Inledning Sammanfattning

Transkript

1 - 1

2 Inledning Försöksverksamheten Samordning för Linnea har pågått under perioden 2 februari november 2013 och denna rapport är en sammanställning av arbetet i länets åtta kommuner. Projektledarna svarar för den övergripande inledningen och därefter följer en kommunvis presentation av arbetet som respektive processledare har skrivit. Strukturen för rapporten har diskuterats fram gemensamt i processledningsgruppen. Vi hoppas att de konkreta förbättringsarbetena tas tillvara och sprids mellan länets kommuner. Vi vill också lyfta fram de viktiga reflektioner som teamen bidragit med och som vi hoppas kan ligga till grund för planering av liknande stora satsningar i länet. Trevlig läsning önskar Elisabet Flennemo och Bodil Edvardsson, projektledare Susanne Ek-Lundh, processledare i Alvesta Sofia Luopa, processledare i Lessebo Malin Roos-Larsson, processledare i Ljungby Eva Laub, processledare i Markaryd Gunilla Freborn, processledare i Tingsryd Marie Bennesved, processledare i Uppvidinge Linda Owesson och Anne-Maj Karlsson, processledare i Växjö Eva Adolfsson, processledare i Älmhult Sammanfattning Samordning för Linnea är en försöksverksamhet där Landstinget Kronoberg och länets åtta kommuner ingår. Mångprofessionella team har bildats med medarbetare från landsting och kommun i syfte att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre. Linnea är länets symbol för en äldre person med stort behov av vård och omsorg. I en del fall har teamets samlade kompetens utnyttjats för att hitta Linneor medan andra team fokuserat på att gemensamt skapa förbättringar för Linneor som grupp. Mycket tid lades på att koppla äldrelotsar till Linneor vilket visade sig vara något som ej efterfrågades i någon större utsträckning i vårt län. Flertalet Linneor hade redan god kunskap om kontaktvägar till vården. Efter projektets avslutning kommer de lokala teamen i flertalet kommuner i en eller annan form ingå i länsstrukturen för ledning, styrning och utveckling av Kronobergs läns hälso- och 2

3 sjukvård och socialtjänst. Den uppföljande enkäten visar att Linneornas upplevelse av trygghet har ökat under perioden. Försöksverksamheten har även till viss del integrerats i arbetet inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre i vårt län. Den lokala arenan är en viktig förutsättning för förankring och genomförande av länets gemensamma handlingsplan för ett bättre liv för sjuka äldre. Syfte Det övergripande syftet med försöksverksamheten var att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre samt för deras närstående. Genom att skapa elva mångprofessionella team, med personal från såväl landsting som kommun, skulle de mest sjuka äldre erbjudas ett sammanhållet omhändertagande där verksamhetsgränser eller huvudmannaskap inte utgjorde ett hinder för den optimala samverkan. Samordning för Linnea har även haft till uppgift att sammanlänka redan genomförda och lyckade projekt samt att ta tillvara de erfarenheter och strukturer som finns. Mål Övergripande mål identifiera brukare/patient som tillhör gruppen mest sjuka äldre förbättra omhändertagandet med brukaren/patient i fokus inrätta mångprofessionella team med representation från såväl landsting som kommun i syfte att uppnå en sammanhållen vård och omsorg med utgångspunkt från individuella behov sammanlänka pågående projekt med försöksverksamheten. Delmål Den mest sjuke äldre ska uppleva sig bättre informerad och mer delaktig i sin vård och omsorg ska känna sig trygg ska erbjudas möjlighet att, utifrån sin förmåga och intresse, delta i sociala aktiviteter som ökar välbefinnandet och ger livskvalité ska vara informerad om vilka läkemedel som är ordinerade, varför de är ordinerade samt vara införstådd med betydelsen av läkemedelsföreskrivningen ska ha en utsedd samordnare/lots ska ha en utsedd patientansvarig läkare, sjuksköterska samt en utsedd undersköterska/vårdbiträde i ordinarie verksamhet ska endast behöva åka till sjukhusens akutmottagningar när det bedöms som bäst för den enskilde ska (om behov finns) snabbt erbjudas hjälpmedel för att underlätta vardagen ska ha en uppdaterad vårdplan ska få utökade möjligheter till hembesök med läkarmedverkan. Målgrupp Målgruppen har varit personer i Kronbergs län som är 75 år eller äldre med en eller flera sjukdomar och stora behov av omsorg och sjukvård. Under projekttiden har en diskussion 3

4 förts i försöksverksamheten mot bakgrund av den nya målgruppsdefinition som Socialstyrelsen tagit fram. Projektledningen beslutade att inte ändra målgruppsdefinitionen för försöksverksamheten. Länsgemensamma aktiviteter Framtidsverkstad Hur kan vi kreativt, effektivt och nytänktande samordna våra insatser kring Linnea på bästa vis? Denna frågeställning inledde framtidsverkstaden som genomfördes i alla åtta kommuner vid uppstarten av de mångprofessionella teamens arbete. Framtidsverkstäderna bidrog till förankring av försöksverksamheten på hemmaplan. Under 2013 genomför samtliga kommuner uppföljande träffar av framtidsverkstaden där samma personer bjuds in. Syftet med dessa träffar är informera om hur förbättringsarbetet bedrivits utifrån den input man fick på framtidsverkstaden. Metod ACG pilotstudie I syfte att hitta en metod som tidigt skulle kunna identifiera Linnea och möjliggöra ett tidigt omhändertagande bestämdes att göra en pilotstudie kring ACG. I vårdvalet mäts vårdtyngden i form av ACG varje månad. Varje patient får en ACG-poäng baserad på de diagnoser som satts i sjukvården både primärvård och slutenvård under de senaste två åren. Förslaget i pilotstudien var att använda en viss poäng som gräns för att kalla en person mest sjuk äldre. Fyra vårdcentraler i fyra kommuner ingick i pilotstudien. Vid ett avslutande seminarium presenterades erfarenheter och resultat från de lokala team som medverkat och samordnat piloten i respektive kommun. Av sammanlagt 174 identifierade Linneor tillfrågades 121 om att ingå i försöksverksamheten. Sex (6) personer tackade ja. Metoden fångade inte målgruppen och resultatet från pilotprojektet innebar att metoden inte spreds till andra team. Äldrelotsträff I länet har 30 äldrelotsar varit verksamma och under hösten 2012 anordnades en träff för äldrelotsarna där syftet var att ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och inspiration. I varje kommun har det lokala teamet utsett äldrelotsar. Att vara äldrelots har varit ett personligt uppdrag inom ramen för den ordinarie tjänstgöringen. Äldrelotsens huvudsakliga uppgift har varit att i samråd med Linnea stödja, vägleda och samordna den vård och omsorg som Linnea haft behov av. Sammanfattningsvis framkom under dagen tveksamheter till både begreppet äldrelots och till uppdraget. Äldrelotsens uppdrag skiljer sig inte nämnvärt från de arbetsuppgifter som redan utförs av personal kring Linnea, t.ex, distriktssköterska eller kontaktperson. En situation då det skulle kunna vara motiverat med en äldrelots är när Linnea har ett utökat behov av både vård och omsorg. Arbetsplanen som har tagits fram för äldrelotsuppdraget uppfattades till viss del positivt då den förtydligade omhändetagandet och samordningen kring Linnea. 4

5 Seminariedagar i förbättringskunskap Under 2012 har en seminarieserie (4 dagar) om förbättringskunskap getts till alla lokala team. Med stöd av förbättringsmetoder och användbara verktyg har ett förbättringsarbete genomförts och samtidigt har ett lärande getts om hur team och metoder samverkar i att nå resultat. Föreläsningar om bl.a. microteam, förändringspsykologi och teamarbete har varit viktiga moment under seminarierna. Ca 70 deltagare från de lokala teamen har medverkat vid varje seminarietillfälle. Vid det avslutande seminariet bjöds chefer och politiker från samtliga kommuner och Landstinget Kronoberg in. Ett 40-tal gäster deltog. Varje team presenterade kort sitt förbättringsarbete och därefter bjöds deltagarna in till en posterutställning där teamet närmare presenterade sina förbättringsarbeten. Sammanfattningsvis bidrog utbildningssatsningen till att teamen fick ny energi och motivation att driva förbättringsarbeten i syfte att förbättra omhändertagandet av Linnea. I de arbeten som nu pågår skapas nya sätt att identifiera Linnea. I vissa av förbättringsarbetena granskas och uppgraderas gamla rutiner och planer för implementering tas fram. Det framkom också att det finns en diskrepans mellan beslutade och rådande arbetssätt. Implementeringen har inte fungerat fullt ut. Seminarium kring samverkan Under det avslutande projektåret har mycket av diskussionerna i projektledningsgruppen handlat om samverkan och dess utmaningar. Det är viktigt att hitta strategier för en fortsatt samverkan mellan länets kommuner och landstinget när försöksverksamheten avslutats. Berth Danermark, professor i sociologi vid Örebro universitet bjöds in till ett seminiarum med titeln Att samverka en ledningsfråga. Danermark har under många år forskat om samverkan och skrivit ett antal böcker om den svåra konsten att bygga hållbara samverkansstrukturer. Till seminariet inbjöds chefer från samtliga kommuner och landstinget samt politiker från kommunala nämnder samt landstingsstyrelsen. Ett 40-tal personer deltog. Avslutande teamträff I november 2013 genomfördes en avslutande träff för alla team. Mellan personer deltog och dagen präglades av en feststämning. Som moderator anlitades Nils Åkesson som höll ihop dagen på ett utmärkt sätt. Gunilla Freborn (processledare i Tingsryd) gestaltade en mycket trovärdig Linnea med många tankar och funderingar kring sin livssituation. I dialog med Nils Åkesson och med hjälp av övriga processledare åskådliggjordes flera förbättringsarbeten. Eftermiddagen innehöll också en föreläsning om ett samarbetsprojekt i Västra Götaland kring Sköra äldre en mycket intressant och givande föreläsning. Dagen avslutades med gruppvisa reflektioner över projekttiden och i samband med detta serverades tårta. 5

6 Organisation och arbetssätt Alvesta kommun ligger mitt i Kronobergs län och har cirka invånare. Det finns sex särskilda boenden med 173 lägenheter i kommunal regi. Gruppboende för personer med demenssjukdom finns i Moheda, Vislanda, Lönashult och Alvesta. 12 korttidsplatser finns i Grimslöv och ett fåtal på resterande boenden. Två vårdcentraler i landstingets regi finns i Alvesta och Moheda. I Vislanda finns en vårdcentral i privat regi. Styrgrupp bestående av förvaltningschef, socialt ansvarig samordnare, medicinskt ansvarig sjuksköterska och enhetschef bildades vid försöksverksamhetens början. Kommunens kvalitetssäkringsverkstyg Investor in people IIP har använts. Under hösten 2011 anställdes en processledare på 25 % vars uppgift var att fungera som länk mellan styrgrupp och det team med personal både från landsting och kommun som bildades. Målsättningen var att förbättra omhändertagandet av Linnea som är en person 75 år eller äldre med omfattande behov av vård och omsorg. Teamet kompletterades våren 2012 med fler yrkesroller. Arbetsterapeut, sjuk-sköterska i hemsjukvård, undersköterska, biståndshandläggare och enhetschef har representerat kommunen. Slutenvård har representerats av vårdplatskoordinator och primärvård av läkare och sjuksköterska. Teamträffar har genomförts en gång/månad med två timmar som har dokumenterats. Innehåll har anpassats efter givna riktlinjer från projektledningen. Teamet har haft uppgifter att arbeta vidare med till sin verksamhet och återkopplat vid nästkommande teamträff. Processledaren har haft regelbundna möten med styrgruppen där resultat har redovisats. Delar av styrgruppen har också medverkat vid några teamträffar. Identifiering Identifiering av Linnea gjordes utifrån teamets olika yrkesroller under våren En första genomgång gav 40 tänkbara Linneor. Urval och frånfall gjorde att 22 av dem tillfrågades att vara med i försöksverksamheten. Först informerade den personal som hade en kontakt med Linnea om försöksverksamheten och dess syfte och målsättning. 22 tillfrågades 16 tackade nej Sex tackade ja En ringde själv 6

7 Orsak till att tacka nej var att Linnea klarade sina kontakter med vård och omsorg själv eller med hjälp av anhörig. Av de sex Linneor som tackade ja hittades tre via vårdcentral, en via undersköterska i kommunen och två via processledarens yrkesroll som samordnare av anhörigstöd. En Linnea ringde själv till processledaren efter att ha fått informationslapp i brevlådan. Processledaren kontaktade Linnea som fick lämna skriftligt samtycke att vara med i försöksverksamheten samt till intervjuer som genomfördes vid hembesök. Det framkom att Linnea inte alltid visste vem som var hennes kontaktpersonal, d v s undersköterska/vårdbiträde. I Alvesta kommun används benämningen samordnare. Linnea svarade inte heller säkert på vem hon kunde kontakta för att få hjälp att klara sin vardag. Linneas situation och behov: 3-7 diagnoser Två hade daglig hjälp av anhörig Två hade hjälp varje vecka av anhörig Tre var inskrivna i hemsjukvård Hemtjänstinsatser 3-4 ggr/dygn Växelvård, avlösning Varje Linnea följdes upp av processledare och arbetsterapeut efter sex månader då samma intervjufrågor ställdes samt uppföljning av hjälpmedel. Äldrelots Sex av Linneor hade behov av att få hjälp att samordna sina kontakter inom vård och omsorg. De tackade ja till äldrelots eftersom det gav ökad trygghet, möjlighet till regelbunden kontakt. En ville bidra till att andra kunde få hjälp. Den Linnea som tackade nej ansåg sig ha full trygghet med befintlig hemtjänst-personal och var helt nöjd med sin situation. Äldrelots utsågs utifrån Linneas situation och behov. En Linnea hade önskemål om vem som skulle bli äldrelots vilket kunde tillgodoses. Fyra Linneor har haft utsedd äldrelots av någon inom teamet. På en enhet har under-sköterska i teamet introducerat två hemtjänstpersonaler som äldrelots. Uppdraget har varit att hålla regelbunden kontakt med Linnea och följa upp hennes behov av stöd och hjälp. Det har också varit att hjälpa till med ansökan om färdtjänst och särskilt boende, råd och stöd och andra praktiska saker. Äldrelotsar har vid ett tillfälle haft en länsövergripande träff för utbyte av erfarenhet. 7

8 Förbättringsarbete Seminariedagar i förbättringsarbete hösten 2012 våren 2013 som delar av teamet genomförde gav ny energi och tydligare struktur. Metoder som användes var PDSA-hjul, drivkraftsdiagram, flödesschema och mätmetoder. Många idéer fanns som mynnade ut i två förbättringsarbeten ett från primärvårdens perspektiv och ett från äldreomsorgens perspektiv. Målsättning var att ge Linnea ökad trygghet och vetskap om vem hon/han kan kontakta i vård och omsorg samt känsla av sammanhang. Mätning genomfördes i december 2012 av antal mångbesökare på vårdcentral i samt antal dagar det tog att utse samordnare i hemtjänstärende. Primärvårdens förbättringsarbete Projektansökan om nya medel i förbättringsarbete beviljades våren Mål: ökad samverkan mellan landsting och kommun som varaktig arbetsmetod. Syfte: - minska mångbesök 1 på vårdcentral på vårdcentralen i Alvesta - undvika onödiga transporter 2 med ambulans till slutenvård - ge ett sammanhållet omhändertagande av Linnea Nytt arbetssätt: Journalgranskningen genomfördes med sökning på patienter som hade sju eller fler besök/år på vårdcentralen i datasystem Business object. Det blev sammanlagt 200 mångbesökare där ingen hade fast vårdkontakt dokumenterad i journal. Vid analys framkom två grupper: - mångbesökaren söker själv akut till vårdcentral - mångbesökaren blir kallad till vårdcentralen eller har själv beställt icke akut tid Resultat: Sammanlagt har 53 journalgranskning genomförts under mätperioden Det var inte någon idé att granska under 14 besök/år eftersom det alltid berodde på att vårdcentralen kallade till dessa besök. Orsak till mångbesök var oro, ensamhet, växlande intensitet i kroniska sjukdomar, bristande kunskap om sjukdom samt osäkerhet i medicinering. Flera mångbesökare hade omfattande sjukdomsbild vilket gjorde de flesta besök på vårdcentral motiverade. I den grupp som sökte själv till vårdcentralen fanns: 13 patienter med mer än sju oplanerade besök till läkare eller sjuksköterska Fast vårdkontakt är utsedd 1 mångbesökare = sju eller fler oplanerade besök till vårdcentral under ett år 2 onödig transport = där vård, behandling stöd kan tillgodoses utan transport med ambulans till slutenvård 8

9 I den grupp som sökte själv till vårdcentralen fanns också: 30 patienter med fler än 14 planerade/oplanerade besök till läkare eller sjuksköterska Fast vårdkontakt är utsedd Dessa 43 patienter har fått brev i september 2013 med information om vem som är utsedd fast vårdkontakt med formulering: Vi ska försöka se till att patienter som ofta behöver vår hjälp helst ska komma till en och samma läkare och dessutom ha stöd av en och samma sjuksköterska. se bilaga 1 En patient blev glad och en blev arg eftersom hon uppfattades vara mycket på vårdcentralen även om det inte fanns någonting om benämningen mångbesökare. Resterande patienter har inte lämnat någon respons på breven. Dokumentation och information Dokumentation av fast vårdkontakt gjordes i Cambio Cosmic i patienthistoria. Berörd personal på vårdcentralen har fått information om vilka patienter de är fast vårdkontakt för i samband med personalmöte. Patienter ska i första hand bokas till dem vid nästa akuta eller planerade besök. På detta sätt följs orsak till besök upp och kontinuiteten förbättras. Ny mätning Ny mätning av mångbesökare ska göras i januari 2014, ett år efter första mätningen. Vårdcentralens nya arbetssätt med journalgranskning och att utse fast vårdkontakt har då etablerats. Det går att jämföra om mångbesöken har minskat. Nytillkomna mångbesökare kan följas upp och få fast vårdkontakt utsedd. Det går också att få svar på patienternas upplevelse av att ha fast vårdkontakt. Målsättning är att vårdcentralen ska genomföra denna mätning en gång/år. Arbetstid: Läkare 24 timmar, sjuksköterska 16 timmar och sekreterare 24 timmar. Totalt 64 timmar för vårdcentralens personal. Samverkan ambulans och vårdcentral Tre läkare på vårdcentralen har turats om att ha en så kallad ambulanstelefon dagligen mellan kl 08:00-16:00. Ambulanspersonal ringer direkt till läkare för bedömning av rätt vårdnivå för Linnea. -Var ska Linnea få vård, behandlas eller få sina behov tillgodosedda för sin livsföring? - Kan Linneas behov av vård/behandling tillgodoses på vårdcentralen? - Behöver Linnea åka med ambulans till slutenvård? 9

10 - Beror Linneas kontakt med ambulans på social orsak 3 ska kommunens biståndshandläggare eller annan yrkesfunktion kontaktas. Under mätperioden har vårdcentralen haft 14 samtal med ambulansen. Sju Linneor fick vård/behandling på vårdcentral Ordination av läkemedel, bedömning av sjukdomstillstånd Sju Linneor behövde åka med ambulans till slutenvård Under mätperioden har ambulans kommit direkt till vårdcentralen utan att ha ringt i förväg. Därav har fler patienter har funnits. Ambulanspersonal har infört detta arbetssätt och har fått hjälp med bedömning av rätt vårdnivå och ordination av läkemedel. Ambulanstelefon finns kvar efter mätperiod på vardagar kl 08:00-16:00 Samverkan vårdcentral och kommunens äldreomsorg Sju mångbesökare med social orsak till besök på vårdcentralen har förmedlats till kommunen. Sju patienter med fler än 14 planerade/oplanerade besök av social orsak Tre har fått fast vårdkontakt utsedd Nytt arbetssätt följa upp mångbesökare Mångbesökare följdes upp av processledare och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Tre hade fått särskilt boende och var inte längre aktuella. Tre mångbesökare har fått brev med information om utsedd fast vårdkontakt på vårdcentral och i kommunens hemsjukvård med formulering: Kontaktsjuksköterska i kommunen. se bilaga 2 Berörd personal i hemsjukvård har fått information om vilka de är fast vårdkontakt för via medicinskt ansvarig sjuksköterska under hösten Social orsak = otrygghet, inga eller otillräckliga hemtjänstinsatser, understimulans, ohållbar hemsituation, anhörig inte längre orkar/kan tillgodose Linneas behov av vård och omsorg 10

11 Granskning av dokumentation: Läkare på vårdcentralen har skrivit brev till berörd biståndshandläggare för bedömning av behov om hjälpinsatser i ett ärende. Det blev inte aktuellt med hemtjänstinsatser däremot fanns behov av social kontakt som föremedlades till en hemtjänstpersonal. Mångbesökare som förmedlats till kommunens hemsjukvård: Bryggarens hemsjukvårdsområde nio patienter från vårdcentralen Högåsens hemsjukvårdsområde - två patienter som blivit inskrivna i hemsjukvård. Orsaken har varit såromläggning eller provtagning. Mångbesökare som förmedlats till kommunens rehabiliteringsenhet: Fyra patienter från vårdcentral har kommit till arbetsterapeut eller sjukgymnast. Behovet har varit hjälpmedel, uppföljning, miljöanpassning eller träning. Andra etablerade kontaktvägar mellan vårdcentral och kommun: Uppföljning av FAR-recept från vårdcentralen har varit 37 stycken under mätperioden. Resultat Sju mångbesökare med social orsak att besöka vårdcentral har uppmärksammats och tre har fått fast vårdkontakt utsedd i hemsjukvård. Brev skickas ut i november. En mångbesökare fick hembesök med social kontakt vid två tillfällen och en uppföljning. Utan insatser hade dessa mångbesökare eventuellt fortsatt söka vårdcentralen upprepade gånger. Hemsjukvårdens personal har fått elva patienter via vårdcentral och rehabiliteringsenhet fyra patienter. På flera sätt har mångbesökare följts upp och fått insatser av berörd yrkesroll i och med samverkan med vårdcentralen. Sedan flera år finns samarbete mellan vårdcentral, hemsjukvård, rehabiliteringsenhet och äldreomsorg i kommunen. Det gör att etablerade kontaktvägar finns med gynnsamt klimat för samverkan. Etablerade arbetssätt Kommungrupp I Alvesta kommun finns sedan 20 år tillbaka en kommungrupp bestående av verksamhetschefer i primärvården i Alvesta, Moheda och Vislanda samt medicinskt ansvarig sjuksköterska och två enhetschefer (en från äldreomsorg, en från hemsjukvård). De träffas fyra gånger/år för samverkan och kännedom om varandras arbetssätt. Under mätperioden har de avsatt tid för att diskutera mångbesök på vårdcentral och ambulanstelefonen. Hemtjänstens teamträffar Enhetschefer i kommunens fem hemtjänstområden är sammankallande till team-träffar med olika yrkesroller undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska i hemsjukvård och biståndshandläggare. De går igenom olika omsorgstagare och hennes behov av vård, stöd och hjälp. Vårdcentralen kontaktas vid behov och ibland kommer ärende (mångbesökare) till 11

12 teamets kännedom via vårdcentralen. På detta sätt följs varje omsorgstagare upp regelbundet och får utökad hjälp eller andra insatser de är i behov av. Arbetstid Arbetstid för patienter via vårdcentral till kommun är sammanlagt 22 timmar med hembesök, behandling, dokumentation och uppföljning. Tre timmar för hembesök med social kontakt i ett ärende. Tre timmar för rehabiliteringspersonal. Arbetstiden är sex timmar för kommungruppen. Kommunens förbättringsarbete Vid intervju med Linnea framkom att hon inte vet var hon ska vända sig för att få hjälp att klara sin vardag eller att hon inte säkert vet om hon hade utsedd kontaktpersonal/samordnare. Ökad trygghet för Linnea Vetskap om var hon kan vända sig för att få hjälp att klara sin vardag Utveckla samordnarfunktion (kontaktpersonal) Förbättra information till Linnea Nytt arbetssätt Genomgång av befintliga dokument: - manual till personlig plan som numer benämns genomförandeplan - styrdokument för enhetschefer och handläggare - uppdragsbeskrivning för samordnare - dialog + dokumentation med enhetschefer om samordnare och dess uppdrag Resultat Enhetschefer och förvaltningsledning beslutade att det får ta max 14 dagar att utse samordnare. Information till Linnea har förbättrats genom införande av mina kontakter gul lapp med kontaktuppgifter. se bilaga 3 Det är ett komplement till genomförandeplanen. Samordnaren ansvarar för att fylla i och hålla den uppdaterad. När Linnea enbart har hemsjukvård eller insatser av arbetsterapeut/ sjukgymnast ansvarar de för att fylla i den. På detta sätt får alla med någon form av insats från kommunen ökad trygghet och vetskap om vem hon/han kan kontakta. Alla hemtjänstområde har infört mina kontakter i nya hemtjänstärende under sommaren Det saknas rutin för att få ut mina kontakter till de som hade påbörjade hemtjänstinsatser före mätperioden. Uppföljning med enhetschefer kommer att genomföras under hösten 2013 för fortsättning med implementering av mina kontakter i alla hemtjänstärende. Två i styrgruppen Samordning för Linnea ansvarar för det. Teamets deltagare kommer också att följa detta arbete. 12

13 Framtidsverkstad med uppföljning Framtidsverkstad genomfördes i Alvesta november 2011 med frågeställning: - Hur kan vi gemensamt göra det bättre för Linnea i vår kommun? 21 inbjudna deltagare med olika yrkesroller från ambulans, vårdcentral, äldrepsykiatri, hemsjukvård och kommunens äldreomsorg. Omsorgsnämndens ordförande deltog samt förvaltningsledning och kommunala pensionärsrådet. Identifiering av utvecklingsområden sammanställdes till: Linnea i fokus i alla sammanhang Ökad samverkan mellan kommun och landsting Vård i hemmet/utveckla ambulansen Uppföljning av framtidsverkstan genomfördes i februari 2013 med samma deltagare och en del nytillkomna. Teamet presenterade arbetssätt och förbättringsområde. Deltagare återkopplade om de utvecklingsområden som framkom vid första tillfället hade arbetats vidare med. Samverkan, Linnea i fokus med ökad trygghet samt utveckla ambulansen var med och teamet fick positiv återkoppling. Ökad kunskap mellan vård- och omsorgsgivare och bättre kännedom om varandras arbetssätt har förtydligats i och framtidsverkstan och teamets arbete. Det gynnar Linnea i fortsättningen. Studiebesök/konferenser Hösten 2012 åkte delar av teamet på studiebesök till Blekinge äldrelotsverksamhet. Sju personer med olika yrkesroller från vård och omsorg var heltidsanställda. De identifierade äldre multisjuka personer som behövde hjälp att samordna kontakter i vård och omsorg. De erbjöds en äldrelots som gav råd och stöd regelbundet. De arbetade också gentemot vårdavdelningar på sjukhusen för att hitta fler äldre som behövde äldrelots. De följde varje person under drygt ett år. Därefter avvecklades kontakten succesivt om det inte fanns behov av fortsättning. Studiebesöket gav oss information om hur äldrelotsverksamhet kan utformas. Det fanns inte samma möjlighet att genomföra det i Alvesta kommun. Utgångspunkt har varit de lokala förutsättningar som fanns samt försöksverksamhetens givna mål. Informationsspridning Förvaltningschef har informerat socialnämnd om försöksverksamhetens syfte och mål. Styrgruppen har uppdaterat nämnden om teamets arbete och förbättrings-områden. Processledaren har informerat muntligt och skriftligt till omsorgspersonal på äldreboende och 13

14 i hemtjänstgrupper, till enhetschefer, biståndshandläggare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor i hemsjukvård. Teamet har spridit information till sina enheter regelbundet i samband med personalmöten. Frivilliga personer inom äldreomsorg, väntjänst, trivselklubb, anhöriggrupper och pensionärsorganisationer har fått information av processledaren. Allmänhet har fått information via anslag och via hemsida. Tänkbara Linneor och andra med påbörjade hemtjänstinsatser har fått information via biståndshandläggare. En del tänkbara Linneor har fått brev hemskickade. Det har varit svårt att få respons av personal när försöksverksamheten har presenterats som något nytt de ska börja arbeta med. Äldrelots har presenterats som liknande funktion som samordnaren redan har i personalgrupper. Fortsättning efter 2013 Tydligt syfte, mål och uppdragsbeskrivning behövs om det ska bli en fortsättning. Förvaltningsledning har som förslag att teamet kan fungera som referensgrupp till kommungruppen (primärvård, förvaltningsledning och chefer i kommunen). Valda förbättringsområde ska ingå i ordinarie verksamhet och det är angeläget att fortsätta utveckla samverkan med primär- och slutenvård. Benämningen äldrelots kommer inte att fortsätta användas i Alvesta kommun eftersom samordnare och dess uppdrag är likvärdigt. Teamets reflektioner Framtidsverkstan med flera idéer om vad som behövde förbättras runt Linnea kändes inspirerande och meningsfull. Frågan som ställde var: -Hur får vi dessa förändringar att bli verktyg i arbetet så de inte glöms bort? Efter en tid var det svårt att greppa uppdraget och dess målsättning. Det tog lång tid innan vi förstod vad som skulle genomföras. Ibland kändes det inte meningsfullt. När försöksverksamheten ändrade inriktning till all fokus på äldrelotsuppdraget och identifiera Linneor försvann mycket av inspirationen.teamet hittade inte så många Linneor, trodde det skulle vara fler. Linnea finns redan i verksamheten och när nya identifieras tas dessa upp på teamträffar på enheten för att avgöra vem som gör vad runt henne/honom. Benämningen äldrelots förvillar mer än det gör nytta. Det påminner om samordnarfunktionen som redan finns. Seminariedagarna i förbättringsarbete var mycket bra. Målsättningen blev tydligare och teamdeltagarna lärde känna varandra bättre. Det var också positivt med utbyte mellan olika kommuner. Dessa dagar borde varit i början av försöksverksamheten, det hade gett helt andra förutsättningar och teamet hade kommit igång tidigare. Mot slutet kunde teamet åter fokusera på sina förbättringsområden med att utveckla samordnarfunktionen. Det kändes åter mer begripligt eftersom det är en del av äldreomsorgen man känner igen och är insatt i. Det är viktigt att slutföra arbetet med samordnarfunktionen. Det måste finnas ett tydligt mål så att personalen även efter 14

15 försöksverksamheten kan fortsätta sträva efter målet. Det är många samordnare som är engagerade och tar ett stort ansvar för sina omsorgs-tagare. Införandet av Mina kontakter, den gula lappen, med kontaktuppgifter har kommit igång på de flesta enheter. Det är ett konkret sätt för Linnea att se vem hon kan kontakta. I Alvesta är man bra på att ta hand om sina Linneor och förmedlar kontakt till rätt yrkesroll. När det gäller mångbesökare på vårdcentralen har analyser gjorts och flera kända mångbesökare fanns med. Man ska även försöka hitta nytillkomna mångbesökare längre fram. Problemet kanske inte är så stort på landsbygden där man känner till många av kommunens invånare. Man hjälper dem som behöver så att de kommer i kontakt med rätt yrkesroll. Arbetet fortsätter med att förbättra för mångbesökare och utveckla bra rutiner. Viktigt att kommunen har en bra dialog med vårdcentralen. Teamträffarna har varit strukturerade med dagordning varje gång. Teamet har träffats regelbundet och tiderna har varit inplanerade i god tid. Samarbetet inom teamet har varit bra. Processledaren har fördelat uppgifter och skickat ut anteckningar. Det har varit svårt att vara med i en försöksverksamhet under så lång tid med så många teamträffar när arbetsbelastningen är hög. Teamdeltagarna har inte fått någon extra tid och allt löpande arbete ska hinnas med. Tidsbrist har gjort att ett större engagemang utöver teamträffar inte har varit möjligt även om viljan har funnits. Bilaga 1 Brev till patienter med fast vårdkontakt primärvård Vårdcentralen Alvesta Hej! På Alvesta vårdcentral försöker vi förbättra kontinuiteten för våra patienter. Det betyder att vi ska försöka se till att patienter som ofta behöver vår hjälp helst ska komma till en och samma läkare och dessutom ha stöd av en och samma sjuksköterska så ofta som möjligt. Jag har därför till dig utsett en kontaktläkare och en kontaktsjuksköterska som du i första hand ska fråga efter. De finns namngivna i detta brev. Jag hoppas att detta ska förbättra för dig vid kontakt med oss på vårdcentralen. Din kontaktläkare: Din kontaktsjuksköterska: Hälsningar VÅRDCENTRALEN ALVESTA Urban Stattin Distriktsläkare 15

16 Bilaga 2 Brev till patienter med fast vårdkontakt i hemsjukvård Vårdcentralen Alvesta Hej! På Alvesta vårdcentral försöker vi förbättra kontinuiteten för våra patienter. Det betyder att vi ska försöka se till att patienter som ofta behöver vår hjälp helst ska komma till en och samma läkare och dessutom ha stöd av en och samma sjuksköterska så ofta som möjligt. Eftersom du har lika mycket kontakt med den kommunala sjukvården har jag utsett en läkare på vårdcentralen och en sköterska i kommunen som dina kontaktpersoner. De finns namngivna i detta brev. Jag hoppas att detta ska förbättra för dig vid kontakt med oss på vårdcentralen. Din kontaktläkare: Din kontaktsjuksköterska i kommunen: Hälsningar VÅRDCENTRALEN ALVESTA Urban Stattin, distriktsläkare Bilaga 3 Mina kontakter gula lappen Omsorgsförvaltningen MINA KONTAKTER Hemtjänstområde: Datum för ifyllande: Enhetschef: Verksamhetsansvar Samordnare: Ansvarig omsorgspersonal Biståndshandläggare: Ansvar för hjälpinsatser Arbetsterapeut Sjukgymnast Ansvar för hjälpmedel och träning Sjuksköterska - om du är inskriven i hemsjukvård Vid akut behov av vård: Serviceresor, färdtjänst: Vårdcentral: Placeras synlig vid telefon eller på kylskåp Namn och telefonnummer 1177 = sjukvårdsrådgivning 112 = larmcentral vid livshotande sjukdom Här finns möjlighet att bifoga bild från enheten eller lägga till tfn.nr till t e.x köket Manual för ifyllande: Tryck ut mina kontakter på gult papper (gul färg + svart text syns väl för åldrat öga) Samordnare ansvarar för att fylla i mina kontakter och hålla den uppdaterad. Vid enbart hemsjukvård ansvarar sjuksköterska för att fylla i den. 16

17 Vid enbart behov av hjälpmedel och/eller träning ansvarar arbetsterapeut eller sjukgymnast för att fylla i den. Mina kontakter bör sättas upp väl synlig i hemmet i samråd med den det berör. Den är ett komplement till genomförandeplanen. 17

18 Organisation och arbetssätt Lessebo kommun har en vårdcentral belägen i Lessebo som drivs av Landstinget Kronoberg. Äldreomsorgen drivs av kommunen. Det finns fyra servicehus i kommunen en på vardera ort. Hemsjukvård bedrivs av kommunen där sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast finns. Teamet för försöksverksamheten i Lessebo har bestått av en läkare och sjuksköterska från vårdcentral, två sjuksköterskor, en undersköterska och en myndighetshandläggare från kommunen samt processledare. Teamet har förändrats under projekttiden, en teammedlem har bytts ut och processledaren har bytts ut två gånger. Processledarnas professioner har varit sjukgymnast, sjuksköterska och arbetsterapeut. Teamet har träffats ca en gång i månaden. Däremellan har alla arbetat med de uppgifter de blivit tilldelade under teamträffarna. Teamet har arbetat operativt med bland annat uppsökande verksamhet och information till Linnea. Processledaren har arbetat 25 % i projektet utöver sin ordinarie arbetstid. Övriga teammedlemmar har arbetat med projektet under sin ordinarie arbetstid och har då inte fått utsatt/extra tid till projektet. Det har funnits behov av att träffas i teamet. Det har varit en vinst att träffas från olika verksamheter då behov och problem har synliggjorts. Det har även lett till en förståelse för varandras arbete. Det har även funnits en styrgrupp bestående av processledaren, enhetschef för vårdcentralen, ansvarig läkare, socialchef och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Styrgruppen har träffats ett par gånger per år. Vid projektets första år har det varit planerade möten. Senare i projektet har styrgruppen kallats vid behov. Styrgruppen har fått lägesrapporter och diskuterat planering framåt. Till en början var det svårt för gruppen att ge någon styrning då projektet påbörjade identifiering av Linnea via ACG (Adjusted Clinical Groups) som i sin tur styrde inriktningen av teamets arbete. Senare har styrguppen kallats för information och diskussion om det fortsatta arbetet och projektets framtid efter projekttiden. Identifiering Arbetet med identifiering av Linnea inleddes med att identifiera Linnea utifrån ACG-poäng. Metoden innebär att olika diagnoser poängsätts och via journalsystemet plockades personer med höga poäng ut. Med denna metod identifierades ett tjugotal Linneor som kontaktades via brev och därefter ringdes Linnea upp i syfte att erbjuda ett hembesök. En teammedlem intervjuade och informerade Linnea om vilken vård och omsorg som finns i Lessebo. Av dessa var många pigga och endast två fick hjälp av teamet i form av information om färdtjänst. Detta var inte en metod som identifierade gruppen Linnea de mest sjuka äldre. Poängen var missvisande och metoden togs ej emot positivt av teamet. Det var många diagnoser som gav höga poäng men som inte medförde svårigheter i vardagen för personerna. 18

19 Teamet började sedan utbildning i förbättringsarbete och ett arbete påbörjades för att identifiera Linnea på vårdcentralen. Mer om det förbättringsarbetet finns att läsa i avsnittet Förbättringsarbete. Äldrelots Teamdeltagarna har fungerat som äldrelotsar för de linneor som velat ha haft kontakt med teamet. Äldrelotsarna har vid kontakt med Linnea erbjudit information om vård och omsorg i Lessebo och lämnat kontaktuppgifter till berörda verksamheter. Teamet har inte sett att behovet av en särskild äldrelots funnits bland de som kontaktats. Vid identifiering med stöd av ACG-poäng var de som kontaktades pigga och upplevde inte att de behövde äldrelots. Vad gäller identifiering av mångsökarna fanns inte heller ett behov av äldrelots. För de med hemsjukvård och/eller hemtjänst som kontaktats har en utsedd patientansvarig sjuksköterska eller kontaktperson funnits och man har varit nöjd med den kontakten. Förbättringsarbete Teamet har fått utbildning i förbättringskunskap under fyra seminarietillfällen. Under utbildningen har teamet fått kunskaper om olika verktyg som kan användas i förbättringsarbeten. Mellan varje seminarium har teamet arbetat med de verktyg de fått kunskaper om. Ett avslutande seminarium där alla team redovisade sina arbeten genomfördes i februari Förbättringsarbetet som teamet i Lessebo arbetat med handlade om mångsökare på vårdcentralen i Lessebo. Under en teamträff framkom att vårdcentralen uppfattat att många ofta söker till vårdcentralen. Flera frågor väcktes, det kanske inte är rätt vårdnivå och man ville veta vad den egentliga orsaken till kontakten var. Med mångsökare menar teamet de som söker till vårdcentralen fem ggr/år eller mer och är 75 år eller äldre. Genom en sökning i journalsystemet hittades 150 stycken mångsökare. Sökningen som genomfördes i december Av dessa mångsökare var det elva stycken som hade hemsjukvård. Dessa elva valdes ut samt åtta slumpmässigt utvalda, sammanlagt 19 stycken mångsökare. Dessa linneor fick brev hem som informerade om försöksverksamheten och vilket uppdrag som teamet arbetade med. Därefter fick de ett samtal av en teammedlem och blev erbjudna ett hembesök. Det var två stycken som tackade ja till hembesök. Vid besöken fick Linnea information om var hon ska vända sig i olika frågor om vård och omsorg. Det var totalt tre stycken som höll en vidare kontakt med teamet och teamet uppfattade den kontakten som en socialkontakt då de inte behövde lotsas vidare i vård eller omsorg. En förklaring till att de elva Linneor som hade hemsjukvård var mångsökare kunde delvis förklaras med att de hade planerade hembesök av läkare eller återbesök hos läkare som registrerats i systemet där informationen hämtats. Det var även några som nyligen fått hemsjukvård. Dessa Linneor tyckte att de hade en etablerad kontakt med hemsjukvården och var nöjda med detta. 19

20 En slutlig mätning utfördes i september Av de mångsökare som kontaktats visade det sig att en av Linneorna som inte hade hemsjukvård tidigare hade fått det under tiden för arbetet. Två hade avlidit och det var fyra som fortfarande var mångsökare till vårdcentralen. En av de som valdes ut slumpmässigt hade minskat sina besök från elva besök vid första mätningen till ett besök vid andra mätningen. Det utfördes även insatser för att Linnea skulle få bättre, rätt och mer information om vilken hjälp hon kan få inom vård och omsorg i Lessebo. Vårdcentralens väntsal utrustades med en ny broschyrställning där information lämnas om hemtjänst, hemsjukvård och anhörigstöd i kommunen. Dessa broschyrer används och broschyrställen behöver ständigt fyllas på. Rutin för vem som har ansvar för detta finns och kommer finnas kvar även efter projektets slut. Sjuksköterskorna som tar emot samtal till vårdcentralen har fått påminnelse om att fråga om eller titta i journal om de som ringer har hemsjukvård för att se om det är rätt väg/rätt vårdnivå för Linnea. Det är viktigt med kommunikation mellan verksamheter så Linnea får vård på rätt nivå. Mycket arbete har underlättats med det journalsystem som infördes i hemsjukvården vilket ger möjlighet för både kommun och landsting att bland annat se vilken kontakt som finns i vården. Med ett samtycke från Linnea kan behörig personal se i journalsystemet vilken kontakt som redan finns i vården. För att förbättra omhändertagandet av Linnea har även en inbjudan till alla sjuksköterskor i kommunen och på vårdcentralen skickats ut för att samarbetet mellan hemsjukvård och vårdcentralen ska blir bättre. Teammedlemmarna som arbetar i hemsjukvård respektive landsting har märkt att samarbetet dem emellan har blivit bättre och de hoppas sprida det i hela kommunen genom denna inbjudan. Förhoppningen är att dessa träffar känns meningsfulla och kan fortsätta även efter försöksverksamhetens slut och öka samarbetet/samverkan mellan kommun och landsting för att Linnea ska få ett bättre omhändertagande. Tilläggsansökan Under försöksverksamheten fanns möjlighet att söka extra bidrag till andra projekt inom ramen för Samordning för Linnea. Lessebo satsade då på preventivt arbete med uppsökande verksamhet. Alla över 80 år som bor i Lessebo kommun och inte har hemsjukvård eller hemtjänst erbjöds hembesök av en undersköterska som informerade om bland annat fallrisk och brandskydd. Vid hembesöket fick de ett par halksockor samt ett långt skohorn utformad på så sätt att man kan kontrollera brandvarnaren. Syftet med projektet är preventivt då alla Linneor 80 år eller äldre i Lessebo kommun, som inte har hemsjukvård eller hemtjänst, ska erbjudas bedömning enligt SeniorAlert, få kunskap om fallprevention samt kontaktuppgifter till kommunens instanser. Linnea ska känna sig trygg i sitt boende och hon ska veta vem i kommunen hon ska ta kontakt med i olika ärenden. Linnea ska också veta vilka risker som föreligger i sin bostad vad gäller fall. 20

21 En undersköterska arbetade 80 % i projektet med organisation, att utföra hembesök samt rapportera om projektet. Projektet startade i augusti 2013 och avslutades i november Alla i målgruppen fick informationsbrev skickade hem med beskrivning av projektet och syftet med det förebyggande hembesöket. Därefter togs en telefonkontakt med de som fått brev och de blev erbjudna hembesök. Det var många som tackade ja till detta hembesök. Totalt skickades 280 brev ut till personer som var 80 år eller äldre och som inte hade hemtjänst eller hemsjukvård. Av dessa tackade 200 personer ja varav 41 bodde i samma hushåll så totalt 159 olika hem har besökts. Om det under hembesöken framkom att Linnea ville ha kontakt med annan profession i kommunen eller vårdcentralen rapporterades det till teamet (teamet för Samordning för Linnea). De tog emot de frågor och ärenden som uppkommit under hembesöken. Teamet tog i sin tur kontakt med Linnea där det framkommit behov av kontakt och följde upp de frågor som Linnea hade. Även en uppföljande kontakt med Linnea togs av undersköterskan genom ett telefonsamtal.. I skrivande stund har 143 samtal utförts och ytterligare tre personer har haft behov av vidare kontakt med någon ur teamet Framtidsverkstad med uppföljning Framtidsverkstaden hölls hösten Teamet bjöd in intresseorganisationer som PRO (Pensionärernas riksorganisation), SPF (Sveriges pensionärsförbund), Röda korset, svenska kyrkan m.fl. Där fick deltagarna lista vad som fungerar bra för Linnea i vård och omsorg och det som fungerade mindre bra. Alla fick göra en inventering av de problem/hinder som man såg för Linnea. Det som kom fram som behövdes förbättras var bland annat kommunikation mellan både patient och vårdpersonal men också mellan vårdpersonalen och kommun och landsting, tid, tillgänglighet och mycket mer. Det arbetades fram områden som diskuterades; lots, kommunikation, kunskap/kompetens salutogent synsätt, tid och samverkan. Dessa listor och områden som framkom under seminariet har varit en startpunkt i teamets arbete. Utifrån framtidsverkstadens arbete har teamet påbörjat sitt arbete i försöksverksamheten. En uppföljning av framtidsverkstaden hölls i oktober Till träffen inbjöds deltagarna från framtidsverkstaden som hölls hösten 2011 samt politiker, chefer och kollegor. Teamet fick under seminariet informera om hur deras arbete har sett ut under åren men även kommunen och vårdcentralen fick informera om sina arbeten som pågår i verksamheterna. Den uppsökande verksamheten informerade om arbetet som pågick, kommunens arbete med senior alert och vårdcentralens informerade om sitt arbete med demensutredning och inkontinens. Dieter Hoffmann avslutade med en föreläsning som han kallar för Linnea och döden. Studiebesök/konferenser Ett urval av de studiebesök som processledare och/eller teamet varit med vid är: 21

22 Äldreriksdagen i Stockholm (april 2012), studieresa till St Georges Hospital, Wandsworth community Wards (januari 2012), studiebesök i Karlskrona om äldrelotsverksamheten som bedrivs där. En av teammedlemmarna har hospiterat på vårdcentralen vid en annan teammedlem då det har anknytning till det teamet arbetade med. Informationsspridning Information om teamets arbete har efterfrågats av bland annat Rådet för pensionärer och funktionsnedsatta i Lessebo, anhörigstödet, arbetsgrupperna i kommunen där teammedlemmar finns och av vårdcentralen. Under en inspirationsdag som hölls av socialnämnden spreds även information om försöksverksamheten. Socialnämnden har i början av projekttiden fått information från processledaren men har senare inte fått uppdatering från processledarna. Däremot har MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) gett information om projektet. Det har även skrivits en artikel i tidningen Smålandsposten om den uppsökande verksamheten med hembesök till de som är 80 år eller äldre och med information om att det är ett delprojekt under Samordning för Linnea. Processledarna har upplevt det svårt att få fart på informationsspridningen. Det blev mycket fokus på teamets arbete istället. Det har även varit en svårighet att nå ut med information då processledare har bytts ut, det blir då svårare att sammanfatta arbete som utförts. Den viktiga målgruppen för information har upplevts som lokala organisationer som har kontakt med Linnea i samhället. Det är dit diskussionerna når ut. Fortsättning efter 2013 Diskussioner har förts med socialchef, chef för vårdcentralen, ansvarig läkare på vårdcentralen, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen och processledare vad gäller implementering och en fortsättning av projektet efter projekttidens slut. Det finns tankar kring ett operativt team där alla professioner kan mötas kring Linnea. Arbetet för att hitta Linnea ska fortsätta i verksamheterna. Diskussionerna har varierat om hur arbetet kan se ut i framtiden. Styrgruppen kommer fortsättningsvis träffas för att hålla arbetet vid liv. Resultatet av dessa samtal har redovisats i projektledningsgruppen och en handlingsplan ska tas fram. Arbetet i verksamheterna har ännu inte påbörjats och vi vet inte i skrivande stund hur detta kan implementeras i verksamheterna. Alla har goda intentioner och vill att arbetet med Linnea ska fortsätta. Teamens reflektioner Det har varit svårt att få tid till teamträffar där alla medlemmar kunnat närvara. Byte av teammedlem och processledare har också påverkat arbetet. Processledare har upplevt att det tagit tid att komma in i arbetet och vad som har hänt tidigare. Det krävs också längre tid för att svara på frågor och få fram det material som behövs under arbetets gång. Arbetet har även stannat upp något under en tid vid byte av processledare/teammedlem. 22

23 Då teamet inte fått extra/utsatt tid för projektet har arbetet gått långsamt. Det är svårt att hitta tid att arbeta med frågor utanför teamträffarna på sin ordinarie arbetstid. Teammedlemmarna har haft svårighet att komma ifrån sina dagliga verksamheter/ordinarie arbete vilket upplevts som ett hinder för att arbeta med projektet. Det har även varit svårt att komma vidare i arbetet vissa perioder då inte alla teammedlemmar kunnat närvara under teamträffarna. Viljan att komma framåt har funnits! För nuvarande processledare har arbetstiden varit knapp, det går åt mycket tid att svara på frågor och leta upp material som har varit aktuellt tidigare. För bästa förutsättningar i en försöksverksamhet är kontinuitet viktigt, att få vara med från början till slutet. För teamet har det varit mycket på en gång med studie och projektet, äldrelots och förbättringsarbete. Det har varit svårt att hålla isär vad som är vad och lätt att fastna i detaljer istället för att lyfta blicken. Linnea, den mest sjuka äldre som grupp, har varit svår att identifiera. Teamet har i sina försök att identifiera Linnea inte lyckats. Som teamet och processledare har reflekterat så finns de Linneor som har stora behov av vård och omsorg redan identifierade i kommunen. Lessebo är en mindre kommun där avstånden är små och det finns en social kunskap. Det är lätt att ta kontakt med varandra och lotsa Linnea vidare för bra omhändertagande. Det kan också vara så att med teamarbetet har det blivit lättare att ta kontakt över gränserna för verksamheterna. Man har fått mer förståelse och en bättre inblick i arbetet som utförs i de olika verksamheterna. Kan det även vara så att de som kontaktas inte ansett sig tillhöra gruppen mest sjuka äldre eller de med mycket kontakter inom vård omsorg. Det preventiva arbetet som utfördes augusti-november 2013 i kommunen och riktar sig till en bredare målgrupp alla över 80 år utan hemsjukvård eller hemtjänst där det finns ett stort antal som tackar ja till medverkan. Där har antalet som är intresserade att vara med varit mycket högre. Hur vi presenterar oss och väljer ut målgruppen kan vara avgörande. Identifierar Linnea sig som mest sjuka äldre eller någon som är över 80 år och inte har hemtjänst eller hemsjukvård. Kunde vi med de informationsbrev som använts nått ut till fler Linneor om vi formulerat oss på andra sätt? Anser sig de vi kontaktat som friska eller ha hälsa trots att de har kontakter med vård och omsorg. Kan man vara sjuk och ändå ha hälsa? 23

24 Organisation och arbetssätt Vårdval gäller för alla vårdcentraler inom Kronobergs län. I Ljungby kommun finns tre vårdcentraler som drivs i landstingets regi. Sländan som finns i Ljungby och Lidhult och Lagans vårdcentral och Kungshögen som har samma verksamhetschef. Det finns två privata vårdcentraler i Ljungby, Läkarhuset och Smålandshälsan. Den kommunala äldrevården är reglerat av Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen(hsl). Den som inte själv kan tillgodose sina behov har rätt till bistånd enl. SoL. Bistånd i form av både omsorg och service beviljas av biståndshandläggare och utförs av hemtjänst eller personal på boende. I Ljungby finns i dagsläget ett par LOV- aktörer inom service och omsorg men ingen inom hälso- och sjukvård. Det finns fem särskilda boenden. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hemsjukvård i särskilt och ordinärt boende. Kommunen har även ansvar för rehabilitering och vissa hjälpmedel. För att utföra dessa uppdrag är sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster anställda. Även annan personal utför hälso- och sjukvård på delegering eller uppdrag av hälso- och sjukvårdspersonal. All HSL personal är organiserad i en egen organisation. Lokal ledningsgrupp Ljungbys lokala teamledningsgrupp har bestått av verksamhetschef från kommunens socialförvaltning, landstingets vårdcentraler, Ljungby lasarett och mobil läkare. De privata vårdcentralerna bjöds in till samtliga möten men deltog inte. Teamledningsgruppen har träffats cirka två gånger per termin. Frågorna som berör försöksverksamheten har sedan januari 2013 hanterats vid kommun- landstingsdialog möten. I kommun landstingsdialog gruppen ingår samma personer som i tidigare teamledningsgrupp. Teamet Processledaren i Ljungby tillsattes i slutet av maj 2011 arbetade fram till I Ljungby bildades två team med sju deltagare vardera. Teamen var fullt tillsatta i oktober I teamen fanns undersköterska från hemtjänsten, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, sektionschef hemtjänst, biståndshandläggare samt sjuksköterska från hemsjukvården, vårdcentralen och sjukhuset. De olika teamen arbetade till en början med olika metoder för identifiering. Under hösten 2012, i samband med utbildningen i förbättringskunskap, slogs teamen ihop till ett team med tio deltagare. Läkaren har funnits tillgänglig som bollplank men har inte deltagit i förbättringsarbetena. Teamet har träffats 19 gånger varav 11 gånger varit lokala teamträffar. Utöver lokala teamträffar har teamet deltagit på länsövergripande träffar samt träffats i mindre grupper för arbetet med förbättringsarbetena. 24

25 Identifiering Ljungbyteamet arbetade med att hitta ett sätt att identifiera vilka som tillhörde gruppen mest sjuka äldre. Identifieringen skedde med tre olika metoder. Två register användes, primärvårdens vårdtyngdsregister ACG och socialtjänstens register på vilka som hade många vård- och omsorgsinsatser. Den tredje metoden var att hitta Linnea via personal på vårdcentraler, på sjukhuset och i kommunens äldreomsorg. Personalen fick checklistor i fickformat där kriterierna för deltagandet och erbjudandet om äldrelots beskrevs. Utöver de tre beskrivna metoderna har Linnea att själv kunnat anmäla önskemål om samordning/lots via äldresamordnaren 4. Teamen identifierade tillsammans 84 personer och 8 tackade ja till att delta i försöksverksamheten. Den vanligaste orsaken till att tacka ja var ett nytillkommet behov av vård och omsorg. Den vanligaste anledningen att tacka nej var att de redan hade hjälp av anhörig, kontaktombud i hemtjänst eller fast vårdkontakt på vårdcentral/hemsjukvård. Äldrelots De åtta Linneor som var med i försöksverksamheten fick alla en äldrelots. Äldrelotsen var någon som redan hade en vård- eller omsorgsrelation till Linnea. De äldrelotsar som fanns i Ljungby arbetade som patientansvarig sjuksköterska, sektionschef, arbetsterapeut eller i hemtjänsten. Linnea fick själv ge önskemål och personen tillfrågades sen av någon i teamet eller processledaren. Äldrelotsen hade kontakt med Linnea i ca sex månader sen tog kontaktombud eller patientansvarig sjuksköterska över samordningsansvaret. Äldrelotsarna fick ett arbetsmaterial utarbetat av projektledarna men utöver detta ingen särskilt avsatt tid eller utbildning. Alla som var äldrelots uttryckte att de gjorde samma arbete som ingår i deras vanliga arbetsuppgifter. Förbättringsarbete Vid framtidsverkstaden som hölls i Ljungby hösten 2012 kom det fram att kommunikationsoch informations brister ofta är bidragande till att samordningen brister. För att få en bild av vart bristerna fanns började Ljungbyteamet med att följa Linneas väg från hemmet till sjukhuset och hem igen. Team Ljungby hittade fyra områden där det ofta uppstår problem. De fyra områdena kallas här efter för Linneas vägbulor. Genom att se till att använda blanketter och rutiner som finns minskas vägbulan på Linneas väg in till sjukhuset Patientinformationsblanketten vägbula ett Teamet i Ljungby uppmärksammade att det ofta saknade information om varför Linnea kom till akuten och information om hennes tillstånd innan hon kom in till sjukhuset. Det innebar att det var svårt för vårdpersonalen på lasarettet att veta hur stor förändringen var. Personalen på avdelningarna saknade information om vad Linnea brukade kunna klara av själv, vilka hjälpmedel hon brukade använda samt information om kost och allergier. 4 Äldresamordnaren är en funktion Ljungby kommun har som besvarar och vidarebefordrar frågor kring kommunens äldreomsorg. Har en stående telefontid och ser till att rätt person ringer upp vid behov av kontakt med exempelvis biståndshandläggare, kommunrehab eller hemsjukvård. 25

26 En blankett för ändamålet fanns redan men upplevelsen var att den ofta saknades eller att informationen var inaktuell. Det visade sig att personalen i hemtjänsten inte kände till blanketten och rutinen för ifyllande. Representanter från teamen träffade alla äldreomsorgens chefsteam för att informera om blanketten. Teamet valde sedan att arbeta med implementering av rutinen och blanketten i ett pilotområde, Lagan. Målet var att alla Linneor med hemsjukvård i Laganområdet skulle ha en uppdaterad patientinformationsblankett. Under försöksverksamheten gjordes fem mätningar, den första i november 2012 och den sista i september Mellan mätningarna fick personalen information om rutinen och hur blanketten skulle fyllas i. En representant från teamet påminde personalen och stöttade vid ifyllning av blanketten. För att följa utvecklingen gjordes en lista där alla kontaktombud som hade fyllt i blanketten bockades av. Vid första mätningen var inga blanketter korrekt ifyllda. Målet uppnåddes och vid sista mätningen var 47 av 47 blanketter ifyllda. Kontinuitet i vård och omsorg genom sammanhållen journal vägbula två När Linnea kommer till sjukhuset är hon ofta väldigt sjuk och medtagen. Det kan då vara svårt för henne att berätta hur hon hade det innan hon kom in. Informationen om hur Linnea hade det hemma är viktig för bedömningen och för att ge Linnea bästa möjliga omsorg på avdelningen. Team samordning för Linnea uppmärksammade att ingen omvårdnadsinformation följde med Linnea in på sjukhuset. Sedan 2012 har det funnits möjlighet att göra informationsutbyte via sammanhållen journal. När Linnea gett samtycke till sammanhållen journal kunde sjuksköterskan på avdelningen läsa hemsjukvårdens anteckningar och tvärt om. För Linnea skulle det innebära det att omvårdnaden i större utsträckning kunde fortsätta som i hemmet. Sjuksköterskorna i teamet gjorde en journalgranskning för att se vilken information som kunde läsas i sammanhållen journal. Det visade sig att det var svårt att få en överblick om hur Linnea hade det hemma utifrån anteckningarna som fanns. Representanter från teamet arbetade ihop med medicinskt ansvarig sjuksköterska i Ljungby kommun för att förbättra informationen i journalerna. Personalen i hemsjukvården fick bland information och utbildning. Fyra journalgranskningar gjordes under försöksverksamheten, första i oktober 2012 och sista i september Vid första granskningen fanns brister i åtta av nio journaler. Vid sista mätningen fanns information i fyra av fyra, dock med behov av komplettering i två journaler. Samordnad vårdplanering vägbula tre Innan Linnea att åker hem från sjukhuset kallar avdelningen till samordnad vårdplanering med syftet är att planera för tiden efter sjukhuset. Teamet upplevde att Linnea ofta var orolig inför mötet. Ibland hade Linnea inte fått informationen om vad som skulle planeras och ibland fattades viktiga undersökningar. Flera förbättringsarbeten var tidigare gjorda för att förbättra kvalitén på samordnad vårdplanering. 26

27 Teamet följde upp hur tidigare förbättringsarbeten implementerats och om rutiner följdes. Biståndshandläggarna gjorde mätningar januari 2013 och i september Vid första mätningen granskades 57 samordnade vårdplaneringar och vid andra mätningen 36. Första mätningen visade att alla vårdplaneringar genomfördes avskilt. En gång saknades kallelse till sjukgymnast och vid sex tillfällen var för många kallade. Ett par gånger saknades sjuksköterska från avdelningen. Sex gånger kom kallelsen minst två veckor innan utskrivningsklar. Linnea var dåligt eller inte alls förberedd vid sex tillfällen. Den allvarligaste bristen var att betydande undersökningar fattades eller att Linnea var för sjuk för att delta. Vid ett tillfälle avled Linnea dagen efter samordnad vårdplanering (SVPL). I ett hemtjänstområde gjordes också en mätning när Linnea kommit hem. Linnea upplevde att saker hade bestämts utan att hon varit delaktig. När det gått lång tid mellan SVPL och hemkomst hade behoven förändrats. Exempelvis hände det att Linnea kom hem i rullstol och inte kunde gå i trappor som innan. Hon hade också fler läkemedel på läkemedelslistan än de läkemedel som hon hade med sig hem. Efter diskussion kom teamet fram till att kommunens vårdplaneringsteam skulle bjudas in till avdelning fyra, fem och sex på Ljungby lasarett. Personalen på avdelningarna fick information om samordnad vårdplanering och upptäckta konsekvenser samt hur bristerna kan förebyggas. Resultat visade att sjuksköterska från avdelningen deltog i stor utsträckning. Andra mätningen visar på en liten förbättring vad gäller att rätt yrkeskategorier kommer till vårdplaneringen. Kallelsen skickades inte lika tidigt och Linnea var bättre förberedd. Vid andra mätningen genomfördes också en intervju med Linnea efter samordnad vårdplanering. Alla Linneor upplevde att de fått information om vilken hjälp de kunde få hemma och att man lyssnat på deras önskemål. Alla svarade att de hade vetskap om vad som planerades inför hemgången. Någon uttryckte det var väldigt bra att den samordnade vårdplanen skrivits ut på papper. Alla utom fyra svarade att de var trygga inför sin hemgång. Sjukresor vägbula fyra Den sista vägbula som teamet hittade var i samband med Linneas hemresa från sjukhuset. Problemen som identifierades var väntetid och långa resor. När Linnea var mycket svag så tog resan mycket krafter. Det uppstod också problem om Linnea kom tidigare eller senare än beräknat och någon skulle möter upp hemma. Andra gånger saknades nyckel till bostaden eller hjälpmedel till Linnea. När det finns medicinska skäl och sjukdom kräver det så är det servicebil som utgör sjukresa. Landstinget ansvarar och bekostar sjukresor för länets medborgare. I Kronoberg län är Serviceresor Kronoberg (organiserade under Reginoförbundet södra Småland) de som kör sjukresor på uppdrag av landstinget. Resorna utförs av olika entreprenörer som kör med mindre fordon, s.k. servicefordon, speciellt anpassade för resenärer med funktionsnedsättning. Serviceresors uppdrag från landstinget finns reglerat i ett avtal. 27

28 Teamet började med att läsa igenom avtalet med sjukresor för att få en uppfattning om förutsättningarna. Personalen på KommunRehab och hemtjänsten fick information om att serviceresor har en inställelsetid på en timme. Avdelningspersonalen informerades om att direktresa kunde beställas om Linnea hade intyg på att hennes medicinska tillstånd krävde det. Bara läkaren kunde skriva ett sådant intyg. Därefter bestämdes att hemresan ska tas upp och planeras på samordnad vårdplanering. Avdelningen skulle få numret till den som skulle möta upp och ringa när Linnea lämnade avdelningen. Vid första mätningen var det bara två av sju resor som var komplikationsfria. Vid andra mätningen hade situationen förbättrats sju av åtta gånger kom Linnea hem i tid och kunde mötas upp av personal. Framtidsverkstad med uppföljning I oktober 2011 genomfördes ett dialogseminarium i form av en framtidsverkstad med temat hur kan vi förbättra samordningen för Linnea i vår kommun. Framtidsverkstaden genomfördes på Ljungsätra i Ljungby med ca 34 deltagare. Bland deltagarna fanns teamen, teamledningsgrupp samt representanter från ambulansen, äldrepsykiatrin, anhörigsamordnare, pensionärsföreningar samt från berörda verksamheter. Framtidsverkstaden mynnade ut i ett par områden som deltagarna önskade att teamen skulle ta med sig i det fortsatta arbetet med handlingsplaner. Av dessa områden så valde teamet att arbeta med informationsöverföring och kommunikation vilket i sin tur ledde till fyra förbättringsarbeten. Uppföljning av framtidsverkstaden gjordes i oktober 2013 på Linneadagen. Alla som deltog 2011 samt personal från kommunens socialförvaltning, primärvård slutenvård politiker, chefer och intresseföreningar bjöds in. Under Linneadagen presenterades olika lokala projekt och förbättringsarbeten som genomförts i Ljungby med omnejd. Syftet med dagen var att lyfta fram teamets arbete och knyta ihop med andra lokala arbeten. Under dagen fick deltagarna en övergripande bild av vilka arbeten som gjorts samt reflektera över hur goda arbeten skaföljas upp och spridas. Inbjudna lokala föreläsare var Vardagsrehab, Resursgruppen, Mobil Läkare och Palliativt centrum. Deltagarna fick också lyssna till Dieter Hoffman präst och teologie dr. som föreläste om Linnea och existentiella frågor. Teamet presenterade sitt arbete och sina resultat genom föredrag och posters. Under Linneadagen deltog 67 deltagare, allt från undersköterskor till chefer, intresseföreningar och politiker. Dagen dokumenterades med bilder och text på kommunens interna hemsida och ett reportage publicerades i Smålänningen. Studiebesök/konferenser Under 2012 deltog delar av teamet på Kvalitetsdagarna för vård och omsorg, äldrekonferens i Skara och på Äldreriksdagen. Konferenserna har varit en del av omvärldsbevakning och utbildning som teamet fått ta del av. De som haft möjligheten att åka på nationella konferenser har återberättat erfarenheterna för kollegorna. Delar av teamet har också vari med på länsgemensamma seminarier som ACG och andra träffar för alla team i länet. Hela teamet deltog i Regionförbundets seminariedag Mer highteck och empati i vården under 28

29 Tylösands dagarna. Teamet har anordnat två lokala konferensdagar, framtidsverkstaden och Linneadagen Ljungby. De lokala konferenserna anordnades för att inhämta information och att sprida resultaten från försöksverksamheten. Informationsspridning Informationsspridning har skett kontinuerligt under projektiden. Processledaren har rapporterat till socialnämnden en gång per år. Socialförvaltningens ledningsgrupp och intresseföreningar har också fått information om försöksverksamheten via processledaren. Teamdeltagarna har informerat på sina arbetsplatser respektive. Fortsättning efter 2013 och teamens reflektioner Teamdeltagarna upplever att arbetsklimatet i teamet varit lösningsfokuserat och kreativt. En reflektion från en teamdeltagare var att arbetet i teamet har skiljt sig från tidigare samarbetsgrupper hon deltagit i. Hon sa jag har tidigare suttit i samverkansgrupper, då har det varit mycket problemfokusering och pajkastning. När vi ses så fokuserar vi på att fixa problemen och inte hitta syndabockar. Mötena har varit effektiva och uppgifterna som ska göras mellan mötena har utförts. Det har gått snabbt att nå ut med information till kollegor och informationen gavs kontinuerligt.. Vid varje tillfälle lyftes problem som uppstått men också situationer när samverkan har fungerat mycket bra. Exempelvis så tog biståndshandläggaren upp en vårdplanering där vissa undersökningar inte gjorts. Detta ledde till att berörda avdelningar på lasarettet bjöd in kommunens vårdplanerare för att diskutera vad som är viktigt att tänka på vid vårdplanering. Inom en vecka hade avdelningarna inbjudit till nästa sjuksköterskemöte. Ett annat konkret exempel var när arbetsterapeuten skulle möta upp Linnea och bad sjuksköterskan ringa när Linnea lämnade sjukhuset, det fungerade så bra att tillvägagångssätten nu kan anses vara en rutin. Teamet har fokuserat på vad man kan göra här och nu med givna resurser. I förbättringsarbetena har teamet valt att arbeta med uppföljning av rutiner och goda arbeten. Det har visat att mycket som man tror fungerar inte gör det. En av teamdeltagarna sa: Det finns så många bra arbeten som gjorts, tex. i Linnea-projektet, men de dör eller sprids inte vidare om inte någon följer upp. Vi har fått höra många gånger att det där är ju redan gjort. Javisst - det vet vi med men det fungerar uppenbarligen inte ändå. Deltagarna upplever att deras närmsta chefer sett nyttan av deltagandet i teamet och stödjer dem att prioritera teamträffarna. Vårdcentralernas representanter i teamet har inte varit delaktiga i förbättringsarbetena/utbildningen i förbättringskunskap och därmed har arbetet till största del rört informationsöverföring slutenvård-kommun. Alla är eniga om att deltagandet har varit meningsfullt eftersom deras arbete har förbättrat Linneas situation. Dock har det varit svårt att få tid till arbete mellan teamträffarna. Bara en 29

30 teamdeltagare har haft vikarie. De andra har haft uppdraget i teamet utöver ordinarie arbetsuppgifter och har inte avlastats från dessa. Som framtida uppgifter vill teamet fortsätta träffas ett par gånger per termin. Teamet anser att det finns ett fortsatt behov att följa upp beslutade rutiner, förbättringsarbeten och projekt. Teamet har bokat in en träff våren 2014 och kommer att göra uppföljande mätningar av förbättringsarbetena. Teamet kunde bli en stor framgångsfaktor i utvecklings- och samverkansfrågor. För att teamet skulle kunna vara effektivt och verksamt efter försöksverksamheten avslutats, förutsätts att de skulle få ett klart uppdrag. Det är också viktigt att alla verksamheter är representerade och att teamet är förankrat i ledningsstrukturen. Teamet skulle kunna sammankallas vid behov för att utarbeta förslag eller för att vara konsultationsgrupp för nya projekt. En annan viktig uppgift skulle kunna vara att följa upp och arbeta med implementering. Sprida det som fungerar och samla upp det som kan bli bättre. 30

31 Organisation och arbetssätt Lokal styrgrupp Markaryds lokala styrgrupp har bestått av förvaltningschef, verksamhetschef och processledare. Träffar har planerats efter behov. Teamet Under projekt-tiden har processledaren bytts ut och under en tid arbetade teamet självständigt. Teamet arbetade till en början med olika metoder för att identifiera Linneor och samtidigt titta på behovet av äldre-lotsar i Markaryds kommun. Under hösten 2012, i samband med utbildningen i förbättringskunskap, började arbetet med utredningshemtjänst och det är i det arbetet som Markaryds kommun har lagt fokus. Arbetet med utredningshemtjänst är det som, i Markaryds kommun, är till gagn för målguppen mest sjuka äldre. Teamet har träffats kontinuerligt och utöver de lokala teamträffar har teamet deltagit på länsövergripande träffar. I teamet i Markaryds kommun har dessa olika professioner ingått från kommun och landsting, Läkare (Landsting) Sjuksköterska (Landsting och kommun) Arbetsterapeut (Kommun) Sjukgymnast (Kommun) Undersköterska (Kommun) Biståndshandläggare (Kommun) Enhetschefer (Kommun) Teamet har bestått av personal från Markaryds kommun och Kronobergs läns landstings primärvård. Undersköterskorna som arbetat med utredningshemtjänst är undersköterskor som ingår i projektet Samordning för Linnéa. Identifiering Identifiering av Linneorna har gjort utifrån olika kriterier. Personer med svårbedömt omsorgsbehov och otrygghet inför hemgång/utskrivning från sjukhus. Personer tillhörande målgruppen i Samordning för Linnéa. Identifiera vilka personer som tillhör gruppen mest sjuka äldre. Förbättra omhändertagande med Linnéa i fokus. Skapa team med personal från kommun och landsting där samverkan utvecklas och förbättras. Att skapa trygghet i hemmet för den äldre. 31

32 Äldrelots Äldre-lots i Markaryds kommun är till för dem som har många olika kontakter med vård och omsorg. Äldre-lotsen är en kontaktperson för den som upplever att det kan vara svårt att ta in eller förstå olika situationer man hamnar i när man har olika kontakter med vård och omsorg. Kontaktpersonen är till som ett stöd för den enskilde. I Markaryds kommun är biståndshandläggaren den som är spindeln i nätet det vill säga Markaryds kommuns äldrelots. Det kan till exempel vara behov av stöd för den enskilde i vissa situationer som: se till att rätt information förmedlas vidare till olika vårdgivare samordna dina kontakter inom kommun och landsting så att du slipper onödig väntan eller onödiga vårdbesök uppmärksamma dina behov och önskemål Förbättringsarbete Förbättringsarbetet i Markaryds kommun har lagt fokus på utredningshemtjänst för att kunna förbättra för våra brukare. Målet är att Linnea ska kunna komma direkt hem till ordinärt boende, utan mellanvård, efter sjukhusvistelse. Linnea ska kunna känna sig trygg i sin egen invanda miljö med säkrade hälso-och sjukvårdsinsatser. Få en bedömning utifrån de behov som Linnea har i det ordinära boendet. Målet är också att skapa trygghet i hemmiljö och förbättra bemötandet och omhändertagandet av Linnea. Linnea ska också uppleva sig bättre informerad och delaktig samt veta vilka läkemedel som är ordinerade. Vid behov och efter bedömning erbjudas hjälpmedel för att underlätta situationen i det ordinära boendet. Linnea ska ha en uppdaterad vårdplan/genomförandeplan, finns också möjlighet till hembesök av läkare om behov finns. För att förbättra vård och omsorg om Linnea anser vi att det är viktigt att skapa trygghet i det ordinära boendet, vi önskar minska onödiga resor till sjukhus, ge Linnea möjlighet att prata med vårdcentralens läkare och eventuellt även få hembesök vid behov samt minska återinläggning. Skapa trygghet i hemmiljö. Förbättra bemötandet och omhändertagandet av den äldre. Uppleva sig bättre informerad och delaktighet. Veta vilka läkemedel som är ordinerade, varför och dess betydelse. Ha en utsedd ansvarig läkare, sjuksköterska samt undersköterska i den ordinarie verksamheten. Vid behov och efter bedömning erbjudas hjälpmedel. Ha uppdaterad vårdplan/genomförandeplan. Få möjlighet till hembesök med läkarmedverkan. 32

33 Ledordet för arbetet har varit trygghet och ska vara att skapa trygghet i den egna hemmiljön. Genom att brukaren känner trygghet i hemmet, större inflytande och delaktighet gör det så att brukaren klarar sig i hemmet Mål & Vision Förbättringar genom att: Skapa trygghet i det egna hemmet Minska återinläggningar Brukaren ska känna sig mer delaktig och ha ett större inflytande. Ha en uppdaterad vårdplan samt genomförandeplan Förbättra bemötande Arbetssätt Personen har erbjudits hjälp i dess hemmiljö och en utredning/bedömning av vård- och omsorgsbehov har gjorts under 1-3 dygn. Samtidigt som utredning/bedömning gjorts har personen fått sina vård- och omsorgsbehov tillgodosedda i den trygga hemmiljön. Vid behov har det funnits möjlighet att ha telefonkontakt med läkare. Teamet har haft följande arbetssätt 1. Vårdplanering på sjukhus Sedvanlig bedömning görs men också bedömning om det är en Linnea utifrån kriterier som varit uppsatta Information till vårdavdelning om Linnea Information till Linnea och dennes närstående bland annat genom en brochyr. 2. Informationsvägar efter vårdplanering Biståndshandläggare informerar enhetschef i teamet som i sin tur informerar enhetschef för aktuellt hemtjänstområde Sjuksköterska informerar sjuksköterska i teamet Paramedicinare informerar paramedicinare i teamet Sjuksköterska i teamet informerar primärvårdens läkare och sjuksköterska i teamet Sjuksköterska i primärvården informerar Linneas ordinarie läkare 3. Uppstart Enhetschef planerar schema för undersköterskor i teamet Undersköterskan planerar insatser tillsammans med brukare. Undersköterskan i teamet informerar ordinarie hemtjänstområde både skriftligt och muntligt 33

34 4. Arbetssätt under 1-3 dygn hos Linnea Dygnet runt, vid behov Bedömningar som görs under 1-3 dygn: dygn 2 ADL dygn 2-3 FBG (Funktionellt balanstest för geriatriska patienter) 5. Uppföljning Utredning dag tre hemma hos brukaren. Brukaren, ev. anhöriga, undersköterska från både utredningshemtjänst samt från ordinarie hemtjänstgrupp och biståndshandläggare i teamet deltar vid uppföljningen Identifiera behov av omsorg och därefter får Linnea den hjälp som beviljats genom ordinarie hemtjänst Underlag till biståndshandläggare utifrån målsättningarna som finns för Linnea Hem rehab med stöd av ordinarie hemtjänst när det är aktuellt och behov finns. Efter ytterligare två veckor uppföljning av biståndshandläggare och Linnea Efter varje ärende har teamet träffats för utvärdering dels av det enskilda ärendet men också för att se på möjligheter till förbättring i processerna. För att få Linneas synpunkter på och upplevelser av Markaryds kommuns satsning på utredningshemtjänst så har planen varit att ha uppföljande samtal med samtliga linneor alternativt närstående till linneor. Resultat och lärdom Hittills under 2013 har teamet haft nio Linneor med varierande resultat. Några av personerna kunde stanna hemma i ordinärt boende, en av dessa helt utan hemtjänst och några med ordinär hemtjänst efter de tre dagarna med utredningshemtjänst. Två personer hade efter utrednings-hemtjänsten behov av särskilt boende. En av Linneorna behövde korttidsvård en vecka för att sedan återgå till hemmet med ordinär hemtjänst. Det har varit varierade resultat kring personerna vilket har gett teamet stor lärdom. För att det ska bli en bra start i det egna hemmet med utredningshemtjänst är det av stor vikt att rätt information fås från Landstingets slutenvård, bedömningen från lasarettet är avgörande för att hemgången ska bli trygg och säker för brukaren. Fortsättning Markaryds kommun planerar för en fortsättning av utredningshemtjänst som ett led i möjligheten att bo kvar i ordinärt boende när man så önskar. Det ska finnas möjlighet till att känna trygghet samt få stöd av olika professioner för att detta ska bli möjligt. Utredningshemtjänst kommer att bli ett komplement till ordinär hemtjänst och hemrehabilitering. 34

35 Teamet kommer även efter projektets avslutande att fortsätta arbetet med utredningshemtjänst, planen är också att utöka och sprida arbetssättet till samtliga hemtjänstgrupper. Framtidsverkstad Ett dialogseminarium planerades och genomfördes i februari Det var cirka trettio personer från Socialförvaltning, Landstingets vårdcentral, politiker, anhöriga, pensionärsorganisationer. Målet för dagen var att skapa en förutsättning, med samverkansmetoder och en gemensam målbild, för de mest sjuka äldre. En stor mängd idéer kom fram kring hur man kan överbrygga de eventuella glapp som kan bli mellan olika aktörer. Även tankar om mobila team och äldre-team med brukarfokus framfördes samt möjlighet att samordna behov och resurser omkring de mest sjuka äldre. Någon uppföljning på framtidsverkstaden genomfördes inte. Studiebesök/Konferenser Under projektets gång teammedlemmar eller processledare deltagit i; Äldre riksdagen i Stockholm (april 2012), studieresa till st. Georges Hospital, Wandsworth Community Wards (januari 2012), studiebesök i Karlskrona där man tittade på deras äldrelotsverksamhet. Under projektets gång har det även gjorts ett studiebesök i Danmark där teamet besökte ett äldreboende, fick träffa biståndshandläggare, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Teamet fick även information om hur socialförsäkringen fungerar i Danmark och hur deras system är uppbyggt. Studiebesöket gav teamet bra idéer om hur man kan bygga upp äldreomsorg och hur man kan arbeta på olika sätt, framförallt ur ett rehabiliterande synsätt, vilket teamet drog nytta av i samband med projektet Samordning för Linnea. Informationsspridning Informationsspridning inom Markaryds kommun Det har under hösten 2013 varit en yrkesträff vid tre tillfällen för undersköterskorna i Markaryds kommun där de fick information kring Projektet Samordning för Linnea. Under dessa tre tillfällen var det 150 undersköterskor som deltog. Informationen har funnits i några av verksamheternas grupper då de undersköterskorna som varit med i projektet har gett information så även enhetscheferna och biståndshandläggare som varit delaktiga. Fortsättning efter 2013 Tanken med framtiden för Samordning för Linnea är att det ska finnas ute som ett arbetssätt i de tre hemtjänstgrupperna som finns i Markaryds kommun och det är genom hemtjänstgrupperna de lokala teamen ska skapas med ett nära samarbeta med de professioner som behövs. Hemtjänstgrupperna ska arbeta med utredningshemtjänst som ett arbetssätt och genom det ska brukarna kunna komma direkt hem från sjukhuset och skapa den trygghet som behövs, och för att viljan ska vara att komma till hemmet efter en sjukhusvistelse. Teamet har 35

36 redan idag utvidgats med att undersköterskor från alla hemtjänstgrupper i Markaryds kommun är med för att det i framtiden ska vara enklare att få lokala team i de olika hemtjänstgrupperna och för att ha arbetssättet kring att skapa tryggheten i hemmet. Teamens sammansättning Sammansättningen av de lokala teamen kommer vara undersköterskor i hemtjänstgrupperna och hemsjukvården i kommunen med ett samarbete med landsting. Tanken är att det kommer finnas en utvecklingsledare/processledare för att driva arbetet med Samordning för Linnea framåt. Utvecklingsledaren behövs för att kunna hitta ett arbetssätt för att skapa trygghet i hemmet som behövs för att man som brukare ska känna en trygghet i att komma direkt hem efter sjukhusvistelse. Processledarens/Utvecklingsledarens roll Utvecklingsledarens roll kommer vara att följa upp och stötta upp ute i hemtjänstgrupperna för att få in arbetssättet för att skapa den trygghet som krävs och vara ett stöd för hemtjänstgrupperna och hemsjukvården. Tanken är att det ska finnas en styrgrupp som har teamträffar för att kunna reflektera och diskutera kring Samordning för Linnea och driva utvecklingen av arbetssättet framåt men att det även kommer att finnas teamträffar i respektive område, väst, öst och norr. Teamens reflektioner Teamens reflektioner är att det har fungerat bra men att det inte alltid blivit som tänkt. I vissa fall av Linneor har det brustit med information och flödet har inte fungerat felfritt men det är något att arbeta med framöver när det skall implementeras i hemtjänstverksamheterna som finns inom kommunen. Brukaren har alltid satts i fokus genom trygghet och utfallet av de linneor vi haft under 2013 har alltid blivit bra även om det inte gått hela vägen att de kunnat vara hemma i hemmet direkt efter utredningshemtjänsten varit där tre dygn. Under denna tid har det varit väldigt givande då ingen Linnea är den andra lik, utfallet av Linneorna har varit olika men Linneorna har kunnat känna en trygghet att man gör en utredning/bedömning som de är delaktiga i. Det teamet framförallt har lärt sig är att det gäller att vara anpassningsbara att kunna tillgodose de behov som finns hos Linnean. Undersköterskorna har lärt sig mycket kring bedömningar och målsättningar för äldre utifrån att samarbetet med biståndshandläggare har stärkts. 36

37 Organisation och arbetssätt I Tingsryd bildades ett team under hösten 2011 bestående av läkare från primärvården, undersköterska från hemtjänsten i Tingsryd samt det redan befintliga teamet som bedrev vårdplaneringar sjukgymnast, biståndshandläggare, sjuksköterska. Teamet sammankallade av processledare. Byte av processledare skedde vid årsskiftet Samtidigt byttes även läkare, och sjukgymnast av personliga skäl. Under våren kom även representant för slutenvården. Teamet har träffats regelbundet cirka en gång per månad med två timmars möte, uppehåll över sommaren. Möte med verksamhetschefer inom slutenvården har skett vid ett tillfälle. Lokal teamledningsgrupp Vid tillsättning som processledare kom projektledarna till ett samlat möte med förvaltningschefen i Tingsryd. De påtalade då vikten av att ha direktkoppling till ledningen. Staben i Tingsryds kommun har varit ofullständig under halva delen av Vilket inneburit att möten med dem varit sporadiska. Processledare har vid två tillfällen medverkat vid ledningsmöte för rapportering. Processledare har vid ett tillfälle informerat Socialnämnden i samband med tilläggsansökan för förbättringsarbetet Trygg Hem. Identifiering Definition: Personer som är 75 år eller äldre med en eller flera sjukdomar och stora behov av omsorg och sjukvård. En pilotstudie genomfördes, med syfte att identifiera målgruppen utifrån ett förebyggande synsätt. Definitionen av Linnea utifrån pilotstudien är över sex poäng enligt ACG samt 75 år och äldre. Tingsryd valde att stå utanför pilotprojektet med ACG-systemet. Istället utsågs distrikt Ryd som pilotområde i Tingsryd kommun. Läkare tillsammans med sjuksköterskor valde ut 13 personer i hemsjukvården. Äldrelots Sex personer tackade ja till att få en äldre lots samt delta i försöksverksamheten som pågick parallellt med projektet Samordning för Linnea. Identifieringen har sedan även skett i processledarens övriga uppdrag i kommunen. Ytterligare tre personer tackade ja till att få äldre lots. Förbättringsarbeten Alla teamen har genomgått ett utbildningsprogram i förbättringsmetodik. Senhösten 2012 påbörjade teamet sitt förbättringsarbete samtidigt som en utbildning i förbättringskunskap pågick. Utbildningen avslutades med ett seminarium med inbjudna gäster i februari 2013 och alla teamen från hela Kronobergs län fick då redovisa hur långt de kommit. Flera team har 37

38 valt att arbeta med områden som på olika sätt liknar varandra och samarbete mellan teamen blev en naturlig och effektiv lösning. Patientinformationsblanketten Förbättringsarbetet med patientinformationsblanketten påbörjades. Patientinformationsblankett är tänkt som informationsöverföring av Linneas status till slutenvården via hemsjukvården och särskilda/ordinära boenden. Blanketten innehåller information om vilka hjälpmedel personen har, vilka hjälpbehov som föreligger, läkemedelssystem, vad personen har för tillhörigheter med sig, kontaktuppgifter till anhöriga samt till särskilt boende, ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården, överkänslighet mm. Vid lokala teamets möte hösten 2012 med verksamhetscheferna på CLV framkom att det i vissa fall saknas relevant patientinformation vid inläggning från hemsjukvård/särskilda boenden/ordinärt boende i kommunerna. Blanketten med patientinformation saknades, utformningen av blanketten var ej optimal. I rubriken står Patientinformation till akutmottagningen då det egentligen gäller samtliga avdelningar inom slutenvården. Det framgår inte i den lokala rutinen att blanketten med patientinformation ska skickas med vid inläggning, och även vid planerade inläggningar. Detta kan leda till påtagliga risker för individen. Under januari 2013 påbörjades arbetet med en undersökning, hur många blanketter fanns medskickade och hur var dessa ifyllda. Efter bevakning i Link under 23 dagar i oktober/november 2012 registrerades 17 inläggningar från Tingsryds kommun på centrallasarettet Växjö avdelningarna 8, 13, 19, 33, 34. Undersökningen begränsades till de avdelningarna då en av gruppdeltagarna har behörighet att följa linkärenden där. Vid dessa inläggningar saknades aktuell blankett i elva ärenden totalt, där två avsåg planerad inläggningar. Tre ärenden undantas då blankett inte var relevant. Detta betyder att åtta ärenden där blankett skulle ha medsänts men saknades. Vid sex ärenden fanns informationsblanketten medsänd. Tre av dessa var korrekt ifyllda men tre blanketter saknade viktig information som t.ex. överkänslighet, notering om senast givna läkemedel till diabetiker. Det saknades även uppgifter om boendeform särskilt boende/ordinärt boende och eventuellt hemtjänst. Målet med förbättringsarbetet blev att säkerställa överföring av information. Säkerställa att informationsinnehållet är aktuellt. 90 % av de som har omvårdnadspärm skall ha rätt ifylld blankett med sig då de går från Tingsryds Kommun till slutenvård. Förslag på förbättringsområden blev förenklad och säkrad hantering, uppdatering och överföring av information med gemensamt IT-system kommun landsting. Patientinformationsblankett som flik i LINK. Trådlös dokumentation för hemsjukvården ipad s tex. införa surfplattor för dokumentation i kommunen. 38

39 Ett förslag togs fram till ny blankett. Förtydliga kontaktmannaskapet i kommunen, revidera de lokala rutinerna samt uppdatera den individuella Omvårdnadspärmen varje halvår. Uppföljning av detta arbete kommer att ske men är ej gjord i dagsläget på grund av att utformningen av blanketten fördröjts. Tilläggsansökan Trygg Hem Att de personer som är utskrivningsklara ska känna trygghet inför hemgång. Att ge Linnea möjlighet att komma hem i sitt eget boende direkt efter eventuell vistelse i slutenvården. Att få fungerande team som ser varje enskild Linneas vilja och möjlighet så att aktivitet och delaktighet ökar. Att det i verksamheten finns fungerande verktyg som stärker det rehabiliterande förhållningssättet och som ger bättre kommunikation, information och ett bra socialt innehåll i verksamheten. En övergripande frågeställning för utvärderingen: Har Trygg Hem bidragit till att patienter kan återgå till hemmet, det vill säga har (de individuella) målen varit uppnådda vid utskrivning? Vad händer sedan? För att ringa in detta kommer utvärderingen koncentrerats på följande frågor: Vilken är bilden av Linneas insatsbehov? Hur upplevs Trygg Hem av Linnea och närstående ifråga om trygghet och nöjdhet? Hur fungerar samarbetet mellan sjukhus, primärvård, kommunens sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och hemtjänst? Vad är effekten av de gemensamma insatserna? Den metod som utbildningen i rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt utgår från är studiecirkel samt praktisk situationsanpassad handledning i de äldres hem. Checklista och en mall för genomförandeplaner är framtagna för att fungera som del i utbildningen, men också som verktyg i den fortsatta verksamheten. I studiecirkeln används checklistan som övning i hur Linneas aktivitetsnivå och förmågor kan värderas. I handledningen används checklistan i praktiken för att bedöma insatsbehov hos Linnea, vad Linnea klarar med och utan stöd samt vad hen behöver hjälp med. Utifrån informationen i checklistan formuleras genomförandeplanen i den framtagna mallen. I studiecirkeln Rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt är målet att förmedla, men också lyfta fram redan befintlig, praktisk erfarenhetsbaserad kunskap, det som ibland kallas tyst kunskap. Checklistor 3 olika checklistor ska tas fram som ska vara ett stöd i arbetet. Checklistorna innefattar, vilka förberedelse som krävs inför trygg hemgång, vad ska man tänka på att fråga om vid samtal med sjukhuset, dag 1: vad man ska tänka på första dagen tillsammans med Linnea. Flödesschema 39

40 Tre olika flödesscheman ska arbetas fram för att säkra ansvarsfördelning. 1. Flödesschema för Trygg hem teamet, 2. Flödesschema för Biståndshandläggare, 3. Flödesschema för områdeschef. Framtidsverkstad En framtidsverkstad anordnades i Tingsryd den 20 oktober 2011 i Söderportskyrkan. Ett 15- tal deltagare tog ställning till följande frågeställning: Hur kan vi kreativt, effektivt och nytänkande samordna våra insatser för Linnea på bästa vis? Följande synpunkter kom ur denna frågeställning: När kommer sjuksköterska från kommun alt landsting? Hemsjukvårdsavtalet är ett problem. Förvirrande för de äldre med olika huvudmän. Olika barriärer mellan olika professioner, begreppsförvirring, olika språk. Informationsflödet mellan olika professioner inom samma organisation men också informationsflödet mellan olika huvudmän. Informationsflödet mellan arbetsterapeut och sjukgymnast på lasarettet. Bristande tid för hembesök med läkare. Brist tid för läkemedelsgenomgångar. Onödigt inskickade från hem och serviceboende mest kvällar och helger. Tungrott att hitta en korttidsplats, ingen annan plats än lasarett. Svårt sjuka hamnar på akuten. Läkemedelsuppföljning. Psykisk ohälsa 65 + vad gör man? Ser inte helheten i de olika förvaltningarna, bundna i egna budgetar. Får börja med bostadsanpassningar, osmart. Använder inte de äldres egna resurser och förmågor. Hemsamarit-tänket finns kvar tänker inte långsiktigt. Pratar bara pengar har inte tid att titta på hur det fungerar. Överföring om kunskap kring patienten. Saknas resurser för förebyggande verksamhet. Brist i respekt för varandras tidsspill dåligt strukturerade möten. Olika lagtexter för olika åldrar. Två huvudspår som aldrig möts. Informationsspridning I oktober 2012 hölls en så en konferens som anordnades av kommunen och rfss i samverkan. Målgruppen var politiker, KPR, områdeschefer, handläggare, sjuksköterskor, paramedicin som var inbjudna till parken i Urshult för en heldag. På programmet stod Irené Hedfors som talade om den nationella satsningen De mest sjuka äldre. Bodil Jönsson talade om Att bli gammal i en ny tid. Elisabet Flennemo om Samordning för Linnea, samt lokala föreläsare, som talade om Senior Alert och Arbetsledarens roll i en förändringsprocess. Implementering av ICF som tankemodell och bas i e-journal, 40

41 Teamets reflektioner Att arbeta i projektet har varit en spännande lärdom. Ett projekt som tar olika stor del av vår arbetstid i anspråk men som för mig har inneburit 25 % av min tjänst. Uppdraget som processledare har inte varit lätt att fördela tillsammans med mina andra uppdrag. Projektet har sin ledning och styrning som man som deltagare ofta kan påverka och föra dialog i. Att sitta utanför den direkta ledningen i kommunen har inneburit svårigheter att få uppbackning och hjälp att föra fram idéer som kommit upp vid teamträffarna. Det vi ställts inför är att vi haft två huvudmän att förhålla oss till. I verkligheten är projektet bara en liten del av den verksamhet man ska fungera så optimalt som möjligt utifrån många olika perspektiv, vårdtagarens/ brukarens, medarbetarens, de ekonomiska förutsättningarna, den verksamhetsplan man beslutat om och de politiska ramar man har. Att förhålla sig till detta har varit en viktig lärdom. Och när det gäller Samordning för Linnea har det då blivit viktigt att kunna formulera den absolut viktigaste pusselbiten i försöksverksamheten. Den beståndsdel vi vill förmedla som den del ledningen ska ta tillvara i konkurrensen med den resterande verkligheten, är teamen. Att samla olika profissioner med olika huvudmän är en verklig framgång. Avhopp i teamet i samband med att kommunen genomförde verksamhetsförändringar var ett av de värsta som hänt under projekttiden. Att visa sitt missnöje genom att hoppa av känns som ett misslyckande. Teammedlemmarna har följande synpunkter: Man vill se resultat av det man gjort, oavsett om det är positivt eller negativ. Vi har saknat en röd tråd under projektets gång. Genomgående har det varit positivt med erfarenhetsutbyte mellan våra olika organisationer som leder till förståelse för våra olika förutsättningar. Flera team har arbetat med samma ämne och det är frågan om det ska vara så eller om projektets ledning skulle styra så att det blev fler förändringsarbeten att jobba med.det är ju självklart att de olika teamen ska lämna synpunkter till varandra och därmed kan det leda till fler förbättringsarbeten om vi alla jobbar med olika förändringar som förhoppningsvis blir bra för alla eftersom vi ska jobba länsövergripande. Fortsättning efter 2013 Lokala teamet från Samordning för Linnea behöver finnas kvar efter projektslutet, säger förvaltningschef Magnus Wallinder för Tingsryds kommun. Tanken är att det inrättas som en konstant operativ arbetsgrupp för samordning av äldrefrågor under vårt Närvårdsparaply (flera arbetsgrupper finns ju där med olika inriktningar). Vi är överens om att vi måste ta tillvara att vi i denna grupp har fått med representant för slutenvården och läkare från primärvården. På det sättet blir det en komplett samverkansgrupp och mycket kan lösas i denna konstellation. Uppföljningar av båda förbättringsarbetena kvarstår. 41

42 Organisation och arbetssätt Uppvidinge kommun har fyra kommunala äldreboenden samt ett privat äldreboende enligt LOV (lagen om valfrihet). Det finns fyra vårdcentraler. Två vårdcentraler tillhör Landstinget Kronoberg och två drivs i privat regi. Samtliga vårdcentraler inbjöds att delta i det lokala teamet. Då teamet startade deltog Landstingets vårdcentral samt en av de två privata vårdcentraler. Den privata vårdcentralen valde att avstå efter ca ett år. Lokala teamet har bestått av MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska), två undersköterskor, sjuksköterska från hemsjukvård, biståndshandläggare, arbetsterapeut, läkare från landstingets vårdcentral, sjuksköterska från privat vårdcentral (första året) samt ambulanspersonal (senare delen av försöksverksamheten). Ett visst byte av personer har skett under tiden. Någon representant från slutenvården har inte blivit aktuell. Processledaren har varit samma person under hela försöksverksamheten med en anställning på 25 %. Träffar med övriga processledare har skett var tredje vecka. Det lokala teamet har träffats regelbundet, ca 1 gång per månad förutom under sommaren. Det har varit något extra tillfälle i samband med utbildningen i förbättringskunskap och något färre träffar under hösten En lokal styrgrupp bildades hösten I den ingick verksamhetschef för landstingets två vårdcentraler, socialchef i kommunen, medicinskt ansvarig sjuksköterska samt processledare som sammankallande. Denna grupp har träffats 5 gånger per år. Gruppen har informerats löpande genom bl.a. minnesanteckningar från lokala teamet. En halvårsuppföljning genomfördes i det lokala teamet genom individuella samtal utifrån ett formulär. Det efterfrågades hur man såg på sitt uppdrag samt på framtiden mm. Samtalen innebar ett avstamp inför resterande tid i teamet. Identifiering Det har funnits tre ingångar för att identifiera Linnea, som pågick tom januari Landstingets båda vårdcentraler i Uppvidinge deltog i en pilotstudie utifrån ACG (ett poängsystem som mäter vårdtyngd och används inom primärvården) Det lokala teamet kontaktade aktuella personer via brev och ringde därefter upp personen efter ca en vecka. 21 personer erbjöds kontakt varav 4 personer tackade ja till att delta i försöksverksamheten och dessa personer fick även en äldrelots utsedd. Det lokala teamet utformade en informationsblankett, en egenremiss, som lämnades på samtliga vårdcentraler samt på distriktssköterskemottagningen. Det gavs där 42

43 möjlighet att själv anmäla sitt intresse till teamet, om att delta i försöksverksamheten och även få möjlighet till en äldrelots. Ingen egenremiss har kommit in. Deltagare i teamet har själva identifierat tre Linneor där samtliga har fått äldrelots utsedd. Äldrelots Äldrelots är en person som utsågs som särskild samordnare för Linnea under försöksverksamheten. Det lokala teamet bestämde tidigt att personer på särskilt boende inte skulle vara aktuella i försöksverksamheten, inte heller personer med VILS (vård i livets slut) då dessa personer redan ansågs vara väl omhändertagna. Sju äldrelotsar har utsetts under försöksverksamheten. De utsågs bland de personer som redan fanns i Linneas närhet. Kontaktman eller patientansvarig sjuksköterska i kommunen är den som oftast har haft mest kontakt med Linnea och har därför varit en naturlig person för att samordna kontakterna. Begreppet äldrelots är nu avslutat i kommunen. Bilden som de flesta äldrelotsar beskrev är att de utför samma uppdrag som kontaktman. Vård- och omsorgsavdelningen planerar att utveckla kontaktmannaskapet ytterligare under Förbättringsarbete Flera förbättringsområden kom fram under Framtidsverkstaden. Läs mer om den under rubriken Framtidsverkstad med uppföljning. Alla områden har inte varit aktuella för teamet att arbeta med. Däremot har det funnits andra personer som har tagit med sig frågan. Det gällde t.ex. palliativa resurser. Flertalet sjuksköterskor har varit på palliativutbildning och kommer nu att hålla i utbildning för omvårdnadspersonalen. Demensvården var också ett prioriterat område på framtidsverkstaden. Vårdprogrammet har reviderats, kravspecifikation är framtagen för personal som arbetar inom demensvården samt utbildning är genomförd i Demens-ABC för samtlig personal på demensboenden samt nattpersonal. Förbättringsområden som det lokala teamet arbetade vidare med: Telefonlista skapades för interna nummer till olika aktörer som på något sätt samverkar med varandra. Det visade sig att personal ibland satt i vanlig telefonkö, vilket inte främjar samverkan. Anhörigkort fanns redan framtagna men spreds via teamdeltagare till bl.a. vårdcentralerna. Några av teamets deltagare besökte varandras arbetsplatser för en ökad kunskap om varandras professioner. Uppföljningar av tillfälliga platser behövde förbättras, rutin för detta uppdaterades. 43

44 Mina kontakter en folder togs fram med aktuella namn och nummer till de kontakter som Linnea har. Den har spridits i organisationen och är uppskattad av både personal och aktuella personer. Spridning av foldern har även skett till annan kommun i länet. I samband med utbildningen i förbättringskunskap valde teamet att arbeta med onödiga resor till CLV(centrallasarettet Växjö) för personer över 75 år, boende i Uppvidinge kommun. Teamet ville titta på vilka möjligheter som fanns att erbjuda mer hjälp på hemmaplan och på så sätt undvika en onödig resa till sjukhuset. En enkät lämnades ut till samtliga vårdcentraler i kommunen samt till ambulansstationerna Lenhovda, Växjö och Virserum under nov/dec Personalen fyllde i enkäten när de ansåg att det var en onödig resa som genomfördes. Sju enkätsvar kom in. Sammanställningen av enkäterna gav ytterligare förbättringsområden att arbeta vidare med. Ett försök genomfördes under sammanlagt fem månader med Ett nummer till biståndshandläggarna. Det kom dock endast ett samtal under tiden och det gällde information. Försöket avslutades med bedömningen att telefonnumret inte behövs. En uppdatering gjordes så att ambulansen fick rätt nummer till hemsjukvården under dag, kväll och natt samt till biståndshandläggarna. Detta för att på så vis underlätta samarbetet kring Linnea och om möjligt undvika en onödig resa. Undersökning gjordes om kommunens särskilda boende hade telefonlista över den personal som kan ringas in nattetid. Även detta för att skapa möjlighet för Linnea att stanna kvar hemma. Önskemål lämnades till supporten för Cosmic för att det på ett enkelt sätt skulle kunna gå att se om en person har hemsjukvård eller inte. Det underlättar framför allt för ambulanspersonalen men kan även vara till nytta för vårdcentralen. Detta har inte genomförts ännu. Det fanns en upplevelse av att möjligheten till tillfällig plats på särskilt boende behövde bli bättre. Biståndshandläggarna beslutar om tillfällig plats dagtid under vardagar och övrig tid har hemsjukvårdens sjuksköterska den möjligheten. Rutin finns sedan tidigare om hur det ska hanteras. Efterfrågan upplevs inte ha ökat från vårdcentraler eller ambulans under försöksperioden. En uppföljande mätning om onödig resa gjordes via enkät under september/oktober 2013 till samma vårdcentraler och ambulansstationer som tidigare. Vid mätperioden slut hade det inte kommit in några enkäter om onödig resa. Hur ska detta tolkas? Målsättningen var att resorna skulle minska med 10 % Innebär detta att det inte längre finns några onödiga resor? Troligen inte. I samband med teamets förbättringsarbete har möjligheten undersökts för ambulansen att köra Linnea från hemmet till tillfällig plats när det skulle kunna vara aktuellt. Det pågår en uppdatering av rutinen för sjukresor men den är inte klar ännu. 44

45 Framtidsverkstad med uppföljning Alla lokala team hade tidigt en Framtidsverkstad. Det är en deltagardemokratisk mötesmetod där deltagarna, utifrån ett tema står för diskussioner, idéer och planering. Deltagarna är experterna och ledarens uppgift är att hålla i strukturen. Uppvidinges team hade sin framtidsverkstad i september Inbjudan gick ut brett med rubriken Hur kan vi gemensamt göra det bättre för Linnea i vår kommun?. De som fick inbjudan var ledning inom kommunen, samtliga vårdcentraler, olika professioner inom kommunen, pensionärer, presidiet i socialnämnden, anhörig, kommunala köket, privat äldreboende samt ambulans och äldrepsykiatri. Det framkom flera förbättringsområden under dagen och några av dem har det lokala teamet arbetat vidare med, som beskrivits tidigare. Uppföljning av framtidsverkstaden utlovades och genomfördes också maj I stort sett samma funktioner bjöds in samt fler vårdpersonal. Totalt kom ca 45 personer. Det lokala teamet presenterade vad de arbetat med så långt. Projektledare var också på plats och gav en helhetsbild av det arbete som pågick kring satsningen Mest sjuka äldre. Inbjuden var också geriatriker Bertil Eriksson som pratade kring ämnet Kan man medicinera bort åldrandet?. Studiebesök/konferenser Det lokala teamet har deltagit i de länsgemensamma träffarna som har ordnats inom försöksverksamheten. Mångbesökarteamet från lasarettet bjöds in till det lokala teamet i samband med pågående förbättringsarbete. Anhörigsamordnare och demenssköterska har berättat om sina verksamheter. Projektledare och lokal styrgrupp har också besökt lokala teamet. Utbildning i genombrottsmetodik genomfördes hösten 2012 tillsammans med övriga team. Det bidrog till ett kreativt arbete i teamet. Informationsspridning Informationsspridning har pågått mer eller mindre under hela försöksverksamheten. Socialnämnden fick tidigt information av projektledare tillsammans med processledare. KPR (kommunala pensionärsrådet) har fått upprepad information och varit inbjudna till bl.a. framtidsverkstaden. Olika pensionärsorganisationer i kommunen har också fått information. Ledningsgrupper på olika nivåer och samtliga vårdcentraler har informerats. Teamdeltagare har gett information på arbetsplatsträffar. Spridning har även skett via kommunens hemsida och den lokala tidningen, Uppvidinge tidning. Informationsblad har lämnats ut till berörda verksamheter i kommunen samt vårdcentralerna. Den lokala styrgruppen har varit en informationsväg på ledningsnivå. Kommunen anordnade en dag kring kvalitet i äldrevården i samarbete med regionförbundet i september Där presenterade bl.a. det lokala teamet sitt arbete i Samordning för Linnea. 45

46 Fortsättning efter 2013 I kommunen finns en kommungrupp för samverkan mellan kommun och primärvård. Där deltar representanter från samtliga vårdcentraler och kommunen. Det är en grupp som redan samverkar kring olika frågor. Gruppen skulle kunna ge specifika uppdrag till ett antal personer ur det lokala teamet, beroende på uppgift. Kommungruppen skulle också kunna utökas med fler professioner alternativt bjuda in för diskussion i specifik fråga. Det lokala teamet avslutas Processledarens roll kommer inte heller att fortsätta men kan bli aktuell i specifik fråga eller uppdrag liksom för övriga teamdeltagare. Teamets reflektioner Här följer en sammanfattning av det lokala teamets reflektioner från Samordning för Linnea. Flertalet teamdeltagare anser att det har varit givande att träffa olika professioner, att se saker från olika perspektiv och att få ökad kunskap om varandras olika uppdrag och verksamheter. Det har varit en bra sammansättning av teamet. Tacksamt att få ha samma processledare under hela försöksverksamheten. Positivt att arbeta med olika förändringar och få se resultat, ibland inte det förväntade resultatet. Att undersöka upplevda problem och finna att det som görs ibland är både tillräckligt och bra. Bra kompetenshöjning genom seminarierna i förbättringskunskap, vilket kan användas i vardagen och även i de små förändringarna. Viktigt att ta vara på den kunskap som finns i lokala teamet. Det som har varit mindre bra handlar bl.a. om att: Handlingsutrymmet är begränsat pga. regler och lagar, allt inte är så enkelt som man kan önska. Det har uppfattats som en stor och omfattande organisation med mycket dokumentation. Problemformuleringen i ansökan har diskuterats. Storstadsproblem? Det har varit olika möjligheter att delta aktivt i teamet pga. av det andra jobbet, svårt att få ihop tider. Byte av personer men det kan vara svårt att undvika i ett långt projekt. Det upplevdes ta för lång tid i början med vem som var Linnea och hur identifieringen skulle ske. Försöket med att identifiera via ACG var inte rätt verktyg för oss. Äldrelotsuppdraget ansågs vara mycket likt kontaktmannaskapet, som i sin tur kan behöva utvecklas vidare. Informationsspridning är ofta svår och den kunde ha varit mer regelbunden ute på respektive arbetsplats. 46

47 Organisation och arbetssätt Vårdval gäller för alla vårdcentraler inom Kronobergs län. Inom Växjö kommun finns 10 vårdcentraler som drivs i landstingets regi medan tre stycken drivs i privat regi. Fyra av de landstingsdrivna vårdcentralerna är lokaliserade på landsbygden. Den kommunala äldrevården är reglerat av Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen(hsl) Den som inte själv kan tillgodose sina behov har rätt till bistånd enl. SoL. Detta bistånd i form av både omvårdnad och service utförs av hemvården. Inom kommunen finns 18 hemvårdsgrupper och två privata grupper som utför både omvårdnads- och serviceinsatser medan det finns fyra utförare som endast utför serviceinsatser. Det finns 13 särskilda boenden med 550 lägenheter inom kommunal regi. På ett av dessa boenden finns fem palliativa platser och ett boende har endast korttidsplatser. Sex boenden drivs privat och av dessa finns ett boende med enbart korttidsplatser. Sammanlagt finns 791 platser i äldreboende och 62 korttidsplatser. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hemsjukvård i särskilt och ordinärt boende. Kommunen har även ansvar för rehabilitering och vissa hjälpmedel. För att utföra dessa uppdrag är sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster anställda. Även annan personal utför hälso- och sjukvård på delegering eller uppdrag av hälso- och sjukvårdspersonal. All HSL personal är organiserad i en egen organisation. Teamens struktur Lokala team I Växjö bildades hösten 2011 tre lokala team. Dessa utgick från de fyra vårdcentraler som visat intresse att delta i projektet. Vårdcentralerna var Ingelstad, Dalbo, Centrum och Specialistläkargruppen. Teamen bemannades med sjuksköterska och läkare från resp. vårdcentral samt undersköterska, biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast från kommunen. Önskemålet var att kommunens personal skulle arbeta mot de områden vårdcentralerna representerade. Representation från slutenvården efterfrågades tidigt men det kom att dröja innan alla teamen hade den representation man tyckte sig behöva. Kommunen har generellt varit mer representerad än landstinget och största delen av tiden har endast ett team haft läkare. Under resans gång har Specialistläkargruppen avsagt sig sin medverkan. VC Ingelstad har inte varit representerad i teamet senaste halvåret och VC Centrum har saknat sjuksköterskerepresentant sista halvåret. 47

48 Teamen har träffats vid cirka åtta tillfällen per år, två timmar åt gången. Initialt låg fokus på identifiering av Linnea och teamets arbete handlade om arbetsgången runt Linnea, äldrelotsens uppdrag och arbetsmaterial samt utvärderingen. Parallellt med identifieringen har teamen arbetat med att beskriva sin verksamhet och det är en verksamhet man på många sätt tycker fungerar väldigt bra. Teammedlemmarna poängterar vikten av att bevara och stärka det som fungerar och försöka sprida detta som goda exempel. Det man lyfter extra är samarbete och kännedom om varandras professioner både inom den egna organisationen, men också över organisationsgränser. Teamens har representerat olika områden i vårt samhälle. Team A är landsbygd med stor kännedom om patienter och brukare. Team B och C är områden i Växjö stad där B dessutom representerar ett mer mångkulturellt område. Under hösten 2012 har teamen deltagit i utbildning i förbättringskunskap parallellt med att de arbetat med tre förbättringsområden som prioriterades under framtidsverkstaden i februari Lokal teamledningsgrupp För att underlätta förankring av beslut och implementering av förbättringsarbeten bildades även en lokal teamledningsgrupp. I denna grupp finns chefer med relation till de personer som sitter med i teamet. Denna grupp har varit en viktig kanal mellan projekt och befintlig verksamhet. Har också varit en arena för att lyfta samverkansfrågor på mer strategisk nivå. Identifiering Identifiering via ACG I november 2011 bjöds teamen in till ett seminarium under en halvdag där dåvarande chefsläkaren för primärvården, Olof Cronberg informerade om sin pilotstudie angående ACG och möjligheten att identifiera de mest sjuka äldre i ett tidigt skede. Fyra team utsågs att identifiera Linnea utifrån detta system och Team B i Växjö var ett av dem. Definitionen av Linnea utifrån pilotstudien är över sex poäng enligt ACG samt 75 år och äldre. I Växjö fick vi under tre månader in 30 namn via ACG. Av dessa identifierades17 som Linneor. De 13 som plockats bort bodde antingen på särskilt boende eller i ett område som inte innefattades av projektet. Några var kända av teamet och ansågs vara för friska eller för sjuka. Av de som identifierades tackade alla nej. Åldersfördelningen bland de 17 Linneor som tillfrågades ses i tabellen: ålder antal >

49 De styrkor som kan ses med detta system är att individer som inte redan är kända i kommunen identifieras och tanken att komma in i ett tidigt skede är positiv. Det ges också en möjlighet att ta del av patienter/brukares uppfattning om vård och omsorg och information kan lämnas om vart individen kan vända sig när de själva upplever ett behov. Systemets svagheter är dock övervägande. Av alla hittills identifierade har ingen upplevt att de har behov av våra insatser- vi når inte rätt individer. Systemet mäter inte funktions- och aktivitetsförmåga, vilket säger mer om patienten än antalet diagnoser. De fyra team som arbetade med ACG som metod för identifiering beskriver alla liknande erfarenheter och efter det uppföljande seminariet i februari är det inget team som fortsätter identifiera Linnea utifrån ACG. Identifiering via verksamheten De Linneor som tackade ja till att vara med i försöksverksamheten identifierades alla ute i verksamheten. Personal identifierade ett samordningsbehov och tillfrågade Linnea om hon ville vara med i försöksverksamheten och om hon ville få en äldrelots utsedd för att få hjälp att samordna vård och omsorg. Ytterligare en person kom att få en utsedd äldrelots i Växjö efter att ha identifierats i det pilotprojekt som genomfördes på avdelning 13 under tre månader, våren Totalt har 40 personer identifierats som Linneor, 23 av dessa via verksamheten. Av dessa har nio tackat ja till att vara med i projektet och dessutom tackat ja till att få en äldrelots Nej Ja 5 0 identifierade via ACG identifierade via verksamheten Äldrelots Tidigt var man helt överens i teamen att det var viktigt att det var en för Linnea redan känd person som skulle ta på sig uppdraget och att Linnea skulle ha möjlighet att själv berätta vem hon såg som sin naturliga kontakt. Anledningen var att det redan finns så många människor 49

50 runt Linnea att man inte ville tillsätta ännu ett nytt ansikte om det inte var så att Linnea själv önskade det. De äldrelotsar som utsågs var medlemmar i teamen och till profession undersköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut i kommunen samt distriktssköterskor både inom kommun och landsting. Upplevelsen från personalen har varit att man hade behövt mer tid för att utföra sitt uppdrag om det verkligen skulle kunna göra skillnad. Som det såg ut idag rymdes uppdraget i det befintliga arbetet och därmed skiljde det sannolikt inte så mycket vad man gjorde i uppdraget och vad man annars gjort som kontaktperson, patientansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Framtidsverkstad I februari 2012 hölls en Framtidsverkstad under en heldag på Teleborgs slott. Eva Broms höll i seminariet. En framtidsverkstad innebär att problemområden inventeras, lösningar och visioner brainstormas och dagen avslutas med att detta knyts samman och viktiga förbättringsområden konkretiseras och prioriteras. Cirka 60 personer var inbjudna och verksamheter från både kommun och landsting var väl representerade. Det var också pensionärsföreningar, intresseorganisationer samt patientföreningar. Politiker från både kommun och landsting deltog delar av dagen. Dialogen under seminariet rörde frågan Hur kan vi, effektivt och nytänkande samordna våra insatser kring Linnea på bästa sätt? De områden som identifierades under denna dag låg sedan till grund för de förbättringsarbeten teamen sedan valde att arbeta vidare med. Förbättringsarbeten Teamen har genomgått ett utbildningsprogram i förbättringsmetodik. De har i samband med detta arbetat med sina förbättringsområden. Den röda tråden i dessa har varit förbättrad kommunikation mellan verksamheterna för att säkerställa en god vård och ett gott omhändertagande av Linnea. Patientinformationsblanketten Denna blankett har identifierats vid flera framtidsverkstäder som ett förbättringsområde och ett samarbete har skett mellan Växjös team A och teamen i Ljungby och Tingsryd. De mätningar som gjorts innan arbetet påbörjades visar att informationen är bristfällig och att patientinformationen många gånger inte kommer med patienten till sjukvårdsavdelningen. Team A upplevde blanketten bristfällig främst då det gäller ADL-förmågor och har tagit fram ett förslag på förändring. Förslaget har lämnats till MAS-nätverket för synpunkter och har nu beslutats gälla som den länsgemensamma blankett patienten ska ha med sig in till sjukhuset eller vårdcentralen då de har hemsjukvård. I samband med detta har teamet också sett över manualen och uppdaterat den efter det nya förslaget samt tagit fram en lathund som man föreslår ska finnas på baksidan av patientinformationen. 50

51 Arbete pågår med att belysa enhetschefernas ansvar för att kontaktpersonerna fyller i blanketten och håller den uppdaterad. Vårdplanering och checklista Team B har arbetat med vårdplanering och vikten av att Linnea är förberedd inför vårdplaneringen samt att rätt professioner kallas utifrån Linneas behov. Arbetet startade med att man tittade på den broschyr som tagits fram i ett tidigare Linneaprojekt och som ska delas ut inför vårdplaneringen. Man gjorde en mätning som visade att ingen av de 12 patienter som under mätperioden deltog i vårdplanering hade fått broschyren. Därefter har man tagit fram en checklista som ska fungera som ett levande arbetsmaterial för sjuksköterskorna på avdelningen, från inskrivning till vårdplanering. Tanken är att det ska fungera som ett stöd inför att de kallar personer till vårdplanering och där finns också en påminnelse om att broschyren ska delas ut. Checklistan prövades på fyra avdelningar under fyra månader och utvärderades i samband med att de användes. Hur checklistan upplevdes skiljde sig åt en del och framför allt de yngre och mer nyutbildade uppskattade den. Listan kommer nu presenteras på sjukhuset och erbjudas som arbetsmaterial. ADL-bedömning på AVA I team C har en idé vuxit fram om att tillsätta arbetsterapeut för ADL-bedömningar på AVA. Syftet var att se till den funktionssvikt som ofta uppstår i samband med ett akut insjuknande. Genom att uppmärksamma den och sätta in rätt insatser skapas en säkrare hemgång för Linnea efter vistelse på AVA. För att finansiera detta gjordes en tilläggsansökan till projektledningen som godkändes. Arbetsterapeuten bedömde de patienter som kvälls- nattpersonalen identifierade och prioriterade. Bedömningarna utfördes i samband med morgonarbetet på avdelningen. För att utvärdera effekten av bedömningarna kontaktade processledarna Linnea inom en vecka efter hemgång. Kontakt togs också med personal från kommun eller vårdcentral om sådan blivit inkopplad i samband med hemgången. Frågeställningen var hur man upplevde hemgången och hur överrapporteringen skedde. Teamet tittade också på hur många som blev återinlagda inom 30 dagar av de patienter som vistats på AVA under den period arbetsterapeuten erbjöd ADL-bedömningar. Jämförelse gjordes med en fyraveckors period då ADL-bedömningar inte utfördes. När det gäller antalet återinlagda kunde ingen tydlig skillnad ses. Man gick då vidare med journalgranskning för att se vilka återinläggningar som var relaterade till första inläggningen. Teamet fick sedan gemensamt utifrån sin profession och verksamhet se om det fanns något man kunnat göra för att förhindra en återinläggning. Det som framkom var att flera återinläggningar var relaterade till oro, yrsel och anemier. En god planering och ett utarbetat samarbete mellan olika vårdgivare skulle sannolikt kunna ge ett bättre omhändertagande för dessa patienter. Arbetsterapeutens upplevelse är att det har funnits många personer att bedöma och att arbetet har gjort skillnad inför hemgång. En del patienter har inte gått hem som planerat utan blivit 51

52 inlagda på vårdavdelning. En vinst ses då med att ADL-bedömningen redan gjorts på AVA då rätt insatser snabbare kunnat sättas in på avdelningen. Positiva reaktioner har även framkommit från dem som kontaktats efter hemgång, såväl Linneor som personal. Man har nu valt att permanenta detta arbetssätt och det finns nu arbetsterapeut på AVA ett antal timmar varje vardag! Uppföljning av framtidsverkstaden Den 14/ anordnades en uppföljning av framtidsverkstaden på Villa Vik. Alla som närvarade vid framtidsverkstaden i februari 2012 bjöds in och totalt kom ca 45 personer. Dagen började med att processledarna kort presenterade hur arbetet med Samordning för Linnea fortlöpt i länet. Därefter fick teamen presentera de förbättringsarbeten man arbetet med sedan hösten Under förmiddagen fanns också möjlighet att besöka teamens montrar för att ställa vidare frågor. Bertil Eriksson, geriatriker och den som startade upp akutgeriatriken i Växjö, numera chefsläkare på Stockholmsgeriatriken, kåserade runt äldres hälsa, vård och omsorg samt sjukvårdens dilemman. Förmiddagen avslutades sedan med besök från Äldrepsykiatrin som visade på bemötande vid demens. Detta blev en trevlig förmiddag med en god blandning av gäster. Saknade politiker från landstinget och chefer från primärvården för att nå en optimal spridning. Bertil delade med sig av intressanta tankar och representanterna från äldrepsykiatrin avslutande dagen på ett mycket inspirerande sätt. Teamen gjorde fina presentationer av sitt arbete och fick en del feedback med sig hem. Informationsspridning Mycket tid och energi har lagts på att sprida information om Samordning för Linnea och de förbättringsarbeten som gjorts inom ramen för försöksverksamheten. Framtidsverkstaden anordnades tidigt, vilket innebar att information om Samordning för Linnea nådde ut brett redan i uppstarten och skapade ett engagemang runt förbättringsområden. Återkoppling kring identifieringen av Linnea, arbetet med äldrelotsar och de olika förbättringsarbetena lokalt har sedan skett under projekttiden via teamen, teamledningen och processledarna. I uppstarten informerades de arbetsgrupper som hade representation i teamen av processledarna. Därefter har teammedlemmarna haft ansvaret att hålla sina arbetsgrupper informerade om hur arbetet fortskridit. Information har också delgivits i samband med omsorgsförvaltningens Inspirationsdagar då projektet presenterades i en bemannad monter. Även olika nätverksgrupper med anknytning till äldreområdet och angränsande projekt och verksamheter ex. mångbesökarteamet, pensionärsorganisationer, distriktssköterskeföreningen och kommunens sjuksköterskeorganisation har fått information om Samordning för Linnea En gång om året anordnas en nationell släktträff för erfarenhetsutbyte och nätverkande runt vård och omsorg för de äldre. Linnea var inbjuden till Vadstena och Samordning för Linnea fick möjlighet att presentera sin verksamhet. 52

53 Fortsättning efter 2013 Under våren har ett förslag formulerats utifrån våra erfarenheter som processledare för Samordning för Linnea i dialog med chefen för Omsorgsförvaltningen i Växjö kommun. Detta förslag presenterades i projektledningsgruppen den 23/5. Under projekttiden har tre lokala team bildats. Dessa är geografiskt begränsade efter de vårdcentraler som i uppstarten anmälde sitt intresse att delta. Det som initialt låg i uppdraget var att detta arbetssätt också skulle spridas till övriga vårdcentraler och områden. En sådan spridning känns inte rimlig med tanke på antalet representanter som skulle krävas från kommunens rehabenhet, myndighetskontoret och slutenvården för att bemanna dessa team. En annan svårighet är hur representanterna från vårdcentralerna ska utses med hänsyn till vårdvalet. Att teamen bär på en enorm kunskap och erfarenhet om de mest sjuka äldre och den vård och omsorg som bedrivs i resp. verksamhet råder det dock inget tvivel om och att vi på något sätt måste ta denna gemensamma kunskap tillvara om vi ska samverka på ett sätt som verkligen kommer Linnea till gagn. Det finns en stor vinst att ha en plattform där personer från olika verksamheter med olika kompetenser får möjlighet att utbyta erfarenheter och när det dessutom är de personer som rör sig närmast våra patienter och brukare ökar sannolikheten för att också brukarperspektivet tas tillvara. För att få en hållbar struktur krävs det att de som ingår i teamet gör detta på en viss procent, dvs. det ingår tid för samverkan i deras tjänst. En erfarenhet vi fått till oss under projekttiden är att det ställer väldigt höga krav på de som ingått i teamen eftersom tiden för teamarbete tagits från deras ordinarie arbete och endast i undantagsfall ersatts med vikarie. De personer som sitter i teamen behöver också ses som representanter för såväl sin verksamhet som sin profession. Kommun, slutenvård och primärvård behöver representeras. Dagens team består av undersköterska, sjuksköterska, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast från kommunen, sjuksköterska och läkare från primärvård, sjuksköterska eller arbetsterapeut från slutenvård. Ser detta som en bra fördelning när alla poster är besatta. Kan sannolikt vara bra att adjungera sjukgymnast från primärvård, dietist, demenssamordnare, psykosocial resurs m fl. vid behov. Det finns mycket att fundera över när det gäller detta. Inte minst hur de lokala teamen ska förhålla sig till tvärgrupperna och Ledningsgrupp för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst. Andra frågor är hur teamen får sina uppdrag och vem eller vilka de ska leverera till. Det finns också ett behov av att en person har en sammankallande funktion för ett eller flera team. Finns det kanske redan en sådan resurs inom befintlig struktur? Att ha ett lokalt team som ska verka kring frågor som rör de mest sjuka äldre kräver också att de hålls uppdaterade på det som sker regionalt och nationellt. De behöver utbyta erfarenheter och nätverka. 53

54 Teamens reflektion I teamen upplever man två viktiga vändpunkter. Den första är när arbetet med förbättringsarbetena påbörjas och fokus minskar på äldrelotsens uppdrag. Det är något som känns angeläget och teammedlemmarna har mycket att bidra med. Det andra är när teamen bemannas med slutenvårdsrepresentanter. Man beskriver det som mycket bra att mötas från olika världar, professioner och enheter. Synd att inte fler får ta del av detta! De team som på slutet tappat vårdcentralsrepresentanter meddelar att det blev en brist i helhetstänkandet. Man poängterar också vikten av att baspersonalen varit med i arbetet. Det är många gånger de som känner patienterna bäst och de har haft mycket att tillföra projektet. När det gäller teamträffarna beskriver man dem som trevliga bra möte! Öppna och ärliga diskussioner! Alla har varit lagom delaktiga! Kul att jobba med förändringsarbete! Roligt att gå till mötena. Tidsfaktorn tas också upp som en problematik. Det hade behövts tid att frikopplas för att kunna göra ett riktigt bra arbete, nu skall jobbet utföras ändå. Medlemmarna har fått tid för att gå på möten men hade behövt större möjligheter att läsa in sig inför möten och utföra en del verksamhet mellan teamträffarna. Detta har inte funnits möjlighet till i en pressad vardag. Man tar också upp ledningsfrågan som en viktig faktor för att förbättringsarbeten ska tas till vara, få möjlighet att spridas och följas upp. När det gäller teamledningsgruppen poängterar man vikten av att de olika aktörerna är representerade och att det borde varit det redan från början. Man beskriver också uppstarten som otydlig med ett oklart uppdrag och ser det som en möjlig förklaring till ett svagt engagemang i uppstarten. Upplevelsen är att detta blev klarare i samband med att arbetet med förbättringsområdena påbörjades. Precis som i de lokala teamen upplever man i teamledningen vinsten av att träffa representanter från de olika verksamheterna och utbyta erfarenheter, funderingar och öka kunskapen om varandras uppdrag och möjligheter. Man lägger också stor vikt vid att detta arbeta ska tas tillvara. 54

55 Organisation och arbetssätt Lokalt team och lokal styrgrupp Teamet byggdes runt kommunens vårdplaneringsteam, som består av biståndshandläggare, arbetsterapeut och distriktsköterska. Det kompletterades från kommunen med två undersköterskor från olika områden. Från primärvården, Älmhults vårdcentral, deltog under en kortare period en distriktsläkare och en sjuksköterska. De ersattes senare med verksamhetschef och sjuksköterska med ansvar för hjärtsviktspatienter. Ingen deltagare från slutenvården har kommit med trots inbjudan och personliga kontakter. Teamträffar har genomfört ca 1 gång per månad under 1½ timme. Till teamträffarna har resurspersoner bjudits in bl.a. chef för ambulansverksamheten i Ljungby, sjuksköterska från hjärtsviktmottagningen i Ljungby, äldreomsorgschef, MAS och enhetschef för hemtjänst i kommunen. Lokal styrgrupp bildades också och har bestått av äldreomsorgschef, MAS, verksamhetschef Älmhults vårdcentral och processledare. För att få styrgruppen att fungera på bästa sätt har den förlagts till den s.k. Kommungruppen där även socialchef och verksamhetschef från Hälsoringen deltar. Identifiering och äldrelots Tre arbetsmetoder prövades i Älmhult för att hitta Linneor och erbjuda äldrelots: - Interna remisser från teamet eller från övrig personal. Teamet har kontakt med många brukare och patienter i sin dagliga verksamhet och fick även förslag på möjliga Linneor från kollegor på andra områden. Via denna metod kom 34 remisser in på möjliga Linneor - Mångbesökare till Vårdcentralen Älmhult, dvs. personer över 75 år med fler än fem besök under Från denna statistik hittades totalt 82 personer. Samma personer fanns ibland på båda listorna, interna remisser och från mångbesökarstatistiken. Teamet valde att avstå från att pröva identifiering via ACG-modellen. - Egen-remiss fanns med som en möjlighet under hela projekttiden dvs. att personer i målgruppen själva kunde kontakta teamet men ingen hörde av sig på detta sätt Senare prövades även att identifiera Linneor med diagnosen hjärtsvikt, se nedan under d) Förbättringsarbeten. Uppgifter till utvärdering av projektet skulle ske fortlöpande och för att teamet skulle kunna hålla reda på vad som skulle informeras om och lämnas till Linnea, skrivas under av Linnea och lämnas vidare för utvärdering m.m. så skapade en checklista, Äldrelots process, se bilaga personer erbjöds äldrelots och av dessa tackade fyra personer ja. De flesta som erbjöds 55

56 ansåg inte att de behövde en äldrelots. De tyckte att de redan hade någon person att fråga eller be om lotshjälp, oftast en anhörig men annars någon ur personalen i hemtjänsten eller hemsjukvården. Det var svårt att nå ut med informationen och förklara äldrelotsens uppdrag. Vanliga kommentarer från såväl personal som Linneor var att detta gör vi ju redan eller jag har bra kontakt med undersköterskan i hemtjänsten Mycket energi gick åt till att informera och erbjuda äldrelots men det var få som tackade ja. Det bidrog också till att läkare och sjuksköterska från vårdcentralen valde att avsluta sitt deltagande i teamet. Förbättringsarbeten Friskare Linneor i Älmhults kommun För att kunna pröva att arbeta mer förebyggande och uppsökande till målgruppen startade vi ett tilläggsprojekt som fick namnet Friskare Linneor i Älmhults kommun, se bilaga 2. Vi riktade oss till personer över 65 år med trygghetslarm som enda insats. Syftet var också att sammanlänka det pågående projektet Samordning för Linnea med det nationella kvalitetsregistret Senior alert. Vi erbjöd hembesök med registrering i Senior Alert och möjlighet om behovet fanns även till lotshjälp och åtgärder från andra vårdgivare. Ett team bestående av 2 undersköterskor (40 % x 2), 1 arbetsterapeut (20 %) och 1 distriktsköterska (20 %) arbetade med projektet under november tom april Totalt kontaktades 157 personer i hela kommunen och erbjöds hembesök. Av dessa tackade 34 personer nej. 82 personer registrerades i Senior alert och av dessa hade 52 personer konstaterad risk, de flesta fallrisk. Hjälpen som efterfrågades handlade ofta om information och åtgärder kring läkemedel, hjälpmedel och bostadsanpassning. Ofta enkla åtgärder men som hade stor effekt på Linnea eller kanske snarare blivande Linnea. Projektet har övergått till ett nytt arbetssätt där hemtjänstpersonalen i varje grupp kontaktar nya brukare med trygghetslarm på samma sätt. Vi deltog med redovisning av vårt arbete med Friskare Linnea på Alertdagen 2013 där vi fick tredje pris och senare med en poster på SKL:s Kvalitetsregisterkonferens i oktober. Flexibel organisation eller Flytta på oss inte på Linnea Efter sommaren 2013 återvände teamet till de förslag som kommit upp på Framtidsverkstad tidigare. Många deltagare hade där beskrivit problematiken för Linneor att behöva söka kontakter och att åka iväg till olika vårdgivare samt hur belastande detta var för Linnea. Därifrån kom också meningen att flytta på oss inte på Linnea. Till målgrupp valde vi personer över 75 år med en konstaterad hjärtsvikt eftersom det är en vanlig sjukdom hos äldre och att dessa efter hand ofta behöver samordnad vård och omsorg från både sjukhus, primärvård och kommunal hemsjukvård/omvårdnad. Via journalgranskning fick vi fakta på hur många patienter i målgruppen som fanns registrerade på Älmhults vårdcentral och därifrån avgränsade vi gruppen till de som dessutom 56

57 fick hjälp från kommunen med hemtjänst och som även var registrerade hemsjukvårdspatienter. Se tabell nedan: Patienter Antal pat Bor i ord bo Reg. hemsjukv.pat 19 Utvalda Linneor Enkät över onödiga resor till sjukhus med ambulans: Vi fick statistik över hur många patienter över 75 år som besökte akutmottagningarna i Ljungby och Växjö, se tabell: Antal pat ifrån Älmhult >75 år som besökt akutmott LL och CLV mellan Antal pat 285 Akutmott Växjö Akutmott Ljungby För att få reda på om Linnea åkte till akutmottagning i onödan lämnades en enkät till läkare på Vårdcentralen i Älmhult och ambulansverksamheten i Ljungby under tiden 15 december till 15 januari I svaren framkom att för att patienten skulle ha kunnat vara kvar hemma hade behövts ett läkarbesök i hemmet alternativt en insats från kommunal hemsjukvård men eftersom det kom in enbart fyra enkäter under perioden blev underlaget inte tillräckligt stort att dra slutsatser ifrån. Med målet att Linnea skulle känna sig trygg hemma och slippa onödig akut sjukhusinläggning ville vi testa och erbjuda flera åtgärder: - Hjälp att rätt information förmedlas vidare till olika vårdgivare - Läkemedelsgenomgång och vid behovs ordination av läkemedel hemma vid akut tillfällig försämring - Snabbt utökad hjälp från hemtjänsten vid akut tillfällig försämring. - Tillgång på vissa hjälpmedel när det behövs, även på kvällar och helger - Vårdplanering i hemmet 57

58 Teamet har haft kontakt med sjuksköterska på hjärtsviktsmottagningen i Ljungby och Växjö. Samarbetet har lett till att hjärtsviktmottagningen i Ljungby har hjälpt till att sprida informationen vidare om vårt förbättringsarbete och arbetssätt till vårdavdelningarna på medicinkliniken i Ljungby. Vårdplaneringsteamet har efter det också fått information om Linneor med hjärtsvikt där vårdavdelningen sett behov av våra insatser efter utskrivning. Förbättringsarbetet har pågått från augusti till och med oktober vilket är en kort tid för att utvärdera effekten. I oktober 2013 hade 8 personer en aktiv hjärtsviktsplan där ansvarig läkare på vårdcentralen har gett v.b. ordination på läkemedel. Läkemedelsgenomgångar planeras och ska erbjudas samtliga Linneor i målgruppen under hösten. Ingen Linnea har fått hjälpmedel, vårdplanering i hemmet eller vid behovs beslut på hemtjänst under perioden hittills. Under projekttiden har tre Linneor åkt till akutmottagningen. En ingång till information För att på ett lätt sätt kunna få kontakt och hjälp via äldrelots/samordning har Linnea kunnat ringa direkt till kommunens växel som sedan tar kontakt med någon i projektteamet. Informationen har gått ut via informationsblad som lagts ut på vårdcentralen och via kommunformation till alla kommunens invånare. Framtidsverkstad med uppföljning Som övriga team i länet hölls en framtidsverkstad i november 2011 med frågeställningen Hur kan vi kreativt, effektivt och nytänkande samordna våra insatser kring Linnea på bästa vis? Den var väl representerad med anhörigrepresentanter, frivilligorganisationer, politiker från socialnämnd, chefer och tjänstemän från socialförvaltning, äldrepsykiatri, demenssjuksköterska osv. Framtidsverkstad resulterade i en topplista med 5 utvecklingsområden: 1. Flexibla organisationer flytta på oss inte Linnea 2. Alla får relevant information om Linnea och kan lotsa 3. Bryta isolering utveckla, utöka dagverksamhet 4. En ingång till information 5. Sprida goda exempel Uppföljning på framtidsverkstad planeras till den 28 november, se Studiebesök/konferenser. Studiebesök/konferenser Så frisk som möjligt så länge som möjligt! var temat för en konferens som arrangerades av regionförbundet och socialförvaltningen i Älmhults kommun i augusti Vi presenterade vårt projekt tillsammans med övriga pågående förbättringsarbeten och minglade med personal och politiker. Lars Gustafsson höll en föreläsning om Hur skapar vi en äldreomsorg utifrån de äldres villkor? 58

59 Kvalité i äldreomsorgen Teamet åkte tillsammans på konferensen Kvalité i äldreomsorgen under våren 2012 och lyssnade på många intressanta föreläsningar, bl.a. läkaren Yngve Gustafsson som föreläste om riskerna med äldres medicinering och biverkningar som påverkar deras livsföring negativt. Empati och high-tech. Teamet i Friskare Linneor deltog på Tylösandsdagarna, arrangerat av RFSS och lyssnade på bl.a. Anders Ekholm från socialdepartementet och utredningen LEV-II Ett scenario för hälso- och äldrevård år Hjärtsviktskonferens För att skapa en gemensam grund till förbättringsarbetet om Linneor med hjärtsvikt, åkte en distriktsköterska från teamet tillsammans med läkare och sjuksköterska med ansvar för hjärtsviktspatienter på Älmhults vårdcentral till Stockholm och deltog i en konferens om hjärtsvikt. Tillsammans når vi målet - Ett bättre liv för Linnea 28 november i år anordnar Älmhults kommun en konferens som vänder sig till politiker, tjänstemän plus all personal inom vård och omsorg i kommunen och primärvården. Där kommer genomförda och pågående projekt presenteras bl.a. våra förbättringsarbeten i Samordning för Linnea. Konferensen blir också en uppföljning av den tidigare Framtidsverkstan. Informationsspridning Information om projektet har skett på många sätt och ibland vid upprepade tillfällen. Vi har informerat direkt till politiker i socialnämnd, kommunala pensionärsrådet och tillgänglighetsrådet i kommunen. Även till pensionärsorganisationer, samtlig personal på Älmhults vårdcentral, omvårdnadspersonal på särskilda boenden och i hemtjänst plus biståndshandläggare, sjuksköterskor, rehabpersonal och ledningsgrupp i socialförvaltningen m.fl. Information har också skett genom informationsbroschyrer, kommunens hemsida, via kommuninfo som går ut till samtliga invånare och artiklar i lokalpressen. Vi har också haft posterutställning på kommunhuset och Nicklagården i Älmhult. 59

60 Fortsättning efter 2013 Teamet planeras inte fortsätta i sin nuvarande form men däremot arbetar vi för att de förbättringsarbeten som har inletts fortsätter och permanentas vilket innebär en uppsökande verksamhet till alla med trygghetslarm och ett mer flexibelt och utökat samarbete mellan kommunal vård och omsorg/ Älmhults vårdcentral runt äldre med hjärtsvikt. Kommungruppen där representanter från primärvård och kommun träffas kommer fortsatt också att vara en viktig mötesplats för att utveckla gemensamma frågor och rutiner. Teamets reflektioner Det blir bättre när gruppen själv kan ta fram problem att lösa och inte styrs uppifrån. Ett samarbete mellan kommun och landsting är inte alltid så lätt att genomföra i praktiken. Det kan bli mycket bra och genomtänkta förändringar när flera professioner inom kommun och landsting samarbetar Teamet har fungerat bra men det har hela tiden varit jätteproblem att få till tider för träffar som passar alla eftersom ingen tid finns frikopplat för detta i projektet. Under 2013 har vi arbetar parallellt med avveckling och utveckling av projektet samtidigt. Förvirringen kring namnet Samordning för Linnea och Linneaprojekt. Namnet Linnea används mycket och här har många blandat ihop projekten. Vi hade en person som ringde och frågade om Linnean, bussen som transporterar patienter ner till Lund! Att vi la så mycket tid på att söka Linneor och erbjuda äldrelots tog kraft och energi från projektet. Speciellt i början när många var nyfikna på vad vi höll på med och ville veta. När sen inget hände förväntningarna på projektet. 60

61 Samordning för Linnea Bilaga Processledare 1 Eva Adolfsson Team Älmhult Äldrelots - process Remiss på möjlig Linnea till teamet Linneor väljs ut Teamet Äldrelotsar utanför teamet Fördelas till äldrelotsar Äldrelots kontaktar Linnea först via brev Uppföljande Hemtjänst centrala telefonsamtal Bokar tid för besök Linneabrev ::::::::::::::: Linnea som tackar nej registreras Första kontakt Blankett Samtycke till att fylla i frågeformulär skrivs under av Linnea Blankett Frågeformulär lämnas till Linnea Brev Information om möjlighet att delta i ett projekt.. lämnas till Linnea Blankett Samtycke att delta i studien skrivs under av Linnea Info om sina läkemedel Bättre informerad o delaktig Linneas önskemål om hjälp Nätverkskarta fylls i Linneaplan fylls i Del mål Sociala aktiviteter Trygg Patientansvarig L, Ssk, Usk Hembesök av läkare om det behövs Hjälpmedel om det behövs Åtgärder kopplade till Linneas önskemål Äldrelotsen informerar berörda verksamheter Händelsedagbok fylls i av äldrelots Uppföljning efter 6 mång/avslut Frågeformulär Uppföljande frågeformulär fylls i av Linnea Individbundet faktaunderlag fylls i av äldrelots 61