EU-kommissionen sida 1 av 33. comm-rep-se@ec.europa.eu. Inledning

Transkript

1 1 EU-kommissionen sida 1 av 33 comm-rep-se@ec.europa.eu Inledning Angående frågor om Sveriges motstridiga bedömningar av EU-domstolens beslut, detta i samband med nekande av ersättning för EU-rättigheten till fri rörlighet inom området vårdtjänster, i Sverige så kallad gränsöverskridande vård. Begär mycket skyndsamt svar genom e-post. 1. Behov av att ställa frågor om unionsrätten Ett antal svenska ombud har utifrån ärenden funnit en mängd, icke motiverade av EU-rätt, inskränkningar vid nekande av EU-rättigheten till fri rörlighet inom området vårdtjänster, alltså nekande av ersättning vid så kallad i Sverige gränsöverskridande vård. Inskränkningarna varken motiveras av de tvingande skälen eller av EU-rättsliga handlingar, således undanhålles företrädesprincipen svenska unionsmedborgare. Därigenom undanhålles ombudet/patienten/vårdkonsumenten möjligheten att kontrollera avslagens grund och riktighet. Rättssäkerheten åsidosätts/underlåts och rättsordningen och motiveringsskyldigheten utifrån på i förhand känd lagstiftning åtföljes således icke. Därmed underlåtes att åtfölja och tillämpas i Sverige den obligatoriska företrädesprincipen, som enligt nationell rätt/lagstiftning är fastslagen i svensk grundlag, se svensk grundlag 1 Kungörelse (1974:152) om beslutad ny regeringsform. Se häri 11 kap., 14 och 12 kap., Företrädesprincipen är en princip som tillämpas inom europeiska unionsrätten enligt rättspraxis. Principen innebär att unionsrätten har företräde framför Europeiska unionens medlemsstaters egna lagar. Om en nationell lag inte är förenlig med unionsrätten, ska bestämmelsen i unionsrätten äga företräde. Detta innebär att de nationella domstolarna måste bortse från nationella lagar och andra bestämmelser när dessa inte är förenliga med unionsrätten. Principen om unionsrättens företräde är inte kodifierad, utan utgör en rättspraxis som har uppkommit successivt efter flera domar från Europeiska unionens domstol. Principen fastslogs ursprungligen i mål 6/64 av dåvarande EG-domstolen: Den överföring som staterna företagit från sin nationella rättsordning till förmån för gemenskapsrättsordningen av rättigheter och skyldigheter i överensstämmelse med fördragets bestämmelser, medför således en definitiv inskränkning av staternas suveräna rättigheter. En senare ensidig rättsakt som är oförenlig med gemenskapsbegreppet kan inte gälla framför denna inskränkning

2 2 Utdrag ur EG-domstolens dom i målet Costa mot E.N.E.L (mål 6/64) [ 1 ] Myndigheten Försäkringskassan(FK) har tillåtits uppställa egna regler, som icke definierats genom svensk lagstiftning. FK har till och med i inlagor till svensk domstol påstått att i avsaknad av lagstiftning så har lagstiftaren överlåtit till Försäkringskassan att avgöra EU-rätten. Svenska förvaltningsdomstolar har därefter i huvudsak utgått utifrån Försäkringskassans skönsmässiga och godtyckliga bedömningar. Därtill åberopar domstolar ofta så kallade förarbeten dvs. bl.a. propositioner. EU-kommissionen har där i mål 143/83 kommissionen mot Danmark, punkt 10 och 13, fått erkännande av EU-domstolen att medlemsstaternas reservationer och invändningar inför lagstiftning strider emot EU-domstolens praxis, om de enskildas rättssäkerhet att erfå entydiga formuleringar. Vidare ses i mål C-58/02 EU-kommissionen mot Spanien, punkt 29, citat Såsom kommissionen likaså har anfört kan ett utkast till lag inte betraktas som en godtagbar och tillräcklig åtgärd för att införliva ett direktiv. I strid mot dessa EU-domar och EU-kommissionens åsikt nyttjas flitigt förarbeten både av Försäkringskassan och svenska Förvaltningsdomstolar. Se Bilaga 1, skrivelse med dnr Försäkringskassan av datum Utifrån bl.a. nämnda erfarenheter förefaller det skäligt att ställa ett antal frågor till EUkommissionen. Frågorna är generella men har en dokumentär bakgrund som gjorts anonyma eftersom diskussion om individuella fall därvid kan undanröjas. Frågorna gäller EUrättigheten till fri rörlighet på området vårdtjänster, alltså i Sverige så kallad gränsöverskridande vård, och Sveriges begränsningar för svenska vårdkonsumenter/patienter när dessa vill nyttja sin unionsrätt enligt mål C-211/08 EU-kommissionen mot Spanien av datum , punkt 49. Citerar punkt 49, citat; 49 Enligt domstolens tillika fasta praxis innebär dessutom friheten att tillhandahålla tjänster inte bara att tjänsteföretaget kan erbjuda och utföra sina tjänster till mottagare som är etablerade i en annan medlemsstat än den i vilken tjänsteföretaget befinner sig, utan också friheten att motta eller såsom mottagare dra fördel av tjänster som tillhandahålls av någon som är etablerad i en annan medlemsstat, utan att hindras av restriktioner (se bland annat domen i det ovannämnda målet Gambelli m.fl., punkt 55 och där angiven rättspraxis).

3 3 2.Allmän information 2.1 Svensk lagstiftning Sverige är uppdelat i 21 landsting/regioner dvs. utförare av sjukvård, där dessa bl.a. via beskattningsrätt och statsbidrag ska ge områdets medborgare erforderlig sjukvård. Genom svensk lagstiftning om sjukförsäkring finnes ett högkostnadsskydd, dvs. ett naturasystem med gratis sjukvård minus ett karensbelopp. Dvs. ett totalbelopp som patienten/vårdkonsumenten högst behöver betala per kalenderår. Detta kallas då för högkostnadsskydd. Oavsett sjukdomar och skadornas omfattning och längd är karensbeloppet/högkostnadsskyddet dvs. patientens/vårdkonsumentens högsta insats per år följande: Läkarbesök vård: kronor/år, ca 110 Euro/år Medicin: kronor/år, ca 220 Euro/år Resor till vårdenhet: kronor/år, ca 160 Euro/år Vid inläggning/vård på sjukhus(dvs. uppehälle, dvs. mat och logi) 80 kronor/dag, ca 8 Euro/dag. OBS! Karensbeloppen kan justeras mellan åren. Av nationell svensk lag, 3 Hälso- och sjukvårdslag(hsl) 2 framgår att vård ska ske på lika villkor för hela befolkningen. Dvs. hela Sveriges befolkning. Av svensk HSL(1982:763) 1 framgår att sjukvården definieras utifrån; åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, samt även erforderliga sjuktransporter av patienter. Av HSL 3 och framåt så framgår tydligt att HSL är en utför lag där lagstiftaren anger hur utföraren/landstingen/regionerna skall agera. Svensk lagstiftares krav på anordnaren av sjukvård dvs. landsting/regioner innehåller inga begränsningar om att vissa sjukdomar skall undantagas från vård, utan tvärtom av 5 fastställes att vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper ska ges till befolkningen Svenska lagstiftaren slår fast i HSL 31 att Hälso- och sjukvård skall kvalitetssäkras genom fortlöpande utveckling. Denna 31 öppnar för ny utveckling, inom Sverige, och för att behandlingsmetoder och mediciner kommer att betalas av det allmänna. Detta skall jämföras med Försäkringskassans och förvaltningsdomstolarnas begränsning att given gränsöverskridande 3

4 4 vård ska bevisligen varit betald av det allmänna inom svensk inom svensk vård, innan ersättning sker till svensk EU-patient/vårdkonsument. Dvs.: utländsk vård(vård utanför Sverige men inom EU/EES) får ej vara effektivare än vad det allmänna i Sverige hittills betalt för svensk vård. Dvs. 2 skilda förutsättningar på samma vårdmarknad! Sverige ingår nämligen sedan 1995 i EU:s enorma vårdmarknad. 2.2 Svensk lagstiftning för EU-medborgare som erhåller vård i Sverige Vad som gäller för EU-medborgare från andra EU-medlemsländer har svensk lagstiftare genom SFS 2010:1648 med hänvisning till EU-förordning 883/2004 erkänt att sjukvård, medicin och resor ingår i unionsrätten. Av 2 och 8 i SFS 2010:1648 framgår att när EU-medborgare får vård av landsting/regioner i Sverige så betalas reseersättning ut utan att det kontrolleras om EUmedborgarens egen lagstiftning innehåller rätt till reseersättning. Detsamma gäller ifall patientens/vårdkonsumentens hemlands sjukförsäkring återbetalar t.ex. endast 80 % av vården. I detta teoretiska exempel avkrävs således den utländske EU-patienten/vårdkonsumenten en lägre, obs lägre, ekonomisk insats i Sverige än i sitt eget hemland. En följdeffekt blir då att konkurrensen riskerar snedvridas, särskilt i gränstrakterna, när utländsk patient/vårdkonsument kan få mera fördelaktiga återbetalningsvillkor i Sverige än hemmavid. Alltså enligt svenska regler kan en utländsk EU-patient/vårdkonsument få effektivare vård i Sverige till bättre återbetalningsvillkor än hemmavid. Däremot en svensk medborgare, boendes i Sverige, som fått effektivare vård i annat EU-land nekas all ersättning, därför att vården varit effektivare och därigenom ej prövad i Sverige, och därigenom ej betald tidigare av det allmänna i Sverige. Citerar 4 SFS 2010:1648 i sin helhet, citat; Svensk författningssamling SFS 2010:1648 Utkom från trycket den 14 december 2010 Förordning om ändring i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring; utfärdad den 2 december

5 5 Regeringen föreskriver att rubriken till förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring samt 1 3 och 8 ska ha följande lydelse. Förordning om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten 1 1 Landsting får ersättning från Försäkringskassan enligt bestämmelserna i denna förordning för hälso- och sjukvård, sjukresor och andra sjuktransporter som omfattas av 1. Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen 2, 2. en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat. Detsamma gäller sådana inköp som omfattas av bestämmelserna i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt tandvård. Vad som i förordningen sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. 2 Ersättning enligt 1 lämnas till det vårdgivande landstinget för i Sverige uppkomna vårdeller resekostnader avseende personer som inte är bosatta i Sverige. Ersättningen beräknas för varje enskilt vård- eller resetillfälle med avdrag för de avgifter som får tas ut av patienten. Sådan ersättning lämnas även för personer som avses i 5 kap. 7 första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. 3 3 Försäkringskassan svarar för kostnader för vårdförmåner i annat land som Sverige ska ersätta. Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer bosatta i Sverige vilka efter tillstånd av Försäkringskassan får vårdförmån i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Försäkringskassan ska i sådant fall samråda med landstinget inför beslutet. Om vården med beaktande av landstingets prioriteringar kan ges inom den tid som är normal för vården i fråga, svarar dock landstinget för vårdkostnaden om landstinget väljer att låta vården ske utomlands. 8 4 Ersättning enligt denna förordning lämnas under förutsättning att landstinget 1. av patienter som får vård i Sverige med stöd av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom landstingets område, 2. i varje ersättningsärende tillställer Försäkringskassan en specificerad faktura på vård- eller resekostnaden,

6 6 3. tillställer Försäkringskassan ett specificerat underlag för debitering utomlands då vårdkostnaden avser en person som är bosatt i Sverige men behörig institution i ett annat land inom EES ska svara för kostnaden. 1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari Äldre bestämmelser i 1 första stycket 1 och 8 gäller fortfarande för den som omfattas av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen 5. På regeringens vägnar GÖRAN HÄGGLUND Lars Hedengran (Socialdepartementet) 1 Senaste lydelse 2008: EUT L 166, , s. 1 (Celex 32004R0883). 3 Senaste lydelse 2004: Senaste lydelse 2004: EGT L 149, , s. 2 (Celex 31971R1408) Slut citat. 3. Bakgrund till frågor angående resa och uppehälle vid gränsöverskridande vård Genom Svensk Hälso- och sjukvårdslag 1982:763, 1, lagstadgas - att resor till lokala vårdinrättningar subventioneras så - att patienten/vårdkonsumenten enbart betalar ett karensbelopp. Den överskjutande delen betalas av sjukförsäkringen. En patient/vårdkonsument som bor långt ifrån betalar därigenom lika mycket som en patient/vårdkonsument som bor nära sin lokala vårdinrättning eller sjukhus/lasarett. Inom varje landsting/region finnes ett resecentrum som utifrån lagstiftningen ger service t.ex. ombesörjer beställningar för patientens/vårdkonsumentens resebehov. Av svensk lagstiftning angående resor och uppehälle för utländsk EU-patient framgår att reseersättning utbetalas på transparant sätt gentemot en svensk patient/vårdkonsument på lokal vårdinrättning, se ovan inkopierad SFS 2010:1648 och där 8, där det stadgas samma avgifter för EU-patienten/vårdkonsumenten som för svensk patient/vårdkonsument boende inom landstinget/regionen. EU-domstolen har i mål C-372/04 Watts av 16 maj 2006 utrett saken. Frågan väckes i punkt 42.6.c där frågan ställes om landets skyldighet ersätta kostnader för resa och uppehälle.

7 7 Av punkt 42.6.a framgår att brittiske patienten/vårdkonsumenten har kostnadsfri sjukvård. Dvs. i samma princip som Sverige, dock att i Sverige betalar patienten/vårdkonsumenten en låg karensavgift per år oavsett sjukdomens omfattning(se detaljer som redogjorts för i tidigare rubrik ovan). EU-domstolen utreder frågan från punkt 42.6.c Watts-domen genom punkterna Av punkt 139 med hänvisning till punkt 94 med dess referenser framgår att fördragets artikel 49 EG kräver transparant agerande. Av punkt 143 avdelning 3 sista raderna kommer svaret på frågan om att ersättning för resa och uppehälle vid gränsöverskridande vård ska vara transparant med resa till nationell lokal vårdinrättning vilket då även följdriktigt måste gälla uppehälle. I Watts-domens domslut avdelning 3, 3:e stycket, beslutas att tilläggskostnader ska utbetalas ifall sådana utbetalningar föreskrives i medlemsstatens lagstiftning. Tilläggskostnader i frågan till EU-domstolen i Watts-domen punkt 42.6.a var resor och uppehälle. Genom svenska Hälso- och sjukvårdslagen(hsl) 1982: föreskrives att vid inläggning på sjukhus skall patienten/vårdkonsumenten betala en grundavgift på 80 kronor/dag(ca 8 Euro/dag) för logi och mat(uppehälle). Patienter/vårdkonsumenter som avses i svensk lag HSL 3 dvs EUpatienter/vårdkonsumenter enligt förordning nr 1408/71 skall behandlas lika dvs. betala 80 kronor/dag för sitt uppehälle. Vid längre behandlingskurer med dagliga kortvariga vårdinsatser t.ex. strålning, får patienten ofta bo på så kallade patienthotell/lasarettshotell i närheten av vårdenheten. Även här inskränkes kostnaden till 80 kronor/dag för patientens/vårdkonsumentens uppehälle. Summering: Genom svenska Hälso- och sjukvårdslagen(hsl) 1982:763 1 framgår att reseersättning ingår i lagstiftningen. De lokala landstingen/regionerna har utifrån lagstiftningen om resesubventioner utarbetat system där ekonomisk subventionerade resor till lokal vårdinrättning och lasarett/sjukhus erbjudes patienter/vårdkonsumenterna. Patienten/vårdkonsumenten betalar ett max belopp om kronor/år (ca 160 Euro/år). De villkor som Watts-domen föreskriver om transparant nationell(svensk) intern lagstiftning om uppehälle och reseersättning återfinnes både i svensk Hälso- och sjukvårdslagen 26 och 1. Därtill kräver svensk lagstiftare genom Hälso- och sjukvårdslagen 26, 3 c och SFS 2010:1648, 8 att patienter/vårdkonsumenter från andra EU-länder ska behandlas lika(transparant) vad gäller resa, uppehälle(mat och logi) samt medicin.

8 8 Fråga A, angående ersättning för uppehälle(mat och logi) och resor Med hänvisning till artikel 49, numera artikel 56 i unionsfördraget, beslutar EU-domstolen i Watts-domen att ersättning skall utbetalas ifall nationell lagstiftning ger ersättning på transparant sätt. Under föregående rubrik, bakgrund till denna fråga, har transparansen bevisats. Därtill fastslår svensk lagstiftning att utifrån unionsrätten förordning 883/2004 ska EUpatienter/vårdkonsumenter vårdade av svensk vårdgivare subventioneras transparant med svenska patienter/vårdkonsumenter för vård, medicin och resor. I svar från Försäkringskassan till patienten/vårdkonsumenten xxxx Berit N hävdas med åberopande av artikel 56 (f.d. artikel 49) att ersättning för medicin, resor och logi(uppehälle) inte ingår i EUF-fördraget. Se Bilaga 2, Försäkringskassans besked/beslut av , beslut till Berit N. Sveriges regering har tvärtemot Försäkringskassan S2011/1235/SF genom protokoll(se Bilaga 10), ingett en förklaring till artikel 9 förordningen nr 883/2004 om samordning av sociala trygghetssystemen till EU. Där har rapporterats både lagen om läkemedelsförmåner och lagen om reseersättningar något som Försäkringskassan förnekar att de ingår i unionsrätten. Observera att Regeringen sänt kopia till Försäkringskassan, se återigen Bilaga 10. Detta är ett av flera exempel där Sverige agerar på ett sätt mot EU och på ett helt annat sätt emot den enskilde svenske medborgaren. Bilaga 8 är ett annat exempel där regeringen inför EU-domstolen garanterar vård utan extra kostnad för patienten/vårdkonsumenten men verkligheten är hela kostnaden för patienten/vårdkonsumenten samt att proportionalitetsprincipen ska utföras vilket både försäkringskassan och svenska domstolar vägrar tillämpa i patient/vårdkonsument ärenden. Mer om detta senare. Fråga A till EU-kommissionen blir följande; Fråga A 1) Försäkringskassans(FK) svar/besked/beslut om att läkemedel, resor och logi med referens till fördragsartiklarna 56 och 57 inte ingår i unionsrätten, är detta förenligt med Watts-domen enligt EU-kommissionen? Fråga A 2) När den svenska kontaktpunkten(fk) ger sådant svar är det förenligt med den informationsskyldighet kontaktpunkten har(se bl.a. patientrörlighetsdirektivet artikel 9.1, 9.2).

9 9 Fråga A 3) Enligt mål C-224/97 Ciola punkt 26 ska myndigheter värna och skydda den enskildes unionsrätt. Att få korrekt information är det en unionsrätt? Fråga A 4) Har Försäkringskassan genom sitt svar uppfyllt sin EU-skyldighet? Ytterligare Bakgrund till frågor om ersättning av uppehälle(mat och logi) och resor Patienten/vårdkonsumenten med person nr xxxx Maria B har varit inlagd och vårdats i Sverige. Hon har enligt svensk lagstiftning både erhållit reseersättning och erhållit subvention för uppehälle enligt Hälso- och sjukvårdslag 26 genom att betala 80 kronor/vårddag. Vården i Sverige gav ingen bättring därför sökte hon sig till Tyskland för att få effektivare vård(eu-dom C-268/13 Petru punkt 31 med flera). Två av hennes svenska läkare har senare intygat att den givna vården i Tyskland förbättrat hennes hälsa och ansett att hon måste följa angivna medicinska föreskrifter där medicin är en viktig del i behandlingen som fortsatt hemmavid sedan hon lämnat vårdinrättningen i Tyskland. Under veckorna hon vistades i Tyskland behandlades hon kontinuerligt 2 gånger om dagen. Hon bodde då på ett värdshus i närheten av vårdinrättningen och betalade för både mat och uppehälle. Själva vistelsen under några veckor var en förutsättning för att vårdbehandlingen överhuvudtaget skulle gå att genomföra, eftersom det handlade om dagliga intravenösa mediciner som ibland korrigerades av behandlande läkare. Dvs. uppehället och kostnaderna härför har en direkt koppling till den medicinska behandlingen. Vården av Maria B sjukdom ingår under svensk lagstiftning HSL 5 och hon har därtill vårdats för samma sjukdom på svenskt sjukhus. Detta är då ett bevis för att 1:a villkoret om lagstiftning enligt EU-dom C-268/13 Petru punkt 30 är uppfyllt. 2:a villkoret, effektivare vård, Petru punkt 31, är ju uppfyllt genom hennes svenske läkare intygande om förbättring genom den tyske läkarens vård. Se även patientrörlighetsdirektivet skäl 39(i Tyska versionen gründe) sista 2 raderna där patient/vårdkonsument har rätt tro(engelska versionen belive) att hon fick bättre vård i annan medlemsstat. Av mål C-372/04 Watts punkt 131 mening 2 så ska patienten/vårdkonsumenten befinna sig i samma ekonomiska ersättningssituation vid vård utomlands som i sitt eget hälso- och sjukvårdssystem i hemlandet(här Sverige).

10 10 Av mål C-211/08 EU-kommissionen mot Spanien punkt 56 med hänvisningar framgår att ifall en medlemsstat inte garanterar subvention/ersättning som hemmavid så kan det avskräcka och hindra patienten/vårdkonsumenten att nyttja unionsrätt om vård i annat EU-medlemsland. Ett hinder emot den fria rörligheten är när nationell lagstiftning inte garanterar samma ersättning som hemmavid, vid vård utomlands i annat EU-medlemsland. Någon lagstiftning som garanterar denna transparans för svenska patienter/vårdkonsumenter som vårdats inom EU finns ej i Sverige. Däremot finnes en mängd inskränkningar utfärdade på ett skönsmässigt sätt av myndigheten Försäkringskassan. Därtill döljes inskränkningar i så kallade förarbeten bland annat propositioner. Se bilaga 1, Försäkringskassans diarienummer av datum , på 1:a sidan sista raden krävs att behandlingen uppfyller vetenskap och beprövad erfarenhet utifrån ett internationellt perspektiv. I svar har(se Bilaga 3) enhetschef SANCO Nathalie Chaze, REF Ares(2013) /10/2013 tydligt framhållit att det inte finnes någon definition av denna term i EU-rätten Likväl har den svenska regeringen fört in denna inskränkning i förarbetena. Sammanfattningsvis beslutar EU-domstolen i mål C-372/04 Watts punkt 131 att patienten/vårdkonsumenten ska sättas i samma ersättningssituation som hemmavid. Därtill i en rad EU-domar har det fastställts - att nationella lagstiftningen ska garantera samma ersättning vid gränsöverskridande vård som hemmavid med bland annat motiv från punkt 57 med referenser i mål C- 211/08 EU-kommissionen mot Spanien där det hävdas - att det inte kan ha någon avgörande verkan - att ett enskilt ärende belastar hemlandets sjukförsäkringssystem. Sverige saknar nationell lagstiftning som garanterar EU-domstolens krav. Däremot finnes en lagstiftning som garanterar såväl vårdgivare i Sverige samt den utländske EUpatienten/vårdkonsumenten samma förmåner som svenska patienter/vårdkonsumenter. Se SFS 2010:1648 inkopierat tidigare i denna skrivning. När då patienten/vårdkonsumenten Maria B som vårdats resultatlöst på sjukhus i Sverige och erhållit reseersättning och även erhållit subvention och endast betalat 80 kronor/dag för uppehälle enligt HSL 26 och då begär att på samma transparanta sätt få ersättning för sina utlägg i samband med vården i Tyskland för resor och uppehälle då nekas hon ersättning av Försäkringskassan och svenska förvaltningsrätterna. Alltså igen, respekterar inte Försäkringskassan EU-domstolens upprepade beslut och transparanta villkor vid gränsöverskridande vård.

11 11 Fråga B 1) Har Sverige erhållit något undantag från Watts-domens punkt 131 om att patienten/vårdkonsumenten ska sättas i samma ersättningssituation som hemmavid? Fråga B 2) Ifall Sverige inte fått något undantag vilka åtgärder vidtar EU-kommissionen? 4. Bakgrund till frågor om ersättning medicinkostnader Maria B har positivt erhållit ersättning för vårdbehandlingen i Tyskland av Försäkringskassan samt den medicinering hon erhöll under själva vistelsen där. Däremot, negativt, har hon enligt Försäkringskassan inte rätt till ersättning för medicin som utskrevs via recept av vårdgivande läkare som en fortsatt behandling av den kur hon genomgick under sin Tysklandsvistelse. Utan denne fortsatta och utskrivna medicinska behandling på hemorten riskera hela vårdinsatsen gå om intet. Försäkringskassan hävdar i brev av datum att läkartjänsten upphört i och med att patienten/vårdkonsumenten lämnar sjukhuset/läkaren. Receptet som senare hämtas ut i Sverige är då inte längre en vårdtjänst utan läkemedlet har då förvandlats till en vara. Detta enligt Försäkringskassan i Sverige. Ett klipp ur detta Försäkringskassans brev med diarienummer av datum , sidan 2, se sista stycket sista raderna bilägges, se Bilaga 4. Av artikel 11 i patientrörlighetsdirektivet med bland annat hänvisning till tidigare förordning och direktiv samt punkt 1.b 4:e stycket skall försäkringsstaten(sverige) vidta alla åtgärder för att garantera fortsatt behandling via recept utfärdade i vårdmedlemsstaten. Fråga C 1) Anser EU-kommissionen att Försäkringskassans inskränkning av ersättning till fortsatt medicinsk behandling hemmavid via recept utfärdade av tyske läkaren är förenligt med patientrörlighetsdirektivets artikel 11 specifikt 1.b 4:e stycket om garanti om fortsatt behandling? Fråga C 2) Anser EU-kommissionen likt Försäkringskassan att ett utskrivet recept förvandlas till en vara när patienten/vårdkonsumenten lämnar vårdinrättningen i Tyskland? Fråga C 3) I de fall receptet övergår till en vara, ska inte då nekande till ersättning av varan motiveras av de tvingande skälen?

12 12 5. Krav från domstol att läkemedel ska betalas av det allmänna. Kravet återfinnes ej i svensk lagstiftning. Av EU-mål C-185/04 Öberg emot Försäkringskassan, Stockholm, punkt 21, erinrar EUdomstolen att rent ekonomiska hänsyn inte kan motivera begränsningar av rättigheter som följer av unionsfördraget. Samma motivering återfinnes i EU-mål C-158/96 Kohll punkt 46 med hänvisningar. I punkt 49 i mål C-211/08 EU-kommissionen mot Spanien fastslås att t.ex. patienter/vårdkonsumenter äger frihet mottaga vårdtjänster i annat EU-land utan att hindras av restriktioner. Att inte utbetala ersättning är ett hinder emot den rörliga friheten och strider emot artikel 49(numera artikel 56), se mål C-211/08 EU-kommissionen mot Spanien punkterna 55,56 och 57 med hänvisningar. Trots dessa klarlägganden från EU-domstolen vägrar Försäkringskassan och svensk förvaltningsdomstol i 2:a instansen Kammarrätten i Stockholm att respektera - att patienten/vårdkonsumenten har rätt nyttja vårdtjänster i annat EU-land och - att ekonomiska hänsyn inte är legala hinder av den fria rörligheten(ingår ej i de tvingande skälen). Denna vägran framgår av dom i Kammarrätten i Stockholm, i mål nr , sidan 7, Maria Bengtsson, klipp 7 sidan bilägges. Se Bilaga 5. Här har Kammarrätten i Stockholm infört ett begränsande villkor som inte finnes i svensk lagstiftning nämligen att läkemedel ska varit bekostade tidigare av det allmänna. Kammarrätten refererar till RÅ 2004 ref 41, som inte utgör svensk lagstiftning utan ett referat från ett antal delvis motstridiga domar i svenska förvaltningsdomstolar. Termen bekostas av det allmänna är således icke definierat i svensk lagstiftning. Det allmänna anses allmänt vara de 21 olika landstingen/regionerna med dess olika kontakter med privata lasarett, privata vårdgivare under avtal, in- och utländska bolag som tillhandahåller så kallade stafett läkare etc. Därtill händer undantagsvis att landsting remissar patienter/vårdkonsumenter utomlands. Sammantaget finnes ingen samlad information vilka mediciner som alla dessa vårdgivare utskrivet och därvid ingen förteckning över mediciner som betalas av det allmänna. Till och med Försäkringskassan själv innehar inga förteckningar över vad som ingår i det allmänna! Detta enligt svar från Försäkringskassan dnr , bilägges som bilaga. Se Bilaga 6.

13 13 Kammarrätten i Stockholm återförvisar prövningen om betalning av det allmännas försorg till Försäkringskassan som då avgör utifrån skönsmässiga bedömningar om vad som betalas eller ej. Redan fastslår EU-domstolen i mål 238/82 Duphar i punkt 16 - att det inte är tillåtet att likställa en behörig myndighet med en ekonomisk aktör - att fritt välja mellan medicinerna. Detta svar avvisade propåerna från punkt 11, där Nederländerna hävdat - att myndighet hade rätt - att föredra en produkt före en annan, dvs. välja. Däremot av punkt 21 och 22 framgår att det är tillåtet genom lagstiftning upprätta en lista på namngivna läkemedel som inte ska ingå i sjukförsäkringen. Någon sådan medicinsk undantagslista finnes ej i svensk lagstiftning och kan således inte presenteras av Försäkringskassan. Av domen i mål C-173/09 Elchinov framgår därtill att nationella organ(försäkringskassan) icke enligt unionsrätten har befogenhet presumera vad som ingår i medlemsstatens lagstiftning. I detta ärende om betalning genom allmännas försorg saknas både svensk lagstiftning och dessutom samlade relevanta uppgifter för hela landet Sverige. Därtill hindras bruket av nya effektivare mediciner eftersom Kammarrätten villkorar läkemedlen skulle ha bekostats av det allmänna. Dvs. kontroll emot vad som tidigare betalats. Och eftersom nya effektivare mediciner inte har betalats av det allmänna innan de kom i bruk så är Kammarrättens krav ett stopp för utveckling. Denna speciella svenska omständighet ska då ställas emot patientrörlighetsdirektivet skäl 2 som åberopar artikel i EUF-fördraget. Skäl 2 avslutas med och särskilt att hänsyn tas till ny utveckling som grundas på vetenskapliga fakta. Det förefaller uppenbart att patientrörlighetsdirektivets premierande av ny utveckling, där mediciner ingår, står i motsats till svenska myndighetspersoners hävdande - att endast tidigare betalda mediciner av det allmänna är godkända vid gränsöverskridande vård.

14 14 Fråga D 1) När EU-domstolen fastställt att myndighet icke får presumera, när tjänstemän utan lagstöd infört begränsning till vad som skulle betalas av det allmänna, och EUdomstolen avgjort att rent ekonomiska hänsyn inte får begränsa den enskildes unionsrätt. I den situationen får då Kammarätten(2:a instans i förvaltningsdomstolskedjan) överlåta till Försäkringskassan att presumera vilka ekonomiska begränsningar den enskilde ska drabbas av genom inskränkningar av ersättning till medicin utskriven via recept, vars bestånd enligt patientrörlighetsdirektivet artikel 11, medlemslandet skall på allt sätt skydda och respektera? Fråga D2) Ifall EU-kommissionen anser att Kammarrättens agerande inte följer angivna EUdomars tolkande av unionsrätten vilka åtgärder vidtager då EU-kommissionen? 6. Bakgrund till frågor angående myndighets skönsmässiga bedömningar och saknad lagstiftning om garanti om ersättning vid gränsöverskridande vård I mål C-490/09 EU-kommissionen mot Luxemburg anser kommissionen i punkt 24 att enbart administrativ praxis som ändras efter myndigheternas eget gottfinnande inte är korrekt enligt unionsrätten. Av punkt 21 1:a meningen hävdar kommissionen att EU-domstolen slagit fast att ifall patienten/vårdkonsumenten erhåller ersättning hemmavid skall denna ersättning bli gällande vid gränsöverskridande vård i annat EU-land. I punkt 16 hävdar kommissionen att skilda villkor hemma och i annat EU-land strider emot fördraget. Denna skrivelse har pekat på en rad skillnader. I EU-kommissionens talan emot Portugal mål C-255/09 punkt 1 hävdar kommissionen att Portugal inte uppfyllt sina skyldigheter när Portugal inte i någon nationell lagstiftning föreskrivit någon möjlighet till ersättning vid vård i annan EU-stat. Av bilagt brev, se Bilaga 7, av socialminister Göran Hägglund erkänner han att Sverige saknar lagstiftning inom gränsöverskridande vård och att 4 myndigheter; landstingen/regionerna, försäkringskassan, socialstyrelsen och statens beredning för medicinsk utvärdering(sbu) satts att utifrån administrativ och skönsmässig praxis utreda ersättning utifrån de begränsningar som Försäkringskassan anser ska råda, nämligen - att behandlingen används inom det svenska allmänna sjukvårdsystemet. Ett sjukvårdssystem som inte definieras i lagstiftningen och som enligt Försäkringskassan, se bilaga 6, inte har några uppföljningar eller kontrollerbara listor.

15 15 Alltså när vården är effektivare än svenska vårdsystemet då betalar Försäkringskassan ingen ersättning för den gränsöverskridande vården. Jämför med EU-dom C-268/13 Petru punkt 31 som säger att effektivare vård utomlands får ej vägras. Dvs. tvärt emot svenska Försäkringskassan! Det konstateras att EU-kommissionen har genom talan fällt Portugal och Luxembourg i EUdomstolen och därigenom framgångsrikt försvarat EU-rätten. När Sverige utför samma brott, som dessa länder, ovan omnämnt, mot den fria rörligheten då har EU-kommissionen inte agerat. Fråga E1) Har Sverige fått något undantag från de principer EU-kommissionen vann i domarna mot Portugal och Luxembourg? Fråga E2) Om inte, varför gäller olika regler mellan länder? Fråga E3) Utifrån de upplysningar som getts i detta brev, kommer EU-kommissionen att granska Sverige? 6. Proportionalitetsprövning Vid granskning av ämnesområdet hittas att Sverige i EU-domstolen i mål där man haft yttranderätt i andra länders mål har Sverige försvarat kraftfullt proportionalitetsprincipen, och även erkänt ersättning vid vård i annat EU-land. Se klipp ur bilagd inlaga av Regeringskansliet Utrikesdepartementet ombud för svenska regeringen Anders Kruse. Se Bilaga 8. Vid Försäkringskassans inskränkningar sker aldrig någon proportionalitetsprövning eller bevisning som stadgan för de mänskliga rättigheterna artikel 52 kräver. I insyn av ett dussintal domar utför svenska förvaltningsdomstolar inte den prövningsagenda som EU-domstolen kräver i mål C-73/08 Bressol punkterna 40, 41, 71, 74, 75, 77, 78, 79 och 81(sista raden). Domstolarna utför heller inte proportionalitetsprövning vid begränsningar vid gränsöverskridande vård, däremot utförs det i andra sakärenden och där svenska myndigheter och statliga bolag är inblandade. T.ex. i mål nr , Förvaltningsrätten i Stockholm, av datum , mellan parterna Tele 2 AB och Post- och telestyrelsen.

16 16 Även om patienten/vårdkonsumenten i förväg genom sin inlaga yrkat på att proportionalitetsprövning ska ske vid eventuellt avslag så har domstolarna med tystnad undvikit svara på dessa yrkanden. Av Bressol-domen punkt 74 och även t.ex. mål C-542/09 EU-kommissionen mot Nederländerna punkt 85 framgår att inskränkaren har bevisbördan. Detta avkräves aldrig av svensk domstol av Försäkringskassan. Däremot inträffar att domstol avslår för att den anser att patienten/vårdkonsumenten inte lyckats bevisa sin unionsrätt. Fråga F1) Vem anser EU-kommissionen ha bevisbördan inskränkaren Försäkringskassan, eller patienten/vårdkonsumenten? Fråga F2) Är det viktigt att svensk domstol klargör vem som äger bevisbördan? 7. Bakgrund till fråga om skillnad på Vård på sjukhus och vård utanför sjukhus. I fråga till EU-domstolen i mål C-385/99 Müller-Faure och van Riet, se punkt 32.3 handlade det om det hade betydelse ifall vården gavs på sjukhus eller utanför sjukhus. I punkt 63 samma dom hävdade EU-kommissionen att det var skillnad med hänvisning till domarna C-158/96 Kohll och C-120/95 Decker, som handlade om vård utanför sjukhus(privat vård) och vad som hade fastställt i mål C-157/99 Smits och Peerbooms dvs. vård på sjukhus, där det hade fastställts att inskränkning kunde ske genom förhandstillstånd ifall motivering gjordes genom planeringsbehov. Vad gäller EU-kommissionens åberopande av C-158/96 Kohll vad gäller vård utanför sjukhus tillstods där enligt punkt 37 att de medlemsstater som yttrat sig att förhandstillstånd var det enda effektiva och minst ingripande sättet att kontrollera hälso och sjukvårdskostnaderna. Dvs. för att begränsa dom fria rörligheterna stod endast förhandstillstånd till buds. I punkt 29 Kohll uttrycker domstolen saken som utan samband med infrastrukturen dvs. vård utanför sjukhus dvs. privat läkarmottagning. I punkt 37 hade därtill medlemsländerna själva avgjort att förhandsbesked innebar den minsta begränsningen. EU-domstolens dom fann att den privata vårdgivaren(utan samband med infrastrukturen) dvs. privat inte kunde begränsas genom förhandstillstånd.

17 17 Det är bl.a. detta domslut EU-kommissionen hänvisar till i mål C-385/99 Müller-Faure och van Riet i punkt 63 angående vård utanför sjukhus eller vård på sjukhus. I samma Müller-Faure dom punkt 61 hävdar Belgiens regering att man ska skilja mellan vård utanför sjukhus och vid på sjukhus. I punkt 62 skriver EU-domstolen citat; I det första fallet(dvs. vård utanför sjukhus) finns det inte något som rättfärdigar ett hinder för det fria tillhandahållandet av tjänster, vilket följer av ovannämnda domen Kohll. Slut citat. Alltså EU-kommissionen, EU-domstolen och Belgiens regering ser skillnaden på lika sätt mellan vårdformerna. Sveriges regering däremot har haft annan åsikt och i inlaga till EU-domstolen(i Müller-Faure och van Riet domen) punkt 8 citat; Den svenska regeringen vidhåller dock att frågan var vården lämnats på offentligt sjukhus eller på annat sätt saknar relevans för frågan Slut citat. Alltså svenska regeringen har framfört motsatt åsikt mot; a) annat EU-land, Belgien b) EU-kommissionen och c) EU-domstolen och Sverige har förlorat i sin åsikt angående begränsning av sjukvårdstjänster given av privat vårdgivare(vård utanför sjukhus) i annat land. Försök gjordes genom att åberopa den enda EU-legala begränsningsmöjligheten, förhandstillstånd. Dvs. enda möjligheten enligt länderna själva, se punkt 37 i mål C-158/96 Kohll. Trots att Sverige fått prövat men förlorat angående begränsningsmöjlighet mot privata vårdgivare så sker begränsningar dolt genom myndighetens skönsmässiga bedömningar och genom förarbeten vilket vidare tidigare utvecklats i denna skrivelse och bevis finnes bilagt genom Försäkringskassans skrivelse diarienummer , se Bilaga 1. EU-domstolen har i några domar avvisat förarbeten som nationell rättsregel. Till historiken hör även att Europeiska Kommissionen genom enkät MARKT E-I/GF/ge D(2002)396 konstaterade att krav om förhandstillstånd är begränsande för patienten att söka vård, dock hade EU-domstolen genom domarna Kohll, Decker, Smits och Peerbooms och Vanbraeckel erkänt att vårdtjänster på sjukhus hade vissa särdrag som gjorde att ifall motiv

18 18 från planering och tvingande hänsyn med proportionalitetsprövning så kunde förhandstillstånd accepteras. Vidare, myndigheternas skönsmässiga bedömningar skulle förhindras, enligt EUkommissionen, samt nationell lagstiftning och praxis skulle justeras så att den sammanföll med EU-domstolens tolkningar. Svenska regeringskansliet Socialdepartementet svarade angående anpassning av lagstiftning och praxis etc. i Memorandum 19 november 2002 S 2002/8396/HS bland annat i fråga 1 a) att svensk lagstiftning icke behövde ändras utifrån EG-domarnas senaste rättspraxis Kommentar: När Socialminister Göran Hägglund i november 2010 svarar Andreas Persson, se Bilaga 7, så säger han att Sverige saknar lagstiftning och att han tillsatt 4 myndigheter att utreda gränsöverskridande vård. Detta i ett läge då EU-domstolen och EU-kommissionen slagit fast en begränsning av myndigheternas skönsmässiga bedömningar. I kommissionens fråga 2 b i nämnda enkät frågas om hanteringsskillnader mellan vårdtjänster på sjukhus eller privatpraktiserande läkare. Av Sveriges svar dras slutsatsen att unionsrätten följes av Sverige. I kommissionens fråga 4 b frågas om Sverige planerar införa kvalitetssäkringsförfarande. Sverige svarar at man har ett förtroende för andra partens sjukvård dvs. ingen överprövning av andra landets läkare. Detta svar stämmer heller inte med verkligheten, ty Försäkringskassan har genom rättsligt ställningstagande dnr infört; 1) att vårdbehandlingar skall vara enlighet med internationell medicinsk vetenskap etc. Se Bilaga 3, från EU-kommissionen, som hävdar att denna term inte finnes inom unionsrätten. 2) att behandlingar ska ingå i svenska sjukvårdsystemet, vilket då saknar definition, se Bilaga 6, från Försäkringskassan dnr bland annat någon uppföljning och förteckning göres ej, förteckning saknas. 3) Den vårdmetod som används utomlands är identisk och överensstämmer med en behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet. Alltså när patienten/vårdkonsumenten fått effektivare vård utomlands då dras ersättningen in av Sverige/Försäkringskassan.

19 19 EU-dom C-268/13 Petru punkt 31 säger tillstånd inte får vägras när en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erbjudas i tid hemmavid. Se klipp ur Försäkringskassans Rättsliga ställningstagande och motsatsen i EU-dom C-85/99 Offermans punkt 28 som stadgar lagstiftning, icke skönsmässig bedömning av myndighet. Se Bilaga 9, där motsatserna redovisas på samma sida. 4) att behandlingsmetoden ska vara betald av det allmänna. Se tidigare redogörelse i denna skrivelse, samt mål C-185/04 Öberg mot Försäkringskassan punkt 21 rent ekonomiska hänsyn inte kan motivera begränsningar av de rättigheter som följer av fördraget (dvs. unionsrätten) Genom att då varierar mellan dessa skönsmässigt tillkomna administrativa regler kan Sverige/Försäkringskassan, i förlängningen domstolarna, förhindra i stort sett all gränsöverskridande vård. OBS! Ingen öppen lagstiftning stöder dessa administrativa EU-undantag. I Sverige göres härvid heller ingen åtskillnad på vård på sjukhus och vård utanför sjukhus dvs. privata vårdkliniker. Sverige har icke infört krav om förhandstillstånd i sin lagstiftning. Fråga G1) Dessa ovan nämnda svenska överprövningar av given vård av EU-doktor är de förenliga med mål C-444/05 Stamatelaki punkt 37 som stadgar respekt för läkardirektivet(yrkesdirektivet) om ömsesidigt erkännande av examensbevis medmera? Fråga G 2) Hur kan Sverige få utfärda hinder emot privatgiven vård när EU-kommissionen och EU-domstolen i mål C-385/99 Müller-Faure och van Riet domen punkt 63 och 62 anser att det inte finns något som rättfärdiga hinder emot fritt givande av vårdtjänster genom privatkliniker? Fråga G 3) I just ovan nämnda dom punkt 61 anger Belgien skillnad mellan sjukhusvård och privatvård. Sverige gör ingen skillnad. Accepterar kommissionen att 2 medlemsländer har olika tolkningar?(danska EUupplysningen ansluter sig till den Belgiska uppfattningen)

20 20 8. Inrapportering Av texten i Regerings protokoll(se Bilaga 10) angående inrapportering enligt artikel 9 förordningen nr 883/2004 om sociala trygghetssystemen ska inrapportering ske årligen. Enligt besked från departementet i februari 2016 dnr S2016/00687/FS har ingen rapportering skett 2012, 2013, 2014 och Av patientrörlighetsdirektivets artikel 7.11 ska begränsningar inrapporteras. Frågor angående inrapportering: Fråga H 1) De begränsningar som Försäkringskassan och svenska domstolar infört med åberopande av förarbeten t.ex. propositioner, har dessa rapporterats? Fråga H 2) De begränsningar Försäkringskassan infört enligt bilaga 9 har de inrapporterats? Fråga H 3) I samma bilaga 9 har Försäkringskassan ändrat lagstiftarens sjukförsäkringssystem till administrativa uttrycket sjukvårdsystem, har den förändringen rapporterats? 9. Avslutning Av vikt att känna till; Berit N och Maria B har emottagit vård hos privat vårdgivare, vård hos privat vårdgivare utanför Sverige men inom EU. Även om detta brev är långt så har endast ett fåtal händelser kunnat rapporteras. Ifall ytterligare bevis i form av domstolshandlingar, beslut etc. begäres så expedieras de gärna. Emotser att få svar på frågorna samt svar hur EU-kommissionen agerar efter dessa uppgifter i denna skrivelse. Emotser att kommunicering sker genom e-post 2016 i mars Vänliga hälsningar Björn Hammarskjöld Assisterande professor i pediatrik Bilageförteckning på sidan 21

21 21 Bilageförteckning Bilaga 1 Försäkringskassan dnr av datum till Berit Nygren, 2 sidor. Se sidorna Bilaga 2 Försäkringskassans besked av , beslut till Berit Nygren, 1 sida. Se sidan 24. Bilaga 3 Europeiska Kommissionen enhetschef SANCO Nathalie Chaze, REF Ares(2013) /10/2013, 1 sida. Se sidan 25. Bilaga 4 Försäkringskassans brev till Maria Bengtsson av datum , dnr , sidan 2. 1 sida. Se sidan 26. Bilaga 5 Kammarrätten i Stockholm dom i mål nr , sidan 7. 1 sida. Se sidan 27. Bilaga 6 Försäkringskassans besked/svar/ dnr till Ulf Bittner av 20 december 2011 kl 16:39. 1 sida. Se sidan 28. Bilaga 7 Brev från Socialminister Göran Hägglund dnr S2010/7202/Sr till Andreas Persson av datum 9 november sida. Se sidan 29. Bilaga 8 Regeringskansliet Utrikesdepartementet Till Europeiska gemenskapens domstol. Anders Kruse ombud för svenska regeringen. 1 sida. Se sidan 30. Bilaga 9 Försäkringskassans rättsliga ställningstagande av datum dnr och Offermans dom i mål C-85/99 punkt 28 med anteckningar därtill. 1 sida. Se sidan 31. Bilaga 10 Sveriges Regering protokoll vid regeringssammanträde S2001/1235/SF. 2 sidor. Se sidorna Bilagorna, totalt 12 sidor, återfinns på de nästkommande 12 sidorna i denna skrivelse dvs. sidorna 22-33

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33