ATT FÖREBYGGA OSTEOPOROS I ETT TIDIGT SKEDE

Transkript

1 Hälsa och samhälle ATT FÖREBYGGA OSTEOPOROS I ETT TIDIGT SKEDE EN LITTERATURSTUDIE PÅ PREMENOPAUSALA KVINNOR ELIN ASSÉNOVA-WALSTRÖM MARIA NILSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 ATT FÖREBYGGA OSTEOPOROS I ETT TIDIGT SKEDE EN LITTERATURSTUDIE PÅ PREMENOPAUSALA KVINNOR ELIN ASSÉNOVA-WALSTRÖM MARIA NILSSON Assénova-Walström, E & Nilsson, M. Att förebygga osteoporos i ett tidigt skede. En litteraturstudie på premenopausala kvinnor. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad Bakgrund: Osteoporos har under de senaste decennierna utvecklats till en av de stora folksjukdomarna. I Sverige drabbas cirka människor av osteoporosrelaterade frakturer varje år och av dessa är det främst kvinnor som drabbas. Risken för att en svensk kvinna någon gång under sin livstid skall drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur är 50 %. Hur snabbt en kvinna förlorar benmassan samt hur stor benmassa hon har från början är avgörande för om hon kommer att drabbas av osteoporos och därför är prevention i ett tidigt skede viktigt. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa preventiva åtgärder för premenopausala kvinnor som kan förebygga primär osteoporos. Metod: Metoden var en litteraturstudie bestående av tio vetenskapliga artiklar baserade på kvantitativ forskning. Resultat: Resultaten visade att ett dagligt intag av gröna och gula grönsaker har en positiv effekt på benmassan. Ett års tillskott av antingen vitamin D, kalcium eller MMN-kalcium ökade Bone Mineral Density (BMD) hos kvinnor med underskott av D-vitamin. Fysisk aktivitet i form av tolv månaders high impact exercise ökade benmassan i loaded bones i nedre extremiteterna och i övre ländryggen (L1). Elitidrottare hade högre bentäthet jämfört med icke atleter och elitidrottare som utövade high impact exercise hade högre BMD än de som utövade medium impact och low impact exercie. Bentätheten ökade inte mer vid fysisk aktivitet och ett samtidigt intag av kalcium. Bentäthetsmätning och undervisning om osteoporos var effektivt för förändring av livsstil. Rökning och passiv rökning har en negativ inverkan på benmassan då de som rökte eller var utsatta för passiv rökning hade ett lägre BMD. Slutsats: Slutsatsen som drogs var att dessa resultat belyser viktiga faktorer som sjuksköterskan kan använda i det preventiva arbetet av primär osteoporos hos premenopausala kvinnor. Med kunskap från litteraturstudien kan sjuksköterskan undervisa patienter om åtgärder som är relativt enkla att ta till. Det krävs dock mer forskning för att stärka bevisen för de preventiva åtgärderna. Nyckelord: Bone mineral density, fysisk aktivitet, kost, osteoporos, premenopaus, prevention, rökning, utbildning. 1

3 HOW TO PREVENT OSTEOPOROSIS IN AN EARLY STAGE A LITERATURE REVIEW IN PREMENOPAUSAL WOMEN Assénova-Walström, E & Nilsson, M. How to prevent osteoporosis in an early stage. A literature review in premenopausal woman. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Background: Osteoporosis has during the last decades developed into one of the bigger common diseases. Each year around people in Sweden suffers from fractures related to osteoporosis, with women being the majority. There is a 50 % risk that a swedish woman at some point during her lifetime will suffer from an osteoporosis related fracture. The rate at which a woman loses her bone density and how dense it initially was, determines whether she will get osteoporosis and early prevention is therefore imperative. Aim: The aim of this study was to highlight preventive measures for pre-menopausal women and prevent primary osteoporosis. Method: The method used was a literature study consisting of ten scientific articles based on quantitative research. Result: The result showed that a daily intake of green and yellow vegetables has a positive affect on density. One year of supplements with either vitamin D, calcium or MMN- calcium increased the Bone Mineral Density (BMD) in women with a lack of vitamin D. Physical activity such as twelve month of high impact exercise increased the bone density in loaded bones in the lower extremities and in upper lumbar spine (L1). Professional athletes had a higher bone density compared with non professional athletes, and professional athletes doing high impact exercise had a higher BMD than those who practiced medium and low impact exercise. The effect of physical activity on bone density is not greater when combined with calcium intake. Measuring bone density and education regarding osteoporosis showed to be an effective way for lifestyle changes. Smoking and passive smoking has showed to have a negative effect on bone density as those who smoked or were considered passive smokers had a lower BMD. Conclusion: The conclusion of the results shows important factors needed by nurses when working to prevent primary osteoporosis in pre- menopausal women. The nurse can with the knowledge from the literature study educate patients regarding measures that are rather simple to follow. However, more research is needed to strengthen and improve the evidence regarding preventive measure. Keywords: Bone mineral density, diet, education, osteoporosis, physical activity, premenopause, prevention, smoking. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 5 Epidemiologi 5 Anatomi/Patofysiologi 5 Orsaker/Riskfaktorer 6 Symtom/Diagnos 7 Behandling 8 Omvårdnad 8 Farmakologisk behandling 8 Prevention 9 Sjuksköterskans roll 9 SYFTE 10 Defintion 10 METOD 10 Steg 1 - Definiera ett forskningsproblem 10 Steg 2 - Inklusions och exlusionskriterier 11 Steg 3 och 4 - Litteratursöknings plan och materialinsamling 11 Steg 5 - Kvalitetsgranskning 13 Steg 6 - Redovisning och sammanställning av resultatet 14 RESULTAT 14 Kost och kosttillskott 14 Gröna och gula grönsaker 14 Vitamintillskott: Vitamin D, Kalcium, MMN-Kalcium 14 Fysisk aktivitet 15 Samspelet mellan fysisk aktivitet och kalcium 16 Utbildning 16 Rökning och passiv rökning 17 Rökning 17 Passiv rökning 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Kost och kosttillskott 21 Fysisk aktivitet 21 Samspelet mellan fysisk aktivitet och kalcium 22 Utbildning 22 Rökning och passiv rökning 23 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 3

5 INLEDNING Osteoporos, som även kallas benskörhet, är en sjukdom som främst drabbar kvinnor och har de senaste decennierna utvecklats till en av de stora folksjukdomarna. En viktig orsak till att sjukdomen har ökat är att vår förändrade livsstil inte är lika belastande för skelettet nu som tidigare. Osteoporos innebär att skelettet är skörare och därmed är den största konsekvensen av sjukdomen att frakturrisken ökar. Osteoporosrelaterade frakturer ger upphov till ett stort lidande hos befolkningen och kostar även samhället omkring 3,5 miljarder kronor varje år (SBU, 2003). Hur snabbt en kvinna förlorar benmassan samt hur stor benmassa hon har från början är avgörande för om hon kommer att drabbas av osteoporos och därför är prevention i ett tidigt skede viktigt (Almås, 2002). Osteoporos valdes då det är ett intressant ämne och inriktningen på premenopausala kvinnor gjordes då det oftast är prevention för postmenopausala kvinnor som diskuteras fastän prevention i tidigare ålder är viktigt. Den här litteraturstudien vill belysa evidens för olika preventiva åtgärder som sjuksköterskan kan använda sig av i sitt möte med patienten. 4

6 BAKGRUND För att få större kunskap om osteoporos beskrivs sjukdomen under olika rubriker i bakgrunden gällande: Epidemiologi, Antatomi/Patofysiologi, Orsaker/Riskfaktorer, Symptom/Diagnos, Behandling, Prevention, samt Sjuksköterskans roll. Epidemiologi Enligt International Osteoporosis Foundation (IOF) beräknas 75 miljoner människor i Europa, USA och Japan vara drabbade av osteoporos och år 2000 inträffade nio miljoner nya osteoporos-relaterade frakturer. I Skandinavien har risken att drabbas av en osteoporos-relaterad fraktur mer än fördubblats sedan talet och i Sverige drabbas cirka människor av osteoporosrelaterade frakturer varje år (SBU, 2003). Av dessa frakturer beräknas ungefär vara höftfrakturer och risken för att en svensk kvinna någon gång under sin livstid ska drabbas av en höftfraktur är 25 %. Detta är en hög siffra jämfört med hur det ser ut internationellt då till exempel livstidrisken för att drabbas av en höftfraktur i Turkiet endast är 1 % (a a). Postmenopausala kvinnor har en högre risk att utveckla osteoporos och detta beror på att i klimakteriet leder den minskade östrogenproduktionen till att den normala benförlusten ökar. Kvinnor drabbas oftare än män då män har cirka 30 % mer benvävnad och det därmed tar längre tid för dem att utveckla osteoporos (Hasselgren, 2007). Vid ungefär 65 års ålder är osteoporos lika vanligt hos båda könen och då medelåldern ökar hos befolkningen ökar även antalet osteoporosrelaterade frakturer (Ericson & Ericson, 2008). Risken för att någon gång under sin livstid drabbas av en eller flera osteoporosrelaterade frakturer är för en medelålders svensk kvinna cirka 50 % medan den för män är cirka 25 % (SBU, 2003). Anatomi/Patofysiologi Vårt skelett består av cirka 200 ben och har flera viktiga uppgifter, dels att hålla kroppen uppe, skydda inre organ samt att vara en mineraldepå. Dessutom består en stor del av skelettet av blodbildande vävnad (Sonesson, 2004). Benvävnaden består av en kollagen grundsubstans som förstärks genom mineralisering och inlagring av kalciumsalter och fosfater. Det finns två typer av benvävnad, kortikalt- och trebekulärt ben och andelen av de båda varierar i olika delar av skelettet. Den kortikala benvävnaden är ett kompakt ben som är tätt packat, medan den trebekulära benvävnaden är glesare och uppbyggt av tunna balkar. I skelettets alla bendelar omsluts den trebekulära benvävnaden av kortikalt ben som bildar ett ytterskikt och ger den bärande styrkan i benet (Ericson & Ericson, 2008). Skelettet är en aktiv vävnad som ständigt genomgår en remodellering, vilket innebär att det kontinuerligt bryts ned och återuppbyggs. Den gamla benvävnaden ersätts då med ny benvävnad som är mer hållfast och genom detta upprätthålls skelettets stödjande funktion (Ericson & Ericson, 2008). Remodelleringen sker med hjälp av tre olika celltyper: osteoklaster, osteoblaster och osteocyter. Osteoklasterna bryter ned gammalt ben, osteoblasterna bygger upp ny vävnad och osteocyterna underhåller den. Fram tills vi är cirka 25 år är bennybildningen större än nedbrytningen och då någon gång uppnås den maximala benmassan, peak bone mass. Därefter blir det en obalans som innebär att benmassan blir allt mindre då 5

7 bennedbrytningen dominerar. Hos kvinnor har östrogenet en hämmande inverkan på osteoklasterna, men då östrogenet sjunker vid menopaus går en stor del av det osteoklasthämmande östrogenet förlorat och förlusten av benmassa accelererar (Hedner, 2007). I klimakteriet kan de kvinnor som är värst drabbade förlora upp till fem procent av benmassan per år för att senare tappa en till två procent årligen (Almås, 2002). Ett annat hormon som är av betydelse för att hämma nedbrytningen av ben är kalcitonin från sköldkörteln. Osteoklasterna har specifika receptorer för kalcitonin som hämmar osteoklasternas aktivitet. Tre hormoner som däremot stimulerar benets nedbrytning är tyreoidahormoner, glukortikoider och bisköldkörtelns parathormon, PTH. Två faktorer som är viktiga för benuppbyggnaden är kalcium och D-vitamin, då dessa är viktiga för benets mineralisering. Då kalciumnivån i blodet är låg ökar utsöndringen av PTH från bisköldkörteln. Detta leder till att osteoklasternas skelettnedbrytning ökar och kalcium därigenom strömmar från benvävnaden och ut i blodet (Ericson & Ericson, 2008). Det är främst trebekulärt ben som drabbas då det innehåller fler benceller och har en högre benomsättning än kortikalt ben. Trebekulär benvävnad finns främst i ryggkotor, höft, hälben, axel, handleder och i rörbenens epifyser. I trebekulär benvävnad leder osteoporosförändringen till att benbalkarna som skall stabilisera benet perforeras, blir försvagade och mindre hållfasta, medan det i kortikal benvävnad leder till en benförtunning på insidan av benets yta (Ericson & Ericson, 2008). Orsaker/Riskfaktorer Vid osteoporos är skelettets hållfasthet för yttre påfrestningar nedsatt och kan vid en obetydlig påfrestning ge upphov till en fraktur. Det är antingen en ökad nedbrytning och/eller en minskad nybildning av ben som leder till osteoporos. Att detta sker kan bero på flera olika faktorer som kan delas in i primära och sekundära. Primär osteoporos orsakas av det naturliga åldrandet, menopaus, ärftlighet och livsstilsfaktorer som lågt intag av kalcium och/eller D-vitamin, rökning, hög alkoholkonsumtion eller låg fysisk aktivitet. Sekundär osteoporos är sjukdoms- och läkemedelsrelaterande (Hedner, 2007). Riskfaktorerna för att drabbas av osteoporos delas in i påverkbara och icke påverkbara. De icke påverkbara faktorerna är hög ålder, tidigare fraktur, kvinnligt kön, menopausålder, ärftlighet, etnicitet och kroppslängd. Det som händer när vi åldras är att bentätheten minskar hos båda könen. Förlusten av benmassan ökar dock hos kvinnor efter menopausen, medan den hos män är mer kontinuerlig. Därmed ökar frakturrisken med åldern och hos kvinnor är det 30 % högre risk att drabbas av en fraktur i 80 årsåldern och uppåt, jämfört med kvinnor i års åldern. Det som händer hos kvinnor under menopausen är att äggstockarnas östrogenproduktion börja avta för att sedan helt upphöra, vilket hör ihop med ökad benförlust. Menopaus som inträffar före 45 årsåldern anses vara tidig och har en negativ inverkan på benmassan. Jämförelser mellan jämnåriga kvinnor med normal och tidig menopaus visar att kvinnor med tidig menopaus har lägre benmassa. Tidigare frakturer innebär också en ökad risk för osteoporos. En person som drabbats av en höftfraktur har en fördubblad risk att drabbas av en sådan fraktur igen. Etnicitet har också visat sig vara en betydande faktor där skilda kroppsmått och livsstil är de troliga orsakerna. Högst bentäthet har afro-amerikaner sedan kommer 6

8 vita och lägst har asiatiska kvinnor enligt studier i USA. Trots att vita kvinnor hade högre bentäthet än asiatiska var frakturrisken högre hos vita, då asiatiska kvinnor har högre bentäthet i förhållande till sin egen kroppsvikt. Kroppslängden är en annan riskfaktor för att drabbas av osteoporos och fraktur då långa kvinnor är mer utsatta (SBU, 2003). De påverkbara faktorerna är fysisk inaktivitet, låg vikt/lågt BMI, kortisonbehandling, låg bentäthet, fallbenägenhet, tobaksrök, alkoholkonsumtion, låg solexponering och nedsatt syn. En förändrad livsstil har medfört högre grad av fysisk inaktivitet och skelettet utsätts därmed inte för lika stor belastning nu som innan, vilket har en negativ inverkan på benmassan. Med åldern ökar dessutom antalet inaktiva personer och därmed ökar risken för att drabbas av osteoporos ytterligare. Frånvaro av styrketräning har visat sig öka risken för att drabbas av en höftfraktur (SBU, 2003). När det kommer till låg vikt och lågt BMI är det samma sak där, skelettet utsätts inte för den hälsosamma belastningen som är nödvändig för benmassan vilket resulterar i en ökad risk för osteoporos. Andra påverkbara faktorer är rökning som har en toxisk inverkan på skelettet och leder till en minskad bentäthet och alkohol som ökar risken för höftfraktur vilket tros sammanhänga med ökad fallbenägenhet. Fallbenägenheten ökar också med åldern, då bland annat synen, muskelstyrkan och balansen försämras. Låg solexponering som framförallt drabbar de som bor i de nordliga bredgraderna, har visat sig leda till låga D- vitaminhalter i blodet och resulterar därför i en ökad risk för osteoporos. Läkemedel som minskar bentätheten är kortison och då är det framförallt kortison i tablett- eller inhalationsform (SBU, 2003). Symtom/Diagnos Osteoporos är i sig en symtomfri sjukdom och det är inte förrän denna givit upphov till en fraktur som symtom som smärta och/eller funktionsnedsättning uppkommer. Vid osteoporos kan ringa trauman leda till kotfrakturer som i sin tur minskar kroppslängden. Smärtorna som uppkommer vid dessa kotsammanpressningar kanske inte alltid noteras då de kan misstas för vanliga ryggsmärtor. Kroppslängden kan därmed vara ett mått på om det förekommer osteoporos i ländryggen. En minskning med mer än 3cm före 70 års ålder anses vara ett tecken (Hedner, 2007). Bentätheten, Bone Mineral Density (BMD), mäts med hjälp av Dual Energy X- ray Absorptionmetry (DEXA) som är en form av röntgen. Det är antingen höften, ländryggen eller handleden som röntgas då det är de mest frakturutsatta ställena. Resultatet jämförs sedan med genomsnittet för friska unga kvinnor i samma population och relationen mellan dessa utrycks i standardavvikelser som benämns T-score (Hedner, 2007). 7

9 Tabell 1. Definition av bentäthetsvärden för osteoporos Kategori T-score Normal benmassa >-1 SD Låg benmassa (osteopeni) <-1 - >-2,5 SD Osteoporos <-2,5 SD Etablerad osteoporos <-2,5 SD + lågenergifraktur* *Med lågenergifraktur avses fraktur som uppkommit vid fall i samma plan. Källa: Hedner (2007). Behandling Det är viktigt att identifiera personer med en ökad risk för osteoporos och den tydligaste riskökningen är hos dem som redan haft en osteoporosrelaterad fraktur. Dessa personer skall utredas och behandlas (Ericson & Ericson, 2008). Det är flera faktorer som är avgörande för vilken behandling som blir aktuell då det är hela livssituationen som måste ses över. Behandling kan ibland bli aktuell om patienten har flera riskfaktorer för sjukdomen trots att mätning av BMD ännu inte visar osteoporos (Hedner, 2007). Omvårdnad Sjuksköterskan har en betydande roll då rekommendationer beträffande olika omvårdnadsåtgärder kan ges. Allmänna åtgärder vid primär osteoporos, som patienten själv kan genomföra, är ändring av livsstil såsom ökad fysisk aktivitet, sluta röka samt att begränsa alkoholintaget (Hedner, 2007). Viktbelastande fysisk aktivitet såsom hopp och studs och löpning motverkar bennedbrytning och osteoporos (Ericson & Ericson, 2008). Effekten av fysisk aktivitet har enligt studier påvisat resultat i form av ökad benmassa efter endast 7-12 månaders träning. Då benmassan är en färskvara är det viktigt att regelbundet hålla sig fysikt aktiv annars förloras den vunna bentätheten återigen (Fyss.se). Fysisk aktivitet genererar även förbättrad muskelstyrka och balans, vilket är av betydelse för att förhindra frakturer. Även kosten har stor betydelse för att motverka osteoporos och för att läka frakturer. Dagligen behöver vi få i oss energirika, proteinrika, vitaminrika och mineralrika livsmedel då protein behövs för benets ombyggnad, kolhydrater behövs för energiutvinningen och kalcium och D-vitamin behövs för skelettets mineralisering. Kalcium finns i bland annat mjölkprodukter, persilja, grönkål, bönor, mandel och sesamfrön och det rekommenderade dagliga intaget är mg. Vitamin-D som finns i till exempel fet fisk, äggula, D- vitaminberikade mjölkprodukter och margariner behövs för att kalcium skall kunna tas upp från tarmen och lagras i skelettet. Det är den aktiva formen av D- vitamin, kalcitriol, som ökar tarmens kalciumresorption samt stimulerar benets uppbyggnad genom att aktivera osteoblaster. För att huden skall kunna bilda D- vitamin från UV-bestrålningen behövs utomhusvistelse i minst 30 minuter dagligen under sommarhalvåret (Ericson & Ericson, 2008). För de personer som inte exponeras för solljus i tillräcklig omfattning är tillförsel av D-vitamin extra viktigt. Till denna riskgrupp räknas bland annat personer som har heltäckande kläder året om eller bor på en institution (Hedner, 2007). Farmakologisk behandling Läkemedelsbehandling syftar till att förebygga frakturer och ges både profylaktiskt och för att behandla osteoporos. För att avgöra behovet av 8

10 läkemedelsbehandling tas bentäthetsvärdet och individens totala riskfaktorer för uppkomst av osteoporosrelaterade frakturer i beaktning. Grundbehandlingen vid primär osteoporos är peroral tillförsel av kalcium och D-vitamin. Risken med kalciummedicinering är att det kan leda till hyperkalcemi samt medföra en ökad risk för njurstensbildning. Vid etablerad osteoporos ges tillägg av andra läkemedel som hämmar osteoklastaktiviteten eller ökar osteoblasternas aktivitet. Exempel på läkemedel som hämmar osteoklasternas aktivitet är bisfosfonater och östrogenreceptor modulatorer (SERM-preparat) och läkemedlet strontiumranelat hämmar både osteklasternas bennedbrytande aktivitet och stimulerar osteoblasternas benuppbyggande effekt. Östrogen har gynnsamma effekter på skelettet då det minskar nedbrytningen av ben, men då biverkningarna av östrogenbehandling är ökad risk för bröstcancer och hjärt-kärlsjukdom används det inte längre som behandlingsform (Ericson & Ericson, 2008). Då det handlar om sekundär osteoporos behandlas i första hand grundsjukdomen (Hedner, 2007). Prevention Kännedom om de olika riskfaktorerna för osteoporos, framförallt de påverkbara faktorerna, gör förebyggandet av osteoporos möjligt. SBU (2003) nämner i sin rapport att fysisk aktivitet har en positiv inverkan på benmassan, speciellt i ung ålder då uppbyggnaden av peak bone mass sker. Den effektivaste träningen för benmassan har i studier visat sig vara viktbärande träning så som styrke- och uthållighetsträning, hopp och aerobisk träning (a a). En allsidig kost är också viktigt för att tillgodose kroppen den näringen som behövs för att fungera optimalt. Kost innehållande kalcium och D-vitamin är framförallt viktigt för skelettet. Studier har visat att ökat intag av kalcium, främst från mjölkprodukter, har ökat bentätheten hos barn och tonåringar (a a). Kalcium är viktigt för skelettets hållfasthet och innehåller 99 % av kroppens kalcium. Om intaget av kalcium inte är tillräckligt frisätts det från skelettet som i sin tur urkalkas. För att tillräcklig mängd kalcium ska kunna tas upp i tarmen och lagras i skelettet är det nödvändigt med vitamin D. Andra vitaminer som har studerats i samband med osteoporos är A och K. Studier har funnit samband mellan högt intag av vitamin A och minskad bentäthet i lårbenshalsen hos både män och kvinnor. K-vitaminets betydelse vid brist är inte helt klarlagd men samband mellan högt intag och minskad risk för höftfraktur har funnits. Vitamin K behövs för bildningen av osteokalcin, som är ett protein som binder kalcium (a a). För att minska risken för osteoporos bör alkohol begränsas och rökning undvikas. Ett klart samband finns mellan rökning och utvecklingen av osteoporos. Studier har visat att rökande kvinnor löper större risk att drabbas av osteoporos jämfört med icke rökande kvinnor. Kvinnor som röker hamnar även i klimakteriet något år tidigare jämfört med kvinnor som inte röker och har även under det stadiet cirka 10 % mindre benmassa (Stenlund, 1999). Rökare är oftast slankare och fettvävnaden efter klimakteriet är den viktigaste östrogenkällan, dessutom så stimulerar kroppsvikten benbildningen (Hasselgren, 2007). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans profession och arbetsuppgifter beskrivs tydligt i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) och för att kunna ge en god och säker vård är en introduktion av denna viktig. Enligt kompetensbeskrivningen skall sjuksköterskan ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker samt att undervisa och stödja patienter i syfte att främja hälsa och förebygga ohälsa. Då osteoporos är en utbredd folksjukdom är det värdefullt att sjuksköterskor erhåller kunskap om sjukdomen för att kunna 9

11 identifiera samt förebygga den hos sina patienter. Viktigt är också att kunna motivera till förändring av patientens livsstil och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Bemötande, information och undervisning är en annan punkt som beskrivs i kompetensbeskrivningen. Den legitimerade sjuksköterskan ska kunna undervisa både patienter, men även närstående individuellt och i grupp. För att kunna få patienten delaktig i sin egen vård och behandling skall sjuksköterska genom dialog kunna ge stöd och vägledning. Sjuksköterskan skall även ha förmåga att förvissa sig om att information som givits till patienter eller närstående är förstådd. Det är även viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam och identifierar patienter som är i behov av information, men som ej uttrycker det, samt de patienter som har speciellt uttalade informationsbehov (a a). SYFTE Syftet med litteraturstudien var att belysa preventiva åtgärder för premenopausala kvinnor som kan förebygga primär osteoporos. Defintion Osteoporos definieras som en systematisk skelettsjukdom som kännetecknas av en låg bentäthet, vilket leder till en minskad hållfasthet och ökad frakturrisk (SBU, 2003). Primär osteoporos orsakas av det naturliga åldrandet, menopaus, livsstilsfaktorer som fysisk inaktivitet, rökning, alkohol samt bristfällig kost och lågt BMI (Hedner, 2007). Premenopausala kvinnor definierar vi som individer av kvinnligt kön som inte gått in i det menopausala skedet. METOD För att besvara syftet utfördes en litteraturstudie, vilket innebär att materialet samlades in från vetenskapliga artiklar som handlar om det aktuella ämnet. Litteraturstudiens tillvägagångssätt inspirerades av Goodmans sju steg, men där det sjunde steget inte tillämpades. Enligt Goodman är det första steget att identifiera ett forskningsproblem, det andra steget att precisera inklusions- och exklusionskriterier och det tredje steget är att utforma en plan för litteratursökningen. Som fjärde steg samlas material in genom databassökning, vid femte steget granskas resultaten hos de vetenskapliga artiklarna och i steg sex redovisas och sammanställs resultatet. I det sjunde och sista steget görs en analysering av resultatet och slutsatser dras baserat på bevisens kvalitet (Willman, 2006). Steg 1 - Definiera ett forskningsproblem I början av litteraturstudien definierades ett forskningsproblem som enligt Goodman (Willman, 2006) är det första steget av sju. Osteoporos är en folksjukdom som under de senaste decennierna har ökat i Sverige och orsakar ett stort lidande hos de drabbade (SBU, 2003). Syftet med litteraturstudien var att belysa preventiva åtgärder för premenopausala kvinnor som kan förebygga primär osteoporos. Sådana åtgärder kan spela en betydande roll för hälso- och sjukvårdspersonalen gällande det preventiva arbetet. 10

12 Steg 2 - Inklusions och exlusionskriterier Efter att forskningsproblemet definierats skall inklusions och exlusionskriterier preciseras enligt Goodmans andra steg (Willman, 2006). Litteraturstudien innefattade vetenskapliga artiklar gällande faktorer som kan påverka benmassan hos premenopausala kvinnor. Totalt skulle tio artiklar inkluderas i studien och kriterier för att en artikel skulle inkluderas var att den skulle vara kvantitativ, vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift, finnas tillgänglig på PubMed och vara publicerad för max tolv år sedan. Den skulle vara skriven på engelska eller svenska, ha ett åtkomligt abstrakt och gratis fulltext alternativt finnas gratis via Malmö högskolas bibliotek. Artiklarna skulle innefatta premenopausala kvinnor och innehållet skulle vara relevant utifrån vårt syfte. I undantagsfall inkluderades även studier med både pre- och postmenopausala kvinnor, där det tydligt gick att utläsa resultaten för de båda grupperna separat. Eventuellt skulle även studier med postmenopausala kvinnor inkluderas i de fall då studien hade pågått sedan de var premenopausala. Exklusionskriterier var studier som involverade personer med sekundär osteoporos samt studier med resultat som inte var signifikanta. Signifikanta resultat eftersträvades då det var preventiva åtgärder som påverkar benmassan som efterlystes. Då p-värdet 0,05 definieras det som ett signifikant resultat (Ejlertsson, 2003). Steg 3 och 4 - Litteratursöknings plan och materialinsamling Det tredje steget är enligt Goodman att formulera en plan inför litteratursökningen och det fjärde steget är att samla in material (Willman, 2006). Inför sökningen studerades litteratur om osteoporos för att få en större kunskap inom området. På Karolinska Institutets hemsida (Ki.se) användes sökverktyget Svensk MeSH - MeSH sökverktyg för att översätta svenska medicinska sökord till engelska. Databasen PubMed användes för att finna artiklar gällande preventiva åtgärder för osteoporos/minskad bentäthet och för varje sökord användes sökverktyget MESH. Begränsningar som gjordes var: English, Swedish, Female, Abstract samt Published 1998 or later och dessa limits var genomgående i alla sökningar. Sökningar som resulterade i ett högre antal än 200 träffar skulle specificeras för att det skulle finnas en möjlighet att kunna läsa igenom alla titlar. Vid artikelgranskningen var det tänkt att abstraktet först skulle läsas igenom för att få en överblick över vad studien handlade om. Om abstraktet visade sig vara relevant för vår studies syfte skulle artikeln vidaregranskas för att se om studien hade ett signifikant resultat. Då syftet med artikelgranskningen var att finna preventiva åtgärder för premenopausala kvinnor som kan förebygga primär osteoporos, användes sökorden premenopause, osteoporosis och primary prevention. Den första sökningen gjordes med MESH-termerna osteoporosis AND primary prevention, vilket gav ett lågt antal träffar. Alla titlar lästes igenom, men inga intressanta fynd gjordes. Vid nästa sökning användes sökorden premenopause AND osteoporosis. Här blev det 256 träffar och därför specificerades sökningen genom att lägga till MESH-termen primary prevention. Detta resulterade dock inte i några träffar och därmed återgick vi till föregående sökning. Där lästes alla titlar igenom vilket gav utdelning i form av fem användbara artiklar. Då en minskning av bentätheten är ett tidigt tecken på en begynnande osteoporos och premenopausala kvinnor sällan har hunnit få sjukdomen användes MESH-termen bone density. Vid sökningen kombinerades bone density AND premenopause och 456 träffar erhölls. Då detta var ett högt antal träffar specificerades sökningen med tillägg av MESH-termen primary prevention, men då det inte gav några träffar gjordes den föregående 11

13 sökningen om. Alla 456 träffar lästes då igenom och två användbara artiklar hittades. Eftersom förebyggande hälsovård är en viktig del i arbetet att förhindra utvecklingen av osteoporos valdes MESH-termen Preventive Health Services. Denna term användes tillsammans med MESH-termen osteoporosis och gav 586 träffar, men dessa lästes inte igenom. Sökningen gjordes istället mer specifik genom tillägg av MESH-termen premenopause och alla de tolv träffarna lästes igenom och två användbara artiklar erhölls. En MESH sökning på sökordet bone* gjordes, där stjärnan står för att alla MESH-termer som innehåller ordet bone kommer upp som resultat. Det första alternativet som kom upp var bone and bones och användes i vår sista sökning tillsammans med MESH-termen lifestyle. Den här sökningen gav 187 träffar och alla titlar lästes igenom, men enbart en artikel kom till användning. Tabell 2 Databas PubMed MESH term Osteop orosis+ primary prevent ion Begränsningar Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female Träffar Datum Lästa Granskade Granskade Använda titlar abstrakt artiklar artiklar PubMed Premen opause +osteop orosis Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female PubMed PubMed Premen opause +osteop orosis+ primary peventi on Bone density +preme nopaus Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female

14 PubMed PubMed Bone density +preme nopaus e+prim ary prevent ion Prevent ive Health Service s+osteo porosis Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female PubMed PubMed Prevent ive Health Service s+osteo porosis +preme nopaus e Bone and bones+ life style Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female Publicerad tidigast 1998, Swedish/E nglish, abstracts, female Summa *10 Steg 5 - Kvalitetsgranskning I Goodmans sju steg består det femte steget av att kvalitetsgranska materialet som samlades in i steg fyra (Willman, 2006). Totalt lästes 48 artiklar igenom och utav dessa uppfyllde tio stycken vårt syfte och valdes därför att vidaregranskas genom kvalitetsbedömning. För att undvika subjektivitet och därmed öka trovärdigheten gjordes kvalitetsbedömningen av de tio artiklarna på varsitt håll oberoende av varandra. En bedömningsmall för studier med kvantitativ metod av Carlsson och Eiman (2003) användes som underlag vid denna bedömning (se bilaga 1). I bedömningsmallen gick punkten patienter med lungcancer ej att modifiera så att den överrensstämde med litteraturstudiens syfte och valdes därför att tas bort helt. Till följd av detta togs den totala poängen i beaktning och tre poäng drogs bort från den totala max poängen (se bilaga 1). Artiklarnas kvalitet graderades på en skala mellan ett och tre beroende på hur många procent av den totala maxpoängen de fick. Den totala maxpoängen efter modifiering var 44 poäng och % gav 13

15 grad I, 70-79% gav grad II och 60-69% gav en grad III studie. Majoriteten av artiklarna som kvalitetsbedömdes, nio av tio, var grad II studier och en var av grad III. Steg 6 - Redovisning och sammanställning av resultatet Enligt Goodmans sjätte steg skall resultatet sammanställas och redovisas (Willman, 2006). Under genomläsningen och bearbetningen av artiklarna framkom återkommande begrepp som var relevanta till litteraturstudiens syfte. Dessa begrepp kategoriserades enligt Hartman (2004) i lämpliga huvudrubriker och därunder presenteras artiklarnas resultat mer ingående. RESULTAT Syftet med litteraturstudien var att belysa preventiva åtgärder för premenopausala kvinnor som kan förebygga primär osteoporos. Resultatet är baserat på tio kvantitativa, vetenskapliga artiklar och redovisas utifrån fem huvudrubriker: Kost och kosttillskott, Fysisk aktivitet, Samspelet mellan fysisk aktivitet och kalcium, Utbildning samt Rökning och passiv rökning. Kost och kosttillskott Kost och kosttillskott har visat sig vara betydande i förebyggandet av osteoporos. Att öka intaget av gröna och gula grönsaker samt att öka mängden D-vitamin och kalcium kan vara preventiva åtgärder. Gröna och gula grönsaker En tvärsnittsstudie som utfördes i Japan av Fujii et al (2009) (grad II) syftade till att undersöka om det finns något samband mellan bentäthet och livsstil bland unga japanska kvinnor som var år gamla. Bentätheten mättes med hjälp av ultraljud och sedan fick kvinnorna själva fylla i ett formulär beträffande deras livsstil. En av livsstilsfaktorerna som undersöktes var intaget av gröna och gula grönsaker. Detta definierades som grönsaker rika på karotin såsom morötter, spenat, paprika, tomat och pumpa. Kvinnorna delades in i två grupper, de som hade låg benmassa och de som hade normal benmassa. Med hjälp av enkäten kvinnorna fyllde i och bentäthetsmätningen beräknades risken att tillhöra gruppen med låg benmassa beroende på deras livsstil. Hos deltagarna visade sig risken att tillhöra gruppen med låg benmassa vara nästan fem gånger högre hos de som åt gröna och gula grönsaker mindre än en gång om dagen jämfört med dem som åt det dagligen. Resultatet visade därmed att det fanns ett samband mellan intag av gröna och gula grönsaker och bentätheten. Vitamintillskott: Vitamin D, Kalcium, MMN-Kalcium Islam et al (2010) (grad II) utförde en studie i Bangladesh på slumpvis utvalda kvinnor i åldern år som arbetade i en klädfabrik från morgon till kväll, sju dagar i veckan. Studien var dubbelblind och kvinnorna delades in i en placebogrupp och tre kontrollgrupper. Under ett år fick kvinnorna i kontrollgrupperna tillskott av antingen enbart vitamin D, både vitamin D och kalcium eller multivitamintillskott som bestod av både vitamin D och Kalcium samt en rad andra vitaminer och näringsämnen. Medan kvinnorna i placebogruppen fick ett icke verksamt preparat. Syftet var att undersöka effekten av dessa tillskott på bentätheten (BMD) och benmineralinnehållet (BMC). 14

16 Blodprover togs på kvinnorna som mätte nivån av bland annat 25-OH-D vitamin (kalcidiol) och parathormon (PTH) och bentätheten mättes med hjälp av DEXA. Detta gjordes vid två tillfällen, innan de hade börjat få tabletter med antingen placebo eller tillskott samt efter tolv månader. Det första blodprovet som togs på kvinnorna visade att majoriteten av dem, hade ett värde av kalcidiol i blodet som tillhörde den nedre gränsen för normalområdet. Vid studiens slut visade blodproverna att nivån av kalcidiol hos kvinnorna som fick tillskott hade ökat signifikant mer än jämfört med dem som inte fick det. Även nivån av PTH i blodet var signifikant negativt korrelerad med nivån av kalcidiol då PTH sjönk när kalcidiol ökade. De tre grupperna som fick tillskott hade vid den andra mätningen ett ökat BMD och BMC i lårbenshalsen jämfört med placebogruppen. Resultatet visade även en positiv effekt på BMD och BMC i trokanter och ward s triangle hos grupperna som fick tillskott jämfört med placebogruppen. Således visar studien att tillskott av vitamin D, kalcium och MMN-kalcium har en positiv inverkan på skelettet hos premenopausala kvinnor som inte exponeras för solljus i tillräckligt hög grad och därigenom ofta har ett underskott av D-vitamin. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har visat sig påverka benmassan och utgör en viktig del i det preventiva arbetet. En studie av Vainionpää et al (2005) (grad II) hade som syfte att undersöka effekterna av high impact exercise på bentätheten hos premenopausala kvinnor i Finland. Studien var en randomiserad kontrollstudie där kvinnor i åldrarna år ingick. Kvinnorna delades in i två grupper där en grupp skulle börja utöva en viss typ träning medan den andra var en kontrollgrupp som skulle fortsätta leva som vanligt. Träningen pågick i tolv månader, tre gånger i veckan och varje träningspass innefattade 60 min träning som innehöll tio minuters uppvärmning, 40 minuters high impact exercise och tio minuters nedvarvning och stretchning. High impact exercise bestod av step patterns, stamping, hopp, löpning och gång. Utöver detta blev kvinnorna i träningsgruppen även tilldelade ett träningsprogram som de skulle utföra hemma dagligen i tio minuter. BMD mättes med hjälp av DEXA hos båda grupperna innan träningen startade samt efter tolv månader. Den andra mätningen visade att BMD i lårbenshalsen, intertrochanter, total femoral och övre ländryggen (L1) hade ökat hos gruppen som tränade medan BMD hade minskat på samtliga ställen hos kontrollgruppen. Studien visade därmed att tolv månaders regelbunden highimpact exercise ökade benmassan i loaded bones i nedre extremiteterna och i övre ländryggen (L1). En annan studie som styrker att fysisk aktivitet ökar benmassan och att graden av intensitet spelar in är en tvärsnittsstudie av Torsveit et al (2005) (grad II). Studien gjordes i Norge på norska kvinnor i åldrarna år. Denna studie hade som syfte att jämföra bentätheten mellan elitidrottare och icke atleter samt att undersöka prevalensen av lågt BMD hos dem båda. Elitidrottare definierades som en person som var kvalificerad till landslaget på junior- eller seniornivå och lågt BMD definierades som T-score < -1,0. Det skickades ut frågeformulär till elitidrottare och till kontrollpersoner som tillhörde samma åldersgrupp. Efter att ha stratifierat elitidrottarna och kontrollpersonerna slumpades deltagare till fortsättningen av studien fram. Deltagarna genomgick först mätning av BMD med hjälp av dual energy x-ray och därefter intervjuades dem. Elitidrottarna som representerade 46 olika sporter delades in i tre olika grupper, de som utövade low impact, medium impact och high impact excerise. Biljard, bowling, klättring, curling och cykling är exempel på sporter som ingick i low impact exercise. 15

17 Triathlon, bordtennis, karate och dans är några av de sporter som tillhörde medium impact exercise. Till high impact exercise ingick bland annat sporterna gymnastik, friidrott, tennis, basket, ishockey, fotboll och badminton. Mätningen av BMD visade att idrottarna hade högre total body BMD och total femur BMD jämfört med kontrollgruppen. I kontrollgruppen blev 28 % av deltagarna diagnostiserade med lågt BMD på minst fem ställen jämfört med atleterna där prevalensen bara var 11 %. I kontrollgruppen var det 15 % som hade lågt total BMD och lågt femur BMD medan motsvarade siffror för atleterna var 4,9 % med lågt total BMD och 2,9 % med lågt BMD i femur. Det var även skillnad i BMD mellan idrottarna i de olika grupperna. De som tillhörde gruppen high impact hade högre BMD än de som tillhörde grupperna medium impact och low impact och medium impact hade högre BMD än low impact. Resultatet visade således att BMD var högre hos atleter än icke atleter, men även att det var avgörande vilken typ av idrott som utövades då olika idrottsformer påverkade bentätheten olika mycket. Samspelet mellan fysisk aktivitet och kalcium Fysisk aktivitet och intag av kalcium hade en positiv effekt på bentätheten och kunde därför preventivt förhindra utvecklingen av osteoporos. Uusi-Rasi et al (2008) (grad II) utförde en prospektiv studie med en uppföljning på tio år i Finland för att undersöka effekten av fysisk aktivitet och samtidigt kalciumintag på benmassan, styrkan och fysisk kapacitet hos både premenopausala och postmenopausala kvinnor. Med hjälp av tidningsannonser rekryterades kvinnor i åldrarna år samt kvinnor i åldersgruppen år. Inom åldersgrupperna delades kvinnorna in fyra undergrupper efter deras nuvarande nivå av fysisk aktivitet och kalciumintag. Innan studien startade undersöktes kvinnorna så att de var friska, icke rökare och kontrollerade så att ingen tog hormoner (HT). Kvinnorna blev intervjuade om bland annat deras hälsa, livsstil och användning av mediciner sedan fick de även fylla i frågeformulär. Bone Mineral Content (BMC) mättes vid studiens början, efter fem år och efter tio år, med hjälp av DEXA i lårbenshalsen och trokanter. Jämförelser gjordes mellan de fyra olika undergrupperna hos de premenopausala och postmenopausala kvinnorna. Studien fann ingen interaktion mellan kalciumintag och fysisk aktivitet, men oberoende av varandra hade de en positiv påverkan på benmassan och styrkan. Premenopausala kvinnor med hög nivå av fysisk aktivitet hade en signifikant högre benmassa i trokanter jämfört med dem som hade en lägre nivå av fysisk aktivitet. Högt kalciumintag hos premenopausala kvinnor visade en signifikant lägre minskning av BMC i trokanter jämfört med dem som hade ett lägre intag av kalcium. Studien visar därmed att både kalcium och fysisk aktivitet har en positiv effekt på benmassan hos premenopausala kvinnor, men att de båda faktorerna tillsammans inte ger en högre inverkan på benmassan än de båda faktorerna var för sig. Utbildning Kunskap om osteoporos och mätning av bentätheten kan vara en viktig del i det preventiva arbetet hos premenopausala kvinnor. En prospektiv studie som pågick under ett års tid gjordes i Kanada av Jamal et al (1999) (grad II) och hade som syfte att undersöka effekten av utbildning om osteoporos och bentäthetsmätning på premenopausala kvinnor i åldrarna år. Kvinnorna fick först fylla i ett frågeformulär som berörde deras livsstil och erhöll sedan broschyrer om osteoporos. BMD mättes med hjälp av DEXA i lårbenhalsen och ryggraden. Efter fyra veckor fick deltagarna information om BMD- värdena och blev hänvisade att gå igenom resultaten med sina husläkare. Kvinnor med låg benmassa fick ett handskrivet brev som tillägg som informerade om detta och vikten av att titta 16

18 igenom resultaten tillsammans med sina läkare. Resultatet från studien visade att efter ett år var kvinnorna i studien mer benägna att rapportera ett ökat mjölkintag, såväl som ökat intag av kalcium- och vitamin D tillskott. Samtidigt var dessa kvinnor mindre benägna att dricka mer än tre koppar kaffe per dag samt mindre benägna att dricka alkohol dagligen. Studien fann att kvinnor med lågt BMD jämfört med kvinnor med normalt BMD hade en större förbättring när det kom till användandet av kalcium- och vitamin D tillskott. Överraskande rapporterade kvinnorna en minskning av promenader vid jämförelse av resultaten från start. Studien fann därmed att bentäthetsmätning i kombination med utbildning ökade delaktigheten till en mer hälsosam livsstil, med undantag för vardagsmotion. Hur olika utbildningsformer i sin tur påverkar effekten på kvinnors BMD undersöktes i en randomiserad kontrollstudie som gjordes av Winzenberg et al (2006) (grad II) i Australien. Den hade som syfte att undersöka effekten på kvinnors livsstil efter att de fått reda på sitt bentäthetsvärde och därefter genomgått olika former av utbildning om osteoporos. Studien gjordes på kvinnor i åldrarna år och pågick i två år. Kvinnorna fick fylla i frågeformulär och BMD mättes med hjälp av DEXA i ryggraden och höften och värdena tolkades enligt T-scores tabell. Därefter meddelades kvinnorna om de hade en högre (Tscore <0) eller lägre risk (T-score 0) för att drabbas av en fraktur i framtiden. Deltagarna hade redan slumpats, till att antingen tillhöra gruppen som fick en kurs om osteoporos eller gruppen som endast fick ett informationsblad om osteoporos, innan svaren om BMD resultaten var kända. En uppföljning gjordes på kvinnorna efter 12 månader samt efter två år genom att kvinnorna besvarade ett frågeformulär om rökning, dietary calcium intag, kalciumtillskott och fysisk aktivitet, för att se om några förändringar hade skett sedan studiens start. Vid uppföljningen efter två år mättes även BMD på nytt. Studien visade att fler kvinnor som hade lågt BMD började ta kalciumtillskott och förändrade nivån av deras fysiska aktivitet än kvinnorna som tillhörde gruppen med högre BMD. Båda utbildningsformerna var lika effektiva för förändring av dessa livstilsfaktorer. Ökningen av fysisk aktivitet och intag av kalciumtillskott hos de med lägre BMD resulterade i att BMD i lårbenshalsen ökade hos dessa kvinnor jämfört med de som hade ett högre BMD från början. Sammanfattningsvis visade studien att bentäthetsmätning samt undervisning och informationsblad om osteoporos hade en positiv inverkan på benmassan och att det därmed kunde utgöra en viktig del i det preventiva arbetet. Rökning och passiv rökning Då rökning och passiv rökning hade en negativ effekt på benmassan kan undvikandet av dessa faktorer vara en preventiv åtgärd. Rökning En tvärsnittsstudie som gjordes i Japan av Tamaki et al (2010) (grad II) upptäckte ett samband mellan rökning och minskad bentäthet. Syftet med studien var att undersöka hur utsattheten av rökning påverkar risken för låg benstatus (T-score < -1,0) hos premenopausala kvinnor. Deltagarna i studien var kvinnor i åldern år och dessa delades in två grupper, ever- smoker och never- smoker. Under kategorin ever-smoker ingick nuvarande och före detta rökare och under kategorin never-smoker ingick deltagarna som aldrig har rökt. Ever- smokers delades in i ytterligare två grupper beroende på hur länge dem hade rökt och hur många cigaretter per dag som brukades. I studien använder de sig av termen pack-years som kalkyleras ut genom att ta antalet år de rökt multiplicerat med antalet 17

19 cigaretter de rökte per dag, dividerat med 20. Kvinnorna i studien blev intervjuade av sjuksköterskor och bentätheten mättes med hjälp av DEXA i ryggraden, höften och distala underarmen. Jämförelser gjordes sedan mellan ever- smoker och never- smoker. Resultatet visade att never-smoker hade ett högre BMD värde i ryggraden jämfört med ever-smoker. Även antalet pack-years spelade in på resultatet då prevalensen av lågt BMD i ryggraden var högre i gruppen 3packyears jämfört med gruppen <3pack-years. Studien kom således fram till att rökning kunde vara en bidragande faktor till låg benmassa hos premenopausala kvinnor. Ytterligare en studie som ville undersöka hur rökning kan påverka benmassan under det premenpausala stadiet var en studie av Demirbag et al (2006) (grad III). Studien som gjordes i Turkiet var en tvärstnittstudie och hade som syfte att undersöka hur en persons rök- och kaffevanor i det premenopausala stadiet kan påverka BMD värdena i postmenopausen. Studien gjordes på postmenopausala kvinnor som var mellan år gamla. Deltagarna genomgick en hälsoundersökning och uppgifter om kaffekonsumtionen och rökvanorna i premenopausen noterades, samt i ålder och längd för menopausen. Bentätheten mättes med hjälp av DEXA i ryggen, lårbenshalsen, trokanter och Ward`s triangel. Kvinnorna delades sedan in i tre grupper baserat på deras rökvanor. Den första gruppen inkluderade de som rökte i premenopausen och fortfarande rökte, den andra gruppen inkluderade de som aldrig rökt och den sista gruppen inkluderade de som hade rökt minst tre år under premenopausen, men som sedan slutat. Studien fann inget samband mellan det dagliga kaffeintaget i premenopausen och BMD värdena i någon av regionerna som mättes, men däremot hittades ett signifikant samband mellan rökning och BMD. Vid jämförelse mellan de tre grupperna visade det sig att de som aldrig rökt hade ett högre BMD i nästan alla regioner som mättes jämfört med de övriga två grupperna som röker eller tidigare rökt. Denna studie stödjer det resultat som Tamaki et al (2010) kom fram till att rökning i premenopausen var associerat med ett lägre BMD. Passiv rökning Blum et al (2002) (grad II) utförde en tvärsnittsstudie i USA på premenopausala kvinnor i åldrarna år som rekryterades från en tidigare studie som ägde rum för 30 år sedan. Syftet var att undersöka om utsattheten för passiv rökning i tidig ålder är associerat med lägre benmassa i vuxen ålder. Kvinnorna fick besvara ett frågeformulär beträffande deras utsatthet för passiv röking, deras egna rökvanor, utbildning, civilstatus, reproductive history, preventivmedel, alkohol och vardagsmotion. De blev även tillfrågade hur många som rökte i deras hushåll, undantag de själva, när de var år, år, år samt 30 år och framåt. De kvinnor som hade levt med rökare under någon av dessa åldersperioder tillhörde gruppen som hade blivit utsatt för passiv rökning. Dessa kvinnor benämns i studien som exposed medan de övriga tillhörde gruppen not exposed. Även antalet år deltagarna blivit utsatta för passiv rökning togs i beaktning samt om de själva rökte och hur mycket (pack-years). Bentätheten mättes med hjälp av DEXAi höften, ryggraden och total body. Mätningen visade att gruppen med kvinnor som blivit utsatta för passiv rökning i hushållet hade signifikant lägre BMD i höften och lårbenshalsen jämfört med gruppen som inte blivit utsatta. Även durationen av utsattheten var negativt associerad med lägre BMD i höften, lårbenshalsen, ryggrad och total body. Då de som hade blivit utsatta för passiv rökning i 15 år eller längre hade 4 % lägre total body BMD och mer än 8 % lägre 18

20 BMD i höften, lårbenshalsen och ryggraden jämfört med gruppen not exposed. Rökare påverkade således inte bara sitt eget BMD som Tamaki et al (2010) och Demirbag et al (2006) finner stöd för i sina studier, utan påverkade även bentätheten hos sin omgivning. DISKUSSION Här under följer två delar, en metoddiskussion och en resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras litteraturstudiens tillvägagångssätt, vilka begränsningar som gjorts samt metodens styrkor och svagheter. I resultatdiskussionen diskuteras litteraturstudiens resultat i samma rubriker som de presenterades i resultatet: Kost och kosttillskott, Fysisk aktivitet, Samspelet mellan fysisk aktivitet och kalcium, Utbildning samt Rökning och passiv rökning. Metoddiskussion I litteraturstudien har artikelsökningen gjorts via databasen PubMed eftersom denna ansågs innehålla mest relevanta artiklar utifrån syftet. Kunskapen om just denna databas var också hög hos författarna, vilket underlättade sökningen och gjorde den mer effektiv än om en annan databas hade använts. Det kan vara en nackdel att enbart PubMed användes, då det finns en möjlighet att intressanta artiklar som fanns tillgängliga i andra databaser kan ha undgåtts. Endast kvantitativa artiklar har valt att användas då dessa kan svara på frågeställninar genom att mäta och redovisa i tabeller (Willman, 2006), vilket är relevant utifrån författarnas syfte. För att underlätta litteraturstudien och göra den mer systematisk utgick författarna från Goodmans sju steg enligt Willman (2006), men det sjunde steget tillämpades inte då studien inte ansågs vara tillräckligt omfattande för att kunna dra någon slutsats. När inklusions- och exklusion skulle preciseras enligt Goodmans sju steg (Willman, 2006) valde författarna att bara inrikta studien på en viss grupp av kvinnor för att inte sökningen skulle bli för omfattande och svårhanterlig. Premenopausala kvinnor valdes då det oftast är åtgärder för postmenopausala kvinnor som diskuteras även om prevention i tidigare ålder är viktig. Då det ständigt pågår ny forskning och utveckling inom hälso- och sjukvården valdes bara artiklar med relativt nya resultat. Artiklarna skulle vara publicerade för max tolv år sedan och den äldsta som valdes var publicerad år 1999 och den nyaste var publicerad år 2010, vilket kan ses som en styrka med litteraturstudien. För att kunna läsa och förstå artiklarna valdes bara artiklar på engelska eller svenska, men inga svenska artiklar togs med i resultatet då de ej uppfyllde kraven. En begränsning kan vara att författarna missat värdefulla artiklar på andra språk och att de engelska artiklarna kan ha misstolkats eller översatts på ett okorrekt sätt. En styrka är att fri översättning av särskilda engelska termer ej gjordes, då de vid översättning till svenska skulle förlora sin innebörd. Bara artiklar med ett tillgängligt abstrakt valdes att läsas igenom för att på ett överskådligt sätt se om de motsvarade litteraturstudiens syfte och var signifikanta. Om artiklarna ansågs vara lämpliga vidaregranskades de ytterligare. Det kan vara en nackdel att bara artiklar med abstrakt valdes då bra artiklar kan ha gått förlorade. En annan svaghet med metoden kan vara att endast artiklar med gratis fulltext eller som fanns tillgängliga via Malmö högskolas bibliotek användes. Flera intressanta artiklar dök upp då begränsningen togs bort, men då litteraturstudien hade en bestämd tidsram och då artiklarna kostade en del pengar valdes dessa att inte beställas. Det var svårt att 19