Nya etiska riktlinjer för hjärt lungräddning

Transkript

1 Sanningen om J S Bachs ögonkirurgi KULTUR»Vart är den svenska sjukvården på väg?«lt DEBATT Nya rekommendationer för akut faryngotonsillit KOMMENTAR, RAPPORT Läkartidningen.se nr 3 4/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr januari 2014 vol ETIK OCH LÄKARROLL Nya etiska riktlinjer för hjärt lungräddning

2

3 innehåll nr 3 4 januari 2014 reflexion Allt var inte bättre förr!»där samlades personalen vid framkallningsapparaterna och inväntade resultaten medan tobaksröken låg tät över granskningsfönstren.«under regniga juldagar har jag ägnat en viss tid åt tv-tittande närmare bestämt senaste säsongen av den amerikanska serien»mad men«. Den utspelar sig på en reklambyrå i Manhattan under slutet av 1960-talet, och det som slår mig är hur otroligt mycket huvudpersonerna röker! Hela tiden! Visst måste det vara överdrivet? Men man glömmer snabbt. I förra numret av Läkartidningen skrev Stefan Willers att 35 procent av svenska män var rökare så sent som på 1980-talet. När jag började min karriär på kvinnokliniken satt såväl blivande mammor som barnmorskor och läkare tillsammans i ett litet gemytligt rum inne på förlossningen och blossade för glatta livet. Läkarna dessutom i vita (nåja) rockar ovanpå privata kläder. De små som redan kommit ut till jordelivet låg och sussade i rummet intill. Det känns i dag helt otänkbart, närmast kriminellt. I Ontario har man infört en ny läkarutbildning riktad till studenter från glesbygden. Antalet sökande är stort, och utbildningen är bland de högst värderade i Kanada. utbildning och forskning Sidan 91 reflexion 63 Allt var inte bättre förr! Lena Marions signerat 67 Kvalitetsregistren. Rätt diagnos men avvakta med amputationen Thomas Flodin lt debatt 68 Läkaresällskapet: NPM en av de viktigaste frågorna Ingemar Engström 74»Framtidens avdelning«ska jaga tidstjuvar i Göteborg 75 Lagändring krävs för att läkare ska få arbeta ideellt 76 EU-regler om kliniska prövningar Etikkommittéerna blir kvar Lättare att bedriva multinationella studier Foto: Fotolia/IBL BIldbyrå Ännu längre tillbaka i tiden arbetade jag på röntgen. Där samlades personalen vid framkallningsapparaterna och inväntade resultaten medan tobaksröken låg tät över granskningsfönstren. Det berättades att en röntgenläkare härsknade till på rökande ortopeder som under ronderna askade och fimpade på synnerligen olämpliga ställen, så till slut skrev han en liten lapp som han placerade på den kraniumhalva som stod närmast rökarna:»detta är ingen askkopp!«efter ronden fanns ytterligare tre ord på lappen:»men den duger!«skönt att tiderna förändras, allt var inte bättre förr! Lena Marions medicinsk redaktör lena.marions@lakartidningen.se 69 Apropå! Det som händer, eller inte händer, i sjukvården Vart är vi på väg? Krystyna Dybkowska nyheter 70 Personcentrerad vård förkortade sjukhustiden 71 Detta är GPCC 72 Inger Ekman, föreståndare för GPCC:»Partnerskap med patienten gör vården effektivare«73 Leder EU-projekt 77 Etikprövningar försenas BB Sophia saknar fortfarande läkare Bortförd svensk saknas fortfarande klinik och vetenskap kommentar 78 Uppdaterade riktlinjer för akut faryngotonsillit ger bra stöd. Men mer forskning behövs om Fusobacterium necrophorum Ronny Gunnarsson, Sigvard Mölstad Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt lungräddning har gemensamt arbetat fram etiska riktlinjer för hjärt lungräddning. Ambitionen är att riktlinjerna ska få status som nationella. Sidan 82 Omslagsbild: Popmarleo/IBL Bildbyrå läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 3 4 januari 2014 Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå nya rön 80 Medelhavskost utan frukost ger lägre glukosvärden Hans Guldbrand, Fredrik Nyström Risk för prematur födsel efter obesitaskirurgi Ebba Lindqvist 81 Fysisk aktivitet kan minska risken för Crohns sjukdom Ebba Lindqvist Lägre risk för prostatacancer vid behandling med 5-α-reduktashämmare David Robinson, Pär Stattin artiklar 82 Etik och läkarroll Nya etiska riktlinjer för hjärt lungräddning väl förankrade i svensk vård Anders Ågård, Ingemar Engström 86 Rapport Nya rekommendationer för akut faryngotonsillit kan leda fel. Risk att patienter inte får nödvändig antibiotikabehandling Britt-Marie Eriksson, Åsa Melhus, Jan Sjölin 89 Rapport Rutinmässig rektalpalpation vid akut buk har inget visat värde. En genomgång av litteraturen Ardavan Khoshnood, Ulf Ekelund 91 Utbildning och forskning Läkarutbildning i glesbygd ett radikalt koncept från Kanada Lars Agréus, Roger Strasser 93 Översikt 30 år med isotretinoin»mirakelmedicin«mot akne med många biverkningar Håkan Mobacken, Anders Sundström, Anders Vahlquist debatt och brev 97 Fortbildningsmedel ska inte slukas av meningslös byråkrati Evita Zoucas, Thomas Zilling 98 Motion och viktnedgång minskar inte kardiovaskulär risk vid diabetes typ 2 Kaj Blennow, Henrik Zetterberg Nästa nummer utkommer den 29/1 nya rön Medelhavskost utan frukost ger lägre glukosvärden. Sidan Mala(rån) dyrt för resenärer Sven Britton NatiOn forskarskola för kliniska cancerforskare Ingegerd Ivanov Öfverholm, Ann Langerth kultur 100 Rädda synen på Bach Anders Ahlsson 102 lediga tjänster 104 platsannonser 117 meddelanden 118 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se mest läst på läkartidningen.se Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den förra veckan: 1. Lite kall skadar inte 2. Lömskt och omfattande utbrott av Clostridium difficile 3. Jag har en dröm 4. Hammarström och Falkehed fria 5. Självmord bland invandrare ökar Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) Jan Lind (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5

6 Arrangörer Karriärkvällar för läkare Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 13 februari 26 mars 10 maj 2 oktober 11 oktober 19 november Sundsvall Malmö Stockholm Karriärmässa Växjö Göteborg Karriärmässa Umeå Program och information kommer löpande att uppdateras på Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Kvalitetsregistren Rätt diagnos men avvakta med amputationen Säkert satte några kaffet i vrång strupen när Riksrevisionen redovisade sin granskning av de nationella kvalitetsregistren i början av december. Mångmiljonsatsningen skedde efter att den så kallade Guldgruveutredningen 2011 förespeglat stora vinster för vården. Kritiken från Riksrevisionen är omfattande. Regeringen föreslås bland annat minska det ekonomiska stödet till nivån före den stora satsningen. Revisorerna föreslår att den guldglimmande vanten återigen blir en tummetott. Tidigare i Läkartidningen har både Marie Wedin och jag varnat för det som revisorerna nu slår ned på. En hög täckningsgrad är i dag ett överordnat mål, det vill säga att registren ska innehålla en hög andel patienter med vissa diagnoser eller symtom, men det men det säger inte något om den faktiska vårdkvaliteten. Täckningsgraden är också beroende av att verksamheten lokalt finner det meningsfullt att registrera. Meningsfullt blir det när data från registren går att använda. Av stort intresse i rapporten är diskussionen om att fokus riskerar att flyttas från vården till själva registreringen. Risken är påtaglig om ekonomiska incitament för registrering införs. I vissa landsting utgår prestationsersättning kopplad till registrering i ett eller flera kvalitetsregister. Det blir då mer lönsamt att förbättra registreringen än att förbättra vården. Genom en okritisk fixering på registrering sker en ihålig variant av kvalitetsstyrning. Att styra vården via registren kan möjligen vara en dröm för vissa företrädare på SKL, men i vården är det en mardröm. De senare årens omdaning av nationella kvalitetsregister kan i värsta fall ses som ett exempel på det som skapat grogrunden för Läkaruppropet och opinionsyttringarna i anslutning till Maciej Zarembas artiklar om sjukvårdens styrsystem. Det finns en uppenbar risk att kvalitetsregistren är på väg att övergå från att vara ett professionellt stödsystem för kvalitet till att bli ett system för styrning och kontroll. Riksrevisionens förslag om att återgå till nivån som gällde före satsningen är dock felaktigt. Hälso- och sjukvårdens totala kostnader är årligen cirka 340 miljarder kronor; då är en satsning på 220 miljoner för kvalitetsregister inget övermått. Revisorerna har rätt i att prestationsersättningarna till landstingen för registreringar kan styra fel och att dessa antagligen bör upphöra. Men för övriga satsningar är det inriktningen som bör ändras, inte omfattningen. På ett förtjänstfullt sätt beskriver revisorerna hur bristen på förankring hos professionerna och den vardagliga verksamheten leder till att värdet riskerar att förskingras. Läkarförbundet instämmer och anser också att floran av nya register har blivit väl stor. Det finns skäl att koncentrera och målinrikta arbetet till de områden där kvalitetsregistren har störst potential. Den viktigaste förändringen är dock att arbetet måste involvera betydligt bredare grupper av vårdpersonal. Läkarförbundet har varit drivande bakom särskilda projekt för ST-läkare. Tanken har varit att stimulera blivande specialistläkare att ta ledningen i kvalitetsarbetet på sin arbetsplats. Att utveckla den egna verksamheten med hjälp av kvalitetsregistren måste prioriteras tydligare. Det kräver mer lokala resurser. Potentialen i detta arbete är stor om det görs rätt. Specialistföreningarna har en viktig roll för att stärka och utveckla kvalitetsregistrens lokala förankring och användbarhet. Även detta kräver ekonomiska resurser. Etiken och juridiken i registreringen måste beskrivas bättre och begripligare för både vårdgivare och patienter innan satsningen fortsätter. Den manuella inmatningen av data är ett arbetsmiljöproblem och måste minska. En kraftfull satsning på automatisk datafångst från journalsystemen kräver mer resurser för att förverkligas. Läkarförbundets möjlighet att påverka arbetet med de nationella kvalitetsregistren har hittills varit begränsad. Vi tilldelades en plats i en referensgrupp i den organisation som uppstod i samband med satsningen. I styrgruppen där de strategiska besluten tas dominerar SKL och Socialdepartementet. En bättre förankring i läkarkåren är en nyckelfaktor om den pågående statliga satsningen ska kunna ge förväntat resultat. Guldgruvans resurser bör hanteras professionellt och varken förslösas eller strypas.»det finns en uppen bar risk att kvalitetsregistren är på väg övergå från att vara ett professionellt stödsystem för kvalitet till att bli ett system för styrning och kontroll.«thomas Flodin ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd thomas.flodin@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Jan Lind Läkaresällskapet: NPM en av de viktigaste frågorna Budskapet vid riksstämmosymposiet var kristallklart: New public management är ett system för styrning av sjukvården som, förutom att vara ineffektivt, har betydande negativa konsekvenser för såväl personal som patienter. Läkaresällskapet håller nu på att flytta upp denna fråga till en av de viktigaste på agendan. Bengt Järhult håller debatten om New public management (NPM) föredömligt vid liv i denna tidning. I en debattartikel i 51 52/2014 (sidorna ) undrar han varför inte läkarkårens organisationer agerat tidigare och mer kraftfullt mot nya organisationsprinciper och styrmekanismer i svensk sjukvård. Han pekar särskilt på tystnaden från de»etiska representanterna» i Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet om problematisk. Jag vill först och främst ge Bengt Järhult helt rätt i att företrädare för den svenska läkarkåren varit alldeles för passiva inför det som skett och sker på systemnivå i svensk sjukvård i dag. De dramatiska förändringar som skett, åtminstone i vissa landsting, utgör i dag ett klart hot mot vår yrkesetik och vår professionalitet. Svenska Läkaresällskapets uppfattning är att centrala etiska värden satts på undantag till förmån för principer som inte beaktar sjukvårdens komplexitet och inre logik. INGEMAR ENGSTRÖM ordförande, Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik ingemar.engstrom@orebroll.se I Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har frågan varit aktuell under flera år under termen»strukturell etik«. Vi har inbjudit forskare på området för att ge oss kunskap och vi har sökt efter empiriska studier som grund för ett ställningstagande. Jag måste dock medge att vi varit alldeles för räddhågade att ta ställning av rädsla för att hamna i en eller annan partipolitisk fålla, vilket vi har befarat skulle kunna splittra professionen på ett olyckligt sätt. Artikelserien i DN i mars 2013 författad av Maciej Zaremba blev för många läkare väldigt klargörande. Den kom att fungera som något av en katharsisprocess, där det som många kollegor vittnat om, eller bara känt som ett diffust obehag, fick ett namn (NPM) och en historia. Det fungerade ungefär som när en patient efter lång utredning äntligen får en diagnos som förklaring till sina symtom. Vi fick i det sammanhanget också god hjälp från statsvetare och ekonomer som kunde förklara hur NPM vuxit fram och hur denna ideologi tagit över i en rad sektorer förutom sjukvården, såsom skolan, polisen, socialtjänsten med flera. I dag kan vi därför utan tvekan säga att NPM är ett koncept som bygger på en logik hämtad från den varuproducerande sektorn och som inte lämpar sig i hälso- och sjukvården. Ekonomer pekar också på att det är ett ineffektivt system som inte respekterar vare sig professionalitet eller yrkesetik. Under året har Svenska Läkaresällskapet arrangerat två tisdagssammankomster kring NPM, i ena fallet tillsammans med Läkaruppropet. Båda kvällarna drog fullt hus och visade på ett mycket stort engagemang från läkare i alla tänkbara specialiteter. Vid Medicinska riksstämman hölls ett långt symposium om NPM som samlade 500 personer. Budskapet var kristallklart; NPM är ett system för styrning av sjukvården som, förutom att vara ineffektivt, har betydande negativa konsekvenser för såväl personal som patienter. Det finns betydande risker för att vi inte längre kan upprätthålla principerna i riksdagens prioriteringsplattform om allas lika värde och att den som har störst behov ska gå först i kön. Arbetet med att minska ojämlikheter i vården kan därför allvarligt försvåras av NPM. Svenska Läkaresällskapet håller nu på att flytta upp denna fråga till en av de viktigaste på agendan. Vi har nyligen publicerat en artikel på Svenska Dagbladets Brännpunkt (25 december 2013), där våra grundläggande principer för NPM är ett koncept som bygger på en logik hämtad från den varuproducerande sektorn och lämpar sig inte i hälso- och sjukvården, anser Svenska Läkaresällskapet. sjukvårdens organisation och ledning presenteras. Vi tillsätter nu också en särskild arbetsgrupp som ska utveckla dessa principer till ett mer fullödigt policydokument, ta kontakt med politiker på olika nivåer och av olika färg, fortsätta att arrangera debatter i ämnet med mera. Vi mottar gärna idéer och förslag på hur arbetet bör bedrivas. Vi har märkt att det finns ett tydligt intresse för att diskutera NPM också bland politiker. Det är ju inte så att det finns något specifikt politiskt beslut om att införa detta system, utan det har smugit sig in gradvis under lång tid. När konsekvenserna av systemet nu är påfallande och när vi som läkarkår lyfter fram de etiska och professionella aspekterna på problemet så tror vi att det finns ett politiskt intresse för frågan. Kanske kan det till och med bli en valfråga? Svenska Läkaresällskapets kärnvärden är vetenskap, utbildning, kvalitet och etik. Vi vill bygga svensk sjukvård utifrån dessa principer och tror att patienten förväntar sig att möta en läkare som vägleds av dessa värden utan sidoblickar på ersättningssystem, statistik eller andra för det enskilda mötet ovidkommande aspekter. Vi vill ställa vår professionella kunskap till förfogande i mötet med patienten för att tillsammans med denne finna den optimala vägen för hälsa och tillfrisknande inom tillgängliga resursramar. För att det ska Foto: Colourbox 68 läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt bli en sjukvård präglad av verklig delaktighet för patienten krävs dock samtidigt att vi som yrkeskår utvecklas i riktning mot en kultur där samarbete, delat beslutsfattande och etisk medvetenhet blir allt tydligare. Så vad kan då den enskilde läkaren göra i den nu uppkomna situationen? Några punkter som framkom vid riksstämmosymposiet var följande: Glöm aldrig vem du är till för! Aktualisera läkarnas etiska yrkesregler och ställ dig frågan om det system inom vilket du verkar möjliggör att arbeta enligt dessa Aktualisera riksdagens prioriteringsplattform och hälso- och sjukvårdslagens portalparagrafer Vägra delta i det kommersiella nyspråket Delta i debatten om NPM lokalt och nationellt Visa civilkurage om yrkesetiken trängs undan av administrativa påbud. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läsarkommentar Artikeln»Landstinget i Uppsala slipper skadestånd«har kommenterats flitigt. Här följer utdrag ur en kommentar. Dags för protester i upprop? Är det inte dags med ett upprop mot kommersiellt och medialt utnyttjande av patienter utan etiskt godkännande? Det är ju barockt att media kan utnyttja patienter i en svår situation utan skriftligt medgivande liknande det som fordras för klinisk studie. Sten Dreborg, professor, Uppsala apropå! Det som händer, eller inte händer, i sjukvården Vart är vi på väg? Det är vardagsmorgon. Tyst och mörkt. Regnet droppar in när jag öppnar dörren för att släppa in katten som kommer från sin vanliga morgonrunda i skogen. Dags att värma mig med en kopp te. Katten sitter framför mig och börjar försiktigt nosa på min yoghurt. Våra blickar möts, och hans pupiller smalnar samtidigt som hans tunga metodiskt börjar slicka på tassen. Jag bläddrar i senaste numet av Sjukhusläkaren, som har hamnat i en pappershög på bordet. Redan lästa rubriker och meningar dyker upp och gör att temuggen känns kall igen. Jag borde inte titta i den om jag vill behålla min positiva och kraftfulla uppladdning inför en svår dag på IVA. Men det är kanske inte meningen att gå till jobbet med den naiva och blinda inställningen att allt ordnar sig bara vi är duktiga och jobbar sammanbitet i tystnad som om ingenting hade hänt. Nja, jag har en kvart till, låt mig läsa på nytt:»läkare tvingas bli löneadministratörer, cheferna ska avlastas byråkratisk karusell missnöjet stort i Skåne komplicerade rapporter som ingen begriper trots support kritiken har kostat 55 miljoner oskyldiga fälls och skyldiga går fria svenska staten skyddar inte de sakkunniga tänk er för innan ni lägger in alla avdelningar beordras att överbelägga krångel med vårdplatser reformera eller avskaffa landstingen att vara chef sammelsurium av uppgifter «Det räcker! Vart är vi på väg? Vad håller på att hända med den svenska sjukvården som inte för så länge sedan framstod som det goda exemplet på en fungerande, demokratisk, jämlik och säker vård? Är det etiskt rätt och motiverat att försumma grundläggande vårdprinciper för att tillgodose ekonomiska principer? Är det försvarbart att omvandla vården till en struktur anammad direkt från näringslivet? Är det adekvat att kalla sjukvårdsförvaltningar konsortium och göra liknelser med produktionsprocessen? Är det respektfullt gentemot patienter att slussa dem igenom flöden och kalla dem kunder, när deras valmöjligheter i sjukdomsögonblicket är begränsade? Är det rationellt att tvinga kompetenta och välavlönade läkare att sitta vid datorer och ägna en stor del av sin arbetstid åt administrativa sysslor? Är det lönsamt och ekonomiskt motiverat att minska antalet specialutbildade sekreterare och öka antalet administratörer för att bygga ut registreringsoch planeringssystem? Hur kan man prata om ekonomisk vinst inom sjukvården när den största vinsten betyder hälsa och välbefinnande? Hur kan man bli förblindad av ekonomisk filosofi till den grad att effektivisering inom sjukvården gränsar till ett mekaniskt och avhumaniserat system? Är det något som jag bara inbillar mig? Är jag gammaldags, bakåtsträvande och omodern? Nej det tror jag inte. Även om nya och moderna teorier och förändringar baseras på rationell grund finns en risk att sjukvården kommer att förlora mer än den vinner. I alla fall i det humanistiska och professionella perspektivet. Vad kan vi göra? Kanske fortsätta och öppna dialogen? Kanske ställa frågor, upptäcka faror, sätta stopp när förståndet lämnar plats för absurditeter? Vi måste vara modiga och aktiva i processer som drabbar och påverkar våra patienter. Vi är ansvariga för hur sjukvården bedrivs, men framför allt ansvarar vi för hur patienter bemöts och behandlas. Vi har en skyldighet mot våra patienter som har rätt till kvalificerad vård. Vi har mandat att vara deras röst och advokat. För att allt detta ska fungera behövs att bra ledare och chefer prioriterar grundläggande principer och värderingar inom vården och att de även kan lyssna på sina motståndare. SJ:s Norrlandståg tuffar i snörök in på sin destination, Åre station. Men vart är den sven ska sjukvården på väg? I dag (när detta skrivs) är det minnesceremoni för Nelson Mandela symbolen för dialog, frihet och samhörighet. Lisbeth Gustafsson hade»tankar för dagen«på SR P1 härom dagen. Hon pratade om Mandela som en karismatisk, öppensinnad och lyssnande ledare med stor tolerans för olikheter. Hennes ord klingar starkt i mina öron:»världen ropar ju efter vishet och äkta visioner; varför präglas politiken och det offentliga livet så mycket av motsatsen till just det? Det är som om vi har vant oss vid att politiker och samhällsföreträdare inte lyssnar, att det är okej att leva avstängd som ledare och omge sig med ja-sägare så att man inte behöver höra någon annan sanning än sin egen.«krystyna Dybkowska överläkare, anestesikliniken, Centralsjukhuset Kristianstad kdybkowska@hotmail.com Foto: Stefan Nilsson läkartidningen nr volym

10 nyheter vårdutveckling Sjuksköterskan Berit Hellman hjälper patienten Gerd Carlsson. I dag riktas hård kritik mot det dominerande styrsystemet i sjukvården, New public management eller NPM. Ett alternativ som ibland förs fram är personcentrerad vård. Men vad innebär det? Europas enda forskningscentrum för personcentrerad vård ligger i Göteborg. text: miki agerberg foto: lena garnold Personcentrerad vård förkortade sjukhustiden Gerd Carlsson är 79 år och det är inte förs ta gången hon är inlagd på Sahlgrenska universitetssjukhuset/östra i Göteborg. Den här gången kom hon in via akuten för att lungorna inte fungerade, men nu har hon repat sig någorlunda och det är snart dags för utskrivning. De senaste tio dagarna har hon legat på en vårdavdelning som är lite ovanlig. Jag har en hel del erfarenhet av Östra sjukhuset, berättar Gerd Carlsson. Det är femte gången jag ligger inne, och jag har varit runt på många olika avdelningar. Jag kan nog säga att av alla avdelningar jag varit på, så tycker jag att denna är den absolut bästa. Varför det? Jag tycker hela personalen är så deltagande. De rådgör med mig även läkarna gör det. Samma dag jag kom in hit kom det en läkare, som satte sig bredvid sängen och pratade med mig ganska länge. Sedan kom det en sjuksköterska, och samtalen med sköterskan har upprepats flera gånger under min tid här. En annan sak som Gerd Carlsson uppskattar är»min vårddagbok«, ett litet häfte där hon kan skriva upp till exempel minnesanteckningar eller frågor till ronden. Hon har bland annat skrivit upp namnen på de nya mediciner hon har fått, så att hon kan lära sig mer om dem. Avdelningen som Gerd Carlsson ligger på är en av de två referensavdelningar för personcentrerad vård som finns på Östra sjukhuset. Avdelningarna samarbetar med GPCC, Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet, och är bland an- 70 läkartidningen nr volym 111

11 nyheter vårdutveckling»det är märkligt att man inte arbetar mer på detta sätt. Det är ju inte precis raketforskning det handlar om.«detta är GPCC Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet, GPCC, startade i januari 2010 i Göteborg. Grunden var ett anslag på 90 miljoner kronor över fem år från regeringens strategiska forskningssatsning. Därutöver har Göteborgs universitet bidragit med 45 miljoner kronor. Huvuduppgiften för centrumet är att bedriva patientnära forskning om personcentrerad vård. Några studier är nat ett sätt att testa idéerna i reguljär sjukhuspraktik. Ansvarig läkare för den ena av referensavdelningarna är docent Jerzy Kaczynski. När han först fick frågan om att delta var han skeptisk, berättar han: Jag tyckte det lät flummigt. Som de flesta läkare är jag trött på alla managementidéer som poppar upp med jämna mellanrum ofta påhittade av någon som aldrig satt sin fot på ett sjukhusgolv. avslutade, och det finns i dag drygt 30 pågående forskningsprojekt. GPCC har knutit ett hundratal forskare till sig, och det tvärvetenskapliga angreppssättet gör att nästan alla fakulteter vid Göteborgs universitet är representerade inte bara läkare och sjuksköterskor, utan också bland annat pedagoger, organisationsforskare och konstvetare. GPCC arbetar också med två referensavdelningar på Men när han satt sig in i frågan upptäckte han en stor skillnad. Här fanns stöd i vetenskapliga studier: Det är vetenskapligt visat att personcentrerad vård fungerar, att den ger kortare vårdtider och nöjdare patienter. Då blev det plötsligt intressant. Det som övertygade Jerzy Kaczynski var i första hand två studier, båda gjorda av forskare knutna till GPCC.»Det är vetenskapligt visat att personcentrerad vård fungerar«, säger Jerzy Kaczynsk, ansvarig läkare för en av referensavdelningarna. Sahlgrenska universitetssjukhuset/östra, där lösningar för personcentrerad vård testas i sjukhusmiljö. Detta projekt är delvis finansierat av den statliga innovationsmyndigheten Vinnova. Föreståndare för GPCC är Inger Ekman, professor i omvårdnad vid Sahlgrenska akademin. GPCC:s webbplats: Den ena handlar om patienter med kronisk hjärtsvikt, vilkas tillstånd nyligen försämrats. För dem som konsekvent fick personcentrerad vård kortades vårdtiden på sjukhus med en tredjedel utan att försämra vårdresultat eller livskvalitet. Den andra studien handlar om äldre patienter med höftledsfraktur. Ett personcentrerat arbete på vårdavdelningen ledde här till att antalet vårddagar minskade med 50 procent jämfört med den traditionella vården, och att vårdkostnaderna minskade med 40 procent. Dessutom nådde man en signifikant minskning av trycksår och en signifikant förbättrad smärtlindring jämfört med kontrollgruppen. När Jerzy Kaczynski bestämt sig för att vara med, fick han och ett antal medarbetare på avdelningen gå en kurs. Därefter fick var och en som gått kursen i uppdrag att bjuda två andra arbetskamrater på avdelningen på lunch, för att sprida och diskutera resultaten. Det var ett enormt bra grepp, säger han. Alla kände sig delaktiga, och det bubblade av idéer. Utifrån detta bestämde man sig för en liten uppsättning rutiner som alltid ska följas. En grundsten i all personcentrerad vård är ett ordentligt samtal med patienten redan vid inläggningen; på referensavdelningen förs det samtalet med en sjuksköterska och brukar vara mellan en halvtimme och en timme. På avdelningen har man fastslagit tre frågor som alltid ska ställas under detta samtal:»varför söker du?«,»hur påverkar detta ditt liv?«och»vad har du för önskemål om vårdtiden?«. Tillsammans med läkarsamtalet ligger det till grund för ett gemensamt teambeslut vid nästa rond. Där finns också ett preliminärt utskrivningsdatum som är förankrat hos patienten. Beslutet skrivs ner i journalen, kortfattat och på begriplig svenska, och patienten får en utskrift av det. På Jerzy Kaczynskis avdelning införde man de nya rutinerna våren Och det har gett resultat. År 2013 har läkartidningen nr volym

12 nyheter vårdutveckling den genomsnittliga vårdtiden minskat med cirka 25 procent jämfört med 2011, medan vårdtiderna vid de andra avdelningarna på medicinkliniken ligger kvar på samma nivå som tidigare. Han framhåller också att den nationella patientenkäten 2012 visar att patienterna på referensavdelningen var mer nöjda då än 2010, trots att vårdtiderna blivit kortare. Att korta vårdtiderna har många fördelar, inte minst för patienterna som slipper vistas längre än nödvändigt i sjukhusmiljön, med ökad risk för bland annat fallolyckor och smitta med resistenta bakterier. Men det har en stor nackdel, säger Jerzy Kaczynski: Vi har fått mer att göra när patientomsättningen ökat. Varje ny patient innebär ju mycket jobb. Det börjar bli ohållbart. Vi borde ha lite mer personal. Önskemål om modernare IT-lösningar, som skulle kunna reducera dubbelarbete för sjuksköterskorna, har inte heller fått något gehör. För en tid sedan gick det så långt att man vid ett avdelningsmöte ställde frågan om man skulle fortsätta att arbeta med personcentrerad vård. Alla svarade ja, men för hur länge? Under hösten har man på GPCC och referensavdelningarna märkt ett ökat intresse för personcentrerad vård, med studiebesök från bland andra Socialdepartementet och flera landsting. När Jerzy Kaczynski berättar om personcentrerad vård för kollegor är de sällan negativa. Däremot är det många som säger»så där har jag alltid arbetat«. Det trodde jag själv också innan jag prövat, säger han. Men det krävs mer. Att hitta enkla rutiner som man alltid följer, och att få med hela teamet. Personcentrerad vård skulle gå att tillämpa på de flesta sjukhuskliniker, och även inom delar av öppenvården, anser han: Det är märkligt att man inte arbetar mer på detta sätt. Det är ju inte precis raketforskning det handlar om.»att lyssna till patienterna är inte bara humant, utan har också visat sig vara mer effektivt«, konstaterar Inger Ekman, professor i omvårdnad och föreståndare för GPCC. Foto: Lena Garnold Inger Ekman, föreståndare för GPCC:»Partnerskap med patienten gör vården effektivare«inger Ekman började arbeta med personcentrerad vård för att hon ville att patienterna skulle må bättre. Det visade sig att vården dessutom blev effektivare. Inger Ekman är professor i omvårdnad och föreståndare för GPCC, Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet. Centrumet är det enda i sitt slag i Europa, och har ett hundratal forskare knutna till sig i olika projekt. Nyligen blev det också klart att GPCC ska leda ett EU-projekt, som ska formulera en forskningsplan för en effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet i framtidens Europa. För Inger Ekmans del började det hela när hon var doktorand i mitten av 1990-talet och gick en forskarutbildningskurs i dialogfilosofi. Hon intresserade sig för begreppet person, som är etablerat inom samhällsvetenskap och humaniora, och läste filosofer som Martin Buber och Paul Ricœur. Enligt personfilosofin skapas man som person genom att vara i relation med andra. Dagens medicinska forskning går i en annan riktning, med fokus på biologisk och genetisk profil hos varje enskild patient: Den medicinska forskningen har haft fantastiska framgångar och ska på intet sätt underskattas, betonar Inger Ekman. Men den har inte lett till större delaktighet från patienternas sida. Vad vi förespråkar är att man lyssnar noga på patienten, kommer överens om mål och erbjuder patienten partnerskap. Även gamla och sjuka patienter har oftast resur- 72 läkartidningen nr volym 111

13 nyheter vårdutveckling»en sak är klar. Sjukvården kan inte fortsätta på samma sätt som i dag.«ser i termer av vilja och motivation. Att lyssna till patienterna är inte bara humant, utan har också visat sig vara mer effektivt. GPCC:s första färdiga forskningsstudier visar mycket riktigt att personcentrerad vård leder till kortare vårdtider (se föregående artikel). I dag pågår ett trettiotal forskningsprojekt, om personcentrerad vård vid tjocktarmscancer, hypertoni, IBS och andra sjukdomstillstånd, och om ett personcentrerat förhållningssätt inom primärvård och kommunal omsorg. Ett projekt testar hur patienterna ska kunna använda smarta telefoner och surfplattor för att kommunicera med sjukvården. En sak är klar, säger Inger Ekman. Sjukvården kan inte fortsätta på samma sätt som i dag. Den är alldeles för ineffektiv och dyr, och det är frustrerande för den enskilde att det är så svårt att få kontakt med vårdapparaten. Hela Europa står inför liknande problem, och det är bakgrunden till det nya EU-projektet WeCare, som presenterades i höstas. I projektgruppen ingår bland andra Imperial College i London, Berlins tekniska universitet och datajätten IBM, men projektet samordnas av GPCC i Göteborg. I somras skrev Inger Ekman och två medförfattare ett inlägg som publicerades på Dagens Nyheters debattsida. De tog sin utgångspunkt i Läkaruppropets och DN-journalisten Maciej Zarembas kritik av sjukvårdens nuvarande styrsystem framför allt NPM, New public management. De tre debattörerna ställer frågan om det är möjligt att driva sjukvården efter ett humanistiskt och demokratiskt synsätt, och samtidigt vara kostnadseffektiv. Deras svar på frågan är att det går med personcentrerad vård. Det vi föreslår är något väldigt radikalt: att se patienten som medmänniska och partner, säger Inger Ekman. Inte som ett passivt objekt. Min uppfattning är att personcentrerad vård går att tillämpa i hela sjukvården. Men ska den införas i större skala krävs ordentliga förändringar av styrmekanismerna. Karl Swedberg är kardiolog, seniorprofessor vid Sahlgrenska akademin och forskningsrådgivare vid GPCC. Förutom sina egna projekt har han översyn över ett trettiotal andra forskningsprojekt som drivs i anknytning till GPCC. Karl Swedberg har lång erfarenhet som forskare Leder EU-projekt WeCare är ett nytt EU-projekt som handlar om hur sjukvården i Europa ska se ut i framtiden. Sjukvårdskostnaderna stiger snabbt i praktiskt taget alla EU-länder. Projektets uppgift är att hitta vägar att hålla kostnaderna nere, samtidigt som vårdens kvalitet ska bli oförändrad eller rentav bättre. I projektgruppen ingår bland andra Imperial College i London, Berlins tekniska universitet, IBM och European Patients Forum. Men projektet samordnas och leds av GPCC i Göteborg. Projektet WeCare kommer att avslutas med en stor internationell konferens i Göteborg april Meningen är att man där ska anta en så kallad färdplan över hur EU:s forskning och utveckling på detta område ska fortsätta. Totalt ska EU-kommissionen fördela cirka 70 miljarder kronor till forskning om vård och hälsa under åren ; detta enligt det nya forsknings- och innovationsprogrammet Horizon och har lett stora internationella studier, inte minst läkemedelsprövningar. Men det här forskningsområdet är svårare, säger han. De interventioner som ska studeras är mer komplexa. Ger personcentrerad vård verkligen bättre medicinska resultat? Det vet vi ännu för Karl Svedberg, kardiolog, seniorprofessor och forskningsrådgivare vid GPCC. lite om, säger Karl Swedberg. Här behövs fler studier. Karl Swedberg har varit kliniskt verksam i över 40 år och har upplevt en enorm medicinsk-teknisk utveckling, med nya och alltmer precisa laboratoriemetoder och avbildningstekniker. Han tycker att den utvecklingen är»att förändra journalsystemen är en av våra stora utmaningar.«fantastisk, men konstaterar att den har en baksida: anamnesen, patientens sjukhistoria, trängs undan av alla röntgenbilder, provsvar och andra biomarkörer (se LT nr 6/2010). I många av dagens journalsystem finns det inte ens något standardiserat utrymme för anamnes och symtom, konstaterar Karl Swedberg. Däremot är det lätt att hitta labbvärden och röntgenbilder. Att förändra journalsystemen är en av våra stora utmaningar. De bör ha en struktur som sätter press på läkaren att ta en ordentlig anamnes. All personcentrerad vård börjar med ett längre samtal, där patienten berättar för läkaren om sin sjukdomshistoria och sina symtom och hur detta inverkar på hens liv. Steg två är en överenskommelse mellan patienten och läkaren: vad man vill uppnå med behandlingen och, om det gäller sjukhusvård, ett preliminärt datum för utskrivning. Steg tre är att dokumentera det som har berättats och överenskommits. Är det inte risk att läkaren abdikerar från sitt ansvar, om hen måste komma överens med patienten om behandlingen? Nej, säger Karl Swedberg. Som läkare är vi ansvariga för att erbjuda behandling som är baserad på korrekt kunskap och evidens. Men inom de ramarna kan det skilja sig åt vad som är bäst för individen. Miki Agerberg läkartidningen nr volym

14 nyheter vårdutveckling»framtidens avdelning«ska jaga tidstjuvar i Göteborg Överläkare som tömmer papperskorgar och sjuksköterskor som bär ut matbrickor. I Göteborg har man tröttnat på onödiga tidstjuvar och testar ett nytt grepp:»framtidens avdelning«på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Vi använder våra mest kompetenta läkare till att göra jobb som de är helt överkvalificerade för. Onödig administration, frustration över dåligt fungerande IT-system, ja till och med att tömma papperskorgar. Vi slösar med kompetens. Jag vill att alla medarbetare ska arbeta med det man egentligen är utbildad för och använda sin kompetens på ett optimalt sätt, säger Ann-Marie Wennberg Larkö. Hon är områdeschef på Sahlgrenska universitetssjukhuset, överläkare i dermato-venereologi och sitter med i styrgruppen för»framtidens avdelning«som öppnar i maj på Östra sjukhuset i Göteborg. Avdelningen ska bli ett slags experimentverkstad med syfte att spåra de onödiga tidstjuvarna i vården för att frigöra mer tid till patientbesök. Projektet drivs som ett samarbete mellan Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset, som Östra sjukhuset tillhör. Tanken är att utforma ett mer effektivt och patientsäkert arbetssätt. Ann-Marie Wennberg Larkö hoppas att avdelningen blir en vändpunkt. Vi vill utarbeta en ny struktur som stimulerar till arbetsglädje och på sikt också är mer kostnadseffektiv. Det vi gör här ska kunna appliceras på andra avdelningar. Avdelningen blir en del av Östra sjukhusets kirurgklinik, med plats för 14 patienter. Egentligen skulle den ha kunnat hamna på vilken klinik som helst. Men det fanns Här på Sahlgrenska universitets sjukhuset/östra testar»framtidens avdelning«nya grepp. ett starkt intresse inom kirurgin, säger sjuksköterskan Yvonne Berger som leder projektet. Hur skiljer sig»framtidens avdelning«från en vanlig avdelning? Uppdraget som vi fått handlar inte om att producera utan att utarbeta nya arbetsmetoder. Ur det skapas förutsättningar för att vara Ann-Marie Wennberg Larkö»Vi vill utarbeta en ny struktur som stimulerar till arbetsglädje och på sikt också är mer kostnadseffektiv.«foto: Marie Ullnert innovativ, testa och utvärdera. På vanliga avdelningar finns inte det utrymmet. Vi kommer främst att fokusera på att hitta tidstjuvarna. Vad är det som inte nödvändigtvis måste göras här och nu eller av mig? Flera riktlinjer har satts upp: Inget dubbelarbete får utföras (exempelvis dokumentation), och varje arbetsuppgift ska utföras av den som har den mest lämpliga kompetensen. Personalens arbetstider ska utgå från när de är till störst nytta för patienterna, inga traditioner eller konventioner ska få styra sättet att arbeta på, och varje förändring som görs ska vara mer resurseffektiv än det existerande arbetssättet och får inte leda till sämre arbetsmiljö. Trots sitt namn kommer»framtidens avdelning«inte bara att blicka framåt, utan även bakåt. För en del saker fungerade bättre förr, konstaterar Ann-Marie Wennberg Larkö. Ibland har man slängt ut barnet med badvattnet. I dag ska få personer göra allting. Många viktiga medarbetare har minskat i antal, till exempel de medicinska sekreterarna. Hon tror på ökat teamarbete, vill att erfarna läkare i hög re grad ska stötta yngre och mer oerfarna kollegor och att sjuksköterskornas möjligheter att göra karriär förbättras. En annan viktig uppgift för avdelningen blir att hitta smartare lösningar för administration och IT. Nya lösningar kommer att testas i nära samarbete med IT-direktören i Västra Götalandsregionen. Ett exempel är att läkaren som går rond kan förses med en bärbar elektronisk platta där patienternas journal enkelt kan uppdateras, i stället för att som i dag behöva föra in uppgifterna på en stationär dator. Ett annat mål är att öka patienternas insyn. Ann-Marie Wennberg Larkö är positiv till öppna patientjournaler. Personligen tror jag att det är framtiden. Det är viktigt att se patienten som en jämbördig partner och det är alltid bra med ett par extra ögon som kan upptäcka om något blivit fel. Just nu pågår en uppfräschning av några lokaler på Östra sjukhuset som stått tomma i fem år. Från maj ska de rymma»framtidens avdelning«. Satsningen sker utöver den ordinarie verksamheten och efter årsskiftet startar rekryteringsarbetet. En av tjänsterna ska gå till en klinisk farmaceut. Vi tror att en apotekare kan stödja både sjuksköterskor och läkare genom att ha ordning på floran av synonyma läkemedel i läkemedelsförrådet, hålla koll på vad som finns upphandlat i regionen och göra läkemedelsgenomgångar bland vissa patientgrupper, säger Yvonne Berger. Undersköterskor, sjuksköterskor och medicinska sekreterare ska också anställas. Om det blir någon extern re- 74 läkartidningen nr volym 111

15 nyheter Yvonne Berger»Tiden är inte uttalad. Men vi är överens om att det inte är en quickfix.«krytering av läkare är däremot inte klart ännu. Vi ska först höra om de som redan arbetar på sjukhuset är intresserade. Hur länge kommer projektet att pågå? Tiden är inte uttalad. Men vi är överens om att det inte är en»quick-fix«. Det behövs i vart fall två tre år för att få en chans att utvärdera, säger Yvonne Berger. Foto: Stefan Pahi Från fackligt håll hörs en försiktig optimism. Michael Breimer, professor och överläkare i kirurgi som sitter i Göteborgs läkarförenings styrelse, tror att det är nödvändigt att starta något nytt för att göra större förändringar möjliga. Men om det ska lyckas krävs engagerade läkare som får tid att satsa på utvecklingsarbetet, enligt Breimer. Han ser helst att det blir en erfaren läkare och en yngre specialist som befinner sig i början av karriären. Det är ett uppdrag som ställer höga krav på medicinsk kompetens och erfarenhet, men även ledarskapserfarenhet och en diplomatisk personlighet som kan jämka samman olika synpunkter. Den läkare som engagerar sig i detta har stor möjlighet att profilera sig kompetensmässigt. Marie Ström Lagändring krävs för att läkare ska få arbeta ideellt Kan en läkare hjälpa en skidåkare som brutit benet under ett lopp eller en plåstra om scout på sin fritid utan att riskera sanktioner? Enligt Socialdepartementet finns bara en lösning för att möjliggöra frivilligarbete att ändra lagen kom Socialstyrelsen med en promemoria om vad som gäller för legitimerad personal vid frivilliga insatser (LT nr 26/2012 och LT nr 23 24/2013). Enligt myndighetens tolkning av lagen ska de räknas som yrkesutövande även vid ideellt arbete. Föreningarna som läkarna arbetar för har ett vårdgivaransvar och måste se till att journaler förs, att tillsyn bedrivs ja, i princip uppfylla samma villkor som ett sjukhus eller en vårdcentral. Anna Elmerfeldt Wallinder, specialist i allmänmedicin, har varit engagerad i scouterna sedan barnsben och ledningsansvarig läkare på stora scoutläger som världsscoutjamboreen Hon ser en risk att föreningar tvingas»jag tycker att man borde ha någon form av förenklat vårdgivaransvar.«anna Elmerfeldt Wallinder, läkare och scout avråda legitimerad vårdpersonal från att hjälpa till om inget görs. Föreskrifterna är egentligen ganska tydliga. Det ska finnas ett tydligt vårdgivaransvar och man är alltid skyldig att skriva journal för allt man gör, säger hon och fortsätter: Men tittar man på vad det innebär är det helt absurt. Står jag som förälder och tittar på en fotbollsträning eller hänger med mina scouter ut på hajk så kan jag inte sätta på ett plåster eller bedöma en stukad fot. Men om grannen, som inte har medicinsk utbildning, gör det så går det bra. Hur borde det fungera? Jag tycker att man borde ha någon form av förenklat vårdgivaransvar. Man borde definiera vad första hjälpen egentligen innebär för den få vi alltid ge och utvidga begreppet. Är man ute på en hajk och något händer kan det räknas in, tycker jag. Man kan till exempel dra gränsen vid att ge läkemedel. Enligt Thomas Flodin, ordförande i Läkarförbundets etikoch ansvarsråd, har Socialstyrelsens promemoria skapat en tveksamhet till frivilligarbete. Om du är legitimerad läkare och tar hand om någon som skadats i sin idrottsutövning eller på ett scoutläger så riskerar du att få en sanktion emot dig om inte kraven på vårdgivare är uppfyllda. Det är en otrygghet som inte är bra. Han tycker att Socialstyrelsens tolkning är för strikt. Vi tycker inte att man kan jämställa den här typen av situationer med ordinarie sjukvård. Det här är en form av första hjälpen-insatser, som visserligen sker med viss beredskap. Därför bör man inte ha samma krav varken på vårdgivaren eller på vårdgivarens skyldigheter. Nyligen träffade Thomas Flodin representanter från Socialdepartementet och Socialstyrelsen tillsammans med Vårdförbundet, Röda Korset, Scouterna och Riksidrottsförbundet. Han beskriver mötet som en besvikelse. Vi hade förhoppningar om att få någon form av mer aktiv respons på våra synpunkter.»vi tycker inte att man kan jämställa den här typen av situationer med ordinarie sjukvård.«thomas Flodin På Socialdepartementet håller man med om att legitimerade yrkesutövare ska kunna arbeta ideellt. Det är fantastiskt viktigt att man vill bidra till ungdomsrörelser och olika idrottssatsningar på sin fritid, säger kansliråd Petra Zetterberg Ferngren. Men hon ser bara en lösning för att möjliggöra det: att ändra lagen. Socialstyrelsen har slagit fast hur rättsläget bör tolkas och det är det vi har att utgå ifrån. Inom ramen för befintlig lagstiftning kan man inte göra så mycket. Just nu skissar departementet på ett uppdrag till Socialstyrelsen om att utreda vilka lagändringar som behövs. Uppdraget ska överlämnas senare i vinter. Men det lär dröja minst ett år troligen två år innan lagändringarna är i hamn. Vi arbetar aktivt med frågan men det är naturligtvis något som tar lite tid. Vi kan inte strunta i vad lagen säger eller hafsa iväg en lagändring utan att den är hållbar och korrekt, säger Petra Zetterberg Ferngren. Hur ska legitimerad personal som vill arbeta ideellt göra till dess? Det kan inte Socialdepartementet säga. Man får agera som man själv tycker är lämpligast utifrån den promemoria som Socialstyrelsen har tagit fram. Marie Ström läkartidningen nr volym

16 nyheter EU-regler om kliniska prövningar Etikkommittéerna blir kvar Den oberoende etikprövningen blir kvar i den nya förordning om kliniska prövningar som förhandlats fram på EU-nivå. I EU-kommissionens förslag hade etikkommittéerna lyfts bort, något som starkt kritiserats av många läkarorganisationer. I sitt förslag till ny förordning för kliniska prövningar hade EU-kommissionen strukit det nuvarande kravet på att en ansökan om en läkemedelsprövning ska godkännas av en oberoende etisk kommitté. Argumentet var att etikprövningen är ett nationellt ansvar och att hur den organiseras inte bör regleras på EU-nivå. Även hänvisningen till Helsingforsdeklarationen, där oberoende etikkommittéer utgör en av grundbultarna, hade tagits bort. Förslaget har kritiserats från många håll, däribland en rad läkarorganisationer, för att innebära en avsevärd försämring av skyddet för patienterna. WMA, World Medical Association, har talat om risken för»etisk shopping«, när företagen väljer att lämna in sina ansökningar i länder där etikkraven är mindre tuffa. Och när EU:s beslutsfattare, ministerrådet och parlamentet, nu sagt sitt står det klart att etikkommittéerna får en fortsatt stark roll i framtiden. Etikkommittéerna ska involveras tidigt i processen och kunna säga nej till en ansökan, berättar Carl Schlyter (MP), ledamot i Europaparlaments utskott för miljö, folkhälsa och livsmedelssäkerhet, för Läkartidningen. Beskedet tas emot med glädje av Thomas Flodin, ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd. Det är oerhört positivt att man lyssnat på kritiken. Vi var väldigt förvånade och delvis upprörda över att man velat korta ansökningstiderna genom att minska möjligheterna till en ordentlig etikprövning. Antalet kliniska prövningar i EU har minskat med 25 procent mellan 2007 och Kritiken har inte enbart handlat om etikkommittéernas ställning, utan också om att tidsramarna för de enskilda ländernas prövning, där alltså etikprövningen skulle ingå, var orimligt korta. Tio dagar var allt länderna skulle få på sig efter att ansökningen utvärderats av det land där den lämnats in. Nu får varje Carl Schlyter land i stället 45 dagar på sig, något som Thomas Flodin tycker är betydligt rimligare. Tio dagar var helt orealistiskt. 45 dagar är inte heller lång tid, med tanke på att det ofta handlar om ett omfattande material som man måste sätta sig in i och reflektera över. Skälet till EU-kommissionens initiativ att se över det nuvarande direktivet om kliniska prövningar är den vikande trenden för kliniska prövningar i Europa. Enligt kommissionens uppgifter har antalet studier minskat med 25 procent mellan 2007 och 2011, och en orsak antas vara ett krångligt och tidsödande regelverk. Genom att den nya regleringen är en förordning som gäller direkt som lag i hela Europa, och genom att en ansökan bara behöver lämnas in i ett land oavsett hur många länder studien omfattar, är tanken att ansökningsprocessen ska bli enklare för före tagen. Att all kommunikation sker via en särskild EU-portal hoppas man Thomas Flodin också ska underlätta. För Carl Schlyter är dock den främ sta vinsten med den nya regleringen att öppenheten ökar, vilket leder till bättre möjligheter att upptäcka problem i tid innan patienter drabbas. Vår huvudkritik har varit bristen på transparens och möjligheten att styra resultaten så att de ser mer positiva ut än vad de är genom att inte ta hänsyn till negativa resultat. De möjligheterna har minskat genom att man ska redovisa den kliniska försöksrapporten för alla försök i Europa. Den nya förordningen väntas bli formellt antagen under våren, innan EU-parlamentens nuvarande mandatperiod löper ut. Michael Lövtrup Foto: Colourbox Lättare att bedriva multinationella studier Redan i dag ingår två av tre europeiska patienter som medverkar i kliniska prövningar i en multinationell studie. Framtiden kommer att ställa ännu högre krav på internationellt samarbete när behandlingar blir mer individualiserade och det blir svårt att hitta tillräckligt många patienter i ett land. I dag måste ett läkemedelsbolag ansöka i varje land där man vill bedriva en studie. För att snabba upp och förenkla ansökningsförfarandet kommer vissa delar i en ansökan i framtiden att bedömas gemensamt. Det land som tar emot en ansökan utreder dessa delar, exempelvis avvägningen risk/nytta, och tar då in synpunkter från övriga länder. Andra delar bedöms precis som i dag av varje enskilt land, däribland frågor om skydd av försöks personer och informerat samtycke. Den gemensamma och den nationella bedömningen sker parallellt och får ta maximalt 45 dagar, en minskning från dagens 60 dagar. mer ur överenskommelsen Hänvisningen till Helsingforsdeklarationen blir kvar. En ansökan blir offentlig i samband med att den registreras på EU-portalen. Särskild hantering för prövningar som innebär små och övergående risker för patienterna. Även sådana studier ska leva upp till de vanliga kraven på vetenskaplig stringens, säkerhet och spårbarhet. Regler kring informerat samtycke skärps. Rätten att avstå eller dra sig ur ska framgå tydligt. EU-kommissionen får möjlighet att kontrollera hur regelverket följs både i EU-land och i tredje land. 76 läkartidningen nr volym 111

17 nyheter Etikprövningar försenas Etikprövningsnämnderna i Uppsala och Stockholm har tvingats ställa in årets första sammanträden. Nära hundra medicinska studier som väntar på prövning drabbas. Inför 2014 beslutade Utbildningsdepartementet att 30 procent av ledamöterna i landets etikprövningsnämnder skulle bytas ut. Men beslutet om vilka som skulle sitta i nämnderna kom inte förrän i slutet av december. I Stockholm innebar det bland annat att tre av fem vetenskapliga sekreterare plötsligt saknades. Där, liksom i Uppsala, har årets två första sammanträden ställts in. Det innebär att nästan hundra medicinska studier får vänta längre än planerat på tillstånd. Det drabbar förstås de sökande forskarna som måste vänta längre på beslut, säger Helena Hallgren Lönn, kanslichef för nämnden i Stockholm. Det är kanske inte fel att byta ut ledamöter för att få en bättre sammansättning, men man lamslår myndigheten när vi inte får någon tid att planera. Majoriteten av nämnderna tycker att Utbildningsdepartementet gjort en alltför dramatisk utrensning och är besvikna över det sena beskedet. Enligt Katarina Bjelke, departementsråd på Utbildningsdepartementet, är syftet att förnya och föryngra nämnderna. Många ledamöter har suttit på sina poster länge vissa uppemot tio år. Vi vill få in fler i verksamheten för att sprida kunskapen om etikprövning. Hon tycker inte att något fel gjorts rent formellt, men har viss förståelse för de upprörda känslorna i etikprövningsnämnderna. Det jag kan tycka är beklagligt så här i efterhand är att vi inte hunnit ringa runt till samtliga ledamöter och förhandsinformera dem. Men förordnanden går ut, det här är absolut inget personligt. Marie Ström BB Sophia saknar fortfarande läkare BB Sophia i Stockholm ska öppna i mars, men föreslås bara få ta emot kvinnor från graviditetsvecka 37. Och rekryteringen av läkare har gått trögt. I måndags kallades hälsooch sjukvårdsnämnden till ett extra möte. En enda punkt stod på dagordningen: BB Sophia. Landstingets förvaltning föreslår att kliniken godkänns för Vårdval förlossning. Men inte på de villkor som BB Sophia hade hoppats. Trots att de ansökt om att få ta hand om kvinnor från graviditetsvecka 32, föreslås de endast få ta emot kvinnor från vecka 37. Heidi Stensmyren, ordförande i Stockholms läkarförening, tycker att begränsningen är bra. Jag tror att det är lättare om man ligger nära ett akutsjukhus där det även finns ett bredare uppdrag i övrigt förutom förlossningsverksamheten. När det inte finns är det kanske bra att starta försiktigt. Hon tycker även att det är viktigt att lyfta frågan om hur läkarnas kompetensutveckling blir på sikt, i och med att Harald Almström de inte får samma dagliga närhet till akutsjukvården som läkare på andra förlossningskliniker i Stockholm. Kompetensutvecklingen behöver prioriteras och det gäller särskilt för läkare som över längre tid enbart arbetar inom en nisch av sin specialitet. Vi ser fördelar med kompletta sjukhus med stor bredd på verksamheten. I övrigt är hon positiv till att det blir flera arbetsgivare inom förlossningsvården, som hon beskriver som en pressad verksamhet som behöver satsa på bättre arbetsvillkor. BB Sophia drivs av Praktikertjänst. Initiativtagarna är barnmorskan Gudrun Abascal och läkaren Harald Almström, som även startat BB Stockholm. Vi är förstås glada över att det blir ett beslut, men är naturligtvis inte nöjda med Foto: Praktikertjänst att vi inte får uppdraget som vi ansökt om, säger Harald Almström. BB Sophia kommer attskicka in en ny ansökan för att få ett utökat uppdrag. Planen är att öppna den 3 mars med kapacitet för förlossningsplatser per år. Kliniken kommer att ha drygt 80 fast anställda barnmorskor och cirka 20 läkare. Rekryteringen av barnmorskor och sjuksköterskor har gått snabbt, men läkarna har varit mer svårflörtade. Det saknas fortfarande en del neonatologer. Vi har tillräckligt många för att dra igång, men skulle behöva några till för att bli fullbemannade. Min uppfattning är att läkare är lite mer konservativa och försiktiga när det gäller nya arbetssätt och organisationsformer, säger Harald Almström. Vid Läkartidningens pressläggning var det ännu inte klart om BB Sophia godkänts för Vårdval förlossning. Marie Ström läs mer En uppdaterad version av artikeln finns på Läkartidningen.se Bortförd svensk saknas fortfarande De fem medarbetarna från Läkare utan gränser som fördes bort i Syrien i början av januari saknas fortfarande. Bland de bortförda finns en svensk. De fem medarbetarna fördes bort från ett av organisationens hus i norra Syrien. En av dem är svensk. De andra kommer från Belgien, Danmark, Peru och Schweiz. Samtliga arbetade vid ett av Läkare utan gränsers sjukhus. Vilken yrkeskategori som de tillhör vill organisationen inte avslöja.»vi vill poängtera att det i detta läge är mycket viktigt med diskretion, för vår personals säkerhet och med hänsyn till de anhöriga. Vår främsta prioritet är nu att arbeta för en snabb lösning på situationen. Därför kan vi i nuläget inte ge någon ytterligare information om händelsen eller om de bortförda«, skriver de i ett pressmeddelande. Ett kristeam har startats. Läkare utan gränser säger att de har kontakt med den bortförda personalens anhöriga och»alla relevanta aktörer«. Organisationen driver sex sjukhus och fyra vårdcentraler i norra Syrien och har även ett program som stöttar 27 sjukhus och 56 vårdmottagningar i det krigshärjade landet. Dessutom hjälper de hundratusentals syriska flyktingar som tagit sig till Turkiet, Libanon eller Jordanien. Sedan kriget startade för snart tre år sedan har Läkare utan gränser gång på gång påpekat att alla stridande parter måste respektera sjukvården som en fredad zon och inte låta sjukvårdspersonal bli måltavlor för hot och attacker. Marie Ström Företagshälsovården lanserar egna riktlinjer För första gången presenteras riktlinjer särskilt framtagna för företagshälsovården. Det är Svenska företagsläkarföreningen, Sveriges företagshälsor samt forskare vid Karolinska institutet som tagit fram riktlinjer för ländryggsbesvär. Riktlinjerna bygger på att det finns ett samband mellan ryggbesvär och arbetsmiljöfaktorer och på att det genom att involvera arbetsgivaren tidigt och vidta åtgärder på arbetsplatsen finns goda förutsättningar för att åtgärda ryggbesvär. ML läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CIIM Uppdaterade riktlinjer för akut faryngotonsillit ger bra stöd Men mer forskning behövs om Fusobacterium necrophorum RONNY GUNNARSSON, docent, James Cook University, Cairns, Australien SIGVARD MÖLSTAD, professor i allmänmedicin, Lunds universitet, Sverige Läkemedelsverket publicerade 2012 uppdaterade riktlinjer för handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård [1]. Riktlinjerna rekommenderar behandling med penicillin V av de patienter som uppfyller 3 Centor-kriterier och har ett positivt snabbtest för betahemolytiska grupp A-streptokocker (GAS). Kritik har riktats mot att riktlinjerna medför ökad risk för spridning av GAS i samhället och fler fall av allvarliga GAS-infektioner om inte alla med halssymtom behandlas [2] (se också artikel av Britt-Marie Eriksson et al i detta nummer av Läkartidningen). Förutom de som söker vård och behandlas för en halsinfektion finns många individer med lätta eller subkliniska halsinfektioner, utöver alla asymtomatiska bärare av GAS. Det är därför inte sannolikt att en mer frikostig antibiotikabehandling vid lättare infektioner skulle medföra påtagligt minskad smittspridning eller minskat antal allvarliga infektioner. Majoriteten av allvarliga fall av GAS-infektion föregås inte av läkarbesök för halsinfektion. Den ökning av antalet allvarliga infektioner som noterats de senaste 2 åren beror troligen på att en ny virulent stam spritts i samhället [3]. Samma problematik uppstod under slutet av 1980-talet när förskrivningen av antibiotika var betydligt högre. Läkemedelsverkets riktlinjer har lagt stor vikt vid att beskriva symtom på allvarlig infektion:»kraftig allmänpåverkan, uttalad smärta, svårigheter att svälja, andas, gapa och/eller diarré och kräkningar, bör föranleda akut undersökning då det kan tyda på allvarlig infektion.«vidare:»vid kraftig allmänpåverkan»i avvaktan på dessa resultat är det rimligt att hålla sig till Läkemedelsverkets riktlinjer «bör patienten remitteras akut till sjukhus, oberoende av resultat av snabbtest.«detta är en tydlig signal att inte stirra sig blind på förekomst av halssymtom eller Centor-kriterier, utan att bedöma patientens allmäntillstånd oavsett riktlinjer kopplade till en specifik diagnos. Kritiker anser även att riktlinjerna inte tar tillräcklig hänsyn till halsinfektioner orsakade av andra bakterier än GAS, framför allt Fusobacterium necrophorum. Den sistnämnda är en anaerob bakterie som kan orsaka faryngotonsillit och peritonsillit, framför allt hos tonåringar och unga vuxna [4]. Bakterien kopplas även till Lemierres syndrom, en mycket ovanlig men allvarlig komplikation. Förslag har framkastats om att alla patienter som uppfyller 4 av de 4 Centorkriterierna och som saknar andra tecken på virusinfektion skulle få antibiotika direkt utan föregående snabbtest för att även täcka in F necrophorum. Det är i dag inte klarlagt huruvida antibiotikabehandling av patienter med faryngotonsillit, där tecken på allvarlig sjukdom saknas, minskar incidensen av Lemierres syndrom. Det är inte heller klarlagt om penicillin V har tillräcklig klinisk effekt mot F necrophorum, och behandlingstudier av faryngotonsillit saknas. Man kan fråga sig om det är rimligt att förskriva ytterligare tals antibiotikarecept innan vi vet detta [5]. Penicillin V ger individuella biverkningar och orsakar ekologiska störningar i svalg-, hud- och tarmflora. Betydelsen av penicillin V för selektion och spridning av resistens i ett vidare perspektiv är dåligt studerad. Om det finns nackdelar med frikostig förskrivning, krävs att vi inte vidgar indikationerna innan vi säkert vet att det ger större nytta än skada. Det är ett diagnostiskt och kliniskt problem när en potentiellt mycket virulent bakterie, GAS, förekommer utbrett i befolkningen i form av bärarskap och som orsak till halsinfektioner, hudinfektioner och ibland invasiva infektioner. Vi har i dag ganska god kunskap om faryngotonsillit orsakad av GAS. Det behövs dock studier som fokuserar på epidemiologi, behandlingseffekter och möjlighet att förebygga komplikationer vid faryngotonsillit orsakad av F necrophorum. I avvaktan på dessa resultat är det rimligt att vid klinisk bild av faryngotonsillit hålla sig till Läkemedelsverkets riktlinjer och att vid tecken på allvarlig sjukdom inte stirra sig blind på Centor-kriterierna eller resultatet av ett snabbtest för att påvisa GAS. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Sigvard Mölstad är medlem i Stramarådet och deltog i Läkemedelsverkets expertmöte om handläggning av faryngotonsilliter i öppen vård september läs mer Artikel sidan 86 REFERENSER 1. Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2012(6): Strömberg A, Roos K, Hagberg L. Kan antalet fall av invasiv streptokockinfektion minskas? Läkartidningen. 2013;110:CEFH. 3. Tegnell A, Tegmark Wisell K, Erntell M. Replik från Smittskyddsinstitutet och dess Stramaråd: Vi stödjer aktuell rekommendation avseende faryngotonsillit. Läkartidningen. 2013;110:CEFY. 4. Ludlam H, Howard J, Kingston B, et al. Epidemiology of pharyngeal carriage of Fusobacterium necrophorum. J Med Microbiol. 2009;58(Pt 9): Gunnarsson MS, Sundvall PD, Gunnarsson R. In primary health care, never prescribe antibiotics to patients suspected of having an uncomplicated sore throat caused by group A beta-haemolytic streptococci without first confirming the presence of this bacterium. Scand J Infect Dis. 2012;44(12): sammanfattat Läkemedelsverkets uppdaterade riktlinjer för behandling av faryngotonsillit i öppenvård, som publicerades 2012, ger god vägledning och säkerhet vid handläggning av akuta halsinfektioner. Den stora majoriteten av allvarliga infektioner med betahemolytiska streptokocker grupp A föregås inte av läkarbesök för halsinfektion. Vid tecken på allvarlig infektion bör patienten remitteras akut till sjukhus. 78 läkartidningen nr volym 111

19 förlag ab 3 ml Om ett blodprov och ett åtal sara gunnarsdotter Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se Ja tack, jag vill gärna beställa boken 3 ml Om ett blodprov och ett åtal! Jag är medlem i Sveriges läkarförbund och betalar 240 kronor Jag är inte medlem och betalar då 285 kronor Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer. Namn Adress Postadress Ev medlemsnummer Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORT PAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST STOCKHOLM

20 klinik & vetenskap nya rön Medelhavskost utan frukost ger lägre glukosvärden autoreferat. Jämförelser mellan lågkolhydratkost och lågfettkost vid diabetesbehandling har nästan uteslutande avsett förändringar av olika riskmarkörer som studerats i fastande. I en ny koststudie vid Linköpings universitet på patienter med kost- eller tablettbehandlad diabetes undersöktes i stället de mer akuta metabola effekterna av tre olika koster; lågkolhydratkost, lågfettkost och medelhavskost. Lågfettkosten hade en näringsfördelning som sedan länge varit den rekommenderade i de nordiska länderna. Lågkolhydratkosten innehöll en relativt låg andel kolhydrater (ca 20 energiprocent) och en hög andel fett (ca 50 energiprocent). Medelhavskosten var komponerad med endast en kopp svart kaffe till frukost och hela energiinnehållet till lunch med vin som måltidsdryck. Kaloriinnehållet i de tre menyerna, för frukost och lunch tillsammans, var likvärdigt. 21 patienter med typ 2-diabetes rekryterades. Under tre olika testdagar fick de äta frukost och lunch från de ingående kosttyperna. All mat lagades av en dietist och patienterna åt i sällskap med studieledarna. Blodprov togs sammanlagt sex gånger under varje testdag. Blodglukos, blodfetter, insulin och GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide) analyserades. Lågkolhydratkosten gav påtagligt lägre blodsockerstegringar efter måltid men en trend till högre triglyceridvärden Medelhavskost gav låga glukosvärden. jämfört med lågfettkosten, samtidigt som lågfettkosten inducerade högre insulinstegringar än vad man fick av lågkolhydratkosten. Inga signifikanta skillnader kunde ses avseende HDL- eller LDL-kolesterol vid samma jämförelser. Ett intressant resultat var att medelhavskosten inte gav högre blodsockervärden än lågfettkosten efter lunch, trots skillnaden i energiinnehåll vid lunchen. En förklaring kan vara den Foto: Colourbox kraftiga stegringen av GIP som leder till ökad insulinutsöndring. Resultaten talar för att lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost har en mindre belastande effekt på de insulinproducerande betacellerna vid diabetes. Trenden till höga nivåer av triglycerider efter måltid med lågkolhydratkost skulle kunna utgöra en riskfaktor, men å andra sidan har i flera studier visats lägre faste-triglyceridvärden vid intag av lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost. Författarna har tidigare redovisat en studie med de långsiktiga effekterna av lågfett- och lågkolhydratkost (Guldbrand et al, Diabetologia 2012). Att den energirika lunchmåltiden med medelhavskost gav likvärdig glukosnivå efter lunch jämfört med lågfettkosten ger anledning att ifrågasätta om det är riktigt att vid diabetes äta flera mindre måltider under dagen. Huruvida den gynnsamma effekten av medelhavskosten berodde på den stora måltiden i sig som frigör GIP, de specifika näringsämnena eller vinet är en fråga som kräver ytterligare forskning. Hans Guldbrand distriktsläkare, doktorand, Vårdcentralen Lyckorna, Motala Fredrik Nyström professor, Endokrinmedicin, Universitetssjukhuset, Linköping Fernemark H, Jaredsson C, Bunjaku B, Rosenqvist U, Nyström FH, Guldbrand H. PLoS One. Epub 27 november doi: /journal.pone Risk för prematur födsel efter obesitaskirurgi Barn till kvinnor som genomgått obesitaskirurgi löper större risk att födas prematurt och att vara små för gestationstiden (SGA; small for gestational age), enligt en studie från Karolinska institutet som publiceras i BMJ. Antalet obesitaskirurgiska ingrepp har ökat kraftigt i Sverige det senaste decenniet, och en majoritet av dem som opereras är kvinnor. Resultat från mind re studier har antytt att näringsbrist till följd av obesitaskirurgi kan hämma fostertillväxt. En populationsbaserad matchad kohortstudie genomfördes, baserad på svenska hälsodataregister, i syfte att undersöka hur genomgången obesitaskirurgi hos modern påverkar risken för prematuritet (<37 veckor), SGA, barn stort för gestationstiden (LGA; large for gestational age), intrauterin fosterdöd och neonatal död (0 27 dagar efter födseln). I studien ingick barn födda vars mödrar genomgått obesitaskirurgi, och för varje barn upp till fem kontroller vars mödrar inte opererats, matchade för bland annat BMI och ålder. Hos barn till obesitasopererade kvinnor sågs en ökad risk för prematuritet (oddskvot [OR] 1,7, 95 procents konfidensintervall [KI] 1,4 2,0) och för SGA (OR 2,0, 95 procents KI 1,5 2,5). Dessa riskökningar kvarstod då kontrollgruppen ändrades till barn till kvinnor som uppfyllde indikationen för obesitaskirurgi (BMI 35 respektive 40, två kohorter). Kvinnor som genomgått obesitaskirurgi hade en minskad risk för barn stora för tiden (OR 0,6, 95 procents KI 0,4 0,7). Risken för intrauterin fosterdöd eller neonatal död var opåverkad. Resultaten bör vägas mot att fetma i sig är en riskfaktor vid graviditet och förlossning. Författarna föreslår att graviditet efter obesitaskirurgi betraktas som riskgraviditet. Ebba Lindqvist AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet Roos N, et al. BMJ. 2013;347:f läkartidningen nr volym 111