Minnesanteckningar Samverkan &

Transkript

1 Minnesanteckningar Samverkan & Föreläsare: Ylva Svederberg Berger, Eva Jonsson, Linda Hedberg, Micael Carlsson & Pernilla Börjesson. Länsövergripande samverkansavtal Länsövergripande avtal för samverkan i halland. Ett avtal mellan landstinget och de sex kommunerna, även försäkringskassan och arbetsförmedlingen har skrivit under detta avtal. Ansvarsfördelning och samordnade insatser för personer som behöver stöd från samhället, på grund av psykiska funktionshinder. Det nya avtalet har ersatt det avtal som ingicks i samband med Arbetet påbörjades hösten 2005 och var klart Under 2006 inväntades Miltonutredningen. Avtalet gäller från 1 januari Syftet är tvåfaldigt, dels ska det beskriva ansvarsfördelning i personens återhämtningsprocess mellan landsting och kommun, försäkringskassan och arbetsförmedlingen dels ska det beskriva samverkan dessa aktörer emellan och hur det skall gå till. Det finns en lathund som beskriver hur detta kan genomföras. Om var och en verkligen tar sitt ansvar leder det till bra vård och omsorg för den enskilde. Grunden för ansvarsfördelningen är lagstiftningen, föreskrifter och reglementen centralt utarbetade. Mål återhämtning och delaktighet Personer med psykiska funktionshinder ska få den möjlighet till återhämtning som de behöver och stöd utifrån egna önskemål. Avtalet ger stöd för att den enskilde når dessa mål så att han/hon kan leva och vara delaktiga i samhället. Ny lagstiftning i januari 2010 Nu krävs dessa avtal på större utsträckning. Måste ha överrenskommelse med samarbete, och det har kommit in nya paragrafer i HSL och SOL. Genom dessa paragrafer måste de göra på samma sätt, och samverka mellan dessa. Man ska göra gemensamma inventeringar med målgrupperna. I Halland gjordes detta för tre år sedan och en ny ska göras nästa år (2011). Om man behöver insatser från båda huvudmännen, då har man rätt till denna individuella planen, tidigare har detta inte gjorts, men nu ska det göras. - Gemensam plan - Gemensam inventering - Samordnad individuell plan när någon behöver insatser från både kommunen och landstinget. Individen ska ha bästa möjliga vård och omsorg. Kommunikationen mellan landstinget och kommunen måste fungera då de samverka. Barnens situation ska uppmärksammas, och anhöriga ska ses som en resurs. Men även se till att de får den stöd de behöver. Utgångspunkter individen får den bästa möjliga vård och omsorg efter sina behov. - Att man ser till att individerna får de resurser de behöver. - Kontinuitet för individen, och att vårdkedjan då fungerar mellan kommun och landsting.

2 - Att det är öppenhet och ömsesidigt information dess emellan. - Barnsituationen är viktigt, att verka för att barnet får den hjälp de behöver. - Att se till och att anhöriga är en resurs, att de får hjälp att vara det också. Målgrupp Målgruppen för avtalet är från 18 och äldre, som behöver stöd av samhället för sin livsföring på grund av psykiskt funktionshinder. - Väsentliga svårigheter - Viktiga livsområden - Längre tid (1år) - Konsekvens av psykisk störning Det finns även ett liknande avtal för barn och ungdomar för samverkan. Former för samarbete, information, samråd och beslut Samordning behövs både i planeringen och i insatserna för den enskilde. Båda dessa saker måste finnas samtidigt annars fungerar det inte. Samordning behövs både i planering och i insatser till den enskilde. Den övergripande planeringen Strategisk planering, i varje kommun finnas en samordningsgrupp med chefer som har beslutsmandat. Att ha en god kännedom om målgruppens behov inventering Upprätthålla och utveckla samverkan utifrån behov hos den enskilde Information om förändringar och synpunkter inhämtas. Mellan kommun och landsting. Att ha denna grupp som kan informera om förändringar. Brukar- och närståendeorganisationer rådgivande funktion. För att veta vad som och vart det kan utvecklas. Ledning och uppföljning En samordningsgrupp i varje kommun, chefer m.fl. som ska sitta i denna som kan ta beslut och prata om strategisk planering så att samordning av verksamheter och insatser sker och fungerar. Överraskningar från vad landstinget/kommunerna gör som kan påverka varandra ska bort arbetas genom detta samverkansavtal. Man måste ha en god kännedom om målgruppens behov och därför behövs det göras en inventering för att kunna göra det bästa för individen. Man måste upprätthålla och utveckla samverkan utifrån behoven som finns och det som kan komma att uppkomma. Det måste informeras när förändringar sker, samt om synpunkter inkommer att dessa sprids vidare. Brukar- och närståendeorganisationer ska ingå i detta samverkansavtal, dessa ska rådfrågas och inräknas.

3 Samordnad planering En individ som behöver insatser som är samordnade ex. mellan kommun, psykiatrin, primärvård, försäkringskassa, arbetsförmedling och genom detta skrivs en samordnad plan och man måste genomföra uppföljning på detta. Försäkringskassan och arbetsförmedlingen är inte med i samverkan i lagen, men man kan bjuda in dem, då de behövs i större utsträckning. Samordningen ska göras i ett så tidigt stadium som möjligt när ex. Då medicinska och sociala insatser initieras, pågår samtidigt, förändras eller ska avslutas. Inom en huvudmans ansvarsområden Mellan flera huvudmän Då ansvar övergår mellan huvudmän Efter sjukhusvistelse Rehabilitering OBS! Försäkringskassan och/eller Arbetsförmedlingen Ett levande dokument, kan behövas göras varje månad om det så behövs. Måste identifiera vem som har ansvar för uppföljningen av denna samordnade planeringen. samordnad planering sätta individen i centrum och se vad den enskilde behöver för insatser. Kanske inte behöver insatser bara från kommun och landsting. Kan finnas flera olika insatser inom kommun eller i landstinget. Även försäkringskassan och arbetsförmedlingen, oftast behövs det insatser från dessa också. Alla insatser ska vara efter den enskildes behov. Den samordnade planeringen ska ske så tidigt som möjligt när man ser att den enskilde behöver detta. Ex. vistelse på sjukhus och ska hem. Kanske ändra sortens boendestöd som man har. Kan också vara att man bor själv men behöver insatser för att klara att bo där. Planen ska inte göras över huvudet på den enskilde utan i samråd med den enskilde. Det ska oackså göras beslut om vem som har ansvar, att den görs och att det görs uppföljningen av den. Så att de kan växa och uppnå sina mål. Kompetens Respektive huvudman skall ha kunskaper om varandras resurser/kompetenser så att man förstår när insatser från annan huvudman kan behövas. Ex när en person börjar försämras kan det vara bra att från kommunen påkalla psykiatrins uppmärksamhet på det. Att landstinget vet vad kommunen har gjort och när den andra samverkansparten ska ta över, så att man kan lämna över då man ska detta. Att dessa båda medverkar i samordningen och planeringen. Kommun och landsting har ansvar för att: bedöma när insatser av samverkanspartner behöver påkallas medverka i samordning och planering av insatser för den enskildes kunskap om psykisk sjukdom och funktionshinder.

4 Insatser till personer med psykiskt funktionshinder Landsting medicinska frågor, Kommunen sociala frågor. Landstingets ansvar för medicinska insatser, i detta ansvar ingår. Utredning diagnostik, behandling, rehabilitering, uppföljning och psykiatrisk omvårdnad. De individer som bor i särskilda boende har samma tillgång till medicinska insatser som andra. Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS, personkrets 3, förändras så att de innefattar alla personkretsar. Att vara tillgänglig för bedömning av psykiatriskt vårdbehov. Att vara tillgänglig med akuta insatser vid tillfällig försämring i syfte att förhindra inläggning Att vara tillgänglig för kommunens personal för konsultation, rådgivning, vägledning och utbildning i arbetet med enskilda personer. Kommunen har ansvar för initiera, planera och samordna sociala insatser. Ska upplysa om kommunens verksamhet och bedriva uppsökande arbete Initiera och påtala behov av stöd från samhället som identifierats för personen i den uppsökande verksamheten. Medverka till att personen får tillgång till rehabilitering Tillhandahålla boende och stöd i hemmet så att personen får möjlighet att bo på ett sätt som är anpassat efter hans/hennes behov. I särskilda boende och dagverksamhet ansvara för omvårdnad och allmänna hälso- och sjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskenivå. Man har rätt att gå till öppenvården samtidigt som man bor på särskilt boende. Man måste veta vad de andra huvudmännen har för insatser, och då kan veta vart man ska använda sig av för insats. Hjälpmedel En stor utveckling i form av hjälpmedel för denna målgrupp har skett. Man tar fram kognitiva hjälpmedel som kan hjälpa i vardagen, påminnelse, larm m.m. Gemensam hjälpmedelsnämnd i halland, som är gemensam för landsting och kommun. Arbetsterapeuter kan visa dessa nya hjälpmedel, så denna fråga blir allt större då efterfrågan blir större. Externa placeringar Enskild som är för sjuk för att vara på ett särskilt boende, eller om denna behandling inte finns i hemlandstinget eller inom det landstinget som boendet är beläget. Kommunen har utredningsansvaret utifrån ansökan från den enskilde. Huvudprincipen är inte att skicka ut individer till externa placeringar, utan de ska få den vård och stöd de behöver på hemmaplan. Kommunen ska samråda med landstinget om det finns ett hälso- och sjukvårdsbehov. Om detta behövs bekostas det av landstinget. Landstinget har ansvar för hälso- och sjukvården vid den sortens placering. Den behandlande läkaren avgör hur det ansvaret skall tas.

5 Dessa frågor ska vara besvarade helst innan placeringen sker. Kommunen och Landstinget kan köpa insatser från andra län. En ansvarsförbindelse upprättas om vilka delar av vårdkostnader som landstinget ska stå för och vilka kommunen ska stå för. Ibland sker placeringen snabbt och det ska inte vara ett hinder för ett delat ansvarstagande. Närsjukvård eller specialpsykiatri? Psykisk ohälsa och psykisk störning/sjukdom är inte samma sak. Psykisk ohälsa är en naturlig del av livet som vi alla någon gång kommer att drabbas av. Det leder till psykisk obalans och kan yttra sig som oro, stress, sömnproblem m.m. Detta löses oftast med samtal med nära och kära eller sjukvården. Primärvården ska man söka i första hand vid den lätta psykiska ohälsan. Men när det blir avancerat och du blir påverkad i livet på ett annat vis, stora besvär, då ska man kontakta specialist psykiatrin. Mer allvarliga sjukdomar, psykoser, djupa depressioner, självmordstankar m.m. hjälper psykiatrin till att behandla. Det är vanligt att man vänder sig till psykiatrin när man mår psykiskt dåligt. Man märker detta också i samverkan med kommunen. Man vet inte alltid vem man ska vända sig till, man får en bedömning via telefon och denna sjuksköterska hänvisar vidare beroende på symtom. De som jobbar med detta ska veta vart man ska vända sig utifrån vilka symtom man har. Vårdcentralerna har blivit bättre med att ha psykologer och kuratorer idag. Man kan också byta vårdcentral om din inte har det du behöver. Psykiatrin och primärvården samarbetar via telefon, distriktsläkaren skickar remiss, eller löser det via telefon eventuellt om det är medicinering m.m. Alla patienter som söker psykiatrin ska få en personligbedömning antingen via telefon eller via besök. Remisser skickas inte tillbaka idag, utan idag är samverkan och samarbetet bättre. Utformningen av en handläggningsöverenskommelse har gjorts, en folder med alla diagnoser och vilka som har ansvar för dessa. Man tittar på allvarlighetsgrad, ex. att man har gått genom vissa steg innan man går vidare. Ångest är ett vanligt symtom, det upplevs alltid svårt för den som är drabbad men man ser inte kriterierna på samma vis. Man tittar på hur det påverkar och ex. hur ofta, utifrån detta ser man vilken grad det är. Det finns vissa symtom som ska tas hand på psykiatrin, men vissa individer har en bra balans med medicinering och kan genom samtal med distriktsläkaren fortsätta sin vård, utan då om det blir något akut. Samordnad planering SVP (Samordnad vårdplanering). Mest vanligt är att den skrivs när personen skrivs ut från sjukhuset, men kan även göras i öppenvården. Lagstiftningen har styrt upp det mer att där ska man samverka ute i den öppna vården. Samordnad planering SVP (Samordnad vårdplanering). Vid in- och utskrivning från sjukhus. Rutinen styrs av lagar och bestämmelser, finns till för att reglera ansvarsgränser och för att ge det stöd som behövs från de olika huvudmännen.

6 Tidigare fax nu elektroniskt via datorn, Meddic IT-system. Ett system som inte är inkört hos alla än. Det är till för att kunna ha en lätt kommunikationsöverföring i och med samarbete. Rutinerna är de samma, men att få tag på varandra är annorlunda genom detta, det ska bli lättare. Vem som helst kan ta initiativ för att göra den samordnade vårdplaneringen. Sjukhuset sammankallar till detta (de som är berörda), patienten måste ge sitt samtycke, förutom om de är tvångsintagna. Patienten ska vara med, och även närstående om den enskilde vill detta. HSL är en frivillig vård, en vårdplan där den enskilde är delaktig. LPT, LRV, där är det under tvång, där den enskilde inte själv kan bestämma, men man försöker ändå få den enskilde att vara delaktig. Läkaren ansöker om tvångsvård och förvaltningsrätten fattar beslut. Permission - Villkor, ta medicin, drogfri, boendestöd, sysselsättning m.m. detta görs upp innan om den enskilde är intagen med tvångsvård. I planen skrivs vem man ska rapportera till. Läkaren har ansvar för uppföljning, han måste kolla upp innan om tvångsvården ska förlängas eller avskrivas, han gör en bedömning. Läkaren kan inte ta in någon till sjukhuset bara för att de inte tar sin medicin eller inte öppnar, utan det är en del kriterier som ska inräknas. I öppenvården finns inte meddix än så länge. Utan här finns ett dokument, samordnad plan för stödoch rehabiliteringsinsatser, utarbetad från Boston Modellen. Det är viktigt att man dokumenterar det man gör, och det man ska samverka kring. Även viktigt att den enskilde får denna plan, OM han/hon vill detta. 90 % har inte sjukhusvård, 10 % slutenvård (+/-). Vem kallar till samordnad planering? Initiativet ligger lika mycket hos kommunen som hos landstinget. Alla har lika stort ansvar att det görs. Den som upptäcker att den enskilde behöver en samordnad planering tar initiativet till att den görs, och genom mötet bestämma vem som har ansvaret för den samordnade planeringen. Den enskilde ska vara med på planeringen och även ha med någon närstående om den enskilde vill detta. Man diskuterar den enskildes behov, och vilka insatser som behövs. Meddix till öppenvården också förhoppningsvis. Vilken vård man än tillhör till (sluten, öppen) så ska man få göra en samordnad planering. Tvångsvårdplan annorlunda kan finnas villkor, ex. ta medicin, delta i sysselsättning m.m. även notering om vart personalen kan vända sig till om den enskilde inte följer tvångsvårdsplanen. Landstinget och kommunen kan inte bestämma vilka insatser den andra ska ge, men kan föreslå vad man tror kan vara bra för patienten. Sociala insatser som påverkar vardagen. Man ska få en överblick om vad andra verksamheter kan bistå med. Bistånd enligt SOL, boendestöd. Det varierar stort beroende vad man har för behov, - utgår från punktinsatser. Boendestöd och sysselsättning är det största behovet för målgruppen, men finns inte i LSS.

7 Landstinget ska bidra med vissa insatser, men det beror lite på om den enskilde är via HSL eller tvångsvård. De vanligaste insatserna inom psykiatrin är medicin. Olika former av samtalsbehandling. Vilken form av samtalsbehandling som bestäms görs utifrån en bedömning. Man får inte alltid den behandling som man vill ha, utan man får den behandling som passar bäst för den enskilde utifrån att den enskilde måste jobba mycket utifrån sig själv. Stödsamtal, jobbar utifrån omvårdnad, stödja den enskilde att ta sin medicin, träffa kommunen, samtal m.m. Stödsamtal är den vanligaste formen för att stötta de svårt sjuka. Långa väntetider på de olika behandlingsformer, eftersom det finns få resurser. Under tiden får den enskilde något annat. Hur svårigheterna påverkar människan i vardagen, komplex och problem styr hur snabbt man får hjälp. Måste få den enskilde delaktig hela tiden, men det fungerar inte alltid och då kan vårdintyg och tvångsvård bli aktuellt om patientens tillstånd uppfyller kriterierna för detta. Avd 21, är knuten till en särskild öppenvård med samma personal som de hade i tvångsvården. Utbildning för anhöriga och den enskilde tillsammans, har man ingen anhörig kan det vara en boendestödjare. Detta för att de ska få samma utbildning om vad som sägs. De sociala insatserna i en samordnad planering får in ansökningar i kommunen. målgruppen svåra och varaktiga psykisk störning. Ger stöd till neuropsykiatriska. Jobbar utifrån SoL och LSS (personkrets 3). De enskilda kommer från olika bakgrunden, primärvård, psykiatrin m.fl. Tar in alla relevanta informationen kring den enskilde för att se vad den enskilde behöver för insatser. Försöker hitta en helhets lösning innan särskilt boende. Beviljar boendestöd, kontaktpersoner, har informationsroll för sysselsättning, hjälper personen att kontakta om det behövs. Får ta beslut om allt förutom om köpta platser. Har inga tvångsåtgärder, kan samarbeta med landstinget ang. det. Jobbar med motivering. Om man är osäker när det gäller att sammankalla till en planerad samordning kan man kontakta handläggare i kommunen.

8 Fallbeskrivning LASSE del 1 Lasse är en man som precis har blivit vräkt från sin lägenhet. Grannarna har upplevt honom som störande och obehaglig. Han har vid flera tillfällen anklagat grannarna för stöld och att de vill honom illa. Den senaste tiden har han inte heller betalt sina hyror. Fastighetsägaren har försökt etablera kontakt med den psykiatriska öppenvården, men Lasse har vägrat. Lasse har nu ingenstans att bo. Han tar sig till PIVA i Varberg och vill bli inlagd. Känner sig orolig, berättar också att han inte har någonstans att bo. Blir inskriven enligt HSL (hälso- och sjukvårdslagen) och överflyttas till avd 23. Avd 23 sammankallar handläggaren inom den socialpsykiatriska enheten i kommunen och den psykiatriska öppenvården till SVP (samordnad vårdplanering) via IT-stödet Meddix. Personalen anser att Lasse behöver ett boende med personal. De märker att han har psykotiska symtom och påbörjar medicinering med neuroleptika. Lasse samtycker till SVP för han är angelägen om att få en bostad. Handläggaren i kommunen kontaktar socialsekreteraren inom IFO (Individ och familjeomsorgen) som ansvarar för ekonomiskt bistånd och akut bostad och ber att hon är med på SVP. SVP genomförs på avdelningen. Lasse vill inte ha någon gruppbostad då han anser att han klarar sig själv. Det är också svårbedömt vilken effekt medicinen kommer att ha och hur omfattande funktionshinder Lasse har. SVP resulterar i att socialsekreteraren beviljar ekonomiskt bistånd och vandrarhem. Lasse kan också tänka sig att ta emot boendestöd en gång i veckan och träffa sjuksköterska och läkare i öppenvården för samtal och uppföljning av medicineringen. Medicinen vill han ha hand om själv. Lasse skrivs ut till vandrarhemmet. När boendestödjaren eller sjuksköterskan försöker etablera kontakt, lyckas ingen av dem att få tag på Lasse. Föreståndaren på vandrarhemmet ringer psykiatrin och informerar om att Lasse har varit störande och att han har pratat en massa konstigheter. Psykiatrin åker till vandrarhemmet men Lasse är inte där. De informerar föreståndaren om att kontakta polis om han blir hotfull och att de kan kontakta distriktsläkaren på kvällen för en vårdintygsbedömning. Diskussion bikupor bland deltagarna Han blev utskriven lite för tidigt, uppföljning av medicinering? Vandrarhem utan personal kanske inte är ett bra boendealternativ. Det borde finnas något erbjudande om ett korttidsboende, hade varit bra där personal funnits tillgänglig, att han hade slussas ut sakta. Han gör kanske inte som alla andra, att det är miljön runt omkring som inte stämmer överrens med honom. Man medicinerar honom men han får biverkningar, han behöver kanske lite lugn och ro. Lätt att döma utan att veta vad han verkligen behöver, han kanske bara mår dåligt.

9 Vi skulle kunna jobba bättre med att uppsöka en sådan person som uppfattas som störande av grannarna. Man kanske ska se vad det är för problem där. Man kan också ta kontakt med brukar- anhörigorganisation, oftast är det okunskap det handlar om, de kan komma ut och hjälpa och titta. En bit saknas, försörjningsstödet kommer in försent, det borde kommit in tidigare då hyran inte blir betalad. Att sammankalla till möte innan en person blir vräkta. Kunde ha kontaktat socialtjänstens handläggare och gjort ett hembesök. Medicineringen, hur lång tid är det mellan allt? Blev han bra eller dålig först? Kan det vara så att han hade behövt mer stöd och tillsyn innan han släpps ut. Han vårdades utifrån HSL, hans mål var att få en bostad. Man försöker motivera kvar personen, men om man har ett alternativ att flytta till så gör han det. Kanske dumt att skicka ut honom innan man vet vilket funktionshinder han har och han kanske skulle ha blivit kvar längre tills utredningen är klar. Han kanske slutade medicinera när han fick bostad då han kände det var skönt att ha någon stans att bo och trodde då att det var bättre. Viktigt att jobba med delaktighet, personen verkar ha levt ensam och vill göra det, inser inte att han behöver mer hjälp. Kanske hade varit bra att han hade en kontakt i öppenvården tidigare när han kom in. Att han får en stöttning från början. Vi försöker jobba med detta, men man hinner inte bygga upp en relation från början då det går för snabbt. Saknar lite bakgrund, vad är det för fel på killen? Har han missbruksproblem? Sjukdom? Man vet inget om personen som man får in på det här sättet, allt är beroende på informationen man får. Men oftast får man arbeta utifrån blindo. Man v et inte resultatet innan man prövat. Om det är ett missbruk vill väl inte psykiatrin hjälpa utan de slussar ut de till Socialtjänsten. Samordnad planering ska inte ha någon betydelse om man har missbruk, psykisk sjukdom, ska det inte spela roll. Utan den samordnade planeringen ska ske i alla fall. Viktigt att det blir tydligt om VAD man FÅR på de olika plan. Öppenvård och dylikt. När man ser att patienten behöver vård dygnet runt så skrivs man inte ut snabbt utan då ska man få den vård man behöver. Och sedan komma ut till öppenvården och de får fortsätta att hålla koll på vad personen behöver. Glappet mellan utskrivningen och öppenvården får inte bli för stort utan vårdkedjan måste sitta ihop. Man får känslan om att det är kortsiktigt.

10 Villkora de ekonomiska biståndet? Lite tvång i frivilligheten. det är en fråga om ålder, upp till 25 år. Får bara göra det för yngre personer (ekonomiskt bistånd). Bo på vandrarhem kanske inte är så käkt. Ge honom mer struktur. Det är klockrent exempel. Finns inga föreståndare. I kungsbacka har föreståndare på deras vandrarhem och några lägenheter. Fungerar det med boendestöd på vandrarhem. Ja det gör det. Få undanstagsfall med boendestöd i vandrarhem och samtal. Ibland får de komma till husvagn på en camping. Funcity på vintern. Inte optimalt att sätta någon på vandrarhem, det dumma med att sätta dem i gruppbostad är att det blir ett steg för mycket. Att man vänjer sig vid de personerna, när det endast är tillfälligt. Jourlägenheter borde finnas i varje kommun. Om han varit sjuk tidigare i livet. Fastighetsägaren har ju ringt, att man kanske skulle ha tryckt in insatser innan han blir vräkt. Folk är sena att söka hjälp. Fastighetsägaren har skyldighet att rapportera om det är någon som ska vräkas. Att få besök av psykosteam för att göra ett besök. Fallbeskrivning LASSE del 2 Lasse skrivs återigen in på avd 23, nu på vårdintyg enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) som distriktsläkaren har utfärdat. Lasse är nu klart försämrad, säger att han inte har tagit någon medicin. Injektionsbehandling påbörjas och ny kallelse till SVP skickas. Efter ett tag mår Lasse bättre. Vårdintyget skrivs av och han vårdas nu enligt HSL. SVP genomförs på avdelningen. Lasse blir beviljad en jourlägenhet genom socialsekreteraren på IFO. Han beviljas boendestöd två gånger i veckan av handläggaren. Syftet är att stödja i vardagsrutiner och att etablera kontakt med aktivitetshuset. Kontakt med sjuksköterskan i öppenvården en gång i veckan för injektionsbehandling och samtal samt läkarkontakt. De första månaderna fungerar bra. Lasse har förutom kontakt med boendestödet även påbörjat aktiviteter på aktivitetshuset en gång i veckan. Han tar emot injektionen men besväras av biverkningar. Vill sänka dosen vid samtalet med läkaren. Hon rekommenderar att fortsätta ytterligare en tid. Efter en tid blir Lasse mer och mer påstridig om att sänka dosen. Så småningom går läkaren honom till mötes och sänker dosen något. Efter en tid märker boendestödjaren att Lasse har försämrats. Han öppnar inte alltid, har även slutat gå till aktivitetshuset. Besöken till öppenvården fungerar som vanligt. Både sjuksköterskan och läkaren försöker motivera till att öka dosen men Lasse vägrar. Efter en tid uteblir han av och till från besöken på öppenvården. Han vägrar att fortsätta med injektionen. Vid ett läkarbesök är han så försämrad att läkaren skriver vårdintyg.

11 Diskussion bikupa med deltagarna Att man flyttar ett problem från ett annat ställe och det blir inte rätt det heller. Att man kanske kunde ha försökt ha kvar honom på sitt ställe. Att insatserna i hans hemmiljö att det skulle varit bättre. Ger honom diagnosen autism, hans miljö är väldigt viktigt. Hans säng hans hem. Han förstår inte varför han ska ta kontakt, när han hade sitt hem, sin miljö. Ex. problem med ungdomar och deras dator, de sitter där med sin dator i sin miljö. Medicin är ju inte den enda lösningen. Saknar att man inte har utrett honom, vad är hans problem. Vad är det som påverkar hans liv? Man har inte fått någon riktig kontakt med honom, man har precis börjat lära känna honom. Man kanske ska ta in honom och ställa in medicinen, att han får något för biverkningarna. Billigare än behandling. Viktigt med utbildning, vad är det jag lider av och kan jag bli hjälpt för detta? Utbildning tillsammans med öppenvårdens boendestödjare. Helt plötsligt erbjuder man honom jourlägenhet, det borde dem ha gjort från första början. Man utsatte honom för en risk. Det finns diskussioner inom SOL hur man ska lösa bostadssituationen. Det finns fler infallsvinklar, vad han vill och vad har vi att erbjuda. Man börjar med en samordnad planering sen fortsätter man inte med det. Att man inte träffas gemensamt när man börjar se att det börjar gå åt skogen för personen. Det går ju inte att göra en samordnad planering om man inte träffas och gör detta gemensamt. Dåliga på att ha uppföljning. Hans önskan är att få en bostad, då har man chansen att lära känna honom innan han får en bostad. Man får hoppas att jourlägenheten inte var ledig i första delen så att om den var det att den var hans från direkten. Man har inga samarbeten med hyresvärdar att låta dessa personer gå före i en bostadskö. Vandrarhem har blivit allt vanligare. Man får inte veta vad han tycker om saker och ting, man får bara höra vad de andra runt omkring tycker. Kanske lättare att ställa en diagnos om han får komma till tals. Han sökte ju dit själv för att han ville ha någonstans att bo. Inte ovanligt att folk söker sig till PIVA när man inte någon stans att bo. Det behöver förbättras med samordningen, mellan landsting och kommun, och dessa med den enskilde.

12 Vad tycker ni om den här planeringen? felet var att läkaren sänkte medicineringen. Tätare besök i veckan, för att kunna motivera. Dilemmat när den enskilde vill sänka medicinen gör man det lite, sen vill de sänka mer och då sänker man lite. Så tillslut blir det för lite och för svag medicin. Det brister i samverkan. Det kanske inte är medicinen som gör att han mår dåligt, det kanske är någon annanstans i vårdkedjan som det brister. Följt upp den samordnade planeringen? Ja Precis. Jobbar på sina egna kammare när man väl kommit hem. Fråga Lasse om det är okej att de pratar med varandra, om han mår sämre vad de ska göra då. Att det ligger i läkarens ansvar att kolla upp bakgrunden och hur det ligger med just denna person. boendestödjare eller rehabpersonal får inte alltid reda på att medicineringen sänks. Läkaren borde veta vart han ligger i sin rehabilitering. Ansvaret ligger lika mycket på ansvariga läkare som rehab. Fallbeskrivning LASSE del 3 Lasse kommer återigen in på avd 23 och vårdas enligt LPT. Injektionsbehandlingen startar upp på nytt och Lasse förbättras. Med tanke på att Lasse vårdas för tredje gången under relativt kort tid och att behandlingen är svår att säkerställa i öppenvård, beslutar sig läkaren om att ansöka om ÖPT (öppen psykiatrisk tvångsvård). Avdelningen skickar återigen en kallelse till kommunen och öppenvården via Meddix. SVP genomförs på nytt. Föregående SVP planering diskuteras igen och man beslutar om att Lasse ska fortsätta att bo i jourlägenheten, då det inte finns någon egen lägenhet att erbjuda. Men till skillnad från föregående planering ställs det olika villkor som Lasse måste följa för att kunna skrivas ut och få sin behandling i öppenvården. Villkoren är att ta emot boendestödet två gånger i veckan och delta i aktivitet en gång i veckan på aktivitetshuset. Han måste också ta emot sin injektion och få samtalsbehandling av sjuksköterskan. Lasse förbättras ytterligare och allt fungerar enligt planen. När det är dags för läkaren att besluta om förlängning alternativt att avskriva tvångsvården, tar läkaren kontakt med öppenvården. Han får besked om att allt fungerar som det ska. Han beslutar då att inte ansöka om fortsatt ÖPT då det inte finns skäl för detta. Lasse får fortsatt vård och behandling enligt HSL och kommunens insatser fortsätter som tidigare. Så småningom blir Lasse erbjuden en egen lägenhet. Handläggaren anser att en uppföljning av Lasses insatser behöver göras. Hon sammankallar berörda parter för utvärdering och ny planering. Resultatet blir att minska boendestödet till en gång i veckan. Lasse trivs bra på aktivitetshuset och aktiviteterna utökas till två gånger i veckan. Han ska träffa öppenvården som tidigare. Man kommer överens om att träffas för uppföljning av planen om ett halvår igen.

13 Diskussion bikupa mellan deltagarna Viktigt att det blir struktur och ramar för honom. Saknar att han inte får en diagnos, och inte en riktig utredning. Det kan ta lång tid innan de får en utredning, det är öppenvårdens ansvar att göra det. Väntetiden är lång. Det garanterar ju inte att han ska må bra i sin nya lägenhet då det blir en ny miljö och att han får mindre tid med boendestödjarna. Det kan leda till mer stress också. Det är lång tid att det är sex månader till nästa uppföljning, kanske att det finns någon form av beredskap som kan sammankallar om något händer. Så man hinner upptäcka tecknen innan så att det blir ett misslyckande. Det är viktigt att han får en egen lägenhet för att må bättre. Viktigt att ge information till närmiljön, ex. att man pratar i trappuppgången, eller sjunger på nätterna. Att man ska gå genom smällarna för att komma fram till ett resultat. Inte ovanligt att det blir så här. Kan bero på att man får mer kontakt eller att den enskilde får insikt. Planerat uppföljningen direkt kanske man inte hade hamnat där. hur mycket kommer fram på ett möte med läkaren? Kanske skulle ligga på en annan nivå där man får veta mer om honom. Dem är snabbare de mötena, sedan mer grundläggande med ex. boendestödjare. Känns som om det fattas någon som har rollen som tar tag i det. Personligt ombud. Att någon håller i planen och uppföljningen. Att det kanske finns två stycken för de olika delarna. Det är bra om båda parter ska vara med. Case manager. Handläggare, har ni den rollen? Driver, styr och samordnar insatser. Ja det gör dem, ibland finns det andra med som tar det ansvaret. Har en sammanhållande roll så att det hålls sammans. Hur fungerar det i kommunerna, vilka vägar och kontakter har ni? Kontakt med handläggarna, det är dem som beviljar. Bra om handläggare och boendestödjare är med från början. Ser dem vad som är beviljat och vad som rör personen. Ibland får man ett uppdrag och man är inte med från början och då vet man inte hur det ligger till.

14 Det svåra är att man inte vet vad den enskilde kommer att få för insatser, därför kan det vara svårt att vara med en boendestödjare vid det första mötet. Senare har man med socialsekreterare m.fl. Personliga ombud är dem med? Ja oftast. Det är den enskilde själv som väljer vem de vill ha med, närstående, personligt ombud m.fl. I Falkenberg kan man som boendestödjare initiera till att det händer. För det vidare så att det händer. I Falkenberg är det en viss brist på handläggare därför kanske de göra på ett annat vis. Men i samråd med handläggare. Men att de faktiskt tar den kontakten och initiera till mötet. Vilka tar du kontakt med? Man kontaktar ex. arbetsförmedlingen, försäkringskassan. Där klienten kontaktar ett forum, hjälper boendestödjare till med. Kontaktar och kallar till det nätverk som finns till behov kring den enskilde. Nätverksteam, skillnad på nätverksmöte och samordna planering. Mötesformen är inte så stor skillnad men hur det kommer till kan vara annorlunda på hur man sammankallar. Det fyller säkert samma syfte, men man kanske dokumenterar på olika vis. Kanske det som vi behöver bli tydligare på hur vi skriver, dokumenterar och planerna. Finns det några nya boende på gång i kommunerna? i Kungsbacka har det blivit tillskott. Har lagt ut på entreprenad också, i ett helt nytt format. Inget direkt nytt i Varberg. Vi har nog rätt många platser om man jämför med andra kommuner. I Falkenberg fanns det fler förr, och hoppas att det ska bli så igen. Krasst sett är det billigare att ha folk externt. Visat sig att de flesta inte vill bo i gruppboende utan vill ha en egen lägenhet med stöd. Flera tillfälliga lösningar! (OBS! I diskussionsavsnitten står föreläsarnas kommentarer med kursiv stil.)

15 Hur fungerar samverkan hos er? Vad fungerar bra? Vad kan bli bättre? Kungsbacka kan inte skryta med att det fungerar så bra hitintills. Har sammankallat till många möten, men har varit personalbrist. Internt har de jobbat upp ett bra samarbete. Samarbetet med arbetsförmedlingen har det blivit bättre, en som jobbar som samordnare som har skapat ett bra nätverk. Inte varit så bra men förhoppningar om att det ska bli bättre. Meddix har inte använts så mycket, får inte så mycket information. Varberg vårdplaneringarna fungerar inte så bra (de samordnade planeringarna). Vare sig på sjukhuset eller VPM. Är på G med en grupp som man kan ta upp dessa frågor. Vi måste bygga upp ett bättre samarbete mellan slutenvården och öppenvården. Falkenberg fungerar relativt bra ibland. i vissa fall på individnivå som fungerar riktigt bra. Men i andra inte alls, så det är både ock. Inom rättspsykiatriska vården fungerar det betydligt mycket bättre. Har egna öppenvård i södra och norra halland, så samarbetet fungerar jättebra. Antecknat av Ida Fridvall, 28/ i Varberg och 15/ i Halmstad