FÖRSKRIVAREN. Ordnat införande av nya läkemedel

Transkript

1 FÖRSKRIVAREN. I n f o r m a t i o n f r å n L ä k e m e d e l s k o m m i t t é n, L a n d s t i n g e t i J ö n k ö p i n g s l ä n Kvalitetsproblem drar in läkemedel Kärlkrampsmedicinen Nitroglycerin Recip har dragits in från marknaden på grund av kvalitetsproblem. Läkemedlet beräknas vara indraget under cirka tre månader. Patienter som för närvarande använder medlet rekommenderas kontakta sjukvården för att få alternativt läkemedel utskrivet. Hjälp vid reflektioner över läkemedel för äldre Läkemedelskommittén har tagit fram frågor att ställa och en lista med läkemedel, utifrån Socialstyrelsens indikatorer för äldre, att reflektera över vid genomgångar av äldres läkemedelsbehandling. På landstingets hemsida/ läkemedelskommittén finns listor för såväl läkare som sjuksköterskor. Ordnat införande av nya läkemedel Över femtusen biverkningsrapporter Varje år sammanställer Läkemedelsverket de biverkningar som hälso- och sjukvården samt allmänheten har rapporterat till myndigheten. Under 2011 tog Läkemedelsverket emot 4919 rapporter om biverkningar från den svenska hälso- och sjukvården och 597 från allmänheten. Från den svenska hälso- och sjukvården inkommer årligen biverkningsrapporter till Läkemedelsverket. Dessa rapporter matas in i SWEDIS, den svenska biverkningsdatabasen. Av dessa rapporter var 4538 spontanrapporter och resten, 381 rapporter, kom från icke-interventionsstudier, till exempel registerstudier. Restnoterade läkemedel Betapred injektionsvätska, lösning 4 mg/ml och endossprutor (Innohep) är restnoterade. Se mer info på hemsidan. Prenumerera på nyhetsflödet på nätet. Nr 1,

2 L Flera exempel på förbättrad läkemedelshantering inom länet äkemedel utgör en av våra främsta behandlingsmöjligheter. Samtidigt har vi en budgetmässigt decentraliserad styrning och på respektive enheter därför en rörlig post som har betydelse för verksamheten. Ökar kostnaderna får man svårare att hålla budgetramarna. Sedan länge bedrivs ett upphandlingsarbete för läkemedel i sluten vård via inköpsavdelningen och landstingsapotekarna vilket innebär miljoner kr i lägre kostnader. Det har också etablerats en regional inköpsgrupp som kommer att ge positiva samordningsresultat. När man gick över från ett system med statsfinansiering till nuvarande modell måste man ha varit medveten om risken för den svenska läkemedelsindustrin. Vi har att leva med den verklighet som kostnadseffektivitet innebär. Hälsoekonomer har myntat begreppet QUALY som maximal läkemedelskostnad för samhället för en individ ur ett hälsoekonomiskt begrepp. I princip använder man kostnaden för dialysvård som ett övre kostnadstak. Vi har en myndighet, TLV, som granskar öppenvårdspreparat beträffande subventionsrätten från detta perspektiv. De ska nu även granska rekvisitionssidan enligt ett regeringsbeslut. Det höga tempot i nya läkemedelsregistreringar gör att nationell analys (Läkemedelsverket) inte alltid hinner värdera Europeiska läkemedelsverkets godkännanden och det kommer att kräva resurser hos landstinget. Denna punkt utgör en avsevärd utmaning då internet erbjuder omedelbar information och myndigheterna därmed inte hinner reagera på de produktlanseringar som kommer. TLV hinner inte heller bedöma subventionsrätten. Ett exempel på detta är Zytiga vid prostatacancer. Sista året har vi tagit flera initiativ för att förbättra inom Landstinget i Jönköpings Län. Här några exempel: Faktaarbetet har i princip ersatt rådgivande listan och Cosmics mallar förenklar följsamheten till rekommenderade preparat. Våra uppföljningsinstrument, Diver och läkemedelsregistret, ger oss möjlighet att följa förskrivningen på respektive enhet. Man kan följa förskrivning avseende nya preparat och även på förskrivarnivå. Den önskvärda geografiska jämlikheten vad avser läkemedelsbehandlingen bör belysas mer eftersom det finns skillnader beträffande förskrivningsmönstret inom landstinget. Samtliga sjukhus har årliga läkemedelsrevisioner i form av dialoger på verksamhetsnivå. Vårdgivarnas, främst läkarnas uppdrag som bisysslor för industrin, har under 2011 reglerats beträffande advisory board och föredrag och läkemedelsstudier ska registreras via läkemedelskommitten. Vi försöker utveckla en modell att med faktadokumenten som grund gå igenom öppenvårdspreparaten. En modell för läkemedelsdialog i primärvård bas har tagits fram. Vi har ändrat våra förskrivningsmål och anpassat dem till politiskt fastställda mål för antibiotika och läkemedel till äldre. Landstinget kommer att överta läkemedelsförsörjningen till sluten vård i egen regi. Mårten Lindström Läkemedelsstrateg marten.lindstrom@lj.se Nya läkemedel blir föremål för ordnat införande. Det finns en landstingsrutin utarbetad. Regionalt samarbete är nödvändigt och genomförs. maj 2012 Mårten Lindström Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Produktion: Informationsavdelningen Ansvarig utgivare: Sören Hansen, ordförande i Läkemedelskommittén soren.hansen@lj.se Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box 1024, Jönköping Tel vx Redaktör: Sven Magnusson 2

3 Nya dyra läkemedel kräver en dialog Nya medicinska metoder och läkemedel utvecklas i snabb takt. Det är i grunden någonting positivt eftersom det innebär att fler sjukdomar kan behandlas mer framgångsrikt. Maria Bergelin Axelsson vid den lilla mottagningen där MS-patienter i Värnamo idag får tysabribehandling genom dropp. En behandling som kan kompletteras av tabletter i form av Gilenya, som ingår i högkostnadsskyddet sedan i höstas och som fått klartecken för viss behandling inom länet. Som ensam neurologspecialist på ett länsdelssjukhus håller jag mig uppdaterad, men det kan aldrig vara vi som börjar med de nyare läkemedlen, säger hon. Ordnat införande av läkemedel underlättar Nya läkemedel introduceras i snabb takt. Patienter är alltmer välinformerade och ställer krav och läkemedelsindustrin ser möjligheter till en spridning av nya preparat och behandlingsmetoder. För läkarna gäller det att prioritera det som ger mest nytta för patienterna. Genom ett så kallat Ordnat Införande hoppas landstingen att resurserna i första hand används till metoder och läkemedel som skapar verklig patientnytta genom ökad överlevnad och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet. En strukturerad process där nya och dyra läkemedel (som kostar mer än 0,5 miljoner/år) och metoder granskas, för ett jämlikt införande. Principen ska vara tydlig och enhetlig. En läkare begär - när behov uppstår - centrala pengar från sin verksamhetschef och via förvaltningschefen går äskandet vidare till landstingets kansli för bedömning. En förtyckt mall med en checklista värderas, och beslut tas på landstingsdirektörsnivå. Checklistan innehåller uppgifter om indikation, antal patienter, uppföljning, förväntad kostnad, och kostnadseffektivitet mm. Men här finns också en matris för bl a evidensstyrka och ev risker. Gilenya är ett nytt läkemedel som har fått centrala budgetpengar anvisade. I Värnamo arbetar Maria Bergelin Axelsson som ensam neurologspecialist, där hon har ansvar för MS-patienter sedan snart tio år. Även om jag är ensam just nu så har vi ytterligare en på gång från Polen, ett bra samarbete inom länet och jag har ofta kontakt med neurologkollegor i Jönköping och Linköping för att hålla mig uppdaterad, säger Maria som under STutbildningen tjänstgjorde i både Jönköping och Linköping. Uppföljning av varje patient En årsbehandling med MS-medicinen Gilenya kostar runt kronor, de centrala pengarna räcker för två patienter, men Maria Bergelin Axelsson poängterar att ekonomin inte får vara avgörande: Men vi följer de riktlinjer vi har med ansökan, rapportering av indikationer och uppföljning av varje enskild patient. Alternativet idag är ofta Tysabri, också den en kostsam behandling där sex patienter idag får regelbunden droppbehandling i Värnamo. Vi gör uppföljning, både genom rapportering och medicinskt med hjälp av arbetsterapeuter som följer den kognitiva utvecklingen för att tidigt se varnande symptom. Den lilla klinikens speciella förutsättningar, där ansvar och arbetsbelastning ibland kan vara stor, uppvägs av mycket annat, anser Maria Berelin Axelsson: De korta beslutsvägarna är viktiga för mig. Men det finns ett dilemma - de medicinska framstegen sker i allt snabbare takt samtidigt som de ekonomiska resurserna är begränsade. Vi sträver efter ett ordnat införande av nya läkemedel i länet, säger Sören Hansen, ordförande i Läkemedelskommittén. Då är det också viktigt att vi har en jämlik behandling med nya läkemedel i länet. Nya terapier är ofta kostsamma. När det rör sig om helt nya terapier finns det möjlighet att ansöka om resurser för det, säger Sören Hansen, som hoppas att länets förskrivande doktorer inte är för snabba när det kommer nya dyra läkemedel på marknaden: Poängterar dialogen Därigenom minskar vi risken för ett hafsigt införande av ny behandling och kan också ta hänsyn till hur man ser på det i omvärlden. De medicinska framstegen går fort men dilemmat är ju att om nya dyra mediciner och metoder ska införas måste det tillföras extra resurser och gamla terapier bör utmönstras. Han poängterar att en dialog mellan till exempel specialister, patientföreningar, ekonomer, media, terapigrupper, läkemedelsindustri och även politiker är nödvändig för att stävja allt för snabbt införande av nya läkemedel som endast provats i läkemedelstudier där den behandlade population ofta avviker från verkligheten. 3

4 Den medicinskt ansvarige läkaren i Vetlanda, Michael Fredman, diskuterar med Mårten Lindström, läkemedelstrateg inom Läkemedelskommittén. Läkarna uppmanas att analysera sina egna förskrivningar Läkemedelsstrategen Mårten Lindström är tydlig när han möter vårdcentralens läkare i Vetlanda: Jag kan inte säga om ni skriver ut rätt eller fel läkemedel, jag kan bara erbjuda er ett antal verktyg för att göra egna analyser. vårdcentralen som finns på orten. För Mårten Lindström handlar det om att visa upp vilka statistiska fakta som finns att utnyttja för vårdcentralens egen diskussion: Avsätt en eftermiddag, är hans råd. Och skapa en dialog inom läkarkollektivet om de speciella villkor som ni upplever att ni har. Verksamhetschef för Vetlanda vårdcentral Anna- Lena Krohn vill ha en diskussion om läkemedelskostnaderna inom den egna vårdcentralen i Vetlanda. 4 Runt konferensbordet i Vetlanda sitter vårdcentralens läkare tillsammans med verksamhetschef för vårdcentralen, Anna- Lena Krohn. Hon är bekymrad över stigande kostnader för läkemedel och vill ha en dialog om möjligheterna att hitta ekonomiska besparingar som inte går ut över kvaliteten. Vid bordet sitter också den medicinskt ansvarige läkaren, Michael Fredman, och sex av hans kollegor. Under en intensiv timma diskuterar gruppen allt från statiner och utgående patent på Lipitor till mixen av patienter vid vårdcentralen i jämförelse med den privata Jämförelse med andra Men han tar också fram grunddata för en sådan diskussion. Och då handlar det fram för allt om förskrivningsmålen och listan på dyraste läkemedlen på den egna vårdcentralen men också en jämförelse med länets övriga vårdcentraler. Förskrivningsmålen finns på landstingets hemsida under länken läkemedel. Han plockar sedan fram siffror som visar den egna förskrivningen av basläkemedel, alltså inte rekvisitionsläkemedlen som skrivs ut inom slutenvården. Med sig har han också en sammanställ-

5 Bättre styrning av föreläsningar om nya läkemedel Ibland behöver vi bli provocerade, anser Anna-Lena Krohn (med ryggen mot kameran). ning som visar en tio-i-topp lista över de dyraste läkemedlen just här. Som på så många andra vårdcentraler ligger inhaltionspreparat vid obstruktiva lungsjukdomar högt. Ett tecken på att vi är bra på att behandla KOL, tycker någon. En tredje statistisk enhet som Mårten Lindström har med sig är en excelfil som bygger på Diver, den statistiska databasen, som har all basdata om läkemedel. Excelfilen visar - i stapeldiagram - hur vårdcentralen ligger till i jämförelse med länets övriga vårdcentraler för Återigen, vi kritiserar inte, ni måste göra en självanalys och vi ska vara ödmjuka med siffrorna varje enskilt läkemedel per listad invånare. Här finns cirka tusen preparat att klicka fram. Gruppen tittar på hur förskrivningen i Vetlanda ser ut bland annat för Crestor, som bör ersättas med Lipitor när patenten snart går ut. Fast det kan ju finnas en del - kanske procent - som inte tål annat än Crestor, säger Mårten Lindström. Även Lyrica analyseras. Här är Gabapentin förstahandsval för neuropatisk smärta. Återigen, vi kritiserar inte, ni måste göra en självanalys och vi ska vara ödmjuka med siffrorna, säger Mårten Lindström. Det kan finnas många patienter med specifika problem. Han går in på internet och visar en ungdomssida där unga människor diskuterar just Lyrica och hur medicinen kan användas som drog på ett effektivt sätt. Chockerande att se Chockerande att se, kommenterar flera av läkarna när missbruket plötsligt blir väldigt tydligt. Det är ett fokuspreparat för Läkemedelskommittén, fortsätter Mårten Lindström. Vi ligger näst högst i landet och vi ser ett missbruk, eller har jag fel? Enligt tillverkaren ger Lyrica inget långvarigt missbruk, kommenterar en i gruppen. Bara på den här ungdomssidan finns 500 noteringar om Lyrica. Det finns anledning till oro, svarar Mårten Lindström. Men ett problem kan vara att smärtkliniken redan skrivit ut och det kan vara ett problem om vi sedan ifrågasätter, säger Michael Fredman. Vi har en dialog med smärtklinikerna om just Lyrica, svarar Mårten Lindström, som innan gruppen skingras igen poängterar vårdcentralens eget ansvar. Det blir lätt provocerande om vi kommer utifrån med pekpinnar, säger han. Viljan måste komma inifrån, analysen måste göras av er själva. Men verktygen finns här, avslutar han. Som en hjälp till självhjälp. Med hjälp av stapeldiagram kan läkargruppen i Vetlanda ser hur deras förskrivning ser ut i jämförelse med övriga vårdcentraler i länet. Landstingsanställda läkare som arbetar på uppdrag av läkemedelsföretag kan idag inte göra det utan en första kontakt med Läkemedelskommittén. Det kan också bli så att kommittén utser någon annan - bättre lämpad - att utföra tjänsten. Allt vi eftersträvar är största möjliga transparens, säger Läkemedelskommitténs ordförande Sören Hansen. Det har länge varit tradition att yrkesverksamma läkare gjort allt från enskilda föreläsningar till omfattande insatser i advisory boards eller läkemedelsstudier. Idag styrs all liknande verksamhet upp och ska gå via läkemedelskommittén. Sören Hansen har sett en omfattande okunskap inom området: Jag talade så sent som idag med en verksamhetschef som inte hade några som helst kunskaper inom området. Han har också sett kontrakt på enskilda föreläsningar men också andra, mer komplicerade, kontrakt: Föreläsningar vid behov De är av typen årskontrakt, som mer påminner om bisysslor där kollegan förbinder sig att göra ett antal föreläsningar med mera vid behov till en viss timpenning samt förberedelsetid och annat. Ganska knepiga kontrakt, egentligen. Det som emellertid har vållat mer bekymmer är att många av föreläsarna inte vet något om hur inbjudan till deras föreläsning ser ut - allt från ren läkemedelsreklam till mer balanserade invitationer. Vi har därför i en del fall bett om ordentliga förändringar och det har orsakat en del irritation och förseningar. Framöver kommer Läkemedelskommittén i den omfattande excelfil, som redan finns, att ange datum när ärendet dök upp, när det hanterats första gång och när det är färdigt. Om det inte kan expedieras direkt får vi också ange skälet. Vi är emellertid medvetna om att vi rör oss på minerad mark och därför sannolikt inte alltid kan leva upp till bolagens förväntningar. Men vi ska göra allt vad vi kan, säger Sören Hansen. 5

6 Carina Linderfalk och Gullvi Almgren från Landsbro Vårdcentral under Ledningskraftsträffen i Eksjö. Carina är distriktsläkare och Gullvi är distriktssköterska och verksamhetschef. Ett tydligt regelverk kan också vara ett bra stöd Innebär regelverk för läkemedel en minskad frihet för den enskilde läkaren? Nej, inte om regelverket bygger på relevant faktakunskap, säger Carina Linderfalk, distriktsläkaren och biträdande verksamhetschef på Landsbro vårdcentral. Ett regelverk byggt på fakta är bra för patienten. Däremot blir det problem när det blir ekonomiska incitament som styr. Carina Linderfalk var en av deltagarna på Ledningskrafts seminarium om god och säker vård i Eksjö i slutet av februari. Liknande seminarium har också hållits i Jönköping och Värnamo. Under dagen diskuterade deltagarna patientsäkerhet ur olika aspekter; ur patientens synvinkel, rätt medicin till rätt patient, sjukhusrelaterade infektioner med mera. En av tre läkare Carina, som också arbetar inom Företagshälsovården, är en av tre läkare på vårdcentralen i Landsbro. 6 Vi har samma budskap, drar åt samma håll, säger hon. När vi sköterskor tar emot samtal säger vi aldrig... du kanske behöver antibiotika. Vi påverkar inte. Vi har en bra intern dialog och försöker hålla kompetensen uppe, säger hon. Men medicinfältet är så oerhört brett och det är svårt att ständigt hålla sig uppdaterad när det gäller behandlingsrutiner. Där blir Faktadokumenten ett stöd. Inom vårdcentralen är antibiotikaförskrivningen relativt sett låg. Det gäller också för långtidsverkande bensodiazepiner för äldre, där man ligger lägst bland alla Bra Liv-vårdcentraler i länet. När det gäller antibiotikaförskrivningen tror jag vi lärt upp patienterna vad som gäller genom en aktiv dialog, kontinuitet och bra uppföljning. Gullvi Almgren, verksamhetschef och distriktssköterska håller med: Vi har samma budskap, drar åt samma håll, säger hon. När vi tar emot samtal säger vi aldrig... du kanske behöver antibiotika. Vi påverkar inte. När det gäller bensodiazepiner har Carina Linderfalk en tydlig filosofi innan hon skriver ut: Vi försöker se orsakerna bakom i första hand. Allt botas inte med piller. Men skriver vi ut är det efter en dialog, under en kort tid vid en tillfällig kris. Aldrig annars.

7 Stora förskrivare av antibiotika måste förklara sig Inom länet finns en handfull vårdcentraler som har en markant ökad förskrivning av antibiotika, framför allt till barn,. Vi vill veta varför och har därför bjudit in verksamhetscheferna för dessa vårdcentraler för en diskussion med Hälso- och Sjukvårdsavdelningen, säger smittskyddsläkaren Peter Iveroth. Målet är en dialog, men vi vill förstås gärna veta varför en del har fyra gånger större förskrivning än andra, säger han. Det ser konstigt ut och vi vill diskutera indikationerna. Han är medveten om att det kan se ut som pekpinnar: Doktorer gillar inte pekpinnar och det handlar om hur mycket polis vi kan vara. Det är en balansgång. Överanvändning Målet är 250 recept/tusen invånare. Idag kan siffran ligga uppåt 800 recept. En siffra som Peter Iveroth tolkar som överanvändning. I hela landet minskar antibiotikaförskrivningen till barnen med tio procent, Här ligger den still. Det speglar inte sjukligheten, säger han. Samtidigt vill han se fler smala antibiotika istället för bredspektra. Ett annat problemområde inom vården är de vårdrelaterade infektionerna. Inom vårt landsting har idag var tionde patient någon form av sjukhusrelaterad infektion. Det kan röra sig om postoperativa sårinfektioner, urinvägsinfektioner av en kateterbehandling eller lunginflammationer efter respiratorbehandling. Ett bekymmer som blivit större på sjukhusen är Clostridium difficile infektioner (tarmsjukdomar) där Peter Iveroth ser ett direkt samband med ett ökande antibiotikabruk Detta trots att vi är bäst i landet på basala hygienrutiner, säger Peter Iveroth. Multiresistenta bakterier. Han ser hur det upptäcks allt fler multiresistenta bakterier i det screeningprogram landstinget har för att skydda patienterna och vården mot spridning av den här typen av bakterier. Det ökande antalet multiresistenta bakterier är också ett resultat av ett ökat antibiotikabruk, säger Peter Iveroth. Smittskyddsläkare Peter Iveroth är orolig för den ökande förskrivningen av antibiotika och ser ett samband med fler vårdrelaterade infektioner och multiresistenta bakterier, bl a tarminfektioner där Höglandssjukhuset har problem idag. Peter Iveroth pekar på antibiotikaanvändningen som minskar i övrga landet - men inte i vårt län. 7

8 På Tranås vårdcentral diskuterar verksamhetschefen Peter Nilsson med den medicinskt ansvarige läkaren Nailil Skoog och apotekare Anna Wiberg hur inte minst dospatienter ska få rätt läkemedel. Och hur de medicinska övergångarna ska bli säkrare. Mer samarbete skapar säkrare vård Det var en studie gjord på Höglandet som fick Peter Nilsson, verksamhetschef, att ta ett beslut: Jag insåg hur mycket fel det blir i läkemedelshanteringen, inte minst när dospatienter är inblandade, säger han. Och att vi måste förstärka våra rutiner. Vi möter Peter på hans arbetsrum där han diskuterar hur man ska gå vidare tillsammans med den medicinskt ansvarige läkaren Nailil Skoog och en av landstingets apotekare, Anna Wiberg. De tre söker rutiner och diskuterar de läkemedelsgenomgångar som Anna Wiberg poängterar vikten av. Läkemedelsgenomgångar tar tid första gången de görs. Men revisionen året efter går däremot snabbare. Det är viktigt att vi kommunicerar mel- lan olika yrkesgrupper och samarbetar mellan kommun och landsting, säger hon. Och att detta görs kontinuerligt. Interaktioner och läkemedel som inte följs upp och utvärderas är ett problem. Datoriserade system som inte kommunicerar med varandra är ett annat. Det händer till exempel att läkemedel som sätts in inom slutenvården ibland inte skrivs in i e-dos och därför inte följer med när patienten lämnar sjukhuset. Det är en följd av att Cosmic och e-dos inte är integrerade med varandra. Läkemedel i e-dos syns inte i landstingets journalsystem och kommunens sjukvård har inte tillgång till Cosmic. Ha ett ansvar När äldre människor kommer från särskilda boenden till akutmottagningar visar Cosmic att de inte står på några läkemedel trots att de ofta har uppåt tio läkemedel, inte sällan ännu fler. Den som ordinerar måste ta ansvar för att medicinen också skrivs in i e-dos, säger Nailil Skoog. Samordna vården - Vi måste samordna den offentliga vården och ge patienterna ett mervärde, säger Peter Nilsson. Det kan vi göra genom att hålla ihop verksamheten bättre, säger han. Ökad kontroll av förskrivning ger statliga pengar EN MINSKAD FÖRSKRIVNING av Tramadol/ Tradolan till äldre, färre äldre som får Propavan och rent allmänt färre läkemedel till äldre där riskerna för interaktioner är stora. Det finns 325 miljoner att hämta från 8 staten för landsting och kommuner som visar på en tydlig minskning, säger läkemedelskommitténs ordförande Sören Hansen. Men det är bråttom. Vi måste visa resultat före september 2012, säger han. Vi behöver samla alla de professioner vi har inom vården för att erbjuda patienterna hög kvalitet, säger verksamhetschefen Peter Nilsson.