Män. Antalet personer med SA med sjukdomar i muskuloskeletala systemet ( M00-M99) Nationella värden Källa Försäkringskassan Kvinnor

Transkript

1 Jenny 36 år 2010 Ländryggssmärta med utstrålning i ben Generell smärta PTSD Generaliserad ångest Sömnstörning Sjukersättning sedan 2 år Inte i arbete sedan 2006 Väntar på SCS Medicinerar med Metadon 10 mg x 3,Lyrica 300 mg x 2, Zopiklon 5 mg tn

2 Antalet personer med SA med sjukdomar i muskuloskeletala systemet ( M00-M99) Nationella värden Källa Försäkringskassan Kvinnor Män Sune Hemmingsson

3 Antal personer (beståndet) med SA med psykisk sjukdom, sjukdom i rörelseorganen och totalen Nationella värden Källa Försäkringskassan Psykisk sjukdom Rörelseorganen Alla diagnoser Sune Hemmingsson

4 Andelen av befolkningen med sjukersättning eller aktivitetsersättning i december 2007 Källa: Socialförsäkringen i siffror 2008 Sune Hemmingsson

5 Diagnosfördelning och åldersfördelning för nybeviljade sjuk och aktivitetsersättningar Källa: Socialförsäkringen i siffror 2008 Sune Hemmingsson

6 Vanligare och dyrare än. 40% av de som lider av långvarig smärta konsumerar ingen sjukvård och är inte sjukskrivna Trots det beror cirka 30% av alla sjukskrivningar på långvarig smärta Smärtrelaterade samhällskostnader i Sverige uppgår till nästan 90 Mdr. kr/år Ref: - United States Bureau of Census: Statistical abstract of the United States Washington DC.- SBU: Rapport 177, Regeringskansliet: Budgetpropositioner 2006, 2007 och 2008.

7 Jenny Jenny plågas av smärtor från ryggen, besvären debuterade 2003 och därefter har smärtan kommit och gått. Smärtan är molande, mycket intensiv men hon har även smärthugg, ffa när hon sportar eller rör ryggen ofördelaktigt. För att slippa känna smärtan ökar hon sina aktiviteter. Hon börjar få problem med sömnen

8 Gula flaggor

9 Psykologiska riskfaktorer Uppfattningar och föreställningar om smärta Känslor Beteenden Familj Arbete Kompensation Diagnos och behandling Gula flaggor Undvikande beteenden Överdriven vila, Minskad aktivitetsnivå, undvikande av dagliga aktiviteter Rapporterar hög smärtnivå Försämrad sömn Missbruk Ökad aktivitetsnivå

10 Förekomst värk/smärta % Män Kvinnor år Ref: Brattberg etal, Prevalence of pain in a general population, a county of Sweden. Pain 1989;37:215-22

11 Varför könsskillnader i prevalensen av kronisk smärta? Anatomiska och fysiologiska skillnader i smärtsystemen Intresse att rapportera smärta Skillnader i sociala och yrkesmässiga förväntningar/roller Kvinnor utsatta för mer smärta (tex vid menstruationer och barnafödande)? Skillnader i kognitiva och emotionella upplevelser samt coping LeResche In: Epidemiology of Pain, IASP Press 43-52, 1999

12 Jennys familj och boende Jennys man är 36 år, han arbetar som truckförare, de träffades på högstadiet och har hållit ihop sedan dess. De har två barn Rebekka som nu är 17 år och Emilia 13 år Paret delar på hushållsarbetet och det stora fritidsintresset som är hästar Familjen kommer från en småstad och ganska snart köpte man en gård utanför staden eftersom Jenny ville ha hästar. Döttrarnas intresse för hästar väcktes tidigt och Ronny hade inget val utan blev en del i stallgemenskapen.

13 Ärftlighet Jennys pappa hade blivit sjukpensionerad vid 45 års ålder pga ryggproblem. Han hade emigrerade från Finland på 60- talet och hade arbetat på bruket sedan han kom till Sverige vid 20 års ålder. Han hör nu till de 1000 personer i den lilla staden med invånare som har sjukpension år 2008 Modern som arbetar i hemtjänsten har ont i nacke och axlar.

14 Källa: Försäkringskassan analyserar 2003:12 Regionala skillnader i sjukskrivning Nationella värden Sune Hemmingsson

15 Antal per tusen med sjukersättning eller aktivitetsersättning i december 2007: Källa Socialförsäkringen i siffror 2008 Ålderstandardiserade värden (ålderfördelning för inrikes födda är referens) Sune Hemmingson

16 Källa Försäkringskassan redovisar 2007:4 Nationella värden Sune Hemmingsson

17 Diagnosfördelning för nybeviljade sjuk och aktivitetsersättningar Källa: Socialförsäkringen i Siffror 2008 Sune Hemmingsson

18 Källa: Försäkringskassan redovisar 2007:4 Nationella värden Sune Hemmingsson

19 Källa: Försäkringskassan redovisar 2007:4 Nationella värden Sune Hemmingsson

20 Jenny arbete Jenny arbetar som lagerarbetare i ett företag som tillverkar metallföremål, i arbetet förekommer många moment där hon skall lyfta och bära, och ofta har hon böjda eller vridna positioner. Arbetstiden är oregelbunden och ofta arbetar man skift så att arbetet även sker nattetid. Under högkonjunktur blir det ofta övertid. Hon trivs bra med sitt arbete. Jenny utbildar sig till hovslagare. Efter utbildningen till hovslagare börjar allt mer av fritiden gå till detta. Ofta arbetade hon först skiftet på ordinarie arbete och därefter utövar hon hovslageri. Arbetsdagarna blev ofta mycket långa och någon tid över till annat finns inte

21 Sambandet mellan arbetsförhållanden och ont i rörelseapparaten (Persson et al Scand J Public Health Suppl 58:37-102, 2001)

22 Sjukhistoria År 2006 tilltog besvären i ländryggen och hon fick allt mer av huggande smärta. Smärtan kändes ofta ned i höger ben och av och till domnade benet. Jenny stretade på och försökte undvika sjukskrivning Maken och föräldrarna är oroliga På arbetsplatsen anser man att hon inte bör arbeta om hon har ont Jenny upplever att arbetet är olämpligt eftersom hon får ökad smärta på arbete

23 Hon får dysfunktionella tankar Smärtan förstör mitt liv Smärtan hindar alla aktiviteter- Allt jag gör leder till mer smärta Om jag anstränger mig skadar Jag ryggen

24 Katastroftankar återkommer ständigt Det måste vara en allvarlig Sjukdom eftersom det inte går över Min granne hade ont i ryggen och det var cancer I tidningen stod att det tagit sex år av smärta innan man hittade cancer n

25 Hon fastnar i en ond cirkel av negativa tankar- tankefällor Ingen tycker om mig Jag kan ingenting Jag bär ensam ansvar för misslyckanden Ser bara de negativa delarna av verkligheten Det blir hemskt om jag misslyckas

26 Psykologiska riskfaktorer GULA FLAGGOR (Kendell, Linton, Main 1997) Uppfattning och föreställningar om smärta Känslor Beteenden Familj Arbete Kompensation Diagnos och behandling Aktivitet kan försämra skadan och därmed smärtan Om smärtan inte går över måste det vara ett allvarligt tillstånd

27 Anhöriga involveras alltid på ett eller annat sätt sek Cold-pressor-test/ smärt-patienter jfrt med kontroll personer. kontroll patient 50 0 ensam med make/maka Ref: Flor H etal,. Behavior Therapy, 1995, 26:

28 Psykologiska riskfaktorer Gula flaggor Uppfattningar och föreställningar om smärta Känslor Beteenden Familj Arbete Kompensation Diagnos och behandling Överbeskyddande eller straffande partner Stöd i att återuppta aktiviteter som arbete, sociala kontakter Missbruks-möjliggörare Förebild vg smärta och arbete

29 Psykologiska riskfaktorer Uppfattningar och föreställningar om smärta Känslor Beteenden Familj Arbete Kompensation Diagnos och behandling Gula flaggor Tro att arbete är skadligt Inget stöd och vantrivsel i arbetsmiljön, Negativa erfarenheter av arbetsledning Ointresserad arbetsgivare Monotoni, stress brist på kontroll

30 Onda cirkeln i långvarig smärta Fysiologisk påverkan Skada Förbättring Sekundär Dysfunktion ångest, depression Smärta Funktionsutveckling Undvikande Reaktivering Anspänning/Oro Feltolkning Normaltolkning Ref: Shipton EA, Tait B,. European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):

31 Vården Hon söker primärvården akut för sina besvär och träffade då en at-läkare som hade 15 min för besöket men som uppfattade att hon hade domning i höger ben och att hon var kraftigt smärtpåverkad. Läkaren misstänkte att hon led av MS och akutremiss skickades till centrallasarettet för undersökning

32 Utred röda flaggor initialt

33 Ålder över 50 år I denna åldersgrupp ses mer av degenerativa tillstånd Vanligare med cancer, infektioner och fraktur även efter mindre våld Känd malignitet Oförklarlig viktförlust Malignitet eller infektion Progredierande neurologiska fynd Långa bansymtom, cuada equina-gångsvårighet, tafatthet, urinretention Feber och allmänpåverkan Misstänk infektion Våldsamt trauma, steroidbehandling- måttligt trauma Atypisk smärtbild

34 Primärvården % AV PATENTERNA SOM SÖKER I PRIMÄRVÅRD SÖKER FÖR SMÄRTA Hasselström et al 2002, Mäntyselke et al 2001 Personer med kronisk smärta jfr med personer utan kronisk smärta har oftare ångest eller depression Oftare aktivitetsbegränsningar Oftare sämre upplevt hälsotillstånd Gureje et al 1998

35 Oron börjar Jenny gick hem i väntan på undersökning och tillbringade en vecka med sjukskrivning i tron att hon hade fått MS Under den här veckan sov hon mycket dåligt och oroade sig för att hon fått en mycket allvarlig sjukdom. Även maken var mycket orolig Smärtan upplevs som mycket hög

36 Fortsättning Neurologen på länslasarettet avfärdar direkt misstanken på MS och inser att hon drabbats av en ritzopati, Jenny skickas till ortoped som ställer diagnosen diskbråck. MR genomförs Jenny har degenerativa förändringar på två nivåerna, smärtan är långvarig varför han föreslår en fusionsoperation. Jenny blir sjukskriven. Sjukgymnasten ber henne ta det lugnt men lev som vanligt Jenny tänker att det måste vara något allvarligt fel-så ont som hon har

37 Psykologiska riskfaktorer Uppfattningar och föreställningar om smärta Känslor Beteenden Familj Arbete Kompensation Diagnos och behandling Gula flaggor Sjukvården förstärker oförmåga, oklara diagnoser, Diagnoser som leder till katastroftänkande och rädsla Beroende men samtidigt missnöjd med sjukvården Förväntan på mekanisk lösning Rörelserädd personal ger råd om undvikande av aktiviteter och arbete

38 Psykologiska riskfaktorer Uppfattningar och föreställningar om smärta Känslor Beteenden Familj Arbete Kompensation Diagnos och behandling Gula flaggor Rädsla för smärta och nedsatt funktion, depression, irritabilitet, oro Ökad fokusering på kroppens reaktioner, stress förlust av kontroll

39 Operation Jenny genomgår 2007 en fusionsoperation av L4-L5 samt L5-S1. I efterförloppet får hon kraftigt ökad smärta, hon reopereras och blir kvar på sjukhuset en månad. Ortopeden kan inte förklara den ökade smärtan och domningen ut i höger ben samt de smärtsamma kramper hon upplever.

40 Forts.. Sjukskrivningen fortsätter Smärtan fortsätter Domningen fortsätter Oron fortsätter Den fysiska inaktiviteten fortsätter

41 Långvarig smärta är ofta komplicerat!!! Smärta Andra symtom Funktion fritid och arbete Beteende Tankar Rädsla Självförtroende Medicinering Coping smärthantering Hälsa och livskvalitet

42 2008 Jenny genomgår en sk Multimodal utredning på Akademiska sjukhuset i februari; Hon har ett kombinerat nociceptiv-neuropatiskt smärttillstånd, lättare depression samt PTSD runt upplevelserna vid operationen. Är fysiskt inaktiv Kommer åter till Akademiska i oktober, ingen av de föreslagna åtgärderna har genomförts. Hon är nu deprimerad, orolig, upplever mycket hög smärtintensitet och har en uttalad sömnstörning; har mardrömmar om operationen och vistelsen på vårdavdelningen.

43 Smärtteckning

44 Bergman 2002

45 2009 Läggs in på ELS-A, har nu fått kontakt med psykolog på hemorten och man har börjat bearbeta den PTSD hon lider så svårt av. Smärtan är nu generliserad Genomgår smärtrehab med måttligt resultat, behandlas för sin depression med gott resultat FK hör av sig efter perioden och skapar mycket oro

46 Långvarig generell smärta % män N=5033 kvinnor N=4967 År Ref: Cöster L et al. Eur J Pain Nov 14

47 Ha ont länge ökar risken för att få ännu mer ont, även av andra orsaker än den ursprungliga sömnstörningar ökad smärta smärtintensitet

48 Multimodal behandling Utbildning och kognitiv omstrukturering Behandlingskontrakt ( samarbetsavtal ) Farmakoterapi Fysisk aktivering Social aktivering Anhörigutbildning Handledd egenvård Gradvis öka patientens ansvar och inflytande över hela processen

49 Smärtbehandling - ett pussel Egenaktivitet är en hörnsten i behandlingen. Farmakoterapi är ett viktigt inslag, men räcker sällan ensamt. Kunskap är ett kraftfullt verktyg som minskar känslan av kaos, förvirring. Det är också ett potent ångestdämpande verktyg. KUNSKAP EGENVÅRD FARMAKA HOPP om bättre funktion Fysioterapi är för de flesta långvariga smärtpatienter ett bra komplement FYSIOTERAPI PATIENT- KONTAKT PLACEBO Patientkontakten är A och O. Bemötande och att skapa ett bra Klimat ofta avgörande Få tillstånd är så mottagliga för placeboeffekt som långvarig smärta Sist - men inte minst! är hoppet en omistlig del. Har man lagt hela pusslet med sin patient finns det grundad anledning att känna hopp om acceptans och bättre funktion hos patienten!

50 Mixad perception i många kanaler krävs för att smärt-upplevelsen ska vara hanterbar Ref Longe SE etal, an fmri study. Neuroreport. 2001, 3;12(9): Brooks J etal,, Jrnl Anatomy 2005, 207 (1):

51 ACT och i stället för men Jag vill egentligen göra en massa bra saker, men jag är ju så trött och har så ont Jag är trött och har ont och kan gå en kort promenad och njuta av naturen kan diska en kastrull nu och ta resten senare kan lyssna på musiken

52 ACT - några utgångspunkter Om du inte vet vad du vill spelar det ingen roll vad du gör. Ett bra liv är inte rakt igenom behagligt, bekvämt, besvärsfritt, smärtfritt Det som är bra för mig på lång sikt är ofta obekvämt på kort sikt. Livet är inte ett problem som ska lösas Utan en verklighet som ska levas. Det här är så viktigt i mitt liv att jag vill kämpa för det! Även om jag har ont

53 ACT Om du är villig att ge alla dina känslor, erfarenheter, minnen, tankar och sensationer en plats bredvid dig kan du börja på din resa mot att återskapa ditt liv

54 Jenny 36 år 2010 Ländryggssmärta med utstrålning i ben Generell smärta PTSD Generaliserad ångest Sjukersättning sedan 2 år Inte i arbete sedan 2006 Väntar på SCS Medicinerar med Metadon 10 mg x 3,Lyrica 300 mg x 2, Zopiklon 5 mg tn

55 Prognos Efter 12 år Har 85% personer med långvarig smärta fortfarande smärta den starkaste prediktorn för kvarstående smärta är utbredningen av smärtan 12 år tidigare Andersson 2004

56