FALL 1. Kod... 1:1 Vad gör du på vårdcentralen som ett första steg att gå vidare i utredningen av patienten? (1 p) 1:2 Vad gör du i nästa steg?

Transkript

1 1/MEQht2006 FALL 1 Du vikarierar som allmänläkare på Vårdcentral och tar emot herr Nilsson; en 60-årig man, tidigare frisk, jobbar som lärare, röker inte och tar inga mediciner. Herr Nilsson sökte vårdcentralen första gången för tre månader sedan eftersom han då, under flera veckor, hade känt sig trött, varit subfebril, haft lätt huvudvärk, migrerande ledvärk och nedsatt aptit. Vid detta första vårdtillfälle noterades normalt blodtryck 120/80, på lungor auskulterades spridda krepitationer över hö lunga, cor/buk status var u a. CRP 60 mg/l (max ref 3mg/L) och LPK (B-leukocyter) på 10 x 10 6 /L (ref 3,5-8,8 x 10 6 /L), Hb 114 g/l (ref g/l), kreatinin 98 µmol/l (ref µmol/L). Det hela uppfattades som en lunginflammation och patienten behandlades med Amoxicillin i 10 dager. Patienten noterade ingen påtaglig förbättring och sökte på nytt vårdcentralen en månad senare. Han skickades då till röntgen pulm som visade lunginfiltrat. Allmäntillstånd var inte påverkat och läkaren på vårdcentralen misstänkte en atypisk pneumoni och ordinerade en veckas kur med Doxyferm. Patienten märkte ingen förbättring efter denna kur heller och därför söker han nu igen. Denna gång är hans ordinarie läkare ledig och det är du som träffar patienten. Du har läst patientens journal och undersöker honom. Patientens blodtryck är 155/95 mmhg, han anger att han har samma symtom som tidigare (trötthet, subfebrilitet temp max 38.2 på kvällen, huvudvärk, värk i än den ena än den andra leden, aptitnedsättning, viktnedgång 2 kg under de senaste tre månaderna) men inget nytillkommet. Patienten känner inte av några besvär från njurar och urinvägar, han tycker att hans vattenkastning är som den har brukat vara och han har inte noterat något konstigt med urinen. Status är i övrigt oförändrat, rektalpalpation är ua, F-Hb är negativt. Du tar prover som visar att hans kreatinin nu är 230 µmol/l, patienten har inte någon residualurin på bladderscan, Hb är 110 g/l, CRP 65mg/L, normala trombocyter, kalium, natrium och kalcium. 1:1 Vad gör du på vårdcentralen som ett första steg att gå vidare i utredningen av patienten? (1 p) 1:2 Vad gör du i nästa steg? (1 p)

2 2/MEQht2006 Du vikarierar som allmänläkare på Vårdcentral och tar emot herr Nilsson; en 60-årig man, tidigare frisk, jobbar som lärare, röker inte och tar inga mediciner. Herr Nilsson sökte VC första gången för tre månader sedan eftersom han då, under flera veckor, hade känt sig trött, varit subfebril, haft lätt huvudvärk, migrerande ledvärk och nedsatt aptit. Vid detta första vårdtillfälle noterades normalt blodtryck 120/80, på lungor auskulterades spridda krepitationer över hö lunga, cor/buk status u a. CRP 60 mg/l (max ref 3mg/L) och LPK (B-leukocyter) på 10 x 10 6 /L (ref 3,5-8,8 x 10 6 /L), Hb 114 g/l (ref g/l), kreatinin 98 µmol/l (ref µmol/L). Det hela uppfattades som en lunginflammation och patienten behandlades med Amoxicillin i 10 dager. Patienten noterade ingen påtaglig förbättring och sökte på nytt vårdcentralen en månad senare. Han skickades då till röntgen pulm som visade lunginfiltrat. Allmäntillstånd var inte påverkat och läkaren på vårdcentralen misstänkte en atypisk pneumoni och ordinerade en veckas kur med Doxyferm. Patienten märkte ingen förbättring efter denna kur heller och därför söker han nu igen. Denna gång är hans ordinarie läkare ledig och det är du som träffar patienten. Du har läst patientens journal och undersöker honom. Patientens blodtryck är 155/95 mmhg, han anger att han har samma symtom som tidigare (trötthet, subfebrilitet temp max 38.2 på kvällen, huvudvärk, värk i än den ena än den andra leden, aptitnedsättning, viktnedgång 2 kg under de senaste tre månaderna) men inget nytillkommet. Status är i övrigt oförändrat, rektalpalpation är ua, F-Hb är negativt. Du tar prover som visar att hans kreatinin nu är 230 µmol/l, patienten har inte någon residualurin på bladderscan, Hb är 110 g/l, CRP 65mg/L, normala trombocyter, kalium, natrium och kalcium. Du noterar att kreatinin värdet har stigit. och vill utreda detta närmare på vårdcentralen; och tar en urinsticka som visar Hb +3, Alb 0, Glukos 0. Du fortsätter sedan direkt med att ta ett urinsediment som visar en del korniga cylindrar och du ser även röda blodkroppscylindrar 1:3 Vad misstänker du att patienten har för åkomma och hur hanterar du detta fynd? (2 p)

3 3/MEQht2006 Du vikarierar som allmänläkare på Vårdcentral och tar emot herr Nilsson; en 60-årig man, tidigare frisk, jobbar som lärare, röker inte och tar inga mediciner. Herr Nilsson sökte VC första gången för tre månader sedan eftersom han då, under flera veckor, hade känt sig trött, varit subfebril, haft lätt huvudvärk, migrerande ledvärk och nedsatt aptit. Vid detta första vårdtillfälle noterades normalt blodtryck 120/80, på lungor auskulterades spridda krepitationer över hö lunga, cor/buk status u a. CRP 60 mg/l (max ref 3mg/L) och LPK (B-leukocyter) på 10 x 10 6 /L (ref 3,5-8,8 x 10 6 /L), Hb 114 g/l (ref g/l), kreatinin 98 µmol/l (ref µmol/L). Det hela uppfattades som en lunginflammation och patienten behandlades med Amoxicillin i 10 dager. Patienten noterade ingen påtaglig förbättring och sökte på nytt vårdcentralen en månad senare. Han skickades då till röntgen pulm som visade lunginfiltrat. At var inte påverkat och läkaren på VC misstänkte en atypisk pneumoni och ordinerade en veckas kur med Doxyferm. Pat märkte ingen förbättring efter denna kur heller och därför söker han nu igen. Denna gång är hans ordinarie läkare ledig och det är du som träffar patienten. Du har läst patientens journal och undersöker honom. Patientens blodtryck är 155/95 mmhg, han anger att han har samma symtom som tidigare (trötthet, subfebrilitet temp max 38.2 på kvällen, huvudvärk, värk i än den ena än den andra leden, aptitnedsättning, viktnedgång 2 kg under de senaste tre månaderna) men inget nytillkommet. Status är i övrigt oförändrat, rektalpalpation är ua, F-Hb är negativt. Du tar prover som visar att hans kreatinin nu är 230 µmol/l, patienten har inte någon residualurin på bladderscan, Hb är 110 g/l, CRP 65mg/L, normala trombocyter, kalium, natrium och kalcium. Du noterar att kreatinin värdet har stigit. och vill utreda detta närmare på vårdcentralen; och tar en urinsticka som visar Hb +3, Alb 0, Glukos 0. Du fortsätter sedan direkt med att ta ett urinsediment som visar en del korniga cylindrar och du ser även röda blodkroppscylindrar Du misstänker att patienten har en vaskulit med njurengagemang, med snabbt progredierande förlopp eftersom kreatinin har stigit (0,5+0,5p) och remitterar honom akut till njurmedicinkliniken alt. medicinakuten (1p). 1:4 Ange vilka serologiska prov som skall tas vid misstanke om småkärlsvaskulit. (1 p)

4 4/MEQht Du har läst patientens journal och undersöker honom. Patientens blodtryck är 155/95 mmhg, han anger att han har samma symtom som tidigare (trötthet, subfebrilitet temp max 38.2 på kvällen, huvudvärk, värk i än den ena än den andra leden, aptitnedsättning, viktnedgång 2 kg under de senaste tre månaderna) men inget nytillkommet. Status är i övrigt oförändrat, rektalpalpation är ua, F-Hb är negativt. Du tar prover som visar att hans kreatinin nu är 230 µmol/l, patienten har inte någon residualurin på bladderscan, Hb är 110 g/l, CRP 65mg/L, normala trombocyter, kalium, natrium och kalcium. Du noterar att kreatinin värdet har stigit och vill utreda detta närmare på vårdcentralen; och tar en urinsticka som visar Hb +3, Alb 0, Glukos 0. Du fortsätter sedan direkt med att ta ett urinsediment som visar en del korniga cylindrar och du ser även röda blodkroppscylindrar. Du misstänker att patienten har en vaskulit med njurengagemang, med snabbt progredierande förlopp eftersom kreatinin har stigit (0,5+0,5p) och remitterar honom akut till njurmedicinkliniken alt. medicinakuten (1p). På njurmedicinkliniken tas vaskulitprover d.v.s ANCA (0,5p), samt ANA (anti nukleära antikroppar, 0,25p) och antigbm (anti Glomerulärt basalmembran=goodpasture antikroppar, 0,25p). Patienten har positiv Pr3 -ANCA, så misstanken är stark att det rör sig om en ANCAassocierad vaskulit; Wegeners granulomatos. Hepatit- och HIVserologier var negativa, complementfaktorer visade inte tecken på någon sänkning. Kreatinin vid ankomsten till njurmedicin var 300 µmol/l. Immunosuppressiv behandling inleddes omgående och njurbiopsi visade en extrakapillär glomerulonefrit med crescent-bildning. I lungorna fann man två granulomatösa lungförändringar. Således Wegener s granulomatos med njur- och lungengagemang. Patienten behandlades enligt vaskulitprotokoll med hög dos kortison och cyklofosfamid. Patientens lungsymtom gick helt i regress och hans njurfunktion förbättrades något, kreatinin stabiliserades på 150 µmol/l. och han fortsatte att kontrollera sig på njurmottagningen. Den immunosuppressiva medicineringen kunde trappas ut successivt, och fem år efter vaskulitdiagnosen var immunosuppressionen helt utsatt. Pat flyttade till annan ort och härefter har kontrollerna hos njurmedicinare varit sporadiska. Några år senare, d.v.s. drygt 10 år efter vaskulitdebuten, kommer han till medicinakuten p g a att han känner sig illamående, kräks vid enstaka tillfälle och han känner sig andfådd. I anamnesen förekommer ingen misstanke om matförgiftning eller viral gastroenterit. Han har inte börjat med någon ny medicin. Han anger att han sista veckorna har känt att han kastar vatten oftare och även måste gå upp på natten ett par gånger p g a detta. Han anger att han går på kontroller på njurmottagningen och att hans prover för några veckor sedan var oförändrade med kreatinin på 200 µmol/l och det fanns då ingen aktivitet i hans vaskulitsjukdom. Du står nu som jourhavande på medicinakuten och i status hittar du att patienten har blodtryck 180/95 mmhg, lätta dekliva ödem, krepitation över lungorna bilateralt basalt. Akuta prover visar att patientens kreatinin har stigit till 650 µmol/l, P-urea 30 mmol/l (ref 2-9 mmol/l), P-kalium 7 mmol/l (ref 3,2-4,7 mmol/l), P-Na 136 mmol/l (ref mmol/l), BE -7 (ref ± 3),P- fosfat 1,5 mmol/l (ref 0,7-1,3 mmol/l), normalt kalcium, normala vita och CRP, urinsticka negativ för Hb och albumin. EKG visar normal sinusrytm. Du bestämmer dig för att lägga in patienten men vad gör du på akutmottagningen? 1:5 Hur utreder du nu patientens njursvikt på akutmottagningen? (1 p)

5 5/MEQht2006 Svar: På njurmedicinkliniken tas vaskulitprover d.v.s ANCA (0,5p), samt ANA (anti nukleära antikroppar, 0,25p) och antigbm (anti Glomerulärt basalmembran=goodpasture antikroppar, 0,25p). Patienten har positiv Pr3 -ANCA, så misstanken är stark att det rör sig om en ANCA-associerad vaskulit; Wegeners granulomatos. Hepatit- och HIVserologier var negativa, complementfaktorer visade inte tecken på någon sänkning. Kreatinin vid ankomsten till njurmedicin var 300 µmol/l. Immunosuppressiv behandling inleddes omgående och njurbiopsi visade en extrakapillär glomerulonefrit med crescentbildning. I lungorna fann man två granulomatösa lungförändringar. Således Wegener s granulomatos med njur- och lungengagemang. Patienten behandlades enligt vaskulitprotokoll med hög dos kortison och cyklofosfamid. Patientens lungsymtom gick helt i regress och hans njurfunktion förbättrades något, kreatinin stabiliserades på 150 µmol/l. och han fortsatte att kontrollera sig på njurmottagningen. Den immunosuppressiva medicineringen kunde trappas ut successivt, och fem år efter vaskulitdiagnosen var immunosuppressionen helt utsatt. Patienten flyttade till annan ort och härefter har kontrollerna hos njurmedicinare varit sporadiska. Några år senare, d.v.s. drygt 10 år efter vaskulitdebuten, kommer han till medicinakuten p g a att han känner sig illamående, kräks vid enstaka tillfälle och han känner sig andfådd. I anamnesen förekommer ingen misstanke om matförgiftning eller viral gastroenterit. Han har inte börjat med någon ny medicin. Han anger att han sista veckorna har känt att han kastar vatten oftare och även måste gå upp på natten ett par gånger p g a detta. Han anger att han går på kontroller på njurmottagningen och att hans prover för några veckor sedan var oförändrade med kreatinin på 200 µmol/l och det fanns då ingen aktivitet i hans vaskulitsjukdom. Du står nu som jourhavande på medicinakuten och i status hittar du att patienten har blodtryck 180/95 mmhg, lätta dekliva ödem, krepitation över lungorna bilateralt basalt. Akuta prover visar att patientens kreatinin har stigit till 650 µmol/l, P-urea 30 mmol/l (ref 2-9 mmol/l), P-kalium 7 mmol/l (ref 3,2-4,7 mmol/l), P-Na 136 mmol/l (ref mmol/l), BE -7 (ref ± 3),P- fosfat 1,5 mmol/l (ref 0,7-1,3 mmol/l), normalt kalcium, normala vita och CRP, urinsticka negativ för Hb och albumin. EKG visar normal sinusrytm. Du bestämmer dig för att lägga in patienten men vad gör du på akutmottagningen? Du begärde en bladderscan, som visade en stor residualurinmängd. Patienten får KAD och det kommer direkt 600 ml urin. Om patienten inte hade haft någon residualurin, och inte hade presterat någon urin omgående så hade det varit nödvändigt att även åtgärda hyperkalemin 1:6 Hur behandlar man hyperkalemi vid njursvikt? (1,5 p)

6 6/MEQht2006 illamående, kräks vid enstaka tillfälle och han känner sig andfådd. I anamnesen förekommer ingen misstanke om matförgiftning eller viral gastroenterit. Han har inte börjat med någon ny medicin. Han anger att han sista veckorna har känt att han kastar vatten oftare och även måste gå upp på natten ett par gånger p g a detta. Han anger att han går på kontroller på njurmottagningen och att hans prover för några veckor sedan var oförändrade med kreatinin på 200 µmol/l och det fanns då ingen aktivitet i hans vaskulitsjukdom. Du står nu som jourhavande på medicinakuten och i status hittar du att patienten har blodtryck 180/95 mmhg, lätta dekliva ödem, krepitation över lungorna bilateralt basalt. Akuta prover visar att patientens kreatinin har stigit till 650 µmol/l, P-urea 30 mmol/l (ref 2-9 mmol/l), P-kalium 7 mmol/l (ref 3,2-4,7 mmol/l), P-Na 136 mmol/l (ref mmol/l), BE -7 (ref ± 3),P- fosfat 1,5 mmol/l (ref 0,7-1,3 mmol/l), normalt kalcium, normala vita och CRP, urinsticka negativ för Hb och albumin. EKG visar normal sinusrytm. Du bestämmer dig för att lägga in patienten men vad gör du på akutmottagningen? Du begärde en bladderscan, som visade en stor residualurinmängd. Patienten får KAD och det kommer direkt 600 ml urin. Om patienten inte hade haft någon residualurin, och inte hade presterat någon urin omgående så hade det varit nödvändigt att även åtgärda hyperkalemin CalciumSandoz iv för att undvika hjärtarytmi (0,25 p), Acidoskorrektion med natriumbikarbonat iv (0,25 p), Glukos-insulin infusion (0,25 p), beta2-stimulerare (0,25 p) för att få in kalium intracellulärt, loopdiuretika intravenöst (0.25p) om patienten förväntas producera urin: Även pulver Resonium (0,25 p) men detta har inte någon akut effekt.(max totalt 1,5p) Patientens syra-bas status normaliseras och kreatinin sjunker till 350 µmol/l. Du räknar ut hans estimerade kreatininclearance och får ett värde på 55 ml/min. Han väger 68 kg, är 70 år. 1:7 Är det uträknade kreatininclearancevärdet rimligt? (0,5 p) 1:8 Motivera ditt svar, varför anser du att det är rimligt alternativt orimligt, och vad kan du göra för att övertyga din överläkare som har motsatt uppfattning i frågan? (1 p)

7 7/MEQht2006 Du står nu som jourhavande på medicinakuten och i status hittar du att patienten har blodtryck 180/95 mmhg, lätta dekliva ödem, krepitation över lungorna bilateralt basalt. Akuta prover visar att patientens kreatinin har stigit till 650 µmol/l, P-urea 30 mmol/l (ref 2-9 mmol/l), P-kalium 7 mmol/l (ref 3,2-4,7 mmol/l), P-Na 136 mmol/l (ref mmol/l), BE -7 (ref ± 3),P- fosfat 1,5 mmol/l (ref 0,7-1,3 mmol/l), normalt kalcium, normala vita och CRP, urinsticka negativ för Hb och albumin. EKG visar normal sinusrytm. Du bestämmer dig för att lägga in patienten men vad gör du på akutmottagningen? Du begärde en bladderscan, som visade en stor residualurinmängd. Patienten får KAD och det kommer direkt 600 ml urin. Om pat inte hade haft någon residualurin, och inte hade presterat någon urin omgående så hade det varit nödvändigt att även åtgärda hyperkalemin. CalciumSandoz iv för att undvika hjärtarytmi (0,25 p), Acidoskorrektion med natriumbikarbonat iv (0,25 p), Glukos-insulin infusion (0,25 p), beta2-stimulerare (0,25 p) för att få in kalium intracellulärt, loopdiuretika intravenöst (0.25p) om patienten förväntas producera urin: Även pulver Resonium (0,25 p) men detta har inte någon akut effekt.(max totalt 1,5p) Patientens syra-bas status normaliseras, och kreatinin sjunker till 350 µmol/l. Du räknar ut hans estimerade kreatininclearance och får ett värde på 55 ml/min. Han väger 68 kg, är nu 70 år. Det beräknade clearancevärdet på 55 är inte rimligt, hos en 70 årig man, som väger nästan 70 kg och som har kreatinin 350 umol/l (0,5). Din överläkare slår på webben och finner på Fass hemsida följande:. Beräkning av kreatininclearance Ange värden Vikt(kg) Ålder för ungdomar (under 20 år) S-Kreatinin (µm) 350 Längd Endast Kön Man Kvinna Beräknat värde: 16,728 ml/min Beräkna Patienten har således en nedsatt njurfunktion, och ni beställer ett Iohexolclearance som visar att patientens GFR ligger på 18 ml/min (0,5). Patienten informeras om att han har en nedsatt njurfunktion, och frågar dig hur man kan behandla detta, han har hört talas om proteinreducerad kost men det är han inte alls intresserad av. Medikamentellt kan man åtgärda anemi, kalk-fosfatbalans, acidos, och blodtryck men vad återstår sedan? 1:9 Vilka alternativa behandlingar finns vid kronisk irreversibel njursvikt? (1 p)

8 8/MEQht2006 Vid kronisk irreversibel njursvikt i slutstadiet aktuelle behandling är; peritoneal dialys, hemodialys (0,5)och njurtransplantation (0,5). Dock är njurtransplantation första hands behandling, om patienten är transplantabel. Men p g a organbrist hamnar, patienterna oftast i dialys.

9 9/MEQht2006 FALL 2 En nu 37-årig kvinna är bosatt i Sverige sedan 30 år arbetar som kontorist på ett mindre företag. Hon är skild, två barn som bor hos fadern. Hon har sökt akutmottagningen därför att hon tyckt magen svällt upp alldeles för mycket under de senaste dagarna. Hon har varit på semester på Mallorca i 4 veckor, nu hemkommen sedan en vecka. Fick några tabletter av apotekaren på Mallorca, för hon var svullen i magen under sista semesterveckan. Tabletterna hjälpte, men nu har magsvullnaden kommit tillbaka och även fötterna är svullna. Hon säger sig ha levt ett sydländskt liv under de fyra veckorna med god mat och en flaska vin lite då och då. Förutom svullnaden har hon mått förträffligt. Hon har aldrig varit sjuk tidigare. Du konstaterar att patienten har en kraftigt uppdriven och vätskefylld buk, gulaktig hy och lätt ikteriska sclerae och misstänker en åtminstone temporär hög alkoholkonsumtion. 2:1 Vilken preliminär diagnos är rimlig att ställa redan nu? (1 p)

10 10/MEQht2006 En nu 37-årig kvinna är bosatt i Sverige sedan 30 år arbetar som kontorist på ett mindre företag. Hon är skild, två barn som bor hos fadern. Hon har sökt akutmottagningen därför att hon tyckt magen svällt upp alldeles för mycket under de senaste dagarna. Hon har varit på semester på Mallorca i 4 veckor, nu hemkommen sedan en vecka. Fick några tabletter av apotekaren på Mallorca, för hon var svullen i magen under sista semesterveckan. Tabletterna hjälpte, men nu har magsvullnaden kommit tillbaka och även fötterna är svullna. Hon säger sig ha levt ett sydländskt liv under de fyra veckorna med god mat och en flaska vin lite då och då. Förutom svullnaden har hon mått förträffligt. Hon har aldrig varit sjuk tidigare. Du konstaterar att patienten har en kraftigt uppdriven och vätskefylld buk, gulaktig hy och lätt ikteriska sclerae och misstänker en åtminstone temporär hög alkoholkonsumtion. Du misstänker en alkoholhepatit 2:2 Vilka är de tre vanligaste leversjukdomarna till följd av alkohol? (1 p) 2:3 Vilka prover ordinerar du inför fortsatt diagnostik? (1 p)

11 11/MEQht2006 En nu 37-årig kvinna är bosatt i Sverige sedan 30 år arbetar som kontorist på ett mindre företag. Hon är skild, två barn som bor hos fadern. Hon har sökt akutmottagningen därför att hon tyckt magen svällt upp alldeles för mycket under de senaste dagarna. Hon har varit på semester på Mallorca i 4 veckor, nu hemkommen sedan en vecka. Fick några tabletter av apotekaren på Mallorca, för hon var svullen i magen under sista semesterveckan. Tabletterna hjälpte, men nu har magsvullnaden kommit tillbaka och även fötterna är svullna. Hon säger sig ha levt ett sydländskt liv under de fyra veckorna med god mat och en flaska vin lite då och då. Förutom svullnaden har hon mått förträffligt. Hon har aldrig varit sjuk tidigare. Du konstaterar att patienten har en kraftigt uppdriven och vätskefylld buk, gulaktig hy och lätt ikteriska sclerae och misstänker en åtminstone temporär hög alkoholkonsumtion. Du misstänker en alkoholhepatit Du beställer akuta blodprover som snabbt anländer och visar följande: SR 100, Hb 102, Vita 26,4, Trombocyter 322, Kalium/p 2,9, Bil./s 78, ASAT 2,29, ALAT 0,87, Alk fosfataser 12,2. Du tar också GGT, men svaret kommer nästkommande dag. Etanol i utandningsluften är 0. Patienten säger också att hon inte druckit någon alkohol sedan 2 dagar. Du ställer diagnosen alkoholhepatit och sannolikt har patienten en fettlever men inget talar för cirrosutveckling. Du fokuserar nu på alkoholanamnesen. 2:4 Hur tar du bäst en alkoholanamnes? (1 p) 2:5 Vilka är de vanligaste frågeformulären som kan ligga till grund för fördjupad bedömning av alkoholproblemets svårighetsgrad (1 p)

12 12/MEQht2006 En nu 37-årig kvinna är bosatt i Sverige sedan 30 år arbetar som kontorist på ett mindre företag. Hon är skild, två barn som bor hos fadern. Hon har sökt akutmottagningen därför att hon tyckt magen svällt upp alldeles för mycket under de senaste dagarna. Hon har varit på semester på Mallorca i 4 veckor, nu hemkommen sedan en vecka. Fick några tabletter av apotekaren på Mallorca, för hon var svullen i magen under sista semesterveckan. Tabletterna hjälpte, men nu har magsvullnaden kommit tillbaka och även fötterna är svullna. Hon säger sig ha levt ett sydländskt liv under de fyra veckorna med god mat och en flaska vin lite då och då. Förutom svullnaden har hon mått förträffligt. Hon har aldrig varit sjuk tidigare. Du konstaterar att patienten har en kraftigt uppdriven och vätskefylld buk, gulaktig hy och lätt ikteriska sclerae och misstänker en åtminstone temporär hög alkoholkonsumtion. Då du misstänker en alkoholhepatit beställer du akuta blodprover som snabbt anländer och visar följande: SR 100, Hb 102, Vita 26,4, Trombocyter 322, Kalium/p 2,9, Bil./s 78, ASAT 2,29, ALAT 0,87, Alk fosfataser 12,2. Du tar också GGT, men svaret kommer nästkommande dag. Etanol i utandningsluften är 0. Patienten säger också att hon inte druckit någon alkohol sedan 2 dagar. Du ställer diagnosen alkoholhepatit och sannolikt har patienten en fettlever men inget talar för cirrosutveckling. Du fokuserar nu på alkoholanamnesen. Anamnesupptagandet enligt Time-line-follow-back-metoden, som är den överlägset bästa, får du fram att hon i många år druckit vin så gott som dagligen. Du kunde komplettera med Malmö-MAST-formuläret eller CAGE men bestämde dig för AUDIT som gav en poäng på 16 (mer än 8 för män och mer än 6 för kvinnor indikerar att du ska gå vidare). Under det senaste året har dagsransonen av alkohol blivit högre utan att hon blivit mer berusad. Hon har försökt sluta men nu går det inte alls, blir bara skakig, svettig och mår allmänt dålig, precis som nu. Du konstaterar också lätt tremor och svettpärlor i pannan. Patienten tillstår att hon drack alkohol bara timmarna innan hon uppsökte akuten. Det har gjort att hon slutat med bridge som varit hennes hobby, sitter mest hemma, det var därför hon tog en rejäl semester i Spanien nu när hon ändå var arbetslös (hon fick faktiskt sparken för hon kunde inte passa tider). Du lägger in patienten akut. 2:6 Vilken diagnos har du underlag för nu? Motivera varför du ställer diagnosen (2 p)

13 13/MEQht2006 En 37-årig kvinna säger sig ha levt ett sydländskt liv under fyra spanienveckor med god mat och en flaska vin lite då och då. Du konstaterar att patienten har en kraftigt uppdriven och vätskefylld buk, gulaktig hy och lätt ikteriska sclerae och misstänker en åtminstone temporär hög alkoholkonsumtion. Efter fysikalisk undersökning och provtagning ställer du diagnosen alkoholhepatit och sannolikt har patienten en fettlever men inget talar för cirrosutveckling. Du fokuserar sedan på alkoholanamnesen. Du kunde använd MAST-formuläret eller CAGE men bestämmer dig för AUDIT som ger en poäng på 16 (mer än 7-8 indikerar att du ska gå vidare). Anamnesupptagandet enligt Time-line-follow-back-metoden, som är den överlägset bästa, får du fram att hon i många år druckit vin så gott som dagligen. Under det senaste året har dagsransonen blivit högre utan att hon blivit mer berusad. Hon har försökt sluta men nu går det inte alls, blir bara skakig, svettig och mår allmänt dålig. Precis som nu. Du konstaterar också lätt tremor och svettpärlor i pannan. Patienten tillstår att hon drack alkohol bara timmarna innan hon uppsökte akuten. Det har gjort att hon slutat med bridge som varit hennes hobby, sitter mest hemma, det var därför hon tog en rejäl semester i Spanien nu när hon ändå var arbetslös (hon fick faktiskt sparken för hon kunde inte passa tider). Du lägger in patienten akut. Förutom den allmänna anamnesen får du fram tolerans- och abstinensutveckling och en nedgång i den sociala aktiviteten. Du har minst tre av sju symtom som behövs för att ställa diagnosen alkoholberoende. Kort efter inläggningen meddelar syster att patienten mår allt sämre. Hon fluktuerar i sitt medvetande, skakningarna och svettningarna tilltar och pulsen stiger, den är nu över 120. Patienten blir allt oroligare. Och det märkligaste är, enligt sköterskan, att patienten känner sig förföljd av lilafärgade enmetersstora fjärilar. 2:7 Vilken abstinensdiagnos ställer du? (1 p) 2:8 Hur behandlar du en akut uppkomna situationen och vilken basmedicinering ger du därutöver patienten i den akuta abstinensen? (2 p)

14 14/MEQht2006 En 37-årig kvinna säger sig ha levt ett sydländskt liv under fyra spanienveckor med god mat och en flaska vin lite då och då. Du konstaterar att patienten har en kraftigt uppdriven och vätskefylld buk, gulaktig hy och lätt ikteriska sclerae och misstänker en åtminstone temporär hög alkoholkonsumtion. Efter fysikalisk undersökning och provtagning ställer du diagnosen alkoholhepatit och sannolikt har patienten en fettlever men inget talar för cirrosutveckling. Du fokuserar sedan på alkoholanamnesen. Du kunde använd MAST-formuläret eller CAGE men bestämmer dig för AUDIT som ger en poäng på 16 (mer än 7-8 indikerar att du ska gå vidare). Anamnesupptagandet enligt Time-line-follow-back-metoden, som är den överlägset bästa, får du fram att hon i många år druckit vin så gott som dagligen. Under det senaste året har dagsransonen blivit högre utan att hon blivit mer berusad. Hon har försökt sluta men nu går det inte alls, blir bara skakig, svettig och mår allmänt dålig. Precis som nu. Du konstaterar också lätt tremor och svettpärlor i pannan. Patienten tillstår att hon drack alkohol bara timmarna innan hon uppsökte akuten. Det har gjort att hon slutat med bridge som varit hennes hobby, sitter mest hemma, det var därför hon tog en rejäl semester i Spanien nu när hon ändå var arbetslös (hon fick faktiskt sparken för hon kunde inte passa tider). Du lägger in pat akut. Förutom den allmänna anamnesen får du fram tolerans- och abstinensutveckling och en ned-gång i den sociala aktiviteten. Du har minst tre av sju symtom som behövs för att ställa diagnosen alkoholberoende. Kort efter inläggningen meddelar syster att patienten mår allt sämre. Hon fluktuerar i sitt medvetande, skakningarna och svettningarna tilltar och pulsen stiger, den är nu över 120. Patienten blir allt oroligare. Och det märkligaste är, enligt sköterskan, att patienten känner sig förföljd av lilafärgade enmetersstora fjärilar. Då abstinensfasen tilltar i svårighetsgrad behövs en adekvat medicinering för att få patienten lugn och förhoppningsvis avbryta den tilltagande oron. Du kuperar det uppseglande abstinensfasen med bensodiazepiner (diazepam) enligt loading dose-principen (10 mg som startdos och därefter 5 mg {80-kilos vikt} varannan timma tills patienten är lugn eller sovande). Diazepambehandlingen har god effekt. Vid inläggningen ordinerade du vitaminer (tiamin och folacin) samt Atarax 25 mg fyra gånger per dygn. Du bedömde att det inte förelåg behov av antikrampmedicinering. (Där utöver sedvanlig hepatitbehandling med framförallt urvätskning). Skulle medicineringen enligt ovan inte vara tillfyllest utan patienten närma sig ett alkoholdelirium ökas diazepamdosen till upp mot 20 mg varje timma tills patienten blir lugn eller faller i sömn. Efter några dagars akutbehandling avklingar symtomen. GT-värdet anländer och visar sig vara 16,95. Patienten skrivs efter två veckor ut i hyggligt skick. Efter diskussion önskar hon hjälp med något läkemedel för att bättra möjligheten att kunna avstå från alkohol. 2:9 Vilka tre läkemedel har du möjlighet att rekommendera? (2 p) 2:10 Hur skulle du för patienten mycket kortfattat beskriva skillnaden mellan de tre olika läkemedlen? (2 p)

15 15/MEQht2006 Du beskriver Antabusmedicinering som ger en möjlighet att avstå från alkohol i mer eller mindre avskräckande syfte: man blir dödssjuk om man dricker alkohol samtidigt som det finns Antabus i kroppen. Man kommer och hämtar Antabus varannan dag på mottagningen. Det är oftast en mycket effektiv medicinering. Ett andra alternativ är Campral som man tar två eller tre gånger dagligen för att minska suget efter alkohol. Har också en ångestdämpande komponent. Möjligen har preparatet också dämpande effekt på impulsen att ta till alkohol. Det tredje alternativet är Revia, som också dämpar suget efter alkohol i kanske högre grad än Campral. Det är således inte så stor skillnad mellan Campral och Revia effektmässigt. Det går också bra att kombinera de båda läkemedlen. Alla tre preparaten är evidensbaserat effektiva.

16 16/MEQht2006 FALL 3 Du är AT-läkare på en vårdcentral och en undersköterska, Carina, från det närliggande vårdhemmet söker dig då hon sedan två dagar besväras av täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Hon har själv tagit hem niturstickor från vårdhemmet och noterat pos nitur. Hon har haft en cystit för 8 år sedan och är 36 år gammal. 3:1 Vilka åtgärder vidtar du? Beskriv ev vidare diagnostik, behandling och uppföljning (2 p)

17 17/MEQht2006 Du är AT-läkare på en vårdcentral och en undersköterska från det närliggande vårdhemmet söker dig då hon sedan två dagar besväras av täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Hon har själv tagit hem niturstickor från vårdhemmet och noterat pos nitur. Du väljer att behandla med Selexid (pivmecillinam), Trimetoprim, Furandantin (nitrofurantoin) eller Cefamox (cefadroxil). Ingen vidare diagnostik eller uppföljning nödvändig. Eftersom din patient ändå hade tagit med några niturstickor hem har hon också passat på att testa sin gamla mamma Herta, 76, som sedan c:a 1 år klagat över inkontinens och tidvis illaluktande urin. Mamma Herta visade sig också ha positiv nitur och dottern undrar om du inte kan skriva recept också till mamman, som f ö är frisk och klarar sig själv. Inga mediciner frånsett Trombyl. 3:2 Vad ger du för besked? Motivera! (1 p)

18 18/MEQht2006 Du är AT-läkare på en vårdcentral och en undersköterska från det närliggande vårdhemmet söker dig då hon sedan två dagar besväras av täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Hon har själv tagit hem niturstickor från vårdhemmet och noterat pos nitur. Du väljer att behandla med Selexid, Trimetoprim, Furandantin eller Cefamox. Ingen vidare diagnostik eller uppföljning nödvändig. Eftersom din patient ändå hade tagit med några niturstickor hem har hon också passat på att testa sin gamla mamma Herta, 76, som sedan c:a 1 år klagat över inkontinens och tidvis illaluktande urin. Mamma Herta visade sig också ha positiv nitur och dottern undrar om du inte kan skriva recept också till mamman, som fö är frisk och klara sig själv. Inga mediciner frånsett Trombyl. Du ger inget recept till mamma Herta eftersom asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos åldringar. Däremot erbjuder du en tid för Herta, som du undersöker nästa vecka. Du finner sköra slemhinnor i underlivet och ett litet framfall. Herta får inkontinenshjälpmedel via en distriktssköterska och östrogenkräm av dig. En månad senare festar ni på vårdcentralen på en kaka som Herta bakat eftersom hon blev så bra hjälpt. Du märker att Carina går till toaletten två gånger under kaffekalaset och påföljande morgon berättar hon att hon återfått sina symtom och att niturstickan ånyo är positiv. 3:3 Vilka åtgärder vidtar Du? Beskriv ev vidare diagnostik och behandling (1 p)

19 19/MEQht2006 Du är AT-läkare på en VC och en undersköterska från det närliggande vårdhemmet söker dig då hon sedan två dagar besväras av täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Hon har själv tagit hem niturstickor från vårdhemmet och noterat pos nitur. Du väljer att behandla med Selexid, Trimetoprim, Furandantin eller Cefamox. Ingen vidare diagnostik eller uppföljning nödvändig. Eftersom din pat ändå hade tagit med några niturstickor hem har hon också passat på att testa sin gamla mamma Herta, 76, som sedan ca 1 år klagat över inkontinens och tidvis illaluktande urin. Mamma Herta visade sig också ha positiv nitur och dottern undrar om du inte kan skriva recept också till mamman, som fö är frisk och klara sig själv. Inga mediciner frånsett Trombyl. Du ger inget recept till mamma Herta eftersom asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos åldringar. Däremot erbjuder du en tid för Herta, som du undersöker nästa vecka. Du finner sköra slemhinnor i underlivet och ett litet framfall. Herta får inkontinenshjälpmedel via en distriktssköterska och östrogenkräm av dig. Efter en månad festar ni på VC på en kaka som Herta bakat eftersom hon blev så bra hjälpt. Du märker att Carina går till toaletten två gånger under kaffekalaset och påföljande morgon berättar hon att hon återfått sina symtom och att niturstickan ånyo är positiv. Carina har fått ett recidiv och urinodling är motiverad. Får behandling med ett av de tidigare nämnda preparaten, men inte samma som första gången. Kontrollodling efter avslutad behandling kan vara motiverad. Åren går och du är snart färdig specialist i kirurgi i samma stad där du gjorde AT. En lördagskväll när du har jour inkommer Carina till akutmottagningen. Hon har varit med sin make på den första barnfria semestern på över 10 år och båtluffat i Grekland. De senaste två dagarna har hon noterat lätt sveda vid vattenkastning, åtgärdade detta genom att dricka mycket och symtomen förbättrades. Insjuknade emellertid på väg till flygplatsen med frossa, feber och kräkningar och har nu knappt 24 timmar senare fortfarande feber 40 o Coch värk till vänster i ryggen. Hade några kräkningar strax före inkomsten till sjukhus. I status noterar du ett rent andningsljud, andningsfrekvens 35/min, blodtryck 90/60 och lätt dunkömhet över vä njurloge. Saturation 90 % utan syrgas. CRP=220, Hb=130, LPK=12.0, Kreatinin=70, trombocyter :4 Hur bedömer Du Carinas tillstånd? Diagnostik? Behandling? (4 p)

20 20/MEQht2006 Du är AT-läkare på en VC och en usk från närliggande vårdhemmet söker dig då hon sedan två dagar besväras av täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Hon har själv tagit hem niturstickor från vårdhemmet och noterat pos nitur. Du väljer att behandla med Selexid, Trimetoprim, Furandantin eller Cefamox. Ingen vidare diagnostik eller uppföljning nödvändig. Eftersom din pat ändå hade tagit med några niturstickor hem har hon också passat på att testa sin gamla mamma Herta, 76, som sedan c:a 1 år klagat över inkontinens och tidvis illaluktande urin. Mamma Herta visade sig också ha positiv nitur och dottern undrar om du kan skriva recept också till mamman, som f ö är frisk och klara sig själv. Inga mediciner frånsett Trombyl. Du ger inget recept till mamma Herta eftersom asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos åldringar. Däremot erbjuder du en tid för Herta, som du undersöker nästa vecka. Du finner sköra slemhinnor i underlivet och ett litet framfall. Herta får inkontinenshjälpmedel via en distriktssköterska och östrogenkräm av dig. Efter en månad festar ni på VC på en kaka som Herta bakat eftersom hon blev så bra hjälpt. Du märker att Carina går till toaletten två gånger under kaffekalaset och påföljande morgon berättar hon att hon återfått sina symtom och att niturstickan ånyo är positiv. Carina har fått ett recidiv och urinodling är motiverad. Får behandling med ett av de tidigare nämnda preparaten, men inte samma som första gången. Kontrollodling efter avslutad behandling kan vara motiverad. Åren går och du är snart färdig specialist i kirurgi i samma stad där du gjorde AT. En lördagskväll när du har jour inkommer Carina till akutmottagningen. Hon har varit med sin make på den första barnfria semestern på över 10 år och båtluffat i Grekland. De senaste två dagarna har hon noterat lätt sveda vid vattenkastning, åtgärdade detta genom att dricka mycket och symtomen förbättrades. Insjuknade emellertid på väg till flygplatsen med frossa, feber och kräkningar och har nu knappt 24 timmar senare fortfarande feber 40 o C och värk till vänster i ryggen. Haft några kräkningar strax före inkomsten till sjukhus. I status noterar du ett rent andningsljud, normal andningsfrekvens, blodtryck 95/60 och lätt dunkömhet över vä njurloge. CRP=220, Hb=130, LPK=12.0, Kreatinin=70, trombocyter 120. Du misstänker sepsis utgången från pyelonefrit, ordinerar blod- och urinodlingar. Carina läggs in och får omedelbart behandling med vätska samt cefuroxim (Zinacef R ) + en engångsdos tobramycin (Nebcina R ). Stabiliseras raskt i cirkulation. Blod- och urinodling har visat växt av E. coli, känslig för bl.a. cefuroxim. 3:5 Varför ger man Carina en injektion aminoglykosid initialt förutom basbehandlingen med cefuroxim? (1 p) 3:6 I detta fall ger man endast en dos aminoglykosid. När man ger kontinuerlig behandling med aminoglykosid i dag ger man ofta hela dygnsdosen en gång per dygn. Vilket är det farmakodynamiska resonemanget bakom att inte dela upp den på två eller tre doseringstillfällen? (1 p)

21 21/MEQht2006 Du är AT-läkare på en VC och en usk från det närliggande vårdhemmet söker dig då hon sedan två dagar besväras av täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Hon har själv tagit hem niturstickor från vårdhemmet och noterat pos nitur. Du väljer att behandla med Selexid, Trimetoprim, Furandantin eller Cefamox. Ingen vidare diagnostik eller uppföljning nödvändig. Eftersom din pat ändå hade tagit med några niturstickor hem har hon också passat på att testa sin gamla mamma Herta, 76, som sedan c:a 1 år klagat över inkontinens och tidvis illaluktande urin. Mamma Herta visade sig också ha positiv nitur och dottern undrar om du inte kan skriva recept också till mamman, som fö är frisk och klara sig själv. Inga mediciner frånsett Trombyl. Du ger inget recept till mamma Herta eftersom asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos åldringar. Däremot erbjuder du en tid för Herta, som du undersöker nästa vecka. Du finner sköra slemhinnor i underlivet och ett litet framfall. Herta får inkontinenshjälpmedel via en distriktssköterska och östrogenkräm av dig. Efter en månad festar ni på VC på en kaka som Herta bakat eftersom hon blev så bra hjälpt. Du märker att Carina går till toaletten två gånger under kaffekalaset och påföljande morgon berättar hon att hon återfått sina symtom och att niturstickan ånyo är positiv. Carina har fått ett recidiv och urinodling är motiverad. Får behandling med ett av de tidigare nämnda preparaten, men inte samma som första gången. Kontrollodling efter avslutad behandling kan vara motiverad. Åren går och du är snart färdig specialist i kirurgi i samma stad där du gjorde AT. En lördagskväll när du har jour inkommer Carina till akutmottagningen. Hon har varit med sin make på den första barnfria semestern på över 10 år och båtluffat i Grekland. De senaste två dagarna har hon noterat lätt sveda vid vattenkastning, åtgärdade detta genom att dricka mycket och symtomen förbättrades. Insjuknade emellertid på väg till flygplatsen med frossa, feber och kräkningar och har nu knappt 24 timmar senare fortfarande feber 40 o Coch värk till vänster i ryggen. Haft några kräkningar strax före inkomsten till sjukhus. I status noterar du ett rent andningsljud, normal andningsfrekvens, blodtryck 95/60 och lätt dunkömhet över vä njurloge. CRP=220, Hb=130, LPK=12.0, Kreatinin=70, trombocyter 120. Du misstänker sepsis utgången från pyelonefrit, ordinerar blod- och urinodlingar. Carina läggs in och får omedelbart behandling med vätska samt cefuroxim (Zinacef R ) + en engångsdos tobramycin (Nebcina R ). Stabiliseras raskt i cirkulation. Blod- och urinodling har visat växt av E. coli, känslig för bl.a. cefuroxim. På tredje behandlingsdygnet är Carina afebril och smärtan har släppt. Du beslutar dig för att övergå till oral behandling. Ingen känd allergi finns i anamnesen. 3:7 Vilka preparat kan du tänka dig (ange minst två alternativ)? Lämplig total behandlingstid? (2 p)

22 22/MEQht2006 FALL 4 En 27-årig kvinna söker dig på distriktsläkarmottagningen och berättar att hon har besvärats av värk i fingerlederna sedan två månader tillbaka. Det framkommer även att hon en längre tid känt sig väldigt trött och sedan tonåren besvärats av uttalad solöverkänslighet. Det senare har yttrat sig i form av ett uttalat soleksem vid måttligt solexponering. Vid något tillfälle har hon även noterat liknande ledvärk i finger- och handleder som hon har nu i samband med soleksemet. Vid undersökningen noterar du en viss ömhet över handleder, MCP och flertalet PIP-leder, men du är osäker om det förligger svullnad eller inte. 4:1 Nämn två diagnoser som du i första hand bör överväga! (2 p)

23 23/MEQht2006 En 27-årig kvinna söker dig på distriktsläkarmottagningen och berättar att hon har besvärats av värk i fingerlederna sedan två månader tillbaka. Det framkommer även att hon en längre tid känt sig väldigt trött och sedan tonåren besvärats av uttalad solöverkänslighet. Det senare har yttrat sig i form av ett uttalat soleksem vid måttligt solexponering. Vid något tillfälle har hon även noterat liknande ledvärk i finger- och handleder som hon har nu i samband med soleksemet. Vid undersökningen noterar du en viss ömhet över handleder, MCP och flertalet PIP-leder, men du är osäker om det förligger svullnad eller inte. Baserat på förekomsten av solöverkänslighet, ledvärk och trötthet bedömer du SLE (systemisk lupus erytematosus) eller möjligen RA (reumatoid artrit) som de mest sannolika diagnoserna. 4:2 Vilka tre serologiska prov och vilka tre rtg undersökningar är i detta läge mest adekvata att beställa? (3 p)

24 24/MEQht2006 En 27-årig kvinna söker dig på distriktsläkarmottagningen och berättar att hon har besvärats av värk i fingerlederna sedan två mån tillbaka. Det framkommer även att hon en längre tid känt sig väldigt trött och sedan tonåren besvärats av uttalad solöverkänslighet. Det senare har yttrat sig i form av ett uttalat soleksem vid måttligt solexponering. Vid något tillfälle har hon även noterat liknande ledvärk i finger- och handleder som hon har nu i samband med soleksemet. Vid undersökningen noterar du en viss ömhet över handleder, MCP och flertalet PIPleder, men du är osäker om det förligger svullnad eller inte. Baserat på förekomsten av solöverkänslighet, ledvärk och trötthet bedömer du SLE (systemisk lupus erytematosus) eller möjligen RA (reumatoid artrit) som de mest sannolika diagnoserna. ANA, RF och anti-ccp antikroppar och rtg händer, fötter o lungor beställes. Patienten befinnes vara starkt positiv för ANA men negativ vad gäller förekomst av RF och CCP antikroppar. För övrigt noterar du att totalantalet leukocyter ligger i underkant (3,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 125 g/lit) och kreatininvärde (95 mmol/lit) är normala. 4:3 Vilken ytterligare provtagning är viktig för att utesluta en relativt vanlig organmanifestation vid SLE? (1 p)

25 25/MEQht2006 En 27-årig kvinna söker dig på DLM och berättar att hon har besvärats av värk i fingerlederna sedan två mån tillbaka. Det framkommer även att hon en längre tid känt sig väldigt trött och sedan tonåren besvärats av uttalad solöverkänslighet. Det senare har yttrat sig i form av ett uttalat soleksem vid måttligt solexponering. Vid något tillfälle har hon även noterat liknande ledvärk i finger- och handleder som hon har nu i samband med soleksemet. Vid undersökningen noterar du en viss ömhet över handleder, MCP och flertalet PIP-leder, men du är osäker om det föreligger svullnad eller inte. Baserat på förekomsten av solöverkänslighet, ledvärk och trötthet bedömer du SLE (systemisk lupus erytematosus) eller möjligen RA (reumatoid artrit) som de mest sannolika diagnoserna. Patienten befinns vara starkt positiv för ANA men negativ vad gäller förekomst av RF och CCP antikroppar. För övrigt noterar du att totalantalet leukocyter ligger i underkant (3,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 125 g/lit) och kreatininvärde (95 mmol/lit) är normala. Urinundersökningen är u.a. Efter att ha konsulterat den lokala reumatologen på sjukhuset bestämmer du dig för att det sannolikt rör sig om SLE. Ni kommer överens om att patienten framöver kommer att skötas både på den lokala reumatologmottagningen och hos dig i samråd. Vid det nästkommande besöket på reumatologmottagningen insätts patienten på hydroxyklorokinfosfat för att dämpa tendensen till värk och solöverkänslighet. Hon erhåller även Naprosyn mot ledvärken, varpå hennes värk successivt förbättras under de närmaste månaderna. Ett år senare när du är på akutintaget under din ST-utbildning söker patienten dit. Hon berättar att hon känt sig febrig de senaste dagarna samt har andningskorrelerade smärtor till höger i bröstet. Provtagning visar leukocyter antal i underkant (2,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 119 g/lit), kreatininvärde (90 mmol/lit) och redia sticka på färskt urinprov är ua. Akut lungröntgen visar vätska i höger lungsäck som tecken på pleuritretning. UKG u a. Du bedömer det hela som ett sannolikt SLE-skov av måttlig svårighetsgrad. 4:4 Vilken behandling skulle du välja att ge patienten, för att dämpa hennes grundsjukdom? (1 p) Om patienten hade haft tecken på glomerulonefrit, med uttalade vaskulitmanifestationer i centrala nervsystemet eller andra inre organ hade du tillsammans med dina mer erfarna kollegor kanske bedömt skovet som allvarligt, kanske t.o.m. livshotande. 4:5 Vilken tilläggsbehandling hade då varit aktuell? (1 p)

26 26/MEQht2006 En 27-årig kvinna söker dig på DLM och berättar att hon har besvärats av värk i fingerlederna sedan två mån tillbaka. Det framkommer även att hon en längre tid känt sig väldigt trött och sedan tonåren besvärats av uttalad solöverkänslighet. Det senare har yttrat sig i form av ett uttalat soleksem vid måttligt solexponering. Vid något tillfälle har hon även noterat liknande ledvärk i finger- och handleder som hon har nu i samband med soleksemet. Vid undersökningen noterar du en viss ömhet över handleder, MCP och flertalet PIP-leder, men du är osäker om det förligger svullnad eller inte. Baserat på förekomsten av solöverkänslighet, ledvärk och trötthet bedömer du SLE (systemisk lupus erytematosus) eller möjligen RA (reumatoid artrit) som de mest sannolika diagnoserna. Patienten befinnes vara starkt positiv för ANA men negativ vad gäller förekomst av RF och CCP antikroppar. För övrigt noterar du att totalantalet leukocyter ligger i underkant (3,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 125 g/lit) och kreatininvärde (95 mmol/lit) är normala. Urinundersökningen är u.a. Efter att ha konsulterat den lokala reumatologen på sjukhuset bestämmer du dig för att det sannolikt rör sig om SLE. Ni kommer överens om att patienten framöver kommer att skötas både på den lokala reumatologmottagningen och hos dig i samråd. Vid det nästkommande besöket på reumatologmott insättes patienten på hydroxyklorokinfosfat för att dämpa tendensen till värk och solöverkänslighet. Hon erhåller även Naprosyn mot ledvärken, varpå hennes värk successivt förbättras under de närmaste månaderna. Ett år senare när du är på akutintaget under din ST-utbildning söker patienten dit. Hon berättar att hon känt sig febrig de senaste dagarna samt har andningskorrelerade smärtor till höger i bröstet. Provtagning visar leukocyter antal i underkant (2,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 119 g/lit), kreatininvärde (90 mmol/lit) och redia sticka på färskt urinprov är ua. Akut lungröntgen visar vätska i höger lungsäck som tecken på pleuritretning. Du bedömer det hela som ett sannolikt SLE-skov av måttlig svårighetsgrad. Patienten blir inlagd på den lokala medicinska kliniken, eftersom hennes allmäntillstånd är sänkt och hon är andningspåverkad. Trots kortisonbehandling förbättras inte hennes allmäntillstånd eller pleuritsmärtor de närmaste dagarna, varför man överväger eventuell bakomliggande lungemboli. 4:6 Vilken antikropp skulle med tanke på patientens SLE-sjukdom kunna predisponera för tromboembolism? (1 p)

27 27/MEQht2006 En 27-årig kvinna söker dig på DLM och berättar att hon har besvärats av värk i fingerlederna sedan två mån tillbaka. Det framkommer även att hon en längre tid känt sig väldigt trött och sedan tonåren besvärats av uttalad solöverkänslighet. Det senare har yttrat sig i form av ett uttalat soleksem vid måttligt solexponering. Vid något tillfälle har hon även noterat liknande ledvärk i finger- och handleder som hon har nu i samband med soleksemet. Vid undersökningen noterar du en viss ömhet över handleder, MCP och flertalet PIP-leder, men du är osäker om det förligger svullnad eller inte. Baserat på förekomsten av solöverkänslighet, ledvärk och trötthet bedömer du SLE (systemisk lupus erytematosus) eller möjligen RA (reumatoid artrit) som de mest sannolika diagnoserna. Pat befinns vara starkt positiv för ANA men negativ vad gäller förekomst av RF och CCP antikroppar. För övrigt noterar du att totalantalet leukocyter ligger i underkant (3,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 125 g/lit) och kreatininvärde (95 mmol/lit) är normala. Urinundersökningen är u.a. Efter att ha konsulterat den lokala reumatologen på sjukhuset bestämmer du dig för att det sannolikt rör sig om SLE. Ni kommer överens om att patienten framöver kommer att skötas både på den lokala reumatologmottagningen och hos dig i samråd. Vid det nästkommande besöket på reumatologmott insättes patienten på klorokinfosfat för att dämpa tendensen till värk och solöverkänslighet. Hon erhåller även Naprosyn mot ledvärken, varpå hennes värk successivt förbättras under de närmaste månaderna. Ett år senare när du är på akutintaget under din ST-utbildning söker patienten dit. Hon berättar att hon känt sig febrig de senaste dagarna samt har andningskorrelerade smärtor till höger i bröstet. Provtagning visar leukocyter antal i underkant (2,9 x 10 9 /lit) emedan hemoglobinvärde (Hb: 119 g/lit), kreatininvärde (90 mmol/lit) och redia sticka på färskt urinprov är ua. Akut lungröntgen visar vätska i höger lungsäck som tecken på pleuritretning. Du bedömer det hela som ett sannolikt SLE-skov av måttlig svårighetsgrad. Patienten blir inlagd på den lokala medicinska kliniken, eftersom hennes allmäntillstånd är sänkt och hon är andningspåverkad. Trots kortisonbehandling förbättras inte hennes allmäntillstånd eller pleuritsmärtor de närmaste dagarna, varför man överväger eventuell bakomliggande lungemboli. Lungscintigrafi göres och visar mycket riktigt tecken på multipla lungembolier i såväl höger som vänster lunga. Efter några dagar kommer även ett bekräftande svar på att patienten har höga nivåer av IgG antikroppar mot kardiolipin. Med anledning av detta insättes patienten på antikoagulerande behandling heparin och Waranbehandling. 4:7 Hur länge anser du att man bör behandla patienten med Waran: 3 månader, sex månader eller längre? (1 p) Det visar sig att patienten är önskat gravid (6 v). 4:8 Vilka behandling ger du då och vilka andra autoimmune antikroppar kan ge viktig information om risk för fosterpåverkan vid SLE? (2 p)