Skäliga anspråk eller orimliga önskemål?

Transkript

1 Skäliga anspråk eller orimliga önskemål? Koster i skolan Kristina Georgiev Skolöverläkare Kristianstads kommun, barnläkare

2 Ny avhandling från Umeå universitet, Anna Winberg, Cohort studie i Norrland 2585 barn i åldern 7-8år (96% av alla i populationen tackade ja till studien) inkluderades. En del av dem erbjöds standard pricktest. Uppföljning vid 11-12års ålder av cohorten, på samma sätt, dessutom mätning av BMI. Vid uppföljningen studerade man man barn med mjölk/ägg/torsk eller vete allergi. Här gick man vidare med provtagning, pricktest och dubbelblind, placebokontrollerade födoämnesprovokationer.

3 Resultat Känslighet för födoämnen vid 7-8år rapporterades totalt vara 21% Vid 11-12år ökade detta till 26% 15% insjuknade I födoämnesöverkänlighet under studietiden 33% gick i remission och tillfrisknade från överkänslighet Riskfaktorer för att insjukna eller gå i remission skilde sig åt beroende om man hade överkänslighet för mjölk eller för andra födoämnen. Det var dålig överensstämmelse mellan uppgiva spt/oro för spt och uppmätta spt med tillgängliga metoder. Vid 11-12års ålder uppgav 4,8% allergi för mjölk, ägg, fisk eller vete, men vid klinisk evaluering minskade denna siffra till 1,4% och efter dubbelblind, placebokontrollerad fördoämnesprovokation minskde denna siffra ytterligare och halverades, d v s ca 0,6%!

4

5 Fortsatta resultat Majoriteten av de barn som rapporterade mjölk/ägg/fisk eller vete allergi diagnosticerades som annan födoämnes intolerans; det vanligaste var laktosintolerans (40%) och tidigare, men nu utläkt födoämnesallergi (19%) Bland 11-12åringarna rapporterade 14,5% känslighet för mjölk, ca 3% diagnosticerades med äkta, kvarstående mjölkallergi. Både aktuell och utläkt mjölkallergi associerade med andra atopiska manifestationer och lägre BMI jmf med friska barn. När man jämförde barn som föll ut positiva i födoämnesprovokationerna med de som ej utföll positivt, hade de positiva högre värden av inflammatoriska cytokiner; IL-13 och IL-10 med mrna

6 Det är inte alltid föräldrarna vet om barn undviker mjölk. Bara 9% av de barn som undvek mjölk hade haft dietistkontakt.

7 Slutsats I Norrland är födoämnesintolerans vanligt bland skolbarn och ökar mellan 7-8års ålder och 11-12års ålder. Både ny insjuknande och remission är vanliga. När man jämförde de barn som uppgav allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete med de barn som verkligen utföll positiva I dubbelblind, placebokontrollerade födoämnesprovokationer var det 8ggr fler förmodat sjuka. Dvs av 8 barn med upplevd allergi hade bara 1 barn säkerställd allergi. De flesta barn som uppgav allergi mot dessa basfödoämnen hade alltså andra besvär och inte äkta allergi. Vanligast var laktosintolerans eller utläkt allergi. Det finns blodprov som kan indikera allergi, men dessa inte heltäcknade och erfarenhet och kuskap, resurser (för provokation) krävs för att fastställa födoämnesallergi. Detta sker bäst på barn klinik. (Min kommentar!) Korrekt diagnos är särskilt viktig när baslivsmedel har eliminerats eftersom kostrestriktionerna riskerar att leda till negativa konsekvenser för livskvalitet och intag av viktiga näringsämnen.

8 Varför kan inte blodprov ge besked?

9 Så här går IgE allergiutveckling till

10 Pricktest eller RAST

11 Vad kan påverka familjer att tro att det är maten? Oralt allergiskt syndrom (OAS) finns hos 50% av björkpollenallergiska och i Norrland är 13% av barn 7-8år björkpollensensibiliserade. De vanligaste symtomen för matallergi är ; hudexem, magbesvär och orala slemhinne besvär. När man som liten skulle undvika något som var potentiellt farligt (ex mjölk) gillar man inte detta längre fram i livet. Dessutom ca25% av dessa barn riskerar att utveckla laktosintolerans (min kommentar).

12 Hur gör vi med andra krav på skolmaten? Vegankost på förskola? I skolan? Kost utan E-nr och glutamat? LCHF kost? Kost utan citronsyra? Kost med endast svenskt kött/kyckling? Koscher, halal kost? Glutenfri kost utan celiakidiagnos?

13 Näringsmedicinska terapeut förbundet Startade 1990-talet och blev 1994 fullvärdig medlem i KAM (kommittén för alternativ medicin) Har en nättidskrift: Näringsmedicinsk tidskrift Har en utbildning; Funktionsmedicinska näringsskolan, 2årig utbildning Exempel på artiklar: Varför alla mår bra av att låta bli vete

14 Fyra terapeuter i Skåne

15 Hur möta kost krav i skolan? Ska läkarintyg behövas? Om vissa får dyr specialkost, vad får andra i samma budget? Hur säkerställa att det är hög kvalitet för de som av medicinska skäl behöver specialkost? Vad har elevhälsan för ansvar? Vad har elevhälsan för kunskap och hur fungerar samarbetet med den lokala barnmottagningen?

16 Svar: Samarbete över gränserna: elevhälsakostenhet, elevhälsa-barnklin-primärvård Statistik; hur ser det ut i min kommun? Kommunal policy (nationell policy inte i sikte, då vi frågade Livsmedelverket, socialstyrelsen och skolverket)

17 Specialkoster i allmänhet och laktosintolerans i synnerhet förändring genom samverkan Kristina Georgiev Skolöverläkare Kristianstads kommun, Barnläkare Centralsjukhuset Kristianstad

18 Ibland har man bara tur, eller kloka föregångare.

19 Födoämnesgruppen Kristianstad Från barn kliniken allergikonsulet (sjuksköterska) och dietist Från kosteneheten Nina Schack, kostekonom med nära samarbete med kostchefen Livsmedelsinspektör på kommunen Från medicinska elevhälsan skolsköterska och skolöverläkare

20 Vad gör man i en sådan grupp? Ansvarar för en bra hemsida Delar med oss av nyheter på kostområdet Uppdatera policy vad gäller kost Men förstås, vad gör man mer när man träffar vänner, jo man gnäller lite grann!

21 Problem! Vid laktosintolerans tyckte kostenheten att intygen var olika Ibland skulle barn ha laktosfri kost Ibland skulle barn ha laktosreducerad kost Hur skulle det vara egentligen?

22 När man med olika ögon ser på samma problem lär man av varandra Intygen skrevs av primärvårdsläkare och barn läkare Ett läkarintyg måste följas, men var intyget korrekt? Visste läkaren vad intyget gav för konsekvenser i skolmatsalen?

23 Vi behövde mer kunskap! Vad är laktosintolerans och hur ser det optimala intyget ut? Hur många barn i kommunen hade sådana intyg? Vad behöver barn näringsmässigt i skolan vad gäller mjölk? Hur skulle vi göra så intygen blev korrekta? Skolläkarens uppgift Kostenhetens siffror Barnklinikens dietist (men även politikerna ) Födoämnesgruppens ansvar

24 Vad är laktosintolerans? Ingen sjukdom, utan ett normaltillstånd efter 5års ålder Hos genetiska svenskar 3-5%, i världen 70%, i Sverige 10%. Fördel att bibehålla ett litet intag av laktos! (Många vet inte detta!) Viktigt att inte missa annan sjukdom, för man kan tillfälligt bli bättre vid sekundär laktosintolerans

25 Barn i kommunen som hade laktosintolerans 1,7% (Både förskola och skola)

26 Vad behöver barn näringsmässigt i skolan vad gäller mjölk? 0,5l/dag av mjölk/mjölkprodukter för att tillgodose Ca och D vit behovet. I förskolan äventyras kaloribehovet om ej mjölk. I skolåldern helt OK att dricka mjölk hemma morgon/kväll Dock svenska barn och mjölk en kärlekssaga!

27 Hur skulle vi göra så intygen blev korrekta? Primärvården skrev ofta fel, dvs laktosfrikost. Föräldrarna trodde ofta att laktosintolerans var en matallergi. Måltidspersonalen tyckte ibland att det var så krångligt att man gav komjölksfrikost till alla. Kostnaderna ökade och det var inte till gagn för barnen att få mindre laktos än de tålde! Skulle vi utbilda primärvården? Skulle vi utbilda föräldrarna? Skulle vi utbilda måltidspersonalen? Skulle vi ändra reglerna för intyg?

28 Tänkt att lite gnäll kan leda till allt på en gång! Skulle vi kunna utbilda hela primärvården? Svar: Nej! Skulle vi kunna utbilda alla föräldrar? Kanske inte, men väl värt ett försök OM vi ger god information till alla föräldrar, skulle de själva kunna ordna intygen, så att de blev rätt? Om vi skrev hur vi ville ha intygen.? Skulle detta leda till en explosion av intyg och ökade kostnader? Vi måste utvärdera detta!

29 Vi kavlade upp ärmarna! Vi skrev intygen så som vi ville ha dem och skrev en god information på kommunens hemsida. Vi markerade i matsedeln när det skulle vara låglaktos alernativ (alla andra dagar normalkost) Nu återstod förankringen!

30 Vi informerade alla skolsköterskor Under en övergångs period behövde de hjälpa familjerna. De identifierade de gamla, dåliga intygen och skickade brev till vårdnadshavaren. Om man inte ville ändra, accepterade vi det.

31 Vi informerade primärvården och Vi bjöd in primärvårdsläkarna på ett informationsmöte, där barn klin passade på att ge mer information. De läkare vi inte nådde fick ett mail med information via primärvårdskonsulten. De som skickade intyg trots allt fick ett personligt brev. Läkarna var nöjda! De kunde ansvara för sjukdomen, men hänvisa familjen för intyg till hemsidan! barnkliniken

32 Vi informerade all måltidspersonal De var så många att det behövdes tre tillfällen som man tog som internutbildning. Vi passade på att prata även andra specialkoster.

33 Vi bestämde oss för att utvärdera antalet efter 1år och efter 3år

34

35 Vi var nöjda Bra intyg Ökade antal laktosintolerans intyg Minskande totalantal intyg (komjölk/laktos) Bättre för barnen att få lite laktos Billigare Dock fortsatte vi att följa statistiken och..

36 Här är förskolebarnens siffror I kommunen fanns 83st (2,3%) förskolebarn som hade intyg för laktosintolerans. (Jämfört med 47st (1,3%) som hade komjölksfri kost, på intyg från barnklinik.) Inte bra! Enligt sjukvården borde det vara mycket färre av laktosintoleranta och fler komjölksallergiska (2-3% de första 3åren)!

37 Hos förskolebarn hade 2,3% laktosreducerad kost. 1,3% hade komjölksfri kost.

38 Skola: (2014) 2,9% hade laktosreducerad kost. O.8% komjölkfri.

39 Varför får så många förskolebarn laktos reducerad kost? Omogen tarm (Todlers diarré) kan tolkas som laktosintolerans. Att i onödan äta låglaktos kost är dyrt (ca 2000kr/barn och år)och onödigt! (Även lite farligt sjukdomar kan missas!) Det finns ekonomisk vinning av många som dricker laktosfri mjölk, mycket reklam! Mjölkfrämjandet frågade förskolor 2009 och då hade 3% av förskolebarnen laktosreducerad kost, varav 33% ej hade fått diagnosen satt av sjukvården. Vi var alltså bättre än snittet i landet, för 2,3% förskolebarn med laktosreducerad kost. Men ändå inte bra nog!

40 Vi ändrade oss efter dialog med barnkliniken Förskolebarn skulle ha läkarintyg via primärvården igen. Vi tog kontakt med BVC centralt som skulle informera personal. Hemsidan kompletterades med information riktad till förskolebarnens föräldrar.

41 Här är länken till hemsidan Och här en bra artikel från Läkartidningen:

42 Hur får man tjusiga stapeldiagram? Genom hårt jobb! På köpet kan man jämföra sin skola med de andra skolorna. Man kan diskutera skillnader. fsk skola enhet lif lf lil mf lif lf lil mf Ängsgården 3 1 Kulltorpskolan 15 Ängslyckan 3 3 Björket Sjögården fsk 2 Norretullskolan Centralskolan Parkskolan 7 2 Nosabyskolan Sommarlust fsk 1 Österäng fsk Område Arkelstorp fsk 6 Tvedegård fsk Spängerskolan Näsbyvillan 1 2 Näsbygården fsk 4 1 Österslöv skolan/fsk Fjälkestad skola Fröknegårdsskolan Gamlegården fsk 2 4 Område

43

44 Detta exempel på förändringsarbete kan sammanfattas med denna bild: Förändringshjulet

45 Älska statistik! Men också denna bild!

46 Hade vi vetat hur jobbigt det var så hade vi kanske låtit bli.

47 Men nu fick vi istället blodad tand För igen så kom lite spontant gnäll Var det inte en ökning på antalet önskekoster? Här behövdes mätning och siffror! Och hur skulle vi åtgärda detta??

48 Så vi satte igång igen Förändringshjulet

49 Vi införde kost för barn med speciella behov, tidigare Önskekost hösten Policy dokument skulle hjälpa oss i dialogen med familjerna Skolläkare eller skolsköterska skriver intygen och resten av vården kan via journalkopior initiera detta, men vi skriver så att vi har kontroll över hur länge (1-2 terminer) och över utvärderingen. Kostenheten och skolöverläkaren går igenom intygen 1g/termin Just nu 14 intyg, rätt många saker inte helt korrekta (28personer kan skriva detta i elevhälsan)

50 Sammanfattning av lärdomarna: Tvärprofessionella träffar över verksamhetsgränserna är bra! Alltid är de hotade och måste försvaras! Gnäll är bra! Problem är i själva verket grunden för verksamhetsutveckling! Vi måste börja gilla siffror! (Särskilt vi kvinnor!) Vi ska inte avskräckas av jobbiga saker, för det för med sig så positiva bieffekter. Lyckas man med en förändring är det lätt att lyckas med fler.

51 Hur ska man skapa ett forum för förändringsarbete där kostchefen och skolrestaurangens personal både involverar och involveras i resten av skolan med helhetssyn på barn och kost? Visioner framåt!

52 Och här kommer det nyttiga gnället Det är väl bra att skollunchen är näringsberäknad men vad äts resten av skoldagen? Vad gör vi med skolor där maten inte smakar? Vad serverar skol kafeterian? Vad gör vi med de som inte äter frukost och knappt smakar lunchen? Hur ska vi lära ut vad som är lagom portion? (För de som äter för mycket/för lite?)

53 Ni är experterna på kost i skolan! Tar skolan till vara på er kunskap? (Skolledare och rektorer) Samarbetar ni med resten av skolan? Fritidspedagoger Hemkunskapslärare Lärare i idrott och hälsa Elevhälsans medicinska del (Skolsköterskor och skolläkare)

54 Det är bara att kavla upp ärmarna!

55 Tack för att ni lyssnade! Tid för frågor.