Från Ottawa till lasarettet i Motala - en studie om implementeringen av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården

Transkript

1 Från Ottawa till lasarettet i Motala - en studie om implementeringen av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården From Ottawa to the hospital in Motala - a study of the implementation of health promotion and prevention within the public medical service Martina Andersson Lenita Söderlund Handledare: Evalill Nilsson C-uppsats Vt 2006 Folkhälsovetenskap Institutionen för Hälsa och Samhälle

2 FÖRORD Vi vill börja med att tacka Evalill Nilsson för att du guidat oss på bästa sätt genom de problem och svårigheter som uppstått under arbetets gång. Du har tagit dig tid att hjälpa oss vilket vi har värdesatt högt och dina tips, råd och din kunskap inom området har varit mycket värdefulla för oss i vårt arbete. Ett speciellt tack vill vi även rikta till Britt-Marie Svensson som varit en oumbärlig resurs vid lasarettet i Motala. Med din gedigna kunskap och erfarenhet har du varit ett viktigt stöd under hela den tid som uppsatsarbetet pågått. Ett stort tack vill vi såklart även rikta till er fem som ställt upp som intervjupersoner och som därmed har gjort denna uppsats möjlig att genomföra. Sist men inte minst vill ta tillfället i akt och tacka ALLA er som på något vis har hjälpt och stöttat oss under arbetets gång. TACK! Linköping, juni 2006 Martina Andersson & Lenita Söderlund

3 SAMMANFATTNING Hälso- och sjukvården klarar idag inte av att tillgodose alla de krav som ställs på den trots att resurserna blivit fler och att tekniken har förbättrats. Det är därför av vikt att hälso- och sjukvården blir mer hälsoorienterad med ett tydligare hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Vid en konferens som WHO anordnade i Ottawa 1986 identifierades fem medel för det hälsofrämjande arbetet varav ett innebar en omorientering av hälso- och sjukvården mot ett mer hälsofrämjande synsätt. Denna konferens kom senare att leda till utvecklingen av ett nätverk för Hälsofrämjande sjukhus som kan ses som en ideell verksamhet med syfte att skapa hälsovinst genom att utveckla sjukvården mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Lasarettet i Motala är idag ett av dessa medlemssjukhus. Syftet med denna uppsats är att ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv belysa vilket genomslag ett dokument som Ottawa-manifestet kan få på lokal nivå. Frågeställningarna är: Finns det några svårigheter vid implementeringen av hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården och i så fall vilka? Går det att urskilja några skillnader i attityder och kunskap kring hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete hos olika yrkeskategorier och på olika nivåer? Metoden för uppsatsen är kvalitativ och det empiriska materialet har samlats in genom intervjuer. Dessa genomfördes med fem för uppsatsen relevanta personer, vilka var en undersköterska, en överläkare, en verksamhetschef, en verksamhetsutvecklare och en tjänsteman på regional nivå. På det empiriska materialet användes sedan ett statsvetenskapligt implementeringsteoretiskt perspektiv. Resultatet av uppsatsen visar att det som skrivs i ett dokument som Ottawa-manifestet har en lång väg innan det kan omsättas till praktiskt handlande och att implementeringen därför inte är problemfri. Det krävs tydligare riktlinjer från beslutsfattarna och de beslut som tas bör innefatta ökade resurser, exempelvis i form av utbildning, för att uppnå en perspektivförskjutning mot en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande- hälso- och sjukvård. Nyckelord: Hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, hälso- och sjukvård, Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus, Ottawa-manifestet, implementering

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Introduktion Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande WHO, Health promotion och Ottawa Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus Nationellt folkhälsoarbete Handlingsplan för landstinget i Östergötland Lokalt folkhälsoarbete Folkhälsopolitiskt program för Östergötland Medlemskap i Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus Lasarettet i Motala PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE Problemformulering Syfte och frågeställningar METOD OCH MATERIAL Intervjuer AVGRÄNSNINGAR SAMT TIDIGARE FORSKNING Avgränsningar Tidigare forskning inom området ATT FÖRVERKLIGA POLITISKA BESLUT Policyprocessen Tre perspektiv på implementering Implementeringsproblem RESULTAT Redovisning av intervju med tjänsteman på regional nivå Redovisning av intervjuerna i Motala Syn och kunskap kring begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande sjukhus Uppfattningar om förutsättningar, möjligheter och resurser ANALYS Tre olika perspektiv Närbyråkraternas roll Implementeringsproblemen DISKUSSION OCH SLUTSATS Diskussion Metoddiskussion... 26

5 8.3 Slutsats REFERENSLISTA Litteratur Artiklar Dokument Elektroniska källor Intervjupersoner Informant BILAGA 1 BILAGA 2

6 1. BAKGRUND Detta inledande avsnitt börjar med en introduktion varpå en bakgrund innehållande ett antal olika delar följer. Dessa kommer i ordningen från WHO och Ottawa-manifestet till lasarettet i Motala på lokal nivå. Delarna kommer att behandla begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, närverket för Hälsofrämjande sjukhus och de beslut som rör implementeringen av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården. 1.1 Introduktion Hälso- och sjukvården klarar idag inte av att tillgodose alla de krav som ställs på den trots att resurserna blivit fler och att tekniken har förbättrats. För att möta behoven som finns bör hälso- och sjukvården bli mer medveten om de hälsoproblem som finns i samhället och fungera mer som en hälsoresurs. 1 På grund av sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktytor har de en viktig roll i folkhälsoarbetet. 2 Alla människor kommer någon gång i livet i kontakt med hälso- och sjukvården och på grund av detta och det förtroende som sjukvårdspersonalen har hos en stor del av befolkningen har de därför möjlighet att påverka människors kunskap, attityder och tankar. 3 På grund av detta är det av största vikt att hälso- och sjukvården blir mer hälsoorienterad med ett tydligare hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Vid en WHO konferens i Ottawa 1986 betonades för första gången vikten av det hälsofrämjande arbetet. 4 Denna resulterade i ett manifest där fem medel för hälsofrämjande arbete identifierades. Ett av dessa var att omorientera hälso- och sjukvården, vilket innebar en perspektivförskjutning mot ett mer hälsofrämjande synsätt. I och med detta uppmanar Ottawamanifestet WHO och andra internationella organisationer att föra dessa tankar vidare för att detta ska kunna förverkligas i praktiken. 5 Utifrån detta dokument kom sedan WHO att etablera ett nätverk för hälsofrämjande sjukhus (Health Promoting Hospitals) med syfte att stödja det fortsatta hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården. Sverige har varit medlem i nätverket sedan starten 1996 och har idag 28 medlemssjukhus. 6 Inom landstinget i Östergötland har beslut tagits om att anta ett folkhälsopolitiskt program för länet 7 samt att landstinget som organisation ska bli medlem i nätverket för Hälsofrämjande sjukhus. 8 Dessa båda beslut visar på att det finns en intention inom länet att hälso- och sjukvården ska bli mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. 1 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus - Från Ottawa Charter 1986 till det svenska nätverket Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 2 Regeringen - Målområden för folkhälsan: ( ) 3 Naidoo, Jennie & Wills, Jane Health promotion Foundations for Practice. New York; Edinburgh: Bailliere, sid WHO - Working for health: ( ) 5 WHO - The Ottawa Charter for Health Promotion: ( ) 6 WHO - Health promoting hospitals: ( ) samt Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 7 Landstinget i Östergötland Protokoll från Landstingsfullmäktige : ( ) 8 Landstinget i Östergötland Protokoll från Hälso- och sjukvårdsnämnden : ( ) samt Landstinget i Östergötland Protokoll från Landstingsstyrelsen : ( ) 1

7 I denna uppsats kommer lasarettet i Motala, som är en del av landstingsorganisationen i Östergötland, att utgöra den lokala nivå där implementeringen ska genomföras. Det är inte alltid problemfritt att genomföra politiska beslut i praktiken varför det är av intresse att se om det genom riktlinjer och politiska beslut är möjligt att få till stånd en perspektivförskjutning mot en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård på lokal nivå. 1.2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Begreppet hälsofrämjande har i olika sammanhang getts olika betydelser. Vanligast nämns det tillsammans med sjukdomsförebyggande åtgärder och ses då som en kontrast till detta begrepp. Inom ramen för denna uppsats har hälsofrämjande definierats som att stärka kroppens motståndskraft mot angrepp på hälsan. Sjukdomsförebyggande däremot definieras som att förhindra att sjukdom och olyckor uppkommer genom att orsakerna undanröjs. 9 Det svenska nätverket för Hälsofrämjande sjukhus (HFS) förklarar begreppen som att: Det finns viktiga principiella skillnader mellan att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Medan sjukdomsförebyggande ofta används när syftet är att förebygga specifik sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt, cancer, allergi), så handlar hälsofrämjande om den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den. Detta förutsätter både att det finns utrymme och möjligheter för individen att påverka den egna situationen och att de samhällsbetingelser som är avgörande för en god hälsa kan kontrolleras och förbättras. 10 I Ottawa-manifestet har WHO enbart definierat begreppet hälsofrämjande (se nedan) medan nätverket för Hälsofrämjande sjukhus i sin förklaring av begreppen har skilt dem åt. I uppsatsen kommer dessa begrepp, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, att ses som åtskilda. Detta eftersom att det inom hälso- och sjukvården finns en tendens till att hälsofrämjande som begrepp tolkas som enbart sjukdomsförebyggande 11. Det är därför av vikt att skilja dessa begrepp åt för att få till stånd en perspektivförskjutning mot en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård. 1.3 WHO, Health promotion och Ottawa I april 1948 etablerade Förenta Nationerna (FN) ett eget internationellt organ med hälsa som ansvarsområde, World Health Organisation (WHO). 12 Organisationen bidrar med riktlinjer och normer samt stödjer länder att ta itu med folkhälsofrågor. Genom WHO kan regeringar gemensamt hjälpas åt att hantera globala hälsoproblem och därmed förbättra människors hälsa höll WHO en konferens i Ottawa som resulterade i ett manifest där vikten av det hälsofrämjande arbetet framhölls för första gången. 13 Hälsofrämjande definierades där som: the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical, mental and social well-being, an individual or group must be able to identify and to realise aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept 9 Janlert, Urban Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur, sid Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus: ( ), sid Naidoo, Jennie & Wills, Jane Health promotion Foundations for Practice. New York; Edinburgh: Bailliere, sid WHO - About WHO: ( ) 13 WHO - Working for health: ( ) 2

8 emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but goes beyond healthy lifestyles to well-being. 14 I Ottawa identifierades fem medel för hälsofrämjande arbete, nämligen att stärka aktionen i lokalsamhället, att utveckla personliga färdigheter, att omorientera hälso- och sjukvården, att bygga en hälsofrämjande politik samt att skapa stödjande miljöer för hälsa. 15 Figur 1. Health Promotion Emblem. Modell innehållande de fem medlen för hälsofrämjande arbete som utformades vid konferensen i Ottawa. 16 Med omorientering av hälso- och sjukvården avsågs en förskjutning av hälsosektorn mot ett mer hälsofrämjande synsätt för att stödja individernas och samhällets behov av ett hälsosamt liv. En omorientering av hälso- och sjukvården kräver mer fokus på forskning samt förändringar i yrkesutbildning och praktik. Detta skulle leda till en förändring i attityder samt en organisering av hälso- och sjukvården som blir mer inriktad på individen som helhet och dennes totala behov WHO - The Ottawa Charter for Health Promotion: ( ) 15 Ibid. 16 WHO - Health Promotion Emblem: ( ) 17 WHO - The Ottawa Charter for Health Promotion: ( ) 3

9 Ottawa-manifestet i sig är inte en lag men uppmanar WHO och andra internationella organisationer att förespråka hälsofrämjande i alla lämpliga forum och att stödja länder att sätta upp strategier och program för hälsofrämjande insatser Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus Utvecklingen av ett nätverk för hälsofrämjande sjukhus påbörjades redan i slutet av 1980-talet och har sin grund i Ottawamanifestet. Nätverket, Health Promoting Hospitals, fick sin nuvarande form 1996 av WHO och är idag ett globalt nätverk med fler än 700 sjukhus i 25 länder. De flesta av nätverken ligger i Europa men även Canada och Australien har egna nätverk. Sverige har varit medlem i det europeiska nätverket sedan starten och har för närvarande 24 medlemmar med 28 medlemssjukhus. 19 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus kan ses som en ideell verksamhet där kriteriet för medlemskap är att driva organisationen i en mer hälsofrämjande riktning för att uppnå en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Genom medlemskapet i nätverket får sjukhusen en möjlighet att hålla sig uppdaterade i utvecklingen mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, både i Sverige och i andra länder. Utmärkande för de hälsofrämjande sjukhusen är att de har ett bredare samhälleligt perspektiv på den roll som sjukhusen har samt att de tydligare framhäver sjukvårdens målsättning, 20 en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. 21 Utöver detta fokuserar Hälsofrämjande sjukhus liksom alla andra sjukhus även på god behandling och omsorg om patienterna. 22 Målsättningen med nätverket är att skapa hälsovinst genom att utveckla sjukvården mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Medlemskapet kan därigenom ses som ett dokumenterat beslut hos sjukhusledningen att verka i denna riktning. Nätverket deltar även aktivt med implementeringen av de nationella folkhälsomålen och då framför allt målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. 23 Strategin som har utvecklats inom nätverket bygger på tre perspektiv; patient-, personal- och befolkningsperspektivet. 24 Tanken med dessa är: att stödja positiv hälsoutveckling hos patienter att utveckla den hälsosamma arbetsplatsen kunskapsöverförande till samhället för att stödja förebyggande arbete 25 För ett medlemskap i nätverket krävs att verksamheten presenterar minst tre pågående utvecklingsarbeten som bedrivs inom var och ett av de ovan nämnda perspektiven. Nätverket 18 WHO - The Ottawa Charter for Health Promotion: ( ) 19 WHO - Health promoting hospitals: ( ) samt Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 20 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 21 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763): ( ) 22 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 23 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus: Vad är hälsofrämjande sjukhus?: ( ) 24 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus - Från Ottawa Charter 1986 till det svenska nätverket Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 25 Ibid. 4

10 arbetar för att all verksamhet skall ges en tydligare hälsoorientering och att förebyggande, sjukdomsbehandling och rehabilitering ska ses i ett hälsoperspektiv. 26 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus styrs av ett presidium där varje medlemssjukhus har en röst och representeras av exempelvis sjukhusdirektören vid respektive sjukhus. Varje sjukhus och sjukhusorganisation har även en processledare som på det egna sjukhuset driver arbetet med att införa och införliva ett hälsofrämjande synsätt i den egna verksamheten. Det organisatoriska arbetet sköts av ett sekretariat under ledning av en nationell koordinator. 27 Som moderorganisation för sekretariatet för nätverket Hälsofrämjande sjukhus fungerar Folkhälsovetenskapligt centrum (FHVC) i Linköping, Östergötland. FHVC är landstingets kunskapscentrum för folkhälsofrågor och har till uppgift att bidra med kunskap om utvecklingen av hälsan och dess bestämningsfaktorer i länet. 28 För att förstärka den nationella förankringen av nätverkets verksamhet samarbetar de med organ som har till uppdrag att arbeta för en ökad hälsoorientering, såsom Sveriges Kommuner och Landsting (tidigare Landstingsförbundet och Kommunförbundet), Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut Nationellt folkhälsoarbete När riksdagen i april 2003 antog regeringens proposition Mål för folkhälsan fick Sverige därmed för första gången en nationell folkhälsopolitik. Propositionen innehåller ett övergripande mål, vars syfte är Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. De skillnader som finns i hälsa beror till stor del på de ojämlikheter som finns i samhället och därför anser regeringen att det är särskilt angeläget att motarbeta dessa för att uppnå en jämlik hälsa. Förutom det övergripande målet formulerades elva olika målområden, som bland annat innefattar trygga och goda uppväxtvillkor, levnadsvanor, delaktighet och inflytande samt ökad hälsa i arbetslivet. Dessa ska bidra till att det övergripande målet uppfylls. 30 Ett av de elva målområdena är En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, där intentionen är att hela hälso- och sjukvården ska övergå till ett mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Detta för att bidra till en mer effektiv hälso- och sjukvård Handlingsplan för landstinget i Östergötland Hösten 2001 kom det Folkhälsopolitiska programmet för Östergötland, , med syftet att skapa förutsättningar och motivation för bättre hälsa hos medborgarna i Östergötland och att minska hälsoskillnaderna. 32 Detta program utgör en samlad strategi för att på sikt uppnå visionen Östergötland - ett hälsolän och har antagits av länets samtliga kommuner. 33 Utifrån detta påbörjades arbetet med att utarbeta handlingsplanen, En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, som färdigställdes våren Syftet med denna var att 26 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus - Från Ottawa Charter 1986 till det svenska nätverket Hälsofrämjande sjukhus: ( ) 27 Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus - Organisationsstruktur: ( ) 28 Landstinget I Östergötland (2004) - Avtal om kunskaps och metodutveckling mellan Landstinget I Östergötland, Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälsovetenskapligt centrum, Avtalsnr: Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus - Verksamhetsplaner Regeringen Mål för folkhälsan: ( ) 31 FHI Målområde 6: En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård: aspx ( ) 32 Folkhälsopolitiskt program för Östergötland , sid Ibid. sid. 3 5

11 vidareutveckla och förtydliga landstingets fortsatta arbete för en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård. 34 Som kunskapsunderlag och vägledning till handlingsplanen användes Nationella Folkhälsokommitténs arbete med förslag till de nationella målen Lokalt folkhälsoarbete Nedan kommer två beslut att presenteras som har varit av vikt för implementering av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården i Östergötland Folkhälsopolitiskt program för Östergötland Beslut om att anta det Folkhälsopolitiska programmet för Östergötland togs av Landstingsfullmäktige den 21 november Där beslutades: att anta framlagt förslag till "Folkhälsopolitiskt program för Östergötland " som gemensam grund för bättre hälsa för alla invånare i Östergötland samt att verka för att ett länsövergripande folkhälsoarbete genomförs Medlemskap i Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus Den nionde juni 2004 beslutade Hälso- och sjukvårdsnämnden om ett samlat medlemskap för landstinget i Östergötland som hälsofrämjande organisation i det svenska nätverket för Hälsofrämjande sjukhus, från och med I och med detta beslut föreslår Hälso- och sjukvårdsnämnden att ett beslut fattas i Landstingsstyrelsen kring denna fråga. Kort därefter, den femtonde juni 2004 beslutar landstingsstyrelsen: att tillstyrka ansökan om ett samlat medlemskap till Nationella nätverket för Hälsofrämjande sjukhus från och med 2005, att organisationen för medlemskapet baseras geografiskt på landstingets tre närsjukvårdsområden, att medlemsavgiften finansieras av Hälso- och sjukvårdsnämnden från 2005 och tillsvidare, att uppdra till Hälso- och sjukvårdsdirektören att utse deltagare till en länsgemensam strategisk styrgrupp Landstinget i Östergötlands hälsoråd samt 34 Handlingsplan för landstinget i Östergötland , sid Ibid. sid Landstinget i Östergötland Protokoll från Landstingsfullmäktige : ( ) 37 Landstinget i Östergötland Protokoll från Hälso- och sjukvårdsnämnden : ( ) 6

12 att årligen avrapportera landstingets arbete i Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus till Hälso- och sjukvårdsnämnden och Landstingsstyrelsen Lasarettet i Motala Lasarettet i Motala invigdes år och har sedan grundandet av det svenska Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus, 1996, varit medlem i detta nätverk. Dock skrevs inte avtalet för medlemskapet på förrän år Idag är lasarettet en del i en hälso- och sjukvårdsorganisation som omfattar hela Östergötland. Denna organisation bildades år 2004 då hälso- och sjukvården omorganiserades till tre närsjukvårdscentra, ett för varje länsdel. Dessutom blev den specialiserade sjukvården organiserad i tio länsövergripande centrum. Syftet med omorganiseringen var att profilera verksamheten och att skapa bättre förutsättningar för samarbete. 41 I och med organisationsförändringen kom lasarettet i Motala att ingå i närsjukvården i västra Östergötland med ett upptagningsområde på omkring personer. 42 Antalet medarbetare på lasarettet uppgår till drygt tusen personer och antalet vårdplatser uppgår till strax över hundra. 43 Omorganiseringen av hälso- och sjukvården i Östergötland kom att leda till att ett beslut togs om ett samlat medlemskap i Nätverket för Hälsofrämjande sjukhus för hela landstinget som organisation (Se rubrik 1.7.2). 44 Detta innebär att lasarettet i Motala nu är medlemmar i nätverket som en del i denna organisation. 2. PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE Nedan presenteras uppsatsens problemformulering samt syfte och frågeställningar. 2.1 Problemformulering I Ottawa-manifestet lyfts en idé fram om vikten av att hälso- och sjukvården måste få till stånd en perspektivförskjutning mot ett mer hälsofrämjande synsätt. Processen från de föreslagna riktlinjerna i Ottawa-manifestet till själva utförandet i praktiken är lång och omfattar flera steg där dessa kan uppfattas och tolkas olika eller helt komma bort på vägen. Belastningen inom hälso- och sjukvården är idag hög och de klarar inte av att tillgodose de förväntningar som finns och ett mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv är därför mycket angeläget. Detta på grund av att ökade ekonomiska resurser till hälso- och sjukvården varken är en långsiktig eller möjlig lösning. Perspektivförskjutningen går dock mycket långsamt, vilket kan ses som ett problem. Därför är det intressant att se om det genom riktlinjer och politiska beslut är möjligt att förändra hälso- och sjukvården. 38 Landstinget i Östergötland Protokoll från Landstingsstyrelsen : ( ) 39 Personlig kommunikation med Britt-Marie Svensson, lasarettet i Motala, Ibid Landstinget i Östergötland Årsredovisning 2003: ( ), sid.3 42 Landstinget i Östergötland Landstingsfakta: ( ), sid Personlig kommunikation med Britt-Marie Svensson, lasarettet i Motala, Landstinget i Östergötland Protokoll från Landstingsstyrelsen : ( ) 7

13 2.2 Syfte och frågeställningar Syftet är att ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv belysa vilket genomslag ett dokument som Ottawa-manifestet kan få på lokal nivå. Detta syfte har brutits ner i följande frågeställningar: Finns det några svårigheter vid implementeringen av hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården och i så fall vilka? Går det att urskilja några skillnader i attityder och kunskap kring hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete hos olika yrkeskategorier samt på olika nivåer? 3. METOD OCH MATERIAL Det finns två olika utgångspunkter vad gäller metodval, kvalitativ eller kvantitativ ansats. För den kvalitativa metoden är målet att få en djupare förståelse av det problemområde som studeras och inte att se om informationen har generell giltighet. Utmärkande för metoden är närheten till informationskällan samt att den inte omfattas av några strikta normer för utformning. 45 Kvantitativ metod däremot är mer strukturerad och kännetecknas av mer kontroll. Denna har också tvärtemot den kvalitativa metoden avstånd i förhållande till informationskällan. Allt detta krävs för att denna metod ska kunna ha en större generell giltighet. Vid analysen av den kvantitativa informationen har statistiska metoder en viktig roll. 46 Vårt val av metod har gjorts utifrån de frågeställningar vi valt att undersöka och vi kom därigenom fram till att den kvalitativa metoden, genom intervjuer, var mest lämplig. Vi hade kunnat göra observationer istället där det hade varit möjligt att se hur det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet genomförs i praktiken. Dock valde vi att inte använda denna metod då vi ville belysa skillnader i attityder och kunskap vilka inte går att få fram genom observationer. På det empiriska materialet som intervjuerna gav användes sedan ett statsvetenskapligt implementeringsteoretiskt perspektiv. 3.1 Intervjuer Kvalitativa intervjuer användes då vår avsikt var att hitta skillnader i kunskap och attityder kring hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande samt även för att eventuellt urskilja vilka svårigheterna är, var dessa finns och hur de uppfattas. Under uppsatsarbetets gång genomfördes fem intervjuer med för uppsatsen relevanta personer. Dessa utsågs med hjälp av kontaktpersoner som har god kännedom inom de områden ur vilka våra intervjupersoner valdes ifrån. Denna hjälp var nödvändig för att hitta personer från olika yrkeskategorier och nivåer, på både lokal och regional nivå. Sålunda kunde inte ett strategiskt urval användas. 47 De utvalda personerna är en undersköterska, en överläkare, en verksamhetschef, en tjänsteman på lokal nivå samt en tjänsteman på regional nivå. Den första kontakten med personerna skedde via där de erhöll information om oss, lite kort information om studieområdet samt en förfrågan om en eventuell intervju. Samtliga personer som tillfrågades 45 Holme, Idar Magne & Solvang, Bernt Krohn Forskningsmetodik - om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur, sid. 13 ff. 46 Ibid. 47 Trost, Jan Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur, s

14 var positiva till att ställa upp för en intervju och tillsammans med var och en bestämdes tid och plats för denna. Inför intervjuerna utformades intervjuguider (Se bilaga 1 och 2) innehållande ett antal olika frågeområden. Vi valde att utforma vår guide med fem övergripande frågeområden som vardera inkluderade ett antal underfrågor. En något annorlunda guide utformades till en av de fem intervjuerna på grund av att denna hade som syfte att lyfta fram den regionala nivån och att belysa tankarna kring beslutet om ett medlemskap i nätverket för Hälsofrämjande sjukhus. Till övriga fyra intervjuer användes samma intervjuguide i och med att syftet med dessa var detsamma och att alla de intervjupersonerna verkar på den lokala nivån. Denna distinktion mellan intervjuguiderna var av vikt för att kunna besvara våra frågeställningar. Intervjuerna ägde rum kring månadsskiftet april/maj 2006, under vecka 17 och 18. Samtliga intervjuer ägde rum på respektive persons arbetsplats, vilket innebar att fyra intervjuer genomfördes vid lasarettet i Motala och en intervju på Landstingshuset i Linköping. Vid genomförandet av intervjuerna deltog båda författarna, detta för att den ena personen skulle kunna fokusera på att ställa frågorna och den andra på att föra anteckningar. Intervjuerna tog mellan trettio och sextio minuter vardera beroende på vilken kunskap intervjupersonen hade inom det område som frågorna berörde. Innan intervjun påbörjades informerades varje person ytterligare om vår uppsats, hur materialet skulle användas samt att de när som helst kunde avstå från att svara på en fråga eller avbryta intervjun. De tillfrågades även om de accepterade att intervjun bandades och huruvida vi fick använda deras yrkestitel i uppsatsen och deras namn i referenslistan. För att underlätta bearbetningen av materialet användes bandspelare vid intervjuerna. Efter varje genomförd intervju transkriberades denna. Då vår uppsats inte är tolkande till sin karaktär utan deskriptiv (beskrivande) 48, och det endast är det huvudsakliga innehållet av intervjuerna som ska återges, har endast en grov återgivning av materialet gjorts. Det materialet som var aktuellt för uppsatsen har skrivits ordagrant, medan avvikelser däremot endast har getts en hänvisning till bandinspelningen. 49 Detta eftersom det i vårt arbete inte är nödvändigt att exakt återge hur våra intervjupersoner uttalat sig under hela samtalet då inga hermeneutiska tolkningar ska göras. Efter transkriberingen studerades materialet och tre övergripande teman valdes ut för att belysa materialets huvudsakliga innehåll. 50 Temana behandlar syn och kunskap kring begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, Hälsofrämjande sjukhus samt uppfattningar om förutsättningar, möjligheter och resurser vad gäller hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården. Dessa används för att underlätta och strukturera redovisningen av det empiriska materialet. 4. AVGRÄNSNINGAR SAMT TIDIGARE FORSKNING I detta avsnitt följer först en redogörelse av de avgränsningar som gjorts i uppsatsen med tanke på den tid och det utrymme som stod till förfogande. Därefter följer ett stycke om tidigare forskning kring området. 48 Rosengren, Karl Erik & Arvidson, Peter Sociologisk metodik. Malmö: Liber, sid Repstad, Pål Närhet och distans Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap. Lund: Studentlitteratur, sid May, Tim Samhällsvetenskaplig forskning. Lund: Studentlitteratur, sid

15 4.1 Avgränsningar Då tiden och utrymmet för uppsatsarbetet är begränsad har vissa avgränsningar varit tvungna att göras. Bland annat har enbart Ottawa-manifestet belysts även om det finns andra dokument från WHO som skulle kunna vara av intresse och som har berört begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården. Ytterligare en avgränsning som gjorts är att uppsatsen endast behandlar lasarettet i Motala trots att landstinget som organisation även innefattar Universitetssjukhuset i Linköping samt Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Uppsatsen inkluderar även enbart de aktörer som ansågs som mest relevanta för implementeringen, vilka är beslutsfattarna, nätverket för Hälsofrämjande sjukhus samt tillämparna. 4.2 Tidigare forskning inom området Eftersom att området som uppsatsen behandlar fortfarande är relativt nytt är utbudet av tidigare forskning kring detta begränsat. Det har inte gått att finna någon forskning om implementering av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inom hälso- och sjukvården i Sverige. Däremot har artiklar hittats från Storbritannien och Australien som behandlar detta ämne. Dessa artiklar kan ses som bakgrundsinformation till ämnet och som en kompletterande del till uppsatsen. I artikeln Public health in hospitals: the missing link in health improvement från Journal of Public Health Medicine påpekas vikten av att offentliga sjukhus bör bli öppnare för de behov som finns i samhället och att de bör arbeta mer hälsofrämjande. Hälso- och sjukvårdspersonal har en viktig roll och stora möjligheter att kunna ge råd och påverka riskfaktorer som rökning, kost och motion. Författarna pekar även på att ledarna har en viktig roll i att förespråka vikten av hälsofrämjande arbete. I artikeln presenterar författarna olika möjligheter som finns för att föra in det hälsofrämjande synsättet inom hälso- och sjukvården. En av dessa är att få in mer kunskap om det hälsofrämjande arbetet för att kunna arbeta mer utåt. En annan är att utbilda hälso- och sjukvårdpersonal inom folkhälsoområdet för att de ska få ett nytt och bredare perspektiv. Ytterligare en möjlighet är att uppmuntra utvecklingen av folkhälsovetenskapliga kunskaper i ledningar eller att underlätta för personer med den kompetensen att komma in där. Avslutningsvis betonar författarna att folkhälsa är vad som saknas i den komplexa organisation som hälso- och sjukvården är för att den ska kunna bli mer hälsofrämjande. 51 Artikeln Health promoting hospitals: a typology of different organisational approaches to health promotion, från Health Promotion International, handlar om att det krävs ett starkt organisatoriskt åtagande för att få till stånd en långsiktig omorientering mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Artikeln inleds med en kort bakgrund om Ottawamanifestet för att visa på sjukhusens roll i det hälsofrämjande arbetet. Därefter framhålls vikten av mer konsekventa metoder för att implementera detta eftersom att det idag finns många olika tolkningar av konceptet hälsofrämjande sjukhus. Studien genomfördes bland annat genom observationer och intervjuer vid ett sjukhus i Australien där de fann att det hälsofrämjande arbetet främst gällde sjukdomsförebyggande i olika steg. De hälsofrämjande åtgärderna som fanns riktades främst mot patienterna och deras familjer och personalhälsovården var inte särskilt prioriterad. Studien visar på att det finns fem viktiga nyckelfunktioner för att få till stånd en förändring inom hälso- och sjukvården. Dessa är starkt ledarskap på olika nivåer i organisationen, införande av hälsofrämjande i sjukhusets vision, 51 Wright, John et al Public health in hospitals: the missing link in health improvement. Journal of Public Health Medicine. Vol. 24: No. 3, pp

16 policys och styrdokument, utvärderingsplaner för hälsofrämjande, personalutveckling och utbildning samt tillgång till resurser. För att uppnå en perspektivförändring måste, enligt författarna, var och en av dessa uppfyllas. 52 Den tidigare forskningen visar på att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården är problemfyllt och att det krävs ett omfattande arbete för att lyckas. Eftersom att dessa artiklar behandlar hälso- och sjukvård från andra länder där denna kanske inte är uppbyggd på samma sätt är det av vikt att genomföra liknande studier även i Sverige. 5. ATT FÖRVERKLIGA POLITISKA BESLUT För att besvara vår frågeställning kring implementeringen av hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården är det av vikt att förstå policyprocessen och den del i denna som rör just implementering. En idealmodell av policyprocessen kommer kort att redovisas då implementeringen är en del av processen. Därefter redovisas implementeringsfasen ytterligare utifrån tre olika perspektiv samt vilka svårigheterna kring implementeringen kan vara, med fokus på tillämparen. 5.1 Policyprocessen Begreppet policy avser olika åtgärder som vidtas för att förverkliga offentliga riktlinjer och program. 53 Bakom detta begrepp finns en teori om orsak och verkan. Denna policyteori visar på hur ett politiskt problem ska lösas och ett policymål uppnås. Den politiskt-administrativa beslutsprocessen i sig kallas vanligtvis för policyprocess och kan beskrivas med fem faser. Dessa följer ett kronologiskt förlopp med början i förberedelsen av ett beslut till den sista fasen, som är utvärdering av genomförandet. Dessutom finns en återkoppling från den sista fasen med resultat och erfarenheter till den första fasen. Det kan ses som missvisande att göra en sådan strikt avgränsad indelning då de olika faserna ofta går in i varandra eller pågår parallellt. Därför används ibland begreppet funktioner istället för faser. Modellen som redovisas nedan bör därför ses som en idealmodell som är utformad för ett analytiskt syfte. 54 Initiering Beredning Beslut Implementering Utvärdering Återkoppling Figur 2. Idealmodell av policyprocessens olika faser Johnson, Anne & Baum, Fran Health promoting hospitals: a typology of different organizational approaches to health promotion. Health Promotion International. Vol: 16. No. 3, pp Bengtsson, Hans Förskolereformen: en studie i implementering av svensk välfärdspolitik Lund: Avhandling vid Lunds Universitet, sid Ibid. 55 Ibid. 11

17 Den första fasen, initiering, innebär att någon tar upp en fråga eller ett problem, det vill säga att en aktör tar ett initiativ. Aktören kan vara en ledande politiker, en administratör eller en förvaltning. När initieringen börjar kan vara svårt att avgöra då många olika händelser under lång tid kan ha haft en roll för starten av processen. Beredning i sin tur innebär att material innehållande till exempel information om mål, medel och resurser samlas in och används för att strukturera och formulera problemet. Eventuella alternativa lösningar diskuteras, utreds och övervägs. Fasens slutmål är ett förslag till beslut. I den följande fasen, beslutsfattandet, görs ett val av åtgärder för att eventuellt lösa problemet. Implementeringen som följer därpå innebär att beslutet realiseras, det vill säga förverkligas i praktiken. Med den sista fasen, utvärdering, menas att implementeringsåtgärderna eller effekterna av dessa bedöms, exempelvis genom att mäta effektivitet. Resultaten av dessa kan därefter återföras som feedback till beslutsfattarna, vilket får till följd att policyprocessen mer liknar ett kretslopp istället för en process med början och slut Tre perspektiv på implementering Enligt Sannerstedt i Politik som organisation (2001) går det att utifrån relationerna mellan beslutsfattare och tillämpare urskilja tre olika perspektiv på implementering. Ett av dessa, som vanligen ses som det traditionella, är top-down (uppifrån och ner) perspektivet. Med detta perspektiv menas att det är beslutsfattaren som styr och att tillämparen förväntas följa styrningen. Ett beslut fattas i organisationens topp och följer därefter en styrningskedja neråt mot tillämparna. Varje led i denna kedja blir en styrning av de följande leden, exempelvis genom att en länk i kedjan utformar precisare riktlinjer vilket påverkar de följande. Utgångspunkten för perspektivet blir den formella hierarkin men dock finns en förståelse för påverkan från olika nätverk eller närbyråkrater. 57 Motsatsen till ovan nämnda perspektiv är bottom-up (nerifrån och upp) perspektivet. Till skillnad från top-down perspektivet, vilket har beslutsfattarnas avsikter som utgångspunkt, har detta perspektiv istället tillämparnas handlade i fokus. Detta innebär att det i uppifrånperspektivet blir lagen och implementeringen av denna som ligger till grund för analysen. I bottom-up perspektivet blir det istället tillämparens faktiska handlande i relation till lagen som bör belysas. 58 Därför har tillämparna en viktig roll inom detta perspektiv vilket har uppmärksammats av Michael Lipsky (1980) genom hans teori om närbyråkrater (streetlevel bureaucracy). Han menar där att närbyråkrater är de personer som i sitt dagliga arbete kommer i direktkontakt med människor, exempelvis inom sjukvård eller skola. 59 Hans teori visar enligt Sannerstedt på att det är svårt för politikerna att styra vissa professionella tjänstemän som jobbar nära sina klienter. Detta på grund av att närbyråkraterna har stor handlingsfrihet och handlingsförmåga i sitt arbete eftersom de styrs av professionella normer, de förutsätts ta individuell hänsyn samt att de har ett starkt behov av rutinisering till följd av hög arbetsbelastning. Dessutom saknar både beslutsfattare och klienter den kunskap som krävs för att ta initiativ till att kontrollera verksamheten. 60 Att det är närbyråkraterna själva 56 Lundquist, Lennart Förvaltning, stat och samhälle. Lund: Studentlitteratur, s. 12 samt Bengtsson, Hans Förskolereformen: en studie i implementering av svensk välfärdspolitik Lund: Avhandling vid Lunds Universitet, sid. 10ff. 57 Sannerstedt, Anders Implementering - hur politiska beslut genomförs i praktiken i Rothstein, Bo (red.). Politik som organisation Förvaltningspolitikens grundproblem. Stockholm: SNS förlag, sid. 21 ff. 58 Ibid. 59 Lipsky, Michael Street-level bureaucracy dilemmas of the individual in public services. New York: Russell Sage Foundation, sid Sannerstedt, Anders Implementering - hur politiska beslut genomförs i praktiken i Rothstein, Bo (red.). Politik som organisation Förvaltningspolitikens grundproblem. Stockholm: SNS förlag, sid. 21 ff. 12

18 som utformar den offentliga politiken gäller främst innehållet i verksamheten och därför kan beslutsfattarna via indirekt styrning istället forma dem som ska genomföra verksamheten. Detta till exempel genom tilldelning av resurser såsom lokaler, utrustning, pengar eller genom beslut om utbildning. I bottom-up perspektivet fattas de beslut som är viktiga för politikens utformning på organisationens lägsta nivå tvärtemot top-down perspektivet, där besluten fattas i organisationens topp av de politiska beslutsfattarna. Mellan dessa två ytterligheter går det att urskilja ett tredje perspektiv, nämligen nätverksperspektivet. 61 Nätverksperspektivet tar sin utgångspunkt i att det är olika nätverk av aktörer som har betydelse för utformningen av genomförandet. Aktörerna kan vara statliga, kommunala eller privata och de kan vara politiker, tjänstemän eller företrädare för en organisation. Dessa kan delta i implementeringsprocessen antingen med anledning av sina positioner inom en organisation eller för att de av olika intressen är motiverade att delta. Inom ett och samma nätverk kan olika aktörer ha både gemensamma och motstridiga intressen vilket kan leda till konflikter som i sin tur kräver problemlösning. Nätverken kan vara svåra att styra och kontrollera eftersom de ständigt förändras i och med de många informella kontakterna och att det finns en oklar fördelning av ansvar. Om nätverksperspektivet underlättar eller försvårar implementeringen av politiska beslut är, enligt Sannerstedt i Politik som organisation (2001), svårt att fastställa. Detta på grund av att nätverken visserligen är svåra att styra men de kan samtidigt ge effektiva lösningar på hur politiska beslut bör implementeras eftersom att de förenar många intressen och löser konflikter genom förhandlingar Implementeringsproblem När ett politiskt beslut inte genomförs så som beslutsfattarna avsett kan man tala om ett implementeringsproblem. Det vill säga att beslutsfattarens styrning av tillämparen inte följs helt. Denna bristande styrningsföljning kan förklaras både utifrån beslutsfattaren och utifrån tillämparen. Vad gäller den sistnämnda kan de tre följande villkoren ses som nödvändiga för att implementeringen ska lyckas: Tillämparen skall förstå beslutet. Tillämparen skall kunna genomföra beslutet. Tillämparen skall vilja genomföra beslutet. 63 Med det första villkoret förstå menas att den direkta styrningen bör vara rak, klar och tydlig. Nästa villkor kan innebär att tillämparen bör få tillgång till de resurser som krävs för att implementera beslutet, till exempel i fråga om lokaler, personal, pengar och tid. Om dessa två villkor uppfylls kommer beslutet att genomföras som det var tänkt förutsatt att det tredje och sista villkoret är uppfyllt, alltså att tillämparen ska vilja genomföra beslutet Sannerstedt, Anders Implementering - hur politiska beslut genomförs i praktiken i Rothstein, Bo (red.). Politik som organisation Förvaltningspolitikens grundproblem. Stockholm: SNS förlag, sid Ibid. sid. 23 f. 63 Ibid. sid Ibid. 13

19 6. RESULTAT Inom ramen för uppsatsen har fem intervjuer genomförts vilka bildar det empiriska underlaget för resultatet som följer nedan. Fyra av dessa genomfördes vid lasarettet i Motala med personer ur olika yrkeskategorier, vilka var undersköterska, överläkare, verksamhetschef samt tjänsteman på lokal nivå. Ytterligare en intervju genomfördes med en tjänsteman på Landstingshuset i Linköping. Denna intervju skiljer sig från de övriga fyra eftersom att den har som syfte att belysa tankarna kring beslutet om ett medlemskap i nätverket för Hälsofrämjande sjukhus. Avsikten med den intervjun var att inom ramen för vårt problemområde även få med den regionala nivån. Denna kommer att redovisas inledningsvis i detta avsnitt. Därefter redovisas övriga intervjuer under valda teman. Det första behandlar syn och kunskap kring begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, nästa tema är Hälsofrämjande sjukhus och det sista berör uppfattningar om förutsättningar, möjligheter och resurser. Under varje tema kommer det mest centrala ur varje intervju att återges, utifrån respektive yrkeskategori. 6.1 Redovisning av intervju med tjänsteman på regional nivå På landstingshuset i Linköping genomfördes en intervju med en tjänsteman som arbetar med folkhälsoprojekt, barn- och ungdomsfrågor och integration. Tjänstemannen är en kvinna som är socionom i grunden. Hon har arbetat inom Landstinget i Östergötland sedan början av 1980-talet. På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsdirektören var hon den som arbetade fram en skrivelse till Hälso- och sjukvårdsnämnden 2004 om ett samlat medlemskap i nätverket för Hälsofrämjande sjukhus som nämnden senare beslutade om. Vid intervjun med tjänstemannen framkom att beslutsfattarna har relativt god kunskap om begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Detta för att de från 2000 har diskuterat området samt vad begreppen står för. Denna diskussion kring folkhälsa som ett viktigt område har också varit aktuell inom de politiska partierna. Med anledning av det pågående arbetet med det Folkhälsopolitiska programmet för Östergötland har politikerna även tilldelats information och också erbjudits möjlighet att delta vid ett antal seminarier, med teman inom folkhälsoområdet. På frågan om hur hon anser att begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hör hemma på ett sjukhus svarar hon: De kan nog kännas främmande mer för dem som arbetar i verksamheterna än det gör politiskt. [ ] inom primärvården tror jag att de känns någorlunda bekanta men inte inom sjukhusen och slutenvård. Där tror jag att det är ganska begränsad kunskap kring det hela. För att förklara varför det är så säger hon: För att man i utbildningen framför allt inte diskuterar begreppen särskilt mycket tror jag. Folkhälsa som område och som ämne finns nog med i ganska liten grad om man tänker sig läkarutbildningen. Det är nog mycket en utbildningsfråga att det inte är så känt och så är man inriktad på att bota medan sjukvården inte är så mycket att förebygga och ta upp hälsofrämjande saker med patienterna. Det behöver det har börjat ändra sig, det går åt det hållet. 14

20 Tjänstemannen känner själv till att nätverket för Hälsofrämjande sjukhus är en WHO organisation, men tror emellertid inte att det är så spritt inom landstinget. Hon tror inte heller att bakgrunden efterfrågas av politikerna. Tanken med att gå med som hel organisation i nätverket för Hälsofrämjande sjukhus menar hon kom utifrån den strukturförändring i Landstinget som skulle medföra att hela Lanstinget ses som en del istället för att vara uppdelad på de olika sjukhusen. Det blev då en naturlig del att gå med som hel organisation eftersom de gamla organisationsformerna inte längre fanns kvar. Förslaget som tjänstemannen utformade var snarare en ärendehantering än en förhandling. Hon berättar vidare att denna ärendehantering fungerade enkelt och bra eftersom att politikerna hela tiden stödde förslaget. På den följande frågan om ledningen skapar förutsättningar för ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete svarade hon att det tycker hon att de gör. Dels eftersom att de fattat beslutet om nätverket för Hälsofrämjande sjukhus men också om pengar för att kunna arbeta vidare med implementeringen av det folkhälsopolitiska programmet. För att förbättra det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet anser hon att det är av största vikt att utforma avtal med hälso- och sjukvårdsverksamheten där det tydligt anges hur detta arbete kan och ska genomföras. Det här är, enligt tjänstemannen, det viktigaste sättet att få genomslagskraft. Vidare säger hon: Sen handlar det ju om kunskap också och att man också måste förstå varför det är viktigt så att en generell kunskap kring folkhälsoområdet skulle också behövas och vara viktig. Den har man nog inte jobbat med så mycket än, man skulle kunna jobba ännu mer med den, tror jag. För att öka kunskapen skulle utbildningar, seminarier och konferenser eller möjligheter för diskussion kring vad ett hälsofrämjande arbete är just på den egna kliniken vara betydelsefullt. Detta för att exempelvis tydliggöra vad en sjuksköterska, läkare eller andra professioner kan göra i mötet med patienten. Sedan tydliggör hon: Att det också är ett uppdrag, ett åtagande som verksamheten har, att arbeta hälsofrämjande. Det har funnits ett antal år men man har känts sig från verksamhetens sida väldigt osäker på hur det i praktiken ska genomföras och därför behövs det mer kunskap och kanske mer tydligare angivet hur man ska jobba. På den avslutande frågan om hon tror att det är möjligt att ändra hälso- och sjukvården till att bli hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande säger hon följande: Ja, absolut, det är bara början tror jag. Jag tror att jag hoppas att man i utbildningen kommer att prata mer folkhälsa och att man i mötet med patienten tar upp frågor kring patientens hälsa och möjligheter att själv förändra den då genom att titta på sin vikt, fysisk aktivitet eller andra saker eller hantera sin stress. Det finns oerhört mycket i sjukvården att göra inom området. Jag tror att vi bara är i början, jag tror faktiskt att man från professionerna i sjukvården ser vikten av att tänka så där för det sparar samtidigt pengar för den egna verksamheten och sjukvården som helhet i och med att patienten kan åtgärda sin egen hälsa genom att motionera och äta bättre så minskar det ju antalet återbesök och jag tror därför att det finns bara vinster i det. 15