Riskbedömning i Landstinget Dalarna

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Riskbedömning i Landstinget Dalarna"

Transkript

1 Riskbedömning i Landstinget Dalarna Verksamhetsrevision Granskningsrapport BDO Consulting Group AB

2 SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fått i uppdrag att granska införande och arbetssätt avseende Riskbedömning av patienter 65 år och äldre för områdena trycksår, fall och undernäring. Granskningen har genomförts som en dokumentstudie kompletterad med intervjuer av nyckelpersoner på olika nivåer samt personal inom slutenvården och hemsjukvården. Iakttagelser, analys och bedömning redovisas i denna rapport. Vi har i denna granskning utnyttjat tillämpningen av Senior alert i Landstinget Dalarna som indikator på i vilken utsträckning relevanta åtgärder för riskbedömningar implementerats i landstingets verksamheter. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att stimulera till och stödja systematiskt arbete för att förhindra att äldre människor faller, äter dåligt eller får trycksår. Sammanfattande bedömning Med utgångspunkt i det material vi tagit del av i granskningen av landstingets förebyggande arbete vad gäller riskbedömningar för äldre personer avseende fall, trycksår och undernäring är vår bedömning att detta arbete inte i alla delar bedrivs effektivt och ändamålsenligt. Vår samlade bedömning är att införandet och hanteringen av Senior alert har en rad brister och har förbrukat betydande resurser för samtliga ingående kliniker. Bristen på kunskap om bland annat gällande föreskrifter inom området och uppföljning av resultaten har medfört att de effekter arbetssättet kunnat ge har uteblivit. Beträffande satsningar på kvalitetsregister noterar vi likheter med erfarenheter av andra granskningar av liknande slag. Även om de övergripande tankarna och planerna är vällovliga har ledningen ansvaret för att genomförandet sker konsekvent på samtliga nivåer. Statsmakterna har avsatt stora medel för registerhållning. Om långsiktighet, kontinuitet och uthållighet saknas finns en stor risk att viktiga reformer och förändringar aldrig realiseras. Det förebyggande arbetet med att förhindra fallolyckor, trycksår och undernäring är inte endast diagnosrelaterat utan relaterat i hög grad till ålder. Enligt gällande riktlinjer är det samma arbetssätt som ska införas på alla kliniker och avdelningar. Det saknas en strategi för införande av ett helt nytt arbetssätt till ett så stort antal medarbetare som kan anses vara berörda av dessa frågor i verksamheten. Vi har inte kunnat identifiera att det finns en projektplan eller liknande på hur införandet ska ske. Varje klinik och avdelning har fått avsätta tid och resurser för att själva inhämta kunskap om arbetssätt. Detta är inte förenligt med vårdgivarens ansvar att tillgodose att personalen har rätt kunskap och kompetens. Det är inte ändamålsenligt och effektivt att samtliga avdelningar själva ska söka kunskap om arbetssättet. Det finns också frågetecken i organisationen, om utvecklingsledaren aktivt får gå ut i organisationen för att informera, lära och träna. Det är också otydligt för verksamheten vem 2 (14)

3 man skall vända sig till i utvecklingsfrågor, Hälso- och sjukvårdsavdelningens utvecklingsenhet eller Patientsäkerhetsavdelningen. Det är vidare oklart för flera medarbetare vilka mål som gäller för Senior alert inom landstinget. Idag riskbedöms, åtgärdas och utvärderas endast var femte patient 65 år och äldre, vilket vi anser är högst otillfredsställande. Rekommendationer Ett nödvändigt villkor för allt kvalitetsarbete i offentliga såväl som privata verksamheter är aktivt engagemang från ledningen på alla nivåer. Det gäller även det här aktuella arbetet med riskbedömningar. Det är också viktigt att ledningen fokuserar på reella insatser och inte primärt siktar på att kvalificera landstinget för tillgång till statliga stimulansmedel. I vår granskning har vi funnit tendenser till brister i båda dessa avseenden. Med utgångspunkt i vad som redovisats i denna rapport rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen: Inskärper vikten av ett tydligt engagemang från landstingsledning och ledning på övriga nivåer i arbetet att genom riskbedömningar minska förekomsten av tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador med fokus på säkerhet och förebyggande insatser. Säkerställer ett standardiserat genomförande genom landstingsgemensamma riktlinjer för riskbedömningar avseende tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador där erfarenheter från väl fungerande verksamheter tas tillvara. Ser till att all personal som ska hantera registrering, analyser och uttag av utdata får erforderlig utbildning och träning. Säkerställer att rutiner för regelbunden uppföljning av resultat av genomförda riskbedömningar införs på samtliga nivåer i landstingets verksamhet. Noggrant följer utvecklingen av förekomst av tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador. Tar initiativ till utformning av en standardiserad vårdplan för patienter med risk för tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador. Tillser att medel finns för inköp av utrustning som kan behövas för att minska risken för tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador. Säkerställer effektiva kommunikationsvägar till kommunerna för överföring av information om patienter med risk för tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador. 3 (14)

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE OCH OMFATTNING REVISIONSFRÅGOR REVISIONSKRITERIER METOD OCH GENOMFÖRANDE PROJEKTORGANISATION UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN SAMMANHÅLLEN VÅRD OM OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE NATIONELLA MÄTNINGAR AV VÅRDSKADOR REDOVISNING AV IAKTTAGELSER PÅ VILKET SÄTT HAR SKL:S VÄGLEDNINGAR (RESP. SOCIALSTYRELSENS REKOMMENDATION) OM RISKBEDÖMNINGAR MOTTAGITS OCH IMPLEMENTERATS I HÄLSO OCH SJUKVÅRDEN? Information om Senior alert Införande av Senior alert FINNS DET I LANDSTINGET CENTRALT UTFÄRDADE RIKTLINJER ELLER PÅ ANNAT SÄTT NÅGON LANDSTINGSGEMENSAM STYRNING/TILLÄMPNING AV BEHOVET AV RISKBEDÖMNINGAR? EFTERLEVS SKL:S VÄGLEDNINGAR (RESP. SOCIALSTYRELSENS REKOMMENDATION OCH EVENTUELLA INTERNA RIKTLINJER) I LANDSTINGETS HÄLSO OCH SJUKVÅRD OCH GÖRS NÅGON INTERN UPPFÖLJNING AV EFTERLEVNADEN? HAR ARBETET MED SYSTEMATISK RISKBEDÖMNING AV PATIENTER LETT TILL ADEKVATA ÅTGÄRDER? FINNS SYSTEM FÖR UPPFÖLJNING AV RISKBEDÖMNINGAR? ANALYS OCH BEDÖMNING KRITERIER FÖR HÖG SÄKERHET INFÖRANDE AV SENIOR ALERT ORGANISATION OCH SAMORDNING AV RISKBEDÖMNINGAR SAMMANFATTANDE BEDÖMNING, (14)

5 1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Sedan 2008 driver Sveriges kommuner och Landsting (SKL) tillsammans med landstingen en satsning för ökad patientsäkerhet genom att bl. a bidra till att öka medvetenheten om risker i vården och förbättra säkerhetskulturen. För att bl. a stödja hälso- och sjukvården har SKL publicerat vägledningar inom åtta olika områden. Vägledningarna beskriver åtgärder som effektivt kan minska förekomsten av vårdskador. Alla åtgärder bygger på den senaste vetenskapliga evidensen inom respektive område. Inom åtgärder för att minska förekomsten av trycksår, åtgärder för att förebygga undernäring samt åtgärder för att reducera antalet fallskador har vägledningarna det gemensamt att det rekommenderas att hälso- och sjukvården gör en riskbedömning av företrädelsevis äldre patienter som läggs in i den slutna vården. När det gäller risken för tryckskador rekommenderar även Socialstyrelsen att riskbedömningar görs för alla vårdtagare över 70 år och alla som ligger till sängs eller sitter under en stor del av dygnet. I tidigare granskning av kosthållningen i landstinget under 2011 framkom att riskbedömningar för undernäring inte genomförs och dokumenteras i tillräcklig utsträckning. Eftersom ett förebyggande arbetssätt på sikt kan bedömas lönsamt blir det angeläget att följa upp och granska i vilken utsträckning och på vilket sätt hälso- och sjukvården i landstinget mottagit och tillämpar SKL:s vägledningar respektive Socialstyrelsens rekommendationer. 1.2 Syfte och omfattning Syftet med granskningen är att ge underlag för bedömning av om hälso- och sjukvården i sitt förebyggande arbete på ett effektivt och ändamålsenligt sätt tillämpar SKL:s vägledningar och Socialstyrelsens rekommendation om riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring. 1.3 Revisionsfrågor Landstinget i Dalarnas revisorer har formulerat följande frågeställningar som ska besvaras i granskningen: På vilket sätt har SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation) om riskbedömning mottagits och implementerats i hälso- och sjukvården? Finns det i landstinget centralt utfärdade riktlinjer eller på annat sätt någon landstingsgemensam styrning/tillämpning av behovet av riskbedömningar? Efterlevs SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation och eventuella interna riktlinjer) i landstingets hälso- och sjukvård och görs någon intern uppföljning av efterlevnaden? Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte. Viktiga frågeställningar som kompletterar de ställda revisionsfrågorna är: 5 (14)

6 Har arbete med systematisk riskbedömning av patienter, inom de tre i granskningen angivna områdena, inneburit att adekvata åtgärder satts in samt att förekomsten av trycksår, undernäring, tillika fallhändelser/fallskador minskat? Finns system för uppföljning av riskbedömningar, d v s anslutning till Nationella kvalitetsregister eller annat system kopplat till vårddokumentation? 1.4 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas bland annat från: Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientdatalag (2008:355 ) Patientskadelag (1996:799). Nationella föreskrifter och riktlinjer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. (SOSFS 2008:14). Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. (SOSFS 2005:27). Socialstyrelsen - Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen - Fallskadeprevention bland äldre på särskilda boenden. Sveriges Kommuner och Landsting- Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Fall och fallskador - Åtgärder för att förebygga. Trycksår- Åtgärder för att förebygga. Undernäring - Åtgärder för att förebygga. Interna instruktioner och riktlinjer inom Landstinget Dalarna Ett hälsosammare Dalarna. Landstingsplan Verksamhetsplan oh budgetramar för Landstinget Dalarna Verksamhetsplan Verkställighetsbeslut dnr LD11/0377. Beslut 2010 om införande av kvalitetsregistret Senior alert. I övrigt arbetar vi i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Vid granskning och bedömning tillämpar vi lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 2 METOD OCH GENOMFÖRANDE Granskningen har genomförts som en dokumentstudie kompletterad med intervjuer av nyckelpersoner på olika nivåer samt personal inom slutenvården och hemsjukvården. Iakttagelser, analys och bedömning redovisas i denna rapport. Innehållet i rapporten har faktakontrollerats. Vi vill gärna framhålla att vi blivit positivt bemötta under intervjuerna och 6 (14)

7 att de intervjuade även visat stort intresse och engagemang för de frågor som legat till grund för granskningen. 2.1 Projektorganisation De konsulter och experter från BDO som utgjort arbetsgruppen i granskningen är Bo Anderson, uppdragsansvarig och certifierad kommunal yrkesrevisor, Britt-Louise Suneson, leg. sjuksköterska, Lic. i medicinsk vetenskap, Inger Rising, leg. sjuksköterska, fil. mag, Dag Ström, senior konsult, leg. läk. samt Helena Olsson, konsult. 2.2 Jäv Prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 3 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN 3.1 Sammanhållen vård om omsorg om de mest sjuka äldre Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse om utveckling av vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Under år 2012 avsätts 1,1 miljarder kronor ur statsbudgeten för ändamålet. Målgrupp är personer 65 år och äldre med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Grundläggande krav för att landsting och kommuner ska få del av medlen för 2012 är att det i länet finns en struktur för ledning och styrning i samverkan. Huvudmännen ska vidare ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. De medel som avsätts för 2012 och framåt ska huvudsakligen fördelas enligt en prestationsoch resultatbaserad modell där krav och mål successivt höjs. Prestationsbaserad ersättning kan lämnas med 15 mkr till landstingen för registrering och riskbedömning i kvalitetssystemet Senior alert. Registreringen i Senior alert visar om det finns ett systematiskt preventivt arbetssätt. Vi har därför i denna granskning utnyttjat tillämpningen av Senior alert i Landstinget Dalarna som indikator för i vilken utsträckning relevanta åtgärder för riskbedömningar implementerats i landstingets verksamheter. Senior alert är ett modernt processorienterat kvalitetsregister som beskriver hela arbetsprocessen registreras. Riskbedömning, åtgärder och utvärdering genomförs av sjuksköterska eller undersköterska och skall registreras momentant. Betoningen av ett förebyggande arbetssätt för målgruppen äldre patienter kan ses som en rörelse från ett individuellt till ett mer aktivt och effektivt arbetssätt för att förhindra vårdskador. Det bidrar till att allt fler kan bo kvar hemma och ger en förbättrad livskvalitet. 7 (14)

8 3.2 Nationella mätningar av vårdskador Trycksår är ett av de prioriterade områdena i Sveriges Kommuner och Landstings satsning på ökad patientsäkerhet som pågått sedan SKL har bland annat tagit initiativ till en så kallad punktprevalensmätning som visar förekomsten av trycksår vid ett enstaka tillfälle. Syftet med mätningen är att ge landsting och kommuner ett gemensamt underlag för att bättre kunna förebygga trycksår. Varje landsting uppmanas rapportera punktprevalensmätningar av tryckskador och trycksår. till SKL två gånger varje år. Som framgår av nedanstående diagram har Landstinget i Dalarna redovisat resultat för mätningen under vårterminen Under därefter följande mättillfällen hösten 2011 samt våren 2012 har det inte redovisats några resultat från Landstinget i Dalarna i den nationella mätningen. 4 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER 4.1 På vilket sätt har SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation) om riskbedömningar mottagits och implementerats i hälso- och sjukvården? Information om Senior alert Landstingsdirektör och hälso- och sjukvårdsdirektör har informerat om Senior alert muntligt och i verksamhetsplan samt i styrkort och i beslut till verksamhetschefer och avdelningschefer. Verksamhetschefer och avdelningschefer har vidarebefordrat informationen 8 (14)

9 till ansvariga i linjeorganisationen. Det material som framkommit i granskningen visar att all personal känner till beslutet att påbörja registrering i Senior alert. Generellt har verksamheterna uppfattat att det endast gällt att starta registrering för att få del av den nationella ersättningen och att detta skall göras i mån av tid. Medel från den nationella ersättningen har inte gjorts tillgängliga för klinikerna. Införandet av riskbedömningar uppfattas som ett onödigt arbete som är svårt att hinna med. Infektionskliniken är ett lysande undantag. Den samordningsansvariga sjuksköterskan vid kliniken har tillsammans med personalen själv tagit in kunskap om arbetssättet och implementerat det på ett utmärkt sätt. Resultaten analyseras och diskuteras på arbetsplatsträffarna. En sekreterare har fått uppdraget att varje månad ta fram uppgift på hur många patienter 65 år och äldre som legat på kliniken. I Verksamhetsplanen för anges som ansvarsområde för hälso- och sjukvården att "Kontinuerligt förbättra vården och de förebyggande insatserna" medan målet för riskbedömning anges som "Andel relevanta enheter som infört Senior alert". I "Vård- och Omsorg om sjuka äldre" - en delrapport för våren 2012 Dalarnas län står som ansvarig för aktivitet "Senior alert" Styrgrupp Äldre, utvecklingsledare, Regionala och lokala teamen, Ledningskraft samt Patientsäkerhetsgruppen. I Landstingets Pensionärsråds sammanträdesprotokoll står att "Senior alert är ett register som arbetar förebyggande med munhåla, trycksår och nutrition. En individuell vårdplan ska upprättas och uppgifter om patienten föras in i både registret och journalen. En riskbedömning ska göras av 90% av de äldre." Denna målformulering har inte uppfattats av de intervjuade. Landstingets Pensionärsråd är en samverkans- och kontaktkanal mellan pensionärsorganisationerna i länet, Landstinget Dalarna och Region Dalarna, i frågor som rör pensionärer. I rådet ska sakkunskap från pensionärsorganisationerna tas tillvara och förmedlas till landstingets och kommunernas olika nämnder för att ge kunskap om de äldres behov och synpunkter Införande av Senior alert Landstingsledningen har en strategi för införandet av nya arbetssätt. Det finns medel att tillsätta processledare för införandet. Denna strategi är i huvudsak framtagen för att implementera nationella vårdprogram. För införande av Senior alert har staten bidragit med medel för att tillsätta tre utvecklingsledare, varav en arbetar mot landstinget och två mot kommunerna. Vid starten tillsattes en projektledare under sex månader. Utvecklingsledaren tillsattes senare. Flera har efterfrågat ett liknande införande som användes vid implementeringen av journalsystemet TakeCare, där det finns en obligatorisk utbildning för användarna. Den bristande informationen vid införandet av Senior alert har inneburit att ytterst få personer per avdelning verkligen använder registret. När de personerna återkommer efter ledighet eller annan frånvaro ligger en hel hög med papper som skall registreras. Detta leder till frustration och stress eller att personalen inte hinner med att registrera alla patienter innan dessa skrivs ut. 9 (14)

10 Den utvecklingsledare för Senior alert som arbetar mot landstinget skall i första hand vara tillgänglig vid efterfrågan från respektive enhet. Det finns oklarheter i vilken omfattning utvecklingsledaren kan ta egna initiativ. Trots att det finns stor efterfrågan på utbildning och kunskap om registret anses klinikerna inte ha kontaktat processledaren i tillräcklig omfattning. Utvecklingsledarna i länet har ordnat träffar för erfarenhetsutbyte och utbildning i form av spridningsmöten om Senior alert samt informationsdag för kontaktpersonerna i både landsting, kommun och de privata vårdgivarna i länet För kvalitetsregistret Senior alert har Landstinget Dalarna under 2011 erhållit statsbidrag med kronor i form av prestationsersättning. Prestationsersättningen avser relevanta enheter som påbörjat registrering i Senior alert och som även påbörjat ett vårdpreventivt arbete med stöd av kvalitetsregistret. Relevanta enheter för att erhålla prestationsersättningen är länets medicinska, geriatriska, kirurgiska, kardiologiska och ortopediska kliniker samt infektionskliniken och den landstingsdrivna hemsjukvården. Samtliga kliniker har påbörjat registrering helt eller delvis i Senior alert. 4.2 Finns det i landstinget centralt utfärdade riktlinjer eller på annat sätt någon landstingsgemensam styrning/tillämpning av behovet av riskbedömningar? Varje klinik/avdelning har skrivit egna riktlinjer för samtliga områden. Riktlinjerna är inte alltid kända av personalen. I riktlinjerna framgår inte vilka åtgärder som skall vidtas utan dessa beslutas individuellt av sjuksköterska eller undersköterska. SKL:s vägledning används inte i dessa avseenden. Personalen anser sig i stället använda sitt sunda förnuft för att bestämma vilka åtgärder som skall vidtas. Det finns ett centralt verkställighetsbeslut med diarienummer LD11/03770, Verksamhetsplanen samt Styrkort. Samtliga kliniker har fått SKL:s Vägledning för att förebygga Trycksår, Fall och Undernäring. Centralt har också anordnats en introduktion av Senior alert för landstingets avdelningschefer/kontaktpersoner och vårdutvecklare. Introduktionen genomfördes som muntlig presentation om vad Senior alert är, nytta för verksamheten, nytta för den enskilde, vad personal kan bidra med samt ett bildspel som visar hur man registrerar. Inledningsvis fanns en Senior alert -coach samt projektledare som kunde efterfrågas från respektive avdelning för att få hjälp med registreringen. Utvecklingsledarna vid Region Dalarna, är en del i regeringens satsning Bättre liv för sjuka äldre och tillsattes efter projektledare och coach. Utvecklingsledare samt projektledare har tillsammans besökt enheter i landstinget men även ett antal vårdcentraler i länet, och informerat om Senior alert. Alla relevanta enheter inom Landstinget Dalarna har erbjudits information om Senior alert. Utvecklingsledaren har under året fortlöpande tagit fram aktuell statistik för att studera och analysera landstingets medverkan och resultat i kvalitetsregistren. Den aktuella statistiken har 10 (14)

11 redovisats för landstingets kontaktpersoner och för landstingsrepresentanterna i styrgrupp Äldre vid Region Dalarna. Vid intervjuer har framhållits att det inte finns någon mottagare att överföra information om riskbedömningar till eftersom hela vårdkedjan inte finns med. Det gäller särskilt primärvården, Från hemsjukvården framförs också att information från slutenvården om att en patient registrerats för risk i Senior alert inte vidarebefordras i vårdkedjan. 4.3 Efterlevs SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation och eventuella interna riktlinjer) i landstingets hälso- och sjukvård och görs någon intern uppföljning av efterlevnaden? Varannan månad följs antalet riskbedömningar per klinik upp av Hälso- och Sjukvårdsdirektören. Vid intervjuerna framkommer att flera av den personal som registrerar i Senior alert inte har kunskap om hur resultaten skall tas ut. Resultaten kommer till avdelningen varannan månad via utvecklingsledaren. Informationen sätts in i en pärm. En klinik diskuterar resultaten vid arbetsplatsträffar. Det finns missnöje med att ingen efterfrågar resultat på avdelningsnivå. Det uppfattas av personalen som att ingen i ledningen är intresserad I intervjuerna framkommer vidare att personalen inte har kunskap om situationen vad gäller riskbedömningar eller om det föreligger någon problematik med fall, trycksår eller undernäring. "Det är en del patienter som ramlar, några får trycksår och många är undernärda". Resultatet från den nationella mätningen av trycksår 2011 har man inte kunskap om. När det gäller fall och fallolyckor framförs från några avdelningar att det inte finns medel att köpa in nödvändig utrustning, exempelvis halksockor för att förhindra fallolyckor. Högskolan i Dalarna har genomfört punktprevalens mätningar av trycksår på flera kliniker men verksamheten har inte fått några resultat återredovisade och kan därför inte svara på vilken frekvens av trycksår som förekommit i den genomförda mätningen. 4.4 Har arbetet med systematisk riskbedömning av patienter lett till adekvata åtgärder? År 2011 redovisade den slutna somatiska akutsjukvården vårdtillfällen. Hälften av dessa vårdtillfällen avsåg patienter som var äldre än 65 år. Målgruppen för riskbedömning enligt Senior alert kan därför beräknas till cirka patienter per år. Antalet riskbedömningar som registrerats i Landstinget Dalarna under första halvåret 2012 är cirka Med antagandet att lika många riskbedömningar görs andra halvåret blir resultatet genomförda riskbedömningar per år. Det betyder att endast cirka 20 procent av antalet patienter som är aktuella för riskbedömning enligt Senior alert får sådan bedömning för att förhindra vårdskada i form av trycksår, fall eller undernäring. Även om hänsyn tas till att samtliga patienter som är äldre än 65 år inte är att betrakta som riskpatienter tyder beräkningen ovan på en stor förbättringspotential i Landstinget Dalarna. 11 (14)

12 4.5 Finns system för uppföljning av riskbedömningar? I introduktionen av Senior alert har inte berörts hur viktigt det är att ställa antalet riskbedömningar i relation till antalet patienter som skulle ha riskbedömts. I avvikelsesystemet Synergi rapporterar några få enheter patienter som inte riskbedömts men vid de flesta enheterna finns inte kunskap om hur många patienter enheten missat att riskbedöma. 5 ANALYS OCH BEDÖMNING 5.1 Kriterier för hög säkerhet All erfarenhet av arbete med kvalitet både i privata och offentliga verksamheter pekar på vikten av aktivt engagemang från ledningen på alla nivåer i ett sådant arbete. Inom hälso- och sjukvården är det en central uppgift för ledningen att inspirera till, forma och utveckla en hög säkerhetskultur i verksamheten. Studier som granskat verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet har formulerat ett antal kriterier för hög säkerhet. Bland dessa intar kontinuerlig uppmärksamhet på risker och utveckling av en verksamhetskultur med högt säkerhetstänkande en framträdande plats. Andra kriterier är förenkling av processer och förfaranden samt tydlig struktur med säkerhetsbarriärer och standardisering av rutinförfaranden. De uppgifter som kommer fram i våra intervjuer i den här granskningen pekar på att ledningens intresse för och engagemang i arbetet med riskbedömningar inom de aktuella områdena är begränsat. Personalen uppfattar att registreringen skall göras i mån av tid och att ändamålet är att fullgöra kraven få del av medlen från den nationella ersättningen. 5.2 Införande av Senior alert Samtliga kliniker har infört registrering i Senior alert. Därmed har landstinget uppnått det mål som anges i Verksamhetsplanen/Styrkort att 100 procent av relevanta enheter skall ha infört Senior alert. Det är ett villkor för att få del av de statliga stimulanmedlen. Ledningens bristande engagemang i arbetet med riskbedömningar återspeglas i införandet av Senior alert. Personal från samtliga avdelningar har fått en muntlig genomgång av registret samt via bildspel en genomgång av registrering i Senior alert. Den korta introduktionen och frånvaron av träning har medfört att många bland personalen har haft svårt att på egen hand lära sig registret och hur det ska hanteras. Inom de flesta klinikerna är det ett fåtal personer som registrerar och inte ens de upplever själva att de kan registret fullt ut. Känslan av bristande kunskap skapar i sig ett motstånd hos personalen. Att personalen uppfattar att motivet till införandet egentligen bara är den ekonomiska ersättningen minskar engagemanget ytterligare och förhindrar insikt om vilken tillgång till möjligheter att förbättra patientsäkerhetsarbetet som finns i att registrera och använda uppgifter från Senior alert. 5.3 Organisation och samordning av riskbedömningar Vi har konstaterat att det finns kunskap och kompetens om arbetssättet med riskbedömningar centralt inom landstinget. Varje klinik/avdelning eller motsvarande kan t.ex. vända sig till 12 (14)

13 utvecklingsledare, alternativt till utvecklingsavdelning eller patientsäkerhetsavdelning för att få stöd. När det gäller riskpatienter gör dock personalen generellt egna, individuella bedömningar om vilka åtgärder som ska vidtas. Ingen av klinikerna har undersökt om det finns en samstämmighet i valet av åtgärder. Ett patientsäkert arbetssätt kräver mer av standardiserade arbetssätt och mindre av individuella bedömningar. Endast cirka 20 procent av antalet patienter som är aktuella för riskbedömning enligt Senior alert får sådan bedömning. Anledningen till att riskbedömningar genomförs i så låg utsträckning anges vara att personalen inte anser sig hinna med eller att det helt enkelt inte blivit av. Under granskningen har även framkommit att det finns otydligheter i fördelning av ansvar och roller. Utvecklingsavdelningen ansvarar för överenskommelsen mellan Landsting och SKL om "Sjuka äldre" medan Medicinska enheten med Avdelningen för kunskapsstyrning och Patientsäkerhetsavdelning ansvarar för kvalitetsregister och överenskommelsen om patientsäkerhet där bedömning av exempelvis trycksår ingår som en viktig del. Kvalitetsarbetet som baseras på Senior alert med riskbedömning av fall, trycksår och undernäring riskerar därför att hamna mellan stolarna. Uppfattningen att det inte finns pengar för att köpa in nödvändiga artiklar som halksocka bör ställas mot att 253 fall i Dalarna är registrerade i Synergi för år 2011 och 116 fall för år Sammanfattande bedömning, Vår samlade bedömning är att införandet och hanteringen av Senior alert i Landstinget Dalarna har brister och har kostat tid och pengar för samtliga ingående kliniker. Det saknas en strategi för införande av ett helt nytt arbetssätt till ett så stort antal personer i verksamheten som Senior alert omfattar. Vi har inte heller kunnat finna någon projektplan för hur införandet skall ske. Det finns en påbörjad men ej färdigställd projektplan. Varje klinik och avdelning har fått avsätta tid och resurser för att själva ta in kunskap om arbetssätt. Detta är inte förenligt med vårdgivarens ansvar att tillgodose att personalen har rätt kunskap och kompetens. Det är inte ändamålsenligt och effektivt att samtliga avdelningar själva skall söka kunskap om arbetssättet. Bristen på kunskap och uppföljning av resultaten har medfört att mycket av de effekter arbetssättet kunnat ge har uteblivit. I detta avseende noterar vi likheter med erfarenheter av andra granskningar av liknande slag. Även om de övergripande tankarna och planerna är vällovliga har verksamheten ansvar för att genomförandet sker konsekvent på samtliga nivåer Statsmakterna har avsatt stora medel för bland annat registerhållning. Om långsiktighet, kontinuitet och uthållighet saknas finns en stor risk att viktiga reformer och förändringar aldrig realiseras. Det förebyggande arbetet med att förhindra fall, trycksår och undernäring som registreras i Senior alert är inte diagnosrelaterat utan relaterat till ålder. Enligt gällande riktlinjer är det samma arbetssätt som ska införas på alla kliniker och avdelningar. 13 (14)

14 Granskningar inom andra områden där statliga stimulansmedel är aktuella tyder på att dessa kan ha som sidoeffekt att sjukvårdshuvudmännens fokus förskjuts från medicinska till ekonomiska och administrativa överväganden. Det viktiga blir att uppfylla kraven för att få tillgång till stimulansmedlen. I våra intervjuer får vi indikationer på att så kan vara fallet också i Landstinget Dalarna när det gäller riskbedömningar inom de här aktuella områdena. Socialstyrelsen har i en studie 1 funnit att antalet skador i landet kan beräknas uppgå till 12,3 procent och att andelen undvikbara vårdskador kan beräknas till 8,6 procent. Det motsvarar drygt undvikbara vårdskador. Tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador är vårdskador som i hög grad kan förebyggas genom riskbedömningar och aktiva insatser. Enligt en punktprevalensmätning som gjorts av Sveriges Kommuner och Landsting vecka 12 år 2011 hade 17 procent av de patienter som ingick i mätningen tryckskador eller trycksår. Undernäring och fall är andra viktiga orsaker till vårdskador. Någon nationellt redovisad mätningen från Landstinget i Dalarna finns härefter inte trots att det genomförts ytterligare två nationella mätningar nämligen hösten 2011 och våren Det är angeläget för landstinget att ta del av de statliga stimulansmedlen men de stora vinsterna finns i ett effektivt riskinventerande och förebyggande arbete. Det är angeläget för landstingsledningen att ständigt ha detta perspektiv aktuellt. 1 Vårdskador inom somatisk slutenvård. Socialstyrelsen. Artikel (14)

Koncept. Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting

Koncept. Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting Koncept Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2011-01-27 nr Socialdepartementet Enheten för sociala tjänster Karin Hellqvist tel. 08 405 59 23 Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för

Läs mer

Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2016

Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2016 Datum 2015-12-09 Stödstrukturen för evidensbaserad praktik inom vård, omsorg och socialtjänst, Skåne Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2016 Mål ur den enskildes perspektiv

Läs mer

Egenkontroll avseende riskhantering

Egenkontroll avseende riskhantering Revisionsrapport Egenkontroll avseende riskhantering fungerar egenkontrollen med verktyget RH-check på ett tillfredsställande sätt? Eva Ogensjö Cert. kommunal revisor Eva Andlert Cert. kommunal revisor

Läs mer

Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2015

Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2015 Datum 2015-02-10 Stödstrukturen för evidensbaserad praktik inom vård, omsorg och socialtjänst, Skåne Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2015 Mål ur den enskildes perspektiv

Läs mer

Revisionsrapport Livskvalitet inom äldreomsorgen. Härjedalens kommun

Revisionsrapport Livskvalitet inom äldreomsorgen. Härjedalens kommun Revisionsrapport Livskvalitet inom äldreomsorgen. Härjedalens kommun 31 oktober 2012 Innehåll Sammanfattning... 1 1. Inledning... 2 2. Resultat... 3 3. Revisionell bedömning... 6 Sammanfattning På uppdrag

Läs mer

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Kvalitetsregister & legala förutsättningar. Moa Malviker Wellermark, Jurist SKL, Landstingsjurist LiÖ

Kvalitetsregister & legala förutsättningar. Moa Malviker Wellermark, Jurist SKL, Landstingsjurist LiÖ Kvalitetsregister & legala förutsättningar Moa Malviker Wellermark, Jurist SKL, Landstingsjurist LiÖ Vad är ett kvalitetsregister i lagen? - Samling av uppgifter om individer (personuppgifter) för syftet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Äldre och läkemedel Slutrapport. Ulrika Ribbholm 2014-06-18

Äldre och läkemedel Slutrapport. Ulrika Ribbholm 2014-06-18 Äldre och läkemedel Slutrapport Ulrika Ribbholm 2014-06-18 Sammanfattning Under 2013 har projektet Äldre och läkemedel pågått och FoUrum har haft en projektledare avsatt för området på 25 %. Projektet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier

Läs mer

Revisionsrapport egenkontroll avseende riskhantering fungerar egenkontrollen med verktyget RH-check på ett tillfredsställande sätt?

Revisionsrapport egenkontroll avseende riskhantering fungerar egenkontrollen med verktyget RH-check på ett tillfredsställande sätt? BESLUTSUNDERLAG 1(2) Tomas Samuelsson 2014-03-06 LiÖ 2014-297 Landstingsstyrelsen Revisionsrapport egenkontroll avseende riskhantering fungerar egenkontrollen med verktyget RH-check på ett tillfredsställande

Läs mer

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,

Läs mer

Välkomna! Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. Joakim Edvinsson, Sjuksköterska, Utvecklingsledare

Välkomna! Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. Joakim Edvinsson, Sjuksköterska, Utvecklingsledare Välkomna! Joakim Edvinsson, Sjuksköterska, Utvecklingsledare I siffror 45000 äldre/år vårdas pga fallolycka i slutenvården Cirka 1500 äldre personer avled 2011 Sverige pga fallolycka (Socialstyrelsen 2011)

Läs mer

Värmdö kommun. Samverkan kommun och landsting Förstudie. KPMG AB Offentlig sektor 2012-01-17 Antal sidor: 7

Värmdö kommun. Samverkan kommun och landsting Förstudie. KPMG AB Offentlig sektor 2012-01-17 Antal sidor: 7 Samverkan kommun och landsting Förstudie KPMG AB Offentlig sektor Antal sidor: 7 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative Innehåll 1. Sammanfattning 1 2.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Örebro läns mål för ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre 2012

Örebro läns mål för ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre 2012 Örebro läns mål för ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre 2012 I Örebro län har projektgruppen uppdraget för införandet av kvalitetsregistren Senior alert, Svenska palliativregistret,

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

Projektplan kvalitetsregister

Projektplan kvalitetsregister 1 Projektplan kvalitetsregister Delprojekt: Införande av Senior alert på Visby lasarett samt i hemsjukvården och primärvården. Stöd till och uppföljning av förbättringsarbetet inom vårdprevention hos särskilda

Läs mer

REV15.20 2015-06-18 LERUMS KOMMUN REVISORERNA

REV15.20 2015-06-18 LERUMS KOMMUN REVISORERNA 2015-06-18 LERUMS KOMMUN REVISORERNA Revisionsplan 2015 E 1 Revisionsplan för Lerums kommun 2015 Förslag till revisionsplan baseras på årets väsentlighets- och riskanalys, genomförda granskningar 2013

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 2013-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården

Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-25 Annika Kahlmeter Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Landstinget Dalarna. Granskning av Fast vårdkontakt. Rapport. KPMG AB 2011-12-12 Antal sidor:17

Landstinget Dalarna. Granskning av Fast vårdkontakt. Rapport. KPMG AB 2011-12-12 Antal sidor:17 Granskning av Rapport KPMG AB Antal sidor:17 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative Innehåll 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund 4 3. Syfte och avgränsning

Läs mer

Landstinget i Kalmar Län

Landstinget i Kalmar Län Revisionsrapport 2014 Genomförd på uppdrag av revisorerna i Landstinget Kalmar Län Landstinget i Kalmar Län Granskning av bisysslor Innehåll 1. Sammanfattning...2 2. Inledning...3 2.1. Bakgrund och syfte...3

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan Sveriges Kommuner och Landsting och industrins företrädare rörande Nationella Kvalitetsregister

Överenskommelse om samverkan mellan Sveriges Kommuner och Landsting och industrins företrädare rörande Nationella Kvalitetsregister Överenskommelse om samverkan mellan Sveriges Kommuner och Landsting och industrins företrädare rörande Nationella Kvalitetsregister 1.1 God samverkan med industrin leder till bättre vård I Sverige förekommer

Läs mer

Styckevis och delt, om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet - svar på remiss från revisionskontoret.

Styckevis och delt, om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet - svar på remiss från revisionskontoret. Vård- och omsorgsavdelningen Norrmalms stadsdelsförvaltning Handläggare: Hanna Runling Tfn: 508 09 527 Tjänsteutlåtande Sid 1 (6) 2006-03-03 Till Norrmalms stadsdelsnämnd Styckevis och delt, om vården

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling 2013-2014 i Uppsala län Vård-och omsorgsförvaltningen i Enköpings kommun. Foto: IBL Bildbyrå. Formgivning: Ida Ingemarsson Sedan 2010 har

Läs mer

Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH

Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH 1(9) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Riktlinjer för specialiserad 1.0 Riktlinjer sjukvård i hemmet, SSIH Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Utfärdande enhet: Målgrupp:

Läs mer

Patientbemötande i vården. Landstinget i Östergötland. Revisionsrapport. Datum 2011-01-26

Patientbemötande i vården. Landstinget i Östergötland. Revisionsrapport. Datum 2011-01-26 Patientbemötande i vården Landstinget i Östergötland Revisionsrapport Datum 2011-01-26 Eva Ogensjö, certifierad kommunal revisor Anders Larsson, certifierad kommunal revisor Eva Andlert, certifierad kommunal

Läs mer

Palliativ vård - samverkan mellan kommun och landsting

Palliativ vård - samverkan mellan kommun och landsting www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Anna Carlénius Maria Strömbäck Hans Rinander Palliativ vård - samverkan mellan kommun och landsting Övertorneå kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Kommunstyrelsen Sociala myndighetsnämnden Kommunfullmäktige (f.k.) Uppföljning av granskningen kring kvalitet

Läs mer

Yttrande över revisionsrapport nr 34/2004, God styrelsesed i nämnder och bolag

Yttrande över revisionsrapport nr 34/2004, God styrelsesed i nämnder och bolag Landstingsstyrelsens förvaltning Landstingsdirektören TJÄNSTEUTLÅTANDE 2005-03-17 Landstingsstyrelsen Yttrande över revisionsrapport nr 34/2004, God styrelsesed i nämnder och bolag Ärendet Landstingsrevisorerna

Läs mer

Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet

Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet KVALITETSSÄKRAD VÄLFÄRD Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet EXEMPEL FRÅN SÄRSKILT BOENDE FÖR ÄLDRE Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet 1 1. Kvalitetsgranskning vid besök i verksamhet exempel

Läs mer

Tillgänglighet i vården Rapport 12-10

Tillgänglighet i vården Rapport 12-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-03-22 Rev/10049 Revisorerna Johan Magnusson Tillgänglighet i vården Rapport 12-10 Tillgänglighet i vården Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra årlig granskning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Landstingsjurist Lena Jönsson Landstinget Dalarna Tfn 023 490640 Patientens rätt i vården stärks Patientdatalag

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Område psykiatri. Kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv. Revisionskontoret. Datum: 2002-04-12. Dnr: JLL 684/01

Område psykiatri. Kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv. Revisionskontoret. Datum: 2002-04-12. Dnr: JLL 684/01 Datum: 2002-04-12 Revisionskontoret Dnr: JLL 684/01 Kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv Område psykiatri Handläggare: Tfn Revisor: Ulla-Britt Halvarsson 063-14 75 26 Sid 2 (11) Innehållsförteckning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden

Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden Gällivare kommun Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden Inledning Bakgrund Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

Revisionsrapport Miljöarbetet inom Region Östergötland

Revisionsrapport Miljöarbetet inom Region Östergötland BESLUTSUNDERLAG 1/3 Miljö- och säkerhetsenheten Mats E Persson 2015-04-21 Dnr: RS 2015-137 Regionsstyrelsen Revisionsrapport Miljöarbetet inom Region Östergötland Revisorerna i Region Östergötland (dåvarande

Läs mer

Revisionsrapport Sigtuna kommun Kommunens demensvård ur ett anhörigperspektiv

Revisionsrapport Sigtuna kommun Kommunens demensvård ur ett anhörigperspektiv Revisionsrapport Sigtuna kommun Kommunens demensvård ur ett anhörigperspektiv Lars Högberg Februari 2012 2012-02-24 Lars Högberg Projektledare Carin Hultgren Uppdragsansvarig 2 Innehållsförteckning 1 INLEDNING...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande: BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37428/2013 E1(8) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.norengivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 UPPSALA Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade

Läs mer

Granskning av landstingets hantering av sjuka hus

Granskning av landstingets hantering av sjuka hus Granskning av landstingets hantering av sjuka hus Rapport nr 18/2013 Januari 2014 Susanne Hellqvist, revisor, revisionskontoret Innehåll 1. SAMMANFATTNING... 3 1.1 REKOMMENDATIONER... 4 2. BAKGRUND...

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

SAMMANFATTNING. Bättre liv för sjuka äldre 2011-2014 i Dalarnas län

SAMMANFATTNING. Bättre liv för sjuka äldre 2011-2014 i Dalarnas län SAMMANFATTNING Bättre liv för sjuka äldre 2011-2014 i Dalarnas län I Sverige ska alla kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till god vård och omsorg. Sammanställd av: Katarina Johansson,

Läs mer

Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden

Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Revisionsrapport Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Jan-Erik Wuolo Cert. kommunal revisor Övertorneå kommun Maj 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Hemsjukvård. Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner. Revisionsrapport

Hemsjukvård. Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner. Revisionsrapport Revisionsrapport Hemsjukvård Margaretha Larsson Malou Olsson Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner November 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...

Läs mer

TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(2) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Per-Olov Gustafsson Ledning (Landstingets ledningsstab) +46155247636 2013-02-20 LS-LED13-120-1 Ä R E N D E G Å N G Landstingsstyrelsens

Läs mer

Välkomna! Bild från Trollhättan???

Välkomna! Bild från Trollhättan??? Bild från Trollhättan??? Välkomna! Maria Johansson, Senior alert, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Elisabeth Bergdahl, Utvecklingsledare, Fyrbodals kommunalförbund Agneta Hjelm Persäng, Högskolan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10) 1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt

Läs mer

Elevhälsans uppdrag, organisation och arbete

Elevhälsans uppdrag, organisation och arbete Revisionsrapport Elevhälsans uppdrag, organisation och arbete Viktor Prytz Trelleborgs kommuns revisorer Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning...2 2.1. Revisionsfråga...2 2.2. Revisionskriterier...2

Läs mer

Datum. En handlingsplan är en grundförutsättning för att få ta del av de olika prestationsbundna statliga bidrag som films.

Datum. En handlingsplan är en grundförutsättning för att få ta del av de olika prestationsbundna statliga bidrag som films. Socialnämnden HÄBO SAMMANTRÄDES PROTOKOLL Datum KOMMUN 2012-09-04 SN 86 SN 2012/44 Handlingsplan - Bättre liv för sjuka äldre Sammanfattning En arbetsgrupp med representanter från Uppsala läns landsting

Läs mer

Framgångsfaktorer i diabetesvården. Inspiration för utveckling av diabetesvården

Framgångsfaktorer i diabetesvården. Inspiration för utveckling av diabetesvården Framgångsfaktorer i diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården Inledning Analys av data från registret visar skillnader i resultat något som tyder på möjligheter att öka kvaliteten. Diabetes

Läs mer

Hällefors kommun. Styrning och ledning Bildningsnämnden Granskningsrapport

Hällefors kommun. Styrning och ledning Bildningsnämnden Granskningsrapport Styrning och ledning Bildningsnämnden Granskningsrapport Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 15 Antal bilagor: X Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund 2 3. Syfte 3 4. Avgränsning 3 5. Revisionskriterier

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig

Läs mer

ABCD. Förstudie av den kommunala demensvården Revisionsrapport. Värmdö kommun. 2011-12-09 Antal sidor:12

ABCD. Förstudie av den kommunala demensvården Revisionsrapport. Värmdö kommun. 2011-12-09 Antal sidor:12 Förstudie av den kommunala demensvården Revisionsrapport Antal sidor:12 Värmdö Kommun Innehåll 1. Sammanfattning. 2 2. Bakgrund 3 3. Syfte 4 4. Revisionskriterier 4 5. Ansvarig nämnd/styrelse 4 6. Genomförande/metod

Läs mer

Arvika kommun. Granskning av kontroll och hantering av konstföremål. KPMG AB 16 februari 2010 Antal sidor:9

Arvika kommun. Granskning av kontroll och hantering av konstföremål. KPMG AB 16 februari 2010 Antal sidor:9 Granskning av kontroll och hantering av konstföremål KPMG AB 16 februari 2010 Antal sidor:9 Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Inledning 2 3. Syfte 2 4. Metod och avgränsning 2 5. Ansvar inom kommunen 3 6.

Läs mer

Tillsyn patientens rätt till spärr enligt 4 kap. 4 och 6 kap. 2 patientdatalagen

Tillsyn patientens rätt till spärr enligt 4 kap. 4 och 6 kap. 2 patientdatalagen Datum Diarienr 2012-06-15 738-2011 Landstingsstyrelsen Norrbottens läns landsting 971 89 Luleå Tillsyn patientens rätt till spärr enligt 4 kap. 4 och 6 kap. 2 patientdatalagen Datainspektionens beslut

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsplan 2013-2014 Innehåll Systematiskt kvalitetsarbete... 2 Varför ett ledningssystem för kvalité?... 2 Utgångspunkt

Läs mer

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Birgitta Boqvist Patientsäkerhetsarbete Att göra vården säkrare. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och därmed ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Granskning av budgetprocessen. Landstinget Värmland. Landstinget Värmland

Granskning av budgetprocessen. Landstinget Värmland. Landstinget Värmland www.pwc.se Revisionsrapport Inger Andersson Christina Olsson Februari 2016 Granskning av budgetprocessen inom Budgetprocessen inom Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 5 1.1. Bakgrund... 5 1.2.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2 Övergripande mål och strategier... 3 Patienten

Läs mer

ANNAS OCH LARS HÄLSA

ANNAS OCH LARS HÄLSA ANNAS OCH LARS HÄLSA FÖR EN GOD FÖREBYGGANDE VÅRD I HALLAND Modell Senior alert Fastställd av Strategisk grupp 2012-11-30 HÄLSOFRÄMJANDE OCH FÖREBYGGANDE ARBETE Lars besöker vårdcentralen Vårdcentral -

Läs mer

Granskning av förekomsten av riskbedömningar i vården Uppföljningsgranskning

Granskning av förekomsten av riskbedömningar i vården Uppföljningsgranskning Rapport Granskning av förekomsten av riskbedömningar i vården Uppfölningsgranskning Oslo 2015-12-16 Rapporten är framtagen för uppdragsgivare och svarar endast på syfte med detta uppdrag. Alla annan användning

Läs mer

Väntetider för kroniskt sjuka i specialistvården. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Väntetider för kroniskt sjuka i specialistvården. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Väntetider för kroniskt sjuka i specialistvården Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2015-12-16 15REV39 2(16) Sammanfattning 2010 lagstadgades tillgängligheten till vården genom en vårdgaranti och

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

Kjell-Åke Halldén Sekreterare

Kjell-Åke Halldén Sekreterare 14/ 26 Plats Byggmästareföreningens lokaler, Storgatan 9, Luleå Beslutande Bill Nilsson, (s), Älvsbyn, Marlene Haara, (s), Haparanda Rita Poromaa, (s), Gällivare Ayse Duyar, (mp), Luleå Övriga deltagande

Läs mer

Uppföljning 2012-07-25 Proffssystern i Stockholm AB

Uppföljning 2012-07-25 Proffssystern i Stockholm AB SOLNA STAD Omvårdnadsförvaltningen Uppföljning 20120725 Proffssystern i Stockholm AB Granskare: Metod: Webbenkät, intervju, granskning av rutiner, genomförandeplaner och socialdokumentation Företagets

Läs mer

Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka

Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka Närvård i Sörmland Bilaga 4 Kommuner Landsting i samverkan Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland Missiv till Programmets uppföljning av kvalitetsindikatorer

Läs mer

1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte.

1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte. Minnesanteckningar från möte med samordnare i länsdelsteamen, projektgrupp och utvecklare Tid: 2 april kl 08.30-11.45 Plats: VKL 1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte. 2. Rapport

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-03-23 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) INLEDNING BAKGRUND Socialtjänstlagen 1 (SoL), lagen och stöd och service till vissa funktionshindrade 2 (LSS) och

Läs mer

Granskning av EU-arbete inom Motala kommun

Granskning av EU-arbete inom Motala kommun Revisionsrapport Granskning av EU-arbete inom Motala kommun November 2008 Elisabeth Björk Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1 Inledning...4 1.1 Bakgrund...4 1.2 Syfte och metod...4 1.3 Revisionsfråga...4

Läs mer

Handlingsplan för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården :

Handlingsplan för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården : Handlingsplan för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården : genom medborgare, patient och Datum: 2015-06-24 Version: 1 Dnr: 150054 Sammanfattning Medborgare, patienter och närståendes

Läs mer

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen Landstingets kansli 2010-01-11 Planeringsavdelningen Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen Kvalitén inom hälso- och sjukvården ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras samt vara

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård i Kalmar län

Kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård i Kalmar län Kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård i Kalmar län Kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård i Kalmar län Länsstyrelsens meddelandeserie 2009:12 ISSN: 0348 Copyright: Länsstyrelsen Kalmar län Författare:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet

Ledningssystem för kvalitet Beslut ks 2011-05-04 GPS Götenes Politiska Styrning Ledningssystem för kvalitet Från mål till årsredovisning Mot högre måluppfyllelse, utveckling och förbättring Kf:s planer Nationella planer, lagar Hur

Läs mer

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva

Läs mer

Handlingsplan Datum 2015-09-22 Diarienummer HS 63-2015. Handlingsplan för tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård 2015

Handlingsplan Datum 2015-09-22 Diarienummer HS 63-2015. Handlingsplan för tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård 2015 Handlingsplan Datum 2015-09-22 Diarienummer HS 63-2015 Handlingsplan för tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård 2015 Innehåll Sammanfattning... 3 Överenskommelse om tillgänglighet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande

Läs mer

Hammarö kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB 2015-02-02 Antal sidor: 4

Hammarö kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB 2015-02-02 Antal sidor: 4 Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel Advisory Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 4 2015 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the Organisation Folkmängden

Läs mer

Läkarförbundets förslag för en god äldrevård:

Läkarförbundets förslag för en god äldrevård: Läkarförbundets förslag för en god äldrevård: Primärvården är basen utveckla vårdvalet Flera geriatriker och reformera öppenvården Inför en kommunöverläkare Inför namngiven huvudansvarig vårdgivare Öka

Läs mer

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende REMISSVAR 2016-03-18 Dnr 3.9:0101/16 Socialstyrelsen 106 30 STOCKHOLM Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende (Dnr 934/2016) Inledning Förslaget behandlar nya föreskrifter

Läs mer

Claudia Mallea Lira och Isabell Darkman

Claudia Mallea Lira och Isabell Darkman PRESENTATION AV KVALITETSARBETE Titel: Feedback till ST-läkare på Akutcentrum, SUS Malmö Handledare: Sven Karlander Syfte Målet med arbetet är att införa standardiserade rutiner som innebär att STläkarna/underläkarna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

2014 års patientsäkerhetsberättelse för: 2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig

Läs mer

Revisionsrapport. Landstinget Gävleborg. Barn och ungdomspsykiatri. efterlevnad av förstärkt vårdgaranti. September 2010 Karin Magnusson

Revisionsrapport. Landstinget Gävleborg. Barn och ungdomspsykiatri. efterlevnad av förstärkt vårdgaranti. September 2010 Karin Magnusson Revisionsrapport Landstinget Gävleborg Barn och ungdomspsykiatri efterlevnad av förstärkt vårdgaranti September 2010 Karin Magnusson 1. Inledning...5 1.1 Bakgrund...5 1.2 Revisionsfråga, kontrollmål och

Läs mer

TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53

TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53 PaN 2011-12-09 P 5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53 Återföring Bristande samverkan Ärendet Patientnämnden behandlade vid sammanträde

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. Ortopediska Huset

Patientsäkerhetsberättelse. Ortopediska Huset Patientsäkerhetsberättelse Ortopediska Huset 2014 2014-09-01 Granskad och godkänd av Björn Waldebäck Verksamhetschef 1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9,

Läs mer