Rätt i sjukförsäkringen Medicinska underlag vid rättslig prövning

Transkript

1 Rätt i sjukförsäkringen Medicinska underlag vid rättslig prövning Bengt Järvholm Berndt Karlsson Ruth Mannelqvist

2 Sidfot Målsättning Datum Del 1: Studie av domar Beskriva hur domstolen i domen nyttjat medicinska underlag Beskriva strukturer i steg för steg modellen som schematiskt kan spåras i domen Del 2 Studie av FK akter som domstolen haft att tillgå I FK akter granska de medicinska underlag som låg till grund för domstolens bedömning 2

3 Hur går vi tillväga? Lagstiftningen som utgångspunkt Steg-för-steg-modellen Studerat domstolens tillämpning och aktörernas underlag

4 Rätten till ersättning, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov 7 steg Kan klara arbete på arbetsmarknaden efter viss utbildning Kan direkt klara ett annat arbete på arbetsmarknaden Kan klara andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren efter viss utbildning -anpassning Kan klara andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren direkt Kan klara nuvarande arbete efter rehabilitering/anpassning Kan återgå till ordinarie arbete efter behandling -konvalescens

5 Strukturen vid genomläsning av domar för att bedöma medicinska data avseende Sjukpenningrätt och Sjukersättning (SA) Domar från olika domstolar A, B, C, D Vem yrkar vad? Individen eller Försäkringskassa En kort bakgrund till varför ärendet hamnat i rätten Vilka aktörer citeras, Läkaren x, y, z etcetera eller eventuellt andra aktörer FMU, ARI, ALT, FHV.. Vilken - vilka diagnos/-er är aktuella och av vem eller vilka aktörer? Förekommer s.k. diagnosförändring ( diagnosglidning ) i aktuellt fall? Förekomst av dokumentation om funktionsnivå hos ind? Finns värdering enligt steg för steg modellen? Rättens dom och om motivering finns

6 Urvalsförhållande medför: De aktuella skrivna domarna utgör underlaget för bedömning Det säger inget om domstolens totala informationsmaterial i ärendet eller hela aktens storlek över vilket domstolen förfogat Det ger dock en klar uppfattning om vad domstolen ansett vara viktigt, eller vad domstolen viktat som betydelsefullt ur materialet och är väsentlig information för domstolen.

7 Successiva medicinska bedömningar som domstolen citerar i sin dom över tid : Läk 1/ annan aktör Läk 2/ annan aktör Läk 3/ annan aktör Läk 4/ annan aktör Roll Roll Roll Roll Sjukdom/ar Sjukdom/ar Sjukdom/ar Sjukdom/ar

8 Beskrivning av funktionsförmåga finns bra finns något finns ej Gradering av arbetsoförmåga finns 0-100% finns ej Förekomst av information enligt steg för steg modellen: Värdering utifrån steg 1 och 2 Värdering utifrån steg 3 och 4 Värdering utifrån steg 5 Värdering utifrån steg 6 Värdering enligt steg 7 finns ej finns finns ej finns finns ej finns finns ej finns finns ej finns

9 FALL A: Kombination ger följande: Läkare 1 Läkare 2 Läkare 3 Läkarroll/ Annan aktör Roll Roll Roll Sjukdom/ar Sjukdom/ar Sjukdom/ar Beskrivning -finns bra av funktionsförmåga: -finns något -finns ej Gradering av arbetsoförmåga - finns 0-100% - finns ej Värdering utifrån steg 1 och 2 Värdering utifrån steg 3 och 4 Värdering utifrån steg 5 Värdering utifrån steg 6 Värdering utifrån steg 7

10 FALL: Läkare Läkare Läkarroll: Ospec läkarroll FL Bedömningsunderlag ger följande FK har dragit in fortsatt SA, är arbetslös Diagnos: Nack o skulderbesvär (st post op) Nack o skulder besvär (st post op) Nack o skulder besvär (st post op) artros vä tumme artros vä tumme Beskrivning av f-förmåga -finns bra finns något finns ej x x

11 FALL Läk1 Ospec läk Läk 2 FL Gradering av arbetsoförmåga finns x x 0-100% finns ej Värdering utifrån steg 1 och 2 finns Värdering utifrån steg 3 och 4 finns Värdering utifrån steg 5 finns x Värdering utifrån steg 6 finns Värdering enligt steg 7 finns x

12 Tillämpning i Länsrätt Generella förhållanden I domen saknas i många fall en funktions- /aktivitetsbeskrivning. Vi har ingen uppfattning om huruvida informationen saknas i underlagen från intygsskrivaren eller om domstolen har utelämnat informationen i sin skrivning Oavsett hur dåligt eller hur bra funktionsförmågan/aktivitetsförmågan är beskriven i de citerade intygen av domstolen, finns i nästan alla fall en beskriven citerad nivå på arbets(o)förmåga (0-100%) som specifik information från varje aktör i domstolens beslut.

13 Tillämpning i Länsrätt Generella resultat Sjukpenning Mycket sällan redovisas i domstolen arbetsgivarnas aktivitet enligt steg 3 och steg 4 för de som har arbete. De flesta som är arbetslösa när sjukpenningrätten bedöms görs direkt mot steg 5, att individer som är arbetslösa skulle behöva kläs på mer rehabiliterande insatser enligt steg 6 är extremt ovanligt.

14 Tillämpning i Länsrätt Generella resultat Sjukersättning (SA) De individer som prövas för SA rätt jämfört med Sjukpenningrätt har fler diagnoser (mer ackumulerat sjuka, diagnosglidning vanligt) Redovisning om bedömning av steg 6 i underlagen är extremt ovanligt som information i domstolens domar. Inom SA gruppen är diagnosglidning vanligt, uppskattningsvis hos 50%.

15 Tillämpning i Länsrätt Allmänna intryck om skillnader Skillnader finns i hur domstolarna viktar det totala medicinska underlaget som finns från olika aktörer i sina domar Skillnader i strategi finns mellan domarna inom varje domstol Viljan eller förmågan att motivera besluten både inom Sjukpenning- och Sjukersättning är mycket olika mellan domstolarna

16 Sidfot Målsättning Datum Del 1: Studie av domar Beskriva hur domstolen i domen nyttjat medicinska underlag Beskriva strukturer i steg för steg modellen som schematiskt kan spåras i domen Del 2 Studie av FK akter som domstolen haft att tillgå I FK akter granska de medicinska underlag som låg till grund för domstolens bedömning 16

17 Bevisning i form av intyg 45 ärenden från Försäkringskassan med sammanlagt 342 olika intyg 1. Intygens kvalitet? Sjukpenning resp. SA 2. Skillnader mellan aktörer? 3. Domstolarnas bedömning och värdering av intygen?

18 Vad avses med begreppet medicinska intyg? medicinsk utlåtande läkarutlåtande om hälsotillstånd särskilt läkarutlåtande försäkringsmedicinska utredningar bifogade journalanteckningar särskilda intyg upprättade av läkare (ofta som komplettering till tidigare medicinskt utlåtande)

19 Tre kriterier: Intygens kvalitet? -SA - Funktionsnedsättning - Arbetets innehåll eller krav - Samband mellan arbete och funktion 180 Kriterier i intygen sjukersättning Antal intyg Funktionsnedsättning Arbetets innehåll Samband nedsättning

20 Skillnader mellan aktörer? -SA Intyg av god eller mycket god kvalitet; 17% Kvalitet distriktsläkare sjukersättning Kvalitet teambedömningar sjukersättning Intyg av mindre god eller dålig kvalitet; 83% 5% 95% God eller mycket god kvalitet

21 Samband mellan funktion o arbete Finns det att tillgå vid domstolarna? Intygen vid -SA förmån Antalet intyg; Stockholm; 59 Samband nedsättning Antalet intyg Antalet intyg Antalet intyg; Västerbotten; 37 Antalet intyg; Skåne; 33 Antalet intyg; Jönköping; 37 Samband nedsättning; Västerbotten; 14 Samband nedsättning; Stockholm; 10 Samband nedsättning; Skåne; 8 Antalet intyg; Göteborg; 20 Samband nedsättning; Göteborg; 8 Samband nedsättning; Jönköping; 10

22 Intygskvalitet vid -Sjukpenning Intyg med samtliga kriterier för sjukpenning Totalt 156 intyg 27 intyg innehåller samtliga kriterier

23 Intygskvalitet vid -Sjukpenning hos Kvalitet arbetsterapeut / sjukgymnast olika aktörer Kvalitet distriktsläkare 17% 43% 57% God eller mycket god kvalitet Mindre god eller dålig kvalitet God eller mycket god kvalitet Mindre god eller dålig kvalitet 83% Kvalitet specialist 54% 46% God eller mycket god kvalitet Mindre god eller dålig kvalitet

24 Domstolarnas bedömning av intygen? Värdering och bedömning framgår sällan: Utredningen ger inte stöd för Bevisvärdering finns dock: Beträffande den medicinska utredningen i målet har en försäkringsmedicinsk utredning gjorts där tre olika specialistläkare medverkat. En sådan utredning har ett högt bevisvärde och kan i regel läggas som grund för bedömningen om inte andra starka skäl finns som pekar i motsatt håll. Försäkringsläkaren stor betydelse Intygens kvalitet diskuteras mycket sällan

25 SLUTSATSER - NUTID - FRAMTID Vad görs idag: Intygsskrivarnas roll förändras? FK s förhållningssätt/arbetssätt ändras? När, om Domstolarnas organisation och arbetssätt utvecklas? KAN KUNSKAPEN, FÖRSTÅELSEN OCH BESLUTSKOMPETENSEN BLI BÄTTRE I MORGON AVSEENDE MEDICINSKA UNDERLAG FÖR RÄTTSLIG PRÖVNING?