Diabetesfotsår, DFS. Utbildningsdagar Infek7on Mars 2015, April Cecilia Rydén Docent, överläkare Infek7onskliniken Helsingborgs lasarei

Transkript

1 Diabetesfotsår, DFS Utbildningsdagar Infek7on Mars 2015, April 2016 Cecilia Rydén Docent, överläkare Infek7onskliniken Helsingborgs lasarei

2 Diabetesfotsår, DFS Askungen i pa7entvården?

3 Diabetesfotsår, DFS Askungen i pa7entvården? Uppmärksamma!! Skon ska passa perfekt!

4 Diabetesfotsår, DFS Evidensbaserad behandlingsstrategi Finns den?

5 DFS klassifika7on (MeggiI)-Wagner gradering 0 (hel hud) -5 (gangrän) lokalisa7on, vävnadsdjup, infek7on Ger systema7sk klinisk bedömning Ingen hänsyn 7ll cirkula7on/ lokal kärlförsörjning

6 Wagnerklassifika7on DFS; 1 Fullhudsskada

7 Wagnerklassifika7on DFS; 2 sen-bendjup ingen OM

8 Wagnerklassifika7on DFS; 3 Osteomyelit, abscess

9 Wagnerklassifika7on DFS; 4 Gangrän tå/framfot

10 Diabetesfotsår, DFS Omhändertagandenivå 1. Öppenvård, foierapeut, diab. sköt. 2. Diabetolog, kirurg/ortoped 3. Fotcenter, mul7disciplinär

11 DFS klassifika7on Texas Wound Classifica7on Grad 0: Epitelialiserad lesion =Wagner 0 I: Ytligt sår II: Sen-/ledkapsel-engagemang III: SkeleI/ledengagemang

12 DFS klassifika7on Texas Wound Classifica7on Stadium A: Ingen infek7on/ischemi B: Infek7on C: Ischemi D: Infek7on och ischemi

13 Omhändertagandenivå (evidensgrad) 1A: Öppenvård, debridera (2C)/ hydrogel(2a) 2,3A: Revision på op. 1-3B: Debridera+an7bio7ka 1-3C: Kärlkirurg, revaskularisering (1B) debridera (+an7bio7ka) 1-3D: Mul7disciplinär bedömning

14 Sta7s7k, DM/DFS Internat. Working Group on the Diabe7c Foot Guidelines Ca 350 milj DM idag 2030: 440 milj ( %) Alla DM: Fotstatus minst 1 g/år 50% DM2 har neuropa7 = riskföier Fotstatus >2 ggr/år I liggande+stående TiIa på strumpor och skor

15 Basen i risk-fot-vården Iden7fiera riskfot! Inspek7on och undersökning Utbildning; Pa7enten + närstående/ vårdgivare Väl anpassad sko Behandla förebyggande vid patologiska förändringar

16 DM riskfaktorer för DFS Tidigare amputa7on Tidigare fotsår Perifer neuropa7 SynnedsäIning Nefropa7 Dålig metabol kontroll Rökning

17 DFS riskfaktorer Perifer neuropa7; vasa nervorum-påverkan, mikrocirkula7on Autonom; Torr hud, sprickbildning, (cardiell,postural hypotension, gastropa7, termoreglering, sämre mörkerseende) Sensorisk; känselnedsäining Motorisk;, muskelatrofi, felställning, callus Samverkar 7ll ischemisk nekros

18 Sta7s7k, DM/DFS Ca 10% av befolkningen >40 år (USA) DM 1/3 av dessa har fotproblem Under livet 15-25% risk ai få DFS om DM Amputa7onsrisk Diabetesfotsår- assoc. mortalitet e. 12mån ca 17% och emer 5 år 50%! (malignt 7llstånd)

19 Hälsoekonomi DM +/-DFS Kostnadsökning DFS år 1: x5 år 2: x3 DM Driver et al J AM Pod Med Assoc (5):335 USA 33% DM kostnad är DFS associerat DFS; ökad akutmoi+ sjukhusvård, längre vård7d

20 Epidemiologi, DM/DFS Årlig incidens av DFS Sverige: 3.6% (typ1+2 DM) UK 5.3% (typ2dm 2.2%, neuropa7:7.2%) Nederländerna 2.2% (endast typ 2DM)

21 Vid diabetesfotmoi besök 1. Cirkula7onsbedömning 2. Metabol kontroll 3. Revision: foierapeut/ortoped 4. Infek7onsbehandling 5. Skoförsörjning 6. Neuropa7sk påverkan 7. Om osteoartropa7; Rtg, avlastning

22 Undersökning DF varje besök Inspek7on-Hud, Callus, Deformitet, Ödem, Färg Kärlbedömning: Claudica7o, Vilosmärta, Pulsar Neuropa7: S7ckningar/smärta (naie7d)

23 Riskområden för fotsår TryckutsaIa områden

24 Standards of Medical care in diabetes Diabetes Care :1:11-63 Screena för neuropa7 5 år e debut typ 1 och vid debuten typ 2DM. Diff diagnoser: B12brist, alkohol,njursjd, ärmlig neuropa7,vaskulit, mfl. Bedöm: nåls7ck, vibra7on, monofilament,akillesreflexer >2 >87% sensi7vitet distal neuropa7.

25 Undersökning DF varje besök Undersökning neuropa7: 1. Tryck: Monofilament (plantar MT I+V,häl) 2. Vibra7onssinne: Stämgaffel 3. Diskriminering/tak7l; vass resp mjuk (dorsal) 4. Akillesreflex Riskfot: 1+ ngn av 2-4. (PPV: 47%, NPV: 87% Perkins et al. Diabetes care 2010)

26 Amputa7on, DFS Amputa7onsrisk 60-90% av amputa7oner nedre extremitet pga DFS Mortalitetsrisk dubblerad emer amputa7on 15-27% av all kirurgi inkluderar skeleirevision Amputa7onsincidens varierar 0.5-5/1000 DM Land, etnicitet, sjv7llgänglighet, best prac7ce Defini7on av amputa7on (all kirurgi/>tmt/>ankel)

27 Amputa7on, DFS Amputa7onsrisk DM x icke DM (BrJSurg 2000) Peropera7v mortalitet 9% NL, 10-15% UK. 3-årsöverlevnad 59% Sve. 50% Italien (hög ålder, cardiovaskulär sjd) Kvinnor äldre vid amp, sämre överlevnad USA bäire överlevnad än Eur; yngre, friskare pat?

28 Vad lönar sig ai åtgärda? Akuta åtgärder vid kri7sk ischemiskt infekterat DFS Spelar 7den någon roll? Time is 7ssue ; sant eller falskt? BäIre akut revision än AB 3 dygn innan revision (1996)

29 Kri7skt ischemiskt, infekterat DFS; 3D 5 års prospek7v studie Italien; Reducera amputa7onsfrekvens 375 pat: A:192 debridering+ sekundär revaskularisering inom 1-7 (3) dygn B:183 nyi protokoll revaskularisering <24 7m Resultat: 6 mån Mortalitet 11 vs 4.4% Amputa7on 39.6 vs 24.6% Sårläkning 17.8 vs 20.8% Int J vasc Med 2013:296 Diabe7c foot: surgical approach in emergency Setacci et al.

30 Kri7sk ischemi Perifer artärsjd med vilosmärta, hotande/ manifest vävnadsskada Klassifika7on: Rutherford-Becker 0-7 asymtoma7sk via claudica7on 7ll ischemi/gangrän Fontaine (I-IV) Absolut ankeltryck <50-70, tåtryck <30-50 mmhg eller TCPO 2 <30-50 mmhg Hög risk

31 Amputa7on/mortalitetsrisk Bypassop DM +/- Bypassop; 30-80% har DM (jfr 10%DM åldersmatchat) Svensk studie KI DM / 1098 icke-dm kri7sk ischemi bypass Amputa7on inom 2.3 resp 3.4 år 55% riskökning för död emer bypass om DM Diabetes Care 2008:5:887 Outcome amer lg bypass surgery for cri7cal limb ischemia is poor in pa7ents with diabetes. Malmstedt et al.

32 Gold standard DFS behandling 1. Debridering kirurgisk (hyperkeratos/ inf/nekros) 7ll genomblödd vävnad 2. Infek7onsbehandling/An7bio7ka 3. Revaskularisering v.b. 4. Avlastning

33 Protokoll DFS behandling 1. Sårmätning (planimetri) 2. Metabol kontroll (euglycemi) 3. Kärlutredning

34 Protokoll DFS behandling 1. Sårmätning (planimetri) 2. Metabol kontroll (euglycemi) 3. Debridering kirurgisk (hyperkeratos/inf/nekros) 4. An7bio7ka 5. Avlastning 6. Fuk7g sårbädd 7. Avancerade omläggningsmetoder?

35 Behandlingsgenomgång Evidence-Based Review Diabe.c Foot Ulcer: An Evidence-Based Treatment Update, Am J Clin Dermatology 2014 Liza R. Braun 1, Whitney A. Fisk 2, Hadar Lev- Tov 3, Robert S. Kirsner 1 and Roslyn R. Isseroff 2, 4

36 Evidensbaserad behandling; review Juni 2014 Braun,Fisk,Lev-Tov,Kirsner,Isseroff Avlastning Debridering Neg tryck beh (VAC) Förbandsmaterial (o7llräcklig evidens) Hyperbar O 2 Tillväxyaktorer Hudsubs7tut Elektrofysikalisk beh Alterna7v beh. (o7llräcklig evidens)

37 Resultat Avlastning: Sängläge, rullstol, kryckor, fotbädd, terapeu7ska skor, ortoser, avlastande kirurgi Gold standard: Gips (Total contact cast) (USA <2% DF-specialister)

38 Resultat Avlastning: 48 studier Signifikant bäire läkning icke-avtagbar ortos/gips kontra avtagbar Ingen skillnad i risk för infek7on/komplika7on Terapeu7ska skor signifikant sämre Svaghet: Compliance skillnad

39 Debridering Effekt: Minska: Callus, Nekroser,Biofilm Kirurgisk Enzyma7sk (kollagenas) Autoly7sk (Ocklusion) Mekanisk (Lavage, hydrokirurgi) Biologisk (Larver)

40 Resultat Debridering: 16 studier Hydrogel signifikant bäire än kirurgi/larver Kirurgi ej sign. bäire än standard sårbeh.(?) Larvbeh (2 studier) snabbare läkning+ färre amp. hos säng/rullstolsburna Versajet R hydrokirurgi tätare debridering, ökad andel läkta sår 12 v.

41 Debridering: Resultat Retrosp. MCstudie sår; 525 centra Ju tätare debridering desto bäire läkning Wilcox et al. Frequency of debridement, JAMA Dermatol 2013;149(9):1050

42 Infek7onsdiagnos7k DFsår Inflamma7on, pus, abscess Osteomyelit? Probe to bone skelei synligt/på djupet Sår > 2 cm eller dura7on > 1-2 veckor Förhöjd SR (>70) utan förklaring Diagn radiologi slätrtg/scint/ct/mr/ ultraljud Biopsi för odling/pcr

43 An7bio7ka vid infekterat DFsår Svenska rekommenda7oner 1. Isoxazolylpc 2. Klindamycin (Pc allergi, S.aureus+ anaerob)

44 Abscess behandling Djup odling helst biopsi om OM Alterna7va ini7ala an7bio7kaval (enl VP) 1. Cefotaxim+Metronidazol 2. Piperacillin/Tazobactam 3. Karbapenem

45 Odling av DFsår Signifikant odling? = signifikanta patogener I såret? = S. aureus, G-neg, Anaerober? = djup odling? = biopsi? 21 pa7enter, 2.04 species per pat I sårodling 1.09 med nålbiopsi. Signifikant (P < 0.02) Kessler et al. Diabe7c Medicine, 2005

46 Riktad empirisk AB-behandling Ytliga infek7oner Staf+strep (2C) Djupa infek7oner Staf, strep, G- aerober+anaerober (2C) Peroral: Sår ner 7ll fascia Parenteral: Sår under fascianivå/ allmänpåpverkan

47 An7bio7ka vid Osteomyelit Studie jfr 6 och 12 v Tone A. et al. Diabetes Care 2015 Feb;38(2):302 Kombina7onsbehandlingar med biofilmsak7vitet Rimactan + Levofloxacin vid S. aureus (Kinolon+ Cefalosporin Gram-neg) Ingen skillnad i utläkning 6 vs 12 v.

48 An7bio7ka vid Osteomyelit Osäker penetra7on: Betalaktamer, Vancomycin Bra vävnadspenetra7on (% av S-konc): T/S (högdos >50%), Fusi, Klinda (40-70%) Rifa(>S vid 600 mg, x1), Kinolon, Linezolid (50%), Metronidazol Dapto? Beh.rapport 100% cure rate Spellberg B., Lipsky B.A. CID : , Lazaro-Mar7nez, Aragon-Sanches, Garcia-Morales Diabetes Care : 3:

49 An7bio7ka vid DF infek7on Mild-medelsvår inf. 1-2 v AB beh. Osteomyelit: 6 v total AB beh. 1 v i.v. (SR, Rtg, neg odling, läkning) Emer revision av all osteit 1 v AB beh. Lipsky BA et al.; IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infec7ons in persons with diabetes.. Diabetes Metab Res Rev Jan;32 Suppl 1:45-74.

50 Övrig behandling DFsår Förbandsmaterial: 26 studier Mål: Fuk7g, ocklusiv, icke-masererande (Torrt gangrän-håll torrt!) Inga data tyder på ai avancerade förband, hydrocolloid eller skumförband ger bäire läkning än andra förbandsmaterial, Lokalreak7on Kostnad!

51 Topikal behandling Honung bäire än jodförband (MRSA) Angiotensinanalog; 8.5 vs 22 v läkning Hyaluronan kortare läknings7d Trombocytrik plasma Allogena kera7nocyter Tillväxyaktorer Hud gram/subs7tut (fibroblaster+hya)

52 Verktyg för revision Malin Hakelius plastikkir.

53 Enkla förbandsmaterial t.ex: Salvkompress + Gelförband + skyddsförband Malin Hakelius plastikkir.

54 Övrig topikal behandling Vacuum Assisted Closure, VAC (2A) Nega7v tryck behandling (NPWT) Pico-pump Ökad läkningsfrekvens med debridering fram 7ll granulering

55 Övrig adjuvant behandling Hyperbar O 2 Ökad celldelning fibroblaster, endotel, kera7nocyter Ökad neutrofilavdödning av bakterier IntermiIent 100% O Atm 1-2 7m

56 Övrig adjuvant behandling Hyperbar O 2 FortsaI kontroversiell Dyr-kor{dsbehandling? Löndahl et al. svenska studier NICE o7llräckliga data 2012 Margolis et al ej effek7v

57 Väl genomförda cohort/register/casecontrol studier (B) effek7vt med Årlig bedömning med fotundersökning; Inspek7on, fotpulsar,sensibilitet(s7ck,monofilament, vibra7on, ankelreflexer) Pa7entutbildning för egenvård; fotbehandling

58 Underlag från dåligt/ickekontrollerade studier (C) visar stöd för Mul7disciplinärt omhändertagande DFS Rökare, hög-risk pat, 7digare fotproblem remiieras 7ll fotspecialist, livslång uppföljning Claudica7o, perifer puls, ankel-brakialindex bedöms; om signifikant avvikelse Kärlutredning, fysisk ak7vitet, medicinering, kärlkirurgi

59 Underlag för behandling DFsår Enkelt och/eller komplicerat! Am J Clin Derm (2014) 15: , Management of Diabe7c Foot Ulcers, Braun et al. Diabe7c foot, wound healing, diabetes complica7ons, skin ulcer, diabetes mellitus. Systema7sk review, meta-analys, randomiserade kliniska studier Ej preven7on/utbildning The Lancet (2013) 361:1545- Diabe7c foot ulcers, Jeffcoate and Harding Am J Surg (2004) 187(5A):1S Protocol for treatment of diabe7c foot ulcers Brem et al. Diabetes Ther (2012) 3:4 Management of Diabe7c Foot Ulcers. Alexiadou, and Doupis Diabetes Metab Res Rev (2008)24:181- Prac7cal guidelines on the management and preven7on of the diabe7c foot. Apelquist et al. Lepäntalo M. et al. Eur j Vasc Endovasc Surg (S2) Spellberg B., Lipsky B.A. CID : , Lazaro-Mar7nez, Aragon-Sanches, Garcia-Morales Diabetes Care March 2014 vol. 37 no Selva Olid ASI, Barajas-Nava L A,Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Systemic an7bio7cs for trea7ng diabe7c foot infec7ons. Cochrane Database Syst Rev2015 Frykberg RG, Banks J, ACS Surgery News Digital Network February 10, 2016 et al., ACS Surgery News, 2016 IDSA Guidelines UptoDate Lipsky BA et al.; IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infec.ons in persons with diabetes.. Diabetes Metab Res Rev Jan;32 Suppl 1:45-74.