Upplevelser efter bariatrisk kirurgi

Transkript

1 Upplevelser efter bariatrisk kirurgi En litteraturstudie. Experiences after bariatric surgery - a literature study. Elin Johansson Ayat Skander Kurti Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå / 15hp Handledare: Anna Abelsson & Anna Willman Examinerande lärare: Anna Nordin & Mona Persenius

2 SAMMANFATTNING Titel: Upplevelser efter bariatrisk kirurgi Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Kurs: Författare: Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Ayat Skander Kurti & Elin Johansson Handledare: Anna Abelsson & Anna Willman Sidor: 22 Nyckelord: Upplevelser, bariatrisk kirurgi Övervikt och fetma ökar och blir ett allt större folkhälsoproblem. Det finns många metoder för att gå ner i vikt men överviktskirurgi är den mest effektiva metoden för viktnedgång. Syftet med denna studien var att beskriva personers upplevelser efter att ha genomgått en bariatrisk operation. Metoden som användes var litteraturstudie och genomfördes med Polit & Beck (2012) niostegsmodell. Det inkluderades 13 artiklar till resultatet som söktes fram i databaserna Cinahl och PubMed. Artiklarna granskades med Polit & Beck (2012) granskningsmall. Resultatet redovisas under tre rubriker: Förändrat förhållningssätt till mat, Den förändrade kroppen och Förändrat bemötande från omgivningen. I resultatet framkom det att flera deltagare upplevde att deras liv förbättrats och vardagliga sysslor blivit lättare att utföra. De värderade sig själva mer och levde ett aktivare liv med mer socialt umgänge. Andra deltagare uppgav att de inte trivdes med den mindre kroppen och upplevde att de förlorat de beskydd som den stora kroppen givit dem. Några personer var besvikna över operationens effektivitet då deras viktnedgång uteblev. De trodde operationen skulle vara restriktivare så de skulle få större hjälp att förändra sina matvanor. Slutsats: Operationen ledde till både en fysisk och mental process som stundvis var mycket påfrestande och den stora viktnedgången gav upphov till existentiella frågor bland deltagarna. Det krävs mycket jobb och engagemang från individen då enbart ingreppet inte är tillräckligt för att leda till effektiv och permanent viktnedgång.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Inledning... 4 Övervikt och fetma... 4 Body Mass Index... 4 Fetmans påverkan på hälsan... 5 Att leva med övervikt... 5 Operationsmetoder Uppföljning... 7 Sjuksköterskans roll... 7 Problemformulering... 8 Syfte Metod... 9 Litteratursökning... 9 Inklusionskriterier Exklusionskriterier Forskningsetiska överväganden Databearbetning Resultat Förändrat förhållningssätt till mat Den förändrade kroppen Förändrat bemötande från omgivningen Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser Bilaga 1. Artikelmatris

4 Introduktion Inledning Sedan 1980 har fetma fördubblats världen över enligt World Health Organization [WHO] 2015). Övervikt och fetma ökar riskerna för att drabbas av flera sjukdomar. Att övervikt och fetma ökar i dagens samhälle kan delvis bero på att det är tillgängligt med fet mat och dryck med hög sockerhalt dygnet runt och mindre krav på fysisk aktivitet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] 2002). En rapport av WHO (2000) visar att övervikt och fetma är kopplade till fler dödsfall i världen än undervikt. Det finns flera sätt att hantera övervikt och fetma men kirurgi är den mest effektiva sättet att hjälpa personer att gå ner i vikt (SBU 2002). Operationen räcker inte enbart för att bota övervikt och fetma utan personen måste vara motiverad att göra en total livsstilsförändring, det är även viktigt att personen förstår vilka konsekvenser operationen medför. Övervikt och fetma Övervikt och fetma är ett växande problem i många delar av världen. År 2014 var 39 % av vuxna över 18 år överviktiga och 13% av dessa räknades som feta (WHO 2015). I Sverige år 2014 var 42 % av alla vuxna män överviktiga och 29 % av kvinnorna. Andelen personer med fetma uppgick samma år till 14% (SBU 2014). WHO (2013) anser att fetma är en global epidemi som inte får nog med uppmärksamhet trots att det är en av världens största hälsoproblem. Det finns många människor som är i riskzonen att utveckla fetma. Ärftliga faktorer spelar en viktig roll men kostintag, fysisk aktivitet, och sociala och kulturella skillnader hos personer är faktorer som kan bestämma om en person kommer utveckla fetma eller inte (SBU 2002). Body Mass Index är den mest utbredda måttenheten för att räkna ut en hälsosam kroppsvikt och den måttenheten WHO använder för att jämföra kroppsvikt mellan olika länder (WHO 2004). Body Mass Index Body Mass Index [BMI] räknas ut med ekvationen: kroppsvikten i kilogram dividerat med längden i meter i kvadrat som ger antal kilo per kvadratmeter (Quetelet 1842). En person som väger 65 kg och är 1,65 m lång har då ett BMI på 23,9. Adolphe Quetelet var en matematiker, astronom och statistiker som tog fram ekvationen men kallade det då för The Quetelet Index (Eknoyan 2008). Quetelet hade inget intresse i övervikt eller fetma då han utvecklade The Quetelet Index utan sökte efter en ekvation som visade relationen mellan vikt och längd på en genomsnittlig man (Eknoyan 2008). Ancel Keys (1972) döpte sedan om The Quetelet Index till Body Mass Index och validerade ekvationen i en studie genom att jämföra den med andra ekvationer för relationen mellan vikt och längd. BMI var den bästa ekvationen av de som jämfördes i studien (Keys 1972). WHO (2015) anser att Body Mass Index [BMI] är det bästa sättet att jämföra övervikt och fetma mellan länder då det går att användas på vuxna av båda könen. WHO (2015) definiton av övervikt är när en person har ett BMI på 25 eller över och fetma på BMI 30 eller över. Normalt BMI är mellan 18,5-24,9 (WHO 2004). WHO (2004) påpekar att BMI enbart bör användas som riktlinjer då ekvationen inte tar hänsyn till vilken kroppstyp personen har. 4

5 Fetmans påverkan på hälsan Övervikt behöver inte ge några negativa effekter på hälsan men när den blir tillräckligt stor så ökar riskerna för fetmarelaterade sjukdomar och för tidig död. Desto mer övervikt desto större risk är det att bli sjuk men även vart på kroppen som fettet lagras spelar roll. Bukfetma har visat sig vara den som ger störst risk för att utveckla fetmarelaterade sjukdomar (SBU 2002). Sjukliga tillstånd som fetma bidrar till är hypertoni, diabetes typ 2, kranskärlsjukdom, obstruktiv sömnapné (Ogden et al. 2014, SBU 2002), svårigheter att bli gravid (SBU 2002) artros och kronisk ryggvärk (Wee et al. 2012). Fetma kan även öka risken för vissa cancerformer som till exempel livmoderhalscancer, postmenopausal bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, cancer i bukspottskörteln, gallblåsan och levern (Ogden et al. 2004). Fetma påverkar även personens sociala liv och livskvalité negativt på grund av fysiska begränsningar, lågt självförtroende, diskriminering och stigmatisering från samhället (Wee el al. 2012). Att leva med övervikt Enligt Forhan (et al. 2010) så upplever personer med övervikt att livet påverkas allt mer åt det negativa hållet allteftersom vikten ökar. De upplever att de inte kan vara aktiva med familjen på det sättet som de önskar och det finns en klyfta mellan vad de vill göra och vad de kan göra (Forhan et al. 2010; Wee et al. 2012). De blir tvungna att tacka nej till sociala aktiviteter på fritiden för att orka med att utföra sina arbetsuppgifter på jobbet på ett tillfredsställande sätt (Forhan et al. 2010).. Det sociala livet kan bli begränsat och allt de ska göra utanför hemmet måste planeras noggrant i förväg utifrån övervikten. Det kan innebära att skicka någon att kontrollera lokalerna innan eller ringa dit för att se att till exempel stolar håller för deras storlek och vikt. Överviktiga uttrycker även att de upplever förnedring när de inte kan komma in genom smala dörrar, få plats i stolarna på bion eller har problem med inkontinens. Det leder till så mycket oro och ångest så de alltid måste överväga om det är värt det att följa med eller stanna hemma. De vill inte riskera att skämma ut sig (Forhan et al. 2010). Att bli stigmatiserade ute i samhället är en sak som överviktiga upplever påverkar deras livskvalité mycket negativt (Wee el al. 2012). Enligt Crossrow et al. (2001) upplever personer med övervikt att den allmänna uppfattningen av överviktiga är att de är ointelligenta och lata och detta leder till dåligt bemötande från omgivningen. Även inom familj och vänner får de utstå att bli retade, kallade för öknamn och få höra negativa kommentarer om sin vikt (Crossrow et al. 2001). När de försökte göra något åt sin övervikt och gå till gymmet så upplevde de att människor tittade och fnissade bakom deras ryggar vilket gjorde att de tyckte det var alltför påfrestande att gå dit (Cossrow et al. 2001; Forhan et al ). Övervikten gjorde även att dagliga aktiviteter tog längre tid. Vissa kunde behöva kliva upp 2-3 timmar tidigare för att göra sig iordning för att åka till jobbet. Att duscha, torka sig och klä sig var en svårighet. De fick anpassa kläderna till det som de kunde få på sig själva, som att gå utan strumpor eller ha skor som inte behövde knytas (Forhan et al. 2010). Övervikten kunde även göra att de var i behov av hjälpmedel för att kunna gå som käpp eller rollator. 5

6 Operationsmetoder Bariatrisk kirurgi innebär överviktskirurgi och är en mycket effektiv metod för patienter som lider av fetma att gå ner i vikt. År 2014 utfördes 6800 operationer mot fetma i Sverige (Scandinavian Obesity Surgery Registry [SOReg] 2014a). De vanligaste kirurgiska ingrepp som utförs idag är gastric bypass, sleeve gastrektomi och gastric banding. Vid en Roux-En-Y Gastric bypass så använder kirurgen en stapler för att sära på den övre delen av ventrikeln från den nedre och häfta ihop delarna var för sig. Den övre delen bildar en liten påse som rymmer cirka 30 milliliter som utgör den nya magsäcken. Samma görs där duodenum och jejunum möts. Jejunum sys därefter ihop med den lilla påsen som blev kvar av ventrikeln. Duodenum med övriga delen av ventrikeln sys fast i jejunum en bit längre ner (McGraw & Wool 2015). All mat som intas förbipasserar ventrikeln och duodenum och den nya matkanalen går från den nya magsäcken till jejunum. Gastric bypass ger flera hormonella förändringar. Ghrelin är ett hungerhormon som produceras i den delen av magsäcken som kopplas bort vilket gör att aptiten minskar (Szomstein & Tucker 2008). Även utsöndringen av gastriskt hämmande hormon [GIP] som tros kan ha en påverkan på viktökning blir mindre (McGraw & Wool 2015). Bieffekter som förekommer är bland annat blödning och läckage (Buchwald et al. 2004). Andra komplikationer som kan uppstå till följd av operationen är vitaminbrist. Det är därför viktigt att patienter som har genomgått gastric bypass tar vitaminer dagligen och att de går på årliga kontroller för att förebygga anemi, osteoporos (benskörhet), förlamning och psykos (McGraw & Wool 2015). Vid en sleeve gastrektomi avlägsnas 75% till 80% av magsäcken. Kirurgen för ner en tub genom esofagus för att mäta ut hur stor del av magsäcken som kommer vara kvar. På utsidan av tuben fästs den nya magsäcken ihop med hjälp av små häftklamrar, så kallade staples. Detta utförs med en endoskopisk stapler som häftar ihop vävnaden samtidigt som den klipper isär den emellan raderna av staples. Den delen av magsäcken som häftas ihop och klipps bort avlägsnas. Av magsäcken finns nu enbart en smal hylsa kvar (McGraw & Wool 2015). Operationen begränsar mängden mat patienten kan få i sig vilket hjälper att uppnå en snabbare mättnadskänsla. Precis som vid Roux-En-Y Gastric bypass minskar aptiten på grund av att hungerhormonet ghrelin minskar då det produceras i den delen av ventrikeln som tas bort. Ghrelin är ett hungerhormon som produceras i den delen av magsäcken som tas bort vilket gör att även aptiten minskar (Szomstein & Tucker 2008). Efter att ha genomgått operationen går patienterna i genomsnitt ner 65% av sin överskottsvikt inom ett halvår (Vetter et al. 2009). Bieffekter som kan uppstå i samband med eller efter operationen är sura uppstötningar och halsbränna, förträngning och läckage (Rosenthal et al. 2014). Vid en gastric banding operation placerar kirurgen ett justerbart band på den övre delen av ventrikeln så det bildas en liten påse. Bandet är kopplat till en kateter som leder upp till en port som placeras under huden på patienten. Via porten kan bandet justeras genom att spola in eller aspirera koksalt (Mcgraw & Wool 2015). Fördelar med gastric banding är att patienten inte behöver stanna på sjukhuset utan går ofta hem samma dag som operationen genomförs. Operationen ändrar ingenting på patientens anatomi och bandet kan plockas bort om så önskas. Nackdelar med operationen är att den ger en långsammare och i vissa fall sämre viktminskning på sikt än andra metoder (Sjöström et al. 2007). Möjliga bieffekter med 6

7 operationen är att magslemhinnan kan bli irriterad vilket kan leda till inflammation, patienten kan få problem med sura uppstötningar och bandet kan glida från dess ursprungliga plats (Mcgraw & Wool 2015). Uppföljning Patienterna går ner mest i vikt första året och sedan trappas viktnedgången gradvis ner för att avstanna vid ca två år efter ingreppet. Det finns även patienter som trots ingreppet återigen börjat öka i vikt (SOReg 2014b). För att bibehålla viktnedgång krävs det en total livsstilförändring, ändrad kost och regelbunden fysisk aktivitet (American Society for metabolic and bariatric surgery [ASMBS] 2015). För att få stöd och hjälp med att genomgå dessa förändringar och för att kontrollera eventuella komplikationer till följd av ingreppet kan god uppföljning med regelbundet kontakt med sjukvården vara väsentlig. Uppföljningen skiljer sig mellan olika kliniker och sjukhus med de flesta har både tidig uppföljning som sker sex veckor efter ingreppet och långsiktig uppföljning som sker ett, två och fem år efter ingreppet (SOReg 2014b). Ett uppmärksammat problem är dock att patienterna uteblir från besöken. Anledningarna till detta är inte noga undersökt. Det kan bero på att patienterna inte anser det nödvändigt, att de upplever skamkänsla då de möjligtvis återigen gått upp i vikt eller inte har råd med sjukhusbesök. Det kan även vara ett misslyckande från sjukvården sida att inte informera om vikten av dessa uppföljningar (SOReg 2014b). Enligt SOReg (2013) var andelen patienter som fick komplikationer ca 7% och andelen svåra komplikationer ca 3%. Vid bariatrisk kirurgi är det dock viktigt att skilja på komplikationer som syftar på vårdskada och komplikationer som syftar på känd bieffekt. Vårdskada innebär en komplikation som kunnat undvikas med bättre vård medan känd bieffekt innebär att man medvetet räknar med att bieffekten kan uppstå. Efter att patienterna genomgått överviktskirurgi och lyckats med att gå ner i vikt så minskar riskerna för att drabbas av följdsjukdomar men de kan ändå behöva kontrolleras av sjukvården på olika sätt (SOReg 2015). Många patienter kan sänka dosen eller avsluta sin medicinska behandling för vissa följdsjukdomar (Schauer et al. 2012). Dock gör den snabba viktförlusten att patienter kan behöva fler operationer för att bli av med den överskottshud som blir kvar efter övervikten (Grindel & Grindel 2006). Sjuksköterskans roll International Council of Nurses [ICN] beskriver att sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden vilket är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF] 2012). Sjuksköterskan ska främja insatser som tillfredsställer sårbara befolkningsgruppers hälsa och sociala behov (SSF 2012).Vidare beskrivs det att omvårdnad ska ges med respekt oavsett vilken hudfärg, ålder eller sjukdom patienten har. Sjuksköterskan ska vara lyhörd och visa medkänsla och integritet för patienten. Antalet överviktiga patienter som vårdas av sjuksköterskor ökar inom de postoperativa vårdenheten (Whitfield & Grassley 2008). Det finns mycket information tillgängligt om fetma och de hälsoproblem som det kan leda till. Trots det råder det brist på kunskap och förståelse av sjuksköterskor om behoven som finns hos överviktiga patienter (Lee & Calamaro 2012). Enligt Whitfield & Grassley (2008) finns det sjuksköterskor som har negativa attityder mot överviktiga patienter. För att man ska kunna förbättra kvalitén på sjukvården är det viktigt att förstå sjuksköterskors attityder mot överviktiga patienter (Whitfield & Grassley 2008; Poon & Tarrant 2008). 7

8 Problemformulering Övervikt är ett växande hälsoproblem i världen som påverkar människors fysiska och psykiska hälsa. Övervikten leder till diskriminering och stigmatisering från omgivningen och överviktiga upplever ofta att de blir illa bemötta på grund av sin storlek. Materiella problem som smala dörrar och stolar som inte tål deras vikt är något de måste ta hänsyn till när de går ut. Detta kan leda till att de undviker sociala aktiviteter så deras sociala liv begränsas och gör dem bundna till hemmet. Viktnedgång kan ge dessa patienter en chans till ett bättre liv men det kan vara svårt att uppnå med enbart en förändrad livsstil. Gastric bypass är ett ingrepp som ökar chanserna till effektiv viktnedgång och operationen utförs på flera tusen patienter varje år. För att sjuksköterskan ska kunna stötta patienterna efter operationen är det av vikt att sjuksköterskan förstår patienternas upplevelse av att leva med övervikt och deras upplevelser efter bariatrisk kirurgi. Syfte Att beskriva patienters upplevelser efter att ha genomgått bariatrisk kirurgi. 8

9 Metod Vid en litteraturstudie bearbetas och analyseras redan existerande fakta för att få fram ett nytt resultat. Enligt Polit och Beck (2012) genomförs och redovisas en litteraturstudie så att den kan upprepas och komma fram till samma slutsats. Studien har utförts genom att följa Polit och Becks niostegsmodell (se figur 1). Figur 1. Flödesschema, fritt tolkat från Polit och Becks (2012) modell för litteraturstudier. Litteratursökning I steg 1 formulerades ett tydligt syfte fram utifrån det problemområde som valts för studien. I steg 2 diskuterades lämpliga sökord fram och inklusions- och exklusionskriterier bestämdes för att urvalet skulle bli så relevant som möjligt. Databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] som riktar sig främst mot omvårdnadsforskning, och PubMed som riktar sig mot medicinsk forskning (Polit & Beck 2012) valdes ut till sökningarna. I steg 3 genomfördes och dokumenterades sökningarna. I Cinahl användes sökorden bariatric surgery, gastric bypass, life experience och patient attitude. Samtliga sökord var ämnesord 9

10 som söktes fram via Cinahl headings. PubMed nämner sina ämnesord för MeSH-term (Medical Subejct Headings) (Forsberg & Wengström 2008). I PubMed användes sökorden bariatric surgery, gastric bypass, life experience, patient attitude och psychosocial factors. Bariatric surgery och gastric bypass söktes fram som MeSH-termer medan life experience, patient attitude och psychosocial factors söktes som fritext. Sökorden söktes med hjälp utav booleska termen AND för att få fram så många relevanta träffar som möjligt. Sökningarna redovisas i tabell 1. Inklusionskriterier Artiklar skrivna mellan till och som var peer-review inkluderades. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Exklusionskriterier Litteraturstudier och artiklar med deltagare under 18 år exkluderades. Forskningsetiska överväganden Primärkällor användes för att andras tolkningar inte skulle ha någon påverkan på resultatet (Polit & Beck 2012). Vetenskapsrådet (2011) uppger att det är oacceptabelt med plagiering, fusk och förfalskning och det är dessa riktlinjer författarna följt och tagit hänsyn till. Alla artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas och artiklar som valts ut till resultatet redovisas i en matris, utan någon påverkan av författarnas åsikter (Forsberg & Wengström 2008). De artiklar som inte godkänts av en etisk kommitté granskades noga för att försäkra sig om att inga deltagare kommit till skada av studien och att författarna haft en tydlig dialog med deltagarna då känsligt material kommit fram och om det ska redovisas i studien eller inte. Ordböcker och lexikon användes vid ord och meningar som inte förstås. Författarna har valt att citera från artiklarna i originalspråk för att det inte ska bli någon risk för misstolkningar (Backman 2008). 10

11 Tabell 1. () Interna dubbletter. (()) Externa dubbletter. Urval 1 I steg 4 enligt Polit & Beck (2012) lästes 178 titlar och till de titlar som verkade svara för studiens syfte lästes även abstract. Till urval 1 inkluderades 23 artiklar från Cinahl varav 3 var interna dubbletter. Från PubMed inkluderades 21 artiklar varav 5 var interna dubbletter och 2 externa dubbletter. Artiklar som inte svarade på syftet och som inte hade de valda inklusionsoch exklusionskriterierna sorterades bort. Urval 2 I steg 5-6 lästes artiklarna igenom i sin helhet och de som inte svarade för syftet sorterades bort. Från Cinahl inkluderades 13 artiklar varav 2 var dubbletter och från PubMed inkluderades 8 artiklar varav 5 var interna dubbletter och 1 som var extern dubblett. Artiklarnas referenser lästes för att eventuellt hitta ytterligare relevant material. 11

12 Urval 3 I steg 7 enligt Polit & Beck (2012) genomfördes en granskning av artiklarna som inkluderades från urval 2. Artiklarna kvalitetsgranskades med Polit & Beck (2012) granskningsmall Guide to an overall critique of a quantitative research report samt Guide to an overall critique of a qualitative research report. Till urval 3 inkluderades 13 artiklar, varav 11 artiklar var från Cinahl och 2 från PubMed. Databearbetning I steg 8-9 bearbetades materialet separat genom att artiklarna lästes upprepade gånger för att kunna identifiera artiklarnas likheter och olikheter (Polit & Beck 2012). Under tiden som artiklarna lästes gjordes markeringar i texten för att identifiera upplevelser. Därefter diskuterades artiklarnas innehåll och utifrån de markerade texterna skapades kategorier för att få en överblick över det nya resultatet. Kategoriernas innehåll sattes samman i en löpande text för att redovisa det slutgiltiga resultatet. Lämpliga rubriker valdes sedan ut för att passa de nya texterna. 12

13 Resultat Resultatet bygger på 11 kvalitativa artiklar och 2 kvantitativa artiklar som presenteras under tre rubriker: förändrat förhållningssätt till mat, den förändrade kroppen och förändrat bemötande från omgivningen. Under rubriken förändrat förhållningssätt till mat redovisas personernas upplevelser om att ändra sina matvanor och hur personerna upplevde de bieffekter som är kopplade till kost och matvanor. Under rubriken den förändrade kroppen redovisas personernas upplevelse av den nya lättare kroppen och deras kroppsuppfattning. Under rubriken förändrat bemötande från omgivningen redovisas vilka positiva och negativa reaktioner personerna upplevde från människorna runt omkring dem. Förändrat förhållningssätt till mat Många av deltagarna upplevde att de hade brutit den onda cirkeln och att deras relation till mat inte är som innan operationen (Forsberg et al. 2014; Ogden et al. 2006). Några av deltagarna såg operationen som ett verktyg som hjälpte dem bryta gamla ohälsosamma vanor (Groven et al. 2013). De upplevde att de fick kontroll tack vare gastric bypass (Forsberg et al. 2014; Sutton et al. 2009) och kände en stor rädsla för att förlora den kontrollen (Groven et al. 2013; Natvik et al. 2013). Några deltagare uttryckte hur de varit besatta av mat och liknade det med ett missbruk. Nu spelade mat inte samma roll i deras liv och mat är nu bara mat (Ogden et al. 2006). Efter operationen var det många som inte upplevde hunger som tidigare och när de åt mat kände de sig mätta och tillfredsställda (Forsberg et al ; Sutton et al. 2009; Ogden et al. 2006). Andra upplevde dock att de ofta var hungriga trots att magen egentligen borde vara full (Ogden et al. 2006; Natvik et al. 2014; Forsberg et al. 2014; Sutton et al. 2009) och blev frustrerade för att de inte kunde äta mer. De upplevde fortfarande ett behov för känslomässigt ätande och försökte därför anpassa maten så de kunde stilla det behovet (Sutton et al. 2009). Maten gav inte längre samma tillfredsställelse som tidigare (Sutton et al. 2009). Operationen hade tagit bort den delen av matupplevelsen för vissa av deltagarna och de kände därför en känsla av förlust. En deltagare kallade det för en sorgeperiod, The craziest thing was the mourning period, the mourning food (Sutton et al. 2009). Lärandet om vilken mat personerna kunde äta var en process (Forsberg et al. 2014) då operationen tvingade dem till andra kostvanor och mindre portioner. Många anammade en hälsosammare kost på grund av bieffekterna de fick av vissa maträtter. Samtidigt var det några deltagare som tvärtom fick sämre matvanor än tidigare på grund utav svåra problem att bryta ner vissa födoämnen. Kött, sallad och frukt är exempel på mat som var svårt för dem att äta. Choklad, yoghurt, tårta och mjuka kakor upplevdes glida ner mycket lättare (Lepage 2010; Ogden et al. 2006; Sutton et al. 2009). Många av deltagarna fick problem med dumping syndrom som ger symptom som kräkningar, svettningar, snabb puls, yrsel, diarré, sömnighet, fatigue och symptom som liknade en hjärtattack om de äter för mycket eller fel mat (Heinlein 2009). En del deltagare jämförde dumping syndrom med att gå på antabus (Forsberg et al. 2014). Många kände sig osäkra då de hade svårt att hitta mat som deras kroppar tålde (Ogden et al. 2006; Jensen et al. 2013). För några av deltagarna hade viktnedgång uteblivit och de upplevde en besvikelse för att operationen inte var så effektiv som de hoppats (Ogden et al. 2011). De hade förväntat sig och förlitat sig på att ingreppet skulle göra sitt jobb utan att de själva skulle behöva ändra sitt beteende kring mat (Zijlstra et al ; Ogden et al. 2011). Deltagarna beskrev det som att de 13

14 var fysiskt behandlade mot fetman men inte mentalt (Sutton et al. 2009). Mentally it did not work very well. We did not get to the core issue of why I was eating myself to death (Lepage 2010, s. 60). Flera av deltagarna var vana vid att äta mat som en copingmekanism (Sutton et al. 2009; Ogden et al. 2011) och åt för att lugna sina nerver, dämpa smärta eller glömma att de kände sig ensamma (Lepage 2010). Eftersom de inte kunde äta som tidigare, var det många som upplevde en stark känsla av tomhet (Natvik et al. 2014; Lepage 2010). En kvinnlig deltagare lärde sig att hantera det på ett positivt sätt genom att prata med sin man och motionera (Lepage 2010). Andra deltagare uppgav att de ersatt maten med andra missbruk som alkohol (Ogden et al. 2011), droger eller shopping. Den förändrade kroppen Något som många av deltagarna uttryckte var att de fått ett bättre självförtroende efter att de gått ner i vikt (Ogden et al. 2006; Jensen et al. 2013; Natvik et al. 2013). Även självkänslan har förbättrats och de värderar sig själva mer (Natvik et al. 2013). Att kunna sitta i en armstol kändes plötsligt möjligt (Forsberg et al. 2014). Oron över att få plats på stolarna i en restaurang, i biosalongen eller att få på sig bilbältet var borta (Earvolino-Ramirez 2008). Det var dock inte alla som upplevde den mindre kroppen som någonting positivt. Allt eftersom vikten försvann och kroppen blev mindre så kände de en ökad osäkerhet. Den stora kroppen hade gett dem en känsla av beskydd (Jensen et al. 2013) och fungerat som en sköld mot omvärlden (Natvik et al. 2013). Eftersom viktnedgången går så snabbt så är det många av deltagarna som upplever att utsidan förändrades fortare än insidan (Lepage 2010) och att de har svårt att se den egna kroppens utseende. De såg sig själva fortfarande som överviktiga och stora trots viktnedgång (Forsberg et al. 2014). I'm a fat girl in a thin girl s shell (Lepage 2010, s. 62). Andra verkade se förändringen i deras utseende bättre än vad de själva gjorde (Lepage 2010). Munoz et al. (2010) visar även att idealet som deltagarna hade innan operationen förändras efter att de går ner i vikt. Ett år efter en gastric bypass så var idealkroppen mycket mindre än den tidigare utsedda idealkroppen. Många upplevde att de hade fått mer energi efter operationen (Ogden et al. 2006; Jensen et al. 2013) och att de tack vare viktnedgången blev fysiskt möjligt för dem att utföra fysiska aktiviteter som promenader, skidåkning och löpning (Groven et al. 2013). Flera uppgav att de kände sig starkare, rörligare och mer flexibla efter viktnedgången (Forsberg et al. 2014) och det drev dem till att vilja bli ännu bättre (Groven et al. 2013) och gav dem en känsla av frihet (Lepage 2010). En deltagare uppgav att upplevelsen att att jogga på löpbandet utan att behöva stanna på grund utav smärta eller andfåddhet gav en fantastisk känsla (Groven et al. 2013). Det blev så mycket roligare att utföra fysiska aktiviteter med familjen då de kunde njuta av dessa aktiviteter (Groven et al. 2013). Flera av deltagarna uttryckte att det var en utmaning att kombinera regelbunden motion med jobb och familj men det var något de var tvungna att göra för sig själva för att inte operationen skulle vara bortkastad och för att de ville behålla kontrollen. Det fanns deltagare som tvärtom upplevde kroppen som svagare än tidigare och kunde inte utföra fysiska aktiviteter som förut (Forsberg et al. 2014). Även komplikationer som fatigue gjorde att de inte orkade lika mycket. Vissa upplevde därför skuld och besvikelse att de inte utnyttjade möjligheterna som operationen och viktnedgången medförde (Natvik et al. 2014). 14

15 Förändrat bemötande från omgivningen Deras nya kropp gav olika reaktioner från omgivningen. De fick mycket positiv uppmärksamhet av andra, ofta på grund av deras utseende (Forsberg et al. 2014) och de upplevde att människor nu såg dem mer som individer istället för bara en stor kropp (Natvik et al. 2013). De kände sig mer likvärdiga med alla andra normalviktiga människor (Jensen et al. 2013) och människor respekterade och accepterade dem bättre nu än tidigare (Ogden et al. 2006). Samtidigt var det flera som kände sig ledsna och arga över att de plötsligt uppmärksammades av människor som de träffat många gånger förut, vissa i flera år. Att dessa människor först nu såg dem som givande personer då de tidigare ignorerat dem på grund av deras storlek var frustrerande. De upplevde ju sig själva som samma person på insidan även om utsidan blivit annorlunda (Lepage 2010). Deltagarna fick ofta försvara sitt beslut att operera sig (Groven et al. 2013) och upplevde att andra inte förstår vad som krävs efteråt för att behålla vikten. De blev ofta anklagade för att ha tagit den lätta vägen vägen ut av folk i deras omgivning (Lepage 2010). De anklagades för att inte kämpat för att gå ner i vikt på det normala sättet och detta fick dem att känna sig som fuskare (Forsberg et al. 2014). Det ledde till att den tiden som de trodde de skulle få vara glada över sin viktnedgång så upplevde de istället ilska, rädsla och frustration (Lepage 2010). En deltagare anklagade sig själv för att inte ha kontroll utan var tvungen att operera sig. We are ashamed when we are fat, and we are ashamed when we finally do something about it (Lepage 2010, s. 63) Diskussion Litteraturstudiens syfte var att beskriva personers upplevelser efter att ha genomgått bariatrisk kirurgi. I resultatet framkom det att de flesta av deltagarna upplevde en ökad kontroll över sina matvanor efter operationen och att de inte kände samma hungerkänslor som tidigare. Dock var det andra som upplevde att de blev hungriga oftare och hade svårt att vänja sig vid de små portionera. Det var en process att lära sig vilken mat deras kropp nu tålde då fel mat gav negativa reaktioner som kräkningar och diarréer. Några av deltagarna kände sig besvikna över att viktnedgången uteblev då de trodde att ingreppet skulle vara restriktivare så den skulle förändra deras beteende till mat med mindre arbete från dem själva. Många av deltagarna uttryckte att deras självförtroende och självkänsla hade förbättrats efter att de hade gått ner i vikt. De flesta hade fått mer energi, rörlighet och flexibilitet vilket ledde till att de kunde delta i fysiska aktiviteter de inte klarat tidigare. Dock fanns det deltagare som uttryckte att de kände sig svagare än tidigare och klarade inte av fysiska aktiviteter som innan operationen. Flera av deltagarna upplevde det som att deras utsida förändrades snabbare än insidan och upplevde sig själva som stora trots att de hade gått ner i vikt. För vissa ledde den mindre kroppen till känslor av osäkerhet och sårbarhet då den stora kroppen fungerat som en sköld. Metoddiskussion Polit och Becks niostegsmetod valdes då den är tydlig, väl beprövad och anpassad för litteraturstudier. Studien är inte systematisk då all forskning inom det valda området inte granskats. Detta innebär att resultatet enbart visar en del av de upplevelser som personer kan uppleva efter bariatrisk kirurgi. Sökningarna gjordes på bariatrisk kirurgi och gastric bypass i 15

16 kombination med de andra sökorden life experience och patient attitude för att fånga upplevelse ur ett patientperspektiv. I PubMed söktes life experience, psychosocial factors och patient attitude i fritext. Alternativa MeSH-termer som life change events, psychology och patients gav färre artiklar som svarade för syftet. Inga ytterligare sökningar på sleeve gastrectomy och gastric banding gjordes då de första sökningarnas träffar ansågs vara tillräckliga för att fånga upplevelsen av bariatrisk kirurgi. Fokus var att hitta patientens upplevelse oberoende på vilket kirurgisk ingrepp de genomgått. Flera av de framtagna artiklarna hade samma syfte som studien vilket är en styrka. Sökningarna i databasen PubMed gav färre artiklar till urvalet då artiklarna fokuserade mer på det kirurgiska ingreppet än upplevelse. Databasen Cinahl fokuserar på omvårdnadsforskning vilket kan förklara anledningen till att fler av artiklarna svarade på syftet. Studien granskar artiklar som är skrivna från januari 2005 till augusti 2015 för att få ett resultat som kan tillämpas idag men även fångar studier där de undersöker upplevelser en längre tid efter att ingreppet utfördes. Deltagare under 18 år valdes som exklusionskriterie då majoriteten av patienterna som genomgår bariatrisk kirurgi är vuxna. Resultatdiskussion Resultatet visar att många av deltagarna upplever att deras tillvaro förändrats till det bättre i många områden av deras liv som mer energi, ökad rörlighet, större förmåga att utföra fysiska aktiviteter, bättre självförtroende och det är lättare att delta i sociala aktiviteter. Detta styrks av Bennet et al. (2007) som visar att deltagarnas upplevelse av livskvalité förbättrats i dessa områden efter ingreppet. Resultatet visar många positiva upplevelser efter bariatrisk kirurgi och de negativa upplevelserna nämns kort men fokuseras inte på. Detta kan ge en skev bild av hur ingreppet kan komma att påverka en personers liv. Groven et al. (2010) uppmärksammade samma problem och utförde därför en studie som fokuserade på 22 kvinnors upplevelser efter att de genomgått viktminskningskirurgi och som nu levde med kroniska problem till följd av ingreppet. Till skillnad från resultatet i denna studie där de flesta deltagare upplevde mer energi som ledde till ett aktivare socialt liv så upplevde kvinnorna fatigue och beskrev det som en enorm trötthet som inte gav med sig och som till slut gjorde det besvärligt att umgås med andra och att utföra sina jobb. De upplevde smärta och stelhet i hela kroppen vilket gjorde det svårt att röra sig lika smidigt som de gjort tidigare till skillnad från deltagarna i resultatet som upplevde sig själva som mer rörliga efter operationen. En del av deltagarna upplevde kronisk smärta i hela kroppen som varierade i intensitet och andra en intensiv smärta i magregionen som kom i episoder (Groven et al. 2010). Fysiska aktiviteter förvärrade smärtan och tröttheten vilket gjorde att deltagarna uttryckte en känsla av hopplöshet och de kände sig fångade i en situation som de inte skulle kunna ta sig ur. Självförtroendet som höjdes tack vare viktnedgången började gradvis att sjunka då viktnedgången ledde till alltmer lös hud (Groven et al. 2010; Young & Burrows 2013). Den lösa huden gjorde att de kände sig oattraktiva och den gjorde det svårt att röra sig då den svängde fram och tillbaka. För att få operera bort huden så behövde de nå ett BMI på 27 vilket upplevdes som svårt att uppnå då de inte orkade vara lika aktiva som tidigare (Groven et al. 2010). Ingen av artiklarna i resultatet tog upp problemet med överskottshud vilket var förvånande då överskottshud efter snabb och stor viktnedgång är ett vanligt problem. I Groven et al. (2010) studie nämner kvinnorna att de sökt stöd på ett internetforum för de som genomgått bariatrisk kirurgi men att de senare gått ur då det inte var välkommet att prata om nackdelarna med operationen då det ansågs vara för negativt. Om detta är ett vanligt fenomen bland de som utfört ingreppet kanske de upplever att de inte får klaga och att de måste vara nöjda och tacksamma för att de gått ner i vikt. De som genomgått ingreppet blev även anklagade för att ha tagit den lätta vägen ut vilket kanske leder till att de håller inne med 16

17 eventuella problem de fått efter operationen i ett sätt att försvara sitt beslut att genomföra den. Möjligen är det orsaken till att resultaten i studierna mest fokuserar på det positiva. Det kan även vara så att resultaten speglar verkligheten och att deltagarna upplever att det positiva med operationen överväger det negativa vilket gör att de själva väljer att fokusera på det. Känsla av kontroll som tas upp i resultatet är något som Young & Burrows (2013) även tar upp i sin studie. De två kvinnorna som medverkade i studien uppgav att det bästa med operationen var att de kunde kontrollera sin aptit och sitt matintag på ett sätt de inte kunnat tidigare. Andra likheter var deltagarnas upplevelse av den mindre kroppen. Kvinnorna kände sig mer självsäkra och attraktiva men beskrev samtidigt att en person inte behöver trivas som smal bara för att den tidigare varit fet (Young & Burrows 2013). Samtidigt så såg de sig själva som feta trots att de gått ner i vikt precis som flera av deltagarna i resultatet. Efter viktnedgången så trodde kvinnorna att de skulle känna sig precis som de alltid velat, vackra och självsäkra, men istället så upplevde de en känsla av sårbarhet och osäkerhet allteftersom kroppen blev mindre (Young & Burrows 2013). Deltagarna beskrev även en känsla av att de förlorat den roll de haft i samhället, rollen av att vara fet, lat och inte lika mycket värd som alla andra. Tidigare hade de inte behövt bry sig om att behöva bli sedda som en fin liten flicka och kunde därför skratta och spela ut sina personligheter hur de ville. Saker som pengar, ett bra jobb och ett stadigt förhållande till någon som de tyckte var attraktiv var saker de inte funderat på innan operationen för de hade inte upplevts som något de skulle kunna uppnå. Dessa möjligheter och tankar var saker de bearbetade efter operationen och viktnedgången. Tidigare hade deras hjärna ockuperats av tankar på att gå ner i vikt så när de väl hade lyckats så ställde de sig själva frågan om vad som skulle hända nu. De ställdes inför en typ av identitetskris där de frågade sig själva vilka de var och vad de skulle komma till att bli (Young & Burrows 2013). Klinisk betydelse Då fetma är ett problem som ökar så kan patienter som genomgått bariatrisk kirurgi komma till att bli en växande patientgrupp. För att sjuksköterskan ska kunna bemöta dessa patienters behov av stöd på bästa sätt är kunskap om patienternas upplevelse efter operationen väsentlig. Studien kan hjälpa sjuksköterskor att reflektera över sitt eget bemötande emot överviktiga patienter och de som sökt kirurgisk hjälp för att gå ner i vikt. Förslag till fortsatt forskning För att kunna försäkra sig om att patienterna får en effektiv och tillfredsställande viktnedgång efter operationen behövs ytterligare studier som fokuserar på patienternas ursprungliga problem till viktökningen. De patienter som har problem med matmissbruk och ätstörningar kan vara i behov av ytterligare eller annan sorts stöd både innan och efter operationen än en patient utan dessa problem. Studier som syftar på att utveckla alternativa copingstrategier för patienter som använt mat för att hantera sin känslor skulle kunna underlätta ett mer patientfokuserat och individuellt omhändertagande av patienterna. Även studier om varför patienter uteblir från den uppföljning som erbjuds krävs för att kunna identifiera eventuella brister i hur uppföljningen är upplagd. 17

18 Slutsats De flesta deltagarna hade positiva upplevelser efter att de genomgått bariatrisk kirurgi. Efter att de hade gått ner i vikt hade de bättre självförtroende och självkänsla och de kunde utföra fler fysiska aktiviteter vilket ledde till mer socialt umgänge. Personerna upplevde en ökad kontroll över sina matvanor och hungern och maten spelade en mindre roll i deras liv. Några av deltagarna uttryckte en besvikelse över att ingreppet inte varit så effektivt som de önskat och de hade fortfarande problem med att ändra sina matvanor. Bariatrisk kirurgi leder till en fysiskt och psykiskt process som stundvis kan upplevas mycket påfrestande även om det ger personen ett efterlängtat mål som är att gå ner i vikt. För att kunna ge ett bra stöd kopplade till de förändringar som patienter genomgår efter bariatrisk kirurgi behöver sjuksköterskan god kunskap om patienternas upplevelser efter operationen. Detta leder till ett mer personligt omhändertagande så att patienterna får hjälp med de livsstilsförändringar som krävs för effektiv viktnedgång och för att behålla den. 18

19 Referenser * Artiklar som används i resultatet. American Society for metabolic and bariatric surgery. (2015). ASMBS patient learning center. [Elektronisk]. Tillgänglig: Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur. Bennet, J., Wang, H., Schirmer, D. & Northup, J. (2007). Quality of life and resolution of comorbidities in super- obese patients remaining obese after Roux-en-Y gastric bypass. Surgery for Obesity and the Related Diseases, 3, Buchwald, H., Avidor, Y., Braunwald, E., Jensen, MD., Pories, W., Fahrbach, K & Schoelles, K. (2004). Bariatric surgery - a systematic review and meta-analysis. JAMA, 292 (14), Cossrow, N., Jeffery, R. & Mcguire, T. (2001). Understanding weight stigmatization: A focus group study. Journal of Nutrition Education. 33 (4), *Earvolino-Ramirez, M. (2008). Living with bariatric surgery: totally different but still evolving. Bariatric nursing and surgical patient care, 3 (1), Eknoyan, G. (2008). Adolphe Quetelet ( )- The average man and indices of obesity. Nephrol Dialysis Transplantation, 23, Forhan, M., Law, M., Vrkljan, B. & Taylor, V. (2010). The experience of participation un everyday occupations for adults with obesity. Canadian Journal of Occupational Therapy. 77, *Forsberg, A., Engström, Å., Söderberg, S. (2014). From reaching the end of the road to a new lighter life- people s experiences of undergoing gastric bypass surgery. Intensive and critical care nursing, 30 (2), Grindel, M,E. & Grindel, C,G. (2006). Nursing care of the person having bariatric surgery. MEDSURG Nursing, 15 (3), Groven, K,S., Råheim, M., Engelsrud, G. (2010). My quality of life is worse compared to my earlier life. Qualitative Studies on Health and Well-being, 5 (4), * Groven, K,S., Råheim, M., Engelsrud, G. (2013). Changing bodies, changing habits: women s experiences of intervaltraining following gastric bypass surgery. Health Care for Women International, 36 (3), *Heinlein, C,R.(2009). Dumping syndrome in Roux-en-Y bariatric surgery patients: are they prepared?. Bariatric nursing and surgical patient care, 4 (1), *Jensen, J,F., Petersen, M,H., Larsen, T,B., Jørgensen, D,G., Grønbæk, H,N., Midtgaard, J. (2013). Young adult women s experiences of body image after bariatric surgery: a descriptive phenomenological study. Journal of Advanced Nursing, 70 (5), Keys, A., Fidanza, F., Karvonen, MJ., Kimura, N. & Taylor, HL. (1972). Indices of relative weight and obesity. Journal of Chronic Diseases, 25 (6-7),

20 * LePage, C,T.(2010). The lived experience of individuals following Roux-en-Y gastric bypass surgery: a phenomenological study. Bariatric nursing and surgical patient care, 5 (1), Lee, S-H., & Calamaro, C. (2012). Nursing bias and the obese patient: the role of the clinical nurse leader in improving care of the obese patient. Bariatric nursing and surgical patient care, 7 (3), McGraw, C-A. & Wool, D-B. (2015). Bariatric surgery: three surgical techniques, patient care, risks and outcomes. AORN Journal, 102 (2), *Munoz, D., Chen, E,Y., Fischer, S., Sanchez-Johnsen, L., Roherig, M., Dymek-Valentine, M., Alverdy, J,C., Grange, D. (2010). Changes in desired body shape after bariatric surgery. Eating disorders, 18 (4), *Natvik, E., Gjengedal, E., Moltu, C., Råheim, M. (2014). Re-embodying eating: patients experiences 5 years after bariatric surgery. Qualitative health research, 24 (12), *Natvik, E., Gjengedal, E., Råheim, M. (2013). Totally changed, yet still the same: patients lived experiences 5 years beyond bariatric surgery. Qualitative health research, 23 (9), Ogden, CL., Carroll, MD., Kit, BK., Flegal, KM (2014). Prevalence of childhood and adult obesity in the United States. JAMA, 311 (8), *Ogden, J., Clementi, C., Aylwin, S. (2006). The impact of obesity surgery and the paradox of control: a qualitative study. Psychology and Health, 21 (2), *Ogden, J., Avenell, S., Ellis, G. (2011). Negotiating control: patients experiences of unsuccessful weight-loss surgery. Psychology and Health, 26 (7), Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing resarch: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (9 th edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health- Lippincott. Poon, M-Y., & Tarrant, M. (2009). Obesity: attitudes of undergraduate student nurses and registered nurses. Journal of Clinical Nursing, 18 (16), Quetelet, A. (1842). A Treatise on Man and the Development of his Faculties. Reprinted (1968) Burt Frankling: New York. Rosenthal, RJ. (2014). International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surgery for obesity and related diseases, 8 (1), Schauer, P., Ikramuddin, S., Gourash, W., Ramanathan,R. & Luketich, J. (2000). Outcomes after laproscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Annals of Surgery, 232 (4), Schauer, P., Kashyap, S., Wolski, K., Brethauer, S., Kirwan, J., Pothier, C., Thomas, S., Abood, B., Nissen, S. & Bhatt, D. (2012). Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. The New England Journal of Medicine, 366 (17), Sjöström, L., Narbo, K., Sjöström, D., Karason, K., Larsson, B., Wedel, H., Lystig, T., 20

21 Sullivan, m., Bouchard, C., Carlsson, B., Bengtsson, C., Dahlgren, S., Gummesson, A., Jacobson, P., Karlsson, J., Lindroos, A-K., Lönroth, H., Näslund,I., Olbers, T., Stenlöf, K., Szomstein, S. Tucker, ON. (2008). Outcomes of laparoscopic gastric bypass. The SAGES Manual: A Practical Guide to Bariatric Surgery, Springer, Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Fler har fetma och övervikt. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2002). Fetma - problem och åtgärder. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. Scandinavian obesity surgery registrey (2015). [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. *Sutton, D,H., Murphy, N., Raines, D,A. (2009). Transformation: the life-changing experience of women who undergo a surgical weight loss intervention. Bariatric nursing and surgical patient care, 4 (4), Torgerson, J., Ågren, G., Carlsson, L. (2007). Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. The New England Journal of Medicine,357 (8), Vetenskapsrådet (2011). God forskningsed. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. Vetter, ML., Cardillo, S., Rickels, MR., Iqbal, N. (2009). Narrative Review: Effect of Bariatric Surgery on Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med, 150(2): Wee, C., Davis, R., Huskey, K., Jones, D., Hamel, M. (2012). Quality of Life Among Ibese Patients Seeking Weight Loss Surgery: The Impact of Obesity- Related Social Stigma and Functional Status. Society of General Internal Medicine, 28 (2), Weightloss Cleveland Clinic (2015). Am I A Candidate? [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. Whitfield, P,J., & Grassley, J. (2008). Nurses experiences of caring for postoperative bariatric patients. Bariatric nursing and surgical patient care, 3 (4), World Health Organisation (2003). Controlling the global obesity epidemic. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. World Health Organisation (2004). BMI classification. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. World Health Organisation (2015). Obesity and overweight. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. World Health Organisation (2015). 10 facts on obesity. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. World Health Organisation (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic: 21