Projekt MATCH Cognitive- Behavioral Coping Skills Therapy manual

Transkript

1 Väckarklockan Manualbaserad återfallsprevention vid beroende Baserad på Projekt MATCH Cognitive- Behavioral Coping Skills Therapy manual och bearbetad efter svenska förhållanden.

2 Oralovite Oralovite innehåller vitaminer ur B-vitaminkomplexet B 1, B 2, B 6 och nikotinamid i hög koncentration, samt vitamin C. Dessa mängder krävs för att erhålla terapeutiskt verksamma koncentrationer i vävnaderna vid vitaminbrist. Användning Oralovite används vid Bristtillstånd pga sjukdom, t ex vid malabsorption och anorexi Alkoholism Poyneuropatier Innehåll Oralovite innehåller tiaminnitrat (vitamin B 1 ) 48,5 mg, riboflavin (vitamin B 2 ) 5 mg, pyridoxin (vitamin B 6 ) 5 mg, nikotinamid 200 mg, askorbinsyra (vitamin C) 100 mg, färgämne E 171 (titandioxid) och sackaros. Dosering Vuxna: 1-3 tabletter per dag. Barn över sex år: 1 tablett per dag. Förvaring Oralovite ska förvaras i väl sluten förpackning Förpackning Oralovite finns i förpackningar om 100 st och 250 st. Meda AB. Besöksadress: Pipers väg 2A. Postadress: Box 906, Solna. Tel: Fax: E-post: info@medasverige.se

3 Översättarens inledning På Alkohol- och narkotikakliniken i Malmö har vi sedan 1995 arbetat med manualbaserad återfallsprevention baserad på Project MATCH studiens CBT sessioner. (Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy). Vi hade ett par år tidigare börjat diskutera hur vi bäst skulle hantera alla nya patienter, som under flera år ständigt ökade i antal. Att använda ett tidsbegränsat effektivt behandlingsprogram, som hade en klar och tydlig struktur och var lätt att använda stod högt på vår önskelista. Liksom att eventuellt testa behandling i grupp. Många i arbetsgruppen tyckte att för många patienter fastnade i en behandlingskontakt, som egentligen inte förde vidare. Nykterheten hade länge varit under kontroll och inga andra påtagliga kriser eller hot mot detta noterades. Ändå var det svårt att avsluta kontakten. Vi diskuterade att erbjuda tidsbegränsad behandling, jobba med vissa problemsituationer och sedan glesa ut och avsluta kontakten. Ett liknande arbetssätt hade några av oss på kliniken redan kommit i kontakt med på Avdelningen för förebyggande medicin i Malmö, där hälsoundersökningar av medelålders Malmöbor, huvudsakligen män, genomförts sedan Kort intervention med strukturerade bedömningar och regelbunden, positiv förstärkning av hälsosamma förändringar av alkoholkonsumtionen, bl a med hjälp av blodprover (leverenzymer) s k bio-feedback visade sig effektivt. Men bland våra patienter med mer komplicerat beroende behövdes ytterligare stöd. De behövde hjälp att identifiera risksituationer, hitta alternativ, träna nya mönster och få mer handfast vägledning. Inom missbruk/beroendevården är det naturligt att arbeta med denna metod, även om vi ditills inte hade strukturerat den i form av en behandlingsmanual. Av en händelse sammanföll våra diskussioner med att vi fick tillgång till samtliga tre Project MATCH manualer. Det föll sig mycket naturligt att välja ut CBT (KBT i svensk översättning) som tydligt och systematiskt beskrev vad vi i mångt och mycket redan gjorde. En snabb översättning gjordes av undertecknad med målsättningen att lika snabbt komma igång med arbetssättet och så småningom bearbeta och redigera manualen språkligt. Dessutom användes den första översättningen i den svenska randomiserade och kontrollerade multicenterstudien av naltrexon vid återfallsprevention (1). I denna studie, till vilken rekrytering av patienter påbörjades våren 1995, användes huvudsakligen terapeuter med kognitiv beteendeterapeutisk utbildning samt en psykiater. I tidigare naltrexonstudier från USA har man funnit att kombinationen av naltrexon och KBT behandling ökade chansen för patienter, som tagit korta återfall, att snabbt bli nyktra igen (2,3). KBT behandlingen i den svenska studien gavs individuellt precis som i Project MATCH. På vår mottagning har sjuksköterskor och mentalskötare god och flerårig vana av individuell stödkontakt med patienter, en metod som kan beskrivas som en hybrid mellan återfallsprevention med identifiering av riskfaktorer samt stödjande psykoteraputiska inslag. Grupphandledning 2.5 timmar var 14:e dag av en utanför kliniken verksam leg psykoterapeut har varit regel i många år. En av sjuksköterskorna har också genomfört den förberedande psykoterapeutbildningen (steg 1, psykodynamiskt synsätt). Man kan alltså påstå att vår behandlargrupp, trots avsaknad av formell kognitiv beteendeterapiutbildning, besitter stor kompetens rörande behandling av patienter med beroendesjukdomar, både medicinskt och psykosocialt. De har numer 5 1/2 års praktisk erfarenhet av KBT programmet och har på ett förtjänstfullt och ovärderligt sätt bidragit med kommentarer och förslag till förbättringar av denna manual, inte minst ur ett svenskt perspektiv. Det bör poängteras att styrelsen för Project MATCH explicit uttryckt att manualen då den publicerades, var att betrakta som preliminär och under (ständig) utveckling. Initialt testade vi programmet i individuell form. Det föregicks av tre oförglömliga utbildningsdagar under ledning av Lars Forsberg, kognitiv beteendeterapeut och en av terapeuterna i den svenska naltrexonestudien. Behandlargruppen fick stifta bekantskap med coping färdigheter och lära sig att hantera krissituationer med kognitiva beteendeinriktade metoder, bl a rollspel. Vi fick också ta del av ett antal bedömningsmanualer, varav vi valt ut några för användning i vårt eget KBT program (t ex riskprofil). Vi tipsades om att behandlingsprogrammet med fördel kunde kallas för en kurs. Det ger mindre obehagskänslor hos svenskar, som inte har samma vana av gruppbehandling, som i t ex USA. Ordet grupp ger ibland mycket negativa vibrationer hos vissa patienter, medan kurs är mer neutralt för de flesta. Dessutom är programmet mycket pedagogiskt med aktiva kursledare. Grupperna har bestått av högst 8 personer. De två kursledarna kompletterar varandra i behandlingen samt ger varandra feedback. Efter utbildningen beslöt vi att huvudsakligen erbjuda kursen i grupp. Vi 1

4 har haft god erfarenhet av arbetet med kurserna, som varit populära bland patienterna. De enskilda grupperna har i vissa avseenden försökt göras så homogena som möjligt ( t ex avseende kön). Sedan 1999 ges kursen separat för kvinnor och män, vilket visat sig fördelaktigt för båda könen. Handledning rörande KBT sessionerna ges också regelbundet. En av våra överläkare, Marianne Månsson, som dessutom deltagit i den svenska naltrexonestudien, är en uppskattad handledare och coach för KBT behandlarna. Efter anmälan till kursen, som vi kallar Väckarklockan, fann vi till en början att många patienter uteblev den första kursdagen, av olika anledningar. Vi hade då mycket långa väntetider mellan intresseanmälan och kallelse till första besöket, vilket kan vara en förklaring. När detta åtgärdades förbättrades uppslutningen. Varje session varar 1,5-2 timmar och ges vanligen 1 gång per vecka. Av de patienter som deltagit i minst en session fullföljer 82% hela kursen (11-12 sessioner). Kvinnorna något mer än männen; 86% respektive 79%. T o m 1999 var motsvarande andel individer som deltog hela kurstiden över 90%! De något lägre nivåerna under 2000 kan förklaras av att vi i vissa grupper hade patienter med en högre svårighetsgrad av alkohol- och andra problem än tidigare. Kursen bygger på att patienterna deltar aktivt under sessionerna, bland annat i rollspel (som bör uppta c:a 1/3 av tiden). Dessutom förväntas de göra hemuppgifter, övningsexempel, mellan sessionerna. Det är väsentligt att de besitter åtminstone basala läs- och skrivfärdigheter. Man förväntas mäta egna erfarenheter och skriva ner på checklistor, fylla i formulär osv. Visserligen kan grupperna anpassas, så att man kan jobba på olika kognitiva nivåer, men konfusion, psykotisk symptombild, grav personlighetsstörning och givetvis alkohol/drogpåverkan är inte förenliga med medverkan i kursen. Efter adekvat behandling kan det ibland vara möjligt. KBT programmet på Malmökliniken har också använts partiellt i slutenvård, men inte utvärderats ännu. Det är mycket troligt att de inledande 1-3 kärnsessionerna i programmet kan vara en rimlig målsättning för patienter, som slutenvårdas under 1-3 veckor och planerar uppföljande eftervård polikliniskt, där KBT kursen kan fortsätta. Ett förslag för introduktion av KBT kurs i vården (sjukvården, socialvården) och huvudsakligen i öppenvård är följande: Vårdpersonal med lång klinisk erfarenhet och speciellt intresse för att jobba med KBT metoder bland patienter med beroende, utväljs i första hand; t ex psykologer, sjuksköterskor, mentalskötare, undersköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kuratorer, socialarbetare och läkare. Det är väsentligt att handledning avseende både basala psykoterapeutiska färdigheter (empati, gränssättning, förmåga att skapa arbetsallians) och kognitiva beteendemetoder ges med viss regelbundenhet (minst en gång varannan vecka). Handledning bör ske i grupp, där kursledarna stödjer varandra. Processhandledningen kan ges av t ex en intresserad psykiater eller distriktsläkare. Finns kognitiv beteendeterapeutisk kompetens redan i verksamheten, bör givetvis den användas. Gruppdynamiken, förståelse för hur man som behandlare påverkas av och påverkar gruppen och interaktioner mellan kursdel-tagarna är viktiga områden för handledningen. Att vara den som får rapport, utan att vara känslomässigt involverad, gör handledaren fri att reagera på det sagda, till skillnad från behandlarna som regerar på hela situationen. Sen förmedlar hand-ledaren en åsikt, som har mindre bias, men är kognitivt riktig. Det viktigaste för behandlarna/kursledarna är att få höra sig själva rapportera problem som uppstått och då kunna reagera mer utifrån, vilket ju också är en del av problemlösningstekniken i det här behandlingsmetoden. Ett annat förslag kan vara att undersöka möjligheter till samverkan med behandlare i andra delar av landet, där KBT behandling pågår i den aktuella patientgruppen och/eller KBT kompetens finns. Att videofilma vissa sessioner, för bedömning och feedback från andra behandlare kan vara en lösning. Inledande utbildning 2-3 dagar. Helst av kognitiv beteendeterapeut, men de som arbetat med programmet under längre tid kan också med fördel bistå med både teoretisk och praktisk grundutbildning som ett sätta igång erbjudande. Malmökliniken har bistått med sådan introduktion vid några tillfällen. 2

5 Börja med en mindre grupp, och alltid två kursledare. Bekanta er ordentligt med manualen före sessionerna. Hitta er egen kognitiva stil och presentationssätt. Var lyhörd både för gruppen och kursledarkollegan. Efter sessionens slut diskuterar kursledarna eventuella problem och ger varandra omedelbar konstruktiv feedback. När rutinen infinner sig, kan fler grupper startas, men tänk på att många grupper inte bara är tidsbesparande. För- och efterarbete, som kursledarna måste ägna sig åt, tar också tid från annan verksamhet. Sammanfattningsvis bygger Malmömodellen på Project MATCH manualen CBT, men vi har valt att involvera rutinerade vårdgivare i behandlingen, som inte har en underliggande kognitiv beteendeterapeutisk universitetsutbildning. Det senare skulle givetvis vara mer fördelaktigt, men orealistiskt. Resursen kognitiva beteendeterapeuter i sjukvården är fortfarande begränsad och beroendesjukdomar ett omfattande folkhälsoproblem. Detta utesluter inte möjligheten att använda programmet i kvalitetssäkring och kliniska forskningsprojekt. Efter nära fem års erfarenheter med Väckarklockan har manualen utvecklats och standardiserats för våra kliniska behov. Behandlingen föregås också av (liksom övrig öppenvård på kliniken) en läkares medicinska/psykiatriska bedömning av patienten. En noggrann bedömning före behandling och efter dess avslutning ska göras. Välj bland de metoder ni redan använder i er verksamhet. Nedan följer exempel: Beroendediagnos, svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10, AVI) Psykiatriska sjukdom/personlighetsstörning (DSM-IV eller ICD-10 ev SCL-90) Sociala svårigheter (ex ASI ) Konsumtion och dryckesmönster (Time Line Follow Back, TLFB) Den föreliggande Project MATCH manualen användes i en studie, som nu genomförts. Detta var givetvis inte fallet när manualen konstruerades, varför de inledande texterna i förordet och introduktionen kan te sig en smula förvirrande. Det finns en omfattande vetenskaplig dokumentation från Project MATCH och den intresserade hänvisas till dessa rapporter. Sammanfattningsvis visade det sig att alla tre behandlingsmetoderna var effektiva vid behandling av alkoholberoende, trots att de bakomliggande teoribildningarna är olika. Man fann få matchningseffekter, vilka ju var studiens huvudsakliga syfte. Stabiliteten i resultaten har varit god upp till 3 år efter behandlingen. Berglund och Öjehagen har i en sammanställning för Medicinsk årsbog 2000, kommenterat att de kompetenta behandlarna, den strukturerade manualbaserade behandlingen och de regelbundna uppföljningen av patienterna i Project MATCH har medverkat till stabiliteten (4). I en naturalisitisk studie av KBT och 12-stegsbehandling för män, som behandlats i slutenvård, fann man inga skillnader vid 1-årsuppföljningen (5). Förbättring hade istället att göra med patienternas deltagande i eftervård, dvs längre behandlingskontakt. Dessa resultat understryker vikten av att aktivt motivera patienterna att delta i missbruksbehandling, som förmedlas av kompetenta terapeuter med uppföljande kontakter, som kan bidra till en stabil förbättring. Avslutningsvis vill jag rikta ett stort tack till alla medarbetare, som har givit många och kloka synpunkter på den svenska översättningen av manualen. Jag vill särskilt tacka mina närmaste medarbetare; Annica Persson, mentalskötare, Annika Magnusson, sjuksköterska, Marie-Louise Selmer, sjuksköterska och Gunilla Silbersky, sjuksköterska. De är med sina kunskaper, personliga talanger och entusiasm utmärkta kursledare i Väckarklockan, klinikens KBT gruppsessioner. Handledaren, Marianne Månsson, mångårig vän överläkare, får ett särskilt tack för sina ovärderliga insatser. Både för den regelbundna handledningen och konstruktiva diskussioner om utformningen av den svenska översättningen av Project MATCH manualen om kognitiv beteendebehandling med färdighetsträning (KBT). Malmö Agneta Österling, överläkare Alkohol- och Narkotikakliniken, Universitetssjukhuset MAS 3

6 Referenser 1. Balldin J, Berglund M, Borg S et al. A 6-months controlled naltrexone study: Combined effect with cognitive behavioral therapy in outpatient treatment of alcohol dependence. Alcohol Alcohol 1997; 32: 325 (Abstract of paper presented at the ESBRA meeting in Stockholm 1997). 2. O Malley SS, Jaffe AJ, Rode S, Rounsaville BJ: Experience of a slip among alcoholics treated witj naltrexone or placebo. Am J Psychiatry 1996; 153: O Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE, Rounsaville B: Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: Berglund M & Öjehagen A Vad är nytt i behandlingen av alkoholism Medicinsk årsbog 2000, Oslo ss Donovan D. Efficacy and effectiveness: complementary finding from two multisite trials evaluating outcomes of alcohol treatments differing in theoretical orientations. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: Project MATCH Research Group. Matching patients with alcohol disorders to treatments: Clinical implications from project MATCH. J Mental Health 1998; 7;

7 VÄCKARKLOCKAN En manual för återfallsprevention vid beroende Efter Project MATCH Cognitive- Behavioral Coping Skills Therapy manual och bearbetad efter svenska förhållanden. 5

8 Förord Den här manualen för behandlare (terapeuter) har gjorts allmänt tillgänglig, så att behandlingsprocedurerna i Project Match kan replikeras. Project Match är en klinisk multicenterstudie, i vilken man undersökt effekter av patient-behandlingsmatchning. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) har varit huvudsponsor. I den här manualen beskrives kognitiv beteende behandling med färdighetsträning; KBT (eng Cognitive-Behavioral Coping Scills Therapy, CBT). I Project Match finns ytterligare två behandlingsmanualer; Tolv-stegsprogrammet (eng Twelve-Step Facilitation Therapy, TSF) och Motivationsökande terapi (Motivational Enhancement Therapy, MET). Bakgrund Fastän flera olika behandlingsformer har visat sig effektiva, har man inte funnit någon enstaka typ, som visat sig vara överlägset mest effektiv vid behandling av personer med alkoholmissbruk/beroende. På senare år har intresset ökat för att undersöka om matchning av rätt behandling till rätt patient kan förbättra behandlingsresultaten. Den bakomliggande hypotesen är att man skulle få bättre effekt av behandling om man baserar den på den enskilda patientens behov och karaktäristika istället för att behandla alla med samma diagnos på samma sätt. Många forskare har blivit mindre intresserade av de huvudsakliga effekterna (eng main effects) i bearbetningen av olika data och istället börjat fokusera på studier av interaktionen (eng interactions) mellan speciella behandlingsformer och patientvariabler. Även om olika behandlingsformer inte tycks skilja sig i effektivitet när man undersöker en heterogen patientgrupp, kan det mycket väl vara så, att vissa behandlingsformer är mer eller mindre effektiva i specifika, kliniskt meningsfulla undergrupper av patienter. Dessa resonemang har lett till en ny generation behandlingsforskning inom alkoholberoendeområdet, vars uppläggning styrs av syftet att hitta effektiva matchningar. På sikt är målet att förse kliniker med valida och praktiska riktlinjer, som kan användas i olika behandlingsformer, så man kan försäkra sig om, att den enskilde patienten föreslås den behandling som är speciellt effektiv för just honom/henne. Project MATCH ÖVERSIKT Project MATCH är en 5 års studie, som påbörjades 1989 av NIAAA. Detaljer i studien kommer att beskrivas fullständigt i kommande publikationer. Den här översikten beskriver studien i allmänna drag. Syftet med Project MATCH är att undersöka om olika patienter med alkoholmissbruk/beroende har olika effekt av tre skilda behandlingsformer, nämligen a. 12-stegsbehandling b. kognitiv beteendebehandling med färdighetsträning eller c. motivationsökande terapi. Behandlingen gavs under en 12-veckorsperiod av särskilt utbildade terapeuter, som följde ett standardiserat behandlingsprotokoll. 6

9 Projektet består av två oberoende matchningsstudier; en i vilken klienter rekryterades från fem olika områden till öppenvård. Den andra omfattade patienter från fyra platser, som inledningsvis behandlats i slutenvård och därefter öppenvård; eftervårdsgruppen. Alla patienter randomiserades till en av de tre behandlingsprogrammen. Interaktionseffekter mellan de formulerade patientegenskaperna och de tre olika behandlingarna undersöktes. På de nio studieorterna rekryterades c:a patienter vardera. Dessa bedömdes vid starten och igen efter 3, 6, 9, 12 och 15 månader. Förloppsvariabler är dryckesmönster, psykologisk och social funktion samt konsekvenser av drickandet. Analyserna bygger både på à priori hypoteser och explorerande analyser, som visar om olika patienter svarar olika på de tre interventionsprogrammen, som ingår i studien: Kognitiv beteende behandling med färdighetsträning; KBT (Cognitive-Behavioral Coping Scills Thearapy, CBT). Denna intervention bygger på social inlärningsteori och ser dryckesmönstret som funktionellt kopplat till människors huvudsakliga livsproblem. Det postulerar att det är mer effektivt att ta hänsyn till ett brett spektrum av problem i livet, än att bara fokusera på själva drickandet. Tyngdpunkten ligger på att rätta till färdighetsbrister och förbättra en persons förmåga att hantera högrisksituationer, som vanligen föregår återfall. Det rör sig om både mellanmänskliga prob-lem och intrapersonellt obehag som t ex ilska eller depression. Programmet består av 12 sessioner med målsättningen att lära patienterna använda aktiva beteendemässiga eller kognitiva metoder för att kunna hantera sina problem istället för att förlita sig på alkohol som en icke-ändamålsenlig coping strategi. Behandlingen ger också en träning av färdigheter som leder till ökat socialt stöd, vilket är en av de viktigaste förutsättningarna för fortsatt nykterhet. 12-stegsprogrammet (Twelve-Step Facilitation TSF) grundar sig på åsikten att alkoholberoende är både en medicinsk och andlig sjukdom. Programmet bygger på Anonyma Alkoholisters (AA:s) 12-stegsprogram. Det är primärt stegen 1-5 som berörs. Dessutom uppmuntras aktivt deltagande i AA-möten, som en del av stödet till fortsatt helnykterhet. Patienterna råds också att skriva ner när de varit på AAmöte. Terapisessionerna är mycket strukturerade och följer samma schema varje vecka. Följande ingår: a. Utfrågning om symptom b. Översikt och förstärkning av besök på AA-möten c. Introduktion av veckans tema, målsättning när det gäller påföljande veckas AAmöten d. Material introduceras under sessionen och patienterna får läsa hemma som hemuppgift ur AA litteraturen. Motivationsökande terapi (MET). Programmet baseras på principer ur motivationspykologi och är konstruerat för att ge en snabb förändring av den inre upplevda motivationen. I behandlingen ingår inte att försöka vägleda, eller förklara för patienten hur han ska bete sig steg för steg, under behandlingen för att befästa helnykterheten. Istället används motivationsstrategier som syftar till att mobilisera patientens egna resurser. MET består av fyra noggrant och individuellt planerade interventionssessioner. Under de första två sessionerna fokuserar behandlaren på strukturerad feedback på den initiala bedömningen, framtidsplaner och motivation till förändring. I de 7

10 avslutande två sessionerna kan terapeuten förstärka framsteg, uppmuntra patienterna att göra omvärderingar samt erbjuda ett objektivt perspektiv av förändringsprocessen. Trots att de tre manualerna i studien har konstruerats för en randomiserad kontrollerad studie som fokuserar på hypoteser om patient-behandlingsmatchning, kan de användas även i andra forskningsprojekt med annan uppläggning och andra frågeställningar. Men läsaren måste vara medveten om vissa aspekter av Project MATCH. Behandlingen gavs i studien manualbaserat och i en strukturerad forskningssituation. Terapeuterna, som gav behandlingen, var speciellt utbildade för endera av de tre behandlingsformerna. De följde protokollet noggrant och var föremål för regelbunden övervakning (video). Manualen är skriven för terapeuter med liknande intensiv utbildning och handledning/övervakning. Det finns viktiga skillnader mellan en lärobok i en terapiform och en motsvarande behandlings manual. En lärobok innehåller omfattande presentationer av specifika terapeutiska metoder, generella principer, konceptuell bakgrund samt ett stort urval exempel och tillvägagångssätt. Den ska i det typiska fallet täcka kunskapsbehoven och ge användningförslag för en bred grupp av behandlare i många olika behandlingssammanhang. En manual däremot operationaliserar och standardiserar en terapimetod, som ska användas i ett speciellt sammanhang, vanligen i en klinisk studie. När man skriver en manual måste man som författare ta flera beslut, som t ex hur många sessioner, vilken ordningsföljd och vilket innehåll ska de ha, vilket i läroböcker brukar överlämnas till den enskilda behandlares kliniska omdöme. Den här manualen är uppbyggd på ett sätt, som standardiserar KBT som en behandling med 12 sessioner i Project MATCH. Alla behandlingar föregås av ett extensivt bedömningsbatteri, vilket tar i genomsnitt 7-8 timmar att utföra. Helnykterhet är den uttalade målsättningen och alla behandlingar videofilmas. Varje behandlingssession föregås av att patienten får göra ett utandningstest. Om patienten är positv för alkohol ombokas tiden. I Project MATCH får behandlarna inte blanda CBT med andra behandlingsformer. Detta kontrolleras också med videofilmer. All behandling ska slutföras inom 90 dagar. Närstående kan vara med i maximalt två sessioner. Den terapeutiska metoden, som den här manualen bygger på, beskrivs i litteraturen, som citeras i referenslistan. De specifika session- för- session instruktionerna till behandlarna har hämtats från flera källor. Den huvudsakliga har dock varit den tidigare publicerade terapeutmanualen: Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide Monti, Abrams, Kadden och Cooney, För närmare beskrivning av integreringen av texten i Montis bok och övriga källor anpassade till behoven i Project MATCH hänvisas till manualens introduktionsdel. De allmänna terapeutiska principerna i KBT kan givetvis användas på andra sätt än de som beskrivs i denna manual. Vanligtvis kan man vara flexibel när det gäller antalet och fördelningen av de olika sessionerna, hur stor tidsåtgång man bedömer vara optimalt. Närstående kan vara med i alla sessioner eller inga alls. Målsättningen med behandlingen kan naturligtvis också vara mer flexibel och man kan blanda KBT med andra behandlingsprinciper. De specifika förhållandena som har beskrivits i den här manualen baseras på behovet av standardisering och åtskillnad av de olika behandlingsformerna i Project MATCH. 8

11 Styrelsen för Project MATCH och NIAAA kan inte göra några utfästelser när det gäller effektiviteten av behandlingsproceduren, som beskrivs i den här manualen. Trots att KBT har visat sig framgångsrikt i tidigare kliniska och experimentella forskningsprojekt, är det ännu inte visat för denna manual. De slutliga rapporterna från Project MATCH kommer att tillföra mer information om effektiviteten av denna behandling jämfört med de andra behandlingsprogrammen i studien och för vilka patienter det kan vara särskilt värdefullt. Den här manualen får ses som under utveckling och föremål för ständiga förbättringar. Margaret E. Mattson, Ph.D. Project MATCH Staff Collaborator NIAAA 9

12 INTRODUKTION I Project MATCH ingår kognitiv beteende behandling med färdighetsträning; KBT som en av de planerade behandlingsformerna. Den grundläggande manualen för denna behandling beslöts utgå från boken Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide av Monti, Abrams, Kadden och Cooney (1989). Den hade använts i flera behandlings studier där syftet var att söka effekter av patientbehandlingsmatchning, (Kadden et al 1989, Monti et al 1990, Rohsenow et al 19921, Cooney et al 1991) och den tycktes väl lämpad för behoven i Project MATCH. Den här manualen innehåller material för 22 sessioner. Åtta obligatoriska eller s k kärnsessioner används för samtliga patienter. Fjorton (13 i den svenska översättningen Översättarens anm) är valfria och varje patient kan välja maximalt 4 sessioner. Varje patient går alltså igenom totalt 12 sessioner. Sexton sessioner har tagits direkt ut boken av Monti et al. I manualen har hänvisningar gjorts till denna bok och all text har inte skrivits in i själva manualen. (I den svenska översättningen har manualen skrivits ut i sin helhet och man behöver således inte ha Monti et al boken för att kunna använda manualen. Översättarens anm). Modifikationer Grupp eller individuellt? Förutom de sessioner som är direkt hämtade ur Treating Alcohol Dependence av Monti et al har några tillägg gjorts i Project MATCH manualen. Bl a har vissa aspekter av Community Reinforcement Approach (Sison and Azrin, 1989) använts, grundat på goda resultat i flera tidigare kliniska studier. Bl a har tillägg gjorts som rör familjerådgivning, att söka jobb färdigheter (ej i den svenska översättningen! Översättarens anm) samt att hantera tankar och sug efter alkohol Sessionen om nedstämdhet och depression har tillkommit eftersom de är vanliga hos patienter med alkoholberoende. Montis et al bok är uppbyggd för gruppbehandling, även om det finns ett stycke, där anpassning till individuell terapi diskuteras. Vid planeringen av Project MATCH studien diskuterade för- och nackdelar med gruppterapi. Fördelarna var bl a att gruppbehandling är så vanlig för patienter med alkoholproblem (åtminstone i USA, Översättarens anm), de potentiellt faciliterande effekten av gruppens sociala miljö för förändring av tankar, känslor och beteenden, stödet som en grupp erbjuder samt eventuellt reducerade kostnader, eftersom man tar emot fler patienter. I forskningssammanhang beaktades fler nackdelar med gruppbehandling; vänte-tider för patienterna innan gruppen var komplett och behandlingen kunde börja, svårigheter att mäta behandlareffekten i en grupp, problem att mäta förloppet hos enskilda patienter som är del av en grupp osv. Man bedömde att individuell behandling var det bättre alternativet för studien. Delar av den ursprungliga texten i Montis et al bok fick därför modifieras. 10

13 Behandlingstid Evidensbaserat I Montis et al bok ingår 27 sessioner, för 6 månaders behandling. Med tanke på hårdnande ekonomiska förutsättningar ansågs ett halvt år för långt. Det beslöts att studien skulle pågå under 12 veckor. Åtta s k kärnsessioner valdes ut, obligatoriska för samtliga patienter (Introduktion till KBT, avslutning och sex ytterligare sessioner), vilket gav behandlarna och patienterna möjlighet att välja ytterligare 4 sessioner bland de 14 valfria (13 i den svenska översättningen Översättarens anm). Behandlingssessionerna i Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide är konstruerade så att hänsyn tas till både interpersonella och intrapersonella coping färdigheter. I det sista kapitlet i boken beskrivs en behandlingsstudie i vilken två olika typer av sessioner jämfördes: Alkoholberoende randomiserades till en standardbehandling kombinerad med 1. Kognitiv beteende hantering av humöret eller 2. Individuell träning av kommunikationsfärdigheter eller 3. Kommunikationsträning med en närstående. Nyligen publicerade data visar, att samtliga grupper förbättrades signifikant i rollspel av coping färdigheter samt visade mindre ångest i både allmänna och alkoholspecifika rollspel, men de grupper som tränats i kommunikationsfärdigheter den visade den största förbättringen i alkoholspecifika rollspelsövningar. 6-månadersuppföljning efter behandlingen visade att alkoholberoende, som fick lära sig kommunikationsfärdigheter, med eller utan anhöriga, drack signifikant mindre än de som tränat kognitiv beteende hantering av humöret/stämningläget. Rohsenow et al har visat att träning av kommunikationsfärdigheter individuellt eller med familjen är potentiellt bra för en bredare grupp av patienter (oavsett initial utbildningsnivå, grad av alkoholberoende, ångest t ex ) jämfört med träning av humörshantering (eng mood mangement). I Monti et al boken beskrivs också en annan studie av patient-behandlingsmatchning av Kadden et al, I denna ingick slutenvårdspatienter, som randomiserades till eftervård i KBT gruppsessioner enligt Monti eller interaktionell gruppterapi (relationsinriktad). Överlevnadskurvorna visade stabilitet i matchningsinteraktionerna över en 2-årsperiod (Cooney et al 1991). Det dröjde längre till återfall om patienter som hade en högre grad av psykopatologi eller sociopati, fick KBT än interaktionell terapi. För de patienter om hade en låg grad av psykopatologi eller sociopati var tiden till återfall längre om de fick interaktionell terapi än om de deltog i KBT grupper. Av patienter som matchades utifrån dessa resultat visade 45% helnykterhet i 2 år, medan motsvarande för de som matchades fel var 25%. Patienter som hade kognitiv dysfunktion presterade bättre i interaktionell gruppterapi än i KBT grupper. I andra analyser av samma data har vältränade bedömare analyserat bandspelningar av behandlingssessioner för att bedöma diskriminerbarheten av de två behandlingarna (Getter et al 1992). De fann att KBT karakteriserades av signifikant fler tillfällen med utbildning och färdighetsträning, mer användning av problemlösningsteknik, fler rollspel samt mer identifikation av högrisksituationer. Den interaktionella gruppterapin gav upphov till signifikant fler känslouttryck, mer interpersonell inlärning samt oftare här-och-nu fokus. 11

14 En annan analys baserade sig på två kluster av variabler, som karakteriserade patienterna då de började i studien. (Litt et al 1992). Patienter med lägre svårighetsgrad hade bättre effekt av interaktionell gruppterapi medan de med högre hade bättre effekt av KBT grupper. Utvärderingar av rollspel (Abrams et al 1991, Monti et al 1991, 1992) har använts för att studera samband mellan patientens coping färdigheter och de två olika behandlingarna. KBT grupper resulterade i en bättre behandlingseffekt för de patienter som hade en lågt skattad coping färdighet vid yttre observation, liksom högre grad av ångest samt ett högre självrapporterat sug efter alkohol i rollspelen. Interaktionell gruppterapi var bättre för dem med högre grad av färdigheter mindre ångest och mindre självrapporterat sug efter alkohol vid rollspelen. (Kadden et al in press) Dessa fynd talar för att den här versionen av KBT är användbar i kliniska studier av patient/behandlingsmatchning. Man börjar kunna avgränsa parametrar, som definerar de patienter som har mest nytta av KBT. Ronald Kadden Ned Cooney Peter Monti David Abrams Författarna till Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide Referenser Abrams DB, Binkoff JA, Zwick WR, Liepman MR, Nirenberg TD Munroe SM. Monti PM: Alcohol abusers and social drinkers responses to alcohol-relevant and general situations. Journal of Studies on Alcohol : Cooney NL, Kadden RM, Litt MD, Getter H: Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Two-year followup results. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991: 59: Getter H, Litt MD, Kadden RM, Cooney NL. Measuring treatment process in coping skills and interactional group therapies for alcoholism. International Journal of Group Psychotherapy 1992:42: Kadden RM, Cooney NL, Getter H, Litt MD: Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies. Posttreatment results. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989: 57: Kadden RM, Litt MD, Cooney NL, Busher DA: Relationships between role-play measures of coping skills and alcoholism treatment outcome. Addicitive Behaviors (in press). 12

15 Kaul TJ, Bednar RL. Experiential group research: Results, questions and suggestions. In Garfield SL, Bergin AE (eds). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change 3rd edition New York: Wiley, Litt MD Babor TF, DelBoca FK, Kadden RM, Cooney NL. Types of alcoholics: II. Application of an empirically-derived typology of treatment matching. Archives of General Psychiatry 1992:49: Monti PM, Abrams DB, Binkoff JA, Zwick WR, Liepman MR, Nirenberg TD, Rohsenow DJ: Communication skills training with family and cognitive-behavioral mood mangement training for alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 1990; 51: Monti PM, Abrams DB, Kadden RM, Cooney NL: Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide. New York, Guilford, 1989 Monti PM, Rohsenow DR, Abrams DB, Zwick WR, Bikoff JA, Munroe SM, Fingeret AL, Nirenberg TD, Liepman MR, Pedraza M, Kadden RM, Cooney NL: Development of a behavior analytically derived alcohol specific role play assessment instrument. Manuscript in submission Rohsenow DR, Monti PM, Binkoff JA, Liepman MR, Nirenberg TD, Abrams DB: Patient-treatment matching for alcoholic men in communication skills versus cognitive-behavioral mood mangement training. Addicitive Behaviors 1991, 16: Sisson RW, Azrin NH, The community reinforcement approach. In Hester RK, Miller WR (eds). Handbook of Alcoholism treatment Approaches: Effective alternatives. New York: Pergamon,

16 Kärnsessioner Det är viktigt att patienterna får ta del av och arbeta ordentligt med de grundläggande kärnsessionerna, så att de säkert förses med effektiva färdigheter. Introduktion till KBT med färdighetsträning ska inleda behandlingen och den avslutande sessionen, efter c:a 12 veckor är Avslutning. De övriga sessionerna kan användas i den ordning man anser lämplig. I Project Match har följande ordningsföljd föreslagits: Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Session 5 Session 6 Session 7 Introduktion till KBT färdighetsträning Att hantera sug Att hantera tankar på alkohol och drickande Problemlösning Att tacka nej till alkohol Planera nödsituationer och hantera begynnande återfall Till synes irrelevanta beslut Då de första 7 sessionerna har slutförts kan en eller två ur den valfria menyn av 13 sessioner väljas ut. (I den svenska översättningen har den valfria sessionen om att söka jobb utgått, då den inte bedömdes relevant för svenska förhållanden) Sista session: Avslutning 14

17 Session 1: Introduktion till Kognitiv beteendebehandling med färdighetsträning; KBT Den här session har två syften. För det första ska en arbetsallians mellan behandlarna och patienterna etableras. Patienterna ska introduceras för tankegångarna bakom KBT. På så sätt får patienterna mer realistiska förväntningar på vad som ska ske och vad som förväntas av dem. Tiden, som finns angiven för varje del i introduktionen är givetvis ungefärlig och får anpassas till den aktuella situationen. Att etablera kontakt och förklara de aktuella behandlingsbegreppen; KBT samt beroende (50 minuter) Detta är en viktig del då behandlarna ska lära känna patienterna för första gången. Initialt beskriver behandlarna innebörden av termerna, som används. (Här har den svenska översättning anpassat programmet till svenska förhållanden på ett beroendecentrum i Malmö, där vi har nära 6 års erfarenhet av att jobba med just detta behandlingsprogram). Med hjälp av bild- och skriftligt material i form av bilagor (1-3) till sessionstexten förklaras innebörden av KBT och färdighetsträning. Relationen mellan tankar, känslor och beteenden fokuseras. Förhållandet mellan förväntningar och tidigt inlärda beteendemönster berörs också. Man diskuterar hur alkoholen förväntas leda till att man mår bättre, känner sig lugnare eller säkrare, lättare känner sig romantisk eller sexig mm. Efter en tids nykterhet kan yttre och inre situationer sätta igång sug eller ett faktiskt återfall. Man kanske är i en miljö där andra dricker eller känner sig ledsen och arg över en mindre kränkning. Så småningom utvecklas tankar och åsikter om det egna drickandet, Drickandet är inga problem för mig, Jag skulle behöva ändra mitt drickande, men det är inte värt ansträngningen, Att sluta dricka är omöjligt för mig. Alltså kan alkohol förändra sättet en patient känner, tänker och beter sig på, vilket kan göra det svårt att hejda fortsatt missbruk. Betydelsen av träning av nya färdigheter är en avgörande del i behandlingsprogrammet. Man lär sig att undvika eller bättre hantera situationer när man riskerar att dricka. Man får lära sig och träna nya strategier i situationer som tidigare brukat leda till återfall. Den teoretiska bakgrunden till behandlingsprogrammet bygger på social inlärningsteori, vilken innebär att själva alkoholbeteendet fokuseras och problematiseras. Beroendediagnostik enligt DSM-IV beskrivs också för patienterna. Behandlarna ska givetvis upprepat försäkra sig om att patienterna har förstått andemeningen i det presenterade materialet. 15

18 Därefter följer en presentation av behandlarna och deras professionella bakgrund. Patienterna presenterar sig och får också hjälp att beskriva sin målsättning och förväntningar, social bakgrund, missbruket/beroendet och eventuell erfarenhet av tidigare behandling. Detta tydliggörs med hjälp av en mall som kan användas på tavla/blädderblock. (bilaga 4). Frågor som Hur säker är du på att kunna klara av din målsättning?, dvs grad av självtillit (self-efficacy) diskuteras också. Här kan VAS skalor (visual analouge scales) med fördel användas, 0-100, där noll anger ingen tillit och 100 en total tillit. Att notera och utvärdera högrisksituationer (trigger) (15 min) Behandlarna repeterar betydelsen av att se drickandet som en process, som grundar sig på tankar och känslor. Man börjar med att ta reda på vilka situationer som oftast leder till återfall, s k högrisksituationer eller triggersituationer. Det är alltså viktigt att veta vilka inre eller yttre situationer/ting som gör att patienten börjar dricka, så att man i behandlingen kan träna alternativa, specifika färdigheter och strategier, som inte lika lätt leder till återfall. Triggersituationerna betonas för patienterna och man upplyser om att det är utifrån dessa som alternativa färdigheter kan tränas. Och därmed blir man hjälpt av behandlingen. Återigen är det lämplig att försäkra sig om att patienterna förstår innebörden i behandlarens ord. Efter denna mer teoretiska genomgång fokuserar behandlarna mer informellt på patienternas specifika erfarenheter och livsssituation. Frågor som ställs, och som dessutom utgör grunden för den avslutande presentationen av hemuppgiften (v g s nedan) är: 1. I vilka situationer dricker Du? Vad sätter igång drickandet? 2. Kan Du ge ett exempel (t ex en återfallssituation)? 3. Minns du tankar och känslor vid detta tillfälle? 4. Positiva konsekvenser av drickandet? 5. Negativa konsekvenser av drickandet? Samtidigt visar behandlaren patienterna Självskattningsskalan i vilken han/hon fyller i patientens uppgifter, som sedan diskuteras. Man summerar olika bakomliggande faktorer och uppmuntrar patienterna att komma med fler exempel. Motivation (5 min) Vid det här laget är patienterna sannolikt ganska engagerade, men man kan som behandlare ytterligare förstärka motivationen genom följande: Uttrycka att man känner förtroende för att patienterna ska klara behandlingen genom att påminna om patients egenrapporterade anledning till att sluta. Man kan också påminna om tidigare längre helnyktra perioder och berömma patienten för att han/ hon nu gör ett nytt försök. Kontrakt och grundläggande regler (10 min) Behandlarna betonar nu att behandling kan hjälpa, men det kräver insatser från patienterna själva. Att hjälpa patienterna till en realistisk lösning på problemen är behandlarens uppgift, men det är patienten själv som måste utföra det huvudsakliga arbetet. 16

19 Följande regler gäller för programmet: Närvaro Patienten ska delta i alla sessioner och återbud måste lämnas i god tid och på goda grunder. Ytterligare detaljer finns angivna i översikten. Patienterna har rätt att avbryta behandlingen, men ska då först diskutera detta med behandlarna (alltså inte utebli). Punktlighet Patienten förväntas komma i tid. Ska även här i god tid meddela behandlarna om hinder uppstår. Alkohol- och drogbruk under behandlingen Behandlingen är avsedd för patienter som strävar mot helnykterhet och drogfrihet. Av denna anledning är upprepade återfall något som snabbt måste hanteras och man har många gånger anledning misstänka att en klinisk försämring skett. Det kanske finns behov av förstärkt annan behandling. Mer information finns i den tidigare introduktionen. Hemuppgift Det är väsentligt att patienterna accepterar hemuppgifter, eftersom behandlingsprogrammet bygger på att inlärning av nya färdigheter, som tränas under sessionen kräver fortsatt träning i patienternas vardagsliv, om de ska ha effekt. Ett behandlingskontrakt upprättas mellan behandlare och patient. Merparten av reglerna finns beskrivna i detta, liksom den enskilda patientens målsättning, som han/hon accepterar att arbeta med de närmaste veckorna. Se bilaga 5. Hemuppgift (5min) Behandlaren avslutar med att ge hemuppgiften som består av att fylla i självskattningsskalan av trigger situationer med åtföljande tankar, känslor, beteenden och konsekvenser. V g s under stycket Att notera och utvärdera triggersituationer ovan. Då behandlingen vanligtvis sker en gång per vecka ska patienten göra dagliga noteringar till dess. 17

20 Bilaga 1 till Session 1 Patientens presentation av sig själv Mål Förväntningar på behandling Helnykterhet 1-10 Socialt Arbete, familj, fritid. Patienten Behandling Tidigare behandling Längsta nykterheten Slutat själv? Alkoholproblem Hur allvarligt? Varför behandling nu? 18

21 Bilaga 2 till Session 1 Kognitiv = lära känna (latin cognoscere), medvetenhet (ansvarsfull planering), intellektuell (vår tankeförmåga). Eller tankens kraft. Vi skapar tidigt i våra liv våra egna uppfattningar och värderingar för att förstå vad som händer oss. Dessa personliga tolkningar styr sen i hög grad våra känslor och handlingar. Vi förhåller oss gentemot tillvaron, som vi tror att den är beskaffad inte som den faktiskt är beskaffad. Samtliga antaganden fungerar som nödlösningar, som vi lärt tidigt i livet, för att föröka klara av svårigheter. Dessa nödlösningar kan senare i livet ge problem. De leder oss in i onda cirklar, skyddar oss mot något som vi tror är farligt, men egentligen mest existerar i vår fantasi. Kognitiv behandling innebär att man ändrar både sättet att tänka och sättet att handla. Att våga gå emot våra invanda mönster, att pröva alternativa strategier, att våga lämna det invanda och trygga. Vidare att tillägna sig nya kunskaper, som leder till ett förändrat beteende. För att möta förändringar positivt måste man träna. 19

22 Bilaga 3 till Session 1 Beroendediagnos gäller psykoaktiva substanser (alkohol och andra droger). Vad är alkoholberoende? Sjukdomsbegreppet Diagnosen beroende gäller om 3 eller fler av följande kriterier föreligger inom loppet av samma 12-månadersperiod. DSM-IV. 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Kontrollförlust 4. Fortsatt bruk trots vetskap om psykiska eller fysiska besvär 5. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskar pga substansintag 6. Mycket tid ägnas åt införskaffning, intag och eftereffekter(bakrus) av substansen. 7. Varaktig önskan eller misslyckade försök att sluta eller minska substansintaget 20

23 TRIGGER (Vad får mig att börja dricka/ta droger?) Självskattningsschema av Trigger-/Högrisksituationer TANKAR och KÄNSLOR (Vad tänkte jag, vad kände jag?) BETEENDE (Vad gjorde jag?) POSITIVA KONSEKVENSER (Vilka var de positiva följderna?) NEGATIVA KONSEKVENSER (Vilka var de negativa följderna?) 21

24 BEHANDLINGSKONTRAKT 1. Jag har förstått att den här behandlingen kommer att vara i... veckor och jag accepterar att delta. Om jag vill avsluta behandlingen accepterar jag att först tala med min behandlare. 2. Jag accepterar att delta i alla behandlingsmötena och komma i tid. Om det är helt nödvändigt att lämna återbud, kommer jag att höra av mig i tid. Om jag vet att jag kommer att bli sen till ett möte, ringer jag och meddelar i förväg. 3. Jag förstår att den här behandlingen är avsedd för människor, som vill vara nyktra och drogfria. Jag förstår att jag måste arbeta med nykterhet och drogfrihet, för att den här behandlingen ska bli effektiv. 4. Jag accepterar att det är mycket viktigt att komma till behandlingen nykter och drogfri. Jag förstår att jag kommer att bli ombedd att gå hem om jag är påverkad. Jag är välkommen tillbaka nästa gång. 5. Jag förstår att det förväntas av mig att jag tränar de färdigheter som diskuteras under kursens/behandlingens gång. Jag accepterar att ta med hemuppgiften varje vecka för att diskutera med mina kursledare/behandlare. 6. Jag accepterar att arbeta med följande målsättningar under de kommande veckorna: A. B C 7. Om jag lämnar återbud eller uteblir mer än två gånger får jag avsluta kursen. Jag har tillsammans med mina behandlare gått igenom och godkänner ovanstående 22

25 Session 2: Att hantera sug Bakgrund Sug upplevs vanligen tidigt i behandlingen, men episoder av sug kan kvarstå i veckor, månader och ibland t o m år efter att patienter slutat dricka (eller ta droger). De kan vara obehagliga, men är mycket vanligt förekommande och betyder inte att något är fel. Du bör förvänta att sug kan dyka upp då och då samt vara beredd på att hantera dem. Längtan att dricka eller sug kan framkallas av flera orsaker. Du ser kanske något i din omgivning som påminner dig om alkoholbruk. Fysiska senstationer; som att det suger i magen/tarmen (jfr uttrycket suger i sprittarmen ) eller en allmän känsla av nervositet i kroppen kan också förekomma. Psykologiska upplevelser kan innefatta alltmer envisa tankar på hur bra Du skulle må av att dricka alkohol eller ta droger. Du minns tidigare tillfällen då du druckit eller planerar för hur du ska komma över något att dricka. Eller Du känner helt enkelt att du behöver alkohol (eller droger). Sug och längtan efter alkohol är tidsbegränsade, dvs de varar vanligen bara några få minuter och som mest ett par timmar. Det är inte vanligt att intensiteten stiger och stiger, tills det blir helt outhärdligt. Oftare nås en topp efter ett par minuter, som sen planar ut. Precis som en våg man surfar på. Antal och styrka på sug blir vanligen mycket mindre då Du lärt dig hantera dem med specifika färdigheter. Färdighetsguide Triggerpunkter Lär Dig att känna igen Dina triggerpunkter för sug. Då kan Du lättare undvika dessa. Vanliga triggerpunkter är att utsättas för alkohol och se andra människor dricka. Sociala kontakter kan bidra till sug. Olika personer, platser, tidpunkter kan fungera som en trigger, genom att de associeras med alkoholförtäring (arbetskamrater, vänner, middagar, veckoslut, besök på puben på fredagen inför helgen, resor etc). Vissa känslor kan vara associerade med sug, t ex frustration, trötthet, stress. Men även positiva känslor som upprymdhet, upphetsning och av att ha åstadkommit något kan ge sug. Även fysiska symptom kan vara triggrar för sug, t ex att känna sig sjuk, skakig och spänd (jfr abstinenssymptom då ju risken för återfall är särskilt hög). Vissa triggerfenomen kan vara svåra att känna igen. Den praktiska övningen idag ger Dig möjlighet att själv undersöka Dina triggerpunkter, där vi hjälper Dig att känna igen dem. 23

26 Att hantera sug 1. Det lättaste sättet är att undvika triggersituationerna helt och hållet. Försök att inte utsätta Dig så ofta för högriskstituationer. Man kan t ex bestämma sig för att inte ha någon alkohol alls hemma, inte gå på fester där man dricker, inte gå ut på lokal eller träffa vänner som dricker. 2. Ovanstående låter sig inte alltid göras och sug eller längtan efter substansen blir en realitet. Det finns ett flertal strategier att använda sig av för att hantera suget. Ägna dig åt någon avledande aktivitet. Att läsa, gå på bio, gå till gymmet, ta en promenad, cykla eller ägna sig åt någon annan hobbyverksamhet är exempel. Så fort du blir intresserad av något annat, känner du att suget minskar/försvinner. Ibland kan man försöka med att äta. Har man ätit en större måltid eller något sött är det i regel inte lika intressant att dricka. Tala Dig igenom det. Prata med familjen eller vänner då sug dyker upp. Att prata om det är effektivt, eftersom man då lättare kan definiera ursprunget. Vad är källan till suget? Att våga prata om det med närstående personer hjälper Dig också att lindra det negativa i känslan och Du kan tagga ner. Dina närstående uppfattar detta som något positivt och att våga prata om sug kan bidra till att dina relationer blir mer ärliga. Att ha sug och längtan gör en inte till en sämre människa. Sugsurfa. Många försöker hantera sug genom att tillpressat bara försöka härda ut. (Detta brukar kallas vita knogarnas nykterhet AA, Anonyma Alkoholister). Vissa sug är särskilt starka, t ex när Du för första gången sen Du blivit nykter återvänder till en miljö, där Du tidigare druckit. (fest, pub, resa, danslokal etc). Styrkan är så påtaglig att man inte kan nonchalera det och då kan det vara en tillgång att lära sig att stanna kvar i suget/längtan tills det går över (vilket oftast sker ganska fort). Denna teknik kallas sugsurfing. Sug liknar på många sätt höga vågor till havs. Små till en början, sen blir de allt större för att slutligen brytas och upplösas. Du kanske kan föreställa dig själv som en surfare som rider på vågen och stannar på vågkammens topp, tills den bryts och blir till en mindre kraftfull våg. Tanken bakom sugsurfing liknar den vid många kampsporter. I judo övermannar man sin motståndare genom att först gå med kraften i attacken. Genom att förena sig med motståndarens kraft kan man ta över kontrollen och ändra kraftens riktning till sin egen fördel. Detta kräver dessutom minimalt med energi (jfr när små nätta personer golvar stora muskelberg i filmens värld! Översättarens anm). Sugsurfing liknar detta. Du börjar med att förena dig med suget (istället för att använda starka motkrafter) och tar därefter över kontrollen. Efter att ha praktiserat sugsurfing några gånger kan du ha funnit en mycket användbar teknik för att hantera starka sug efter alkohol eller droger. 24