Antibiotika & antibiotikaresistens - betydelsen för tandvården & tandvårdens betydelse

Transkript

1 Antibiotika & antibiotikaresistens - betydelsen för tandvården & tandvårdens betydelse Bodil Lund, docent, övertandläkare Käkkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Enheten för käkkirurgi Karolinska Institutet

2 Antibiotikaresistens det största hotet mot den moderna medicinen Tillgång till effektiva antibiotika en förutsättning för många behandlingar idag I vissa delar av världen: postantibiotisk era WHO 2103: det näst största hotet mot mänskligheten [Tong et al, 2000; Struwe et al;

3 Även ett hot inom odontologin Utan tillgång till antibiotika blir misslyckandet....~50 % vid op av mandibelfrakturer...>50-70% vid ortognatkirurgi [Chole 1987; Zallen 1975; Gerlach 1988; Andreasen 2006; Zijderveld 1999]

4 Antibiotika en förutsättning för modern sjukvård Om vi inte gör någonting Mortalitet > 60% Mirakel krävs

5 Sambandet mellan antibiotika förbrukning och resistensutveckling är glasklar!! [Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl]

6 Tandläkares förskrivning internationellt perspektiv UK: 7-10% (1/3 onödig enligt National Center for Disease Control and Prevention) Norge: 8% 50% av tandläkarna i England, Kuwait & Turkiet skulle förskriva Ab för dry socket Många tandläkare skulle förskriva antibiotika vid pulpit & periapikal periodontit i - England (2000) - Norge (2006) - Kuwait (2004) - Belgien (2009) - USA (2002) - Spanien (2009)

7 Svenska tandläkares bidrag Tandläkarna: 7% Antibiotika öppenvårdsförsäljning riket Recept/1000 invånare Erytromycin Metronidazol Klindamycin Amoxicillin Penicillin

8 Indikationer på förbättringspotential (I) Geografiska skillnader Mängd Preparatval

9 Indikationer på förbättringspotential (II) Ökad klindamycinförskrivning

10 Indikationer på förbättringspotential (III) Förskrivning utan klara indikationer Kronoberg 2011: 49% felaktig/tveksam indikation (n=161) Orolig för svullnad Värk Lätt svullnad Nära sinus Alveolit Fistel Pus vid extraktion

11 Problemsmittor läget i Sverige MRSA = methicillinresistenta Staphylococcus aureus VRE = vancomycinresistenta enterokocker ESBL = extenden spectrum betalactamases

12 ESBL CARBA Är i väldigt stor utsträckning multiresistenta Bra behandlingsalternativ saknas Har stor benägenhet för spridning

13 Den exponentiella kurvan och dess pedagogiska problem % VRE MRSA ESBL CARBA Resistensutveckling Resistensutveckling hos olika bakteriestammar uppvisar ofta hos olika bakterie- en exponentiell utveckling stammar uppvisar ofta en exponentiell Det är svårt att stoppa stora snöbollar men den vi har är fortfarande utveckling. förhållandevis liten ESBL Small Mycket practical kan göras problem A Litet lot praktiskt can be done problem Limited Låg motivation Stort problem Hög motivation Svårt att åtgärda

14 Kan vi stoppa det? Nej. Men vi kan bromsa det. Vi måste undvika smittspridning inom vårdinrättningar! Vi måste undvika överförskrivning av antibiotika!

15 Hur kan tandvården bidra till att minimera utvecklingen av antibiotikaresistens? Att arbeta infektionsförebyggande Bästa skyddet: god munhälsa Infektionsfrihet Hygieniststöd God klinisk hygien Inte tillfoga något. Rationell antibiotikaanvändning Enligt nya riktlinjer Enligt rådande kunskap & erfarenhet

16 Kan jag göra tandbehandling på patienten med akut infektion? JA! Infektion: viktigt av kirurgiskt dränage i kombination med antibiotika Ex munbottenflegmone, dödlighet: Ingen eller sen åtgärd: > 50% Tidigt kirurgiskt dränage: ~ 10% Dränage + antibiotika: < 4% Tandvård: vanligt med antibiotika som enda behandling, > 50% (n=1033) [Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]

17 Budskap 1 Risken med dränage i ett akut skede mindre än risken att låta bli.

18 Handläggning av den akuta infektionen Tecken på/risk för allvarlig infektion Remiss till käkkir Undersökning/bedömning Trepanation Rensning Oral/dental infektion Incidera abscess 1) Dränage Extraktion + Vävnadstrycket + Omedelbar lindring + Förbättrad effekt av ev antibiotika 2) Ev antibiotika Om allmänsymtom & tecken på spridning Feber Sjukdomskänsla Svullna lymfkörtlar Trismus Omfattande svullnad

19 Antibiotika första preparatalternativet Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin ) Dygnsdos: Vuxna 1,6 g x 3 Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3 Duration: 7 dagar (eller 2-3 dgr efter uppnådd symtomfrihet)

20 Terapisvikt eller allvarlig infektion Metronidazol (Flagyl ) Att lägga till Pc vid terapisvikt Lämpar sig inte som ensamt preparat vid blandinfektioner (areoba & anaeroba) Koncentrationsberoende effekt Dygnsdos: Vuxen 400 mg x 3 Barn 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3 Duration: 5-7 dagar

21 Vid Pc-allergi Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin ) I allmäntandvården finns ingen annan indikation för klindamycin än Pc-allergi! Dos: Vuxna 150 mg x 3 Barn 15 mg/kg kroppsvikt x 3 Duration: 7-10 dagar

22 Varför inte klindamycin vid terapisvikt? Antibakteriellt spektra Kåvepenin + Flagyl = Dalacin Biverkningar Resistensrisk Biverkningar Resistensrisk

23 Nackdelar med klindamycin Bredspektrumpreparat med massiv effekt på den viktiga normala mikrofloran Risk för C. difficile överväxt Överväxt av resistenta bakterier Undvik om möjligt! [Jernberg 2010] Långvarig ekologisk störning (> 1 år) Ekologiska störningar: vakanser Underlättar upptaget av antibiotikaresistenta bakterier

24 Klindamycin har det en bättre vävnadspenetration? Fettlösliga Klindamycin Metronidazol Vattenlöslig Penicillin P g a fettlöslighet studier visar (icke relevanta) höga vävnadskoncentrationer av klindamycin. [Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]

25 Tetracyklin och erytromycin då? Tetracyklin - Snabb resistensutveckling - Överväxt av resistenta stammar - Resistens relativt vanligt - Ekologiska störningar - Biverkningar + God vävnadspenetration Erytromycin - Snabb resistensutveckling - Uttalade ekologiska störningar - Dålig penetration i ben - Dålig effekt mot anaerober - Många läkemedelsinteraktioner

26 Budskap 2 Antibiotikabehandling i tandvården: Första handsalternativ: PcV Andra handsalternativ: PcV + metronidazol Pc-allergi: klindamycin

27 När föreligger terapisvikt? Det kan ta tid innan patienten är helt återställd beroende på läkning efter vävnadsskadan orsakad av infektionen Trismus: upp till 1 månad Svullnad: några veckor Missfärgning: veckor Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader Nervskador: år, ibland bestående Får inte misstolkas som misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling!

28 När föreligger terapisvikt? (I) Akut infektion Dag Start Pc Tidigaste tecken på effekt om akut infektion Försämring kan ske innan det vänder.. Terapisvikt om fortsatt försämring eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)

29 När föreligger terapisvikt? (II) Kronisk infektion Dag Start Pc Tecken på effekt kan ta >1 vecka om kronisk infektion Försämring kan ske innan det vänder..

30 Patientfall med kronisk infektion Diagnos K10.2 Osteomyelit (kronisk) Behandling Kåvepenin 1,6 g x 3 x 6 v 400mg x 3 x 14 dgr Kirurgisk dränage + bakteriprov & biopsi Flagyl Ca 1 mån senare Svårartade diarréer, sökt akutmottagn för perianala sår, varit inlagd AT: försämrat, matt, trött, blek Anamnestiskt framkommer: Husläkare bytt till Dalacin 150 mg x 3/dag

31 Budskap 3 När du bedömer effekten av din behandling - skilj på akut och kronisk infektion.

32 När ska jag avstå från antibiotikabehandling? Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt (inga allmänsymtom eller tecken på spridning) Om patienten är mycket dålig & ska till sjukhus 1 dos antibiotika ger 6 dgr neg blododling gör att en endokardit (teoretiskt) förblir oupptäckt under 6 dagar När du är osäker på diagnosen oklart om infektion

33 Budskap 4 Slentrianmässig utskrivning av antibiotika ökar inte bara risken för resistensutveckling, biverkningar och allergiska reaktioner det undanhåller också patienten från dennes korrekta diagnos!

34 God klinisk hygien Genom god klinisk hygien. minskar vi spridningen av bakterier som kan orsaka infektion färre tillfällen då antibiotika behövs minskar vi spridningen av antibiotikaresistenta bakterier när antibiotika behövs fungerar den

35 Vårdrelaterad infektioner (I) Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård [SoS] I Sverige: >10% av de som vårdats på sjukhus [SKL]

36 Vårdrelaterade infektioner (II) Vad kostar ett litet utbrott av MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus)? Ex. från Sverige Kostnad: 1 miljon! [SMI, 2011]

37 Vårdrelaterade infektioner (III) Effekten av infektionskontrollprogram 10-70% reduktion av vårdrelaterade infektioner attack rate MRSA/ 100 adm issions 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 MRSA nosocomial infections % w ith nosocomial infections [Harbarth et al, 2003; Pittet et al, 2000]

38 Konsekvenser av bristande handhygien. Serratia marcescens i handkräm Postoperativa infektioner inklusive dödsfall Artificiella naglar 92% kontaminerade; S. aureus + tarmflora! Handsklådan kontaktsmitta pga handspritning Indirekt slarv med [Passaro et al, 1997; Hedderwick et al, 2000; Diaz et al, 2000]

39 Kirurgen med ringen på fingret När den släta ringen blev förbjuden i England Kirurgisk avdelning 6 fall av postoperativa infektioner med Serratia marscensens 1 patient dog Schemat odling x 2

40 Hur ser det ut i tandvården? (I) - digitala intraorala röntgensensorer - Sensor eller bildplatta, återanvänds mellan patienterna Faller inom gruppen: höggradigt rena Får ej doppas i infektionslösning eller köras i diskdesinfektor

41 Hur ser det ut i tandvården? (II) - digitala intraorala röntgensensorer - Använda påsar (n=1439): 72% trasiga Oanvända påsar: samtliga 100 hela! Odling 101 st sensorer: Bakterieväxt på 58% Ingen växt Växt Mun- & svalgflora Annan patogen Omgivnings bakterie

42 Observationsstudie Följsamhet med hygienrutiner (I) Öppen observation av tandvårdspersonal under pågående behandling Frivilligt deltagande 20 tillfrågade; 11 tackade ja (5 FTV;6 PTV) Visste att men inte vad

43 Observationsstudie Följsamhet med hygienrutiner (II) Ett litet smakprov från resultatet % slarv FTV + PTV Engångsförkläde 81% Skyddsglasögon 70 % Byte av handskar mellan patienterna 7 % Munskydd 34 % Sprita händerna innan handskar sätts på 45 % Sprita händerna efter att handskar tas av 61 % Plock i rent gods 51 %

44 Observationsstudie Följsamhet med hygienrutiner (III)..och det här var dom som tackat ja till att delta.. och visste att de var iakttagna Hur ser det då ut på de andra klinikerna?

45 Har ni hört den här förut? Det är inte så himla noga med aseptiken vid operation i munnen det är ju ändå miljarders miljarder bakterier där. Smart sagt Korkat sagt

46 Varför var det korkat? Vi vet från studier att.om vi inte sköter hygienen vid ren-kontaminerad kirurgi så blir infektionsfrekvensen ca 90%!!.om vi sköter hygienen så blir den <10%!! Den friska patienten tål sin egen normalflora bra det vi måste skydda hen mot är utifrån kommande bakterier. [Hought 1979; Alexander 1985]

47 Budskap 5 God kliniks hygien viktigare än någonsin sedan upptäckten av antibiotika.

48 Rationell antibiotikaanvändning Enligt nya riktlinjer Antibiotikaprofylax (Behandlingsriktlinjer kommer) Enligt rådande kunskap & erfarenhet

49 Blanda inte ihop profylax och behandling Profylax: antibiotika på behandlingsdagen (förebygga) Behandling: antibiotika > 1dag (behandla) Skydd under läkningsfasen -Hur vet vi det? -Det finns flera studier. Det är ingen ytterligare fördel att förlänga antibiotika förskrivningen utöver operationsdagen! Benuppbyggnad Ortognatkirurgi Gastrointestinal kirurgi Penetrerande abdominella skador Kolorectal kirurgi Obstretisk kirurgi Tumörkirurgi (ÖNH) etc [Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998; Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae ]

50 Populationsrisk versus individuell risk Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar Ex ESBL 5% Swedish population (30-80% after trip to warmer countries)

51 Regeringens patientsäkerhetssatsning Förbättra vårdhygienen, minska vårdrelaterade smittor och reducera antibiotikaanvändningen Läkemedelsverket Sammankalla en medicinsk och odontologisk expertgrupp Nationella rekommendationer 2012: antibiotikaprofylax i tandvården 2013: antibiotikabehandling i tandvården Sveriges regering

52 Varför nya rekommendationer för antibiotikaprofylax? Ökande problem med antibiotikaresistens Tandläkarna: stor del av antibiotikaförskrivningen Behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och sjukvården

53 Förskrivning av antibiotika inom odontologin i Sverige Precription/1000 inhabitans ~ 7% av totala förskrivningen I Sverige [Source: Apotekets Service Ltd, Consice, Prescription, Gunilla Skoog 2013] Erytromycin Metronidazol Klindamycin Amoxicillin Penicillin V Amoxicillin 11% = 500 kg/år

54 Endokarditprofylax rekommenderas inte längre Är inte det jättefarligt? Bevisbördans paradigmskifte Igår: förskriv antibiotika tills det är bevisat att det är säkert att låta bli Idag: Förskriv antibiotika endast om det finns en bevisad effekt

55 Bakteremi svag vetenskaplig grund Behandlingar Extraktion % Parodkirurgi 36-88% Scaling 8-80% Polering 40% Kofferdam 9-32% Endodonti 10-70% Injektion 16-97% Fickdjupsmätn 0-40% Dagliga aktiviteter Tandborstning 20-34% Tandtråd 40-68% Tandsticka 20-40% Tugga 7-51% 5370 min/månad ~ 20 min [Ervedi 2006; Heimdahl 1990; Lockhart 1996; Takai 2005; Lockhart 2008; Lucas 2002; Okabe 1995; Sonbol 2009; Schlein 1991; Crasta 2009; Forner 2006; Lucas 2008; Roberts 2006 ]

56 Kumulativ risk för bakteremi efter dagliga aktiviteter Tandborstning 2 ggr/dag i ett år ggr större risk för bakteremi jämfört med en tandextraktion Epidemilogiska studier har inte kunnat visa något värde med endokarditprofylax [Guntherroth 1984; Roberts 1999; Van der Meer 1992; Ström 1998; Oliver 2008]

57 Stor Britannien 79% reduktion av antibiotikaprofylaxförskrivningen (p<0,001) 2 års uppföljning Ingen ökning av antalet fall (p>0,61) Ingen ökad mortalitet (p>0,45) [Thornhill 2012]

58 Vad är det vi gör profylaxdoser med amoxicillin, ger 400 anafylaktoida reaktioner för att förebygga 1 endokardit...som har en dödlighet på ca 5%. [Strom et al, 1998; Lockhart et al, 2007; Preza et al, 2008]

59 Nya antibiotikaprofylax riktlinjerna Gott munhålestatus bästa skyddet!! Infektionsförebyggande tand- och munvård inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för infektioner Att göra något före..tandvårdens signum.

60 Tandläkarens arbetsområde - den sjuka munnen - Karies: 3 ggr fler species Streptococcus spp. Lactobacillus spp. Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia Treponema denticola [Preza et al, 2008; Aas et al, 2005]

61 Munhälsans betydelse Ex tandextraktioner Bakteriemi : inflammation kring extraherad tand Odontogena infektioner kring extraherad tand signifikant mer bakteriemi Minskad risk för endokardit hos klaffsjuka med gott munhålestatus Reducerad bakteriemi vid tandborstning och tandextraktion om god munhygien [Okabe et al, 1995; Takai et al, 2005; Ström et al, 1998 ; Lockhart et al, 2009; Tomas et al, 2012]

62 Budskap 6 Den sammanvägda bedömningen av patientens samtliga riskfaktorer är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte.

63 Varför rekommenderas amoxicillin som profylax? Absorption: Amoxicillin > Penicillin Amoxicillin 90 %, oberoende av matintag PcV ca 40%, oförutsägbart, påverkas av matintag 60 % har inte terapeutiska koncentrationer i blodet redan efter 30 minuter! T1/2: Amoxicillin > Penicillin-V Amoxicillin: 1 hr Penicillin-V: 30 min (i bästa fall) Valet har inget med det mikrobiella spektrat att göra.

64 Fördelen med riktlinjer att ge stöd i kliniska beslut Swedish Council on Health and Technology Assesment (SBU) 2010 Implantatkirurger 2008: >50% >1 dag antibiotika 2012: 35% > 1 dag antibiotika Samband mellan specialistutbildning och enkeldosregim p <0.04 p<0.009 Läkare Korttidsanställning Avsaknad av specialistutbildning [Kahlil 2013; Neumark 2013] Antibiotika förskrivning p<0.05

65 Betydelsen av guideline

66 Budskap 7 Håll dig uppdaterad med nya riktlinjer och rekommendationer men upphör inte med ett reflekterande förhållningssätt.

67 Den normal orala mikroflorans betydelse för resistensutveckling Utbyte av gener genetisk variation = konjugation Vad gulligt, bakterierna har sex Förekommer frekvent i munnen Orala streptokocker utgör en genetisk reservoar Streptococcus pneumoniae Bacillus subtilis [Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998]

68 Ska vi behandla med antibiotika om det inte är botbart? Myelompatient på i.v. bisfosofonat Periimplantit

69 Registrering av postoperativa infektioner Mycket viktigt när man tillämpar strikt antibiotikapolicy Underlättar tidig upptäckt av problem Tekniska Kirurgiska Hygieniska tillkortakommande Obligatoriskt för kirurgiska kliniker i Sverige (Socialstyrelsen) Görs av få: 33% av käkkirurgiska klinikerna i Sverige

70 Sista bilden Take home message Tack för uppmärksamheten!