Sår gör antibiotika nytta?

Transkript

1 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 186 FEBRUARI 2013 INNEHÅLL 1-3 Sår gör antibiotika nytta? Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor 3 Antibiotikaprofylax mot endokardit upphör 4-6 Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Örebro län Läkemedelskommitténs mål hur gick det? 7 Biverkningsrapportering 2012 i Örebro län 8 Informationsstöd för läkemedel 8 Tredaptive tillhandahålls inte längre 8 Atacand AstraZeneca ingår inte i läkemedelsförmånen förskriv generiskt kandesartan Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Informationsläkare Christer Lundin Magnus Olsson Sara Fors Helén Merkell Redaktör: Birgitta Lernhage e-post: birgitta.lernhage@ orebroll.se Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset ÖREBRO Tel Läkemedelskommitténs hemsida: Trycksak Layout Tomas Müller Tel Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan Lindesberg Tel (vx) info@strandsgrafiska.se Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL Sår gör antibiotika nytta? Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor Infektioner från bett av små och stora djur Hund- och kattbett genererar ca 1 % av besöken på akutmottagningar, hundbett är vanligare men kattbett blir oftare infekterade och risken är störst vid bett i handen. Pasteurella multocida är vanligaste etiologi både vid hund- och kattbett, symtomen med smärta kommer snabbt, ibland efter några timmar. Tidig profylaktisk antibiotikabehandling kan övervägas om punktionssår på händerna eller om patienten är immunsupprimerad. Bakterien är känslig för pcv vilket ges i detta läge eller om infektionssymtom kommer inom ett dygn. Vid senare symtomdebut ges Spektramox för att även täcka Staf aureus. Borrelia. Erytema migrans (EM) behandlas med pcv men vid multipla erytem eller EM med feber ska Doxyferm ges. Neuroborrelios kan behandlas med Doxyferm i högdos, diagnosen bör säkerställas med lumbalpunktion. Borreliaserologin kan vara svårtolkad, falskt pos IgM i blod är vanligt och många har IgG-stegring i blod som tecken på tidigare exposition. Vid misstänkt neuroborrelios i > 8 veckor men neg IgG i blod är Borrelia osannolik orsak till besvären. Harpest. Tularemi sprids vanligen med myggor men fästingar och broms kan också överföra smittan. Sjukdomen är vanligast på sensommaren och varierar mycket år från år. Ofta är insjuknandet abrupt med frossa och feber. Hosta är vanligt oavsett klinisk form. Huvudvärk, muskelvärk, diarré är inte ovanligt. Den ulceroglandulära formen är vanligast med primärlesion vid bettet och svullnad vid närmaste körtelstation där det kan uppkomma en rodnad. Primärlesionen börjar som en papel, utvecklas sedan till ett sår som kan ta veckor att läka. Pulmonell form uppträder framför allt efter inhalation, t ex efter slåtter, och tyfös form kännetecknas av feber utan fokala symtom. Ofta uppkommer sena hudmanifestationer, gärna nära primärlesionen. Erytema nodosum förekommer även. Diagnosen tularemi ställs med serologi (ofta positiv först under tredje veckan efter insjuknandet), odling (Obs - ange misstänkt etiologi, risk för labsmitta!) eller med prov från sår för PCR. Behandlingen är Ciprofloxacin eller Doxyferm i 14 dagar. Provtagning för odling och resistensförhållanden Andelen meticillinresistenta Staf aureus (MRSA) ligger i Örebro län på ca 0,7 %. På ungefär fem år har de blivit dubbelt så vanliga i landet. I vårt län har under de senaste åren ca 45 nya patienter per år upptäckts. MRSA är resistenta mot nästan alla betalaktamer (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer som Meronem, Tienam). ESBL-positiva bakterier (extended spectrum betalactamases) är vanligare än MRSA, det rör sig om Gramnegativa bakterier som är patogena på andra ställen än i sår. En vidareutveckling av ESBL är ESBL-carba, bakterier med dessa enzymer kan vara omöjliga att behandla med antibiotika. fort sid 2 >> 1 februari 2013

2 >> från sid 1 Grupp A-streptokocker är alltid känsliga för pcv. Två-tre procent av dem är resistenta mot erytromycin och klindamycin. Pseudomonas aeruginosa har alltid varit förhållandevis svåra att behandla. Det enda perorala medlet som kan fungera är ciprofloxacin, men ca 10 % av Pseudomonas är resistenta. Odlingsprov från sår tas efter att krustor, nekroser och pus avlägsnats, från övergången mellan sjuk och frisk vävnad. Undvik kontamination från omgivande hud. Prov förvaras i kylskåp i väntan på transport, vilken ska ske snabbt. Bensår Bensår är sår nedanför knät som ej läkt på 6 veckor. De är symtom på underliggande tillstånd som ska utredas och behandlas. Venösa sår är vanligast. Ofta ett litet ytligt sår på vristens insida som föregås av bensvullnad, framför allt sent på dagen. Med tiden organiseras ödemet och pigmentering kan tillkomma, liksom venöst eksem. Kontaktallergi mot omläggningsmaterial eller lokalbehandling kan också ge eksem. Fibrinbeläggning är ej tecken på infektion. Ytlig venös insufficiens kan opereras medan djup venös insufficiens kräver livslång kompressionsbehandling. Djup venös insufficiens kan diagnostiseras med doppler i knävecket se venös undersökning på sårwebben ( Arteriella bensår beror på arterioskleros, är ofta multipla och djupare än venösa, ofta på fötterna. Svarta nekroser är vanliga. Arteriell insufficiens kan ge en rodnad i huden som inte ska misstolkas som infektion. Arteriell insufficiens bäddar för trycksår, t ex på hälarna. Ankeltryck mäts med doppler över arteria dorsalis pedis respektive tibialis posterior. Index (ankeltryck/armtryck) > 0,9 är normalt, < 0,5 innebär kritisk ischemi. Falskt höga tryck (index > 1,4) kan erhållas pga grav arterioskleros, kraftiga ödem eller skleros i huden. Kirurgi (PTA/ballongvidgning/eller by-pass) övervägs hos alla patienter med kritisk ischemi dvs ankeltryck < 50 mm Hg eller index < 0,5, alla patienter med diabetes och icke-läkande sår med index < 0,9 eller icke-komprimerbara kärl, arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men påvisbar (index 0,6 0,9) samt vid arteriovenösa sår där den arteriella insufficiensen försvårar adekvat kompressionsbehandling. Diabetessår förebygges med rätt skor och strumpor, regelbundna kontroller av fotstatus. Sår och komplikationer bör skötas av fotteam. Neuropati kan bidra till att diabetiker lättare får sår, liksom mikro- och makroangiopati. Rodnad distalt kan vara ett tecken på arteriell insufficiens, om man höjer benet blir foten i stället kritvit. Motorisk neuropati kan medföra förändrad belastning i foten och därmed risk för sår. Sensorisk neuropati medför att patienten inte känner när tryck eller sår uppkommer, autonom neuropati ger torr hud. Behandling av bensår Rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion kan, men behöver inte, betyda infektion. Ungefär ¾ av bensårspatienterna får antibiotikakurer men endast 4 % av dem utvecklar verkligen en behandlingskrävande infektion. Man måste skilja på kolonisation och infektion, vid infektion finns bakterierna i vävnaden. Lokalbehandling bensår (Rekommendationer från Skaraborgs sjukhus) Allmänt Rengöring med färsktappat kranvatten, kroppstempererat Använd gärna handdusch Polyhexanid/betain (Prontosan) Ödem behandlas med graderad kompression Torra svarta nekroser Torrt förband Torra, lätt fuktiga nekroser Sårgel och icke vidhäftande förband Hydrokolloidplatta Zinkhäfta Fuktiga svarta nekroser Kirurgisk revision Fuktiga gula nekroser Cadexomerjod (Iodosorb) Polyuretanförband Hydrofiberförband Algkompress Rikligt vätskande sår Skydda sårkanterna Kaliumpermanganat Cadexomerjod Hydrofiberförband Polyuretanförband Illaluktande gröna sår Ättiksyrebaddning Kolförband Cadexomerjod Silverförband Rena, granulerande sår Skydda såret Hydrokolloidförband Salvkompresser Icke vidhäftande förband Salvstrumpa Fyrlagerbandage Smärtsamma sår Sårgel Icke vidhäftande förband Hydrokolloidförband (Rekommenderade sårvårdsprodukter i Örebro län framgår av Sårvårdskortet, se Läkemedelskommittén/Publikationer/ dokument/kort och lathundar). 2 februari 2013

3 Vid misstanke på infektion kan lokalbehandlingen intensifieras: Sårrengöring med ljummet vatten Mekanisk debridering vid behov Täta omläggningar Starkt vätskande sår/eksem Kaliumpermanganatlösning (0,1 % till baddning/3 % - 1 ml per liter vatten till bad) 10 minuter före omläggning Pseudomonaskolonisation Ättiksyrelösning 5 mg/ml spädes med lika delar vatten till omslag 10 minuter före omläggning Polyhexanid/betain sårsköljvätska (Prontosan) Lämpligt förband - silver, jod, polyhexanid/betain (Prontosan) Om utebliven effekt eller försämring efter 14 dagar kan sårodling och systemisk antibiotikabehandling övervägas, i första hand Heracillin. Lokalbehandling av bensår sammanfattas i tabellen på föregående sida. Mer avancerade metoder för sårbehandling är VAC-behandling (undertryck), fluglarver och pinch-graft (öar av hudtransplantat). Kom ihåg att även bedöma och behandla smärta. Antibiotikabehandling vid mjukdelsinfektioner Follikulit (hårsäcksinflammation) lokalbehandlas, ej antibiotika. En specialform förekommer efter bubbelbad och orsakas av Pseudomonas. Impetigo orsakas vanligen av Staf aureus men ibland även av streptokocker. Lokalbehandling (tvål och vatten) viktigast, om detta inte räcker kan retapamulin (Altargo) prövas lokalt. Någon gång kan Heracillin behövas. Mupirocin (Bactrobansalva) ska inte användas utan sparas för MRSA-behandling. Staf aureus som producerar exfoliativt toxin kan ge impetigo med blåsor, bullös impetigo. En hög användning av Fucidin har visat sig sammanfalla med spridning av en Fucidinresistent stafylokockstam med detta toxin. Mer än hälften av alla MRSA i dag är samhällsförvärvade och ger ofta lite atypiska långdragna primära hudinfektioner, pustler. Orsaken är att de producerar ett toxin kallat PVL. Erysipelas ger en skarpt avgränsad rodnad i huden och behandlas med pcv. Patienter som behöver sjukhusvård får bensylpenicillin. Man bör tänka på att grupp A-streptokocker även kan orsaka mer djupliggande infektioner i muskulaturen. Patienten blir då svårt toxiskt påverkad och man kan behöva tillgripa extensiv kirurgi för att rädda extremiteter. Bakteriernas s k superantigen ger en bred aktivering av immunsystemet med chock, multipel organsvikt och ev död som följd (Streptococcal toxic shock syndrome). Vid svårläkta sår föreligger en överanvändning av antibiotika. Om man misstänker infektion har fynd av grupp A-streptokocker en hög prediktivitet (orsakssamband), Staf aureus en måttlig och Pseudomonas en låg prediktivitet. Odlingsfynd får inte motivera antibiotikabehandling vid bensår klinisk misstanke måste finnas, se ovan! Gramnegativa bakterier är kolonisatörer. Diabetesfoten. Nya amerikanska riktlinjer finns (IDSA 2012). Enligt dessa ska behandlingstiderna vara korta, vid ytlig mjukdelsinfektion 1-2 veckor, djupare infektion 2-4 veckor. Vid osteit bör man eftersträva att avlägsna icke viabelt ben och därefter 4-6 veckors antibiotikabehandling. Längre behandling kan komma i fråga om infekterat, icke viabelt ben föreligger och detta inte kan avlägsnas. Denna strategi kräver att man gör benbiopsi för PAD och odling vilket inte är vanligt i Sverige. Primärt bör man sondera såret och vid benkontakt har man sannolikt osteit. Sårodling ger dålig information om etiologin vid osteit, gramnegativer och enterokocker är osannolik etiologi även om de finns ytligt. Lågt CRP utesluter inte osteit. Osteitförändringar syns först så småningom på slätröntgen liksom regress vid läkning. MR anses vara bättre. I första hand används Heracillin 1,5 g x 3 vid fotinfektion hos diabetiker, vid akut djup infektion som kräver sjukhusvård har man ofta en blandinfektion och då kan bred intravenös behandling vara motiverad. Man kan läsa mer om diabetesfoten i Infektionsläkarföreningens Vårdprogram för led-och skelettinfektioner på Medverkande på LIVV-dagen var Lill-Marie Persson (Kärnsjukhuset Skövde), Henrik Eliasson, Bo Söderquist, Eva Törnqvist och Hans Fredlund (USÖ). Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida: Antibiotikaprofylax mot endokardit upphör Antibiotikaprofylax mot endokardit infördes för ca 50 år sedan eftersom man funnit ett samband mellan dentala ingrepp och endokardit, däremot var inte profylaxen vetenskapligt prövad. Eftersom evidens saknas har man på flera håll minskat profylaxen under senare år och för tre år sedan frångick man den helt i Storbritannien. Uppföljning har där inte kunnat påvisa någon ökning av antalet endokarditfall. Tanken med profylaxen var att minska risken för bakteriemier vid olika ingrepp, men dagliga aktiviteter som tandborstning och tuggning ger även bakteriemi och det anses meningslöst att försöka minska risken för kardiella nedslag i samband med tandvård någon gång per år. I maj 2012 genomfördes en workshop i Läkemedelsverkets, Stramas och Smittskyddsinstitutets regi. Denna resulterade i att man nu helt frångått endokarditprofylax vid alla typer av ingrepp. Däremot finns det evidens för att ett gott munhålestatus minskar risken för endokardit hos riskpatienter. 3 februari 2013

4 MKr Öppenvård Slutenvård Vi i ö De kom TN ock och Lip 12, För för rat Diagram 1. Kostnadsförändringen i absoluta tal i öppen- och slutenvård minskade kostnaderna i öppenvården jämfört med 2011 med drygt 11 MKr medan den ökade med ca 8 MKr i slutenvården. Text: Magnus Olsson, Läkemedelskommittén ÖLL och Erik Svantesson, Läkemedelsenheten ÖLL Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Örebro län Sänkta kostnader för läkemedel i den öppna vården gör att landstingets totala kostnad för läkemedel minskar något under året. Vi ser dock stora kostnadsökningar inom vissa terapiområden. De största ökningarna kommer från läkemedel för behandling av reumatoid artrit (RA) och blödarsjuka, vilka har ökat med 8,9 MKr respektive 6,9 MKr under året. Kostnaden för cytostatika har tidigare planat ut, men har under året ökat med 6,5 MKr. Kostnaden för läkemedel i öppenvården minskar med 11,7 MKr (1,9 %), och det är första gången vi ser en sänkt årskostnad. Mönstret är detsamma i övriga landet, och en starkt bidragande faktor är prissänkningar i samband med patentutgångar. Höjningen av patientens egenavgift den 1 januari har också bidragit till att dämpa kostnaderna. Kostnaden för läkemedel på rekvisition till våra sjukhus ökade under året med 8,6 MKr (4,3 %). Se diagram 1. Vidstående tabell visar hur kostnaderna är fördelade mellan de olika förvaltningarna. Efter snedstrecket återfinns förändringen jämfört med Liksom förra året svarar utomlänsförskrivare för den största procentuella ökningen (14 %). Ökningen beror huvudsakligen på ökad förskrivning av koagulationsfaktorer till hemofilipatienter i vårt område, dessa patienter handläggs huvudsakligen i Stockholm. Läkemedelskostnaden på förvaltningsnivå Öppenvård MKr* Slutenvård MKr** USÖ 232,5 / + 3,6 185,1 / + 8,3 Karlskoga lasarett 30,3 / + 0,6 14,1 / - 0,5 Lindesbergs lasarett 14,8 / - 0,6 10,4 / + 0,8 Primärvård 158,0 / - 11,4 Psykiatrin 34,1 / - 2,8 Habilitering och hjälpmedel 2,6 / 0 Privata läkare 17,7 / - 3,1 VC entreprenad 24,1 / - 1,3 Läkargruppen 8,4 / - 1,9 Utomlänsförskrivare*** 48,7 / + 5,8 Övrigt**** 16,7 / - 0,6 Totalt 587,9 / - 11,7 209,6 / + 8,6 * Förmånsbelopp exkl moms ** Enbart sjukhus, upphandlingsrabatter ej avdragna *** Förskrivning utanför länet till länets patienter **** Dosdispenseringen ingår med 13,8 MKr, övriga förskrivare och okodade hjälpmedels- och livsmedelsrecept Dia 4 februari 2013

5 Vilka preparat ökar och minskar mest i öppenvården? De största kostnadsökningarna från receptförskrivningen i öppenvården kommer liksom föregående år från koagulationfaktorer (diagram 2) och TNF-alfahämmare, framför allt Enbrel och Humira (diagram 3). Vi ser också stora ökningar för Revlimid (multipelt myelom), Victoza (diabetes) och Gilenya (MS). Till följd av patentutgångar har priserna fallit kraftigt för Lipitor och Zyprexa, och bara på dessa två substanser har besparingen varit 12,5 MKr under året. Förskrivningen av insuliner och läkemedel vid astma och KOL dominerar förskrivningen från länets primärvård. Symbicort, länets tredje största preparat, är det enskilt största preparatet inom primärvården Ökning jmf Substans Förmån (Kr) med 2011 (Kr) 1 Faktor VIII (ReFacto AF m fl) Lenalidomid (Revlimid) Aktiverat protrombinkomplex (Feiba) Liraglutid (Victoza) Fingolimod (Gilenya) Certolizumabpegol (Cimzia) Tikagrelor (Brilique) Golimumab (Simponi) Metylfenidat (Concerta m fl) Faktor VIII/VWF (Haemate m fl) Minskning jmf Substans Förmån (Kr) med 2011 (Kr) 1 Atorvastatin (Lipitor) Faktor VIIa (NovoSeven) Olanzapin (Zyprexa) Candesartan (Atacand) Oxykodon (OxyContin m fl) Lamotrigin (Lamictal m fl) Donepezil (Aricept) Latanoprost (Xalatan) Fentanyl (Durogesic m fl) Anastrozol (Arimidex) Vilka preparat ökar och minskar mest i slutenvården? Av de läkemedel som rekvirerats till slutenvården ligger Remicade i topp när det gäller kostnadsökningar (diagram 3). Detta tillsammans med de monoklonala antikropparna som t ex RoActemra gör att preparat för behandling av RA står för en stor del av den totala kostnadsökningen. Subkutana immunglobuliner som t ex Octagam och Privigen samt cytostatika som Mabthera och Velcade m fl ökar också. När det gäller röntgenkontrast, som alltid är en stor post i den totala slutenvårdsnotan, ökar kostnaderna för Omnipaque, detta kompenseras av en motsvarande minskning av Visipaque. Värt att notera är att kostnaderna för Lucentis som används för behandling av våt åldersrelaterad makuladegeneration har minskat kraftigt under det senaste året Rek- Ökning Substans visition jmf med (Kr) 2011 (Kr) 1 Infliximab (Remicade) Johexol (Omnipaque) Immunoglobulin (Privigen, Octagam m fl) Rituximab (Mabthera) Tocilizumab (RoActemra) Bortezomib (Velcade) Cabazitaxel (Jevtana) Faktor VIII (ReFacto AF m fl) Abirateron (Zytiga) Amsakrin (Amekrin) Minskn. Substans Rekvisition jmf med (Kr) 2011 (Kr) 1 Ranibizumab (Lucentis) Jodixanol (Visipaque) Pegfilgrastim (Neulasta) Alteplas (Actilyse m fl) Natalizumab (Tysabri) Irinotekan (Campto) Docetaxel (Taxotere) Doxorubicin Aktiverat protrombinkomplex (Feiba) TPN (StructoKabiven m fl) MKr Koagulationsfaktorer Totalt Faktor VIII (ReFacto AF, Advate m fl) Övriga preparat (Haemate, Confidex m fl) Ak4verat protrombinkomplex (Feiba) Faktor VIIa (NovoSeven) Diagram 2. Total kostnadsutveckling för koagulationsfaktorer. Årskostnaden ökar kraftigt och för öppen- och slutenvård tillsammans drygt 35 MKr. fort sid 6 >> 5 februari 2013

6 >> från sid 5 MKr TNF-alfahämmare Totalt ENBREL HUMIRA REMICADE SIMPONI CIMZIA Sammanfattning Landstingets totala kostnader för läkemedel har kontinuerligt ökat genom åren, oftast i snabbare takt än övrig hälso- och sjukvård. Under 2011 var kostnadsökningen totalt 29 MKr innebar ett trendbrott, genom att kostnaderna för första gången minskade. Vi såg under året stora kostnadsökningar på framförallt läkemedel vid RA, koagulationsfaktorer och cytostatika. Dessa ökningar balanserades i öppenvården av prissänkningar i samband med patentutgångar tillsammans med en höjd egenavgift för patienterna Diagram 3. Total kostnadsutveckling för TNF-alfahämmare. Årskostnaden för både öppen- och slutenvård tillsammans närmar sig 70 MKr. Vi har under den senaste tiden sett introduktionen av nya potenta läkemedel som kan komma att påverka vår terapitradition och läkemedelskostnad. Den fortsatta utmaningen blir att genom en klok användning av våra basläkemedel skapa utrymme för dessa nya läkemedelsbehandlingar. Läkemedelskommitténs mål hur gick det? Mål Förskrivningen av sömnmedel ska minska till 38 DDD/1000 invånare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %. Förskrivningen av NSAID (exkl glukosamin) till 75-åringar och äldre ska minska till 34 DDD/1000 invånare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %. Samtidigt får inte förskrivningen av coxiber öka till denna åldersgrupp. Stimulera förskrivarna i Örebro län till ökad biverkningsrapportering (se sid 7 i detta nummer). Läkemedelskommittén formulerade 2011 läkemedelsmål som är angelägna av medicinska skäl och som också förbättrar patientsäkerheten. Målen gäller sömnmedel, NSAID samt biverkningsrapportering, se nedan. Målen skulle vara uppfyllda vid 2012 års utgång. Sömnmedel Vid sömnstörning bör man alltid först utesluta bakomliggande somatisk orsak (t ex smärta, hjärtsvikt, restless legs, sömnapnésyndrom) psykiatrisk orsak (t ex depression) eller att den orsakas av effekter av läkemedel. Man bör i första hand pröva icke-farmakologisk behandling. Läkemedelskommitténs häfte Sov gott kan vara en hjälp. Sömnmediciner kan ge lindring när sömnlösheten är som värst men de har mycket begränsad verkan. I studier har man visat att jämfört med placebo somnar patienten snabbare och får längre total sömntid, men resultaten är bara visade för korta behandlingsperioder (några veckor). Det finns mycket som talar för att den önskvärda effekten av sömnmedel minskar vid längre tids användning. I vårt län förskrevs under DDD/TIND (definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dag) av sömnmedel med ATC-kod N05C. Denna förskrivning är efter Södermanland lägst i Sverige. Förskrivningen av sömnmedel till invånarna i Örebro län har under de tre senaste åren varit oförändrad. En minskning med 5 % har därmed inte uppnåtts. Positivt är att sömnmedelsförskrivningen till 75-åringar och äldre minskat med 6 % sedan 2010 och att Propavan i denna åldersgrupp står för den största andelen av minskningen. NSAID Alla NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma potentiella biverkningsprofil. Denna innefattar gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom), sänkt njurfiltration, vätskeretention och blodtrycksförhöjning. Viktiga riskfaktorer är tidigare magsårssjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt. NSAID inklusive COX-2-selektiva ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar och är därför kontraindicerade för patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kronisk hjärtsvikt (NYHA-klass II-IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Flera studier har analyserat den kardiovaskulära risken för bl a diklofenak, ibuprofen och naproxen. Diklofenak har i dessa studier kopplats till en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlbiverkningar i synnerhet vid höga doser (150 mg/ dygn). Naproxen (1000 mg/dygn) och ibuprofen ( 1200 mg/dygn) synes ha en lägre risk, varför Naproxen rekommenderas som förstahandsmedel och ibuprofen (Brufen) i andra hand. 35,9 DDD/TIND av NSAID (exklusive glukosamin) förskrevs i Örebro län till 75 åringar och äldre under Målet nåddes redan under 2011 genom att förskrivningen minskade till 32,7 DDD/TIND. Förskrivningen har under 2012 minskat ytterligare till 29,9 DDD/TIND. Detta är mycket positivt då denna åldersgrupp har den största risken för biverkningar. Diklofenak står dessutom för den största andelen av minskningen. Läkemedelskommittén ÖLL 6 februari 2013

7 Biverkningsrapportering 2012 i Örebro län Ett av Läkemedelskommitténs mål är att stimulera till en ökad rapportering av läkemedelsbiverkningar. Rapporteringen ger värdefull kunskap, särskilt vad gäller nya läkemedel samt allvarliga eller oväntade reaktioner. En fortsatt hög rapporteringsvilja är därför viktig och ökar patientsäkerheten. År 2012 har 126 biverkningsrapporter skickats in från Örebro län, vilket kan jämföras med 111 rapporter året innan. USÖ och Primärvården har skickat in majoriteten av rapporterna, 62 respektive 57. För Karlskoga och Lindesbergs lasarett är antal rapporter 6 respektive 1. Ett orsakssamband mellan läkemedlet och den rapporterade biverkningen har bedömts vara troligt för 75 procent av rapporterna under Dödsfall 3 dödsfall har rapporterats och de har bedömts ha ett troligt samband med läkemedelsreaktionen. Det betyder dock inte att ett orsakssamband mellan läkemedlet och dödsfallet har säkerställts. Dödsfallet kan vara orsakat av läkemedlet ifråga, men även av andra läkemedel patienten står på eller av patientens bakomliggande sjukdom. Dödsfallen var: cerebral blödning vid Waranbehandling (2 fall) cerebral blödning vid Actilysebehandling Följande 13 biverkningsrapporter avser patienter 80 år och äldre Actilyse Cerebral blödning Avastin Endoftalmit Avastin Hjärtinfarkt Avastin Yrsel Lucentis Nästäppa Lucentis Klåda Valaciklovir Hallucinationer och konfusion Waran Cerebral blödning Waran Cerebral blödning Waran + Flagyl INR ökat Waran + Heracillin INR sänkt Waran + Warfarin Orion Exantem och klåda Alvedon + Gabapentin + Saroten Mixed liver reaction och ikterus Rapportera läkemedelsbiverkningar! Detta ger en värdefull kunskap, särskilt vad gäller nya läkemedel samt allvarliga eller oväntade reaktioner. Läkemedelskommittén vill därför motivera till en fortsatt hög rapporteringsvilja som är av stor vikt och ökar patientsäkerheten på sikt. Det räcker att skicka en kopia av journalanteckning. Läkemedelsverket uppmanar hälso- och sjukvården att rapportera redan vid misstanke om läkemedelsbiverkning. Det betyder att den som rapporterar in biverkningen inte behöver ha tagit ställning till att ett orsakssamband föreligger mellan läkemedel och den rapporterade händelsen. Vad ska rapporteras För samtliga läkemedel ska följande rapporteras: Dödsfall Livshotande reaktioner Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Läkemedel med 2 eller fler rapporter från Örebro län 2012 Läkemedel Antal Rapporterad biverkan rapporter Gardasil 22 Huvudvärk, Yrsel, Feber, Dyspné, Myalgi Pandemrix 7 Narkolepsi, Trötthet, Hjärtklappning, Muskelsvaghet Waran 6 Cerebral blödning, Klåda, Interaktion med Flagyl INR ökat, Interaktion med Heracillin INR sänkt Humira 5 Pneumoni, Dyspné, Depression, Parestesi, Sömnrubbning Infanrix Hexa 4 Feber, Smärta, Apné Avastin 4 Hjärtinfarkt, Yrsel, Endoftalmit Enbrel 3 Tungsvullnad, Parestesi, Dysfasi, Missfärgning av tungan Nexplanon 3 Smärta, Lokal reaktion, Klåda Heracillin 3 Mixed liver reaction Victoza 2 Malaise, Kräkningar, Tryckkänsla i bröstet Amlodipin 2 Gingival hyperplasi, Sömnrubbning Simvastatin 2 Hyperhidros, Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) Infanrix 2 Lokal reaktion Vaxigrip 2 Polymyalgia reumatika BCG-Medac 2 BCG-infektion, Lungemboli, UVI, Sepsis Cimzia 2 Lungemboli, Psoriasisiform eruption Lyrica 2 Eufori Concerta 2 Hjärtinfarkt Strattera 2 Epileptiskt anfall Flagyl 2 Interaktion med Waran INR ökat, Neuropati Lucentis 2 Klåda, Nästäppa Observera att antalet rapporter totalt inte är lika med antal biverkningar totalt, för en rapport kan innehålla > 1 biverkan. Biverkningar som leder till sjukhusvård, eller förlängning därav Nya oväntade biverkningar och interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad För nya läkemedel ska samtliga misstänkta biverkningar rapporteras. Rapporteringskrav gäller även: Förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel eller hos läkemedel som används för behandling av livshotande tillstånd Biverkningsrapporter skickas till: Läkemedelsverket Enheten för farmakovigilans, Biverkningsgruppen Box Uppsala Det finns även möjlighet att rapportera via en elektronisk blankett på Läkemedelsverkets hemsida Läkemedelskommittén tar gärna emot lärorika patientfall för publicering i Rapport om läkemedel. Detta är ett sätt att sprida information kring biverkningsproblem. Skicka en kopia av Läkemedelsverkets bedömning samt en kort beskrivning av patientfallet. För besväret skickar vi en biobiljett. 7 februari 2013

8 Text: Magnus Olsson, Läkemedelskommittén ÖLL Informationsstöd för läkemedel Micromedex Läkemedelskommittén har köpt en prenumeration på Micromedex vilken görs tillgänglig för samtliga anställda i ÖLL. En länk har lagts upp på medicinska bibliotekets hemsida (se bild). Om man går in på Micromedex Gateway från en av landstingets IP-adresser loggas man in automatiskt och behöver därför inte något användarnamn eller lösenord. Micromedex är en samling av referensverk för läkemedelsinformation, i vår prenumeration ingår bl a följande källor: Alternative Medicine Evidensbaserade monografier över naturläkemedel och kosttillskott. DRUGDEX Evidensbaserad läkemedelsinformation som inkluderar receptfria läkemedel och vissa preparat som fortfarande är under utveckling. Denna information är granskad av en referensgrupp. Index Nominum Produktnamn, synonymer, strukturformler och ATC-koder för flertalet läkemedel på världsmarknaden. Trissel s 2 IV Compatibility Blandbarhetsdata för injektions- och infusionsläkemedel. MARTINDALE International drug information, including investigational and herbal drugs. PDR, Physicians' Desk Reference Amerikanska FASS med information godkänd av FDA. REPRORISK System Information om läkemedel vid graviditet och amning. Interaktivt verktyg för interaktionskontroller, deras effekt och kliniska relevans. Här finns också information om kombination med alkohol och födoämnen mm. Drugline Från och med 1 januari 2013 är databasen Drugline fritt tillgänglig. Läkemedelsinformationscentralen Karolic som är förlagd till Karolinska sjukhuset ansvarar för administrationen av databasen som innehåller svar på cirka läkemedelsfrågor. Frågorna har till största delen handlagts vid landets läkemedelsinformationscentraler, ett antal frågor har dock utretts i Åbo samt Odense. Frågorna är patientrelaterade och handlar till största delen om biverkningar, interaktioner, läkemedelsterapi och läkemedelsbehandling vid graviditet och amning. Dokumenten i databasen är till största delen skrivna på svenska, i nuläget är ca 35% skrivna på engelska och den andelen ökar kontinuerligt. EMBASE EMBASE tillhandahålls nu på medicinska bibliotekets hemsida och är en farmakologisk och biomedicinsk databas som omfattar ungefär lika många publikationer som MEDLINE med stor överlappning av denna. Fokus i EMBASE ligger på europeiska tidskrifter vilket innebär att många icke engelskspråkiga artiklar kan hittas där, till skillnad från MEDLINE finns även konferensabstrakts med. Faktaruta Micromedex Kan nås via direktlänk på medicinska bibliotekets hemsida Drugline Embase } Kan nås under länken Sök artiklar på medicinska bibliotekets hemsida Tredaptive tillhandahålls inte längre Tredaptive (ett kombinationspreparat innehållande nikotinsyra och laropiprant för att minska flushen av nikotinsyra), som har varit indicerat vid dyslipidemi och då oftast i kombination med statin, finns inte tillgängligt på apotek från den 21 jan Den här åtgärden berör ca 25 patienter i Örebro län, som hämtat ut preparatet på apotek under det senaste halvåret Den europeiska läkemedelsmyndigheten värderar att riskerna överväger nyttan. Detta ställningstagande grundar sig på resultatet från en klinisk studie (HPS2-THRIVE), där Tredaptive i kombination med statin jämfördes mot enbart statinbehandling. Studien inkluderade patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser och pågick i genomsnitt 3,9 år. Tillägg av Tredaptive till statinbehandling jämfört med enbart statinbehandling minskade inte ytterligare risken för stora vaskulära händelser. Samtidigt visade studien på en högre frekvens av allvarliga biverkningar i den grupp som behandlades med kombinationen Tredaptive och statin. Atacand AstraZeneca ingår inte i läkemedelsförmånen - förskriv generiskt kandesartan Patentet på Atacand har gått ut och preparatet ingår sedan 1 december 2012 inte i läkemedelsförmånen. Atacand som är utskrivet på recept daterade efter den 1 december 2012 får ej bytas ut till generika på apoteken. Det finns ett flertal generika innehållande kandesartan som kan förskrivas för att patienten fortsättningsvis ska få läkemedelssubvention. Apoteken får dock byta ut Atacand till generiskt kandesartan (Candesartan m fl preparatnamn) på de recept som skrivits ut före 1 december 2012 eftersom Atacand då fortfarande ingick i förmånen. Atacand Plus i styrkan 16 mg/12,5 mg (kandesartan/hydroklortiazid) ingår inte längre i läkemedelsförmånen. Generiska kombinationspreparat som ingår i läkemedelsförmånen finns i alla styrkor (Candesartan/Hydrochlorothiazide m fl preparatnamn). 8 februari 2013