Lokalt samverkansprogram

Transkript

1 Lokalt samverkansprogram för samordnad vård och omsorg kring personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt i Lidingö stad. Ett samarbete mellan Lidingö stad, primärvården, primärvårdsrehabiliteringen och minnesmottagningen på Danderydsgeriatriken.

2 Framtagandet av dokumentet organisation och metod FoU Nordost har arbetat med framtagandet av samverkansdokumentet i samråd med projektgruppen. Berörda verksamheter i Lidingö stad som var representerade i projektgruppen: Michaela Prochazka Tomas Öberg Maria Hartley Marie Rydén Rosie Åhlström Cecilia Samnegård Jemma Myrberg Görel Sundqvist Lina Forssell Anders Rahmqvist Anna Kärnestam Eva Holmgren Härning Projektledare, FoU Nordost Verksamhetsutvecklare, Lidingö stad Anhörigkonsulent, Lidingö stad Överläkare, medicinskansvarig, Minnesmottagningen, Danderydsgeriatriken Lidingö Rehab Lidingö Rehab Capio Lidingö Vårdcentraler Torsviks vårdcentral Torsviks vårdcentral Lidingödoktorn Lidingödoktorn Vården i centrum Det lokala samverkansdokumentet är en del i arbetet med att utveckla en vård och omsorg på lika villkor för den enskilde med syfte att tydliggöra vars och ens ansvar i vård- och omsorgsprocessen så att den enskilde tas om hand på bästa sätt. Samverkansdokumentet baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (1). Sammanfattning av processen: 1. Initiering 2. Projektgrupp 3. Dialog 4. Dokument 6. Återkoppling, utvärdering, revision 5. Förankring och implementering 1

3 Innehåll Bakgrund... 3 Målgrupp och mål med lokala programmet... 4 Definitioner av grundbegrepp... 5 Samordning av insatser från landsting och kommun... 6 Ansvarsfördelning... 7 Om kognitiv svikt och demens... 7 Samtycke... 8 Medicinsk- och social utredning Vårdcentral - Basal demensutredning på primärvårdsnivå Primärvårdsrehabilitering Minnesmottagningen, Danderydsgeriatriken Lidingö stad Biståndshandläggning Stöd till anhöriga Anhörigstöd i Lidingö stad Samordnad individuell plan (SIP) Referenser

4 Bakgrund Hälso- och sjukvård och socialtjänst styrs av lagar och föreskrifter samt av beslut i landsting och kommuner. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 lyfter fram evidensbaserade och utvärderade behandlingar och metoder inom vårdoch omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras närstående (1). Riktlinjernas tyngdpunkt ligger på kommunens vård och omsorg samt landstingets primärvård. Syftet med de nationella riktlinjerna är att de ska vara ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Kommunförbundet i Stockholms län och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting, har tagit fram en överenskommelse om samverkan vid vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt (2). Syftet med överenskommelsen är att den ska utgöra en grund och ett stöd för det gemensamma arbetet mellan kommun och landsting på lokal nivå. Samverkan mellan huvudmännen är en förutsättning för att säkerställa en god kvalitet i vård och omsorg. Lidingö stads äldre- och handikappnämnd och Stockholms läns landsting undertecknade överenskommelsen den , bilaga 1. 3

5 Målgrupp och mål med lokala programmet Ett lokalt samverkansprogram ska utarbetas i samverkan mellan kommunens och landstingets lokala utförare oavsett driftsform och ska tydliggöra en ansvars- och rollfördelning mellan berörda aktörer samt beskriva former för samverkan kring den enskilde. Det lokala programmet ska utgå från de nationella riktlinjerna (1), den regionala överenskommelsen (2) samt överenskommelsen mellan Lidingö stad och Stockholms läns landsting (bilaga 1). Det riktar sig till all personal inom hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen som kommer i kontakt med personer med kognitiv svikt eller diagnostiserad demenssjukdom, såväl i öppna som i slutna vård- och omsorgsformer. Syftet med det lokala samverkansprogrammet är att säkerställa att personer med kognitiv svikt eller diagnostiserad demenssjukdom och deras närstående erhåller en obruten vårdoch omsorgskedja under hela sjukdomstiden. Det innebär att den enskilde får en personcentrerad vård och omsorg vid rätt tid, på rätt sätt, på rätt nivå och utifrån egna önskemål och behov. Målet med det lokala samverkansprogrammet är att den enskilde ska känna sig respekterad, bekräftad och delaktig samt att han/hon och dess närstående ska känna sig trygg med rätt vård och omsorg vid rätt tillfälle. Stöd och omsorgsinsatser ska ges så att den enskilde kan leva sitt liv så självständigt och aktivt som möjligt samt att underlätta för närstående att vara delaktig. Den enskilde och närstående ska uppleva en god samverkan mellan kommunens och landstingets lokala utförare. 4

6 Definitioner av grundbegrepp Nedan ges en kort beskrivning av begrepp som används genomgående i dokumentet: Samordnad individuell plan (SIP) Med SIP menas individuell plan enligt socialtjänstlagen 2 kap. 7 och hälso- och sjukvårdslagen 3 f (4, 5). Den enskilde Den enskilde kallar vi den person med demenssjukdom eller kognitiv svikt som huvudmännen behöver samverka kring i en SIP. Närstående/anhörig Närstående/anhörig kan vara familj, vänner, släktingar eller andra viktiga personer i individens liv. Personal Alla professioner, som behöver samverka för att individens olika behov ska tillgodoses genom en SIP, kallas i det här dokumentet för personal. Ombud Med ombud enligt förvaltningslagen (1986:223) avses den som har fullmakt att helt eller delvis föra talan för uppdragsgivarens räkning. En anhörig eller god man kan få fullmakt att föra den enskildes talan. Det kan vara lämpligt att en fullmakt innehåller uppgift om fullmaktens omfattning, d.v.s. vad ombudet har rätt att göra. För en person som fått en demensdiagnos kan det vara angeläget att på ett tidigt stadium ta upp frågan om ett eventuellt behov av fullmakt (3). God man I ärenden inom socialtjänsten som berör vuxna personer är det den enskilde som företräder sig själv, om det inte finns någon annan person som har fått i uppdrag att företräda den enskilde. Ett godmanskap kan omfatta en eller flera delar; att bevaka någons rätt, att förvalta egendom eller att sörja för person. En person som har god man behåller sin rättshandlingsförmåga. En god man ska inhämta huvudmannens samtycke innan en rättshandling vidtas för den enskildes räkning, och han får alltså inte samtycka till insatser mot den närståendes vilja (3). Förvaltare Det är tingsrätten som fattar beslut om förvaltare för den enskilde samt vad som ska ingå i förvaltarens uppdrag. Till skillnad från vad som gäller för en god man har en förvaltare inom ramen för sitt uppdrag ensam rådighet över den enskildes egendom och företräder ensam denne i alla angelägenheter som uppdraget omfattar (3). 5

7 Samordning av insatser från landsting och kommun När en person har behov av insatser från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska båda dessa instanser tillsammans upprätta en samordnad individuell plan för personen. Planen ska upprättas om kommun eller landsting bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Vid årsskiftet 2009/2010 trädde en lagändring i kraft med syfte att stärka förutsättningarna för att få en samordnad vård och omsorg från de båda huvudmännen (figur 1). För mer detaljerad information hänvisas till Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) lag 2009:979 och till Socialtjänstlagen (2001:453) lag 2009:981 (4, 5). Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 anger vissa generella delar som gäller för alla verksamheter och andra riktlinjer som är specifika för de olika verksamheterna (1). Figur 1. En person med demenssjukdom eller kognitiv svikt som kommer i kontakt med flera verksamheter inom hälso- och sjukvården och kommunen. Vårdcentral Minnesmottagning Person med demenssjukdom/ närstående Socialtjänsten Primärvårdsrehab 6

8 Ansvarsfördelning Hälso- och sjukvården utreder, ställer diagnos och gör uppföljningar av sjukdomsförlopp samt ansvarar för läkemedelsbehandling. Socialtjänsten ansvarar för hemtjänstinsatser, dagverksamhet, avlösning i hemmet och olika boendeformer. Både landstinget och kommunen har ett ansvar för stödinsatser till personernas närstående. Vård och omsorg bedrivs av kommunen och landstinget inom de olika verksamheterna men kan även bedrivas av olika privata vård- och omsorgsgivare som har avtal med kommun och landsting. Om kognitiv svikt och demens Med kognition menas de tankefunktioner som sker i hjärnan när vi tar emot, bearbetar och förmedlar information samt förmågan att tänka och lära. Med kognitiv svikt menas att den kognitiva förmågan har sänkts från tidigare nivå, exempelvis minne, orienteringsförmåga, språk, praktisk förmåga och räkneförmåga (6). Demenssjukdomar hör till gruppen folksjukdomar och är vanliga i de högre åldrarna, men förekommer även hos yngre personer. I demensbegreppet ingår att störningen ska vara förvärvad i vuxen ålder och den innebär en långdragen och omfattande nedgång i intellektuell, känslomässig och praktisk kapacitet jämfört med hur personen varit tidigare. Demensdiagnosen är en sammanvägningsdiagnos, d v s det finns inte några enstaka konklusiva undersökningar för att fastställa demens. Det innebär att en rad fakta om den sjuke måste samlas in och vägas samman (7). Definition av demens enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, förkortad version) (8); Minnesstörning (obligatorisk) Åtminstone en av följande störningar: - Afasi (Språksvårigheter) - Apraxi (nedsatt motorisk förmåga trots intakta motoriska funktioner, d.v.s. förstår inte bruket av vissa saker) - Agnosi (känner inte igen eller kan inte identifiera föremål trots intakta sensoriska funktioner) - Exekutiva störningar (nedsatt förmåga planera, organisera, etc.) Nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en tidigare högre funktionsnivå. Uppträder inte enbart i samband med konfusion 7

9 Tillståndet ska ha varat i mer än 6 månader Enligt prioriteringsutredningen tillhör demenssjukdomarna prioriteringsgrupp 1b, d.v.s. gruppen närmast efter akut livshotande sjukdom. Alla med kognitiv svikt, som misstänks bero på demens, ska utredas så tidigt som möjligt (7). Samtycke För att information ska kunna lämnas mellan olika aktörer ska ett samtycke inhämtas från den enskilde. Om den enskilde inte själv kan lämna ett samtycke ska istället ett samtycke inhämtas från dennes ombud/god man/förvaltare. Ett samtycke ska alltid dokumenteras och finnas vid t.ex. överrapportering och återkoppling av information mellan aktörer. Den 1 oktober 2014 genomfördes ändringar i patientdatalagen som omfattar personer med nedsatt beslutsförmåga. Syftet är att förbättra vården, omhändertagandet och livskvaliteten för dessa personer (9). Ändringen innebär följande: När en patient är i behov av vård ska vårdgivaren kunna ta del av annan vårddokumentation i system för sammanhållen journalföring, även om patientens oförmåga att lämna samtycke inte endast är tillfällig. Patientens inställning måste dock ha klarlagts så långt som möjligt och det får inte finnas anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig uppgiftsbehandlingen. Det blir också tillåtet att behandla personuppgifterna i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister om patientens inställning till behandlingen har klarlagts i möjligaste mån. Det får heller inte finnas anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig denna. 8

10 Figur 2. Flödesschema mellan parterna i Lidingö stad. Utvidgad demensutredning på specialist nivå. Minnesmottagning Personer över och under 65 år Danderydsgeriatriken eller önskemål. Vårdcentralen Kommunens anhörigstöd Den enskilde och närstående Distriktsläkare Distriktssköterska Genomförande av en basal demensutredning. Diagnos Primärvårdsrehabilitering Distriktssköterska Kommunens biståndshandläggare Funktions och aktivitetsbedömning. Ansvarar för kontakt med biståndshandläggare, tillgänglig för frågor från patienten och anhöriga. Anhörigstöd Avlastning Bistånd Dagverksamhet Hemtjänst SÄBO* Utreder och beviljar stöd enligt SoL och/eller LSS.** * Särskild boende (SÄBO); ** Socialtjänstlagen (SoL), Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 9

11 Medicinsk- och social utredning Från upptäckt till utredning, diagnos, behandling, omvårdnad samt regelbundna uppföljningar är vårdcentral, primärvårdsrehabilitering, minnesmottagning och socialtjänst/äldreomsorg involverade genom olika insatser till den enskilde och dennes närstående (figur 2). Samverkan mellan de olika huvudmän och verksamheterna är nödvändig för att skapa en samsyn på den enskilde och för att kunna ge en personcentrerad vård och omsorg. Vårdcentral - Basal demensutredning på primärvårdsnivå En person med kognitiv svikt där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd ska erbjudas en basal demensutredning. Initiativ till utredningen kan komma från läkare, sjuksköterska/distriktssköterska, primärvårdsrehabilitering, biståndshandläggare, hemtjänsten, närstående eller den enskilde själv. Den basala utredningen genomförs i första hand gemensamt av läkare på vårdcentralen och distriktssköterska. Utredningen syftar till att klargöra om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som kan orsaka liknande symtom. Utredningen ska bestå av anamnes från den enskilde och närstående, somatiskt-, psykiskt- och kognitivt status, provtagning, EKG och hjärnavbildning (vanligen DT-datortomografi) samt funktionsbedömning av arbetsterapeut enligt Viss (10). Om den basala utredningen inte är tillräckligt för att fastställa demensdiagnos kan personen remitteras till specialistmottagning för en utvidgad demensutredning (10). I Stockholm län är det Minnesmottagningarna som gör den utvidgade utredningen, efter remiss från personens läkare på vårdcentralen. Läkare på vårdcentralen kan också hjälpa till med olika intyg, till exempel för färdtjänst. Distriktssköterskan kan hjälpa till med den medicinska vården, förskriva vissa hjälpmedel och kan även erbjuda hemsjukvård om den enskilde inte kan komma till vårdcentralen. Primärvårdsrehabilitering Efter remiss från läkare på vårdcentralen utför arbetsterapeuten kognitiv- och aktivitetsbedömning i den enskildes hem. Resultatet av bedömningen rapporteras till läkaren på vårdcentralen i form av remissvar och utgör en del av den basala demensutredningen. Arbetsterapeuten ansvarar för bedömning, förskrivning samt uppföljning av hjälpmedel, ger råd om anpassning av boendemiljön för att underlätta aktiviteter i det dagliga livet samt handleder och undervisar närstående och hemtjänstpersonal. Arbetsterapeuten kan även göra utredning och bedömning av behovet samt utfärda intyg när den enskilde ansökt om bostadsanpassningsbidrag. 10

12 Om den enskilde har behov av kostråd kontaktas dietist. Dietisten är specialist inom nutrition och kan ge råd för anpassning av intag av energi och näring för personer med demenssjukdom. Dietisten kan förskriva lämpliga kosttillägg, berikningsprodukter och/eller förtjockningsmedel. Efter en remiss från läkare på vårdcentralen kan logoped utföra bedömning av kommunikationsstörning samt ät- och sväljsvårigheter. Logopeden är en resurs för en god nutrition och för att förbättra matsituationen. Logopeden kan också ge information och råd och stöd till den enskilde med demenssjukdom, hans/hennes närstående samt vårdpersonal för att underlätta kommunikation. Även sjukgymnasten kan medverka i basal utredning efter en remiss från läkare på vårdcentralen. Sjukgymnasten är specialist och en resurs i bedömning, information och anpassning av fysisk aktivitet för personer med demenssjukdom. Minnesmottagningen, Danderydsgeriatriken På minnesmottagningen arbetar geriatriker med demensinriktning, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, psykolog och kurator. Minnesmottagningen gör utvidgad demensutredning, så kallad steg 2-utredning, efter remiss från läkare på vårdcentralen. Utredningen kan bland annat innehålla strukturell hjärnavbildning med magnetkamera, neuropsykologbedömning, lumbalpunktion för analys av biomarkörer, utvidgade laboratorieprover samt funktionell hjärnavbildning med SPECT (Single-photon emission computed tomography). Arbetsterapeut gör bedömning/test av kognition, funktion och hur ev. svårigheter påverkar aktivitetsförmågan i vardagen. Vid behov görs vissa tester för bedömning avförmåga att köra bil. Minnesmottagningen fungerar även som konsulter för vårdcentraler och läkarorganisationer i särskilda boenden (SÄBO) som är i behov av stöd vid diagnosställande och eventuell behandling. Efter avslutad steg 2-utredning skickas remissvar till ansvarig läkare på vårdcentralen. Minnesmottagningen följer upp personen under ca ett år vid start av symtomatisk behandling och längre i särskilda fall. När tillståndet har stabiliserats skickas remiss till ansvarig läkare på vårdcentralen för fortsatt uppföljning. De personer som inte erbjuds symtomatisk behandling remitteras tillbaka till vårdcentralen efter avslutad utredning. Vid behov av stöd och hjälp skickas diagnosintyg även till kommunen efter samtycke från den enskilde. Anhörigas medverkan i utredning är ett viktigt komplement. Minnesmottagningen erbjuder anhöriginformation både individuellt och i grupp, samt har möjlighet till individuellt anhörigstöd under tiden personen är knuten till minnesmottagningen. I samband med utredningen av personer under 65 år har minnesmottagningen möjlighet till kontakt med försäkringskassa och arbetsgivare. 11

13 Lidingö stad Biståndshandläggning För att kunna erbjuda medborgarna en god omvårdnad, trygghet och bevarad självständighet erbjuder Lidingö stad olika former av stöd och insatser. De flesta stödformer som hemtjänst, dagverksamhet och särskild boende kräver en ansökan från den som är i behov av stödet. Lidingö stads biståndshandläggare utreder och behovsbedömer ansökan samt fattar beslut om insatser. För personer under 65 år, som får en demensdiagnos, kan det även vara aktuellt att besluta om insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) (11). Biståndshandläggaren samverkar i så stor utsträckning som möjligt med den enskilde och den enskildes nätverk kring de insatser som planeras eller ges. Biståndshandläggaren deltar även i extern samverkan med aktuella aktörer i syfte att säkerställa en god vård- och omsorg för den enskilde. En gång per år eller vid behov följer biståndshandläggaren upp de beviljade insatserna. Biståndshandläggaren ska även erbjuda stöd för att underlätta för de anhöriga som vårdar en person som är långvarigt sjuk. Stöd till anhöriga kan vara indirekt och sker då i form av ett biståndsbeslut, exempelvis avlösning i hemmet, dagverksamhet, trygghetsplats, korttidsboende. Stöd till anhöriga kan också vara ett direkt stöd utan biståndsbeslut, som kontakt med anhörigkonsulent, frivilligsamordnare eller senior service. För vidare läsning om direkt stöd se rubriken stöd till anhöriga. Inom Lidingö stad finns även olika typer av boendeformer som riktar sig främst till de personer vars omvårdnadsbehov blivit så omfattande att de inte längre kan tillgodoses i den egna bostaden. Servicehus och vård- och omsorgsboende är två exempel på dessa boendeformer. Stöd till anhöriga I rekommendationerna i nationella demensriktlinjerna framgår det att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda utbildningsprogram och psykosociala stödprogram (1). Anhörigas rätt till stöd regleras i Socialtjänstlagen 5 kap. 10 som anger att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en person som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en person som har funktionshinder (5). I förarbetet till förändrad lagstiftning framgår att; stödet ska vara uthålligt över tid, flexibelt, situationsanpassat, individualiserat samt utformat i dialog med anhöriga. Stöd ska erbjudas i så tidigt skede som möjligt. Anhörigstöd i Lidingö stad Lidingö stad erbjuder direkt stöd, det vill säga stöd som inte kräver biståndsbeslut och är riktat till anhöriga genom anhörigkonsulent. Stödinsatserna ska bidra till ökad hanterbarhet i livssituationen. Samverkan sker mellan anhörigkonsulenterna och distriktssköterskorna, minnesmottagningen på Danderyds sjukhus samt organisationer och föreningar. 12

14 Anhörigkonsulenterna erbjuder bland annat stödsamtal till enskilda eller gruppsamtal för råd, vägledning och information. Anhöriggrupper arrangeras av anhörigkonsulenterna där föreläsningar med olika teman så som samhällets stöd och hjälp, förändrad livssituation, strategier i bemötande, juridik, stresshantering och information om hjälpmedel erbjuds. Inom Lidingö stad erbjuds även demensutbildning och en digital mötesplats, En bra plats 13

15 Samordnad individuell plan (SIP) Sedan den 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen 2 kap. 7 och i hälso- och sjukvårdslagen 3 f en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan (4, 5). Kommuner och landsting ska samverka för att fullgöra uppgifter inom hälso- och sjukvård och socialtjänstområdet. Den gemensamma planeringen ska göras när den enskilde behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För en fungerande samverkan behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna. Den plan som bör användas vid samverkan kring den enskilde är den samordnade individuella planen. För personal i kommuner och landsting i Stockholms län finns nu Vägledning för vuxna och äldre i Stockholms län, se bilaga 2. Både kommun och landsting kan initiera ett samverkansmöte om den enskilde samtycker till det. Planeringen ska i möjligaste mån även involvera närstående, men det är den enskilde eller dennes företrädare som avgör om anhöriga ska delta i samverkansmötet. Den samordnade individuella planen ska bland annat tydliggöra den enskildes behov, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för, vilka åtgärder som vidtas av annan än kommunen och landstinget och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen samt målet för den enskilde. Varje verksamhet utvecklar egna rutiner för att säkerställa en personcentrerad vård och omsorg samt hur de ska stödja anhöriga och andra närstående. Se vidare under rubriken Stöd till anhöriga. 14

16 Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Stockholm: Socialstyrelsen 2/ pdf 2. Samverkan vid vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt. Överenskommelse om vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. Kommunförbundet Stockholms Län. Dnr: KSL/12/ ns pdf 3. Socialstyrelsen. Stöd till anhöriga i form av service eller behovsprövad insats handläggning och dokumentation. Meddelandeblad. April pdf 4. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) lag 2009: Socialtjänstlagen (2001:453) lag 2009: Sjöbeck M., Christer Nilsson. ABC om demenssjukdomar. Läkartidningen 2009;20(106): Christina Rittemar-Melin, Lars-Olof Wahlund, Margareta Hölne. Regionalt vårdprogram Demens Stockholms Läns Landsting American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders. Fourth Edition, DSM IV. Washington, APA, Patientdatalag (2008:355); Lag (2014:829). 10. VISS ( 11. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS. Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag om-stod-och-ser_sfs / På nedanstående finns bland annat information om demenssjukdomar, webbutbildning samt litteraturtips

17 Basun, Hans, Skog, Margareta, Wahlund, Lars-Olof & Wijk, Helle (red.) Boken om demenssjukdomar. Stockholm: Liber, Ring, Kerstin. Specifik omvårdnad vid svår demenssjukdom : en strukturerad arbetsmetod. Malmö : Gleerups, Bodström, Thomas. Det man minns. Stockholm : Norstedts, LaPlante, Alice. Det man inte vet. Stockholm : Albert Bonniers Förlag,

18 Bilagor 1. Överenskommelse mellan lanstinget och kommunerna i Stockholms län om vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. 2. Överenskommelse mellan lanstinget och kommunerna i Stockholms län om vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående Lidingö stad 3. Vägledning för vuxna och äldre i Stockholms län. CCYQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.ksl.se%2Fdownload%2F18.78c1e d %2F %2FVagledning_SIP.pdf&ei=pxCMVdCDD4eZsgG3jLqoD g&usg=afqjcne5ooxutdz6ad5b-3zgvow6nklntq 4. Samordnad individuell plan (arbetsmaterial) 5. Kontaktlista 17

19

20

21

22 Samverkan vid vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län.

23 Innehållet i denna överenskommelse är framtaget av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms Län (KSL) på uppdrag av presidierna för landstingets Hälso- och sjukvårdsnämnd och KSLs politiska beredningar. För information om vilka kommuner som antagit överenskommelsen se KSLs webbplats: Stockholm 2012

24 Överenskommelse mellan landstinget och kommunerna i Stockholms län om vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående Parter Stockholms läns landsting (SLL) genom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och kommuner i Stockholms län. Denna överenskommelse ska även tillämpas om landstinget eller kommunen tecknar avtal med någon annan och överlåter uppgifter de har ansvar för. Syfte och målsättning Samverkan mellan huvudmännen är en förutsättning för att säkerställa en god kvalitet i vården och omsorgen för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. Syftet med denna överenskommelse är att den ska utgöra en grund och ett stöd för det gemensamma arbetet mellan kommunen och landstinget på lokal nivå. Målsättningen är att denna överenskommelse ska leda till att skriftliga lokala riktlinjer/rutiner/program, nedan kallat lokala program, utarbetas i samtliga kommuner i Stockholms län. Dessa ska utarbetas i samverkan mellan kommunens och landstingets lokala utförare oavsett driftsform. De lokala programmen ska tydliggöra ansvars- och rollfördelning mellan berörda aktörer samt beskriva former för samverkan kring den enskilde. Gemensamma utgångspunkter Gemensamma utgångspunkter för lokala program är de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, regionala styrdokument (vårdprogram, fokusrapporter, VISS, mm) och tillämpliga lagar och föreskrifter. Lokala program ska präglas av personcentrerad vård och omsorg. Kommunens och landstingets olika ansvarsområden Landstinget ansvarar för utredning och diagnos av personer med misstänkt demenssjukdom samt för behandling och uppföljning. Landstinget ansvarar också för hemsjukvården i ordinärt boende. Undantag är Norrtälje kommun där ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende ligger på en gemensam nämnd mellan landstinget och kommunen. Kommunen ansvarar för omsorg i form av hemtjänst och daglig verksamhet samt vård och omsorg i form av dagverksamhet, korttidsboende, växelvård och särskilt boende. Kommunen och landstinget har båda, enligt lag, ansvar för stödinsatser till närstående. 1(3)

25 Kommunens och landstingets ansvar för samverkan Båda huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att lokala program utarbetas, följs upp och revideras. Kommunen ansvarar för att initiera arbetet med lokala program. Kommunen och landstinget ansvarar för att överenskommelser och innehåll i lokala program är förankrade och följs av olika förvaltningar och vård- och omsorgsverksamheter inom den egna organisationen. Huvudmännen har ett ansvar för att säkerställa att berörda aktörer medverkar i programarbetet. Ledningens ansvar för samverkan och samordning av insatser Kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras enligt socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, patientsäkerhetslagen samt Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Ledning och chefer hos båda huvudmännen har ansvar för att prioritera samverkansarbetet och ge verksamheter och medarbetare de förutsättningar som krävs för att kunna arbeta i enlighet med denna överenskommelse och lokala program. Ledningen ska säkerställa att det finns en tydlig struktur och beslutsordning för framtagande, fastställande, uppföljning och revidering av lokala program. Chefer ska säkerställa att det finns representation från berörda verksamheter i arbetet med lokala program. Giltighetstid Överenskommelsen gäller från och med parternas undertecknande och till dess överenskommelsen sägs upp eller omförhandlas. Omförhandling av överenskommelsen ska ske om någon part så begär det. Uppsägningstiden är tre månader från det att överenskommelsen sägs upp. Uppsägning av denna överenskommelse påverkar inte de lokala programmen som har egna giltighetstider som bestäms på lokal nivå. Lokala program ska vara upprättade senast ett år efter undertecknande av denna överenskommelse. Uppföljning Erfarenheter från denna överenskommelse ska följas upp av Kommunförbundet Stockholms län och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Stockholms läns landsting. Detta ska göras minst vart tredje år eller tidigare vid behov. En första uppföljning genomförs senast den 31 januari Exempel på vad som ska följas upp är förekomsten av lokala program i länet, hur samverkan fungerar på lokal nivå, att programmet är förenlig med gällande nationella riktlinjer, regionala vårdprogram, lagar och föreskrifter. 2(3)

26 Länkar Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Övriga tillämpliga nationella riktlinjer Regionalt vårdprogram - Demens Stöd för anhöriga till personer med demenssjukdom VISS vårdinformation i StorStockholm Exempel på lokala program: Värmdö kommun C3%A4ldreomsorg/Demens/Lokalt+v%C3%A5rdprogram+demens?folderId=Webbmapp%2 FUKA%2F%25C3%2584ldre%2FProjekt%2B%25C3%25A4ldreomsorg%2FDemens&cmd=do wnload Tiohundra/Norrtälje kommun Solna stad %a5rdsamverkan/samverkansrutiner%20demens% pdf 3(3)

27 Kommunförbundet Stockholms län Box 38145, Stockholm Telefon: Stockholms läns landsting Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Box 6909, Stockholm Telefon:

28 Vägledning för personal i kommuner och landsting i Stockholms län Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län

29 Inledning... 3 Syftet med SIP... 3 Mål med SIP... 3 Målgrupper för SIP... 4 Innehåll i SIP... 4 Definitioner... 4 SIP i förhållande till andra samordnade planer... 5 SIP-arbetets olika steg - processen... 5 När ska en SIP upprättas? - initiativ... 5 Individens delaktighet... 6 Inhämta samtycke... 7 Förberedelser inför mötet... 7 Kontakta berörda huvudmän/aktörer och kalla till möte... 8 Genomföra mötet och upprätta SIP... 8 Uppföljning Hur avslutas en SIP? Bilaga 1 - samordnaren Bilaga 2 SIP i förhållande till andra planer Bilaga 3- Flödesschema samordnad individuell plan (SIP)

30 Inledning Detta vägledningsdokument om samordnad individuell plan, fortsättningsvis beskrivet som SIP, vänder sig framförallt till personal som arbetar med vuxna och äldre individer som behöver en SIP. Det kan till exempel gälla verksamheter inom socialtjänsten med fokus på missbruk/beroende/socialpsykiatri och äldreomsorg samt den psykiatriska vården, basal hemsjukvård, avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och beroendevården inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. Sedan 1 januari 2010 finns i 2 kap. 7 Socialtjänstlagen och i 3 f Hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse enligt följande: När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Bestämmelsen inbegriper alla kommun och landstingsfinansierade verksamheter. Det finns även andra samverkansparter som kan vara aktuella att medverka i en SIP, exempelvis Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, frivården, Kriminalvården eller närstående. Syftet med SIP Syftet med en individuell plan är att individen ska ha inflytande och vara delaktig i planeringen och genomförandet av sin vård och omsorg. Den ska även tydliggöra ansvaret mellan olika huvudmän och förbättra den sammanhållande processen. Mål med SIP Mål med SIP är att: individen ska få den hjälp han/hon har behov av och rätt till individens inflytande och delaktighet säkerställs Vägledningen ger ett stöd till hur processen går till och hur samverkan kan se ut. Den ger också förslag på praktiska lösningar på olika problem man kan ställas inför och tydliggör skyldigheter och tillvägagångssätt för olika huvudmäns verksamheter och aktörer vid samverkan kring en SIP. För olika verksamheter kan det vara nödvändigt att, med utgångspunkt från vägledningsdokumentet, ta fram lokala rutiner. Vägledningen är framtaget tillsammans med representanter från kommunernas och landstingets verksamheter samt brukarföreningar och utgår till stor del från propositionen 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m.. 3

31 Målgrupper för SIP Den individuella planen är inte begränsad till att gälla individer med omfattande behov, utan kan gälla alla människor som landstingets och kommuners verksamheter kommer i kontakt med, barn, ungdomar, vuxna och äldre. I förarbetena har lagstiftaren särskilt betonat viken av att en individuell plan behövs när det gäller personer med Psykisk sjukdom och samtidigt missbruk Allvarlig psykisk sjukdom med funktionsnedsättning Ungdomar med omfattande psykosociala behov Personer med demenssjukdom Rutiner och mallar finns särskilt för individuell plan när det gäller barn upp till 18 år på KSLs hemsida: Barn i behov av särskilt stöd - Kommunförbundet Stockholms Län (se under rubriken Min plan, samordnad individuell plan). Denna vägledning gäller för vuxna från 18 år och uppåt. Innehåll i SIP Av en SIP ska det framgå uppgifter om vilka insatser som behövs vilka insatser som respektive huvudmans verksamhet ska ansvara för vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunens och landstingets verksamheter vem av huvudmännens verksamheter som har det övergripande ansvaret för planen (se bland annat samordnarens ansvar i bilaga 1) uppföljning Definitioner Nedan ges en kort beskrivning av begrepp som används genomgående i vägledningen. SIP Med SIP menas individuell plan enligt 2 kap. 7 Socialtjänstlagen och 3 f Hälso- och sjukvårdslagen. Individ Individen kallar vi den person som huvudmännens verksamheter behöver samverka kring i en SIP. Närstående Närstående kan vara familjemedlemmar, vänner, anhöriga eller andra viktiga personer i individens liv. 4

32 Personal Alla professioner som behöver samverka för att individens olika behov ska tillgodoses genom en samordnad individuell plan (SIP), kallas i denna vägledning för personal. Insatser/åtgärder I vägledningen är insatser och åtgärder liktydiga. Samordnare Den person som har det övergripande ansvaret för planen (se mer i bilaga 1). SIP i förhållande till andra samordnade planer Det finns i flera lagar krav på planering av insatser och att dessa dokumenteras i någon form av plan. Det likalydande tillägg som infördes i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen 2010 skiljer sig dock från övriga planer i att: Den gäller alla enskilda individer och syftar till att säkerställa samarbetet mellan huvudmännens verksamheter så att individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Om det redan finns en plan där föreskrivna krav för en SIP är uppfyllda så kan den användas och man behöver inte göra en särskild SIP. Då är det viktigt att detta dokumenteras. Se bilaga 2, där framgår exempel på övriga lagstadgade planer. SIP-arbetets olika steg - processen Siffrorna i nedanstående avsnitt hänvisar till flödesschema i bilaga 3. När ska en SIP upprättas? - initiativ En SIP ska upprättas om en individ har insatser alternativt har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten och ett samordningsbehov finns. Bedömningen om ett sådant behov finns, ska göras i varje enskilt fall. Den personal 1 inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården som upptäcker behovet av samordnade insatser, är skyldig att inleda ett arbete med en behovsbedömning om en individuell plan ska upprättas. Individen och dennes närstående kan också ta initiativ till en SIP. Individens uppfattning om behovet har stor betydelse. Även närståendes synpunkter är viktiga. Det faller dock på huvudmännens verksamheter att slutligt avgöra behovet av en individuell plan. Nedan ges några exempel på när en SIP kan behöva upprättas. 1 Vem som ska göra denna bedömning kan förtydligas i lokal rutin. 5

33 En individ som har sociala insatser från kommunen men som har svårt att ta emot dessa om han eller hon inte samtidigt får medicinska rehabiliteringsinsatser. En individ med en psykisk sjukdom med en samtidig missbruksproblematik. En individ med demenssjukdom som successivt kommer att försämras med ökande behov av vård och omsorg i hemmet från äldreomsorgen och hälsooch sjukvården. Till exempel hemtjänsten, distriktssköterska, husläkare, arbetsterapeut, dietist. En individ med kognitiv svikt, förflyttningssvårigheter och viktnedgång som behöver hjälp med måltider, mediciner och promenader. Tips på frågor att ställa för att veta om en SIP behövs: Vilka behov har individen och vilka verksamheter är engagerade? Behöver pågående vård och insatser samordnas mellan olika huvudmäns verksamheter? Behövs ytterligare stöd från andra verksamheter? Om man kommer fram till att en individuell plan ska tas fram ska arbetet med planen påbörjas. Det ska göras utan dröjsmål 2. Ett första steg i arbetet med planen är att kalla till gemensamt möte. För att detta ska kunna genomföras krävs ett samtycke. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården har, enligt lag, samma ansvar att initiera ett möte. Individens delaktighet En god relation, även kallad allians, mellan individen och berörd personal har visat sig påverka individens vilja att ta emot vård/stöd/behandling i positiv riktning. Det har också visat sig att en svag relation ökar risken för att individen ska avsluta behandlingen eller insatsen i förtid. Relationens kvalitet är av betydelse för bland annat upplevelsen av att vara en del i sin egen hälsoprocess då individens tilltro till sig själv ökar och även individens motivation till förändring. Denna relation kan utvecklas om: personal har kunskap om och efterfrågar individens egna erfarenheter personal har förmåga att lyssna aktivt personal är villig att göra individen delaktig individen upplever sig få ett gott bemötande personal anpassar vård/ stöd/behandling till individens vardagliga liv och livssituation Utgångspunkten är att individen ska ha stort inflytande över planen och planeringen. Informationen som ges ska vara anpassad till individens förutsättningar och individen ska informeras om sina rättigheter, till exempel delaktighet vid upprättande av SIP, att ge sitt samtycke och rätten till tolk vid behov. Informationen ges muntligt och skriftligt. 2 Vad det innebär kan förtydligas i en lokal rutin. 6

34 Närståendes delaktighet är ofta viktig för individen. Ett gott samarbete mellan närstående, individen och personalen är mycket viktigt för individens hälsoprocess. Närstående ska därför ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och individen inte motsätter sig det. Inhämta samtycke Individen måste samtycka till att samverkande verksamheter utbyter information och samordnar insatser i samband med SIP. Såväl personal från kommunens som landstingets verksamheter ska därför stödja och motivera individen för att få till stånd en SIP då det anses nödvändigt. Om individen säger nej bör en dialog föras kring fördelarna med en SIP. Det är dock individen själv som slutligen avgör. Individens ställningstagande ska dokumenteras (oavsett ja eller nej). Varje deltagande verksamhet måste kunna visa en undertecknad medgivandeblankett. Den samordnande verksamheten tar originalet. Övriga medverkande får en kopia. När samtycke finns, kalla till SIP-möte. Förslag till medgivandeblanketter finns på KSLs hemsida: Samtyckesblanketter - resultat av brukarrevision - Kommunförbundet Stockholms Län. Förberedelser inför mötet Den verksamhet som initierat mötet ansvarar för förberedelser samt att hålla i det första mötet. Vilka ska/får delta? Personal från den andre huvudmannens verksamheter som blir kallad till samordning är skyldig att delta i upprättandet av den individuella planen. Representanter från olika verksamheter kan delta på mötet även om de inte är skyldiga enligt lag. Exempel på sådana verksamheter är Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Kriminalvården, frivilligorganisationer eller personligt ombud. Vid behov ska dessa inbjudas efter samtycke från individen. Om individen vill att närstående ska medverka vid mötet ska samordningsansvarig hjälpa till att kalla dem. Om individen själv väljer att inte delta i mötet kan mötet ändå genomföras och individen företrädas av någon annan som individen utsett, till exempel närstående eller god man. Denne måste ta reda på individens behov och önskemål innan mötet. Om individen inte förmår delta i planeringen och företräda sig själv till exempel på grund av demenssjukdom eller psykisk sjukdom kan individen företrädas av till exempel god man eller förvaltare. 7

35 Tips Om era åsikter går isär om vilka som ska bjudas in till mötet kan det vara bra att innan mötet, tillsammans med individen, diskutera fördelar och nackdelar med att olika aktörer deltar på mötet. Förberedelse tillsammans med individen Identifiera viktiga aktörer och vilka som ska delta på mötet Gå igenom hur mötet kommer att gå till Kom överens om vad som ska tas upp och vilka frågor individen inte vill ska tas upp på mötet Fråga individen om vilka behov som är mest akuta, vad han/hon eventuellt vill prioritera, mål och delmål. Kontakta berörda huvudmän/aktörer och kalla till möte Ordna mötestid och plats. Mötet kan ske i någon av verksamheternas lokal, hemma hos individen, via telefonmöte eller videomöte. Skicka en skriftlig kallelse till mötet. Kallelse via e-post kan endast göras om det finns en säker internetväg eller om personuppgifter är avidentifierade. Varje verksamhet måste själv kontrollera om detta finns. De som kallas ska återkoppla sitt deltagande på mötet. Se till att personal som ska medverka på mötet får ta del av vägledningsdokumentet. Utse mötessekreterare. Tips Något att föra dialog om på arbetsplatsen och tillsammans med berörda samverkansparter: Hur gör man när individen inte ger sitt samtycke till att prata om något som av huvudmännens verksamheter upplevs som kärnan i problemet? Hur och när förs dialog om deltagande aktörers ansvar och befogenheter? Det kan vara svårt att få till tider för ett möte. Nedan ges några tips som kan underlätta. Ordna telefonmöten eller videomöten Fasta dagar för möten Vända sig till närmaste chef om man inte får svar från inbjudna samverkansparter. Genomföra mötet och upprätta SIP Viktiga punkter för ett bra möte Klargör ramarna för mötet, exempelvis tid, pauser och dagordning Ge samtliga deltagare möjlighet att lyssna in varandra 8

36 SIP bör ske i ett flöde: Vad vill du ha hjälp med? Vart vill du nå? Hur ska vi nå dit? Hur har det gått? Finns det något vi ska ändra på? Fortsätta eller avsluta? Boka alltid in nästa möte vid sittande möte Avsluta mötet med att sammanfatta vad som diskuterats och beslutats, vad händer nu? Nästa steg? Vid första mötet är det viktigt att planera för uppföljning och vem som ska ha det fortsatta samordningsansvaret Alla som deltar på mötet får med sig en skriftlig kopia av SIP:en. Individen ska delta aktivt i upprättandet av den samordnade individuella planen. Hans/hennes önskemål och behov ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Exempel på områden som kan tas upp i en SIP är hälsa, boende, fritid, sysselsättning och sociala relationer. Finns det barn/närstående som behöver uppmärksammas? En SIP bör innehålla: Personuppgifter Medverkande på mötet Vad är behoven? (beskriv individens resurser, vad fungerar bra, vad kan man bygga på för att nå en positiv förändring, vad fungerar mindre bra?) Vad som ska utföras/vilka insatser som behövs Mål med åtgärderna/insatserna vart individen vill nå på kort och lång sikt Vilken verksamhet som har ansvar för respektive åtgärd/insats Vem som är samordningsansvarig för planen När planen ska följas upp Underskrifter på de som deltar på mötet Datum när planen upprättats Förslag till mallar finns på KSLs hemsida. Samordnad individuell plan Samordnad individuell plan för insatser i hemmet Hur formulerar man mål i en SIP? Den individuella planen bör innehålla mål både på lång och på kort sikt. Målen kan formuleras av både individen och av personalen. Man ska sträva efter att målen sammanfaller, men om de skiljer sig åt bör detta framgå i planen. Det är viktigt att målen svarar mot individens egna behov och förutsättningar. 9

37 Tips När man skriver ett mål börjar man med namnet på individen och sedan till exempel vill, ska, får, kommer att o.s.v. Vad ska resultatet för individen av olika verksamheters insatser bli? Dokumentation Individen ska få en underskriven plan från mötet. Alla medverkande parter får var sitt exemplar av planen. Individen ska godkänna vilka övriga som ska få ta del av planen. Den överenskomna planen ska finnas tillgänglig i respektive verksamhets dokumentation/akt/journal. Hinder för samverkan/avvikelser Varje verksamhet behöver ha rutiner för hur man hanterar om samverkan inte fungerar. Tips Se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Uppföljning Den gemensamt upprättade planen följs upp och revideras vid behov (skrivs in i planen). Den utsedda samordnaren kallar till och håller i uppföljningsmötet. Hur avslutas en SIP? En SIP avslutas när målen är uppfyllda och det inte längre finns behov av samordning kring insatser. Den kan också avslutas om samtycket dras tillbaka. 10

38 Bilaga 1 Samordnaren Med samordnare menas den person/verksamhet som har det övergripande ansvaret för planen. Samordnaren ska Se till att en mötesledare är utsedd innan mötet ifall mötesledaren är någon annan än samordnaren. Vara kontaktperson för individen och dennes närstående när det gäller frågor om överenskommen SIP. Inför nästa möte ansvara för att individen får individuellt anpassad information om SIP samt att närstående aktivt bjuds in att delta. Ansvara för att individen och dennes närstående får kontaktuppgifter till de som har deltagit i mötet samt att de får en kopia av individuell plan. Vara kontaktperson för alla som är involverade i den individuella planen. Se till att alla deltagare får en undertecknad kopia på individuell plan samt kontaktuppgifter till de som har deltagit. Under processen och inför nästa möte följa upp att arbetet löper på enligt tidigare överenskommen SIP. Vara sammankallande till nästa möte. Vid behov vägleda individen till berörda huvudmäns verksamheter. Vid återkallande av samtycke, meddela övriga verksamheter om detta. Varje verksamhet bör föra en diskussion om vad det innebär att vara samordnare i form av tid och mandat. Förslagsvis kan det förtydligas i en lokal rutin. 11

39 Bilaga 2 Individuell plan (SIP) i förhållande till andra planer Lagstiftning och föreskrifter som innefattar att kommun och landsting tillsammans ska upprätta en individuell vård- och omsorgsplan 3 (det vill säga utöver SIP) Om det redan finns en plan där föreskrivna krav för en SIP är uppfyllda så kan den användas och man behöver inte göra en särskild SIP. Då är det viktigt att detta dokumenteras. Vårdplan vid utskrivning från slutenvård En samordnad vårdplanering ska göras mellan landsting och kommun för personer där behov finns av nya eller fortsatta insatser från till exempel öppenvård och socialtjänst efter slutenvården. En vårdplan upprättas efter initiativ från landstingets slutenvård. Stockholms läns landsting och kommunerna i länet har enats om en överenskommelse angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården 4. Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) En samordnad vårdplan ska alltid upprättas och bifogas ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Det är den psykiatriska vården som ska ta initiativ till att göra planeringen tillsammans med kommunen. Den samordnade vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de enheter i landstinget och kommunen som ska svara för vård- och stödinsatser. Om inte socialtjänstens insatser behövs ska detta framgå i den samordnade vårdplanen. Planen utformas så långt möjligt tillsammans med den enskilde och/eller dennas närstående. Individuell plan enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Den som har en insats enligt LSS ska erbjudas en individuell plan enligt 10 LSS. Planen ska innehålla beslutade och planerade insatser och upprättas i samråd med den enskilde. Den enskilde kan själv begära att en plan ska upprättas. Kommunen ska arbeta för att insatserna i planen samordnas. Kommunen och landstinget ska underrätta varandra om upprättade planer. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Verksamheterna ska, när de bedömer behovet av samordning, ta särskild hänsyn till om den enskilde har ett långvarigt behov av habiliterings- och rehabiliteringsinsatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I sådana fall ska särskild person utses som blir ansvarig för samordningen. Stockholms läns landsting och kommunerna har enats om en överenskommelse 3 Ett samlingsbegrepp för olika planer som kan bli aktuella att ta fram tillsammans mellan kommun och landsting. 4 Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården

40 om riktlinjer och rutiner för samordning av insatser avseende habilitering och rehabilitering 5. Insatser enligt SoL för personer med missbruksproblem För personer med missbruksproblem är nämnden skyldig att i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs (5 kap. 9 SoL). Innehållet i en sådan plan är inte reglerat. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Av socialnämndens utredning om LVM-vård ska enligt 10 LVM framgå missbrukarens förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Vård av vuxna i HVB eller familjehem För vuxna personer som behöver vårdas i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem ska en plan upprättas (11 kap., 3 SoL). Innehållet i en sådan plan regleras närmare i socialtjänstförordningen. 5 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län

41 Flödesschema samordnad individuell plan (SIP) Bilaga 3 Upprättande av SIP - initiativ SIP upprättas om en individ har insatser eller behov av insatser både från hälso- och sjukvård och socialtjänst och ett samordningsbehov finns. Tips på frågor att ställa: Vilka behov finns och vilka verksamheter är engagerade? Behöver pågående vård och insatser samordnas? Behövs ytterligare stöd från andra verksamheter? Har individ/närstående påtalat ett behov? Ta initiativ. Personal inom socialtjänst eller hälsooch sjukvård som uppmärksammar behovet är skyldig att inleda ett arbete med en behovsbedömning om SIP ska upprättas. Andra kan föreslå SIP, tex individen eller närstående. Individens delaktighet Individen ska ha stort inflytande över planen. Information om SIP ska vara anpassad till individens förutsättningar och individen ska informeras om sina rättigheter. Informationen ges muntligt och skriftligt. Motivera till närståendes medverkan. Inhämta samtycke Individen ska samtycka till att samverkande verksamheter utbyter information och samordnar insatser i samband med SIP-planering. Personal ska motivera och stödja individen för att få till stånd en SIP. Se medgivandeblanketter När samtycke finns kalla till SIP- möte. Föreberedelse inför mötet Personal hos verksamhet som initierat mötet ansvarar för förberedelser samt att hålla i det första mötet. Vilka ska/får delta? Individen och personal från berörda/kallade huvudmäns verksamheter. Personal från den andre huvudmannens verksamheter som blir är skyldiga att delta. Representanter från andra aktörer kan delta, efter samtycke från individen. Exempelvis Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan eller frivilligorganisationer. Om individen vill att närstående ska medverka ska de kallas. Förberedelser tillsammans med individen: Identifiera viktiga aktörer som ska delta. Gå igenom hur mötet kommer att gå till. Kom överens om vad som ska tas upp och vilka frågor individen inte vill ska tas upp på mötet. Fråga individen om vilka behov som är mest akuta och vad som ska prioriteras. Kontakta berörda verksamheter och kalla till möte Ordna mötestid och plats. Mötet kan ske i någon av verksamheternas lokal, hemma hos individen, via telefonmöte eller videomöte. Skicka kallelse. Den kallade måste bekräfta att kallelsen har mottagits och deltagande på mötet. Se till att personal som ska medverka på mötet får ta del av vägledningsdokumentet. Genomföra mötet och upprätta SIP Klargör ramarna för mötet, tid, pauser och dagordning. Ge samtliga deltagare möjlighet att lyssna in varandra. Boka alltid in nästa möte vid sittande möte. Sammanfatta vad som diskuterats och beslutats, vad händer nu? Nästa steg? Alla som deltar får med sig en skriftlig kopia av SIP:en. Planen ska finnas tillgänglig i respektive verksamhets dokumentation/akt/ journal. Följa upp SIP följs upp och revideras vid behov. Planera för uppföljning och vem som ska ha det fortsatta samordningsansvaret. Samordningsansvarig kallar till uppföljningsmötet. Avslutas eller revideras En SIP avslutas när målen är uppfyllda och det inte längre finns behov av samordning kring insatser. Den kan också avslutas om samtycket dras tillbaka. 14

42 Kommunförbundet Stockholms Län Box 38145, Stockholm Telefon Stockholms läns landsting Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Box 6909, Stockholm Telefon