VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING Fredagen den11 maj, 2012 Skrivtid: Lycka till!!

Transkript

1 VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING Fredagen den11 maj, 2012 Skrivtid: Lycka till!! Namn:... Sjukhus: Max: Godkänt: Resultat:... poäng

2 MOMENT: REPRODUKTION Max: poäng Resultat:.. poäng årig kvinna, 1 para med tidigare regelbundna menstruationer, söker på gynmottagningen pga att blödningarna börjat komma tätare och är ibland mycket rikliga. På senare tid har hon även haft småblödningar mellan det som hon uppfattar som menstruation. Hon funderar om det är klimakteriet då hon också känner sig svettig och ofta öppnar fönstret i sovrummet. Vid den gynekologiska undersökningen är uterus svår att palpera pga adipositas. a. Patienten undrar om det kan finnas något fel inne i livmodern. Nämn tre organiska orsaker till menometrorrhagier! Svar: Cancer, Polyp, myom b. Vilka undersökningar/prov kan ge besked? Nämn 3. Svar: Ulj, Endometriebiopsi, hysteroskopi med eller utan px, kanske någon skriver frakt abrasio detta kan vara också rätt, men inte modernt! årig 2-grav, 1 para med regelbundna menstruationer, använder spiral som preventivmedel. Söker akut pga att hon sedan ett halvt dygn haft intermittenta, kraftiga smärtor och trängningar i nedre delen av buken. Vid gyn us, som är mycket smärtsam, palperar du en drygt apelsinstor, rund, fast resistens, lateralt om uterus. Ultraljud visar en cystisk resistens med varierande ekogenicitet varav några ekotäta områden, där man bland annat ser en förändring som liknar en tand. a. vilken typ av ovarialtumör misstänker du med anledning av ulj-fyndet och symptomen? Svar: Dermoid b. Vilken är den sannolika orsaken till smärtan? Svar: Torsion c. Du opererar patienten och finner vänster ovarium helt uppgånget i en apelsinstor tumör. Höger ovarium ser normalt ut. Vilket/vilka organ avlägsnar du vid operation? Svar: Vänster ovarium om ovariet är nekrotiskt, men om ej nekrotiskt gör om möjligt resektion och exstirperar cysta m kapseln och sparar så mycket av ovarialvävnad som möjligt. 1,5 p 1,5 p 1 p 1 p 1 p 2 (25)

3 3. Patient är en 36 årig 0-gravida som söker för rikliga menstruationer som ökat på senare år. Status vid senaste gyn.undersökningen för tre år sedan var normalt. Hon har nu Hb 95 g/l. Uterus palperas gåsäggstor, myomatös, med en subserös myombuckla i fundus. Fritt åt sidorna. Vaginalt ultraljud visar en inbuktning i kaviteten på 4 cm. a) Hon undrar hur vanligt det är med myom och om myom av denna typ och storlek kan förklara de rikliga blödningarna. Vad svarar Du? 0,5p Svar: % av kvinnor över 35 år har myom och kan förklara de rikliga blödningarna. b) Patienten undrar vidare om det är risk för att myomet kan fortsätta att växa och vad i så fall stimulerar tillväxten. Vad svarar Du? 0,5 p Svar: Det finns risk för att myomet fortsätter att växa p g a att östrogen stimulerar tillväxten. c) Hon undrar om myom kan ha negativ effekt på en eventuell graviditet och vad kan det leda till under graviditeten? Ge 3 exempel. Svar: Ja, ökad risk för missfall, förtidsbörd, tillväxthämning d) Patienten vill ha hjälp med att minska sina menstruationer utan att samtidigt förlora möjligheten att bli gravid i framtiden. Ge tre förslag på alternativ till behandling. 2 p 1,5 p Svar: Cyklokapron samt järntabletter, Levonova-spiral, kirurgi (myomenuakliation, TCR-M) e) Patienten undrar över vad som är en normal blödningsmängd vid en menstruation (totalt)? Vad svarar Du? 0,5 p Svar: Den normal mensblodsförlust ej över 80 ml per mens. 3 (25)

4 4. Elin, 26 år, har gått på den gynekologiska hälsokontrollen och tagit cellprov från livmodertappen. Cellprovet visade lätta cellförändringar. Hon kommer nu till dig på gynmottagningen för vidare utredning. Hon är väldigt orolig och undrar om hon har cancer. a. Förklara för Elin på ett lättförståeligt sätt vad cellprovet har visat, vad det kan bero på och vilken utredning som kommer att genomföras vid dagens mottagningsbesök. Svar: Cellprovet har visat lätta förändringar som kan bero på t ex inflammation, infektion eller cellförändringar. Utredning med kolposkopi och px. b. Utredningen visar att Elin har CIN III. Hon undrar vad som är orsaken till att hon har fått dessa cellförändringar. Förklara patogenesen och smittväg? 2 p 1 p Svar: Infektion med högrisk-hpv, smittas sexuellt. c. När startar och när slutar man kalla kvinnor till screening för cervixcancer i Sverige? 2 p Svar:23 åå var 3-e år och från 50 var-5e år. Slut vid 60 åå årig kvinna, 0-gravida. Menarche 13 år gammal, aldrig haft regelbundna menstruationer frånsett under en 3-års period när hon åt p-piller. Därefter haft glesa oregelbundna menstruationer. Söker för att hon inte har haft menstruation på över ett år. Hon känner sig frisk, tar inga mediciner men känner lite torrhet i slidan och svettas lättare än tidigare. Det tas ett graviditetstest som är negativt. Patienten idrottar inte. Äter normal kost på regelbundna tider, ingen bantning. Ingen galaktorré. Ingen hereditet för mensstörningar. a. Vilka somatiska undersökningar gör Du? 2p Svar: Gynekologisk undersökning med ultraljud. Längd, vikt, kontrollerar behåringen. b. För att söka rätt diagnos vilka blodprover tar Du initialt? 1,5 p Svar: S-FSH, S-prolaktin, thyreoideastatus. 4 (25)

5 6. Ylva 23 år, tidigare helt frisk, söker legal abort med SM för ca 6 veckor sedan. Vid sidan om uterus palperas en resistens på c:a. 4 cm i diameter a) Vad utgörs resistensen sannolikt av? Svar: Corpus luteum b) Vilka 4 prover tas rutinmässigt i samband med undersökning före leg abort? 2p Svar: HIV, chlamydiaprov, uteslut anaerobinfektion-lackmuspapper, snifftest alt. wet-smear. Blgr. c) Mifeproston (Mifegyne) som används för att inleda den farmakologiska aborten är: 1 p 1. prostaglandinhämmare 2. progesteronstimulerare 3. antiöstrogen 4. progesteronhämmare 5. NSAID Svar: årig kvinna, hysterektomerad för 12 år sedan på grund av menorragier, söker pga skavkänsla i underlivet samt att något buktar ut ur slidan, framför allt mot slutet av dagen. Vid toalettbesök behöver hon ofta trycka med fingret mot bakre slidväggen för att kunna tömma tarmen. Vid gynekologisk undersökning finner man tecken till prolaps av bakre vaginalväggen och vaginaltoppen. a) Nämn tre riskfaktorer som på olika sätt kan bidra till utveckling av prolaps? Svar: förlossing, ökat intraabdominellt tryck (övervikt, rökning, KOL mm), tidigare kirurgi, ärftliga faktorer, hormonella faktorer, ålder b. Ange tre sätt att reducera symtomen eller behandla prolaps? 1,5 p 1,5 p Svar: konservativ: prolapsring, (bäckenbottenträning), kirurgi, östrogen 5 (25)

6 9. 32-årig kvinna med 3 års primär infertilitet inkommer till akutmottagningen i graviditetsvecka 9. De senaste dagarna har hon haft lätt molvärk i nedre delen av buken samt i korsryggen. Sedan någon timme en mer accentuerad värk. Ingen vaginal blödning. Blodtryck 120/70, puls 100, Hb 115 g/l. Du har svårt att adekvat palpera uterus men utför vaginal ultraljudsundersökning. Vad gör du om du finner: a) Förtjockat endometrium, inget patologiskt åt sidorna svar: Följ s-hcg b) Jämn hinnsäck med levande foster i uterus () svar: Expektans 0,5 p 0.5 p 6 (25)

7 MOMENT: UTVECKLING Max: 50 poäng Resultat:.. poäng 19. Ella, 6v, har fått en extra tid till dig för läkarundersökning på BVC eftersom hon har haft lite klen viktutveckling. Hon var fullgången med normal förlossning, födelsevikt 3310g. Undersökningen på BB var normal. Vikt för en vecka sedan 3610g. Vikt idag 4010 g. Mamma har noterat att Ella är snabbandad och svettas i samband med amning. Ella verkar också lite orolig. a) Ange trolig orsak till viktutveckling och symtom? b) Nämn 4 relevanta saker du undersöker i status för att underbygga din hypotes. 2p c) Nämn ytterligare en undersökning som kan vara indicerad att utföra snarast? 20. En 5-årig flicka kommer till barnakuten för andra gången den här veckan pga diffusa buksmärtor men nu har hon även tillkomst av svullnad nedanför malleolerna bilateralt samt på fotryggarna. Hon har vidare utslag på benen som är 1 4 mm stora. De är röda och går ej att trycka bort. För en vecka sedan hade hon halsont. a) Vad misstänker du i första hand för diagnos? b) Hur ser din åtgärdsplan och provtagning ut? Motivera 2p c) Buksmärtorna är besvärande och tilltar men bukpalpation visar på diffus ömhet utan fokal ömhet. Vad blir din åtgärd? 7 (25)

8 21. Till BVC, där du är läkare, har sköterskan satt upp en 5 månader gammal flicka på extrabesök. Föräldrarna uppger att flickan vid flera tillfällen under senaste veckan nickat till med huvudet under matning och att detta upprepats flera gånger i följd. Vid några tillfällen slagit uppåt med armar och ben efter nickningen. Efteråt verkade hon lite ledsen. a) Vilken sjukdom bör Du misstänka? b) Nämn en undersökning som bör göras akut på närmaste barnklinik. Vad visar den om det stämmer med din hypotes? 22. Love, 10 år, har i tre till fyra veckor druckit stora mängder och också haft ökade urinmängder. Labstatus visar entydigt på diabetes med ketoacidos (b-glukos är 32 mmol/l, ph 7,05, basöverskott -15 meq/l) och han är nu inlagd på barnavdelningen. Han är trött, tagen och har gått ned rejält i vikt. Du misstänker att viktnedgången är ca 13-14%. Du skall nu ordinera insulin intravenöst. a) Vilken livshotande komplikation måste Du vara uppmärksam på om Du sänker blodsockret för snabbt? b) Med vilka undersökningar kan Du följa om denna komplikation är aktuell? c) Om denna komplikation trots allt dyker upp, hur behandlar Du detta? 8 (25)

9 23. Klara, 5 år, kommer akut med sin mamma och pappa. Hennes föräldrar är skilda och har delad vårdnad. Klara har precis kommit från fadern till modern och modern har då funnit att det finns blod i trosorna på flickan, och då hon tittat närmare så har hon funnit ett sår i flickans underliv. Klara vill inte berätta hur såret har tillkommit utan börjar gråta när du frågar henne. I status finner du en lätt blödande rift, ca 1 cm lång mellan labia majora och minora på vä sida. Hymen tycks intakt, likaså anus. Varken far eller mor har någon förklaring till såret. Vilka blir dina uppgifter i denna situation? 2 p 24. Kalle, 12 år gammal, kommer till Dig på barnläkarmottagningen. Han har varit trött sedan minst en månad och har haft svårt att orka med skolan. Han har också sedan en tid haft lätt att få blåmärken. För två veckor sedan haft en lunginflammation men blivit bra av penicillin. Du kollar labstatus som visar Hb 88 g/l, Vita blodkroppar 2,0 x 10 9 /l, B-celler visar neutrofila granulocyter 1,0, lymfocyter 0,8, monocyter 0,2. Trombocyter 75 x 10 9 /l. Nämn två viktiga differentialdiagnoser. Hur går man på barnkliniken vidare med utredningen? 3p 9 (25)

10 25. En 9 år gammal pojke har remitterats till Dig på barnläkarmottagningen från skolsköterskan för att han i samband med fotbollsspel inte orkar lika mkt som kompisarna längre. Förra året var han bäst i laget och gjorde flest mål. Den senaste tiden blir han andfådd t o m när han leker på skolgården under rasterna och under idrottstimmarna. Den sista tiden har han också vaknat av och till med lite hosta på nätterna. Skolsköterskan har tagit ett Hb som var 124 g/l samt ett CRP som var <10 mg/l. Vid auskultation av hjärta och lungor låter det normalt. Vad är den rimligaste orsaken till pojkens försämrade ork och hur kan detta vidare utredas? Om hypotesen bekräftas; hur ska man behandla? 3p 26. Pelle är 5½ år. När han vaknar en morgon haltar han och kan inte stödja på det högra benet. Han har ej varit sjuk de senaste dagarna och har ej haft feber. Han kommer till distriktsläkarmottagningen på en akuttid. I status kan Du inte notera några lokala svullnader i leder eller inskränkt funktion i någon led förutom smärta då Du rotationsprovocerar hö höftled. Lab visar Hb 110g/l. Vita och trombocyter är normala. CRP <10 mg/l. Vad misstänker Du för sjukdom och hur går Du vidare? 2p 10 (25)

11 (25)

12 a) Ange för vidstående tillväxtkurva en relevant diagnos. Du skall motivera svaret utifrån en kurvanalys. 2p 12 (25)

13 b) En individ, vilken som helst, ligger på -3 SD i längd. Utifrån kunskap om tillväxtkurvans konstruktion, hur tolkar och uttrycker man denna uppgift med avseende på sannolikhet/risk för att sjukdom orsakar kortvuxenheten? 28. Som du vet är morgonkräkningar ett symptom som skall föranleda misstanke på hjärntumör. Kräkningarna kan uppträda utan andra påtagliga associerade symptom utan att barnet ens ätit frukost. a) Vilken är mekanismen bakom detta något udda symptom? b) Ange minst två relevanta fynd i status som talar för diagnosen. 2p 29. En ettårig flicka har under 3-4 dagar haft kraftfulla kräkningar (3-4 per dag) och 10 diarréer per dag. Diarréerna har varit stora; blöjorna har svämmat över. Vikten före debut av sjukdomen 11 kg, nu väger flickan 9,7 kg vid akutbesöket. Hon är nu tämligen trött omväxlande med mer agiterade perioder. Kapillär återfyllnad 3-4 sekunder och femoralispulsarna är svåra att känna. Blodgasen visar ett natriumvärde på 160 mmol/l, således hyperton dehydrering. Här behövs vätska! Beräkna och redovisa i detalj hur din vätskeordination ser ut för de kommande 36 timmarna. Rätt svar kräver beskrivning av de ingående vätskorna, en rimlig totalmängd, och de tillsatser du använder. 4p 13 (25)

14 30. En flicka 5 år gammal har hälsat på sin mormor på landet i Kolbäck utanför Västerås. Flickan insjuknade ganska snart efter hemkomsten med huvudvärk och kräkningar. Hon hade en 3 dagar lång feberperiod under vistelsen hos mormor utan andra symptom. Var därefter feberfri några dagar men insjuknade ånyo efter hemkomsten med feber omkring 38,5 C. Hon var vid din första kontakt på akuten grinig och verkade smärtpåverkad och var aningen nackstyv. Ingen facialispares eller andra neurologiska symptom. LP visade 300 celler varav 190 mono. Laktat och glukos normala. I liquor och serum kontrollerades Herpes, Borrelia, Entero- och Adenovirus och alla var negativa. Ingen växt på baktodling. a) Missades något i diagnostiken? I så fall troligen vad? b) Hur bör man komplettera diagnostiken? 31. Du arbetar som allmänläkarjour på ett litet sjukhus med akutmottagning. Du träffar där en ettårig flicka med magont och kräkningar. Ingen annan i familjen har insjuknat. Symptomen har debuterat ganska plötsligt för ca 2 dygn sedan och flickan ser nu trött och intorkad ut. Förutom intorkning och ett påverkat AT hittas inget avvikande i status. a) Vilken diagnos är mest aktuell? b) Sjukhistorien är något knapphändig. Beskriv två ytterligare relevanta anamnestiska frågor du behöver ställa till föräldrarna för att få klarhet i fallet. 2p 14 (25)

15 32. Du har ställt diagnosen pyelonefrit på en 6 månaders pojke. I urinen växer CFU/ml E coli. Som regel skall antibiotika-behandlingen visa effekt efter 2 dygn. När längre tid förflutit och det är troligt att behandlingen ej haft avsedd effekt finns åtminstone 2 förklaringar som behöver undersökas. Föräldrarna bedyrar att antibiotika givits och att barnet inte kräkts upp medicinen. Vilka 2 orsaker åsyftas? 2 p 15 (25)

16 Sista delen av tentan innehåller två PBD-frågor (preliminär bedömning). Läs journalanteckningen till respektive PBD-fall noga, gör en sammanfattande bedömning och förslag på åtgärd. Den viktigaste information om tillstånd, diagnosförslag, differentialdiagnos(er) samt planering /omhändertagande ska finnas med. Inte en lång upprepning av journalen. Skriv din BPD inom ramen som följer efter journalanteckningen. 16 (25)

17 PBD 1 4 v pojke Kontaktorsak Feber och skrikighet. Socialt 3:e barnet, de äldre syskonen 4 och 9 år gamla. Båda föräldrar är läkare. Grav./nyföddhetsperiod Fullgången graviditet, komplikationsfri förlossning. FV 4160 g. Helammas. Tidigare sjukdomar Vid 2 v ålder varit på akuten och då haft kliniska tecken på misstänkt invagination, som dock löstes spontant. F ö tidigare väsentligen frisk. Aktuellt Nu insjuknat med feber, skrikighet och varit orolig det senaste dygnet. Har endast ätit mindre mängder. Dock kissat och bajsat. F ö endast diskreta symtom från övre luftvägar, dock ingen uttalad hosta. Mamman har själv försökt inspektera öronen och inte konstaterat någon rodnad, däremot lätt rodnad i svalget. Då han fortsatt ter sig så pass orolig under natten samt har hög feber inkommer man till akuten. Status Allmäntillstånd: Orolig och irritabel gosse som är svårundersökt. Kroppstemperatur: 39,1 C Munhåla och svalg: Oretat slemhinnor. Öron: Inspekt oretade bilat. Hjärta: RR, 140/min, inga hörbara blåsljud el andra patologiska biljud. Perifer cirkulation: Kap återfyllnad ca 2-3 sek. Femoralispulsar palp ua bilat. Lungor: Är något snabbandad men i övrigt ej påtagligt andningspåverkad. Rena andningsljud över båda lungfälten. Buk: Initialt svårundersökt, senare mjuk och oöm. Tarmljud hörs över alla fyra kvadranter. Nervsystem: Fontanelltension u a. Provtagning: CRP 35 mg/l 17 (25)

18 PBD 1 5p 18 (25)

19 PBD 2 Pojke 8 år gammal Datum Kontaktorsak Diarré, blodig avföring och feber. Hereditet: Ingen inflammatorisk tarmsjukdom i släkten. Psoriasis hos far. Socialt Sammanboende föräldrar. 2 äldre syskon. Tidigare sjukdomar Tidigare väs frisk bortsett från diarréepisod, v g se nedan. Feberkramp som litet barn. Otiter x flera. Epidemiologi Ingen säkert magsjuk i familj eller omgivning. På semester i Egypten under jullovet. Aktuellt Insjuknat med diarré i samband med semesterresa i Egypten för 15 dagar sedan. Fick där intravenös antibiotika men man vet ej vilken sort. Blev lite bättre men har fortsatt att ha diarré och sedan 4 dagar feber (38,5 C). Kom hem från Egypten för 8 dagar sedan. Haft flera lösa avföringar per dygn sedan dess. Inga kräkningar. Både slem och blod i avföringarna. Även haft ont i buken. För några månader sedan utredd på barnläkarmottagningen p.g.a. längre tids diarré. Då utredd med blodstatus, TSH, gliadin- och transglutaminas-antikroppar som var ua. Vikt i oktober 27 kg. Aktuell vikt 25,4 kg. Status Allmäntillstånd: Temp 38,4 på akuten. Påtagligt blek. Trött, men ändå inte så påverkat AT. Ngt nedsatt turgor. Ytliga lymfkörtlar: Hals och nacke finns några lätt förstorade körtlar, ½ cm stora, fritt förskjutbara. Hjärta: Regelbunden rytm utan blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud utan rassel eller ronki eller dämpningar. Buk: Lite insjunken. Rikligt med tarmljud. Mjuk och ter sig oöm, känner inga organförstoringar. Rektalundersökning: Inspektion perianalt ua. Neurologiskt status: Ögonmotorik ua. Rör sig sidlikt och symmetriskt. Hudkostym u a. Senreflexer ua. Balans ua. Klin.Kem.lab. på akuten CRP 105mg/l. Urinprov: 1+ på vita, 1+ proteiner, ph 6,0, i övrigt negativt. 19 (25)

20 PBD 2 5p 20 (25)