BarnBladet. Teman: Mångkultur & Olycksfall. Nr 2 Volym XXXIX april 2014

Transkript

1 BarnBladet Nr 2 Volym XXXIX april 2014 Teman: Mångkultur & Olycksfall

2

3

4 Innehåll Barnbladet # 2.14 Ledare... 6 t e m a: mul t i k u l t u r Kulturell kompetens underlättar möten med familjer med utländsk bakgrund på BVC... 8 ASYL-BVC...12 Skrattet som förlösande faktor i arbetet med nyanlända ungdomar...14 Omskärelse av flickor och pojkar...16 Föräldraskap i olika kulturer...20 g ä s t s k r i b e n t e n Emma Broberg: Att säkra barnets rättigheter vid beslut...24 t e m a: ol y c k s f a l l Avhandling: Child injuries at home...28 Unga män i bil...30 Inga barn skall behöva drunkna...32 a k t u e l l forsk a r e Susanne Regber: Föräldrar ser inte barnens övervikt...36 RfB-stipendiat: Alina Heringhaus...40 Medlemssidor barnbladet nr 2 april 2014

5 När du vill ge prematura barn bredast möjliga skydd mot pneumokocksjukdom Indikationer Prevenar 13 Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom, pneumoni och akut otitis media orsakad av Streptococcus pneumoniae hos barn i åldern 6 veckor till 17 år. Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom orsakad av Streptococcus pneumoniae hos vuxna 18 år och äldre. Prevenar 13 (polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent) med sina tre extra serotyper ger det bredaste skyddet mot pneumokocksjukdom bland konjugerade vacciner. 1,2 Nu har produktresumén uppdaterats kring vaccination av prematura barn: Prevenar 13 administreras vid 2, 3, 4 och 12 månaders ålder (3+1-schema). 1 polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent PRE PSE04 Referenser: 1. Produktresumé Prevenar Produktresumé Synflorix. PREVENAR 13. Rx. Polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent. 0,5 ml injektionsvätska, suspension i förfylld spruta. Pneumokockpolysackarid serotyp 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F om vardera 2,2 μg samt 6B om 4,4 μg. Serotyperna är konjugerade till bärarprotein CRM197 och adsorberad till aluminiumfosfat. ATC-kod: J07AL02. Indikationer: Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom, pneumoni och akut otitis media orsakad av Streptococcus pneumoniae hos spädbarn, barn och ungdomar i åldern 6 veckor till 17 år. Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom orsakad av Streptococcus pneumoniae hos vuxna 18 år och äldre. Användningen av Prevenar 13 skall baseras på officiella Prevenar 13 rekommendationer, där hänsyn tas till såväl betydelsen av invasiv pneumokocksjukdom i olika åldersgrupper som variationen i förekomst av serotyper i olika geografiska områden. Varningsföreskrifter, begränsningar och information om hjälpämnen hänvisas till Datum för översyn av produktresumén: 20 november Prevenar 13 ingår inte i läkemedelsförmånen. Pfizer AB, Pfizer AB Sollentuna Tel

6 ledare ordföranden Bästa kollegor! För någon månad sedan hamnade sjuksköterskors arbetsvillkor och betydelsen av specialistutbildade sjuksköterskor i fokus i media. Orsaken var två studier där patientsäkerhet relaterades till sjuksköterskors arbetsvillkor och utbildningsnivå i Europa (Aiken et al. 2014) och i Sverige (Smeds Alenius et al. 2014). Aiken et al. visade att om sjuksköterskor har för många patienter att ta hand om, dvs. för stor arbetsbörda, och inte är specialistsjuksköterskeutbildade så innebär det en högre risk för patientdödlighet. Forskarna drog slutsatsen att det är dålig politik att minska antalet sjuksköterskor för att spara pengar. I stället bör man satsa på specialistsjuksköterskor för att minska riskerna för patienterna. En svensk studie av Smeds Alenius et al. (2014) kom till liknande resultat: sjuksköterskor ansåg att patientsäkerheten är starkt relaterad till att det finns resurser att bedriva ett bra omvårdnadsarbete, tillgång till kollegor att diskutera med, ett synligt och tydligt ledarskap och en bra och kollegial arbetsrelation till läkarna. Tyvärr har vi sett en motsatt utveckling på många barnkliniker under det senaste decenniet men dessa två studier kanske kan främja en konstruktiv och bra diskussion som så småningom kan leda till en förändring. En annan nyhet som fick stor publicitet var BRIS rapport till FN:s kommitté för mänskliga rättigheter. BRIS påtalar att barn som kommer i kontakt med sociala myndigheter sällan får möjlighet att själv framföra sina åsikter och om de kan göra det så tas åsikterna ofta inte på allvar. Detta sker trots att Barnkonventionen firar 25 år i år. Kattis Ahlström, BRIS generalsekreterare, slår dessutom fast att barn ofta hamnar mellan stolarna eftersom de bollas runt mellan olika parter i samhället. BRIS ger flera förslag på åtgärder för att stärka barnens position. Bland annat skriver de att barn måste bli lyssnade på, att regeringen ska arbeta för ett likvärdigt stöd för alla barn i Sverige och att barnombudsmannen bör få behörighet att utreda individuella klagomål. BRIS efterlyser också mer och bättre samarbete mellan olika instanser i samhället som möter barn i behov av hjälp och stöd. Detta berör i hög grad barnsjuksköterskor. Alla måste ta sitt ansvar för att leva upp till Barnkonventionens artiklar och speciellt artikel 3: att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barn. Vid årsmötet i april slutar jag som ledamot i styrelsen och därmed också som chefredaktör för Barnbladet. Det sker inte utan separationsångest, det kan jag försäkra. Jag har lärt mig massor under de åtta år som jag suttit i styrelsen och haft väldigt roligt hela tiden. Nu lämnar jag över chefredaktörskapet till Charlotte Pålsson från Hudiksvall och jag har redan sett att nu kommer det att hända saker i Barnbladet! Tack alla läsare, nuvarande och gamla redaktionskompisar och styrelsevänner. Och lycka till med Barnbladet, Charlotte. Berit Aiken, L. et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Published online February 26, S (13) Smeds Alenius, L., Tishelman, C., Runesdotter, Lindqvist, F. Staffing and resource adequacy strongly related to RNs assessment of patient safety: a national study of RNs working in acute-care hospitalsin Sweden. BMJ Qual Saf 2014;23: doi: / bmjqs barnbladet nr 2 april 2014

7 Vi har frågat de som dagligen vårdar patienter med sondnäring Våren 2013 frågade vi i en enkät 206 sjuksköterskor, undersköterskor och dietister om deras erfarenheter av sondnäringar 1. Här är ett axplock av deras svar: 36 % Av personalen ansåg att tolerans var den viktigaste faktorn i val av sondnäring. 37 % Av personalen uppgav att diarré var det vanligaste symtomet vid toleransproblem. 58 % Av personalen ansåg att Isosource Mix tolererades bättre, mycket bättre eller exceptionellt mycket bättre än standardsondnäring. 77 % Av personalen tror att innehållet av riktig mat i Isosource Mix har betydelse. Beställ sammanfattningen Isosource Mix. När patienterna har svårt att tolerera vanlig sondnäring genom att ringa vår kundtjänst Nestlé Health Science Data on file. Kundservice: NOURISHING PERSONAL HEALTH

8 tema multikultur Kulturell kompetens underlättar möten med familjer med utländsk bakgrund på BVC Kulturell kompetens en förståelse för kulturmötets förutsättningar samt kunskap om hur man praktiskt kan lära sig att hantera det som är främmande och annorlunda i vårdmötet. Globalisering och immigration har gjort Sverige till ett mångkulturellt samhälle. Oavsett orsak till människors flytt eller flykt är det alltid mer eller mindre plågsamt att lämna sitt hemland, komma till ett annat land och anpassa sig till en ny sociokulturell situation och ett nytt språk. Såväl tidigare upplevelser i hemlandet samt att möta annorlunda förutsättningarna i det nya landet är stora och svåra omställningar för en familj att hantera i samband med migration. För individen är migrationsprocessen ett förändringstillstånd som kan vara i flera år. Ungefär en fjärdedel av Sveriges totala befolkning har utländsk bakgrund, d v s är födda i ett annat land eller är barn till Anita Berlin Barnsjuksköterska, universitetsadjunkt, Medicine doktor, Karolinska Institutet, Stockholm anita.berlin@ki.se utlandsfödd förälder. I Stockholms län utgör denna siffra 33 %, och vart tredje barn i åldrarna 0-6 år, inskriven inom barnhälsovården (BHV) i länet, har utländsk härkomst. Andelen barn och föräldrar med utländsk härkomst varierar i Stockholms olika primärvårdsområden, alltifrån några få procent till så gott som 100 % i andra områden. Av denna grupp barn och föräldrar som besöker barnavårdscentraler (BVC) finns ett brett spektrum med allt ifrån nyinvandrade föräldrar, föräldrar med posttraumatiska stressyndrom till socialt väletablerade och välutbildade föräldrar. För en del av dessa individer består livet i Sverige inte sällan av utanförskap, arbetslöshet samt boenden i segregerade och socialt utsatta områden där barn tycks ha den sämsta hälsan. För dessa familjer och deras barn är det hälsobefrämjande arbetet på BVC extra viktigt och det är angeläget att BVC-sjuksköterskan har en förmåga och rätt kompetens för att etablera en optimal kontakt samt skapa förtroende. Mötet mellan BVC-sjuksköterskan och föräldrarna blir ofta ett möte mellan olika föreställningsvärldar med skilda referensramar. 8 barnbladet nr 2 april 2014

9 tema multikultur Följderna av stress och en dålig kommunikation mellan vårdare och vårdtagare kan antingen bli ett underutnyttjande eller ett överutnyttjande av sjukvårdsresurser pga att man tolkar fel eller blir osäker. Man gör alltså antingen för lite eller för mycket och utsätter därmed barnet och familjen för färre eller fler undersökningar än nödvändigt. BHV har en lång tradition i det svenska samhället och har utvecklats i ett land som under många år präglats av etnisk homogenitet. De råd och stöd som ges samt det förebyggande arbetssättet som präglar arbetet på BVC kan upplevas som främmande av föräldrar som inte vuxit upp med den svenska folkhälsofostran. Många samtal på BVC leder rakt in i familjernas personliga sfär när ämnen som barnuppfostran, matvanor och val av livsstil diskuteras. Det är ju aspekter i människors liv som är starkt präglat av den kultur man lever i och den uppfostran man fått. Vad är rätt och vad är fel? I mitt avhandlingsarbete framgår att de flesta BVC sjuksköterskor upplevde det som stimulerande och utvecklande att möta barnen och deras föräldrar. Samtidigt tyckte hela 84 procent av sjuksköterskorna att det var svårt i samspelet med barn och föräldrar från andra kulturer. Ungefär hälften kände sig inte nöjda med sin arbetsinsats. De flesta saknade även riktlinjer, stöd och kunskap om kulturell kompetens. Andra svårigheter var att bedöma om den psykosociala hemmiljön kunde utgöra en risk för barnets hälsa och utveckling, till exempel om föräldrarna har varit utsatta för traumatiserande händelser. Jag vet av egen erfarenhet att det tar tid att få insyn i hur en familj lever och är extra knepigt om sjuksköterskorna och föräldrarna inte har ett gemensamt språk och en någorlunda lika kulturell bakgrund. Att många föräldrar ofta har en svår livshistoria bakom sig och känner sig isolerade i Sverige komplicerar situationen ytterligare. I intervjuer berättade föräldrarna om sin syn på samspelet. Bilden var samstämmig. De kände sig utsatta och oroliga att bli missbedömda som förälder på grund av sin härkomst och var oerhört observanta på BVC sjuksköterskornas mimik och kroppsspråk. Beroende på vad de upplevde i dessa möten kände de sig antingen accepterade, osäkra eller ifrågasatta. Möjligheterna att etablera ett samförstånd verkade öka om sjuksköterskorna hade ett öppet, sympatiskt och förstående förhållningssätt. I avhandlingsarbetet utvärderades även ett utbildningsprogram om kulturell kompetens med gott resultat där sjuksköterskorna bland annat fick lära sig mer om att bli medveten om egna förhållningssätt, seder, religion, traditioner och lagstiftning. Avhandlingen mynnade även ut i två teoretiska modeller som 8 DET BLEV PRECIS LÄTTARE ATT VÄLJA RÄTT. Vi är glada att presentera en komplett portfölj med specialanpassad kostbehandling för barn med födoämnesallergi och/eller födoämnesintolerans. Althéra är förstahandsval vid komjölksproteinallergi och lämplig för barn med lindriga/medelsvåra symtom. Alfamino är framtagen för barn med komplicerade symtom eller multipel födoämnesallergi/intolerans. Alfaré väljer du till barn med svårare magtarmsymtom och/eller problem med digestion och absorbtion. Vid frågor, ring vår kundtjänst: VAL SOM FÖRÄNDRAR LIVET

10 tema multikultur 8 illustrerar såväl BVC sjuksköterskornas som föräldrarnas upplevelse av att mötas på BVC. De kan förhoppningsvis bli användbara i det dagliga arbetet för både sjuksköterskor och studenter. De kan vara en hjälp att förstå när och varför det kan bli problem i mötet och vara ett stöd för att identifiera svåra fall. Efter avhandlingsarbetets slut och fram till idag har ett antal BVC-sjuksköterskor i Stockholms och Sörmlands län erbjudits att delta i utbildningsprogrammet. Resultatet av utvärderingarna visar att de som genomgått utbildningen har fått en ökad insikt om sig själva som kulturbärare. De har skattat användbarheten för arbetet på BVC högt och upplever att de fått viktig kunskap och insikt som underlättar i möten med alla föräldrar oavsett härkomst. I litteratur och forskningsstudier världen över har det beskrivits vara en stor utmaning att erbjuda hälsovård till patienter med varierande kulturellt och nationellt ursprung. Det är främst kommunikationsproblem, känsla av stress, frustration och hjälplöshet som är de svårigheter vårdpersonal i olika sammanhang rapporterats uppleva i kulturmöten. Dessa s k kulturmöten i vården är i allmänhet svåra p g av stress, tidsbrist och arbetsbelastning. Sjukvårdspersonal tenderar att vilja komma med snabba lösningar. I mötet med människor från andra kulturer måste man låta saker ta tid och man måste våga fråga: Jag förstår inte, hur menar du nu? Man måste ha möjlighet att möta varje person som en individ och inte förblindas av det vi kallar kultur. Följderna av stress och en dålig kommunikation mellan vårdare och vårdtagare kan antingen bli ett underutnyttjande eller ett överutnyttjande av sjukvårdsresurser p g a att man tolkar fel eller blir osäker. Man gör alltså antingen för lite eller för mycket och utsätter därmed barnet och familjen för färre eller fler undersökningar än nödvändigt. Det kanske viktigaste av allt är att som sjukvårdspersonal våga ifrågasätta sig själva: Varför reagerar jag som jag gör? Varför tänker jag som jag gör? Kulturmöten handlar om att våga blotta sig och visa äkta känslor och intresse för den person man möter. Länk till avhandlingen Referenslista Berlin A. Cultural competence in Primary Child Health Care services - interaction between Primary Child Health Care nurses and parents of foreign origin and their children. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet, Berlin, A., Johansson, S-E., Törnkvist, L. (2006) Working conditions and cultural competence when interacting with children and parents of foreign origin - Primary Child Health Nurses opinions. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2006;20, Berlin, A., Hylander, I., Törnkvist, L. (2007). Primary Child Health Care Nurses assessment of health risks in children of foreign origin and their parents - a theoretical model. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2008;22; Berlin, A., Törnkvist, L. Hylander, I. Watchfully checking rapport with the Primary Child Health Care nurses a theoretical model from the perspective of parents of foreign origin. BMC Nursing 2010, 9:14. Berlin, A., Nilsson, G., Törnkvist, L. Cultural competence among Swedish child health nurses after specific training - a randomized trial. Nursing and Health Sciences (2010), 12, pp Blennow, M. Lindfors, A-C., Ekroth de Porcel, M., Martin, H., Fassih, N., Frenzel, L., Heimer, Å. & Schedvins, M. (2012). Barnhälsovården. Stockholms Läns Landsting. Årsrapport Stockholm: Barnhälsovårdsenheten i Stockholms Län Global/Bhv/Dokument/Rapporter/BHV_SLL_2012_Rapport.pdf Bäärnhielm S m.fl. Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostik. Manual för intervju enligt kulturformuleringen i DSM-IV. Stockholm: Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting, Migrationsverket (2014) Statistik. se/om-migrationsverket/statistik.html (hämtad ) Stockholm Stad (2014) Statistik om Stockholm. (hämtad ) * 10 barnbladet nr 2 april 2014

11

12 tema multikultur ASYL-BVC En vårdag för ca ett år sedan satt Ann Wahlstedt, barnsjuksköterska på Delsbo BVC, och läste lokaltidningen. Där var det ett kortare reportage om att ett asylboende skulle öppnas ett par kilometer utanför byn. Någon vecka därefter fick hon information av sin chef att det nu fanns nya barn i byn. Under året 2013 ökade barnantalet i byn med 1/3. Hur förbereder man sig för en helt ny uppgift, även om det fortfarande handlar om barnhälsovård? Visst hade jag funderingar på om jag skulle klara av uppdraget. Dels för att det var nytt för mig och att jag redan var fullbokad med de barn som fanns på orten. Jag visste inte vad som skulle krävas av mig. Med goda råd och tips från två kollegor i Söderhamn som redan hade en struktur för BVC och asylsökande har vi nu en fungerande mottagning för dessa barn och deras föräldrar. Det är roligt, spännande och kul. Intressant att möta människor från andra kulturer. Jag lär mig något nytt varje dag. Det hjälper att de flesta familjer är otroligt tacksamma över den hjälp och vård som finns i Sverige. Barnen kommer med olika förutsättningar, inget möte är det andra likt. Charlotte Pålsson Barnbladet Vad är den största utmaningen med asyl BVC besöken? Här är det nog språket som är den stora skillnaden. Förstår vi inte varandra så utgör detta ett ganska stort kommunikationshinder. Även om man i stor grad använder sig av kroppsspråk. För att både Ann och patienten/patientens familj ska göra sig förstådd används telefontolk. Med hjälp av högtalarfunktionen underlättas samtalet. Hur får du reda på att barnen finns på asylboendet? Om barnen är födda i ett annat land så kommer de först till mig efter att Asylhälsan har träffat föräldrarna och barnen. Vid de tillfället görs en hälsointervju samt viss provtagning. Efter detta besök bokas barnet till ett BVC-besök. Som asylsökande i Sverige har du möjlighet att ta del av samma hälsokontroller som svenskfödda barn. Hur går ett första besök till? Vid ett första möte hos mig på BVC bokas en telefontolk för 1-1,5 timme. Då berättar familjen kort om barnets första tid. 12 barnbladet nr 2 april 2014

13 tema multikultur Hur var graviditeten, förlossningen, finns det några ärftliga sjukdomar, har barnet legat på sjukhus eller blivit undersökt av läkare tidigare. Viktigt är även att kontrollera vaccinationsstatusen. Det förekommer att barn är såväl över- som undervaccinerade. Vid detta möte informerar jag även lite kort om de lagar vi har i Sverige som handlar om barn. Där berättar jag om att vi inte får slå våra barn i uppfostringssyfte. Många föräldrar blir förvånade och undrar om det går att uppfostra på det viset. Då brukar jag peka på mig själv och säga att jag är ett bevis på att det går. Då brukar de skratta. Om barnen föds i Sverige av asylsökande föräldrar får jag reda på deras existens via BB eller av föräldrarna själva. Det första besöket sker då på asylboendet, ett hembesök helt enkel. Då brukar flera kvinnor och barn närvara och många gånger sitter alla i en ring på golvet. Även här berättar jag om de hälsokontroller vi i Sverige erbjuder alla barn/familjer. Det är nästan alltid så att de vill vara så svenska som möjligt. Man vill ge barnen svensk välling, svensk burkmat och gröt. Så länge familjen och barnen bor kvar så följer man sedan de sedvanliga kontrollerna på BVC. Oavsett om det första besöket sker på BVC eller på asylboendet så bokas ett besökt till läkare för en kroppslig undersökning. Här följer man upp de svar på frågor som BVC sköterskan ställt vid det första besöket. Här ställs Delsbo. Ett samhälle med även riktad fråga om omskärelse innevånare Föräldrarna får vidare information om svensk lag (1982:316 Förbud mot könsstympning av kvinnor). Barnsjuksköterska Ann Wahlstedt (Foto: Charlotte Pålsson) Hur är det med frågor kring omskärelse? En fråga som nästan alltid dyker upp, från föräldrar som kommer från länder där omskärelse på pojkar är vanlig, är när och hur detta kan ske. Då får de information om vart de ska vända sig. Här i Delsbo, som tillhör Landstinget Gävleborg, har vi ett samarbete med kirurgmottagningen på Odenplans läkarhus i Stockholm. Tvärtom är det med flickorna. Jag har inte mött en endaste mamma eller pappa som kommer från ett land där kvinnlig könsstympning förekommer som önskar sin dotter detta. Föräldrarna är enormt glada för att detta inte utförs i Sverige. Jag vet att barnmorskor till och med skriver intyg till migrationsverket om det finns risk för könsstympning i hemlandet. Detta intyg att göra att de som ej ännu har svenskt medborgarskap får detta. Har du några tips för att underlätta arbetet på asyl-bvc till kollegor i liknande situation? Samarbetet med asylboendet är viktigt. Det är ett stort plus att ha en nära kontakt med ansvarig för boendet. Det känns fint att jag kan ringa dit och många gånger få de svar jag söker. Ibland flyttar familjerna med kort varsel. Det underlättar att få reda på vart flytten gått. Då kan jag sända journaler vidare till nästa vårdgivare. Allt för att underlätta uppföljningen är bra. Hur ser framtiden ut? Som det är just nu så är det oklart om asylboendet i Delsbo ska fortsätta vara ett boende även för familjer som kommer med barn. Det senaste Ann hörde var att en mindre ort ett par mil bort ska bli platsen för detta. Anledningen är att platsen räkas som mer barnvänlig. Men vi får se, inget är hugget i sten. Jag är beredd om det kommer ett nytt busslass i morgon! Ann har varit sjuksköterska sedan 2001 och var klar med sin specialistutbildning inom barn- & ungdom Före BVC så arbetade hon på barnavdelningen på Hudiksvalls sjukhus: Visst saknar jag att träffa kollegor varje dag. Jobbet på BVC är många gånger ensamt men ger även utrymme för stort eget ansvar. Det gillar jag. * nr 2 april 2014 barnbladet 13

14 tema multikultur Skrattet som förlösande faktor i arbetet med nyanlända ungdomar En kollega till mig säger: Veronika, jag tror inte det finns något rum där det skrattas så mycket på som ditt, och ändå har du kanske de elever som mår allra sämst. Det min kollega säger stämmer och är inte heller en tillfällighet. Skrattet och humorn är för mig ett viktigt redskap i mötet med dessa unga människor som oftast har med sig ett bagage fyllt med svåra upplevelser. Upplevelser som tyvärr inte alltför sällan innebär förluster av eller försvunna familjemedlemmar. Mina elever har överlevt krig, övergrepp, tortyr, flykt över öppet hav och genom oländig terräng. De har skakat av rädsla för att bli upptäckta då de gömt sig. De har litat på personer som senare visat sig vara beredda att skada dem för att tjäna pengar. De har sett människor dö av köld i en gummibåt guppande på havet med vågor höga som hus. De har sett människor tappa taget och glida ner i djupet. Med detta på så kort tid som dagar bakom sig möter jag och skolans kurator dessa blivande elever inför att de ska börja skolan. Men ska unga människor som utsatts för så svåra upplevelser gå i skolan? Ja, det är precis vad de både längtar efter och behöver. Skolan ger ungdomarna en struktur för dagen. Rutinerna bidrar Veronika Demmer Selstam Skolsköterska på språkintroduktionen Polhemskolan Lund veronika.demmerselstam@lund.se till att skapa den stabilitet de så länge varit utan. Med andra ord är skola en av de viktigaste insatser vi kan erbjuda. Byråkrati och okunskap får därför inte stå i vägen för en skolstart. Ja, men först måste de vara hälsoundersökta på en vårdcentral och provsvar måste ha analyserats o s v. Men vad är det egentligen vi behöver veta innan en ny elev kan gå in i en klass? Jo, har de några symtom från mag-tarmkanalen och eller luftvägarna? Har de inga symtom är det heller ingen risk att eventuell smitta överförs till klasskamrater eller lärare. På Polhemskolan där jag arbetar träffar därför skolhälsovården alla blivande elever och är de symptomfria ger vi klartecken till skolans studie- och yrkesvägledare samt lärare om att eleven är klar för skolstart. Detta är det ena perspektivet, dvs smittspridningsperspektivet. Det andra som är minst lika viktigt är den nyanländes mående och behov. Min erfarenhet är att det inte alltid är den som utsatts för de svåraste upplevelserna som mår sämst och tvärtom. På min skola håller skolsköterskan och kuratorn 14 barnbladet nr 2 april 2014

15 detta inledande samtal tillsammans för att bespara eleven att behöva upprepa samma sak om och om igen. Vi bjuder även in gode män, anhöriga eller boendepersonal. Under själva hälsointervjun får eleven själv välja vilka av dessa som ska vara med. Vi använder i stort sätt alltid en telefontolk. På det sättet kan eleven behålla sin anonymitet. Även om tolkar har tystnadsplikt har vi nämligen märkt att många elever känner obehag över att ha en tolk närvarande som de sedan kan riskera att möta i privata sammanhang. Detta blir förstås extra tydligt i små språkgrupper. Telefontolk är därför ett mycket gott val enligt vår erfarenhet. Vad är då syftet med detta vårt första samtal? Ja, det finns flera. Främst önskar vi förstås skapa en relation med eleven. Vi behöver presentera oss och våra funktioner. De flesta av de vi möter har aldrig träffat en kurator eller skolsköterska och har inte heller positiva bilder av myndighetspersoner. Sekretess, hm kan man lita på det? Ja, det blir upp till oss att bevisa och grunden till det ligger förstås i att skapa tillit. Och just detta är nog en av de saker jag känner mest ödmjukhet inför, att dessa unga människor trots sina ofta mycket tråkiga vuxenerfarenheter har modet att ännu en gång våga lita på oss som vuxna. Det vi också vill bidra med under vårt samtal är att försöka stabilisera det för eleven. Vi ställer frågor som eleven själv bestämmer om han vill svara på; eleven måste få lov att känna att det är han som styr det vi pratar om. Att försöka tvinga sig in i en elevs upplevelser kan till och med orsaka skada och det är därför oerhört viktigt att vara lyhörd för den unges signaler. De frågor som enligt vår erfarenhet bäst svarar på hur pass dåligt en elev mår är: När somnar du och har du några mardrömmar? Vi frågar om de utsatts för våld eller bevittnat våld och nöjer oss med ett ja eller nej om inte eleven själv spontant berättar vidare. Vi vet att deras berättelser kommer om och när de klarar av att förmedla dem. En av de viktigaste saker vi tar upp med eleverna är att reaktioner de har, som t ex ångest, koncentrationssvårigheter och mardrömmar, inte är något onormalt utan det är det som de varit med om som är onormalt. Redan vid första träffen ger vi ungdomarna sin första läxa. En timme om dagen vill vi att de är utomhus och rör sig. Vi förklarar kopplingen mellan fysisk aktivitet och mående samt inlärning. Förra terminen gjorde vi en insats för dessa elever i form av att vi under varje dag under lektionstid bröt lektionerna för en stunds avslappning och en halvtimmes promenad. Avslappningen föll väl ut men promenaderna i vintervädret var mindre populära. På något märkligt vis försvann halva styrkan innan vi ens börjat. Positiva lärare flaxade över skolgården för att hitta de försvunna men de gömde sig så väl att utbytet blev litet. Just denna jakt har vi personal och elever skrattat mycket åt. Det har säkert sett komiskt ut på håll. En utmaning i mötet med människor som kommer från svåra förhållanden är att som sjuksköterska hela tiden ha med sig att eventuella symptom kan ha sitt ursprung både inom psykosomatiken och/eller inom somatiken. Vi vet att det finns en överrepresentation av fysisk ohälsa i gruppen men också att en trautema multikultur Skolan ger ungdomarna en struktur för dagen. Rutinerna bidrar till att skapa den stabilitet de så länge varit utan. Med andra ord är skola en av de viktigaste insatser vi kan erbjuda. matiserad själ kan ge kroppsliga symtom. Just detta kan ställas på sin spets då en elev drabbas av en svår flashback. Symptomen kan vara oerhört skiftande och dramatiska och om jag inte känner till elevens bakgrund kan de tolkas som någon form av akut insjuknande. Eleven förs då med ambulans till en akutmottagning med allt vad det innebär. Indirekt kan eleven tolka detta som att de trots allt är onormala istället för att deras reaktioner beror på att de varit med om något onormalt. Samtidigt är min erfarenhet att min elevgrupp tyvärr inte alltför sällan nonchaleras då de söker vård och alltför lättvindigt bedöms som en posttraumatisk stress reaktion. Många av mina samtal med eleverna handlar om hur kropp och själ hör samman. För många är detta ett nytt sätt att tänka. När eleven söker för något bekymmer kan jag fortsätta resonemanget genom att ställa frågor som t ex vad tror du själv är orsaken till att du har ont i huvudet? Utifrån svaret tar vi oss sedan vidare både i kropp- och själ- spåret. I samband med detta är det också värt att nämna de ungdomar som drabbats av det vi kallar för en leende depression, d v s personen visar utåt sett ett leende ansikte men är trots detta deprimerad. Ett av mina sätt att ta reda på hur det förhåller sig är att fråga ungefär så här när jag sitter här och pratar med dig ser jag en kille som ler och ser glad ut. Är du lika glad på insidan? Att som ensamkommande ha lämnat sin familj och flytt sitt land innebär ofta långa perioder utan kroppslig kontakt. Den kroppsliga kontakt de haft kan enbart ha bestått av fysiskt våld. Inte sällan har våldet lämnat spår i form av ärr och deformationer. Många elever har också i sin förtvivlan skadat sig själva t ex genom att skära sig med kniv. Därför är det om möjligt ännu viktigare att beröra eleven mjukt och försiktigt vid t ex undersökningar. En extra klapp, på handen, hud mot hud bidrar enligt min erfarenhet till något positivt. Det är inte ovanligt att ungdomar söker mig för småblessyrer och där jag upplever att deras önskan handlar om att bli kroppsligt berörda, de tankar beröring. Det blir ett tillfälle för kroppslig kontakt med koppling till något positivt. När vi vaccinerar ungdomarna är det även här viktigt att ta hänsyn till att det kan bli reaktioner utifrån den smärta sticket ger. Vissa elever kryper ihop i fosterställning och gråter, andra stänger av sig helt och blir onåbara. Vi låter eleverna få tid på sig att reagera. Vi erbjuder dem både att hålla om och hålla handen vilket merparten gärna antar. När kollegor frågar mig om vad det är för skillnad att arbeta med denna elevgrupp jämfört med andra brukar jag svara att jag istället utgår från likheter. Oavsett ursprung finns det saker som förstås över hela världen. Att vilja någon väl och att försöka att förstå en medmänniska är exempel på detta. Hur var det nu det här med humorn och skrattet? Min övertygelse är att ingen människa klarar av att vara i det svåra för länge. Det behövs små pauser av t ex skratt för att ta sig igenom ett krävande samtal. Skrattet har även den egenskapen enligt min erfarenhet att det är förlösande och samtidigt skapar en känsla av gemenskap * nr 2 april 2014 barnbladet 15

16 tema multikultur Omskärelse av flickor och pojkar Sverige har en lag som förbjuder omskärelse av flickor (könsstympning) och en lag som reglerar omskärelse av pojkar. På det internationella forskningsfältet diskuteras idag allt mer på vilka grunder det ena ingreppet försvaras och utförs inom vården, samtidigt som alla former av det andra ingreppet är kriminaliserade. I artikeln diskuteras omskärelse utifrån internationell debatt. Avslutningsvis sammanfattas dagens svenska diskussion om omskärelse av pojkar och olika argument kring hur det svenska samhället och vården bör förhålla sig. Kan omskärelse av flickor och pojkar ens jämföras? Ungefär en tredjedel av världens pojkar genomgår omskärelse, medan omskärelseritualer för flickor främst sker i ett trettiotal afrikanska länder. Vissa grupper i Mellanöstern och Asien utför också omskärelse på flickor. I alla samhällen som praktiserar omskärelse av flickor omskärs också pojkar; däremot finns det många samhällen där bara pojkar omskärs. Det finns klara skillnader mellan ingreppen som gör dem svåra att jämföra, inte minst det faktum att flickor omskärs runt om i världen i helt olika former. Visserligen kan borttagande av förhuden på pojkar utföras på olika sätt, men de ingrepp som görs på Sara Johnsdotter Professor i medicinsk antropologi Malmö högskola sara.johnsdotter@mah.se flickor visar en långt större variation: från en prickning i klitoris eller klitoris förhud (för att framkalla en droppe blod, av rituell betydelse) till ingrepp där man skär bort vävnad från blygdläppar och klitoris yttre delar. I ungefär 15% av fallen globalt sluter man också samman vävnad och stänger den vaginala öppningen nästan helt ( faraonisk omskärelse eller infibulation). Vissa ingrepp på flickor kan alltså ses som klart mer omfattande än vad som görs på pojkar, medan andra former är mildare. I västerländska länder, samt i en del afrikanska, är ingrepp på flickor förbjudna. Ingenstans i världen är ingrepp på pojkar förbjudna. Komplikationer och frågan om samtycke Likheterna mellan de rituella genitala ingrepp som görs på pojkar och flickor handlar om att de båda har samma omedelbara medicinska konsekvenser: De leder till smärta, blödning, infektionsrisk och svårigheter att kissa. När det gäller långsiktiga konsekvenser är dessa omtvistade både vad gäller flickor och pojkar. Det finns 16 barnbladet nr 2 april 2014

17 tema multikultur en vedertagen syn att omskärelse på flickor i de flesta fall får allvarliga långsiktiga konsekvenser. En kår av kritiska forskare hävdar att många av de påståenden som florerar är överdrifter som inte har vetenskapligt stöd (t ex Obermeyer 2005, Shweder 2013, The Public Policy Advisory Network on Female Genital Surgeries in Africa, 2012). På motsvarande sätt är den vedertagna bilden av omskärelse av pojkar att sådana ingrepp generellt sett inte får några långsiktiga medicinska och sexuella konsekvenser, medan en växande grupp av forskare lyfter komplikationer som följer av omskärelse av pojkar, komplikationer som ofta har tystats eller förtigits (t ex Bronsaeler et al. 2013, Frisch et al. 2011, Svoboda 2013). Det handlar om livslång minskad sensitivitet i ollonet som en följd av att förhuden avlägsnats, men också om komplikationer som en direkt följd av ingreppet, som excessiv blödning, infektion och akut urinretention (Weiss et al. 2010). Åtskilliga fall av misslyckade omskärelser i Sverige har nått HSAN och även lett till fällande domar i vanlig domstol. Idag har det skett en förskjutning i den allmänna diskussion om omskärelse av pojkar, så att man oftare kan se kritiskt Illustration: Wikipedia formulerade rubriker och massmediarapporter med ordval och vinklingar som tidigare bara förekommit när det gällt flickor. Ett exempel: under rubriken Omskärelse dödar pojkar i Sydafrika (SvD 3 juli 2010) rapporterades det att Nu är den tiden på året då sydafrikanska pojkar dör av dåligt utförda omskärelser. Hittills har minst 40 pojkar dött av infektioner, kallbrand och blodförgiftning, sedan de omskurits med smutsiga och rostiga knivar. I flera västerländska länder har läkarförbund gått ut offentligt och tagit principiellt avstånd från omskärelse av pojkar utan medicinsk indikation. Bland dem återfinns det holländska läkarförbundet (KNMG 2010) och Svenska Läkaresällskapet (2010). I USA omskärs fortfarande en majoritet av pojkarna oavsett familjens religiösa bakgrund och det har vuxit fram en rörelse av aktivister som ofta benämns intactivists, med målet att barn ska vara intakta tills de själva kan lämna samtycke. Här finns den andra gemensamma nämnaren mellan flickors och pojkars omskärelser: Båda är ingrepp utan medicinsk grund som oftast sker utan att informerat samtycke inhämtats från den det gäller. WHO spelar en nyckelroll WHO ställer sig helt olika till de båda praktikerna. Sedan 1990-talet fördöms kvinnlig omskärelse av WHO och begreppet könsstympning innefattar också de mildaste ingreppen, de som inte innebär borttagande av vävnad (så kallad prickning, WHO 2008). I frågan om omskärelse av pojkar har WHO gått ifrån att vara neutrala till att under senare år vara förespråkare (WHO 2007). Detta har att göra med studier som visar att manlig omskärelse minskar risken för hiv-smitta med 50-60% omskärelse av pojkar ses alltså som ett led i försöken att begränsa hivepidemin i världen. Kritik mot WHO:s hållning har framförts från flera håll, bland annat utifrån jämförelser med flickors situation: Skulle vi acceptera omskärelse av flickor runt om i världen som ett led i kampen mot hiv? Annan kritik har varit av mer medicinskt slag, som från epidemiologiskt håll, där man konstaterar att en minskad risk för hiv med 60 % inte är särskilt starkt minskad risk alls i ett livsförloppsperspektiv, av exempelvis trettio år av aktivt sexualliv (Garenne 2006). 8 Den andra gemensamma nämnaren mellan flickors och pojkars omskärelser: Båda är ingrepp utan medicinsk grund som oftast sker utan att informerat samtycke inhämtats från den det gäller. nr 2 april 2014 barnbladet 17

18 tema multikultur 8 Diskussionen i Sverige I augusti 1999 dog en treårig muslimsk pojke vid en svensk vårdcentral efter för höga doser av bedövning i samband med en omskärelse. Ett par år tidigare hade det rapporterats om fall av misslyckade omskärelser som gått till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, och en läkare fick legitimationen indragen efter att han varit grovt oskicklig vid omskärelseoperationer (Läkartidningen, 1998; 95(32 33): 3450). Den första egentliga debatten i Sverige om omskärelse av pojkar kom i gång. Nu tillsattes utredningar som en förberedelse för en lagstiftning som skulle reglera omskärelse av pojkar. Den lag som trädde i kraft 2001 innebar bland annat krav på smärtlindring och att omskärelsen enbart fick utföras av läkare eller person som hade särskilt tillstånd från socialstyrelsen. Socialstyrelsens hållning är att det helt saknas medicinska skäl för att utföra omskärelse på friska pojkar och män. Ändå förespråkas att dessa omskärelser sker inom vården. Socialstyrelsen föreslog 2007 att alla landsting enligt lag skulle vara tvungna att erbjuda omskärelse av pojkar; detta för att skydda pojkar från att bli oprofessionellt omskurna utanför vården med ökade risker för komplikationer. Frågan aktualiserades åter 2011, då en grupp av elva debattörer, bland annat f d socialministern Bengt Westerberg och författaren P C Jersild på DN Debatt (18 nov 2011) publicerade uppropet Därför måste regeringen stoppa omskärelse av pojkar. Bland svaren fanns integrationsminister Erik Ullenhag som inte förespråkade lagändringar som innebär att majoritetssamhället ska berätta för judar och muslimer att de har drabbats av övergrepp när de själva inte uppfattar att deras rättigheter är kränkta (18 nov 2011). I september 2013 flammade en ny debatt upp, då barnombudsmannen tillsammans med ordföranden i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, förbundsordföranden i Vårdförbundet, ordföranden i Sveriges barnläkarförening och ordföranden i Svensk barn-kirurgisk förening tillsammans gick ut på DN Debatt (28 sept 2013) under rubriken Omskärelse strider mot barns mänskliga rättigheter. Deras huvudargument var att ingreppet saknar medicinsk grund och att det står i strid med Barnkonventionen. I debatten som följde i DN anfördes som motargument att en hel mängd andra ingrepp görs på barn inom vården av kulturella skäl (som operationer vid utstående öron, 30 sept 2013), att det visst finns goda medicinska grunder att omskära pojkar (30 sept 2013), att skribenterna inte visat tillräcklig respekt för världsreligionerna (1 okt 2013), att utspel av det här slaget slår mot redan utsatta grupper i samhället (2 okt 2013) och är ett svek mot judiska barns mänskliga rättigheter (4 okt 2013). I skrivande stund pågår en debatt i Läkartidningen (11/2014), som inleddes när 23 läkare gick ut med kritik mot det ställningstagande mot rituell omskärelse av pojkar som gjorts av Läkarförbundets etik- och ansvarsråd. Det finns idag i Sverige en levande debatt som också kan ses i andra västerländska länder. I exempelvis Danmark pågår en het debatt om ett lagligt förbud mot rituell omskärelse av pojkar. I Tyskland väckte ett domslut i Köln 2012 stor internationell uppmärksamhet, då domstolen i ett enskilt omskärelsefall menade att omskärelse på religiösa grunder var att betrakta som grov misshandel. På högsta nivå i det tyska rättssystemet togs sedan ett principiellt beslut om att omskärelse av minderåriga pojkar ska vara fortsatt tillåtet. Ett olösligt dilemma? Detta är västvärldens dilemma: I de flesta västerländska länderna finns det judiska och muslimska befolkningsgrupper, inom vilka de flesta inte kommer att vilja avstå från den religiöst grundade, rituella omskärelsen av pojkar. Förslag om förbud kan tolkas Barn som inväntar islamsk rituell omskärelse (april 2013, Thailand) 18 barnbladet nr 2 april 2014

19 som diskriminering av religiösa minoriteter. Dessutom omskär en majoritet av amerikanerna sina nyfödda pojkar ett faktum som fortsatt kommer att påverka diskussionen i frågan, liksom att WHO ställer sig positivt till ingreppet. I ett vårdperspektiv handlar det främst om att omskärelse av pojkar är ett ingrepp utan medicinsk indikation som kan leda till allvarliga komplikationer, både inom och utanför vårdkontexten. Många professionella inom vården ställer sig kritiska till att omskärelserna utförs inom vården, andra menar att det ändå är bättre att de ungefär omskärelserna årligen i Sverige sker inom vården än utanför då de i så fall skulle utföras med rena instrument och smärtlindring, och då vården i vilket fall som helst får ta hand om komplikationerna (t ex Heyman, 2009). I ett större samhälleligt perspektiv måste förr eller senare frågan lösas: Om minsta lilla prickning på flickors genitalier kan bestraffas, varför ska då inte små pojkar ha samma lagliga skydd för sin kroppsliga integritet? Referenser Bronselaer, G.A., J.M. Schober, H.F.L. Meyer-Bahlburg, G. T sjoen, R. Vlietinck, and P.B. Hoebeke (2013). Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU International, 111(5): Frisch, M., M. Lindolm, M. and Grønbæk, (2011). Male circumcision and sexual function in men and women: A survey-based, crosssectional study in Denmark. International Journal of Epidemiology 40: Garenne, M. (2006). Male circumcision and HIV control in Africa. PLoS Medicine 3(1): Heyman, A. (2009). Slutreplik om manlig omskärelse: Frågan större än summan av legala och medicinska aspekter. Läkartidningen 39: KNMG, The Royal Dutch Medical Association (2010) Non-therapeutic circumcision of male minors. knmg.artsennet.nl/.../knmgpublicaties/knmgpublicatie/nontherapeutic-circumcision-ofmale-minors-2010.html. Obermeyer, C.M. (2005). The consequences of female circumcision for health and sexuality: An update on the evidence. Culture, Health & Sexuality 7(5): Shweder, R. (2013). The goose and the gander: the genital wars. Global Discourse, Special Issue: Circumcision, Public Health, Genital Autonomy and Cultural Rights, 3(2): Svenska Läkaresällskapet (2010). Icke-medicinskt motiverad omskärelse av pojkar. Svoboda, J. Steven (2013). Promoting genital autonomy by exploring commonalities between male, female, intersex, and cosmetic female genital cutting. Global Discourse 3(2): The Public Policy Advisory Network on Female Genital Surgeries in Africa (2012). Seven things to know about female genital surgeries in Africa. Hastings Center Report 6: Weiss, H.A., N. Larke, D. Halperin and I. Schenker (2010). Com- plications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urology 2010, 10:2 doi: / WHO, World Health Organization (2007). New data on male circumcision and HIV prevention: Policy and programme implications. Geneva: WHO & UNAIDS. WHO, World Health Organization (2008). Eliminating female genital mutilation: an interagency statement. Geneva: WHO, Department of Reproductive Health and Research. * Naturlig hjälp vid gaser och magknip Pysventilen Windi - för spädbarn med kolik och andra gasproblem. Windi hittar du på apotek. Kontaka oss gärna för prover och information. Telefon Läs mer på nr 2 april 2014 barnbladet 19

20 tema multikultur Våra barn är det som ligger oss närmast om hjärtat och de flesta föräldrar vill sina barn väl. Men när vi tittar på hur andra uppfostrar sina barn, så kan vi ibland ha svårt för att förstå oss på deras agerande. Varför gör föräldrarna si och inte så? Förstår de inte att barnet mår bättre av en annan form av bemötande? Ja, åsikterna kring hur man ska förhålla sig till barn och vad som är bäst för dem är en alltid lika aktuell fråga. Inte minst aktualiseras frågan då det gäller föräldrar och barn i andra kulturer än vår egen. Vi fascineras och förundras över vilka kulturella variationer som förekommer, vad som ligger bakom föräldrarnas beteende och inte minst undrar vi hur det påverkar barnen. Föräldraskap i olika kulturer Emma Sorbring Docent i psykologi Verksamhetsledare för Barn- och ungdomsvetenskapliga forskningsmiljön vid Högskolan Väst emma.sorbring@hv.se Föräldrar i alla kulturer har som mål att deras barn ska överleva, ha hälsa, vara lyckliga och att de på lång sikt ska vara kapabla att forma och bibehålla nära relationer, fostra barn, försörja sig och sina nära och vara välfungerande medborgare i den kultur de lever. Trots att föräldrars mål för uppfostran inte verkar skilja sig nämnvärt åt mellan olika kulturer har det visat sig att föräldrar i olika kulturer varierar i sin tro på vilka uppfostringsmetoder och föräldrabeteenden som leder fram till dessa mål (Maccoby, 1992; Maccoby, 2000). Detta kan delvis förstås med att även om målet är t ex att vara en välfungerande person, så kan välfungerande innebära olika i olika kulturer, med andra ord strävar man mot samma mål, men ändå inte, eftersom innehållet i målet är något annat. En annan förklaring är att det från generation till generation förmedlas en sorts folklig tro på vilka metoder och föräldrabeteenden som är effektiva i uppfostringssynpunkt och vilka som är mindre effektiva eller till och med skadliga för barnet. Filosofiska och religiösa traditioner, tillsammans med samhällets syn och förhållningssätt, är del i formandet av föräldrars tro om vad som är bra och effektiva uppfostringsmetoder. Teorier om vilka uppfostringsmetoder som är bra för barnet och som bidrar till en positiv utveckling, är dock starkt västerländskt influerade. En majoritet av de forskningsstudier som finns att tillgå inom området bygger på information från västerländska föräldrar och barn. Vid en granskning av publicerade artiklar i ledande internationella tidskrifter visar det sig att 95 % av informanterna var från industrialiserade länder, varav 68 % var från USA. Dessa informanter representerar endast 12 % av jordens befolkning, men har under decennier använts som förklaringsmodell för resten av världen (Arnett, 2008). Även om denna forskning bidrar till vår kunskap inom området på flera viktiga och meningsfulla sätt, är det uppenbart att den inte kan ge en fullständig bild av hur föräldraskap ter sig i olika kulturer. Istället har västerländska förklaringsmodeller använts och en normativ syn antagits, vilket bidragit till att det som inte stämmer överens med dessa modeller har ansetts som avvikande. Detta i sin tur har i vissa fall inneburit att hela kulturer och det föräldraskap som där finns representerat har beskrivits som avvikande och onormalt, vilket är en risk med så kallade globala teorier. De senaste årens forskning har därför kritiserat dessa globala förklaringsmodeller och 20 barnbladet nr 2 april 2014