LäkemedelsNytt. Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar. Tänk på läkemedelsbiverkningar! Nr Innehåll

Transkript

1 LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Tänk på läkemedelsbiverkningar! Programmet Uppdrag Granskning i SVT 2 uppmärksammade oss nyligen på läkemedelsbiverkningar hos en äldre kvinna med epilepsi som behandlades med lamotrigin och valproat. Patienten utvecklade en demensbild under flera års tid och när hon slutligen inte längre kunde ta sina läkemedel tillfrisknade hon. I FASS omnämns reversibelt demensliknande tillstånd för valproatpreparatet Ergenyl. Biverkningar kan vara svåra att identifiera Detta fall belyser hur viktigt det är att tänka på läkemedelsbiverkningar som orsak till nya symtom eller en förändrad klinisk bild. I många fall kan det vara svårt att i överhuvudtaget tänka på en koppling mellan en sjukdomshändelse/symtom och medicinering. Biverkningar kan manifestera sig till exempel som ökad frekvens av vanligt förekommande sjukdomar. Vem hade kunnat identifiera ökad incidens av hjärtinfarkter som en biverkning till rofecoxib (Vioxx) om detta inte hade upptäckts i en klinisk prövning? Bantningsmedel som fenfluramin visade sig kunna ge hjärtklaffskador, ett samband som var mycket svårt att upptäcka. Ett klart tidssamband mellan insättning av ett läkemedel och uppträdande av biverkningar finns inte heller alltid. Läkemedel som kan inducera SLE-liknande bild har i vissa fall rapporterats ge en sådan bild upp till två år efter av terapin påbörjats. Bilden grumlas dessutom i många fall av polyfarmaci vilket gör det ännu svårare att urskilja biverkningar från manifestation av ny sjukdom. Detta kan leda till en förskrivningskaskad där man behandlar biverkningssymtom med nya läkemedel. Innehåll Barnsjuksköterskans omhändertagande av barn och ungdomar med astma och allergier...2 Vilka erfarenheter finns av kolinomimetika vid astma respektive KOL...5 Akut bronkit: antibiotika saknar kliniskt betydelsefull effekt...6 Kalendarium NÖLK och NVLK...8 1

2 Utvärdera och ompröva! Tänk därför alltid differentialdiagnostiskt på läkemedelsbiverkningar när nya symtom eller fynd manifesterar sig och rapportera misstänkta biverkningar till de regionala biverkningsenheterna. En viktig åtgärd för att minimera en patients biverkningar är att ständigt ompröva behandlingen och avsluta den om inte avsedd effekt uppnåtts. Med dessa ord vill jag tacka våra läsare för visat intresse för vår tidning och önska en skön och fin höst. Sigurd Vitols Ordf NÖLK Miljö och Läkemedel Värna om miljön använd antibiotika klokt! Läs mer om Miljö och läkemedel på Barnsjuksköterskans omhändertagande av barn och ungdomar med astma och allergier på en Barnläkarmottagning i primärvården Många barn i Sverige har någon form av astma och allergi. Senaste decennierna har man sett en ganska dramatisk ökning av dessa sjukdomar, även om senare studier visar på en viss utplaning. Detta ställer krav på den sjukvårdspersonal som behandlar dessa barn och ungdomar. Patienterna inom denna sjukdomsgrupp tillbringar den mesta tiden i sin vardagliga tillvaro: hemmiljö, skola, dagis, fritidsaktiviteter etc. En ofta liten del av deras tillvaro tillbringar de i sjukvården och därför får patienten själv ta ett stort ansvar för sin allergi- och astmasjukdom. Sjuksköterskor ansvarar i ganska hög utsträckning för information och utbildning till denna patientgrupp. Nedan ska jag berätta hur vi arbetar med barn och ungdomar med astma och allergisjukdomar på en barnmottagning i Norra Stockholm. 2

3 Flertalet av de barn som går på barnmottagningen kommer på remiss från vårdcentralerna i vårt upptagningsområde eller från Astrid Lindgrens barnsjukhus, för uppföljning och frågeställningar inom astma- och allergiområdet. Första besöket är ofta ett läkarbesök men en del barn kommer direkt på remiss till mig som astma- och allergisjuksköterska för en pricktest eller spirometri. Vi kallar detta Samba samarbete mellan vårdcentraler och barnmottagningen i området. Dessa barn och ungdomar träffar aldrig en läkare om inte barnet har så mycket symtom att han/hon behöver en direkt läkarkontakt. Vid besöket tar jag en utförlig anamnes på barnen och utför det man från vårdcentralen önskat pricktest och/eller spirometri. Jag gör sedan en bedömning och min journaldokumentation, testresultat och ett brevsvar från ansvarig läkare på barnmottagningen blir remissvar till inremitterande doktor från vårdcentralen. I brevsvaret ingår förslag på åtgärder, behandling och uppföljning till vårdcentralen. Tanken med detta samarbete är att ge patienten en snar uppföljning hos oss på barnmottagningen och ett snabbt svar tillbaka till inremitterande doktor. Samarbetet genererar också ett utbildningsmoment i hur omhändertagandet av barn med astma kan utföras. De barn som kommer först på ett läkarbesök träffar också samma dag en sjuksköterska för genomgång av mediciner och eventuell spirometri beroende på ålder. Sedan bokas ett återbesök till sjuksköterskan för en uppföljning av medicinerna och/eller spirometri och/eller pricktest. Därefter varvas besöken med läkare- och sjuksköterskeuppföljningar utefter patientens behov. Sjuksköterskor och läkare på barnmottagningen tycker det är oerhört viktigt med samarbetet/teamet läkare -sjuksköterska kring denna patientgrupp, vi har olika professioner som vi tycker gagnar omhändertagandet av dessa patienter. När patienten träffar mig lägger jag ner mycket tid på att möta patienten där han eller hon är i sin sjukdom. Vissa familjer behöver hjälp med att inhalera sitt lilla barn med astma på rätt sätt. Barnet kanske protesterar hejdlöst när föräldern kommer med Nebunetten och masken (inhalator till barn mellan 0-6 år). Föräldrarna känner sig då tveksamma och oroliga hur de ska få i barnet medicinen. Som sjuksköterska måste jag försöka sätta mig in i föräldrarnas situation och försöka förstå vad som är problemet med inhalationen. Här får jag lägga ner mycket stöd och uppmuntran och förklara varför det är så viktigt att barnet får i sig medicinen trots att de protesterar. Jag försöker få föräldrarna att själva inse att denna medicin är viktig för att deras barn skall må bra, att man då får ge medicinen trots protester och sedan göra något trevligt med barnet efteråt. Det är också viktigt att det lilla barnet får bekanta sig med inhalatorn och leka med den, så vänjer sig de allra flesta barn och accepterar detta efter en liten tid. På de större barnen görs spirometri från cirka 6-7 års ålder. Undersökningen har ett stort pedagogiskt värde därför att barnen och föräldrarna kan se förändringarna över tid och se om förbättring eller försämring har skett av astman. Även hos de större barnen är det viktigt med inhalationstekniken, och därför går jag igenom den varje gång barnet kommer på besök. Trots att barnet tagit sin inhalator i flera år, kan det ändå bli fel ibland. Fram till års ålder har föräldrarna ett stort ansvar för att barnen verkligen tar sin medicin. Därefter brukar barnen/ungdomen ta mer ansvar själva, även om föräldrarna har huvudansvaret. Tonåringar med astma är inte alltid så lätta att motivera till behandling. Jag får vara uppfinningsrik och använda min fantasi för att påverka dem. Tonåringens motivation Vad är viktigt i livet för denna tonåring, är det sport eller har han/hon något annat intresse man kan fokusera på när jag diskuterar varför tonåringen bör ta sin medicin. Här försöker jag som sjuksköterska inte komma med mina egna förslag först, varför tonåringen med astma skall ta sin medicin. Helst ser jag att tonåringen själv kommer på varför det är viktigt att han/hon sköter sin 3

4 astmamedicinering och sedan fyller jag i och påverkar vid behov. Jag brukar inte bli arg och fördöma om de slarvat, utan istället vara glad att de faktiskt har varit ärliga och berättat för mig att de slarvat. Därefter försöker jag bygga upp ett förtroende och påverka dem rätt riktning i det fortsatta samtalet. Mycket i tonårsåldern handlar om kompisar, skola och fritid, hur fungerar det där? Jag försöker få en lite vardaglig kontakt med tonåringen så kanske de öppnar sig lite och jag får ett litet frö jag kan så vidare på. När det gäller självkontrollen av astmasjukdomen kan en pef-mätare som mäter det centrala luftflödet i luftrören, vara ett sätt att kontrollera astma i hemmet. Det är inte meningen att man skall blåsa i sin pefmätare varje dag, men att patienten skall veta sitt bästa värde och sedan blåsa någon gång ibland. Vid försämringar i sjukdomen ser patienten hur pef-värdet sjunker då är det dags att öka grundmedicineringen. hos föräldrarna eller hos personalen när ett multiallergiskt barn skall börja förskolan eller skolan. Det kan vara frågor kring medicinering och kost eller att det skett någon incidens som behöver diskuteras, att t ex ett barn har ätit mat de inte tål och reagerat med en allergisk reaktion. Jag försöker då se vilka frågor och funderingar personalen har och på en rimlig nivå ge råd om åtgärder som skall utföras. Ibland behöver det avdramatiseras, men stundtals måste jag också påtala att det är viktigt med dessa rutiner, råd och åtgärder. I anamnesen ingår alltid att fråga om tobakskonsumtion. På barnmottagningen gäller det oftast föräldrar till barn med astma som röker, men det finns också en och annan tonåring som röker, vilka jag försöker motivera till att sluta alternativt minska på konsumtionen. På en del vårdcentraler i kommunen arbetar man mer aktivt med antitobaksinformation och dit kan jag hänvisa föräldrar till barn med astma. Utbildning kring astma- och/eller allergisjukdomar sker ofta utifrån patienten och föräldrarnas behov. Hur mycket information kan man ta emot just idag? Det är också väldigt olika hur ingående jag bör vara, men lite basalt om vad astma är vill jag förmedla. Andra viktiga moment är att barnet och föräldrarna vet hur de skall göra när barnet blir sämre i sin astmasjukdom och vad det är som försämrar sjukdomen. Är det förkylningar? Finns det allergiska inslag eller yttre faktorer som påverkar astman? Här har jag många gånger telefonkontakt med föräldrarna som ringer för att få bekräftat att de gjort rätt med sitt barns medicin när de blivit försämrad i sin astma. Några gånger per år gör jag också förskole- och skolbesök för att informera om ett speciellt barns allergier eller astma. I de allra flesta fall sker den informationen mellan föräldrar och skolpersonal och det fungerar mycket bra. Skälen till besöken kan vara flera. Ibland kan det uppstå en stor oro Sammanfattningsvis Arbetet som barnallergisjuksköterska på en barnmottagning är varierande och självständigt. Barn med astma och allergier utgör hälften av alla våra patienter, vilket gör att det är en stor patientgrupp som vi skall hjälpa, förmedla trygghet och ge råd till. Teamet, läkare och sjuksköterska är en förutsättning för att dessa barn skall erbjudas ett optimalt omhändertagande i vården. Marina Jonsson och Inger Kull Karolinska Solna 4

5 Har du frågor om läkemedel? Ring Karolic! Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna besvarar kliniska frågeställningar kring läkemedelsbehandling: Klinisk farmakologi, , fax: , e-post: För farmaceutiska frågor, ring Karolinska apoteket: , fax: e-post: Vilka erfarenheter finns av kolinomimetika (i form av demensläkemedel) vid astma respektive KOL? Det finns uppgifter om att kolinomimetika kan orsaka dyspné, ökad pulmonell sekretion, bronkospasm och lungödem. Dessa uppgifter härrör från observationer vid användning av bland annat galantamin hydrobromid för reversering av curare-effekter i samband med generell anestesi. Donepezil, rivastigmin och galantamin är emellertid relativt selektiva för kolinesteras i CNS, men det rekommenderas ändå att man monitorerar symtom från luftvägarna när behandling sätts in till patienter med lungsjukdomar, eftersom säkerhetsstudier saknas i den populationen. Försiktighet med förskrivning till patienter som har astma eller obstruktiv lungsjukdom i anamnesen rekommenderas i produktresuméerna för samtliga de tre kolinomimetika som i dagsläget används som demensläkemedel i Sverige: Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) och Reminyl (galantamin). Däremot står inga respiratoriska biverkningar omnämnda för något av dessa preparat. I det svenska biverkningsregistret SWEDIS återfinns i februari 2008 endast ett fall där astma rapporterats som misstänkt biverkan till denna grupp av läkemedel. I det aktuella fallet fick en 81-årig man, som tidigare hade haft astma i samband med djurkontakt, astmabesvär efter dosökning med Reminyl (galantamin). Han sva- rade bra på akutbehandling, fick en kort prednisolonkur samt insattes på Symbicort och kunde fortsätta ta Reminyl. I PubMed återfinns en rapport om tre patienter med KOL och myasthenia gravis, vilka fått förvärrade lungsymtom i samband med behandling med kolinesterashämmare. Samtliga tre patienter förbättrades av ipratropium i standarddosering. Sammanfattning Större studier av säkerheten hos kolinomimetika hos patienter med astma respektive KOL saknas, men fallrapporter talar för att försämring kan inträffa hos vissa individer. I de få fall som beskrivits har sedvanlig astma- respektive KOL-behandling hjälpt. Eva Wikström Jonsson Klin farmakolog Referenser kan erhållas från författaren. Läksaks Kloka Råd 2008 Inled aldrig astmabehandling med kombinationspreparat för inhalation 5

6 Akut bronkit: Antibiotika saknar kliniskt betydelsefull effekt hosta pågår ofta i tre veckor Läkemedelsverket har i samarbete med Strama publicerat nya rekommendationer för nedre luftvägsinfektioner. Akut bronkit (luftrörskatarr) är en akut luftvägsinfektion med hosta som huvudsymtom. Det är viktigt att utesluta pneumoni, KOL och astma. Akut bronkit orsakas oftast av virus som influensa och rhinovirus. Bakteriell etiologi förekommer men är sällsynt och kräver i regel ingen särskild behandling. Hostan pågår i genomsnitt i tre veckor. Antibiotika har ingen eller marginell effekt. Det gäller även om bronkiten är orsakad av mykoplasma. Viktigt att skilja pneumoni och astma från akut bronkit Akut bronkit definieras i de nya rekommendationerna som en nytillkommen hosta med eller utan slembildning. Hostan ska inte vara orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Andra symtom som kan förekomma är feber, bröstsmärtor, lätt dyspné och väsande andning. Allmäntillståndet är i regel gott. Orena andningsljud bilateralt är ett vanligt statusfynd hos dessa patienter. Lätt obstruktivitet kan förekomma. Lungröntgen ska definitionsmässigt vara normal. CRP är inte ett rutinprov vid akut bronkit utan i regel räcker anamnes och status. Viktiga differentialdiagnser är bl.a pneumoni, KOL och astma. Pneumoni definieras som en akut nedre luftvägsinfektion orsakande inflammation av lungvävnaden och därmed typiska lungröntgenförändringar. Symtom som talar för pneumoni är feber, hosta, tachypné/dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd som talar för pneumoni är nedsatt allmäntillstånd, fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion. Vid pneumoni är CRP oftast över 100. Hos rökare med akut bronkit ska givetvis KOL övervägas. Astma bör övervägas vid recidiverande akut bronkit. Hosta i tre veckor är vanligt Vid akut bronkit brukar man i studier kunna påvisa ett etiologiskt agens i cirka % av fallen. Virus är vanligast som till exempel influensa A och rhinovirus. Bakterier är ovanligare men pneumokocker och mykoplasma förekommer. Blandinfektioner är vanligt. Hostan pågår i genomsnitt i tre veckor och en fjärdedel hostar ännu längre. Det är relativt van- ligt att okomplicerad akut bronkit medför en övergående och tillfällig obstruktivitet. Antibiotika skrivs alltför ofta ut för akut bronkit I studier från svensk primärvård som gjorts under vecka 47 år 2000, 2002 och 2005 förskrevs antibiotika till cirka 50% av patienterna med diagnosen akut bronkit och i hälften av fallen förskrevs tetracyklin. Antibiotika saknar kliniskt betydelsefull effekt i flertalet fall av akut bronkit Cochrane-review I en Cochrane review uppdaterad 2004 är slutsatsen att antibiotika har blygsamma effekter. Storleken på denna effekt måste ses i relation till potentiella biverkningar, medikalisering av ett självläkande tillstånd, ökad resistens hos luftvägspatogener och kostnader för antibiotikabehandling. Nio randomiserade studier från 1970 till 2002 med sammanlagt 750 patienter ingick. Studierna inkluderade patienter i åldrarna 8 år till över 65 år. Antibiotika medförde att tiden med hosta förkortades med 0,58 och tiden med sjukdomskänsla med 0,58 dagar. Ingen skillnad sågs vad gällde natthosta eller begränsningar av aktiviteter. Biverkningar var vanligare i antibiotikagruppen (illamående, kräkningar, utslag, huvudvärk, vaginit). Nyare randomiserad studie I en engelsk primärvårdsstudie från 2005 utvärderades effekten av tre olika förskrivningsstrategier vid akut bronkit. Mellan 1998 och 2003 randomiserades 807 patienter till tre grupper: antibiotika omedelbart, inget antibiotikum eller fördröjd antibiotikabehandling (antibiotika i reserv). Patienterna var äldre än tre år (genomsnitt 39 år) och skulle ha haft symtom i mindre än tre veckor. Förutom hosta skulle åtminstone ett av följande symtom föreligga: sputumproduktion, bröstsmärta, dyspné, rosslig andning. Patienterna hade hostat i 6

7 Figur 1. Effekt av antibiotika: Andel med ingen eller mycket liten hosta i relation till tid efter läkarbesök och randomisering (Efter Little: JAMA.2005; 293:3034). genomsnitt tio dagar. De erbjöds amoxicillin i tiodagar eller erytromycin vid penicillinallergi. Fördröjd antibiotikabehandling innebar att patienterna rekommenderades att använda antibiotika om symtomen inte försvunnit inom 14 dagar. Hosta kvarstod i genomsnitt i 12 dagar och antibiotika hade ingen effekt på tiden med hosta (Fig. 1). Symtomens genomsnittliga svårhetsgrad påverkades inte heller. 96 % av patienterna i gruppen som erbjöds antibiotika omedelbart tog antibiotika jämfört med 20 % i gruppen antibiotika i reserv och 16 % i gruppen inget antibiotika. En patient utan behandling utvecklade pneumoni och 33 patienter fick diagnos astma inom ett år. Författarnas slutsats är att inget antibiotikum eller fördröjd antibiotikabehandling vid akut bronkit är fullt godtagbart och associerat med liten skillnad i utläkning av symtom jämfört med antibiotika direkt. I en ledare i samma nummer av JAMA konstateras att evidensen för antibiotikas blygsamma effekter vid akut bronkit i och med denna studie nu vilar på ett dubbelt så stort patientunderlag som tidigare. Ledaren konstaterar att antibiotika medför ingen eller liten fördel vid hosta, att hostan i regel håller i sig tre veckor vid akut bronkit och att omedelbar förskrivning medför att patienterna tränas i att förvänta sig antibiotika. Behandling av mykoplasma bronkit lönar sig inte Det finns inga hållpunkter för att akut bronkit orsakad av M Pneumonia skulle ha särskild nytta av antibiotikabehandling. I en randomiserad placebokontrollerad primärvårdsstudie med erytromycin vid akut bronkit sågs ingen effekt på hosta hos de 35 patienter som fått positiv snabbtest för Mycoplasma Pneumonia. Antibiotika kan vara indicerat hos ett fåtal patienter med akut bronkit En liten grupp med pneumoniliknande akut bronkit har sannolikt nytta av antibiotika. Det är patienter med feber i mer än 6-7 dagar, viss påverkan av allmäntillståndet och CRP över 50. Tveksam effekt av hostmedicin och Beta-2 stimulerande medel Slutsatsen i en Cochraneöversikt är att det inte finns någon god evidens för eller emot hostmediciner. Studierna är små och visar ofta motstridiga resultat. Man kan också ifrågasätta de eventuellt positiva effekternas kliniska relevans. Placeboeffekten är troligen hög. I en Cochraneöversikt från 2006 konstateras att det finns blygsam evidens för rutinmässig användning av beta-2 stimulerare vid akut bronkit hos vuxna. De kan möjligen minska symtom inkluderande hosta hos patienter med akut bronkit och samtidiga tecken på obstruktivitet. Majoriteten av patienter med akut bronkit har således inte nytta av någon behandling. En liten grupp med astma-liknande akut bronkit kan ha nytta av inhalerade beta-stimulerare. Rökare med akut bronkit bör naturligtvis få råd om rökstopp. Christer Norman, informationsläkare Åke Örtqvist, smittskyddsläkare Artikeln tidigare publicerd i Farmaka i Fokus 7

8 Kalendarium Nordöstra Läkemedelskommittén För ytterligare information och anmälningar, se eller kontakta Updates om läkemedel Onsdagar 27/8-10/12 kl Lokal Bofinken, Danderyds Sjukhus. Inställt första onsdagen varje månad. (strömavbrott). För detaljerat program, se även DS intranät eller anslagstavlan utanför restaurang Fontänen. Lunch ingår. Målgrupp: Läkare. Temamöten En torsdag i månaden kl Klubbrummet, Svenska Läkaresällskapet. Lättare förtäring. Målgrupp: Läkare + distriktssköterskor 6/11 Behandling av sömnsvårigheter 4/12 3+ alb på u-stickan vad göra? Utredning och behandling vid proteinuri Fortsatt vidareutbildning för distriktssköterskor En onsdag i månaden kl Lokal Svalan, DS. Målgrupp: Distriktssköterskor Nordvästra Läkemedelskommittén För ytterligare information och anmälningar, se eller kontakta nvlksolna@karolinska.se Läkemedelsnytt med lunch Tisdagar kl Matsalen Karolinska, Solna. Lunch ingår. Målgrupp: Läkare 11/11 ESBL-producerande tarmbakterier 25/11 Tema hjärta-kärl 9/12 Hormonsubstitution i klimakteriet Torsdagsseminarium Torsdagar kl Rolf Lufts Auditorium, Karolinska, Solna Från serveras buffé 6/11 Glukosamin 20/11 Tema hjärta-kärl Distriktsläkarnas fortbildning Kl Rehabsalen, Norrbacka, Karolinska, Solna. Målgrupp: Distriktsläkare, Nordväst 13/11 Tema FYSS/Idrottsmedicin 18/11 Tema FYSS/Idrottsmedicin Vidareutbildning för sjuksköterskor Kl Konferensrummet plan 5, Jakobsbergs sjukhus 6/11 Läkemedelsbehandling vid demenssjukdom Med reservation för ändringar i programmet! För anmälningar se även LäkemedelsNytt Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NÖLK Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Chefredaktör INGVAR KRAKAU, allmänläkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare NVLK Klinisk Farmakologi, Stockholm tel: maria.samuelsson-almen@sll.se Övriga i redaktionskommittén ANNETTE ARNKIL, sjuksköterska, MAS MARTINA BALDRING, ST-läkare allmänmedicin SVEN V ERIKSSON, kardiolog MAIJA FREDRIKSON, apotekare MIA GRANBERG-STÅNGE, allmänläkare TOVE GUNNARSSON, PSYKIATRI, NV ROLF TRYSELIUS, allmänläkare, ordf NVLK CATHÉRINE VIOTTI, geriatriker EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog, sekr NÖLK Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: margareta.lindborg@comhem.se Foto Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet MARIA SAMUELSSON-ALMÉN Distribution MEDICARRIER AB FINSPÅNGSGATAN 44 LUNDA INDUSTRIOMRÅDE, SPÅNGA LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information Stockholms läns landsting 8