Diagnostik av akut cystit hos kvinnor i fertil ålder. Klinisk bild eller urinsticka?

Transkript

1 VESTA uppsats HP 2011 Diagnostik av akut cystit hos kvinnor i fertil ålder. Klinisk bild eller urinsticka? Ett kvalitetsarbete på Tensta vårdcentral. Mars 2012 Författare: Ioanna Makradima ST-läkare Tensta vårdcentral Tenstagången Spånga imakradima@hotmail.com tel: Vetenskaplig handledare: Marina Taloyan Dr i Med.Vetenskap Karolinska Institutet Centrum för allmänmedicin marina.taloyan@sll.se Klinisk handledare: Laszlo Lukacs Specialist i allmänmedicin Tensta vårdcentral Laszlo.lukacs@sll.se 1

2 Sammanfattning Bakgrund: Akut cystit hos kvinnor är en av de vanligaste infektionerna i primärvården. Detta innebär höga kostnader för sjukvården. Enligt läkemedelsverkets riktlinjer, får diagnosen baseras enbart på de viktiga symptomen sveda, trängningar, ökad urinfrekvens, genitala symptom, feber/flanksmärta hos kvinnor utan riskfaktorer och urinsticka får tas enbart när symptomen är otypiska. Syfte/frågeställningar: Att kartlägga dokumentationen avseende de fem viktiga symptomen och följsamheten till riktlinjer om diagnossättningen av akut cystit hos kvinnor i fertil ålder på Tensta vårdcentral. Baseras urinprovtagningen på den kliniska bilden? Hur ofta är urinsticka negativ trots en typisk klinisk bild? Syftet är att förbättra framtida rutiner kring diagnossättningen av akut cystit med mål att försäkra att den rätta diagnosen ställs och minska sjukvårdens kostnader. Metod: Studien är en deskriptiv journalstudie av alla kvinnor i ålder som fick diagnosen akut cystit under året 2011 på Tensta vårdcentral. Dokumentationen avseende dem fem viktiga symptomen registrerades och prevalensen av kvinnor som inte borde lämna urinsticka enligt riktlinjerna beräknades. Urinstickans resultat jämfördes med den kliniska bilden. Resultat: Mer än hälften av journalerna var ofullständiga. Det sämst dokumenterade symptomet var genitala symptom medan det bäst dokumenterade var sveda. Alla kvinnor med en typisk klinisk bild undersöktes med urinsticka vilket inte är i enlighet med riktlinjerna. Urinstickan var negativ hos hälften av kvinnor med en typisk klinisk bild. Slutsats: Journaldokumentation är bristfällig och följsamhet till riktlinjerna om diagnostik låg. Insatser bör göras för att nå en bättre dokumentation och begränsa urinprovtagning enbart till kvinnor med en otypisk klinisk bild. 2

3 Innehållsförteckning Bakgrund.4 Syfte 6 Frågeställningar...7 Material och metod. 7 Etiska överväganden.10 Resultat...11 Diskussion.12 Styrkor och svagheter.14 Implikationer och framtida studier..15 Slutsatser...16 Referenslista..17 Bilagor

4 Bakgrund Okomplicerad akut cystit eller nedre okomplicerad urinvägsinfektion (UVI) är en vanlig besvärande infektion hos kvinnor i fertil ålder (18-45 år) som söker hjälp i primärvården. På grund av den höga incidensen innebär diagnosen höga kostnader med hänsyn till provtagning och antibiotikaförskrivning. Evidensbaserade riktlinjer för diagnostik utifrån den kliniska bilden och provtagningen finns, dock varierar följsamheten mellan olika vårdgivare, på grund av brist på enighet om dem eller brist på resurser och rätt organisation (1). Årsincidensen av akut cystit hos kvinnor är drygt 10 % och cirka hälften av kvinnorna får någonsin i sitt liv akut cystit (2, 3). UVI är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män (100:1) i åldersgruppen (4). Upp till 75 % av alla urinvägsinfektioner på svenska vårdcentraler är okomplicerad akut cystit hos kvinnor (5). Samhällskostnaderna för all okomplicerad kvinnlig UVI (ej sjukhusvårdade) för 2000 i Sverige uppskattades till cirka 254 miljoner kronor inkluderat inkomstbortfall, då enligt en amerikansk studie rapporteras inskränkt aktivitet i 2,4 dagar och att 1,2 arbetsdagar förloras på grund av symptom och läkarbesök (6). Okomplicerad akut cystit definieras som sveda, trängningar, frekventa miktioner och förekomst av bakterieuri hos vuxna icke gravida kvinnor med normala urinvägar (2). I det praktiska vardagsarbetet har det dock varit svårt att använda odling för att ställa diagnos. En av anledningar är att kort inkubationstid kan orsaka falskt negativa odlingar. Senaste studier har dessutom visat att även ett lägre antal bakterier än 10 5 cfu/ml bakterier som tidigare varit avgörande för diagnos kan orsaka symptom (7, 8). Det viktigaste hindret är att användning av odling gör det omöjligt att påbörja behandling i samband med patientens konsultation (5, 6). En kvinna i den valda åldersgruppen (18-45) som söker vård på grund av besvär med vattenkastning kan förutom akut okomplicerad cystit ha någon av de tre följande differentialdiagnoserna: pyelonefrit, uretrit orsakad av sexuellt överförbara sjukdomar (STI) och vulvovaginit (herpes, candida, bakteriell vaginos) (6). Postmenopausala kvinnor kan även ha atrofisk vaginit som differentialdiagnos (9) samt diverse riskfaktorer för komplicerad UVI och de tillhör inte målgruppen i denna studie. Enligt European association of urology ska diagnosen ställas genom den kliniska bilden (symptom och fynd vid den kliniska undersökningen) hos kvinnor utan riskfaktorer för komplicerad cystit (10). 4

5 Komplicerad cystit är en UVI hos en kvinna med riskfaktorer. Som riskfaktorer räknas anatomiska (t.ex urinstenar, obstruktion, cystik njursjukdom) eller funktionella (t.ex neurologiska blåsstörningar) avvikelser i urinvägarna eller UVI hos patient med sjukdomar som kan förvärra förloppet av en UVI såsom vissa metabola och immunologiska sjukdomar (t.ex okontrollerad diabetes mellitus: HbA1c > 52 mmol/mol), immunosuppression med mera (t.ex HIV) samt graviditet (6, 11). Läkemedelsverket kom 2007 ut med rekommendationer om diagnostik av akut cystit hos kvinnor som ett hjälpmedel för rådgivare. Enligt detta ska diagnosen okomplicerad akut cystit ställas enbart på den kliniska bilden om en kvinna utan de ovanstående riskfaktorerna har minst två av de tre klassiska symptomen: nytillkomna (1) sveda vid miktion, (2) trängningar, (3) ökad frekvens till vattenkastning, med samtidig frånvaro av (4) genitala symptom (vaginal irritation eller flytning) och (5) feber eller flanksmärta och detta inte är recidiverande (5). Recidiverande UVI definieras som >1 UVI de senaste 6 månaderna och/eller >2 UVI det senaste året-cirka 15 % av alla UVI-patienter i svensk primärvård (6). Av ovanstående blir det tydligt att kemisk snabbtest (urinsticka) inte rekommenderas för diagnostik hos kvinnor som uppfyller dessa kriterier. Orsaken till detta är att symptomgivande UVI kan finnas trots negativ urinsticka, vanligtvis på grund av kort inkubationstid (6). Detta innebär att även kvinnor med negativa resultat på urinsticka kan ha symptomlindring av behandling (12). I en vanlig kvinnopopulation har typiska akuta symptom från de nedre urinvägarna ett positivt prediktionsvärde på % för akut cystit. Värdet ökar till över 90% om kvinnan känner igen symptomen från tidigare verifierad cystit. En typisk sjukhistoria är därför ofta tillräcklig för att sätta in behandling, och urinprover blir primärt ett differentialdiagnostiskt hjälpmedel (4). Däremot är undersökning med urinsticka kostnadseffektiv hos kvinnor med låg sannolikhet (< 50 %) för urinvägsinfektion nämligen de med bara ett av de klassiska symptomen (13). Mot den bakgrunden framgår att för att kunna avgöra om man ska genomföra urinprovtagning eller inte måste man ha dokumenterat de fem viktiga symptomen. Det finns inga studier gjorda på Tensta vårdcentral om diagnostiska rutiner kring UVI hos kvinnor. Det är okänt om det finns bra dokumentation i journaler avseende de fem viktiga symptomen som bestämmer diagnossättningen och om rekommendationer från 5

6 läkemedelsverket om urinprovtagning följs. Det är också oklart i vilken utsträckning läkemedelsverkets påstående att urinsticka kan vara negativ hos kvinnor med symptomatisk UVI gäller på Tensta vårdcentral. Noggrann anamnes och dokumentation av de fem viktiga symptomen är viktigt för att kunna utesluta dem differentialdiagnoserna, då behandlingen för dem skiljer sig från behandling av UVI. Att ställa fel diagnos kan innebära utebliven symptomfrihet för patient och ibland antibiotikaförskrivning i onödan. Cirka 30 % med akut cystit blir symptomfria efter 1 vecka utan antibiotikabehandling vilket tyder på att symptomen ofta är spontant övergående (9). Detta dock betyder att cirka 70 % behöver antibiotikabehandling för att tillfriskna. Syftet med antibiotikabehandling är i första hand att förkorta symptomdurationen (14). Risken att en akut cystit utvecklas till en pyelonefrit är mycket liten men måste dock övervägas då det kan orsaka från njurskada till urosepsis som är livshotande tillstånd (15). Lika viktigt är att kunna minska sjukvårdskostnaderna genom att undvika onödig provtagning hos kvinnor som kan få diagnos redan från den kliniska bilden. En urinsticka kostar cirka tre kronor. Priset är förstås lågt men man får också inräkna tiden som behövs för undersköterskorna att analysera urinstickan. Således kan man spara både pengar och resurser om man påvisar att på Tensta vårdcentral urinsticka ofta är negativ hos dessa kvinnor. Att begränsa urinprovtagning skulle även kunna minska diagnossvårigheterna hos kvinnor med typisk klinisk bild men negativ urinsticka. Syfte Syftet med denna studie är att utvärdera kvalitetet avseende journaldokumentation och diagnostik av urinvägsinfektioner hos kvinnor på Tensta vårdcentral. Detta innebär att få fram eventuell bristfällig dokumentation och på detta sätt förbättra framtida rutiner som försäkrar att den rätta diagnosen ställs. Ett annat mål är att utvärdera urinstickans vikt i diagnossättningen genom att få fram förekomsten av eventuella falska negativa resultat. Detta kan leda till sänkning av kostnaderna avseende urinprovtagning och dessutom underlätta läkarens bedöming i de fallen den kliniska bilden inte överensstämmer med urinstickans resultat. 6

7 Frågeställningar Projektets frågeställningar rörande vårdcentralens kvinnliga patienter i åldersgruppen med hypertoni var: 1. Hur stor andel av kvinnorna som fick diagnos akut cystit hade ofullständig anamnes dokumenterad i journalen? 2. Hur bra var dokumentationen avseende vart och ett av dem fem viktiga symptomen? 3. a. Hur stor andel kvinnor med symptombaserad säker cystit respektive osäker cystit lämnade urinsticka? b. Fanns det statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna avseende urinprovtagning? 4. a. Hur stor andel med symptombaserad säker cystit, respektiv osäker cystit som lämnade urinsticka hade positivt och hur stor andel negativt resultat? b. Fanns det statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna avseende provresultatet? Material och metod Studien är en journalbaserad deskriptiv studie och samtidigt ett kvalitetsarbete gällande vårdcentralen. Tensta vårdcentral är en stor vårdcentral med cirka listade patienter. Där jobbar sju specialister i allmänmedicin, sex ST-läkare och tio underläkare. Populationen är multikulturell och cirka 86 % av patienterna har utländsk ursprung. Vårdcentralen använder journalprogrammet Take Care. Studiepopulationen bestod av kvinnor i ålder som under perioden januari till december 2011 fick en av de följande diagnoserna: akut cystit (N30.0), cystit ospecificerad (N30.9), urinvägsinfektion UNS (N390X), urinvägsinfektion utan angiven lokalisation (N390) enligt ICD-10 diagnosregister eller cystit (N30-P) enligt ICD-10P primärvårdsdiagnoser, i samband med läkarbesök på Tensta vårdcentral. Genom ett databaserat journalsökningssystem som heter RAVE, plockades 214 journaler fram på 157 individer. Sökningen gav alltså flera träffar än patienter eftersom vissa patienter hade 7

8 fått diagnosen mer än en gång under denna period. Fortsatta analyser utgick från patienterna och inte träffarna och journalen som genomlästes var alltid den sista för varje patient. Av dem 157 patienterna exkluderades 18 stycken där det av journalen framkom att de hade olika riskfaktorer för komplicerad urinvägsinfektion eller hade recidiverande urinvägsinfektion (se bakgrund). Alla kvarstående 139 journaler inkluderades i studien. Varje patient fick ett kodnummer och uppgifterna registrerades i ett Excelark. Varken patientens namn eller personnummer fanns med i Excelarket. Kodlistan förvaras låst på vårdcentralen under pågående arbete med denna studie. Efter avslutad studie ska kodlistan förstöras. Information angående dokumentationen av symptom och användning av urinsticka kodades enligt tabell 1. Tabell 1: Variabler som beskriver journaldokumentation avseende de fem viktiga symptomen och urinstickan. Nej Ja Inte dokumenterat 1.Sveda Trängningar Ökad urinfrekvens Genitala symptom Feber/flanksmärta Negativ Positiv Inte tagen Urinsticka Enligt uppgifterna i tabell 1 delades patienter till olika grupper. Urvalsprocessen med resultat beskrivs i figur 1. 8

9 Kvinnor med akut cystit 157 Recidiv eller riskfaktorer kvinnor Ofullständiga journaler 85 Fullständiga journaler 54 Sveda 5/85 Osäker cystit 28 Säker cystit 26 Trängningar 33/85 Lämnat urinsticka 27 Inte lämnat urinsticka 1 Lämnat urinsticka 26 Inte lämnat urinsticka 0 Ökad frekvens 27/85 Positiv 16 Positiv 13 Genitala symptom 75/85 Negativ 11 Negativ 13 Feber/ flanksmärta 19/85 Figur 1: Beskrivning av urvalsprocessen. Undergrupperna rna av ofullständiga journaler är överlappande och uppgår tillsammans inte till 85. De journaler som saknade uppgift om minst ett av dem fem viktiga symptomen definieradess som ofullständiga. De delades till fem olika grupper beroende på bristfälliga dokumentationen avseende vart och ett av de fem symtomen. Det fanns journaler där fler än ett av symptomen hade ofullständig dokumentation. Resultatet redovisades dock separat för vart och ett av symptomen relaterat till studiepopulationen (n=139). De fullständiga journaler som hade alla fem symptomen dokumenterade (n=54) delades till två grupper beroende på om de uppfyllde kriterier för att få diagnosen redan från den kliniska bilden. Kriterier för att bedömas som säker cystit var: minst två av de tre klassiska symptomen och frånvaro av symptom (4) och (5). Kriterier för osäker cystit var: enbart ett 9

10 klassiskt symptom eller/och närvaro av symptom (4) och (5). Båda grupper delades ytterligare till två grupper beroende på om de hade lämnat urinsticka eller inte. De som hade lämnat urinsticka delades till slut till två grupper beroende på om provsvaret var positivt eller negativt. Positiv urinsticka är den som har nitrit positivt och/eller förekomst av leukocyter (pyuri) (6). Vilken tröskel som använts för att bedöma positivt utslag av leukocyter framgår inte alltid i studierna, men där det angivits har 1+ använts som definitionen (6). Det är vanligt att sätta den diagnostiska gränsen för pyuri vid 2 leukocyter. Ett högt gränsvärde minskar risken för falskt positiva svar men ökar samtidigt risken för falskt negativa. Cirka 5-10 % av kvinnor med akut cystit har låggradig pyuri (l leukocyt). Pyuri kan påvisas hos >90 % av dem som har symptomgivande infektion, medan negativt fynd av pyuri minskar sannolikheten något men inte mer än att det fortfarande är störst sannolikhet för cystit vid typisk anamnes. Risken för att hamna under det diagnostiska gränsvärdet ökar om kvinnan t.ex. dricker mycket i försök till egenbehandling (4). Med hänsyn till ovanstående definierades som positiv i denna studie denna urinsticka som hade 1+ leukocyter eller nitrit positivt. Genom statistiska programmet PAST beräknades Fishers exakta test för kvinnor med säker/osäker cystit som lämnade/inte lämnade urinprov för att få fram eventuell statistiskt signifikant skillnad i förekomsten mellan dem två grupperna avseende urinprovtagning. Detta test användes på grund av att variablerna tillhörde icke parade nominal nivå och det fanns värde <5 i en av variablerna. Signifikansnivå p<0,05 användes. Slutligen beräknades Chi-2 test för kvinnor med säker/osäker cystit avseende positiv/negativ urinsticka för att få fram eventuell statistiskt signifikant skillnad i förekomsten mellan dem två grupperna avseende provresultatet. Detta test användes på grund av att variablerna tillhörde icke parade nominal nivå. Signifikansnivå p<0,05 användes. Etiska överväganden Studien syftade inte till att påverka individer fysiskt eller psykiskt. Risk för integritetsintrång gentemot patienter fanns då journaler genomlästes av studieledaren som inte alltid var patienternas vårdgivare. Tillstånd av verksamhetschefen hade getts muntligt att studiedeltagaren kunde läsa igenom patienters journaler som behörig. Varje patient fick ett 10

11 kodnummer och materialet låstes in på vårdcentralen så att ingen obehörig hade tillgång till detta. Inga patientuppgifter lämnade vårdcentralen. Efter studiens avslutning ska det kodade materialet förstöras. Presentationen av resultaten innehåller inga personuppgifter utan detta sker på gruppnivå. På vårdcentralen fanns anslag i väntrummet som informerar patienterna att kvalitetsarbete sker och att granskningar av datajournaler görs för kvalitetssyfte. Syftet med detta projekt är att förbättra kvaliteten på vårdcentralen och detta är till nytta för alla patienter inkluderade försökspersoner. Risk för identitetsintrång fanns också gentemot läkarkollegor som hade skrivit journalerna. De informerades muntligt om projektet under läkarmötet om att inga enstaka läkare skulle granskas eller bedömas vid presentationen av resultat utan all data skulle redovisas på gruppnivå. Resultat I studien inkluderades 139 kvinnor. Av dem, hade 85 kvinnor (61 %) ofullständiga journaler och 54 kvinnor (49 %) fullständiga journaler. Dokumentationen avseende vart och ett av de fem viktiga symptomen redovisas i figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sveda Trängningar Ökad frekvens Genitala symptom Feber/ flanksmärta Inte dokumenterat Dokumenterat Figur 2: Journaldokumentation avseende de fem viktiga symptomen för akut cystit hos kvinnor i fertil ålder på Tensta vårdcentral under året 2011 ( n=139). 11

12 I figur 2 kan man se att i 54 % av journalerna saknades dokumentation avseende genitala symptom. Dokumentation av urinträngningar saknades hos 24 % av kvinnorna. I ungefär samma nivå ligger ökad urinfrekvens med 19 % samt feber/flanksmärta med 14 % på bristfällig dokumentation. Dokumentation om sveda saknades hos 4 % av kvinnor. Av de 54 med fullständiga journaler hade enligt den kliniska bilden 26 kvinnor säker cystit och 28 osäker cystit. Antalet kvinnor som lämnade urinsticka respektive som inte lämnade urinsticka samt provresultat presenteras i tabell 2. Tabell 2: Antal kvinnor i fertil ålder som lämnade/inte lämnade urinsticka och provresultat hos kvinnor med säker respektive osäker cystit på Tensta vårdcental under året 2011 (n=54). Säker cystit Osäker cystit Lämnat urinsticka Inte lämnat urinsticka Positiv urinsticka Negativ urinsticka I tabell 2 kan man se att alla kvinnor med säker cystit (100 %) lämnade urinsticka. Hälften av dem var positiva medan hälften var negativa. Majoriteten av kvinnor med osäker cystit (96%) lämnade urinprov. Ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades mellan antal kvinnor med säker respektive osäker cystit som lämnade/inte lämnade urinsticka. Fishers exakta test resulterade p=1 (>0,05). Ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades mellan antal kvinnor med säker/osäker cystit vad gäller positiv respektive negativ urinsticka. Chi-2 test resulterade i p=0,498 (>0,05). Diskussion Studien visade att mer än hälften av kvinnorna hade ofullständiga journaler. Den mest bristfälliga dokumentationen gällde genitala symptom medan det bäst dokumenterade symptomet var sveda. Majoriteten (~100 %) av kvinnor lämnade urinsticka oberoende på om 12

13 de hade en symptombaserad säker eller osäker cystit. Ungefär hälften av kvinnor med akut cystit hade positiv medan hälften hade negativ urinsticka, oberoende på om de hade symptombaserad säker eller osäker cystit. Stora brister påvisades avseende uppgiften om genitala symptom. En anledning till detta kan vara att kvinnor som har vattenkastningsbesvär ofta upplever detta som mest besvärligt och glömmer berätta om eventuella flytningar eller lättare klåda. Det är läkarens uppgift att fråga om genitala symptom och/ eller undersöka underlivet för att utesluta differentialdiagnoser. Detta är dock lätt att glömma när man koncentrerar sig på besvären från urinröret som är kvinnans största bekymmer. Majoriteten av kvinnor hade symptomet sveda dokumenterat. Detta kan bero på att sveda vid miktion är ett av de vanligaste symptom som kvinnor söker för och oftast det första som de berättar under läkarkonsultationen. Det näst bäst dokumenterade symptomet var feber/flanksmärta. Detta visar att läkarna har varit försiktiga så att de inte missar en pyelonefrit som är en mer allvarlig infektion än akut cystit. Symptomen trängningar och ökad frekvens har haft en tillfredsställande dokumentation. Majoriteten av kvinnor (~100 %) lämnade urinsticka, oberoende av den kliniska bilden. Denna siffra är hög i jämförelse med en motsvarande studie som genomfördes i Spanien under en fem månaders period i 2009 då urinsticka togs på 550 (83,6 %) kvinnor med akut cystit. Följsamheten till lokala kriterier bedömdes som låg i denna studie (16). Ännu lägre följsamhet påvisas i vår studie där togs urinsticka hos alla kvinnor med säker cystit trots att enligt riktlinjerna borde inte tas. Detta visar att urinprovtagning är för läkarna en viktig del av den diagnostiska processen vad gäller akut cystit. Man skulle kunna ifrågasätta den kliniska bildens roll i diagnossättning genom att titta på odlingsresultat beroende på den kliniska bilden och bedöma vilken metod som ger mest tillförlitliga resultat, den kliniska bilden eller urinstickan. Detta skulle kunna vara genomförbart endast i en prospektiv studie där alla kvinnor undersöktes med urinodling. En sådan studie genomfördes i primärvården i England hos 434 kvinnor i ålder 18-70, som visade att kombinationen av dysuri, nykturi och grumlig urin med stor sannolikhet kunde fastställa diagnosen medan frånvaro av de symptomen inte kunde utesluta den. Urinstickan hade ett högre prediktivt värde dock inte väldigt högre: även om urinstickan var helt blank, hade 24 % av kvinnor en cystit verifierad genom urinodling (17). En systematisk litteraturstudie som genomfördes 2010 visade att diagnosen akut cystit baserad enbart på den kliniska bilden hade ett uppskattat fel på cirka 33 % (18). I båda två ovanstående studier användes dock inte 13

14 samma kliniska symptom och fynd som kriterier för diagnos som i vår studie. Kliniska bildens positiva/negativa prediktiva värde kan man dock inte räkna i och jämföra med i vår studie då hela studien baserades på läkemedelsverkets riktlinjer som accepterades som gällande. Urinprovresultatet var negativt hos hälften av kvinnor med symptomatiskt säker cystit. Detta överensstämmer med läkemedelsverkets påstående som avspeglas i testens sensitivitet. Nitrittest är relativt okänsligt (sensitivitet 53-65%) och leukocytesterastestets sensitivitet är % (19). Detta betyder att en kvinna kan ha cystit trots negativ urinsticka och detta beror först och främst på kort inkubationstid eller kvinnans försök till egenvård genom att dricka mycket vatten. Av det ovanstående blir det tydligt att man inte kan lita på urinstickans resultat för att ställa diagnosen då hälften av kvinnor med symptombaserad säker cystit hade negativt resultat. Läkarna på Tensta vårdcentral använde i stort sett urinstickan som hjälpmedel till diagnos dock de tog inte alltid hänsyn till provresultatet utan de baserade diagnossättningen på symptombilden. Detta påstående blir tydligt om man tittar på antalet kvinnor som fick diagnosen trots att de hade negativ urinsticka. Antalet är nästan lika stor som dem med positiv urinsticka. Med hänsyn till detta kan man säga att läkarna hade i åtanke att urinstickan inte är avgörande för diagnos och detta är ett positivt fynd. Det behövs dock förbättring på arbetssättet så att man inte alls tar urinsticka när man inte ska ta hänsyn till detta. På så sätt kan man spara både pengar och resurser på vårdcentralen. Å andra sidan kan detta resultat ifrågasättas med hänsyn till studiens metod. Journaler som genomlästes var endast de med någon av cystitdiagnoserna. Om man hade tittat på journaler med diagnos dysuri eller smärta vid vattenkastning eller till och med om man hade sökt på kontaktorsak och inte diagnos skulle man kunna ha fått annorlunda resultat då man skulle ha inkluderat i studien de kvinnor som hade negativ urinsticka och inte fick diagnosen akut cystit. Styrkor och svagheter Studiens största styrka är att alla journaler under perioden januari till december 2011 genomlästes av studieledaren och alla cystitdiagnoserna inkluderades i sökningen, både från ICD-10 diagnosregister och också ICD-10P primärvårdsdiagnoser. På så sätt missades inte journaler då det påvisades att olika diagnoskoder användes av olika läkare. 14

15 Å andra sidan, en svaghet kan vara att inte alla journaler inkluderades i studien. Av dem 214 journaler som plockades fram på 157 individer genomlästes alltid den sista journalen för varje individ. Detta bestämdes i förväg och fortsatta analyser utgick från patienterna och inte på antal journaler. Orsaken till detta var att vissa patienter hade fått diagnosen i mer än en journal trots att det handlade om samma infektionstillfälle. Detta hände när patienten fick diagnosen både under ett läkarbesök och efter några dagar under att telefonsamtal i samband med urinodling eller ett uppföljningsbesök. Andra patienter hade dock haft upprepande besök med samma diagnos under olika tillfällen. Resultatet skulle kunna se annorlunda ut om man hade baserat analyser på alla 214 journaler. Dokumentationen om urinstickan var säker data som framkom från journalerna och detta är en av studiens styrkor. Å andra sidan, att dokumentationen om symptom baserades på journaluppgifter är en svaghet av denna retrospektiva studie då studieledaren inte haft möjlighet att registrera själva läkarkonsultationen. Detta innebär att allt som patienten tillfrågades inte är säkert att det dokumenterades i journalen. Detta problem skulle kunna lösas om man hade gjort en prospektiv studie eller en studie där man kunde registrera själva läkarkonsultationen. En annan viktig styrka är att ämnet är väldigt intressant av allmänmedicinskt perspektiv då akut cystit är en av de vanligaste infektionerna i primärvården. En svaghet är att studien genomfördes enbart på Tensta vårdcentral och därför är det svårt att generalisera till primärvården i ett större område då, med tanke på patienternas multikulturella ursprung, är populationen inte representativ för Sverige. Implikationer och framtida studier Studien har påvisat att det finns förbättringsmöjligheter avseende journaldokumentationen på Tensta vårdcentral. Läkarna får ha i åtanke att fråga om och dokumentera de fem viktiga symptomen som bestämmer diagnossättningen av akut cystit. Detta kan leda till en mer sparsam urinprovtagning när denna bedöms som onödig enligt läkemedelsverkets kriterier. En motsvarande studie som skulle följa upp denna studie en period efter presentationen av resultat skulle kunna visa om det har genomgått någon förbättring avseende följsamheten till riktlinjerna. Som det redan har redovisats under diskussionen, skulle en prospektiv studie där man undersökte med urinodling alla kvinnor som sökte på grund av vattenkastningsbesvär, 15

16 kunna jämföra den kliniska bildens och urinstickans prediktiva värde vad gäller diagnossättningen. Slutsatser Dokumentationen avseende de fem viktiga symptomen för diagnossättningen av akut cystit hos kvinnor i fertil ålder på Tensta vårdcentral är bristfällig och kan förbättras. Den största förbättringsmöjligheten gäller genitala symptom. Följsamheten till riktlinjerna avseende urinprovtagning är låg, dock baserar läkarna diagnosen och behandlingen mest på den kliniska bilden och inte på urinstickans resultat. Urinstickan hjälper inte till vid diagnossättning hos kvinnor med typisk klinisk bild och bör undvikas. 16

17 Referenslista 1. Lugtenberg M, Burgers JS, Zegers-van Schaick JM, Westert GP. Guidelines on uncomplicated urinary tract infections are difficult to follow: perceived barriers and suggested interventions. BMC Fam Pract. 2010;11(1): Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis Oct;29(4): Foxman B, Barlow R, D'Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: selfreported incidence and associated costs. Ann Epidemiol Nov;10(8): Hunskår S, Bärheim A, Lärum E. Allmänmedicin. In: Hunskår S, editor. Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur.; Andre M, Molstad S, Lundborg CS, Odenholt I. Management of urinary tract infections in primary care: a repeated 1-week diagnosis-prescribing study in five counties in Sweden in 2000 and Scand J Infect Dis. 2004;36(2): Norman CD, Sundquist M, M. A. Nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor. Bakgrundsdokumentation. Information från läkemedelsverket.2007; Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians. 1956;69: Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med Aug 19;307(8): Sandberg T. UVI (cystit) hos kvinnor Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med Oct 28;329(18): Grabe M, Bjerklund-Johansen T, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber K, et al. Guidelines on Urological Infections, European association of urology Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. Bmj Jul 16;331(7509): Fenwick EA, Briggs AH, Hawke CI. Management of urinary tract infection in general practice: a cost-effectiveness analysis. Br J Gen Pract Aug;50(457): André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfection hos kvinnor.2008; 105(15): Värmland. Li. Terapigruppen för infektionssjukdomar. UVIterapirekommendationer Llor C, Rabanaque G, Lopez A, Cots JM. The adherence of GPs to guidelines for the diagnosis and treatment of lower urinary tract infections in women is poor. Fam Pract Jun;28(3): Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract Jul;60(576): Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. [Review] May;107(21): Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol Jun 2;4:4. 17

18 Bilaga Anslag: På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 18