Landstingets revisorer Dnr REV/9/2006. Bemanningssamordning m m vid Östersunds sjukhus 1 (2)

Transkript

1 1 (2) Landstingets revisorer Dnr REV/9/2006 Revisionschef Lennart Ledin Revisor Majvor Enström, Landstingsstyrelsen Bemanningssamordning m m vid Östersunds sjukhus På vårt uppdrag har revisionskontoret med hjälp av Micartur AB utfört en granskning av bemanningssamordningen m m vid Östersunds sjukhus. Det som granskats är Samordningen mellan läkare och andra personalkategorier inom verksamhetsområdena Ortopedi och Medicin Samordningen mellan Akutområdets avdelningar för operation, anestesi och intensivvård och de verksamhetsområden som nyttjar dessa enheter. Det gäller Kirurgi, Ortopedi, Barn och Kvinna. Hur läkarnas arbetstid planeras och nyttjas inom Kirurgi, Barn/Kvinna och Ortopedi - en uppföljning av våra granskningar 1998 och I granskningen görs även en jämförelse med hur arbetet med bemanningsfrågor bedrivs vid S:t Görans sjukhus och Nyköpings lasarett. Resultatet av granskningen framgår av bifogad granskningsrapport. Yrkesrevisorernas sammanfattande bedömning är att arbetet med bemanningsplanering har förbättrats sedan föregående granskningar men att det samtidigt finns ett flertal förbättringsområden, både på enskilda iniker och verksamheter samt av gemensam sjukhusövergripande karaktär. Utöver denna sammanfattande bedömning vill vi särskilt uppmärksamma styrelsen på följande. Det finns anledning att mer aktivt över områdes- och enhetsgränser behandla frågor om personalplanering och bemanning gemensamt i något sjukhusövergripande forum och/eller landstingsdirektörens ledningsgrupp för att analysera, ta tillvara och följa upp förbättringsmöjligheter av verksamheten i dessa hänseenden. Åtgärder bör snarast vidtas för att ta tillvara de möjligheter som vår granskning visar på finns för att öka operationsverksamheten. Besöksadress: Storgatan 16, Östersund Postadress: Storgatan 16, Östersund Telefon: Telefax: E-post: revision@jll.se Internet:

2 Jämtlands läns landsting 2 (2) Landstingets revisorer De olika förslag som rör schemaläggning av läkare ger enlig vår mening anledning till att ta ett samlat grepp på denna fråga, både utifrån effektivitetsaspekter och från implementeringen av EU:s arbetstidsdirektiv. Av rapporten framgår också att kunskapen om landstingsplanens innehåll som utgångspunkt för verksamheten synes vara begränsad till de ekonomiska förutsättningar som denna anger. Vilka mål, övriga ramar och regler som gäller för verksamheten verkar obekanta. Som framgår av vår revisionsplan så avser vi återkomma till målen och den politiska styrningen och uppföljningen av verksamheten senare under året. Vi emotser senast den 25 augusti 2006 landstingsstyrelsens yttrande med en redovisning av vilka åtgärder som landstingsstyrelsen vidtar eller avser vidta med anledning av granskningsresultatet. Av redovisningen bör framgå närmast ansvariga för åtgärderna samt tidplan. För Jämtlands läns landstings revisorer Nils-Gunnar Molin Ordförande Viola Ekavall Vice ordförande Bilaga Revisionsrapport Granskning av bemanningssamordning m m vid Östersunds sjukhus Kopia Beredningen för vård och rehabilitering Personaldelegationen Landstingsdirektören Bitr landstingsdirektör Chefen för ledningsstab personal Chefen för Akutområdet Chefen för område Barn-Kvinna Chefen för område Kirurgi Chefen för område Medicin Chefen för område Ortopedi Samtliga intervjupersoner utöver ovan

3 Jämtlands läns landsting Revisionskontoret Granskning av bemanningssamordning mm vid Östersunds sjukhus På uppdrag av Jämtlands läns landsting, Revisionskontoret Michael Arthursson Dag Boman Sara Karlin Anders Klintemo

4 INNEHÅLL 1 SAMMANFATTNING OCH FÖRSLAG SAMORDNING INOM ORTOPEDI OCH MEDICIN SAMORDNING KRING OPERATION, ANESTESI OCH IVA SCHEMALÄGGNING AV LÄKARE ÖVERGRIPANDE OCH GEMENSAMMA UTVECKLINGSBEHOV GRANSKNINGENS INRIKTNING OCH OMFATTNING INLEDNING UPPDRAGET UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE SAMORDNINGEN INOM ORTOPEDI OCH MEDICIN KRITERIER FÖR EN GOD SAMORDNING UTREDNINGENS GENOMFÖRANDE PERSONALSAMORDNING - MÅNADS- OCH DYGNSANALYS Medicin Ortopedi JÄMFÖRELSE AV BEMANNINGSNIVÅER OCH BELASTNING RELATION MELLAN PERSONALKATEGORIER PRODUKTIVITET Medicin produktivitet Ortopedi - produktivitet STYRNING OCH HANDHAVANDE Medicin Ortopedi SAMORDNING MED OPERATION INLEDNING KRITERIER FÖR EN GOD SAMORDNING UTREDNINGENS GENOMFÖRANDE ÖVERGRIPANDE BILD STYRNING OCH SAMORDNING I PRAKTIKEN ANPASSNING FÖRUTSÄTTNINGAR OCH STÖDSYSTEM UTVECKLINGSOMRÅDEN UPPFÖLJNING BEDÖMNING UPPFÖLJNING AV TIDIGARE GRANSKNINGAR INLEDNING STUDIENS GENOMFÖRANDE SAMMANFATTNING AV TIDIGARE UTREDNINGAR Granskning av Kirurg, Barnmedicin och Kvinnoinikerna Granskning av ortopedinikens läkaravdelning år PLANERAD OCH OPLANERAD ARBETSTID Kirurgi, barn och kvinna Ortopedi Bedömningar rörande planerbar och ej planerbar tid

5 5.5 VECKOVILA, JOUR OCH BEREDSKAP STYRNING AV LÄKARARBETSTIDENS FÖRLÄGGNING PLANERINGSHORISONT RESURSER FÖR PLANERINGSARBETE FÖRDELNING TID-PENGAR IT-STÖD BENCHMARKING MED ANDRA SJUKHUS INLEDNING SAMMANFATTANDE IAKTTAGELSER ÖVERGRIPANDE OM CAPIO S:T GÖRAN OCH NYKÖPINGS LASARETT Capio S:t Görans sjukhus Nyköpings lasarett JÄMFÖRELSE MED HUVUDFRÅGORNA I STUDIEN Fråga 1: Samordning mellan personalgrupperna Fråga 2: Samordning med Operation Fråga 3. Läkarnas schemaläggning UPPFÖLJNING OCH IT-SYSTEM EU-DIREKTIV OM ARBETSTID REFERENSER

6 1 Sammanfattning och förslag På uppdrag av revisorerna i Jämtlands läns landsting har bemanningssamordningen vid Östersunds sjukhus granskats. Granskningen har utförts under november Genomförandet av granskningen beskrivs i avsnitt 2. De huvudsaiga frågeställningar som har belysts i granskningen är: 1. Samordningen mellan läkare och andra personalkategorier omfattande verksamhetsområdena Ortopedi och Medicin 2. Samordningen mellan OP/ANE/IVA och de verksamhetsområden som nyttjar dessa enheter. Det gäller Kirurgi, Ortopedi, Barn och Kvinna. 3. Uppföljning av tidigare granskningar av hur läkarnas arbetstid planeras och nyttjas (Kirurgi och Barn/Kvinna 1998) och Ortopedi (2000) Förutom granskningen av dessa frågor har en jämförelse av arbetet med bemanningsfrågor gjorts med S:t Görans Sjukhus och Nyköpings lasarett. Detta redovisas i ett särskilt avsnitt. Jämförelsen med sjukhusen lyfter bland annat frågan om anpassning till EU:s arbetstidsdirektiv som träder i kraft I kraft av dessa avser Stockholms läns landsting införa schemaläggning av alla läkare. I Landstinget Sörmland sker en minskning av antalet jourlinjer. En sammanfattande bedömning är att arbetet med bemanningsplanering vid Östersunds sjukhus har förbättrats sedan föregående granskningar som genomfördes år 1998 och år Samtidigt finns ett flertal förbättringsområden, både på enskilda iniker och verksamheter och av gemensam sjukhusövergripande karaktär. 1.1 Samordning inom Ortopedi och Medicin Undersökningen om samordning mellan personalkategorierna har berört Medicin och Ortopedi. Granskningen visar att Ortopedi har kommit långt när det gäller att skapa förutsättningar för en god samordning mellan personalkategorierna. Inom Medicin saknas tydliga rutiner för styrning, handhavande och uppföljning av bemanningssamordningen. Det finns indikationer på att frånvaron av en bra planering och kort planeringshorisont möts med tendenser till överbemanning. Sommarplaneringen har hittills inte handlagts på ett systematiskt sätt. Dialogen mellan personalkategorierna har brister. Det statistiska materialet ger båda iniker anledning att se över det faktum att man har arbetspass med överlappning bland vårdpersonalen, särskilt ett par timmar under eftermiddagen. Sjukhuset utmärks av hög aktivitet under förmiddagstimmarna. En större fråga i sammanhanget är möjligheten att reformera verksamheten så att inte alla iniker och verksamheter ska dra i gång samtidigt. 4

7 Förslag avseende samordningen mellan personalkategorier vid Ortopedi: Hur stor andel av läkarnas tid som läggs på operation och hur många besök man lyckas prestera per arbetad läkartimme varierar starkt. Kliniken bör undersöka närmare om det i detta avseende finns effektivitetsvinster att göra. Kliniken kan ha en potential att bemanna bättre utifrån behov. I mars arbetar iniken med hög belastning men med en lägre bemanning, undantaget specialistläkare, än september. Frågan bör analyseras närmare och ligga till grund för mer entydiga bemanningsmål. Ortopedi bör sträva efter en bättre samordning av läkarna med personalen på mottagningen Förslag avseende samordningen mellan personalkategorier vid Medicin: Medicin bör utveca bättre rutiner för samordning av personalkategorierna, inuderande längre planeringshorisont för läkargruppen och bättre forum för informationsutbyte och samordning mellan personalgrupperna. Nuvarande ordning att läkarkollektiv och vårdpersonal i högre grad planerar var för sig är inte tillfredsställande. Kliniken bör samordna och planera mottagningsverksamheten bättre Kliniken bör sätta tydligare mål och följa upp produktivitetsmått i högre utsträckning än i dag Medicin har en stor variation avseende antal besök/läkartimme som är svår att förara då övrig belastning beskrivs som konstant. Kliniken kan därmed ha en potential att öka effektiviteten som bör utredas närmare Det kan finnas anledning att analysera relationen mellan antalet sjuksköterskor per läkare. En sådan analys bör leda fram till tydligare bemanningsmål för iniken sammantaget. 1.2 Samordning kring Operation, Anestesi och IVA Samordningen har förbättrats under de senaste åren. Idag, uppges vid de intervjuer som genomförts, att det finns en fungerande samordning mellan OP/ANE/IVA och de opererande specialiteterna. Ett viktigt skäl till förbättring är det operationsråd som har inrättats som ett central forum för planering och informationsutbyte. Förslag avseende samordningen kring Operation, Anestesi och IVA: Det finns en osäkerhet om hur mycket information om operationsplaneringen som förs tillbaka till respektive inik. Detta är ett förbättringsområde för alla inblandade enheter, inte minst för att förebyggda onödiga missuppfattningar och ryktesspridning. Samordningen på morgnarna vid start av operationerna behöver utvecas. Informationen om den planerade verksamheten behöver spridas bättre. Det bör 5

8 samtidigt argöras om nuvarande ordning med avdelningsmöten kan ändras för att därigenom ge utrymme för fler operationer. I den mån det inte redan förekommer bör bemanningen på Operation planeras så att nästa planerade operation kan förberedas medan den pågående avslutas för att förhindra tidsförluster mellan operationerna. 1.3 Schemaläggning av läkare Tidigare granskningar när det gäller bemanningsplanering har främst gällt läkarnas schemaläggning. Granskningarna som gjordes 1998 och 2000 gav upphov till en rad förbättringsförslag. I denna granskning har kunnat noteras ett flertal viktiga förbättringar bl a i form av tydligare rutiner och regler vid inikerna samt längre planeringshorisont mm. Verksamhetens behov är idag på ett tydligare sätt utgångspunkt för schemaläggningen. Andelen utförd arbetstid under ej planerbar tid har minskat. Samtidigt har den totala frånvaron ökat. Det är Barn, Kvinna, Kirurgi och Ortopedi som omfattats av denna granskning. Förslag avseende läkarnas schemaläggning med anledning av uppföljningen: Klinikerna bör analysera användning av stafettläkare för primärjour och möjligheten att i stället anställa egna läkare. Antalet underläkare har ökat avsevärt. Utredningen har påvisat att dessa står för en mycket stor del av registrerad frånvaro. Klinikerna bör därför göra en analys av konsekvenser rörande kontinuitet och ekonomi och vidare undersöka möjligheterna att styra underläkarnas närvaro efter verksamhetens behov. Det är vanligt med tidig hemgång under fredagen. Det bör utredas hur utvidgad aktivitet under fredagar kan skapas för att få en högre utnyttjande grad på sjukhusets resurser. En stor andel av arbetet under jour och beredskap inom ortopedi utförs under tidpunkter med hög ersättningsnivå. Det bör analyseras om denna relation kan förändras. Schemaläggningen av läkare bör bli IT-baserad för en smidigare och resurssnålare hantering. I samband med implementeringen av EU:s arbetstidsdirektiv bör övervägas att minska/samordna antalet jourlinjer. 1.4 Övergripande och gemensamma utvecingsbehov Tre övergripande frågor påverkar bemanningsfrågorna utifrån landstingsledningens perspektiv. Den nya processorienterade organisationen med ett stort ansvar hos respektive verksamhet Arbetet med vårdgaranti har satt frågor om effektivitet och produktivitet i organisationen på sin spets. 6

9 En kartläggning sker inför den nya arbetstidslagen Det viktigaste styrdokumentet på central nivå anges vara landstingsplanen detta gäller även bemanningsfrågorna. Det som ska styra bemanningen i övrigt är verksamhetens innehåll samt avtal och lagar. Landstingsledningen fokuserar på vad som ska utföras, inte hur det ska utföras. I personalbokslutet kommer bl a övertid att redovisas för olika verksamheter, för olika personalkategorier och i ett helhetsperspektiv. Bemanning och samordning av bemanning följs inte upp på central ledningsnivå. I granskningen har följande gemensamma utvecingsbehov identifierats: Kommunikationen över inikgränser brister. Det bedrivs ett samarbete över inikgränserna för bemanning/dimensionering, men mer av gemensamma förhållningssätt och erfarenhetsutbyte mellan inikerna bör åstadkommas. Graden av påverkan, styrning och stöd från landstingsledningen är svag. Det är i första hand upp till verksamhetscheferna att sköta detta. Till del är detta ett medvetet val, att decentralisera ut befogenheter och ansvar. Landstingsledningen har dock ansvar att sätta upp tydliga mål och följa upp och underlätta verksamheternas arbete. Vid behov kan gemensamma regler behöva formuleras. Några exempel på områden där gemensamt utvecingsarbete behövs är: Arbetet med samordning av personalkategorier som varierar starkt mellan olika iniker Det finns ingen gemensam strategi för att hantera jourkompensation IT-stöd för planering av läkarbemanning används inte systematiskt Granskning har givit vid handen att medvetenheten om gemensamma mål, policies och regler, vid sidan av den ekonomiska budgeten, är låg. Detta är något som bör bli föremål för förbättringar i sammanhanget. En brist vid sjukhuset är den bristande kommunikationen mellan läkar- och vårdpersonalkollektiven. Intervjuundersökningen påvisar potentialen för bättre produktivitet och en bättre anda när en inik tar tag i denna fråga. Hela sjukhuset har att vinna på att arenor för gemensam planering och instrument för effektivare informationsspridning om planerade och schemalagd verksamhet utvecas. Några andra kritiska punkter av gemensam karaktär är att avvägning mellan mottagning/avdelning är ett ständigt återkommande problem, där den poliiniska och planerade verksamheten ofta har prioritet nummer två. Det är ofta kritiskt att få i gång och koordinera start och avslut av dagen. Här uppstår produktivitetsförluster. Den statistiska analysen har lyft fram flera frågetecken. Besök eller operationstillfällen per läkartimme varierar i hög grad över tid. Sjuksköterskebemanning relativt antalet läkare varierar kraftigt mellan iniker, och mellan olika månader. Dessa frågor bör analyseras närmare för att fastställa säkrare nyckeltal och bemanningsmål. Det är frågor som rör både patientsäkerhet, arbetsmiljö och sjukhusets ekonomi. 7

10 Förslag angående JLL:s övergripande arbete med bemanningsfrågor: Utveca tydligare mål och genomför en effektivare gemensam uppföljning så att diskussionen om flaskhalsar i produktionen, arbetsmiljöfrågor, bemanningsmål etc. blir mer fokuserad. I benchmarkingen med S:t Göran och Nyköping påvisas olika metoder att arbeta sjukhusgemensamt med sådana frågor. Klargör att det processarbete som har startats vid sjukhuset bör engagera inikerna i gemensamt förbättringsarbete i samordningsfrågor. Stimulera en mer systematisk användning av IT-stöd för läkar- och vårdpersonalbemanning. Policymässigt har landstingsledningen ett ansvar att se till att det sker en bättre integration av planeringen bland läkare och vårdpersonal och en allmän spridning av information om planeringen på kort och lång sikt. 2 Granskningens inriktning och omfattning 2.1 Inledning En fungerande samordning mellan personalkategorierna i vården är viktig för både effektivitet och trivsel. En bra koordination mellan läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal lägger grunden för bra flöden och logistik och har ett direkt samband med den produktivitet som kan uppnås i sjukvårdsorganisationen. Om samordningen inte fungerar bra kan det uppstå risk för att centrala arbetsuppgifter inte kan utföras på ett önskvärt sätt. Kritiska moment för samordning av personalkategorierna kan vara startfasen under den första morgontimmen och avslutningen av den normala verksamheten under en verksamhetsdag. Samordningen av bemanning på mottagning och annan verksamhet kan också vara problematisk. Det hör till vårdens verksamhetsbetingelser att den är svår att planera. En övervägande del av verksamheten har ansvar för akut inkommande patienter och oförutsägbara medicinska komplikationer. Personalstyrkan med en hög grad av specialisering och subspecialisering är känslig för avvikelser på grund av frånvaro. Behovet av ständig flexibilitet och anpassningsförmåga skärper kraven på genomtänkta och välförankrade rutiner och system för att ara samordning mellan personalkategorierna. Utan tydliga rutiner och god kommunikation finns risk för att olika enheter överbemannar för säkerhets skull. Patientsäkerheten måste alltid komma först. En bra samordning är också en arbetsmiljöfråga. Korta planeringshorisonter och osäkerhet skapar stress och otrygghet för alla inblandade parter. 2.2 Uppdraget Micartur AB har på uppdrag av revisorerna i Jämtlands läns landsting granskat bemanningssamordningen vid Östersunds sjukhus. De huvudsaiga frågeställningar som har belysts i granskningen är: 8

11 1. Samordningen mellan läkare och andra personalkategorier omfattande verksamhetsområdena Ortopedi och Medicin 2. Samordningen mellan OP/ANE/IVA och de verksamhetsområden som nyttjar dessa enheter. Det gäller Kirurgi, Ortopedi, Barn och Kvinna. 3. Uppföljning av tidigare granskningar av hur läkarnas arbetstid planeras och nyttjas (Kirurgi och Barn/Kvinna 1998) och Ortopedi (2000) För punkt 3 har sju delfrågor specificerats: a) Har åtgärder vidtagits för att minska den oplanerade arbetstid som uppstår tillföljd av jour- och beredskapstjänstgöring? Om åtgärder vidtagits, har de då fått önskad effekt? b) Har åtgärder vidtagits för att bättre efterleva regler om veckovila och fördelas jouroch beredskapstjänstgöringen i högre grad lika mellan enskilda läkare? c) Tidigare styrdes läkararbetstidens förläggning av önskemål om ledighet. Har det skett någon förändring mot utgångspunkt i verksamhetens uppdrag och i så fall hur sker den styrningen idag? d) Har planeringshorisonten förändrats och om så har skett vad är skälen till detta? e) Åtgår det idag mindre läkarresurser och annan kvalificerad vårdpersonal för planeringen av arbetstid och i vilken utsträckning används idag vårdpersonal för planeringsarbete? f) Har fördelningen mellan uttag i tid respektive pengar förändrats i fråga om kompensation för jour- och beredskapstjänstgöring och tjänstgöring på övertid? g) Nyttjas IT-stöd i större utsträckning för schemaläggningen av läkarnas arbetstid? 2.3 Uppdragets genomförande Arbetet med rapporten har bedrivits under november 2005-februari Granskningen har genomförts av Michael Arthursson, projektledare, Dag Boman, kvalitetsansvarig, Sara Karlin och Anders Klintemo. Granskningen har genomförts i nära samråd med uppdragsgivaren. Kontaktpersoner för uppdragsgivaren har varit Lennart Ledin och Majvor Enström på revisionskontoret. Genomförandet av granskningen har omfattat tio huvudsaiga delar: 1. Uppläggning av studiens genomförande i dialog med uppdragsgivaren. 2. Studier och analys av statistik för fråga 1 och fråga 3. Vilken statistik som analyserats beskrivs under respektive avsnitt. 3. Djupintervjuer har genomförts med ca 30 personer inom de berörda verksamheterna samt landstingsledningen. Intervjuerna har varit semistrukturerade. Detta innebär ett fritt samtal under strukturerade rubriker. Intervjupersonerna återfinns i Referenser i slutet av rapporten. Intervjuerna har omfattat följande huvudfrågor: Övergripande bild av hur samordningen mellan personalkategorierna fungerar Styrning och handhavande Samordning i praktiken bl a planering, planeringshorisont, rutiner, arbetsformer Förutsättning och stödsystem Uppföljning Förslag till förbättringar. 9

12 4. En jämförelse har skett av hur man arbetar med dessa frågeställningar vid Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm och Nyköpings Lasarett i Sörmland. 5. Genomgång och analys har skett av andra dokument med relevans för uppdraget, bl a Landstingsplanen för JLL och aktuell lagstiftning och avtal inom området; ATL, HÖK 05, AB 05 samt EU-direktivet och dess effekter på ATL. 6. Sammanställning och analys av fakta och slutsatser från analys av statistik, intervjuer, jämförelse med andra sjukhus och dokumentstudier. 7. Avstämning av fakta och analyser med uppdragsgivaren inför arbete med slutrapport. 8. Faktatexter har sänts till respektive granskad verksamhet för eventuella synpunkter. 9. Utarbetande av denna skriftliga rapport som behandlar de frågeställningar som beskrivits i förfrågningsunderlag och projektplan. Ett presentationsmaterial i powerpoint-format har också tagits fram. 10. Slutrapporten redovisas för revisorskollegiet den 14 mars 2006 och för Landstingsstyrelsen den 22 mars

13 3 Samordningen inom Ortopedi och Medicin I detta avsnitt granskas hur samordningen mellan läkare och andra personalkategorier fungerar inom verksamhetsområdena Ortopedi och Medicin. 3.1 Kriterier för en god samordning En viktig utgångspunkt för samordningen mellan olika personalkategorier är vilka kriterier som bör utmärka en god samordning jämfört med hur de faktiska förhållandena ser ut. Eventuella avvikelser bör ligga till grund för förbättring och utvecing. Några grundläggande kriterier är att: verksamheterna tillämpar systematiska rutiner och att de är välkända i organisationen. de olika personalkategorierna tillämpar en rimlig planeringshorisont så att man i god tid kan planera bemanningen inom den egna enheten. personalen i alla kategorier är väl informerade och kan ha en god överblick över sitt arbetsområde och stimuleras att ta ett eget ansvar. det finns en bra dialog och kommunikation i beslutsprocessen om bemanningsplanering. 3.2 Utredningens genomförande En statistisk analys av samordningen mellan personalkategorierna inom medicin och ortopedi har gjorts. Den statistiska analysen, som har hämtat rådata från Palett och Opera, omfattar: Månadsanalyser för samordning av bemanning inom Medicin avseende juli och september 2005 och för Ortopedi avseende mars och september Val av månader gjordes utifrån en normal månad och en månad med antingen högre eller lägre belastning per inik. Dygnsanalyser för samordning av bemanningen. Dygnsanalyserna har gjorts för fyra dagar per månad och avdelning, totalt 16 dygn. Dygnen har valts ut utifrån principen vecka 1: måndag, vecka 2: tisdag, vecka 3: onsdag och vecka 4. Detta innebär datumen 7, 15, 23, och 31 mars (endast Ortopedi), respektive 4, 12, 20 och 28 juli (endast Medicin) samt 5, 13, 21, och 29 september (för både Medicin och Ortopedi). I presentationen nedan visas resultatet endast från ett dygn in. Övriga återfinns i bilaga 1. Jämförelse av bemanningsnivåer och belastning mellan månader (samma månader som ovan) Relation mellan personalkategorier, månadsanalys för antal sjuksköterskor per läkare (samma månader som ovan) Relation mellan undersköterskor och sjuksköterskor (samma månader som ovan) Effektivitet mätt som antal besök per arbetad läkartimme, (samma månader som ovan) Effektivitet mätt som andel operationstid som procent av faktisk läkartid, endast för Ortopedi avseende mars och september En metodologisk kommentar till den statistiska analysen och databearbetningen återfinns i bilaga 2. 11

14 Intervjuerna har genomförts med fem intervjupersoner vid Medicin och fyra vid Ortopedi. Intervjuerna har gjorts med personer inom verksamhetsledning, sektionsledning, avdelningsledning samt bemanningsansvariga och schemaläggare. Frågeställningarna har även berörts vid intervjuer som gjorts med övriga iniker i samband med de andra delfrågorna för att få en bredare bas för bedömning och analys. Slutsatser för andra iniker än Medicin och Ortopedi redovisas dock inte. Frågeställningarna har även berörts i intervjuer med landstingsledningen. 3.3 Personalsamordning - månads- och dygnsanalys Medicin Övergripande bild av samordningen Av intervjusvaren framgår att de intervjuade anser att läkarnas tid används effektivt. Samarbetet mellan personalkategorierna framstår generellt som gott. Den övergripande bilden av formerna för samordning vid iniken är enligt genomförda intervjuer, däremot starkt kritisk. Planeringen samordnas inte ur alla personalkategoriers perspektiv. Bemanningsansvarig för övrig personal erhåller listor med 1 2 veckors framförhållning för läkarnas schema. Problemen uppges vara störst på mottagningen. En föraring som anges till samordningsproblemet är brist på underläkare. Denna brist medför att läkarna håller schemat öppet för att kunna prioritera vårdavdelningarna. Konsekvenserna blir att läkarna inte meddelar mottagningen förrän veckan före att de kommer att vara där. Detta innebär att patienterna bokas in sent. Vårdpersonalen får lägga mycket tid på telefonsamtal med patienter som ringer och agar. Samordningen uppges ha varit dålig av tradition, men håller på att förändras till det bättre. Flera intervjuade uppger att man skulle kunna uppnå högre effektivitet, bättre personal- och patienttillfredsställelse, kortare köer och kunna boka in patienter tidigare. Man skulle även kunna samordna arbetet bättre under lågeffektiv tid såsom sommar, jul och övriga lov då man drar ner mottagningsverksamhet och även läkarbemanning. I intervjuer lyfts neurologmottagningen fram som ett exempel på att samordningsfrågan på mottagningarna går att lösa på ett bra sätt Månadsanalys Den kritik som framförs mot formerna för samordningen avspeglas inte på något markant sätt i det statistiska utfallet under de undersökta månaderna juli och september 2005, se figur 1 och 2. Personalkategoriernas bemanningskurvor samvarierar i hög utsträckning vid studie av hur personalen arbetat dagtid ( ). Detta bekräftas av de diagram som visar hur relationen sjuksköterskor och läkare respektive undersköterskor och sjuksköterskor varierar över månaden (se figur 9 och 11 nedan). 12

15 Figur 1 Samordning bemanning, Medicin juli Antal arbetade timmar Ssk Underläkare Specialistläkare Usk Datum Figur 2 Samordning bemanning, Medicin september Antal arbetade timmar Ssk Underläkare Specialistläkare Usk Datum Ovanstående diagram bör studeras med hänsyn till att de beskriver hela iniken. Eventuella brister i samordning på enskilda avdelningar kan jämnas ut i helhetsbilden. Anledningen till att analysen omfattat hela inikerna och inte varje avdelning för sig, är att läkarnas tid inte rapporteras per avdelning utan totalt för iniken. Utfallet hänger i hög grad samman med att verksamheten utgår från samma återkommande grundschema. 13

16 På sommaren används undersköterskor i högre utsträckning än sjuksköterskor. I intervjuer bekräftas att detta medför en kvalitetsförsämring av vården under sommaren. Denna iakttagelse bekräftas i figur 11 nedan Dygnsanalys Totalt har 8 dygnsanalyser gjorts för medicin. Då dygnen är lika varandra redovisas ett dygn för iniken nedan i figur 3. Resterande diagram finns i bilaga 1. Figur 3. Samordning bemanning Medicin under dygnet 21 september Antal arbetade minuter per timme Ssk Underläkare Specialistläkare Usk En studie av bemanningen över dygnet tydliggör att man för sjuksköterskor och undersköterskor har lång överlämningstid efter lunch, där morgon- och eftermiddagspersonalen går parallellt i ca två timmar. I intervjuundersökningen framgår att personalen har olika uppfattning om överlämningstiden. Framförallt vissa yngre undersköterskor tycker att den är onödig, medan sjuksköterskor och äldre undersköterskor i allmänhet ser det som nödvändigt och viktigt utifrån ett kvalitetsperspektiv. Läkarna har inte överlappningstid. För läkarna finns tvärtom en liten minskning av bemanningen efter lunch. Vid finns ny överlappning mellan kvälls- och nattpersonal (sjuksköterskor och undersköterskor). Denna överlappning är dock betydligt kortare än efter lunch, ca 30 minuter istället för 2-3 timmar. Den största delen av personalen finns på plats mellan ca och Runt lunch minskar bemanningen, och på natten är det en jämn, lägre nivå av undersköterskor och sjuksköterskor medan läkarna kommer in vid behov. I intervjuerna ifrågasätts om bemanningen är anpassad till belastningen över dagen. Granskningen omfattar inte uppföljning av belastningsmått över dygnet, så detta kan inte bekräftas/dementeras genom statistiken. 14

17 Bedömning avseende Medicin baserat på månads- och dygnsanalys Vår bedömning är att den starka samvariationen mellan olika personalkategorier hög grad hänger samman med att hela verksamheten utgår från samma grundschema. Detta ger en bild av en god koordination som inte automatiskt ska förväxlas med en god planerad samordning. Intervjuerna ger stöd för att utvecade former för samverkan kan leda till högre effektivitet, bättre resursutnyttjande och bättre arbetsmiljö för alla kategorier inom Medicin. Medicininiken har således anledning att sträva efter förbättringar vad avser rutiner för samordning, längre planeringshorisont och en bättre dialog mellan personalkategorier och mellan mottagning och övrig verksamhet. Vi bedömer vidare att Medicin har anledning att närmare undersöka den överlappning som inträffar för vårdpersonal under eftermiddagen Ortopedi Övergripande bild av samordningen Den övergripande bilden är att samordningen fungerar bra inom Ortopedi. Enligt intervjuer har det skett en signifikant förbättring under det senaste året. Rutiner finns på plats och fungerar. Tidigare har det kommit mycket kritik för bristande samordning vid t ex utvecings- och utbildningsdagar. Nu är planeringshorisonten 12 veckor, varav åtta ska vara helt ara. Med hänsyn till arbetsbördan kan sex veckor fortfarande förekomma. Sedan en tid tillbaka är verksamheten organiserad i vårdlag både bland läkarna och motsvarande vårdpersonal. Det finns givna operationsdagar: måndag och onsdag för vissa läkare och tisdag och för andra. Detta uppges i intervjuer fungera mycket bra. De väl fungerande rutinerna gäller enligt intervjuer inte i lika hög grad mottagningsverksamheten. Inom denna verksamhet finns inga vårdlag. Varje läkare har sin sjuksköterska och sin sekreterare. Mycket arbete måste läggas på att hitta ersättare när personalen är borta på grund av sjukdom. Förhållandet kontrasterar mot situationen hos medicin där man, enligt intervjuerna, i högre grad arar avvikelser i verksamheten utan att ta in ersättare. Inom Ortopedi finns önskemål om att planera i ännu högre grad i förhållande till den faktiska belastningen, men man har inte kunnat se några mönster förutom att det blir lite lättare i maj och i september. Den faktiska bemanningen är nästan alltid samma som den planerade. Det finns bra rutiner för samverkan mellan personalkategorierna genom ett mycket bra samarbete mellan bemanningsansvarig för läkare och övrig vårdpersonal. 15

18 Månadsanalys I figur 4 och 5 framgår hur samordningen varit under mars respektive september Även ortopedin uppvisar ett mönster av god följsamhet mellan de olika personalkategorierna över de studerade månaderna. Figur 4. Samordning bemanning, Ortopedi mars Antal arbetade timmar Ssk Underläkare Specialistläk are Usk Datum Figur 5. Samordning bemanning, Ortopedi september Antal arbetade timmar Ssk Usk Underläkare Specialistläkare Datum 16

19 Det bör observeras att 8-9 september hade iniken utbildningsdagar. Dessa dagar samt även påskhelgen är borttagna från vissa bilder för att inte bilderna inte ska bli missvisande. Liksom för medicin beskriver figuren hela iniken. Eventuella brister i samordning på enskilda avdelningar kan jämnas ut i helhetsbilden. Kliniken har ett grundschema som innebär att man bemannar dagtid kel Dygnsanalys De övergripande kommentarer som gavs i anslutning till dygnsanalysen för medicin gäller även för ortopedi. Totalt har gjorts 8 dygnsanalyser för Ortopedi. Då dygnen är lika varandra visas här ett dygn, figur 6, för iniken. Resterande diagram finns i bilaga 1. Figur 6. Samordning bemanning, Ortopedi under dygnet 21 september Antal arbetade minuter per timme Ssk Underläkare Specialistläkare Usk Det inträffar en topp för bemanningen om ca två timmar efter lunch där de olika skiften för undersköterskor och sjuksköterskor överlappar varandra. Detsamma gäller för medicin. I intervjuer motiverar man denna överlappning som nödvändig, men att det möjligen går att se över. Överlappningstiden uppges bero på att: Personalen läser in sig på patienterna, alternativt har en muntlig överlämning Morgonpersonalen gör art sina uppgifter, eftermiddagspersonalen går runt och hälsar på patienten när de har läst in sig. Man lägger in avdelningsträffar vid denna tid. Vårdpersonalen har en halvtimmes överlappning även ca då kvällspersonalen kommer in. Läkarna har ingen överlappning, vilket syns i kurvorna. 17

20 Bedömning avseende Ortopedi baserat på månads- och dygnsanalys Vi bedömer att Ortopedi liksom Medicin har anledning att undersöka den överlappning som inträffar för vårdpersonal under eftermiddagen närmare. 3.4 Jämförelse av bemanningsnivåer och belastning En jämförelse av belastning och bemanning mellan månaderna på medicin respektive ortopedi visar att september har högre belastning än juli inom Medicin, och att mars har högre belastning än september inom Ortopedi. Bemanningsnivån följer belastningen på medicin. Den stora skillnaden i fråga om sjuksköterskebemanning mellan månaderna beror delvis på att man under sommaren väljer att ersätta sjuksköterskor med undersköterskor. Figur 7. Differens bemanning och verksamhetsbelastning, Medicin juli, september 2005 Enhet - positivt värde innebär högre bemanning/belastning i september Diff ssk-bemanning (timmar) Föraring: Diff usk-bemanning (timmar) Diff underläkar-bemanning (timmar) Diff specialistläkar-bemanning (timmar) Diff inneliggande patienter (antal) Diff mottagningsbesök läkare (antal) Diff mottagningsbesök ssk/uska (antal) I tabellen anger staplar 1-4: Differens bemanning för ssk, usk, underläkare och specialistläkare i timmar, Staplar 5-7: Differens i antal för inneliggande patienter, mottagningsbesök för läkare och mottagningsbesök för ssk/usk. Som framgår av diagrammet är det framför allt sjuksköterskebemanningen som är väsentligt högre i september jämfört med juli på medicin, medan de mått som anger verksamhetsbelastningen inte skiljer sig åt i samma grad. Vid en av de avdelningar (inom Medicin)som berördes av intervjuerna noterades att man har haft för många sjuksköterskor under hösten. Orsaken var att nya sjukskö- 18