Stramas riktlinjer för antibiotikaanvändning i öppen vård reviderade

Transkript

1 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 164 M AR S I N N E H Å L L 9-10 Stramas riktlinjer för antibioti- kaanvändning i öppen vård revi- derade Mellansvenskt läkemedelsforum 11 Framgångsrikt läkemedelsforum kommer tillbaka i Västerås nästa år 11 Mötet med patienten viktigare än alla prover 12 Läkemedel hittar eget spår bland alla olika prioriteringar 13 Ökande resistens - när kan vi avstå från antibiotika? 13 Läkemedelsinformation på våra villkor 14 EuroSCAR studien - vilka läke- medel innebär en ökad risk för allvarliga hudreaktioner? 14 Biologiska läkemedel 15 Ett antal läkemedel mot blod- fettrubbningar förlorar sin sub- vention från den 1 juni Notiser 16 Nuvarande ställningstagande utifrån TLV:s genomgång av läkemedel mot depression 16 Revidering av Rekommen derade läkemedel Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Ekbäck Överläkare Mårten Prag Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL Stramas riktlinjer för antibiotikaanvändning i öppen vård reviderade Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) i länet har reviderat de riktlinjer om antibiotikabehandling som tidigare omfattat fyra skrifter: Antibiotika vid luftvägsinfektion, Antibiotika vid urinvägsinfektion, Antibiotika vid hudoch mjukdelsinfektion samt Pneumoni hos vuxna som vårdas på sjukhus. Det reviderade dokumentet omfattar huvudsakligen infektioner inom öppen vård. Det finns till att börja med endast på nätet och kan nås via vår hemsida eller Vårdpraxis. 3. Adekvata doser och doseringsintervall 4. Rätt behandlingstid De reviderade antibiotikariktlinjerna för öppen vård innehåller följande delar: Allmänt om Strama och antibiotikaför- brukning Antibiotikaöversikt Penicillinallergi hos barn och vuxna Behandlingsrekommendationer (+ mikrobiologisk översikt) för - luftvägsinfektion - urinvägsinfektion - hud- och mjukdelsinfektion Några viktiga förändringar Principerna för adekvat antibiotikabehandling är, både med hänsyn till patienten och till ekologin: 1. Rätt diagnostik primärt så att inte antibiotika används i onödan 2. Rätt antibiotikaval, odlingar i tillämpliga fall kan underlätta riktad behandling Vid behandling med betalaktamantibiotika (dvs penicilliner, cefalosporiner m fl) rekommenderas nu tre-dos i stort sett genomgående. Detta beror på att dessa medels effekt är beroende av den tid som antibiotikakoncentrationen ligger över MIC (minsta hämmande koncentration). Se figur! Betalaktamer har ofta en kort halveringstid. Flera låga toppar ger längre tid över MIC än glesa höga toppar tiden över MIC bör vara % av dygnet. Medel som kinoloner, aminoglykosider, tetracykliner är mer beroende av AUC (Area under the Curve) och kan doseras glesare. Erytromycin (Ery-Max) bör inte användas under gravidi tetens första trimester på grund av risk för hjärtmissbildningar (Kategori D). e-post: birgitta.lernhage@orebroll.se Läkemedelskommitténs hemsida: Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Professor Peter Engfeldt Läkemedelscontroller Erik Svantesson Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage Adress: Apoteket Farmaci Universitetssjukhuset ÖREBRO Tel Fax Trycksak Layout Tomas Müller Tel Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Box 145, Lindesberg Tel (vx) info@strandsgrafiska.se Vid behandling med penicilliner och cefalosporiner rekommenderas nu tre-dos i stort sett genomgående. fort sid 10 Rapport om Läk e m e de l 9 mars 2009 >>

2 >> från sid 9 Luftvägsinfektioner Förstahandsmedlet vid pneumoni i öppen vård är som tidigare penicillin V. Pneumokocker är vanligaste etiologi och är även vanligast vid dödlig utgång. Behandlingstiden bör vara en vecka. Om allergi föreligger (eller vid misstanke på atypisk etiologi så som mykoplasma) ges vid okomplicerad pneumoni hos vuxen Doxyferm 100 mg 2 x 1 i tre dagar, sedan 1 x 1 i fyra dagar. Även vid exacerbation av kronisk bronkit rekommenderas nu kortare antibio tikakurer, 5 7 dagar samt vid sinuit 7 10 dagar. När det gäller handläggning på sjukhus av vuxna patienter med pneumoni hänvisas till det kort Läkemedelskommittén har gett ut Det bygger på Infektionsläkarföreningens vårdprogram och finns tillgängligt på kommitténs hemsida samt i boken Rekommenderade läkemedel. Urinvägsinfektioner I den behandlingsrekommendation över nedre urinvägsinfektion hos kvinnor som Läkemedelsverket publicerade 2007 anges pivmecillinam (Selexid) och nitrofurantoin (Furadantin) som förstahandsmedel medan trimetoprim betecknas som övrigt alternativ. Orsaken till detta är en ökande resistens mot trimetoprim var 18 % av E Coli resistenta mot trimetoprim i de urinodlingar som från primärvården skickats till mikrobiologiska avd USÖ. Motsvarande siffra från sjukhusen i länet var 17 %. För barn låg siffran på 25 %. Behandla pneumoni i 1 vecka och akuta exacerbationer av kronisk bronkit i 5-7 dagar. Den verkliga resistenssituationen torde dock var lite mer gynnsam. Detta beroende på att de patienter man odlar på är sådana där sjukhistorien varit mer komplicerad, det rör sig mer sällan om banala engångs-cystiter. Vi har därför valt att låta trimetoprim kvarstå som ett av förstahandsvalen tillsammans med pivmecillinam och nitrofurantoin. Medlet kan med fördel användas på patienter med måttliga besvär. Kinoloner (ciprofloxacin, norfloxacin m fl) ska vid nedre UVI endast användas när andra alternativ är uteslutna. Detta på grund av resistensutveckling och preparatens förmåga att selektera fram ESBL-producerande bakterier och den högvirulenta och aggressiva Clostri dium difficile-stammen ribotyp 027. I Läkemedelsverkets rekommendationer anser man att det inte finns tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera metenaminhippurat (Hiprex) som profylax till patienter med återkommande UVI. Flera studier visar att medlet har en profylaktisk effekt men studierna är gamla och uppfyller ej moderna krav när det gäller metodologi. Metenamin hydrolyseras i magsäcken samt i urinen till formaldehyd, man uppnår en koncentration på mg/l i urinblåsan. De flesta bakterier är känsliga vid en koncentration på 20 mg/l. Vi anser därför att Hiprex kan prövas som profylax vid recidiverande UVI. Det är dock meningslöst att använda medlet på patienter med KAD, eftersom man då inte får adekvata koncentrationer av formaldehyd i urinen. Effekten anges vara sämre på Proteus och Pseudomonas. En fördel med medlet är att man inte sett negativa effekter av ekologisk art och det är inte resistensdrivande. Använd ej kinoloner vid okomplicerad cystit. Hud- och mjukdelsinfektion Detta häfte reviderades senast 2004 och är i stora drag oförändrat. Man kan konstatera att MRSA-frekvensen fortsatt ökar. Vid mer bagatellartade infektioner som paronykier och smärre abscesser utan allmänsymtom bör man i första hand behandla med incision och lokalbehand ling och avstå från antibiotika. Lokalbehandling med fusidinsyra (Fucidin) bör undvikas på grund av ökande resistens. Lokalbehandling med mupirocin (Bactroban) ska endast användas när man vill försöka eradikera MRSA hos bärare. Var mycket restriktiv med antibiotika vid bakteriella hudinfektioner. Rapport om Läk e m e de l 10 M AR S 2009

3 Text: Journalist Lars Westberg Framgångsrikt läkemedelsforum kommer tillbaka i Västerås nästa år Här nedan har journalisten Lars Westberg speglat några av föredragen på Mellansvenskt läkemedelsforum som gick av stapeln den 4-5 februari i Örebro. Samtliga föreläsares presentationer finns utlagda på läkemedelskommitténs hemsida lakemedel under fliken Mellansvenskt läkemedelsforum. Foto: Gunnar Carlsson - Vi såg att det här var framgångsrikt i Norrland och jag tycker att det här första Mellansvenska läkemedelsforumet har varit lyckat. Det blir en fortsättning i Västerås om ett år. Det sa Kerstin Hulter Åsberg, huvudmoderator för de mellansvenska landstingens första läkemedelsforum i Örebro i början av februari. Hon är ordförande i Läkemedelskommittén i Uppsala län och det var i diskussioner med kollegerna i de andra mellansvenska landstingen och med inspiration från Norrland, som man bestämde sig för att ordna detta läkemedelsforum. - Det här är ett sätt att fånga den snabba utvecklingen vad gäller nya vacciner och läkemedel. Under konferensen har vi fått ett starkt gensvar från deltagarna, säger hon. - Egentligen kan man säga så här: Jag är glad om det inte är något nytt, då blir det en bekräftelse på att jag hänger med, säger hon. Men förhoppningen är också att mötet här ska ge tips och inspiration för den egna verksamheten. Under dagarna i Örebro, som alltså arrangerades gemensamt av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, diskuterades bland annat: Hur ska vi behandla vällevnadssjukdomarna? På vilket sätt bör antibiotika användas med hänsyn till att bakterierna blir allt mer resistenta? Är vi mer deprimerade och har mer ont i vår tid? Medicinerar vi ihjäl våra äldre? Påverkar läkemedel miljön? Finns det nya och effektiva läkemedel i pipeline? Huvudmoderator Kerstin Hulter Åsberg: - Vi vill att läkemedelsforumet ska ge tips och inspiration till läkarna. Mötet med patienten viktigare än alla provsvar Det är mötet med patienten som är det viktiga. Vi får inte sätta fokus på en massa prover. Därför kan begreppet det Metabola syndromet vara diskutabelt, men det har ändå gett oss en plattform där olika specialiteter kan mötas. Professor Peter M Nilsson från Universitetssjukhuset MAS i Malmö gav deltagarna i Mellansvenskt läkemedelsforum en överblick av diskussionen kring våra välfärdssjukdomar, ett begrepp som kanske inte är så välfunnet egentligen; Det är ju inte människor med den högsta levnadsstandarden som drabbas i första hand, påpekade han. Dessutom är det så att trots stigande BMI så ökar medellivslängden och hjärt-kärlsjukdomarna minskar om man åldersjusterar kurvorna. Det vi i dag kallar det Metabola syndromet (MetS) har ingen entydig definition. Det har funnits under olika namn och beskrivningar ända sedan 1920-talet. Idag är det ett omstritt begrepp, det finns inga entydiga behandlingar (utom livs- stilsförändringar), prognosen hos äldre är oklar och det finns ingen diagnoskod för MetS i Sverige. Lär känna patienten Peter Nilsson menade att det är oklart om det är syndromet som har en riskpotential eller om det är de olika delarna som spelar roll var för sig. Om man enbart tar prover av alla olika slag och stoppar in i en riskmatris kan man hamna fel. Det är bättre att tona ned provtagningen och lära känna patienten i stället. Proverna är ett hjälpmedel, men har många felkällor, t ex årstidsvariationer. Om man lär känna patienten kan man också ge bättre hjälp. Det finns nämligen enligt Peter Nilsson egentligen inga specifika evidensbaserade behandlingar, som minskar riskerna för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes eller andra bekymmer som kan kopplas till Metabola syndromet, däremot finns evidens för att behandla de ingående riskfaktorerna var och en för sig. Rapport om Läk e m e de l 11 M AR S Det enda som vi med säkerhet vet har betydelse är förändrad livsstil och den kan vi påverka på olika sätt. Rökningen Rökningen är ett tydligt exempel. I Sverige har rökningen minskat till procent av hela befolkningen men bland medelålders diabetiker är det procent som röker enligt Nationella Diabetesregistret. - Därför bör rökslutarmedlen vara billiga, sade Peter Nilsson, som också sa sig vara positiv till snus, i alla fall som en väg bort från rökningen. Även motion har en bevisad positiv effekt om det sker i rätta doser. Vi ska individualisera så att det passar individen och så att motionen inte förorsakar andra skador. Men man ska komma ihåg att de som motionerar mest, ofta har många andra plusfaktorer i livet som gör att de mår bättre. fort sid 12 >>

4 >> från sid 11 - Jag tycker man kan se att vältränade överviktiga mår bättre än otränade normalviktiga, jag föredrar viktstabilitet och motion, jag är inte positiv till bantning för i övrigt friska individer, sade Peter Nilsson. Just maten är ytterligare ett område där det återstår att bevisa många teorier. - Varför finns det så många smala unga män i Ukraina, där man har mycket hjärt-kärlproblem i högre åldrar och varför har Grekland mindre av de problemen, trots att de unga i hög grad är överviktiga, frågade han. Inga fettbevis - Det finns inga bevis för att minskat fettintag överlag ger någon effekt på minskad risk för hjärtkärlsjukdom, jag tror på en rimlig balans mellan fett och kolhydrater med mycket frukt, grönsaker, fibrer och fisk, ungefär som i den sk Medelhavskosten. Det återstår mycket att bevisa inom olika områden för att bilden av det Metabola syndromet ska klarna och hur vi bäst förebygger och behandlar det. Jag väntar på att ett nytt begrepp ska slå igenom som tydligare talar om i fall en människa är i riskzonen och jag tror att det begreppet är EVA, Early Vascular Ageing. För att få reda på om en människa drabbats av tidigt åldrade blodkärl kan man mäta pulstrycket eller pulsvågshastigheten mellan artärer på halsen och i ljumsken. Enklare Om kärlet är åldrat och stelt går det fort. Det skulle vara ett enklare och mer individanpassat sätt att hitta människor i riskzonen. Nu tar vi prover bara för att de är billiga och enkla att ta, men de ger inte de rätta svaren. Olika människor tål de riskvärden vi laborerar med nu på olika sätt. Men vi ska inte dumpa det Metabola syndromet. Det har skapat en arena där olika specialiteter kan mötas och det mötet måste fortsätta. Läkemedel hittar eget spår bland alla olika prioriteringar Läkemedel bör prioriteras i förhållande till andra möjliga terapival och med utgångspunkt från hälsoekonomiska analyser. Läkemedelsindustrin med sina hemsidor framstår som en lobby, som blir allt mer problematisk. Med sina personliga reflektioner kring erfarenheterna från arbetet som klinikchef vid Universitetssjukhuset i Örebro drog överläkare Bengt Curman ned applåder vid Mellansvenskt läkemedelsforum i Örebro. Han har varit klinikchef för medicinkliniken vid USÖ i sex år och under den tiden även parallellt en period vid onkologiska kliniken. - Särskilt på Onkologen upplever man tydligt trycket från anhöriga, patienter och politiker. Nya, dyra läkemedel väller in, som i och för sig kan vara till hjälp i vården, men som i högsta grad påverkar ekonomin. - I det här läget är det klinikchefen som ska peka med hela handen, det är hans ansvar att hålla budgeten, som innehåller också många andra svåra prioriteringar. Bengt Curman berättade att han övervägt att dela ut Monopolpengar till sina doktorer, som dom skulle få köpa medicin för. - När de pengarna tog slut, skulle det inte gå att skriva ut mera, det skulle vara ett sätt att göra kostnaderna och resursernas gränser tydliga. Inget facit Han pekade också på de stora skillnader som finns mellan olika specialiteter och mellan olika landsting. - Men det finns inget som säger vem som gör rätt eller fel. Läkemedelsfrågan borde vara landstingsövergripande och också omfatta primärvården, menade han och berättade att man inom Örebro läns landsting samlat till överläggningar om hur man ska prioritera mellan olika läkemedel. Industrin har funnits med, men i allt mindre utsträckning och Curman ifrågasatte värdet av deras medverkan. - Industrin tycker sig ha rätt att informera om sina produkter, men de har så tydligt kommersiellt intresse att det är ointressant. Jag tycker att industrin snarare ska vara skyldiga att informera om vi vill ha deras information, sade han. - Att använda nya, dyra mediciner är en slags investering, som vi behandlar helt annorlunda än teknikinvesteringar, sade han. Tio års diskussion Foto: Gunnar Carlsson Prioriteringsfrågorna inom sjukvården diskuteras ständigt och ännu drygt tio år efter riksdagsbeslutet 1997 om plattformen för prioriteringarna söker man svar på hur de ska ske i praktiken. Per Carlsson, professor i Linköping och chef för Prioriteringscentrum i Östergötland sammanfattade hur man tillsammans med Socialstyrelsen och andra arbetat fram den nationella modell för prioriteringar, som presenterades I sex steg beskriver den här modellen hur man kan arbeta. Det här skapar möjligheter till en öppen och begriplig process, den blir tillgänglig och möjlig att granska. - Om man börjar ta ut en avgift för rullatorer är det lätt att framställa det som både korkat och inhumant om det inte förankras, sade Per Carlsson. Arbetet med prioriteringarna måste ske öppet och systematiskt utifrån den etiska värdegrund, Rapport om Läk e m e de l Överläkare Bengt Curman: Nya, dyra läkemedel väller in, som i och för sig kan vara till hjälp i vården, men som i högsta grad påverkar ekonomin. Professor Per Carlsson: Horisontella prioriteringar är angelägna men svåra att göra. fort sid Foto: Gunnar Carlsson M AR S >>

5 >> från sid 12 som riksdagen fastställt. Den handlar om de tre principerna Människovärde, Behov och solidaritet samt Kostnadseffektivitet. I sex steg beskriver den här modellen hur man kan arbeta. Det här skapar möjligheter till en öppen och begriplig process, den blir tillgänglig och möjlig att granska. Vertikalt och horisontellt I Östergötland har det handlat om att man klarat så kallade vertikala prioriteringar på ett bra sätt, dvs att verksamheterna fått göra rangordningslistor enligt den här modellen. Per Carlsson berättade också om en satsning som i höstas gjordes i Västerbotten och som handlade om horisontell prioritering, dvs mellan olika verksamheter. Man ville få fram resurser till nya satsningar, men det skulle inte kunna ske utan att man samtidigt drog ned på andra håll. - Första fasen innebar att alla avdelningar skulle identifiera de tio procent som var minst angelägna av verksamheten, berättade han. I nästa fas träffades chefer från olika håll och enades om ett förslag som motsvarade fyra procent och därefter landade det hos politikerna, som bestämde vilka tre procent som skulle prioriteras bort och vad man skulle satsa på i stället. Angeläget men svårt I efterhand har det här arbetet kritiserats för att inprioriteringarna skedde med mindre öppenhet än det som valdes bort. Det har också funnits kritik mot att chefer tvingas konkurrera om resurser för att sedan förväntas ställa sig bakom ett gemensamt beslut. - Horisontella prioriteringar är angelägna men svåra att göra, sade Per Carlsson och konstaterade att det trots allt startat mycket arbete på olika håll. - Men hur läkemedel ska samköras med annat är ganska oklart, det finns en tendens att de får ett eget spår, sade han. Ökande resistens när kan vi avstå från antibiotika? Sigvard Mölstad, professor, Primärvårdens FoU-enhet vid Landstinget i Jönköpings län sammanfattade detta enligt nedan vid sitt föredrag under det Mellansvenska läkemedelsforumet. Vad skall behandlas idag? Följ rekommendationer! Behandla de sjukaste! Akut mediaotit alla < 2 år och barn > 2 år om allmänpåverkan, bilateral akut mediaotit eller perforation Tonsillit behandla de sjukaste, 3 Centorkriterier* om Streptokocker grupp A (pos Strep A) Maxillarsinuit tänk en gång till eller röntga! Pneumoni Nedre UVI om tydliga symtom * Centorkriterier: feber >38,4, beläggningar på tonsillerna, ömmande körtlar i käkvinklarna, frånvaro av hosta. När kan/bör vi avstå? Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning! Akut mediaotit > 2 år exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral akut mediaotit eller perforation Tonsillit med neg Strep A. < 3 Centorkriterier* Maxillarsinuit måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! Akut bronkit Empati! ( Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin ) Akuta exacerbationer av KOL utan purulenta upphostningar Asymtomatisk bakteriuri/diffusa UVI-symtom Böld, bursit, paronyki använd kniv! >> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV << Tema: Nya Strama-riktlinjer i Örebro län vid behandling av infektioner i luftvägar, urinvägar, hud- och mjukdelar Finns det nya möjligheter vid allergi med hyposens/allergispecifik immunoterapi (ASIT)? Aktuellt om penicillinallergi hos barn Tid: Torsdagen den 7 maj kl i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl Inbjudan med anmälningsblankett till utbildningsdagen har skickats ut. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.c.nilsson@orebroll.se Anmälan senast 29 april. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut. Välkommen! Läkemedelskommittén Rapport om Läkemedel 13 MARS 2009

6 Text: Maria Ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL EuroSCAR studien vilka läkemedel innebär en ökad risk för allvarliga hudreaktioner? Steven Johnsons syndrom (SJS) och toxic epidermal nekrolys (TEN) är allvarliga men mycket ovanliga svåra hudreaktioner, som karaktäriseras av utbredd hudavlossning och slemhinneengagemang. Den absoluta risken är låg 1/1000 1/ men dödligheten är hög (20 25 %) och med allvarliga följdtillstånd för dem som överlever. Mycket talar för att SJS och TEN är samma sjukdom, men med olika svårighetsgrad. SJS är en något lindrigare variant och vid TEN är en större hudyta engagerad. Hudreaktionerna klassificeras enligt nedan: Grad 1: SJS slemhinneerosioner och < 10 % av epidermis engagerad Grad 2 SJS/TEN % av epidermis engagerad Grad 3 TEN > 30 % av epidermis engagerad I en multicenterstudie, EuroSCAR-studien (J Invest Dermatol 2007; 128:35-43) innefattande sex länder, med sammanlagt en befolkning på 100 miljoner, har Maja Mockenhaupt och medarbetare under en 4 årsperiod identifierat högriskläkemedel, läkemedel med låg risk och läkemedel med försumbar risk. Studien var en fall-kontrollstudie. För varje fall som inkom till sjukhuset med symtom hade man tre matchade kontroller. Insjuknade och kontroller var mellan 1 till 95 år och median var 50 år. Predisponerande riskfaktorer var: HIV, kollagena vaskulära sjukdomar, nyligen behandlad cancer, nyligen genomgången strålbehandling eller en akut infektion under de fyra senaste veckorna före insjuknandet. Hudsmärta skiljer prodromalsymtomen från en vanlig förkylning Patienten har inte så sällan självmedicinerat med paracetamol eller NSAID sedan ett par dagar på grund av feber, smärta i kroppen och sjukdomskänsla. Patienten har fått ett nyinsatt läkemedel, från 4 till 28 dagar före insjuknandet. När patienten insjuknar beskriver de ofta en uttalad smärta i huden. Nästan alltid finns det engagemang från åtminstone en slemhinna (munhåla, ögon, nässlemhinna, genitalt). Huden lossar sedan i sjok, mer extensivt vid TEN än vid SJS. Viktiga observationer från studien Noggrant väga nytta mot risker när något av ovan riskläkemedel ska sättas in och noggrann uppföljning. För lamotrigin anbefalles extra vaksamhet när nya grupper av patienter får läkemedlet på grund av utökad indikation. Risken för allvarliga hudbiverkningar anses vara dosberoende. Läkemedlet ska trappas upp, men en långsam upptitrering förefaller inte helt undanröja risken för allvarliga hudbiverkningar vid högre doser. Valproat förefaller inte vara ett högriskläkemedel om det ges som singelbehandling. Ett fåtal läkemedel är högriskläkemedel för att få SJS/TEN Substans Preparat lamotrigin Lamictal, Lamotrigin m fl karbamazepin Tegretol, Hermolepsin m fl fenytoin Fenantoin, Epanutin m fl fenobarbital Fenemal sulfametoxazol Bactrim, Eusaprim sulfasalazin Salazopyrin, Sulfasalazin allopurinol Allopurinol, Zyloric m fl oxikam-nsaid piroxikam tenoxikam lornoxikam meloxikam nevirapin Viramune Text: Maria Ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL Brexidol, Piroxicam Alganex Xefo Mobic, Meloxicam m fl Biologiska läkemedel Exempel på läkemedel som används idag är TNF-alfa hämmarna Enbrel, Remicade, Humira. Andra exempel på biologiska läkemedel är Raptiva, Kineret, Mabthera, Orencia och RoActemra. Biologiska läkemedel har använts längst till patienter med RA, men används också till patienter med psoriasis, ulcerös colit och Mb Crohn. TNF-alfa hämmarna har väsentligt förbättrat prognosen för många patienter. Preparaten ökar dock risken för olika infektioner, såsom TBC. Detta är välkänt för de flesta läkare idag. Vad man kanske lättare kan glömma bort är den ökade risken för allvarliga infektioner (vanliga bakteriella infektioner och även ovanliga infektioner) hos patienter som står på biologiska läkemedel. Dessa patienter kan söka inom primärvården med lindriga symtom. Vid osäkerhet var frikostig med att ta kontakt med sjukhusspecialist. Ett exempel på en ovanlig men svår infektion är PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som finns rapporterat för läkemedlet Raptiva. Detta har lett till att EMEA tills vidare återkallar försäljningstillståndet för Raptiva. Andra allvarliga biverkningar av Raptiva som t ex encefalit, Guillain-Barré, meningit, sepsis och opportunistiska infektioner har vägts in i beslutet. Rapport om Läkemedel 14 MARS 2009

7 Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslut ( Ett antal läkemedel mot blodfettrubbningar förlorar sin subvention från den 1 juni 2009 Tandvårds- och Läkemdelsförmånsverket (TLV) har granskat subventionerna för läkemedel mot blodfettrubbningar, ATC-grupp C10. Nedan ges ett kortfattat utdrag av beslutet. För ytterligare information se Beslutet träder i kraft 1 juni Även tidigare utfärdade recept kommer från den 1 juni att omfattas av dessa förändringar när de hämtas ut. Följande läkemedel förlorar sin subvention: atorvastatin rosuvastatin fluvastatin pravastatin* simvastatin* Lipitor i styrkan 10 mg Crestor i styrkan 5 mg Lescol, Lescol Depot i samtliga styrkor Pravachol Zocord (endast 80 mg och förpackningen 49 st kvar i subventionen) * Substanserna kommer fortfarande att finnas subventionerade som generikum, men enskilda fabrikat och förpackningar kan förlora sin subvention. TLV har vid sin genomgång funnit att det skiljer mycket i pris mellan den billigaste och den dyraste statinen. Utifrån befintligt kunskapsunderlag är TLV:s slutsats att när statiner används i doser som sänker LDL-kolesterolhalten lika mycket, minskar också risken för hjärt-kärlsjukdom lika mycket. Det gäller oavsett vilken av statinerna som används. Därför ska generiskt simvastatin användas i första hand. Det är det billigaste och därmed mest kostnadseffektiva behandlingsvalet. För att det ska finnas möjlighet att byta till en annan statin vid problem med biverkningar får generiskt pravastatin subventioneras även fortsättningsvis. Originalläkemedlen Pravachol och Zocord förlorar dock sin subvention, med undantag av Zocord 80 mg i förpackningen 49 stycken. Statinen fluvastatin (Lescol, Lescol Depot) förlorar sin subvention. Lipitor 10 mg och Crestor 5 mg förlorar sin subvention med motiveringen att de inte är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ jämfört med simvastatin, eftersom det kostar så mycket mer att uppnå samma sänkning av LDL-kolesterolhalten. Följande läkemedel får begränsad subvention: Lipitor 20, 40, 80 mg och Crestor 10, 20, 40 mg: Subventioneras vid nyinsättning endast om generiskt simvastatin har provats och patienten inte har uppnått behandlingsmålet eller inte tolererar preparatet. Ezetrol (ezetimib): Subventioneras om generiskt simvastatin har provats och patienten inte uppnått behandlingsmålet eller inte tål statiner. Questran, Questran Loc (kolestyramin): Förlorar sin subvention för behandling av blodfettrubbning, men subventioneras även i fortsättningen vid diarré och klåda. Gallsyrabindaren Lestid, fibrater (Bezalip, Bezalip Retard, Lipanthyl, Lopid samt generiskt gemfibrozil) och läkemedel som innehåller nikotinsyra (Niaspan, Tredaptive) subventioneras även i fortsättningen. Anledningen till att de inte får formell begränsning är att dessa läkemedel redan idag används när statiner inte kan användas eller då behandling med enbart statiner inte räcker till. Notiser Alfa-receptorblockerare vid prostatabesvär Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) håller på att granska vilka läkemedel mot inkontinens och prostatabesvär som i fortsättningen ska vara kvar inom subventionen. Hela granskningen kommer att vara klar i december För läkemedelsgruppen alfa-receptorblockerare vid prostatabesvär (innefattande substanserna alfuzosin, doxazozin och terazosin) visade sig prisskillnaderna mellan olika preparat vara orimligt stora. Därför har TLV utrett dessa läkemedel snabbare. För att i fortsättningen få ingå i högkostnadsskyddet har TLV beslutat att alfa-receptorblockerarna får kosta högst tre kronor per dag. Xatral OD har därmed sänkt sitt pris från 8,45 till 3 kronor per tablett. Läkemedelskommittén rekommenderar även i fortsättningen Alfuzosin depottablett som kostar 1,61 kr per tablett. För Xatral OD sker inte utbyte automatiskt på apoteket utan förskrivaren måste ta ställning och förskriva Alfuzosin depottablett på receptet. Asmanex ingår inte i högkostnadsskyddet År 2007 granskade Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) subventionerna för läkemedel mot astma, KOL och hosta. TLV beslutade då bland annat att astmamedicinen Asmanex inte längre skulle subventioneras. Schering-Plough överklagade TLV:s beslut. Länsrätten går på TLV:s linje och har nu beslutat att Asmanex från den 10 mars 2009 inte ingår i högkostnadsskyddet. Furadantin tabl 50 mg 15 st Furadantin är ett av förstahandsmedlen vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor. Den rekommenderade doseringen är 50 mg x 3 i 5 dagar. Meda har tagit fram en ny förpackningsstorlek, 15 st, som överensstämmer med denna dosering. Förpackningen beräknas finnas tillgänglig i månadsskiftet april-maj. Rapport om Läkemedel 15 MARS 2009

8 Text: Fides Schückher, ordförande i Läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri Nuvarande ställningstagande utifrån TLV:s genomgång av läkemedel mot depression Läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har gjort en genomgång av rekommenderade läkemedel vid behandling av depression utifrån TLV:s (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) beslut som finns sammanfattad i Rapport om läkemedel nr 163 febr Ställningstagande för Rekommenderade läkemedel Enligt gällande rekommendationer ska behandling av depression inledas med SSRI-läkemedel. Citalopram och Sertralin kvarstår som förstahandsmedel vid depressionsbehandling. Nya utvärderingar har bekräftat en god effekt och tolerans för sertralin. Vad skall man göra om förstahandsmedlet inte är tillräckligt effektivt? Första åtgärden bör vara en kontroll av följsamheten, samt därefter ställningstagande till dosökning. Dosen för Citalopram kan ökas upp till 60 mg och för Sertralin upp till 200 mg. Dessa maxdoser kan inte alltid uppnås då hänsyn måste tas till den enskilde patientens tolerans. Även behandlingstidens längd kan vara av betydelse för remissionsfrekvensen. Studier har visat att man kan uppnå ytterligare effekt vid läkemedelsbyte, även om man bara byter bland SSRI-preparaten. I det enskilda patientfallet kan man aldrig peka ut vilket preparat som kommer vara mest verksamt. Vid bristande effekt eller vid djupare depressivitet rekommenderas något av följande andrahandspreparat Venlafaxin, Mirtazapin eller escitalopram (Cipralex). Escitalopram har i senare utvärderingar visat god effekt samt tolerans och är nu ett rekommenderat andrahandspreparat. Patentet på Efexor har nyligen gått ut och generiska preparat under namnet Venlafaxin är på väg in på marknaden. För Venlafaxin talar att det nu kommer generika samt att preparatet har en bredare verkningsprofil, som kan vara en fördel i vissa fall. Mot venlafaxin talar preparatets tyngre biverkningsprofil med hjärt-kärlbiverkningar, såsom hypertoni, postural hypotoni och takykardi. Akut hjärtinfarkt, akut cerebrovaskulär sjukdom och okontrollerad hypertoni är kontraindikationer. Escitalopram (Cipralex) är den renframställda aktiva formen S-citalopram, vilket även är den aktiva komponenten i Citalopram. Escitalopram har samma biverkningsmönster som övriga SSRIpreparat. Mirtazapin har även sederande egenskaper framför allt under de första veckorna, vilket är en fördel hos de patienter som har sömnstörningar. Vanliga biverkningar är ökad aptit och vikt. Läkemedelskommittén kommer i höst påbörja sin revidering av Rekommenderade läkemedel. Escitalopram (Cipralex) har lagts till som ett andrahandsmedel i bokens nätversion. Referenser Genomgång av läkemedel mot depression, TLV december 2008 Information från Läkemedelsverket nr 5:2008 Melander H et al. Eur. Neuropsychopharmacol 2008;18: Cipriani A et al. Lancet 2009; 373: A STAR*D report. Am J psychiatry 2006; 163 (11): NICE: Depression in Adults (update) full guidelines DRAFT (Februari 2009) Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom preliminär version Revidering av Rekommenderade läkemedel Det är åter dags för revidering av Rekommenderade läkemedel. Det är en omfattande process som engagerar många personer. Största delen av arbetet sker under hösten i alla expertgrupper inom kommittén. Samordning och formella beslut tas av Läkemedelskommittén. Den nya upplagan av boken kommer ut i mars-april nästa år. Samtliga medlemmar i alla expertgrupper är inbjudna till ett upptaktsmöte inför revideringen torsdagen den 14 maj. Inför revideringsarbetet är Läkemedelskommittén tacksam för synpunkter och förslag på rekommendationerna samt tips och idéer som kan bidra till en mer rationell läkemedelsanvändning. Rapport om Läkemedel 16 MARS 2009