CT-colonografi faktorer av betydelse sett ur ett patient- och diagnostiskt perspektiv

Transkript

1 CT-colonografi faktorer av betydelse sett ur ett patient- och diagnostiskt perspektiv Litteraturstudie Författare: Johan Carlsson, Magdalena Ekholm & Asmahan Yosoh Handledare: Inga Persson Kandidatuppsats Hösten 2014 Lunds universitet Medicinska fakulteten Nämnden för omvårdnadsutbildning Box 157, LUND

2 CT-colonografi faktorer av betydelse sett ur ett patient- och diagnostiskt perspektiv Litteraturstudie Författare: Johan Carlsson, Magdalena Ekholm & Asmahan Yosoh Handledare: Inga Persson Kandidatuppsats hösten 2014 Abstrakt I Sverige insjuknar ca 6000 personer varje år i colorektal cancer och en CTcolonografi kan då bli aktuell. Ett problem är att undersökningen kan utföras på olika sätt och därför upplevas olika av patienterna. Studiens syfte var att undersöka olika faktorers betydelse för patientupplevelsen och den diagnostiska bildkvaliteten. Litteraturstudien baserades på 12 kvantitativa artiklar. Analysen resulterade i tre teman: Insufflation, Tarmrelaxantia och Intravenöst jodkontrastmedel. Resultatet visade att insufflationsmomentet upplevdes som ansträngande och obehagligt oavsett om luft eller koldioxid användes. För diagnostisk bildkvalitet framkom att koldioxidinsufflation gav bäst tarmdilatation. Vid användning av tarmrelaxantia upplevde patienterna det mindre besvärligt med Buscopan jämfört med Glucagon där Buscopan gav bäst tarmdilatation. Användning av intravenöst jodkontrastmedel verifierade patologi utanför tarmen. Koldioxidinsufflation bör användas för att erhålla en hög diagnostisk bildkvalitet och då det ger minst obehag efter undersökningen. Användning av Buscopan bör bedömas individuellt och intravenöst jodkontrastmedel bör användas för fynd utanför tarmen. Nyckelord CT-colonografi, insufflation, tarmrelaxantia, intravenöst jodkontrastmedel, patientupplevelse, diagnostisk bildkvalitet, röntgensjuksköterska Lunds universitet Medicinska fakulteten Nämnden för omvårdnadsutbildning Box 157, LUND

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Introduktion... 3 Problemområde... 3 Bakgrund... 4 Teoretisk referensram... 4 CT-colonografins betydelse och tillvägagångssätt... 5 Tarmdilatation... 6 Tarmrelaxantia... 6 Intravenöst jodkontrastmedel... 7 Syfte... 7 Specifika frågeställningar... 7 Metod... 8 Urval och datainsamling... 8 Dataanalys Forskningsetiska avvägningar Resultat Insufflation Tarmrelaxantia Intravenöst jodkontrastmedel Diskussion Diskussion av vald metod Diskussion av framtaget resultat Slutsats och kliniska implikationer Författarnas arbetsfördelning Referenser

4 Introduktion Problemområde I Sverige insjuknar ca 6000 personer varje år i cancer i tjocktarmen eller i ändtarmen (colorektal cancer) och de flesta är 50 år eller äldre. Det innebär att det är den tredje vanligaste cancerformen (Socialstyrelsen, 2014). Vid misstanke på malignitet utförs vanligen koloskopi som förstahandsmetod eftersom biopsi kan utföras samtidigt med denna undersökning. En CT-colonografi (computed tomographic colonography) kan också bli aktuell efter en ofullständig koloskopi, då koloskopi inte kan utföras eller om patienten vägrar genomgå en koloskopi (Fork & Ekberg, 2008). I en del länder, dock inte i Sverige, erbjuds patienter att genomgå en CT-colonografi som screeningmetod för att upptäcka cancerförändringar i ett tidigt skede och polyper som kan utgöra förstadier till malignitetet (Yee, 2002; Furlow, 2013). Ett bekymmer med en CT-colonografi är att den utförs på olika sätt beroende på vilket sjukhus. En gemensam princip och åtgärd vid CT-colonografi är att få en väl utspänd tarm för att all patologi ska kunna verifieras. Hur denna tarmdilatation utförs och vilken gas som används kan däremot skilja sig åt. Vidare ges ibland ett tarmrelaxerande farmaka och ibland ett jodkontrastmedel intravenöst. Det råder dock olika meningar om användandet av dessa farmaka, när och om det ska administreras (Mang, Graser, Schima & Maier, 2007; Lin, 2010). Då det är röntgensjuksköterskan som ansvarar för genomförandet av en CTcolonografi samt för omvårdnaden av patienten är det av vikt att hon/han har kunskap om vilka av moment och faktorer som resulterar i bäst diagnostisk bildkvalitet och som samtidigt ger minsta möjliga obehag för patienten. Mot denna bakgrund är en litteraturstudie av vikt för att söka evidens för CT-colonografins utförande och för att kunna informera patienten om vad hon/han kan komma att uppleva under och eventuellt efter undersökningen. 3

5 Bakgrund Teoretisk referensram Mot bakgrund av att röntgensjuksköterskans huvudområde är radiografi, ett tvärvetenskapligt område innefattande bild- och funktionsmedicin, omvårdnad, strålfysik och medicin (Kompetensbeskrivningen för legitimerad röntgensjuksköterska, 2012) utgår denna studie från ett diagnostiskt- och ett patientperspektiv. Det diagnostiska perspektivet innebär att röntgensjuksköterskan ska kunna framställa rättvisande och optimala bilder så att radiologen kan ge ett säkert diagnostiskt utlåtande. För detta krävs att röntgensjuksköterskan har kunskaper i undersöknings- och behandlingsmetoder/tekniker, i bild- och funktionsmedicin samt i strålskydd och medicin. Dessutom ska hon/han kunna hantera, administrera och utvärdera läkemedel på ett säkert sätt samt följa patientens medicinska tillstånd (Kompetensbeskrivningen för legitimerad röntgensjuksköterska, 2012). Patientperspektiv innebär att den enskilda och unika människan/patienten sätts i centrum och att människan ska behandlas som ett subjekt som är aktivt, autonomt och självständigt. Varje människa ska även behandlas utifrån hennes egna förutsättningar enligt det humanistiska tankesättet. Det betyder inte att alla människor behandlas lika, utan att varje människa ska behandlas med hänsyn till de specifika behov hon har, beroende på aktuell livssituation (Arlebrink, 2013), som i denna studie är att genomgå en CT-colonografi. Att behandla med hänsyn till de specifika behov en patient har för tanken till Orlandos omvårdnadsteori då den lyfter fram vikten av att hjälpa patienten att tillfredsställa sina behov. Detta innebär att patienten under pågående medicinsk behandling ska kunna uppleva så stort fysiskt och psykiskt välbefinnande som möjligt och att undgå obehag (Egidius & Norberg, 1985). Eftersom röntgensjuksköterskans arbete bland annat innebär att observera, värdera, prioritera och tillgodose specifika omvårdnadsbehov måste hon/han vara uppmärksam på patientens upplevelser av obehag och smärta och att lindra dessa genom att vidta adekvata åtgärder. Röntgensjuksköterskan ska också ge lämplig information till patienten och ska därför ha 4

6 kunskap om undersökningens genomförande (Kompetensbeskrivningen för legitimerad röntgensjuksköterska, 2012). CT-colonografins betydelse och tillvägagångssätt CT-colonografi är en effektiv diagnostisk undersökning för att upptäcka divertiklar, deformiteter, strikturer, polyper och maligna tumörer i tjocktarmen (Bontrager & Lampignano, 2014). Den vanligaste maligna tumören i tarmen är adenocarcinomet. Denna cancerform utvecklas med stor sannolikhet från en typ av polyper (adenom). Dessa polyper kan vara stjälkade, bredbasiga och platta och det är sannolikt de bredbasiga som maligniserar tidigast. Polyper mindre än 0,5 cm i diameter är vanligtvis benigna medan de som är större än 2 cm i diameter har en risk på 40 % att ha maligniserat (Furlow, 2013). Att upptäcka vävnadsförändringar och cancer i ett tidigt stadium har därför stor betydelse. Hur en CTcolonografi utförs kan därför också vara avgörande. Inför en CT-colonografi är tarmrengöring idag ett måste för att få en god framställning av tarmen i bild. Eftersom det trots tarmrengöring kan finnas fekalier och vätska kvar i tarmen får patienten vanligen även dricka kontrast en till två dagar före undersökningen. Detta för att eventuellt kvarvarande fekalier ska markeras och kunna urskiljas från eventuell patologi i tarmen (Bontrager & Lampignano, 2014; Neri, Bartolozzi, & Caramella, 2008). Bilder av tarmen tas då patienten ligger både i bukläge och i ryggläge. Under själva bildtagningen måste patienten också hålla andan för att bilderna ska bli tydliga och av god diagnostisk kvalitet (Lin, 2010). Efter bildtagningen bearbetas bilddata till två-dimensionella (2D) och tre-dimensionella (3D) bilder. De tre-dimensionella bilderna används för att skapa en virtuell koloskopi med perspektiv inifrån tjocktarmen (Lin, 2010). De olika tarmdelarna eller segmenten som sedan ska diagnostiseras är proximala colon (caekum, ascendens, höger flexur, transversum, vänster flexur), distala colon (descendens, sigmoideum) och rektum vilket är i linje med cancerregistrets tarmindelning (Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, 2008). De moment och faktorer som kan påverka den diagnostiska bildkvaliteten och patientupplevelsen beskrivs nedan under begreppen tarmdilatation, tarmrelaxation och intravenöst jodkontrastmedel. 5

7 Tarmdilatation Utöver en ren tarm krävs även en väl utspänd tarm för att få en god framställning av tarmen, vilket kräver att luft eller koldioxid insuffleras, det vill säga inblåsning, via en rektalsond. Dessa nämnda faktorer leder vanligen till en hel del obehag i varierande grad. Insufflationen kan genomföras manuellt med hjälp av en mindre enkel pump eller automatisk med speciell utrustning som kopplas till rektalsonden (Mang et al., 2007; Neri et al., 2008). En risk med insufflationen är tarmperforation vilken är störst hos äldre patienter och hos patienter med tarmsjukdom (Neri et al., 2008) varför kontroll över tryck och insufflerad gasvolym är av betydelse för hög patientsäkerhet (Hellström, Geterud & Milde, 2013). Tarmrelaxantia Vid CT-colonografi används ibland ett intravenöst tarmavslappnande farmaka rutinmässigt eller endast vid behov, det vill säga då det uppstår spasm i tarmen och/eller om patienten upplever smärta vid luft- eller koldioxidinsufflationen. Denna typ av läkemedel gör att de peristaltiska rörelserna i tarmen slappnar av. Användningen av tarmrelaxantia är emellertid kontroversiellt då dess värde är omstritt (Lin, 2010; Mang et al., 2007; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2004). De vanligaste tarmrelaxerande farmaka som används är Buscopan och Glucagon vilka ges intravenöst i samband med undersökningen. Buscopan administreras vanligen långsamt i dosen 20-40mg och för Glucagon är en vanlig dos för kolonrelaxation mellan 0,5-0,75mg (Buscopan 2012;Glucagon 2008). I Europa används Buscopan i störst utsträckning medan endast Glucagon används i USA på grund av avsaknad av Buscopanlicens (Mang et al., 2007). Vanliga biverkningar till Buscopan är bland annat, muntorrhet, yrsel, dyspné, blodtrycksfall, takykardi och allergiska reaktioner såsom hudutslag. Om kontraindikationer föreligger till Buscopan, såsom prostatahypertrofi med urinretention, takykardi, myastenia gravis eller obehandlad grön starr, kan Glucagon användas istället. Biverkningar vid användning av Glucagon är sällsynta. Skulle biverkningar uppstå är de vanligaste illamående, kräkningar och buksmärtor. Kontraindikationer är överkänslighet mot Glucagon, laktos och binjuretumören feokromocytom. Försiktighet bör vidtas vid 6

8 patienter med diabetes då Glucagon motverkar insulin och kan framkalla hypoglykemi (Buscopan 2012; Glucagon 2008). Intravenöst jodkontrastmedel Enligt Mange et al. (2007) kan intravenöst jodkontrastmedel vara en hjälp till att upptäcka patologiska förändringar i tjocktarmen. Intravenöst jodkontrastmedel kan även underlätta bedömningen av bukorgan utanför tjocktarmen och ökar därmed den diagnostiska precisionen (SBU, 2004). Vid användning av intravenöst jodkontrastmedel ska försiktighet iakttas hos patienter med bland annat nedsatt njurfunktion och vid överkänslighet (ibid.) eftersom det finns en risk för ytterligare försämring av njurfunktionen och allergiska anafylaktiska reaktioner (Aspelin & Pettersson, 2008, Ominpaque, 2014 ). Vidare kan kontrastmedel som innehåller jod reducera thyroideas förmåga att ta upp jod varför patienter med tyreotoxikos utgör en kontraindikation (Ominpaque, 2014). Mängden kontrastmedel som administreras via en tryckspruta till patienten är ml och med en hastighet på 3-3,5 ml/sek (Ridereau-Zins, Pilleul, Gandon & Laurent 2012; Silva, Hara, Leighton & Heppell, 2005). Vanligen känner då patienten en värmekänsla redan inom 1-15 min (Ominpaque, 2014). Syfte Syftet med studien var att undersöka olika faktorers betydelse för patientupplevelsen och den diagnostiska bildkvaliteten i samband med CT-colonografi. Specifika frågeställningar Vilken betydelse har luft- respektive koldioxid-insufflationen? Vilken betydelse har användandet av olika intravenösa tarmrelaxantia? Vilken betydelse har användandet av intravenöst jodkontrastmedel? 7

9 Metod En litteraturöversikt valdes som metod, vilket innebar att ett strukturerat arbetssätt vidtogs för att skapa en översikt av kunskapsläget inom valt ämnesområde i enlighet med Friberg (2006). Artiklarna som valdes har kvalitetsgranskats enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) och analyserats enligt Friberg (2006). Urval och datainsamling Sökning av artiklar gjordes initialt i databaserna PubMed och CINAHL då dessa är de två största databaserna inom hälso- och sjukvård. PubMed är den som ger större sökresultat inom medicin och CINAHL inom omvårdnad (Willman et al., 2011). Endast artiklar skrivna på engelska och som inte var äldre än tio år inkluderades från databaserna. Detta då röntgenundersökningstekniken ständigt utvecklas och då undersökningarna idag förmodligen inte helt är jämförbara med de som ligger längre tillbaka i tiden. Enligt Friberg (2006) är det viktigt med avgränsningar varför sökord och artiklar relaterade till de tre moment insufflation, tarmrelaxantia och intravenöst jodkontrastmedel i samband med CT-colonografi valdes. I PubMed används MeSH-termer för att avgränsa sökningen till ämnesinnehållet och motsvarande i CINAHL var headings (Willman et al., 2011). Använda sökord var Colonography, Computed Tomographic, Butylscopolammonium Bromide, Glucagon, insufflation, carbon dioxide, air, diagnostic imaging, patient preference, patient satisfaction, nursing role, contrast media, administration intravenous. De olika kombinationerna av sökord som gjordes i PubMed och CINAHL presenteras i tabell 1 och 2. Utifrån relevanta titlar och därefter lästa abstrakt gjordes ett första urval vilket resulterade i 19 artiklar (urval 1). Efter det att dessa lästs i sin helhet visade det sig att endast nio artiklar motsvarade studiens syfte kvarstod (urval 2). För att uppnå ett större antal artiklar vidtogs snowballing vilket innebar att nya artiklar hittades med hjälp av referenslistor (Kristiansson, 2014). Detta resulterade i att ytterligare två artiklar (Bruzzi, Moss, Brennan, MacMathuna & Fenlon, 2003; Taylor et al., 2003) inkluderades, trots att de var från år Även en sökning utan MeSH-termer gjordes i PubMed. Denna sökning gjordes med 8

10 sökordskombinationen ct-colonography AND insufflation och resulterade i att artikel Kanasawa et al. (2014) inkluderades. Därefter kvalitetsgranskades de 12 valda artiklarna och då samtliga var av kvantitativ karaktär skedde granskningen med hjälp av ett granskningsprotokoll för kvantitativa studier, utarbetat av Willman et al. (2011)(bilaga G). Dock uteslöts två-fem av 16 frågor i protokollet eftersom de inte kunde besvaras utifrån artiklarna. Artiklarna graderades efter hög, medel och låg kvalitet där hög står för starkt vetenskapligt underlag, medel för måttligt starkt vetenskapligt underlag och låg för begränsat vetenskapligt underlag (ibid.). Alla artiklar kvalitetsgranskades av två av författarna, först oberoende av varandra och sedan av ytterligare en författare, för att uppnå högre tillförlitlighet. Åtta artiklar bedömdes ha hög vetenskaplig grad, tre artiklar medelmåttlig vetenskaplig grad och en artikel låg vetenskaplig grad. Tabell 1 Litteratursökning och urval i PubMed Databas PubMed Sökord Antal träffar Granskade titlar/ abstrakt Urval 1 Urval 2 *Valda artiklar #1 "Colonography, 1300 Computed Tomographic "[Mesh] #2 "Butylscopolammonium 136 Bromide"[Mesh] #3 "Glucagon"[Mesh] 2272 #4 "Insufflation"[Mesh] 685 #5 "Carbon Dioxide"[Mesh] #6 "Air"[Mesh] 8766 #7 "Patient Satisfaction"[Mesh] #8 "Patient 3116 Preference"[Mesh] #9 "Diagnostic Imaging"[Mesh] #10 "Contrast Media"[Mesh] #11 "Administration, Intravenous"[Mesh] #12 #1 AND # Behrens et al. 2008, de Haan et al & Rogalla et al #13 #1 AND #3 1 #14 #1 AND # Burling et al.2006 & Shinners et al

11 #15 #1 AND #4 AND #5 1 AND #6 #16 #1 AND #7 AND # #17 #1 AND #10 AND # Summers et al & Spreng et al #18 #1 AND #9 AND # Yau et al Tabell 2 Litteratursökning och urval i CINAHL Databas CINAHL Sökord Antal träffar Granskade titlar/ abstrakt Urval 1 Urval 2 *Valda artiklar #1 Colonography, 403 Computed Tomographic #2 Patient 9425 Satisfaction #3 Nursing role 9907 #4 Insufflation 163 #5 Contrast media 3658 #6 Administration, 808 Intravenous #7 Glucagon 209 #8 #1 AND # Özsunar et al #9 #1 AND #3 0 #10 #1 AND #4 2 #11 #1 AND #5 0 AND #6 #12 #1 AND # #13 #1 AND #7 0 Dataanalys De utvalda artiklarna analyserades enligt Fribergs (2006) metod vilket innebar att de lästes flera gånger för att få insikt i vad de handlade om. Därefter genomfördes en integrerad analys enligt Kristensson (2014) där artiklarna utifrån de valda frågeställningarna resulterade i de tre teman: Insufflation, Tarmrelaxantia och Intravenöst jodkontrastmedel. Slutligen studerades likheter och skillnader inom varje tema. 10

12 Forskningsetiska avvägningar De forskningsetiska principerna bygger på FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna och Helsingforsdeklarationen (Northern nurses federation, 2003). Studien har tagit hänsyn till de forskningsetiska principerna (autonomi, att göra gott, att inte skada och rättvisa) på så sätt att artiklar där det tydligt framgått att de har blivit prövade och godkända av en etisk nämnd valts ut. Dock var en artikel (Kanasawa et al., 2014) inte godkänd av en etisk nämnd då studien inte behövde ett godkännande för att genomföras enligt den institution i Japan där studien utfördes. Artikeln valdes ändå ut då den motsvarade litteraturstudiens syfte. Enligt Forsberg och Wengstöm (2013) är det viktigt att följa god vetenskaplig sed vilket innebär att fusk och ohederlighet inte får förekomma. Författarna till föreliggande studie har försökt att ha ett öppet sinne och ett objektivt förhållningssätt. Resultat Resultatet är baserat på 12 kvantitativa studier från såväl Europa (England, Turkiet, Schweiz, Nederländerna, Irland och Tyskland), Asien (Japan och Singapore) och Nordamerika (Kanada och USA). Dessa presenteras utifrån tre teman relaterade till studiens frågeställningar. Under varje tema presenteras studerade faktorer samt deras betydelse för den diagnostiska bildkvaliteten och patientupplevelsen vid CT-colonografi. Insufflation I tre studier (Burling et al, 2006; Kanazawa et al, 2014; Shinners, Pickhardt, Taylor, Jones & Olsen, 2006) undersöktes och jämfördes olika administreringssätt (manuellt, automatiskt) att genomföra tarminsufflationen på och vilken betydelse luft respektive koldioxid hade för tarmdilatationen och därmed den diagnostiska bildkvaliteten. Dessutom undersöktes om patientens position i rygg- respektive bukläge hade någon betydelse. I samtliga tre studier bedömdes tarmens olika segment var för sig, dsv rectum, sigmoideum, descendens, transversum, ascendens och caekum. 11

13 Tabell 3 Val av olika insufflationsmetoder. Artikel Manuell Patientkontr. Luft Manuell Koldioxid Manuell Automatisk Burling et al., 2006 X X Kanazawa et.al., 2014 X X Shinner et al., 2006 X X I en av studierna (Kanazawa et al., 2014), där 100 patienter fick manuell luft-insufflation och lika många automatisk koldioxid-insufflation, framkom att de som fick koldioxid automatiskt hade bättre tarmdilatation i alla tarmsegmenten i både rygg- och bukläge. När patienterna var positionerade i ryggläge var tarmdilatationen signifikant bättre i hela colon. Då patienterna låg i bukläge var distala colon (sigmoideum, descendens) signifikant bättre. Detta överensstämmer i viss utsträckning med det som Shinners et al. (2006) fann i sin studie där lika många (n=104) också fick automatisk koldioxid- insufflation respektive manuell luftinsufflation vilken de själva fick administrera och kontrollera (n=104). Denna studie visade att tarmdilatation var signifikant bättre i tre segment (sigmoideum, descendes, transversum) då koldioxid gavs automatiskt och då patienten låg i ryggläge. Däremot var tarmdilatationen inte signifikant bättre vid automatiskt koldioxid-insufflation när patienterna låg i bukläge. Burling et al. (2006) undersökte däremot om administreringssättet av koldioxid hade någon betydelse för tarmdilatationen. Studien visade att de 47 patienter som fick automatiska koldioxid-insufflationen hade en signifikant bättre tarmdilatation av distala colon (sigmoideum, descendes) då patienterna låg i ryggläge än de 94 patienterna som fick manuell koldioxid-insufflation. I övriga segment fanns däremot ingen skillnad mellan de olika administrationssätten, varken i rygg- eller i bukläge. När bilderna i både rygg- och bukläge 12

14 kombinerades gav den automatiska koldioxid-insufflationen bättre resultat i en stor del av tarmen (sigmoideum, descendens, transversum). Totalt sett var tarmdilatationen större i alla segment i båda positionerna när automatisk koldioxid-insufflationen användes men rent kliniskt hade denna tarmdilatation ingen betydelse (ibid.). Sammanfattningsvis visar nämnda studier att koldioxid gav bäst dilatation och att automatisk insufflation är bättre än då den administreras manuellt (Burling et al., 2006; Kanazawa et al., 2014; Shinners et al., 2006). I två av studierna tas även patientupplevelsen av insufflationen upp (Burling et al., 2008; Shinners et al., 2006). Burling et al. (2006) fann att patienterna generellt sätt upplevde CTcolonografin som positiv oberoende av om koldioxid insuffleras manuellt eller automatiskt. Däremot framkom att de patienter som fick automatisk koldioxi-insufflation var mer utmattade efter undersökningen än de som fick koldioxid manuellt administrerat (ibid.). I studien av Shinners et al. (2006), där automatisk koldioxid-insufflation jämfördes med självkontrollerad manuella luft-insufflation framkom det att de patienter som fick automatisk koldioxid-insufflation upplevde mer obehag under den aktiva fasen av insufflationen men mindre obehag direkt efter, 15 minuter senare samt efter ytterligare två timmar än den manuella luft-insufflationen (Shinners et al., 2006). Således visar dessa båda studier att oberoende av om luft eller koldioxid administreras kan insufflationsmomentet upplevas som ansträngande och obehagligt. Däremot visade studien av Shinners et al. (2006) att patienter som får koldioxid kan uppleva mindre besvär efter undersökningen än de som får luft rektalt. Tarmrelaxantia Detta tema är baserat på fem artiklar vilka presenteras i tabell 4. I alla fem studerades tarmrelaxantia för dilatationen av colon och dess olika segment. I en av artiklarna (de Haan, et al., 2012) studerades även patientupplevelser. 13

15 Tabell 4 Val av tarmrelaxantia och patientposition. Artikel Buscopan 40 mg Buscopan 20mg Glucagon 1mg Inget tarmrelaxantia Ryggläge Bukläge Rygg- + bukläge Behrens et al., 2008 X X X X X Bruzzi et al., 2003 X X X X X Taylor et al., 2003 X X X X X X Rogalla et al., 2005 X X X X De Haan et al., 2012 X X X X X I tre av artiklarna (Behrens et al., 2008; Bruzzi et al., 2003; Taylor et al., 2003) undersöktes Buscopanets betydelse för tarmdilatationen jämfört med då inget relaxantia användes. Tarmdilatationen bedömdes i bilderna då patienten låg i rygg- och i bukläge samt som en kombination av dessa positioner gjordes. I studien av Behrens et al. (2008) ingick 149 patienter där hälften fick Buscopan (20mg) medan övriga inte fick något tarmrelaxantia. Studien visade att Buscopan hade positiv betydelse för tarmdilatationen och att denna var störst när patienten låg i bukläge. Optimal tarmdilatation fanns då i större delen av tarmen (ascendens, transversum, descendens, sigmoideum). Om skillnaderna var signifikanta anges inte i artikeln men en sådan kan anas då studien även visade att båda positionerna resulterade i avsevärt bättre tarmdilatation i genomsnitt än om endast en av positionerna hade använts. Denna studie överensstämmer väl med vad Taylor et al. (2003) fann i sin studie baserad på 136 patienter som antingen fick 20 mg Buscopan (n=66), 40mg Buscopan (n=30) eller ingen tarmrelaxantia alls (n=40). Även denna studie visade en förbättrad tarmdilatation i flera tarmsegment då både 20mg och 40mg Buscopan användes. Detta gällde både då patienten låg på rygg (caecum, ascendens och transversum) och på mage (ascendens och descendens). Skillnaden mellan de som fick 20mg respektive 40mg Buscopan visade sig inte vara signifikant. Även en tredje studien (Bruzzi et al., 2003) tyder på att Buscopan resulterar i bättre tarmdilatation då patienterna positionerades i både rygg- och bukläge. Detta då 33 14

16 patienter (89 %) av de 37 som fick Buscopan (20mg), respektive 27 (75%) av de 36 patienter som inte fick Buscopan, hade optimal eller adekvat tarmdilatation. Trots detta kunde inga signifikanta skillnader ses mellan de som fick Buscopan och de som inte fick något relaxantia. När både positionerna kombinerades sågs bäst dilatation i colon transversum. Alla tre studier tyder på att Buscopan har betydelse för tarmdilatationen i positiv riktning men enligt Bruzzi et al. (2003) framkom ingen signifikant skillnad. I två studier (Rogalla et al., 2005; de Haan et al., 2012) belystes både Buscopans och Glucagons betydelse för tarmdilatationen. Rogalla et al. (2005) jämförde om Buscopan och Glucagon var till hjälp vid tarmdilatation relaterat till de fall då ingen relaxantia användes. I studien ingick 240 patienter som indelades i tre grupper á 80 patienter per grupp. Respektive grupp fick antingen Buscopan (20mg), Glucagon (1mg) eller ingen tarmrelaxantia. Tarmdilatationen bedömdes endast då patienterna låg i ryggläge. En signifikant bättre tarmdilatation sågs hos de som fick Buscopan jämfört med de som inte fick något tarmrelaxantia. Ingen signifikant skillnad gällande tarmdilatation sågs däremot mellan de som fick Buscopan och Glucagon. Det som också framkom var att gruppen som fick Buscopan hade minst antal sammanfallna tarmsegment följt av de som fick Glucagon medan de som inte fick något tarmrelaxantia hade flest sammanfallna tarmsegment. Hos 46 (73 %) av de 63 sammanfallna segmenten som sågs i de tre patientgrupperna var sigmoideum alltid det segment som var involverat. Enligt en stor nederländsk studie (de Haan et al., 2012), där 336 patienter fick Buscopan (20mg) och 205 patienter Glucagon (1mg) var tarmdilatationen signifikant bättre i colon sigmoideum då patienterna låg på rygg och då Buscopan användes. I bukläge var tarmdilatationen signifikant bättre i descendens och i sigmoideum då Buscopan användes. Vid bedömning av en kombinaton av båda positionerna sågs endast signifikant bättre tarmdilatation i colon sigmoideum då Buscopan administrerades istället för Glucagon (ibid.). Resultatet i båda studierna visade att Buscopan hade positiv betydelse för tarmdilatationen, men däremot inte Glucagon. I samma nederländska studie av de Haan et al. (2012) belystes även patienternas upplevelser. I denna angav nästan en femtedel (18 %) av de patienter som fick Buscopan (n=336) att de upplevde smärta i samband med insufflationen av koldioxid jämfört med en tredjedel (33 %) av de som fick Glucagon (n=205) vilket är betydligt fler än de som fick Buscopan. Trots detta sågs det inte vara en signifikant skillnad. Detta moment upplevdes dessutom oftare som mer besvärligt i Glucagongruppen jämfört med i Buscopangruppen. När patienterna skulle byta 15

17 position upplevde fler patienter med Glucagon att denna lägesändring var mer besvärligt än de med Buscopan. Hela röntgenundersökningen upplevdes dessutom som mer smärtsam av de patienter som fick Glucagon än de som fick Buscopan men denna skillnad var inte heller signifikant. Båda grupperna angav att de upplevde att det var själva undersökningen som var mest besvärliga följt av tarmförberedelser. När patienterna i båda grupperna tillfrågades om hur hela proceduren upplevdes svarade fler patienter som erhöll Glucagon att den var värre än förväntat medan det var fler patienter som fick Buscopan som upplevde undersökningen som förväntat eller bättre än förväntat. Dessa skillnader var inte heller signifikanta (ibid). Intravenöst jodkontrastmedel Özsunar et al. (2009) undersökte vad patienter upplevde relaterat till intravenöst jodkontrastmedel. I denna studie var det fem (14 %) av 48 patienter som kände en bitter och metallisk smak i munnen efter administreringen. Inga andra biverkningar angavs. I denna studie undersöktes även vilken betydelse intravenöst jodkontrastmedel har för att rätt diagnos ska kunna ställas i bilden vilket också undersökts av Spreng et al. (2005), Summer et al. (2006) och Yau et al. (2014). I studien utav Özsunar et al. (2009) fick patienter genomgå både en CT-colonografi med intravenös jodkontrast och därefter en koloskopi. Endast polyper större än 1 cm studerades. Vid CT-colonografi hittades tio tarmförändringar större än 1 cm hos nio av de inkluderade 48 patienterna (21 %). Dessa polyper verifierades med konventionell koloskopi. Artikeln tar inte upp huruvida koloskopin visade på att det fanns ytterligare sådana förändringar varför denna visar att CT-colonografi har hög tillförlitlighet för att diagnostisera polyper av denna storlek. Summer et al. (2006) undersökte däremot om godartade polyper (adenoma) kunde urskiljas från elakartade (carcinom) vid användning av intravenöst jodkontrastmedel. Retrospektivt undersöktes 25 patienter som hade 32 polyper 1 cm eller större. Av de totala 32 polyperna bedömdes 19 vara godartade och 13 elakartade. Tillförlitligheten visade sig vara 79 % då 15 av 19 polyper visade sig vara godartade efter cytologiskt provsvar av vävnadsförändringen vid koloskopi. Tillförlitligheten för elakartade beräknades vara 92 % då 12 av 13 polyper visade sig vara elakartade vid CT-colonografi med jodkontrastmedel. Detta trots att de elakartade polyperna var homogena med annan vävnad i bilden och var därför svår att se medan de polyper som sågs mer tydliga och distinkta i bilden bedömdes som godartade. 16

18 I två av studierna undersöktes om patologi fanns utanför tarmen. Spreng et al. (2005) gjorde en jämförelse mellan patienter som fick kontrast (n=72) och patienter som var kontraindicerade att ge jodkontrast och fick utgöra den grupp som inte fick kontrast (n=30). I studien av Yau et al. (2014) fick 181 patienter först genomgå undersökningen med intravenöst kontrastmedel och två veckor senare utan kontrast. I båda studierna hade patienterna symptom på patologi relaterade till mag- och tarmkanalen. I studien av Spreng et al. (2005) påvisades patologi utanför tarmen hos 71 % av de som fick kontrast och hos 29 % av de som inte fick kontrast. Totalt sågs 303 förändringar utanför colon (215 med kontrast, 88 utan kontrast) (ibid.). I studien av Yau et al. (2014) visades att efter administrering av intravenöst kontrastmedel sågs 400 förändringar utanför colon och 237 förändringar utan kontrasttillförsel vilket var 163 färre. I båda studierna framkom att betydligt mer patologi kunde ses utanför tarmen då intravenös kontrast användes. Diskussion Diskussion av vald metod Metoden som användes i denna studie var en litteraturöversikt vilket ansågs relevant för studiens syfte. Aktuell forskning eftersträvades varför artiklar äldre än tio år skulle exkluderas. Dock gjordes två undantag då det var svårt att hitta tillräckligt många artiklar att basera studien på inom denna tioårsperiod. Detta resulterade i att två artiklar från år 2003 inkluderades. Artiklarnas genomsnittliga ålder blev trots det inte mer än åtta år. Flera adekvata sökord användes i olika kombinationer. Även andra sökord användes såsom; patient acceptability, patient experience, patient tolerability, radiographer och x-ray technician, men dessa resulterade inte i fler artiklar som berörde studiens syfte. Sökningen i databaserna resulterade i flest träffar i PubMed och endast en artikel som motsvarade syftet hittades i CINAHL. Antalet artiklar gällande patientupplevelser förväntades dock vara fler i CINAHL. 17

19 De 12 artiklarna som användes i litteraturöversikten kvalitetsgranskades med hjälp av ett protokoll för kvantitativa studier enligt Willman et al. (2011). Granskningsprotokollet modifierades för att ge en rättvis kvalitetsbedömning i förhållande till artiklarnas forskningsmetod, eftersom alla studier inte var så kallade kontrollerade studier (RCT, CCT). Då få artiklar hittades inom ämnesområdet inkluderades även artikeln med låg vetenskaplig grad. En inkluderad artikel (Kanasawa et al. 2014) saknade godkännande från en etisk nämnd, vilket kan ifrågasättas då alla artiklar som publiceras bör ha ett etiskt godkännande. En svaghet i studien kan vara att den endast är baserad på kvantitativa artiklar. Kvalitativa studier hade varit önskvärt för att på ett bättre sätt beskriva patientens upplevelse i samband med insufflationen av såväl luft som koldioxid samt då olika tarmrelaxantia och jodkontrastmedel administrerades. Fler artiklar inom respektive tema hade också varit önskvärt för att uppnå tillförlitlig evidens på hur CT-colonografi bör utföras. Styrkor i studien är att den erhåller ett internationellt perspektiv då artiklarna var från olika länder i Europa, Asien och Nordamerika. Detta medför att resultatet kan vara generaliserbart i många länder. För att minska risken för feltolkning av artiklarna som var skrivna på engelska lästes de flera gånger och diskuterades mellan oss författare vilket ökar studiens trovärdighet. Diskussion av framtaget resultat Litteraturstudien genomfördes mot syfte att erhålla ökad kunskap om betydelsen av olika moment och vad som används, sett hur ett diagnostiskt- och ett patientperspektiv, i samband med den CT-colonografi. Litteraturöversikten visade att oberoende av om luft eller koldioxid administreras kan insufflationsmomentet upplevas som ansträngande och obehagligt. Skillnader observerades mellan patienter som själva fick administrera och kontrollera insufflationen av luft och patienter som fick automatisk koldioxid-insufflation. I de fall patienter själv kontrollerade luft-insufflationen upplevde de mindre obehag under den aktiva fasen av insufflationen (Shinners et al., 2006). Detta kan förklaras genom att patienten själv styr hastigheten av 18

20 insufflationen och kan anpassa den efter sin egen toleransnivå. Däremot gav koldioxid mindre obehag vid alla tidpunkter efter den aktiva fasen (Shinners et al., 2006). Studier på insufflation vid koloskopi visar också att användningen av koldioxid minskar patienternas upplevelse av smärta efter undersökningen men även under själva undersökningen (Boellaard et al., 2013; Geyer, Guller & Beglinger, 2011; Wong, Yau, Cheung, Wong, Chung & Li, 2008). Fördelen med att använda koldioxid är att den absorberas snabbt genom tarmväggen och avlägsnas via utandningen (Boellaard, de Haan, Venema & Stoker, 2013; Shinners et al., 2006). Den automatiska insufflationen av koldioxid gav också störst tarmdilatation (Burling et al., 2006; Kanazawa et al., 2014; Shinners et al., 2006). En nyligen publicerad studie visar också att automatisk koldioxid-insufflation förbättrade tarmdilatationen jämfört med manuell administrering av koldioxid (Nagata, Fujiwara, Shimamoto, Iida, Mogi & Mitsushima, 2015). Dessutom finns det andra fördelar med att använda automatisk koldioxid-insufflation jämfört med manuell insufflation. Med automatisk koldioxid-insufflation kan trycket i tarmen mätas och kontrolleras vilket sker genom sensorer på utrustningen som mäter trycket och koldioxid insuffleras när trycket är lägre än det bestämda måltrycket. Detta betyder att koldioxid kan insuffleras under bildtagningen om så behövs (Boellaard et al., 2013). Med hjälp av en sådan utrustning kan även risken för tarmperforation minskas genom att ett alarm utlöses när trycket blir för högt och en ventil släpper ut gasen (ibid). Dock har perforation av tarmen uppstått vid insufflation av både koldioxid och luft följaktligen kan risken inte uteslutas helt (Pendsé & Taylor, 2013). Således bör inte CT-colonografi genomföras på patienter med en aktiv inflammatorisk sjukdom i tarmen eller på patienter som nyligen opererat tarmen (ibid). Patienter upplevde också smärta och obehag när trycket i tarmen ökade vid en CT-colonografi (Sosna, Bar-Ziv, Libson, Eligulashvili & Blachar, 2008). För att få optimal tarmdilatation bör koldioxid användas rutinmässigt helst automatiskt för att få en hög diagnostisk bildkvalitet och för att patienterna ska uppleva mindre obehag efter undersökningen. Det är därför viktigt att röntgensjuksköterskan informerar patienten att koldioxiden absorberas snabbt och att obehaget därför försvinner. Resultatet gällande tarmrelaxantia visade att patienter som fick Buscopan upplevde hela undersökningen som signifikant mindre besvärlig jämfört med patienter som fick Glucagon, men ingen signifikant skillnad gällande smärta observerades mellan dessa två grupper. Patienterna som fick Buscopan upplevde också undersökningen som de förväntat sig eller till och med bättre än förväntat (de Haan et al., 2012). En förklaring till dessa upplevelser kan bero på Buscopans förmåga att få tarmen att slappna av är bättre än vad Glucagon 19

21 åstadkommer att göra, samt att Buscopans vanligaste biverkningar (muntorrhet, yrsel och takykardi) inte är lika besvärliga för patienten som Glucagons biverkningar (illamående, kräkningar och buksmärtor). I en studie av Yoshikawa et al. (2006) visades inte heller någon signifikant skillnad gällande smärta mellan patienter med Buscopan och patienter med Glucagon under en koloskopiundersökning. I resultatet framkom inte Buscopans eller Glucagons betydelse för patientupplevelsen jämfört med att inget tarmrelaxantia används. Vilket hade varit intressant för litteraturstudiens syfte avseende gällande hur vida tarmrelaxantia bör användas rutinmässigt eller inte för att kunna minska patienters smärta och obehag. Däremot kan inte Buscopan användas till alla patienter på grund av läkemedlets kontraindikationer. Det är därför av stor vikt att ta reda på patientens medicinska bakgrund. Dock har det endast funnits 12 rapporterade fall av hjärtproblem och endast ett rapporterat dödsfall mellan åren i Storbritannien (Dyde, Chapman, Gale, Mackintosh & Tolan, 2008). Enligt fyra studier förbättrade Buscopan tarmdilatation (Taylor et al., 2003; Behrens et al., 2008; Rogalla et al. 2005; de Haan et al. 2012) men en studie (Bruzzi et al., 2003) visade däremot att Buscopan inte gav en signifikant bättre tarmdilatation jämfört med att ingen Buscopan användes. Även en ny studie som undersökte Buscopans betydelse på tarmdilatationen visade att Buscopan inte hade någon betydande effekt på just tarmdilatationen jämfört med när ingen Buscopan användes (Nagata et al., 2015). En studie som undersökte Glucagon jämfört med ingen tarmrelaxantia visade att Glucagon inte gav någon förbättrad tarmdilatation (Rogalla et al., 2005). Samma resultat visas i en äldre studie av Yee, Hung, Akerkar & Wall (1999) där Glucagon inte heller gav någon förbättrad tarmdilatation. Om tarmrelaxantia ska administreras bör Buscopan användas framför Glucagon för att få en så bra tarmdilatation som möjligt (de Haan et al., 2012; Rogalla et al., 2005). Resultatet från Taylor et al. (2003) studie visade att den högre dosen på 40mg Buscopan inte gav någon signifikant fördel gällande tarmdilatationen jämfört med dosen på 20mg. Det tycks inte finnas någon fördel att använda en högre dos av Buscopan därför bör den lägre dosen vara mer fördelaktig då biverkningarna för Buscopan är dosberoende. I Taylor et al. (2003) studie nämns det också att Buscopan inte får administreras i högre bolusdoser än 20 mg per tillfälle och måste därför vid en högre dos delas upp. Vidare forskning om tarmrelaxantias betydelse bör ske för att undersöka om läkemedlet ska användas vid en CTcolonografi I litteraturöversikten framkom att patologi ses utanför tarmen då det kan visas tydligt med kontrast. Sådana förändringar kan vara metastaser och cystor i bland annat lever, njure och 20

22 äggstockar (Spreng et al., 2005; Yau et al., 2004). Resultatet visade också att en CTcolonografi med intravenöst jodkontrastmedel är en metod med hög tillförlitlighet vid påvisande av vävnadsförändringar 1cm eller större i tarmen (Summer et al., 2006; Özsunar et al., 2009) vilket även andra studier visar (Hoppe, Netzer, Spreng, Quattropani, Mattich & Dinkel, 2004; Sali, Falchini, Taddei & Mascalchi, 2014). Enligt Summer et al. (2006) ses godartade polyper större än 1 cm mer distinkt i bilden än de elakartade. Då 6000 personer i Sverige insjuknar i colorektal cancer varje år (Socialstyrelsen, 2014) är CT-colonografi med intravenöst jodkontrastmedel av vikt för att kunna utvärdera vävnadsförändringar i tjocktarmsväggen och för att se eventuella metastaser. Dock har CT-colonografi med intravenöst jodkontrastmedel begränsningar jämfört med koloskopi då den inte ger möjlighet till biopsi och borttagning av vävnadsförändringar. Den ger dessutom lägre tillförlitlighet vid upptäckt av polyper mindre än 1 cm jämfört med koloskopi (Sali et al., 2014). Om patologi utanför tarmen inte ses vara av vikt att studera bör inte intravenöst jodkontrastmedel användas vid CT-colonografi (Boellaard et al., 2013) men rekommenderas hos patienter som uppvisar symptom för colorektal cancer (Pendsé & Taylor, 2013; Mange et al., 2007). Resultatet i studien visade inte på några anmärkningsvärda biverkningar hos patienterna vid en CT-colonografi med intravenöst jodkontrastmedel mer än en bitter och metallisk smak hos ett fåtal patienter (Özsunar et al., 2009). Däremot kan patientupplevelsen påverkas om komplikationer skulle uppstå vid tillförsel av ett jodkontrastmedel. En sådan komplikation kan vara kontrast induceras nefropati (akut njursvikt) men studier visar att denna komplikation sällan uppstår hos patienter med normal njurfunktion (Andreucci, Faga, Pisani, Sabbatini, Russo & Michae, 2014). För att kunna förutsäga nedsatt njurfunktion är det därför av vikt att kontrollera njurfunktionen (GFR) innan undersökningen. Allergisk reaktion och anafylaktisk chock är också två komplikationer som kan uppkomma i samband med injektion av jodkontrastmedel (Laroche et al., 2009). I Sverige finns utarbetat ett frågeformulär om riskfaktorer som röntgensjuksköterskan bör använda rutinmässigt inför undersökningar med kontrastmedel. I röntgensjuksköterskans roll ingår också att skatta GFR (glomerulusfiltrationsvärde) baserat på kreatinin i kombination med längd, vikt, ålder och kön samt att kunna bedöma patientens allmäntillstånd, behov av hydrering och kraftigt avvikande muskelmassa (Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin, 2014). De flesta reaktioner av kontrastmedel upplevs oftast som milda och lätthanterliga. Akuta reaktioner är oftast oberäkneliga och det är därför av vikt att röntgensjuksköterskan kan känna igen och har beredskap för eventuella reaktioner om de skulle inträffa vid användning av jodkontrastmedel (Pendsé & Taylor, 2013). I samband med 21

23 detta moment är det viktigt att röntgensjuksköterskan frågar om kontraindikationer för farmakat och ger information om de vanligaste biverkningar samt vad patienten kan känna under undersökningen. Om det föreligger tillstånd för kontrast inducerad nefropati och/eller allergisk reaktion bör det konsulteras med radiolog före användning av intravenöst jodkontrastmedel (Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin, 2014). Då det är röntgensjuksköterskan som ansvarar för genomförandet av en CT-colonografi bör hon/han därför ha kunskap om ovannämnda faktorers betydelse för patientupplevelsen och den diagnostiska bildkvaliten för att kunna påverka att undersökningen utförs på ett så optimalt sätt som möjligt. Röntgensjuksköterskan har därmed en viktig roll i att kunna minska obehag för patienten samtidigt som ett högt diagnostiska värde ska uppnås (Goodhart & Page, 2007). Genom att ge patienten adekvat information om den undersökningen som ska genomföras kan, enligt röntgensjuksköterskan Kerstin Hjelm-Karlsson, eventuella obehag reduceras och lättare hanteras, såväl psykiska som fysiska. Strukturerad information som bör ges till patienten är procedurmässig information om vad som kommer att hända (t ex. de olika undersökningsmomenten), sensorisk information (vad de kommer att känna eller uppleva) och tidsmässig information (tidsåtgången för t ex. undersökningen) (Rooke, 1997). Detta kan återkopplas till Orlandos omvårdnadsteori som lyfter fram vikten av att patienten ska uppleva så stort fysisk och psykiskt välbefinnande som möjligt (Egidius & Norberg, 1985). Slutsats och kliniska implikationer Resultatet tyder på evidens för att automatisk koldioxid-insufflation bör användas på alla röntgenavdelningar då den ger bäst tarmdilatation och därmed ökad diagnostisk bildkvalité. Däremot kan detta moment oberoende av om koldioxid eller luft administreras, upplevas som ansträngande och obehagligt men en fördel med kolioxid är att den ger mindre obehag efter undersökningen då den snabbt absorberas och avlägsnas via utandningen. Studien tyder också på att användandet av 20mg Buscopan leder till bättre tarmdilatation men då olika meningar råder kring användandet av detta farmaka bör det trots allt inte ges rutinmässigt utan endast vid behov. Eftersom Glucagon inte visade sig ha någon effekt på tarmdilatationen är det tveksamt om det ska användas. Intravenöst jodkontrastmedel är däremot värdefullt för den 22

24 diagnostiska bildkvaliteten och eftersom det har låg biverkningsfrekvens bör det användas hos patienter där patologi utanför tarmen är av vikt att studera. Denna kunskap om ovanstående faktorers betydelse är viktig för röntgensjuksköterskan då en optimal CT-colonografi ska kunna genomföras sett ur både ett patient- och diagnostiskt perspektiv. Genom kunskap om hur dessa faktorer påverkar upplevelsen kan röntgensjuksköterskan ge lämplig information om undersökningen till patienten. Denna kunskap kan också bidra till att en god diagnostisk bildkvalitet kan uppnås då röntgensjuksköterskan kan påverka riktlinjer och rutiner för CT-colonografins genomförande. Författarnas arbetsfördelning I föreliggande studie har arbetet fördelats jämt mellan författarna. Författarna har haft olika ansvarsområden i resultatet men alla har både läst och analyserat dessa områden. Resterande delar i studien har bearbetats och sammanställts gemensamt. 23

25 Referenser *Utvalda artiklar Andreucci, M., Faga, T., Pisani, A., Sabbatini, M., Russo, D. & Michae, A. (2014), Prevention of Contrast-Induced Nephropathy through a Knowledge of Its Pathogenesis and Risk. The Scientific World Journal. 2014, Arlebrink, J. (2013). Grundläggande vårdetik: teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Aspelin, P. & Pettersson, H. (red.) (2008). Radiologi. Lund: Studentlitteratur. Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Danmark: Studentlitteratur. *Behrens, C., Stevenson, G., Eddy, R. & Mathieson, J. (2008). Effect of Intravenous Buscopan on Colonic Distention During Computed Tomography Colonography. Canadian Association of Radiologists journal. 59(4), Boellaard, T.N., de Haan, M.C., Venema, H.W. & Stoker, J. (2013). Colon distention and scan protocol for CT-colonography: An overview. European Journal of radiology. 82, Bontrager, K.L. & Lampignano, J.P. (2014) Textbook of radiographic positioning and related anatomy. St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby. *Bruzzi, J., Moss, A., Brennan, D., MacMathuna, P. & Fenlon, H. (2003). Efficacy of IV Buscopan as a muscle relaxant in CT colonography. Eur Radiol. 13(10), *Burling, D., Taylor, S.A., Halligan, S., Gartner, L., Paliwalla, M., Singh, L., Bassett, P. & Bartram, C. (2006). Automated Insufflation of Carbon Dioxide for MDCT Colonography: Distension and Patient Experience Compared with Manual Insufflation. American Journal of Roentgenology. 186(1), Buscopan (2012). I FASS.se. Hämtad 23 april, 2014, från *de Haan, M.C., Boellaard, T.N., Bossuyt, P.M. & Stoker, J. (2012). Colon distension, perceived burden and side-effects of CT-colonography for screening using hyoscine butylbromide or glucagon hydrochloride as bowel relaxant. European Journal of Radiology, 81, Dyde, R., Chapman, A.H., Gale, R., Mackintosh, A. & Tolan, A.J.D. (2008). Precautions to be taken by radiologists and radiographers when prescribing hyoscine-n-butylbromide. Clinical Radiology. 63, Egidius, H. & Norberg, A. (1985). Teorier i omvårdnadsarbete. Solna: Esselte studium. Fork, F-T., Ekberg, O. (2008). Radiologi. P, Aspelin & H, Pettersson (Red.), Bukorganens radiologi (s ). Lund: Studentlitteratur.

26 Forsberg, C. & Wenngström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2006). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Furlow, B. (2013). Computed Tomography Colonography. Radiologic Technolog, 84(5), Geyer, M., Guller, U. & Beglinger, C. (2011). Carbon Dioxide Insufflation in Routine Colonoscopy is Safe and More Comfortable: Results of a Randomized Controlled Double- Blinded Trial. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy. 2011, 1-6. Glucagon (2008). I FASS.se. Hämtad 22 april, 2014, från Hellström, M., Geterud, K. & Milde, H. (2013). Läkemedel och röntgenundersökning vad ska vi tänka på? Substans. 4, 3-6. Hämtad januari 2, 2015 från ubstans/substans%20nr%204%202013_web.pdf Hoppe, H., Netzer, P., Spreng, A., Quattropani, C., Mattich, J. & Dinkel, H-P.( 2004) Prospective comparsion of Contrast-Enhanced CT colonography and Conventional colonoscopy for detection of colorectal neoplasm in a single institutional study using secondlook colonoscopy with discrepant results. American Journal of Gastroenterology. 99(10), *Kanazawa, H., Utano, K., Kijima, S., Sasaki, T., Miyakura, Y., Horie, H., Nakamura, Y. & Sugimoto, H. (2014). A comparative study of degree of colorectal distention with manual air insufflation or automated CO 2 insufflation at CT colonography as a preoperative examination. Japanease Journal of Radiology, 32, Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska (2012). Stockholm: Svensk förening för röntgensjuksköterskor. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur. Laroche, D., Namour, F., Lefrançois, C., Aimone-Gastin, I., Romano, A., Sainte-Laudy, J., Laxenaire, M.C. & Guéant JL. (2009). Anaphylactoid and anaphylactic reactions to iodinated contrast material. Allergy. 54, Lin, O.S-T. (2010). Computed tomographic colonography: Hope or hype?. World journal gastroenterology, 16(8), Mang, T., Graser, A., Schima, W. & Maier, A. (2007). CT colonography: Techniques, indications, findings. European journal of Radiology, 61, Nagata, K., Fujiwara, M., Shimamoto, T., Iida, N., Mogi, T. & Mitsushima, T. (2015). Colonic Distention at CT Colonography: Randomized Evaluation of Both IV Hyoscine