksammats och modeller för att dokumentera detta håller på att utformas för att bättre kunna avgränsa och rikta större uppmärksamhet mot patientgruppen. Avsaknad av gemensam journal har varit problematiskt under det första året. Landstingets journaler publiceras nu på Nationella Patientöversikten (NPÖ) och kommunerna kommer successivt att ansluta sig till denna vilket kommer att öka tillgängligheten av medicinsk information för berörda aktörer såväl i landstinget som i kommunerna. De riktlinjer och det IT-stöd som används för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvården har inledningsvis inte varit anpassat till de nya förhållandena. Förändringen har medfört otydligheter i roller och ansvarsfördelning för flera yrkeskategorier. Nya tillämpningsrutiner har efter många och långa diskussioner accepterats inom landstinget under hösten. Förändrad funktionalitet av IT-stödet för informationsöverföring har beställts och revidering av de gemensamma riktlinjerna för informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård pågår. Samverkan och samarbete Samarbetet mellan legitimerad personal och hemtjänstpersonalen har fördjupats. Mötesformer har utvecklats inom teamen vilket skapat kompetensutveckling genom ett gemensamt lärande. 4

15 Närvård i Sörmland Hemtjänstpersonalen har fått bättre och mer tillgängligt stöd i arbetet, snabbare svar på frågor och enklare kommunikationsvägar. Genom tydligare innehåll i distriktssköterskans områdesansvar och renodling av arbetsuppgifterna har rollen som behandlingsansvarig för patienter inom hemsjukvården blivit tydligare. De kommuner som upprättat regelbundna möten på chefsnivå har goda erfarenheter av att ett sådant arbetssätt medverkar till snabba lösningar av små problem viket förhindrat att problemen växt och blivit till hinder för samarbetet. Den personal som följde med över till kommunerna kunde utnyttja tidigare kontakter på vårdcentralerna vilket mildrade effekterna av att de informella mötesplatserna mellan sjuksköterskor/paramedicinare och läkare försvann i samband med övergången. På sikt är det dock viktigt att ett strukturellt och formaliserat samarbete utvecklas. Samarbete mellan olika aktörer är i hög grad tillitsberoende. I några områden har distriktssköterskor rapporterat att deras tidigare samarbetspartners på vårdcentraler, sjukhusmottagningar, ambulans mm inte uppfattar dem som lika kompetenta eller trovärdiga som tidigare. Tröskelprincipen och hembesök En del vårdcentraler rapporterar att de patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården men behöver hembesök i större utsträckning än innan växlingen hänvisas till mottagningarna. Tidigare praxis där hembesök ersatte mottagningsbesök för att underlätta för patienterna, t ex under helger då mottagningen på mindre orter varit stängd, har inte övertagits av kommunerna. Det pragmatiska förhållningssättet som distriktssköterskan på vårdcentralen ibland kunde tillåta sig när det gällde att bedöma om hembesök skulle göras har ersatts av en mer regelstyrd tolkning av begreppet vilket av vårdcentralerna uppfattats som att tillgängligheten försämrats för ett antal patienter. För att ett förtroendefullt samarbete ska kunna bibehållas och utvecklas är det viktigt att personal inom landstinget och kommunerna utvecklar samsyn i bedömning av när hembesök ska erbjudas. Arbetssätt där särskilda behov beaktas som grund för hembesök behöver också utvecklas för särskilda patientgrupper och enstaka patienter. Kostnadsfördelning för materiel och hjälpmedel Landstinget har fortsatt kostnadsansvar för provtagningsmaterial samt förbandsmaterial på specialistnivå i hemsjukvården. Den praktiska hanteringen har uppfattats som krånglig och tidskrävande. Det har också varit svårt för specialistnivån att förstå den nya hanteringen. Vi konstaterar att det sannolikt varit bättre om kostnadsansvaret flyttats över till kommunerna för en enklare hantering. Ett förtydligande av gränslinjen mellan primärvårdsansvar och specialistansvar har utarbetats i anslutning till det nya läkaravtalet. Betalningsansvaret för inkontinenshjälpmedel följer vårdformen vilket kan medföra en tröghet i övertagande både till och från hemsjukvård. Även avseende denna kostnad har det framkommit synpunkter om att det hade varit bättre om hela kostnadsansvaret lagts hos den ena parten 5

16 Närvård i Sörmland Information Stora ansträngningar har gjorts för att nå ut med information om växlingen såväl till invånare som till medarbetare. De som redan varit berörda, hemsjukvårdens redan kända patienter och de medarbetare som direkt berörts av överföringen, bedöms i tillräcklig omfattning ha nåtts av informationen. Det har däremot varit svårare att göra förändringen känd hos befolkningen i allmänhet och bland medarbetare som inte är direkt och omedelbart berörda. Detta har medfört att patienter ibland har haft svårt att hitta rätt ingång till den nya organisationen och att medarbetare, på grund av informationsbrist, förmedlat felaktiga förväntningar på vad som kan erbjudas till patienter och närstående. Arbetsgruppen en viktig roll i det fortsatta arbetet för att sprida en gemensam bild av innebörden av reformen. I arbetet bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att involvera personal på sjukhusens vårdavdelningar och mottagningar. Styrning och ledning Underlaget för beslut i respektive fullmäktigeförsamling lades fram av en tillfällig politisk styrgrupp. I den efterföljande processen och praktiskt genomförande har det saknats möjlighet att föra frågor till en gemensam beslutsarena på högsta nivå. Fortsatt arbete Överföring av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna är en avsevärd förändring. Alla aspekter har inte kunnat beaktas i den utredning som föregick avtalet. Tryggvegruppen har under det första året varit en värdefull mötesplats för erfarenhetsutbyte och diskussion av stora och små frågor. Gruppen bör fortsätta att följa utvecklingen under Arbetet bör då fokusera på: Uppföljning av läkaravtalet och upprättande av lokala överenskommelser Rutiner för upprättande av gemensamma vårdplaner Spridning av information om innebörden av överföringen till verksamheter utanför kommunens och landstingets primärvård. Gemensamma rutiner för bedömning av tröskelprincipen Samarbete inom den palliativa vården Förtydligande av ansvarsfördelning för hembesök/hemsjukvård avs asylsökande m fl Dietister och nutritionsfrågor 6

17 Närvård i Sörmland Frågor som har aktualiserats och belysts Information/kommunikation av överenskommelsen o Arbetsgruppen har tagit fram en kortfattad version av avtalet, Pop-Tryggve, för att underlätta tolkningen i verksamheterna. Pop-Tryggve finns tillgänglig på landstingets och respektive kommuns hemsida och innehåller också blanketter för överrapportering mellan vårdcentral och kommunens distriktssköterskor. o Psykiatri delegering läkemedel till boendestöd, fria läkemedel o Slutenvårdens kunskap om effekter av växlingen o SAMRES Förbands- och provtagningsmaterial o Omläggnings- och provtagningsmaterial vem betalar och distribution? o Ett arbete har initierats för att ta fram ett förtydligande avseende förbandsmaterial. Avgifter o En kartläggning av avgifter för hembesök och hemsjukvård i respektive kommun har genomförts. Ett förslag om att förebyggande hembesök ska vara avgiftsfria i alla kommuner har presenterats för SOVIS. o Provtagning - vilken avgift ska tas och hur många gånger per dag? Läkarinsatser och samverkan vc - hemsjukvård o Lokala läkaravtal o Utarbetande av samverkansmöten Gränslinje primärvård/specialistnivå o ASIH vem gör vad? Asylsökande o Diskussioner pågår för närvarande om kostnadsansvaret avseende asylsökande i hemsjukvård. Akut och ambulans o Hur ser kontaktvägar ut? o Information Samordnad vårdplanering och informationsöverföring o Prator hur ska informationsvägar utformas ansvar? o Vc-kommun hur initiera hem- och hemsjukvårdsbesök? o Anpassningar av Prator har initierats samt behov av utbildning av sjukhuspersonal identifierats. o Revidering av riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring planeras. Re/habilitering o Förslag till överenskommelse rörande samverkan habilitering/rehabilitering är under utarbetande o Hemrehabilitering var går gränssnittet? 7

18 Närvård i Sörmland o Utveckling av överrapporteringsfunktion i Prator o Hembesök vid utskrivning från sjukhus Hjälpmedel o Utprovning o Återlämnande o Ortoser o Inkontinens o Kompressionsstrumpor o Hjälpmedel i samband med planerade operationer Sommargäster o Rutiner för fakturering av hemlandstinget, prislistor. Helgsamverkan o Samverkan mellan vc-hemsjukvård avs mottagningspatienter på helger. Delegering o Psykiatri o Primärvård-kommun Dietistinsatser inom hemsjukvården o Hur får man kontakt och kan patienter inom hemsjukvården få hembesök? Egenvårdsintyg o Behov av utbildning inom slutenvården identifierat 8

19 Närvård i Sörmland Sammanställning över kommunernas avgifter 2010 Hemsjukvård Hembesök Höftbyxa Inkontinens Avgiftstak Övrigt besök Eskilstuna Avg fritt Avg fritt Besöksavg ingår i maxtaxa Lt högkostnadsskydd gäller ej Flen Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Gnesta 150/mån Läggs samman med omsorgsavg o gällande tak per månad Ingår i avg för hemsjukv Max 900 f hembesök per år Katrineholm Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Nyköping Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Oxelösund Avg fritt Avg fritt Besöksavg ingår i maxtaxa Trosa 150/mån Avg fritt Maxtaxa både vid hembesök och hemsjukv besök Strängnäs Avg fritt Avg fritt Maxtaxa Vingåker 297/mån Avg fritt Maxtaxa 9

20 Närvård i Sörmland Sammanfattning länet omfattning hemsjukvård 1 december 2010 Med aktuell Andel med Kommun VC vårdplan vårdplan Eskilstuna % Flen % Gnesta % Katrineholm % Nyköping % Oxelösund % Strängnäs % Trosa % Vingåker % Sörmland % Kommentarer: Enligt uppgift finns det i länets kommuner hemsjukvårdsärenden per 1 december Siffran är i vissa fall uppskattad. Från VC har det varit svårare att få in uppgifter gällande inskrivna patienter i hemsjukvård. Målsättningen är att alla personer inskrivna i hemsjukvården ska gå via landstinget. Landstinget registrerar idag inte patienter inskrivna i hemsjukvården, vilket är ett förbättringsområde. Kommunerna kan och har, i de flesta fall, registrerat hemsjukvårdsärenden. Andel patienter med aktuell vårdplan, enl definitition, är låg 12%. Ett förbättringsområde är att arbeta för att alla personer inskrivna i hemsjukvården ska ha en aktuell vårdplan. 10

21 Närvård i Sörmland Omfattning av hemsjukvård 1 december 2010 Aktuell Andel Kommun Antal VC Antal vårdplan vårdplan Strängnäs 138 VC Strängnäs % Kyrkbacken % Familjedoktorerna % Mariefred % Privat läkare % Psykiatri % Stadsfjärden % S:a Strängnäs 138 VC Strängnäs % Flen 202 Malmköping 71 0 Flen 72 0 Centrum 59 0 S.a Flen 202 VC Flen % Eskilstuna 483 Kungsgatan % Fröslunda % Smeden % Ekeby % Skiftinge % Tunafors % Torshälla % Privata läkare % S:a Eskilstuna 483 VC E-tuna % Trosa 89 Trosa VC % Oxelösund 99 VC O-sund 0 0 0% Nyköping 475 Ekensberg % Åsidan % Bagaregatan % Statsfjärden % S.a Nyköping 475 VC N-ing % Gnesta 166 Gnesta VC % Vingåker 117 VC V-åker % S.a Katrineholm 306 VC K-holm % Länet % 11

22 Närvård i Sörmland

23 UTVÄRDERING AV avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län Maj

24 Innehåll Inledning 1. Uppdrag och metod 2. Sammanställning 2.1 Vad har blivit bättre för Klara efter kommunernas övertagande av hemsjukvården? 2.2 Vad har blivit mindre bra för Klara efter kommunernas övertagande av hemsjukvården? 2.3 Övriga kommentarer från enkätsvaren 2.4 Övriga förbättringsområden 3. Avslutande kommentarer 2

25 Inledning Den 1 januari 2008 överfördes ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende från landstinget till kommunerna i Kalmar län. Övertagandet innefattar hemsjukvård, hembesök samt rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i ordinärt boende. Reformen finansierades genom en skatteväxling och reglerades via Avtal om övertagande av Hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län (avtalet benämns fortsättningsvis hemsjukvårdsavtalet i denna rapport). Av hemsjukvårdsavtalet 1 framgår att avtalet skall följas upp samt att parterna skall verka för en enhetlig uppföljningsmodell i länet. Vidare framgår att en utvärdering av avtalet skall genomföras under år Som en förberedande undersökning fick Fokus Kalmar län (socialtjänstens FoU-enhet), kommunernas uppdrag att undersöka hur den legitimerade personalen hade upplevt övertagandet samt förberedelserna inför förändringen av huvudmannaskapet för hemsjukvården. Studien genomfördes drygt 1 år efter kommunernas övertagande och färdigställdes under I den konstateras att för att få en helhetssyn som sätter patientens/brukarens behov i centrum krävs en fortsatt väl fungerande samverkan mellan kommuner och landsting. Därför är det nödvändigt med en utvärdering av båda huvudmännens förutsättningar och villkor. På uppdrag av presidierna i landstingsstyrelsen och regionförbundets Primärkommunala nämnd tillsattes under våren 2010 en gemensam utvärderingsgrupp för att leda utvärderingen av hemsjukvårdsavtalet. I gruppen ingick följande personer: Thomas Bergström, landstingets planeringsenhet Leni Lagerqvist, landstingets planeringsenhet Cecilia Nilsson, regionförbundet Kerstin Björklund, regionförbundet 1 Avtal om övertagande av Hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län avsnitt 9.1 och Legitimerad personals erfarenheter av kommunaliseringen av hemsjukvården i Kalmar län (Fokus-Rapport 2010:2) 3

26 1. UPPDRAG OCH METOD Uppdrag I uppdraget från presidierna i landstingsstyrelsen respektive regionförbundets Primärkommunala nämnd ingick att utifrån berörda personalkategoriers uppfattningar belysa följande frågeställningar: Hur fungerar avtalet utifrån patientens/brukarens, d v s Klaras perspektiv och vad har ändrats för henne? Är avtalet begripligt och tillämpbart för huvudmännens medarbetare? Finns det behov av att förtydliga, komplettera, ta bort och uppdatera text, bilder, skisser etc.? Fånga in hur medarbetare anser att begrepp som trygghet, kontinuitet, kvalitet, närhet, läkarmedverkan, läkemedelshantering hanteras utifrån Klaras behov. Uppdraget skall slutredovisas i landstingsstyrelsen respektive Primärkommunala nämnden. I uppdraget ingick inte att göra en ekonomisk utvärdering eller att genomföra brukarundersökningar. Metod På uppdrag av utvärderingsgruppen bildades en arbetsgrupp, för att få ett tydligare verksamhetsperspektiv redan i förberedelsearbetet. I arbetsgruppen ingick företrädare från båda huvudmännen enligt följande: Från kommunerna: Annika Lindqvist, MAS, Kalmar Birgitta Alexandersson, MAS, Vimmerby, Mats Edström, MAR, Borgholm Ingegerd Sjöstrand, MAR, Mörbylånga Från landstinget: Siv Öijerfeldt, primärvården Stefan Bragsjö, rehabilitering/hjälpmedel Ingela Möller, habilitering/rehabilitering/hjälpmedel Leif Benzein, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Västerviks sjukhus Elisabeth Sevborn, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, länssjukhuset i Kalmar I arbetsgruppens uppdrag ingick att formulera en webbaserad utvärderingsenkät riktad till berörda verksamhetschefer. Arbetsgruppen skulle även besvara eventuella frågor rörande enkäten samt sammanställa och analysera inkomna enkätsvar. Enkäten avgränsades till att 4

27 huvudmännens verksamhetschefer för hälso- och sjukvård ombads att i dialog med berörda medarbetare besvara enkäten. Av 402 utskickade enkäter besvarades 236 stycken vilket motsvarar en svarsfrekvens på 59%. Svar inkom från samtliga 12 kommuner. Svarsfrekvensen bland medarbetare i kommunerna var något högre (66%) medan lägst svarsfrekvens fanns bland vissa sjukhuskliniker. För att kompensera bortfallet hade landstinget dialoger med sina förvaltningschefer om resultatet där förvaltningscheferna bekräftade att de avgivna svaren överensstämde med deras uppfattning. Statistiska brister i programvaran innebar att svaren i vissa delar av enkäten blev svåranalyserade. Utvärderingsgruppen och arbetsgruppen enades därför att om att med stöd av enkäten och de öppna frågorna ge en generell bild av vad professionerna upplever har blivit bättre för Klara efter kommunernas övertagande av hemsjukvården, vad professionerna upplever har blivit mindre bra för Klara efter kommunernas övertagande av hemsjukvården samt områden där förbättringsarbete och klarlägganden behövs. Utvärderingsgruppen har dessutom valt att ta med erfarenheter och synpunkter som vid sidan av enkätsvaren kommit till utvärderingsgruppens kännedom under hand. 5

28 2. SAMMANSTÄLLNING 2.1 Vad har blivit bättre för Klara efter kommunernas övertagande av hemsjukvården? Samlad organisation möjliggör sammanhållen vård i hemmet Samtliga tillfrågade vård- och omsorgskategorier som gör insatser för Klara i hemmet framhåller att det är positivt att det till största delen är en organisation (kommunen) som nu har huvudansvaret för vården och omsorgen i hemmet. Genom att hemtjänst och hemsjukvård har kommit närmare varandra underlättas kommunikation och samarbete, vilket möjliggör snabbare insatser. Sjuksköterskorna upplevs mer nåbara dygnet runt. Samordningen av de kommunala insatserna för Klara har blivit bättre (sammanhållen vård i hemmet), vilket också ger bättre personalkontinuitet för Klara (även vid flytt mellan ordinärt boende, växelvård, korttidsboende och särskilt boende). Eftersom samma organisation har ansvaret dygnet runt behöver Klara ta mindre kontakter själv. Ytterligare positiva effekter är att nya ansvarsområden och ansvarsgränser för såväl landstings- som kommunpersonal har medfört en uppdatering av vilka samarbetspartners som nu är aktuella i huvudmännens organisationer, både interna och externa. Det upplevs därför positivt att sjukhusledningen i Kalmar, Oskarshamn och Västervik inlett riktade dialoger med intilliggande kommuner, landstingets hälsocentraler och privata vårdcentraler. Syftet med dialogen är att få ökad kännedom om varandra och varandras uppdrag samt att förbättra de gemensamma rutinerna kring Klara, vilket i sin Hemsjukvård samt hemtjänst har kommit närmare varandra. Större teamkänsla runt Klara. Blivit bättre för Klara med tillgängligheten kväll/helg när alla kommunsjuksköterskor arbetar tillsammans runt Klara. Citat ur enkätsvar. Hemsjukvård och hemtjänstpersonal under samma huvudman! Rehabinsatser kan samordnas med hemtjänstpersonal enklare. Att det verkställs är i allas intresse under samma huvudmannaskap. Citat ur enkätsvar. tur bidrar till ökad patientsäkerhet och en sammanhållen vårdkedja. Syftet är dessutom att Klara ska uppleva vård- och omsorgsinsatserna som en helhet. För att ytterligare underlätta samarbetet i praktiken har Praktiska anvisningar till hemsjukvårdsavtalet angående sjuksköterskornas ansvarsområde tagits fram av en gemensam arbetsgrupp. Dokumentet, som utgår från hemsjukvårdsavtalet revideras årligen och upplevs som en god vägledning. Effektivare rehabilitering i hemmet ökad kvalitet för Klara Kommunernas övertagande av hemsjukvården blev inkörsporten till att kunna utveckla en betydligt effektivare hemrehabilitering. Några kommuner har hunnit långt i detta arbete och anställt ytterligare rehabiliteringspersonal (sjukgymnaster och arbetsterapeuter) medan andra påbörjat en sådan utveckling. De mest frekventa enkätsvaren pekar på en mycket positiv utveckling inom rehabiliteringsområdet. Genom att fler professioner nu finns samlade i den kommunala organisationen har ett teamarbete utvecklats kring Klara. Det nära samarbetet 6

29 mellan olika professioner i kommunen (sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och hemtjänstpersonal) bidrar till en bättre helhetssyn på Klaras situation och behov. Kontaktvägarna har kortats och löper smidigare. Teamarbetet underlättar rehabiliteringsprocessen och Klara, som är i stort behov av samlade insatser, får idag snabbare insatser i form av hjälpmedel, anpassning av bostaden samt mer träning och uppföljning i hemmet än tidigare. Man upplever att besluten och verkställigheten kring rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatserna har effektiviserats, d v s kommer Klara snabbare till del. Flera kommuner uppger att detta minskar behovet av korttidsplatser. Att samverkan mellan olika professioner förbättrats bidrar också till ökad kvalité i insatserna till Klara. Även samverkan mellan båda huvudmännens rehabprofessioner har utvecklats på ett positivt sätt. Verksamhetsansvariga i kommunerna och landstinget träffas numer regelbundet i Länsgruppen rehab för att strukturera det gemensamma utvecklingsarbetet. Exempelvis har Praktiska anvisningar Rehabilitering och hjälpmedel utformats gemensamt. Anvisningarna utgår från hemsjukvårdsavtalet och ger stöd åt i första hand arbetsterapeuter och sjukgymnaster att ta ansvar för de delar som åvilar respektive huvudman. Ett annat exempel på samverkan är att huvudmännen nu även bedriver ett gemensamt förbättringsarbete Det jag märkt är att hemrehab och hemsjukvården blivit bättre för den enskilde. En och samma huvudman för hemsjukvård och hemtjänst. Detta har givit ett bättre samarbete men ffa har samarbetet mellan rehab och hemtjänst blivit flera klasser bättre. Citat ur enkätsvar. Klara erbjuds mer rehabilitering i ordinärt boende än tidigare. Hon får mer träning och uppföljning. Ett nära samarbete mellan de olika professionerna runt Klara som ger en helhetssyn (teamarbete) för Klaras bästa. Citat ur enkätsvar... Betydande utökning av rehabiliteringsinsatser i ordinärt boende. Tydligare teamarbete kring Klara, bättre stöd till hemtjänst och anhöriga. Ökad tillgänglighet, snabbare kontakt, högre servicenivå när det gäller kontakt ang rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel. Citat ur enkätsvar. inom strokevården. Arbetet sker med utgångspunkt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård och ovan nämnda praktiska anvisningar. 2.2 Vad har blivit mindre bra för Klara efter kommunernas övertagande av hemsjukvården? Olika journalsystem och informationsöverföring Att kommunerna och landstinget har olika journalsystem upplevs som en brist. Så var fallet även före växlingen av hemsjukvården, men genom att fler hälso- och sjukvårdspersonal överfördes till kommunerna i samband med växlingen är det numer fler som kan påtala bristen. I dagsläget saknas tekniska lösningar för läsbehörighet i varandras system. Brist på tillgång till digital information är något som flera menar kan medföra risk för Klara, eftersom man anser att det försvårar tillgången till aktuell information om Klaras tillstånd, ordinationer, läkemedel etc och därmed ställer stora krav på korrekt överrapportering. För att säkerställa patientsäkerheten och motverka eventuella missförstånd läggs emellanåt mycket tid på telefonkontakter och kollegial dialog mellan vårdgivarna. Distriktssjuksköterskor/sjuksköterskor som tidigare arbetade inom landstinget men nu finns i 7