MASSAGE SOM SMÄRTLINDRING

Transkript

1 Hälsa och samhälle MASSAGE SOM SMÄRTLINDRING EN LITTERATURSTUDIE JENNI ANDERSSON JOHANNA SJÖNVALL Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 MASSAGE SOM SMÄRTLINDRING EN LITTERATURSTUDIE JENNI ANDERSSON JOHANNA SJÖNVALL Andersson, J & Sjönvall, J. Massage som smärtlindring. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det finns vetenskapliga belägg för att massage lindrar smärta. Studien inriktades på cancer- och ryggsmärta och massagens användning som omvårdnadsåtgärd samt alternativ/ komplementär smärtlindringsmetod vid just dessa tillstånd. Goodmans systematiska metod användes i modifierad form. Sammanställningen bygger på nio vetenskapliga artiklar där resultatet visar att det vetenskapliga underlaget för att massage kan användas som alternativ/komplementär smärtlindringsmetod vid cancer- och ryggsmärta är otillräckligt. Massage kan dock eventuellt användas som omvårdnadsåtgärd på kort sikt vid cancersmärta. Av resultatet att döma behövs ytterligare forskning om massage som smärtlindringmetod för att denna i framtiden ska kunna användas inom sjukvården. Nyckelord: cancersmärta, massage, omvårdnad, ryggsmärta, smärtlindring 2

3 MASSAGE AS PAIN RELIEF A LITERATURE REVIEW JENNI ANDERSSON JOHANNA SJÖNVALL Andersson, J & Sjönvall, J. Massage as pain relief. A literature review. Degree Project in nursing, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, The aim of this literature review was to examine if there is scientific evidence that massage relieves pain. The study focused on cancer- and back pain and the use of massage as a nursing intervention and alternative/complementary method for pain relief under these specific conditions. The systematic method by Goodman was used in a modified version. The review is based on nine scientific articles where the result shows that there is insufficient scientific evidence for the use of massage as an alternative/complementary method for pain relief among patients with cancer- and back pain. Massage can, however, possibly be used as a short term nursing intervention to cancerpatients with pain. Further research about massage as a method for relieving pain is required if it is to be used within healthcare in the future. Keywords: back pain, cancer pain, massage, nursing, pain relief 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 Definitioner 6 BAKGRUND 7 Smärta 7 Smärtfysiologi 7 Nociceptiv smärta 7 Neuropatisk smärta 7 Akut smärta 8 Kronisk smärta 8 Cancersmärta 8 Ryggsmärta 8 VAS 8 Massage 9 Historik 9 Huden 9 Sensoriska nervsystemet 10 Massage och smärta 10 Olika typer av massage 11 Etik 11 Avgränsning 12 Tidigare forskning 12 SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR 13 METOD 13 Problemspecificering 14 Specificering av inklusion- och exklusionskriterier 14 Formulering av plan för litteratursökning 14 Genomförande av litteratursökning och insamling av studier som möter inklusionskriterierna 15 Tolkning av de enskilda studieresultaten 17 Sammanställning av resultaten 18 Databearbetning 18 Formulering av slutsatser 18 RESULTAT 19 Cancersmärta 19 Kortsiktig smärtlindring 19 Långsiktig smärtlindring 20 Användning som alternativ/komplementär smärtlindringsmetod 20 Ryggsmärta 20 Kortsiktig smärtlindring 20 Långsiktig smärtlindring 21 Användning som alternativ/komplementär smärtlindringsmetod 21 Evidensstyrka 22 Bifynd 23 4

5 DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24 Resultatdiskussion 25 Framtida forskning 28 Slutsatser 28 REFERENSER 29 BILAGOR 32 Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvantitativa studier 33 Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitativa studier 35 Bilaga 3: Sammanfattning av inkluderade artiklar 37 5

6 INLEDNING Under den kliniska praktiken i sjuksköterskeutbildningen har författarna uppmärksammat det frekventa användandet av smärtstillande läkemedel. Då smärtstillande läkemedel ger upphov till biverkningar för patienten (Simonsen m fl, 2002) är det av intresse för bl a sjuksköterskan att finna alternativa/ komplementära smärtlindringsmetoder. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ingår det i sjuksköterskans kompetensområde att lindra patientens lidande och tillgodose hans/hennes omvårdnadsbehov. Vidare ingår också i sjuksköterskans kompetensområde att på ett kvalitets- och kostnadsmedvetet sätt utöva omvårdnad. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2006) uppgick de vårdrelaterade samhällskostnaderna för långvarig smärta år 2003 till 7,5 miljarder kronor. Det är därmed angeläget för sjuksköterskan att fokusera på andra metoder för smärtlindring än just farmakologiska. Den eventuella nyttan av sådana skulle beröra en stor patientgrupp. Inom sjukvårdens alla områden påträffas patienter med smärtor (Socialstyrelsen, 1994). I en artikel publicerad i Dagens Nyheter (Molin, 2004) hänvisas det till en undersökning gjord av Apoteket AB och Smärtföreningen där det framgår att var sjätte vuxen i Sverige besväras av långvarig smärta. Almås m fl (2004) hävdar att Smärta är den vanligaste orsaken till att människor söker medicinsk hjälp/ / (s 66). Det finns flera olika icke-farmakologiska metoder för att lindra smärta t ex akupunktur, värme, kyla och massage (Almås m fl, 2004). Denna studie kommer enbart att beröra massage som smärtlindringsmetod då dess effektivitet är oklar och det ligger i författarnas intresse att undersöka om detta kan vara användbart inom vårt omvårdnadsarbete i framtiden. Konsten att Vårda ligger i Våra Händer Se den Du vårdar Gå Patienten till Mötes (Wigforss Percy, 2006, s 164) Definitioner Följande definitioner kan vara till hjälp vid läsning av denna litteraturstudie: Alternativ behandling: används istället för vedertagna medicinska behandlingsmetoder (SBU, 2006). Komplementär behandling: används tillsammans med vedertagna medicinska behandlingsmetoder (SBU, 2006). Omvårdnad: ha insikt i patientens sjukdomsupplevelse, stödja patienten både vid sjukdom och tillfrisknande, trösta och lindra samt att praktisk hjälpa patienten att tillgodose hans/hennes behov (Nortvedt, 2004). Validitet: metodens tillförlitlighet. Kan avse resultatets trovärdighet eller i vilken omfattning resultatet kan generaliseras (Willman m fl, 2006). 6

7 BAKGRUND Bakgrunden innefattar beskrivning av smärta, massage och tidigare forskning. Smärta Smärta är den främsta anledningen till att folk uppsöker läkare (Almås m fl, 2004). I Sverige såldes läkemedel för olika smärttillstånd för ca 2,5 miljarder kr under år 2006 (Apoteket, ). Smärta definieras som: en subjektiv, obehaglig, sensorisk och emotionell upplevelse, som uppträder i samband med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs som om den orsakas av vävnadsskada (Simonsen m fl, 2004, s 82) Smärtfysiologi Människans förmåga att tolka och reagera på smärta är nödvändig för överlevnaden (Westerling, 2004). Smärta är en subjektiv känsla och smärtupplevelsen är olika från individ till individ. Toleransnivån är olika hög (Almås m fl, 2004) och det är mycket som spelar in vid upplevelse av smärta bl a social och kulturell bakgrund (Bjålie m fl, 2004). Det är därför viktigt att välja lämplig behandling mot smärtan beroende på patientens olika behov (Westerling, 2004). Det finns nerver som är specifika för smärtöverföring. Dessa smärtfibrer har antingen ett mycket tunt myelinlager eller saknar helt myelin. Därmed går impulserna relativt sakta till hjärnbarken där bearbetningen av smärtimpulser sker. Smärtfibrer med myelin uppfattar stickande och ytlig smärta medan fibrerna utan myelin reagerar på smärta som är av brännande och molande karaktär. Smärta uppstår när receptorerna på smärtfibrerna stimuleras av de substanser som avges vid vävnadsskada. Samtidigt frisätts också kemiska substanser, exempelvis endorfiner, som minskar smärtan och interaktionen mellan dessa substanser avgör hur människan uppfattar smärtan. Endorfinerna i kroppen är viktiga transmittorsubstanser som hämmar smärtimpulser och kallas också för kroppsegna opioider. Serotonin är en annan transmittorsubstans som också verkar smärthämmande. Effekten av analgetika och opioider reduceras om serotoninhalten är låg (Almås m fl, 2004). Nociceptiv smärta Vävnadsskada är den främsta orsaken till denna sorts smärta då det medför att nociceptorerna stimuleras (Simonsen m fl, 2004). Det är främst i huden som dessa nociceptorer finns men även i skelett och inre organ (Westerling, 2004). Kraftigt tryck och smärtframkallande substanser är aktiverande faktorer och uppkommer vid bl a tillväxt av cancertumör och akuta trauman. Vid hudskada är smärtan stickande, svidande och brännande (Almås m fl, 2004) och är ofta kortvarig (Simonsen m fl, 2004). Om smärtan kommer från inre organ t ex vid inflammation och sår på slemhinnor upplevs den ofta som molande, krampaktig och pulserande (Almås m fl, 2004). Neuropatisk smärta Detta tillstånd uppkommer till följd av skada på nervsystemet och kan ha många orsaker som exempelvis multipel skleros, kirurgiska ingrepp, trafikolyckor och strålbehandling. Smärtan har många olika yttranden och beskrivs som allt från stickningar och ilningar till intensiva outhärdliga smärtor (Almås m fl, 2004). 7

8 Akut smärta Akut smärta är lätt att beskriva och för andra att förstå då den uppkommer vid akuta skador t ex brännskador, sjukdomar och efter operationer (Westerling, 2004). Det autonoma nervsystemet aktiveras och ger kallsvett, pulsstegring och blodtryckshöjning (Simonsen m fl, 2004). Kronisk smärta Kronisk smärta är långvarig konstant smärta som i regel inte uppvisar reaktioner från det autonoma nervsystemet. Depression, isolering och inaktivitet som följder av kronisk smärta är inte ovanligt (Simonsen m fl, 2004). Smärtan kan bero på led- och muskelskador (Bjålie m fl, 2004). För att räknas som kronisk ska smärtan ha pågått i minst 3 månader (SBU, 2006). Cancersmärta Vid cancersjukdom upplever ca två av tre patienter smärta (Almås m fl, 2004). Smärta vid cancer kan ha många olika anledningar. En primärtumör kan leda till lokal inflammation och aktivering av nociceptorer sker genom frisättningen av inflammatoriska substanser. Tumören kan också orsaka direkt nervskada genom att växa in på nervvävnad. Metastaser kan orsaka smärta i olika organ. Skelettmetastaser är den mest förekommande anledningen till kronisk smärta vid långt gången cancer. Olika behandlingar kan ibland också vara ett skäl till smärta (Hawthorn & Redmond, 1999). Ryggsmärta Var tredje vuxen drabbas varje år av ryggsmärta och det är 80 % risk att någon gång få ont i ryggen. Det finns oftast ingen klar orsak till smärtan i ryggen men övervikt, rökning och inaktivitet är bidragande faktorer och kan öka risken (Socialstyrelsen, 2001). Ryggsmärta är oftast väldigt besvärlig att diagnostisera då orsakerna kan vara många. Smärtan beror dock vanligtvis på antingen mekanisk, neurologisk eller inflammatorisk skada (Hawthorn & Redmond, 1999). VAS VAS står för Visuell Analog Skala och används för att mäta smärtintensiteten. Patienten märker på en skala från noll till tio ut hur deras smärta upplevs där noll betyder ingen smärta och tio den värsta tänkbara smärtan. Det är viktigt att förklara för patienten hur VAS fungerar för att smärtskattningen ska bli korrekt (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärtan ska mätas regelbundet, inte bara i vila utan även vid mobilisering och rörelse (Idvall, 2004). VAS är ett bra verktyg för att konstatera om patientens smärta ökar eller minskar och därmed också få bekräftat om smärtlindringen fungerar eller inte. När det kommer till smärtlindring av en patient spelar sjuksköterskan en avgörande roll. Sjuksköterskan måste kunna känna igen faktorer som påverkar patientens smärtupplevelse och smärtuttryck. Då smärtan har en skiftande karaktär är sannolikheten stor att det inte alltid hjälper med endast farmakologisk behandling för att lindra smärtan utan icke farmakologiska behandlingar bör användas som komplement till detta (Hawthorn & Redmond, 1999). 8

9 Massage Massage definieras som en behandling av kroppens mjukdelar genom mekanisk bearbetning med händerna (Nationalencyklopedin, 1994). Med mjukdelar menas hud, bindväv och muskler (Nationalencyklopedin, 2007). Massagen har ett bestämt syfte och kan beskrivas som en strukturerad beröring. En kombination av tryck och töjning används (Branschrådet svensk massage, 2007 b). Massage kan antingen ges på hela kroppen eller på delar av kroppen exempelvis ryggen (SBU, 2002). Ofta används oparfymerad lotion, olja eller talk för att minska friktionen (Hawthorn & Redmond, 1999). Historik Massage har funnits i flera tusen år. I världens äldsta medicinska verk, Nei Ching, från 2598 f Kr berättas det om massageliknande tekniker för första gången. Massage återfinns inom de flesta kulturer och kommer ursprungligen från bl a Kina, Indien och det gamla Grekland (Branschrådet svensk massage, 2007 a). Under antiken påträffas de första exemplen på massage som medicinsk behandlingsmetod i skrifter av läkaren Hippokrates ( f Kr), men då benämnt anatripsis. Anatripsis utfördes genom att stryka på och omkring den skadade kroppsdelen. Önskad effekt och kroppsvävnadernas tillstånd avgjorde om strykningarna skulle vara hårda eller mjuka. Under medeltiden upphörde massage att vara en del av läkekonsten i Västeuropa eftersom beröring betraktades som en synd (Wigforss Percy, 2006). Inom t ex den kinesiska och arabiska kulturen levde dock massagetraditionen vidare. Först på 1700-talet fördes åter diskussioner om massage som en del av läkekonsten i Europa, enligt Calvert i Wigforss Percy (2006). Med Pehr Henrik Ling ( ) utvecklades massagen i början av 1800-talet i Sverige (Branschrådet svensk massage, 2007 a) och därmed etablerades svensk massage, även kallad klassisk massage (Wigforss Percy, 2006). Huden Huden (cutis) är kroppens största organ och har bl a till uppgift att fungera som barriär mot mikroorganismer, reglera kroppstemperaturen, skydda mot vätskeförlust och skadlig ultraviolett strålning samt vara sinnesorgan för värme, kyla, smärta, tryck och beröring. Figur 1 Hudens uppbyggnad. Ur Accu-chek (2007). 9

10 Huden består av tre skikt: överhuden (epidermis), läderhuden (dermis) och underhuden (subcutis) (Bjålie m fl, 2004). Överhuden utgörs av flera cellager. Det yttersta kallas hornlagret, vilket är täckt av talg och består av döda celler. Under detta ligger nybildningsskiktet, vars celldelning medför att hornlagret tillväxter. Samtidigt nöts hornlagret kontinuerligt bort. Blodkärl saknas (Granath, 2006). Läderhuden, det mellersta skiktet, består till större delen av fibrös bindväv som ger huden dess styrka och elasticitet. Blod- och lymfkärl, flytande vävnad, talg- och svettkörtlar, nervvävnad, glatt muskulatur samt hårsäckar finns även i läderhuden (Bjålie m fl, 2004). Underhuden innehåller mest lipocyter (fettceller) och fungerar som näringsreserv och skydd mot avkylning. Med hjälp av bindväv fäster underhuden i underliggande vävnad så att huden fixeras mot underlaget, vanligtvis muskler eller ben. Det finns olika receptorer i huden. De kan antingen vara ytligt eller djupt belägna. Dessa receptorer utgör den yttersta förbindelsen mellan hjärna och nervbana (Wigforss Percy, 2006). Hudens receptorer är indelade i tre huvudgrupper: Mekanoreceptorer - tryck, beröring och vibration. Förekommer i ett flertal olika typer t e x fria nervändslut, pacinikroppar och klåd- och kittelreceptorer. Pacinikroppar är speciellt känsliga för tryck. Termoreceptorer - förekommer i två olika sorter, den ena reagerar på värme medan den andra reagerar på kyla. Nociceptorer eller smärtreceptorer är fria nervändslut. Den information som receptorerna i huden registrerar omvandlas till nervimpulser (Granath, 2006). Sensoriska nervsystemet Det sensoriska nervsystemet utgörs av sensoriska (afferenta) nervfibrer som går från sinnescellerna via ryggmärgen till hjärnan (Bjålie m fl, 2004). Hudstimulering påverkar nervsystemet (Hawthorn & Redmond, 1999) genom att nervimpulser från huden antingen leds via spinotalamiska nervbanorna (smärt- och temperaturimpulser) eller baksträngsbanorna (tryck- och beröringsimpulser) till hjärnan. Innan nervimpulserna når hjärnbarken kopplas de om i ryggmärgen eller förlängda märgen och sedan i thalamus. Impulsöverföringen sker med hjälp av transmittorsubstanser. Myeliniserade A-beta fibrer leder tryck, beröring och vibrationer medan myeliniserade A-delta fibrer leder skarp smärta och temperatur. Omyeliniserade C-fibrer leder molande smärta, värme och klåda (Granath, 2006). Massage och smärta Massage antas hämma överföringen av C-fiberimpulser och därigenom lindra smärta (Hawthorn & Redmond, 1999). Vid stimulering av huden genom massage aktiveras enligt portteorin tryck- och beröringsreceptorer, som sänder ut impulser. Impulserna leds via A-beta fibrer till ryggmärgen, där interneuron aktiveras. I dessa fungerar bl a kroppsegna endorfiner som transmittorsubstanser, vilka gör att smärtimpulser i ryggmärgens ledningsbanor hämmas (Granath, 2006). Smärtlindringen förmodas även bero på massagens förmåga att öka blodcirkulationen i huden och minska muskelspänningar (Hawthorn & Redmond, 1999). 10

11 Olika typer av massage Det finns flera olika sorters massage. Gemensamt för alla är själva beröringen och att händerna fungerar som redskap (Wigforss Percy, 2006). Val av massagesort styrs av syftet med massagen och vävnadens egenskap där massagen skall utföras. Då exempelvis blodcirkulationen är otillräcklig eller muskelspänningar/smärta relaterat till rörelseorganen förekommer, ges klassisk massage (Nationalencyklopedin, 2007). Wigforss Percy (2006) hänvisar till friskvårdsgruppen som anger att strykning, tryck och tänjning används för att bearbeta hud och muskler. Tillvägagångssättet förklaras av nedanstående begrepp: Efflurage: Genom att stryka/gnida med händerna över huden värms denna upp. Detta resulterar dels i att hudens genomblödning ökar dels i att massagetagaren slappnar av. Benämns vid ensam användning som avslappningsmassage. Petrissage: Huden knådas i syfte att frigöra muskelspänningar. Friction: Fokus på musklerna, vars fibrer töjs. Viktigt att vävnaden ovanför behandlats tidigare, eftersom det annars föreligger risk för vävnadsskada. Tapotement: även kallat perkussion. Snabba och lätta slag ges, vilka utlöser vibrationer i muskelvävnaden. Det finns 12 olika muskler i foten och dessa fungerar som stöd för kroppen och ser till att rörelse av kroppen kan ske oavsett underlag. Fotmassage fungerar avslappnande och ökar blodcirkulationen. Massagen utförs med strykningar och tryck främst med hjälp av tummarna. Oftast inleds massagen vid tårna och fortsätter ner mot anklarna (Health Touch, ). Hela kroppen finns representerad på olika punkter, zoner, under fötterna och vid massage på just dessa punkter kan olika tillstånd lindras exempelvis ryggsmärta (Skeptic s Dictionary, ). Enligt Horrigan i Hawthorn och Redmond (1999) är massage olämplig att användas vid följande tillstånd: brännskador, tromboflebit/djup ventrombos, akut ryggsmärta som inte diagnostiserats, smittsamma sjukdomar, instabil graviditet, koagulationsstörningar och skör hud/öppna sår. Vidare anser Bashe m fl (2003) att massage inte bör användas vid feber p g a att stimulering av huden kan höja temperaturen samt vid osteoporos. Diskussioner har förts huruvida risk för tumörspridning föreligger vid användning av massage vid cancersjukdom eller inte. Vetenskapliga belägg för detta saknas dock. Det är däremot sagt att massage direkt på tumör och på strålbehandlat område är olämpligt (Hawthorn & Redmond, 1999). Etik Massörens förhållningssätt till massagetagaren är av största betydelse. I mötet med massagetagaren bör massören tänka på vad massagen kan ha för effekt på patienten ur ett bredare perspektiv. Vidare bör massören tänka på den personliga integriteten. För att kunna massera måste nämligen massören stiga in i massagetagarens personliga zon. Det är massörens uppgift att finna en balansgång mellan att vara nära men samtidigt inte för nära. En medvetenhet om att upplevelsen av beröring kan skilja sig åt mellan olika människor ingår i ett professionellt förhållningssätt (Wigforss Percy, 2006). Massören måste även ha i åtanke att 11

12 beröring och fysisk kontakt med andra människor kan skilja sig åt avsevärt mellan olika kulturer (Wren & Norred, 2003). Avgränsning Massage som smärtlindringsmetod kommer enbart att beröra cancer- och ryggsmärta eftersom cancer är en utbredd och omtalad sjukdom som medför mycket smärta. Ryggsmärta valdes eftersom detta ofta förknippas med massage samt orsakas av faktorer inom vården såsom tunga lyft och obekväma arbetsställningar. På Sjukvårdsrådgivningen (2005) går att läsa att det föreligger en ökad risk för ryggbesvär vid upprepade tunga lyft och vridna/böjda kroppsställningar. Allmän-sjuksköterskan kommer både i kontakt med patienter med cancer- och rygg-smärtor och som tidigare nämnts är det av intresse att titta närmare på hur smärta kan minskas hos dessa patienter på andra sätt än med läkemedel. Tidigare forskning I en randomiserad pilotstudie med experimentell design (Weinrich & Weinrich, 1990) undersöktes massagens effekt vid cancersmärta hos 28 deltagare. Dessa fick antingen tio minuters massage eller enbart besök av en sjuksköterskestudent. Smärtan minskade omedelbart hos cancerpatienterna som fått massage. Denna minskning var dock enbart signifikant för männen och inte för kvinnorna. Ingen signifikant smärtlindring påträffades vid mätning en och två timmar efter massagen jämfört med utgångsvärdet på smärtan. Weinrich och Weinrich (a a) påpekar att det finns otillräckligt med litteratur angående icke farmakologiska behandlingsmetoder för att lindra smärta hos cancerpatienter. Soden m fl (2004) utförde en randomiserad kontrollerad studie för att jämföra aromaterapins och massagens effekt på bl a smärta hos 42 patienter med avancerad cancer under fyra veckor. Efter randomisering fick deltagarna 30 minuters aromaterapi eller massage per vecka eller ingetdera. Efter fyra veckor framkom ingen signifikant minskning av smärta hos cancerpatienterna som fått massage. Däremot påvisades en signifikant minskning av smärta efter andra behandlingen d v s efter två veckor då massage och aromaterapi kombinerades. I ovanstående två studier var grupperna inte likvärdiga vid start. SBU (2006) gjorde en systematisk sammanställning av vetenskaplig litteratur där bl a effekten av olika behandlingsmetoder för långvariga smärttillstånd (undantag cancerrelaterad smärta) undersöktes. I fråga om massage inkluderades studier där massagen gavs manuellt eller med en apparat och där klassisk massage eller bindvävsmassage användes. Litteratursökningen gjordes t o m juni 2002, med en kompletterande sökning t o m juni Sju studier, varav sex var RCT, ingick i sammanställningen. SBU (a a) kom fram till att det vetenskapliga underlaget gällande massagens smärtlindrande effekt var otillräckligt för att kunna dra några slutsatser. Watson och Watson (1997) skriver i en review att beröring är en viktig del för både det sociala och psykiska välbefinnandet. Watson och Watson kommer i sin review också fram till att massage kan lindra smärta genom den muskelavslappning som uppstår och att smärta lindras eftersom massagen ökar produktionen av endorfiner i kroppen. De anser också att sjuksköterskor är i en ideal position att kunna erbjuda massage som ett bra komplement till vanlig omvårdnad (s 47 författarnas översättning) och påpekar att trots att många 12

13 sjuksköterskor värdesätter massage så är det ett område som blivit förbisett av omvårdnadsforskare. I en randomiserad studie av Cherkin m fl (2001) deltog 262 personer som antingen fick massage (78 st) eller akupunktur 10 gånger på 10 veckor eller egenvårdsmaterial mot kronisk ländryggssmärta. I begreppet massage ingick bl a klassisk massage och akupressur. Vid slutet av studien ansåg 74 % att massagen hade hjälpt mot smärtan. Vid uppföljning efter ett år hade de i massagegruppen fortfarande mindre besvär och symtom än de som fick akupunktur. Studien visade även att de som fick massage använde mindre läkemedel än de andra grupperna. Läkemedelsanvändandet minskade från 73 % till 47 %. Slutsatsen i studien var att massage är effektivt mot ryggsmärta och ger symtomlindring i upp till ett år. Sjuksköterskan ska verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2005, s 13). Huruvida smärtlindring med massage stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet framgår inte av tidigare forskning och återstår nu att ta reda på. SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om det finns vetenskapliga belägg för att massage lindrar smärta. Till hjälp för att uppnå syftet används följande frågeställningar: Finns det evidens för att massage kan användas som alternativ eller komplementär smärtlindringsmetod vid cancer- och ryggsmärta? Kan massage användas som omvårdnadsåtgärd vid cancer- och ryggsmärta? METOD En litteraturstudie kommer att genomföras då författarna anser att denna metod är mest lämplig med tanke på syfte och frågeställning. Enligt Polit och Beck (2006) är en litteraturstudie existerande kunskap/forskning om ett ämne som sammanställs. Litteraturstudien kommer att vara systematisk där Goodmans (SBU, 1993) steg i forskningsprocessen, efter modifiering av författarna, kommer att följas: Problemspecificering Specificering av inklusion- och exklusionskriterier för studierna Formulering av plan för litteratursökning Genomförande av litteratursökning och insamling av studier som möter inklusionkriterierna Tolkning av de enskilda studieresultaten Sammanställning av resultaten Formulering av slutsatser 13

14 Anledningen till att Goodmans steg valdes är att det genom dessa tydligt går att följa tillvägagångssättet för att få fram och värdera vetenskaplig litteratur. Modifiering gjordes eftersom metoden i sin helhet är inriktad på stora nationella medicinska översikter (Willman m fl, 2006) och denna litteraturstudie kan inte räknas som en sådan. Problemspecificering Studien är i första hand avsedd att läsas av sjuksköterskestudenter vilket kommer att prägla innehållet och sammanställningens karaktär. Först görs en pilotsökning i databasen PubMed för att undersöka om tillräckligt många artiklar finns inom området. Resultatet av pilotsökningen kommer att fungera som underlag för fortsatt sökning. Specificering av inklusions- och exklusionskriterier Avgränsning i fråga om urvalet kommer att göras. Endast studier som rör vuxna individer, d v s individer över 18 år, kommer att inkluderas i undersökningen då det är dessa patienter som allmänsjuksköterskan oftast möter. Inga begränsningar kommer att göras avseende typ av studier. Först och främst eftersträvas artiklar med signifikanta resultat och som enbart är inriktade på massage som smärtlindring vid cancer- och ryggsmärta, och då främst klassisk massage. Artiklar publicerade innan 1997 och är skrivna på annat språk än engelska kommer att exkluderas. Likaså icke vetenskapliga artiklar och review-artiklar. Anledningen till att artikelsökningen begränsas tidsmässigt, d v s tio år tillbaka i tiden, beror på att författarna vill ta del av det senaste inom forskningen men samtidigt inte ha en alltför snäv sökning, och då eventuellt missa viktig forskning. Med en vetenskaplig artikel menas en artikel som är publicerad i en vetenskaplig tidskrift, är referee-bedömd samt innehåller följande moment: abstract, nyckelord, introduktion, metod, resultat, diskussion, acknowledgement och referenser (Hanson, 2006). Målsättningen är att finna artiklar som innehåller detta. Enligt Polit och Beck (2006) kallas detta artikelformat IMRAD (introduktion, metod, resultat och diskussion). Formulering av plan för litteratursökning Enligt Goodman (SBU, 1993) bör fyra steg ingå i planen för sökningen: 1. Identifiera tillgängliga resurser: Artiklarna skall antingen vara tillgängliga via Malmö högskolas databaser eller gå att beställas genom Malmö högskolas bibliotek. Bokning av tid för handledning i litteratursökning av en bibliotekarie görs. Endast litteratur på språk som båda författarna förstår används. 2. Identifiera relevanta källor: Vetenskapliga artiklar kommer främst att sökas i databaserna PubMed och Cinahl eftersom dessa fokuserar på omvårdnad och medicin. Sökmotorn Google Scholar används för samma ändamål. Referenslistor från intressanta artiklar och böcker kommer att läsas igenom. Willman m fl (2006) menar att flera olika källor bör användas vid litteratursökning så att publiceringsbias undviks. 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen: Willman m fl (2006) menar att en optimal litteratursökning har hög sensitivitet och specificitet, vilket innebär att alla för syftet relevanta sökord används medan de sökord som saknar relevans undviks. 14

15 Sökningens övergripande fokus är massage och smärtlindring. Då studien är inriktad på cancer- och ryggsmärta kommer även dessa sökord att ingå. För att få ett sökresultat som är både brett och specifikt används fritext och ämnesord vid sökningen. Ämnesord innefattar MeSH-termer och Thesaurus. De booleska söktermerna AND, OR och AND NOT används i syfte att avgränsa eller bredda sökningen eller utesluta någonting från sökningen. 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem: Enligt Willman m fl (2006) skiljer sig uppbyggnaden dels mellan olika databaser dels mellan databaser och sökmotorer på Internet. För att försäkra att rätt termer används i PubMed söks först de korrekta MeSH-termerna via biblioteket på Karolinska Institutet. Finns inte artiklar i fulltext i respektive databas görs en sökning efter artikeln i Malmö Högskolas bibliotekskatalog Vega. Om nödvändigt beställs artiklar via Malmö högskolas bibliotek. Genomförande av litteratursökning och insamling av studier som möter inklusionskriterierna Författarna har sökt artiklar var för sig. Detta för att få fram så många relevanta artiklar som möjligt och därigenom stärka studiens trovärdighet. Om inte annat anges har abstract, English och humans använts som limits i PubMed. Åldersbegränsning på deltagarna i studierna har gjorts manuellt. Sökresultatet visas i nedanstående tabeller: Tabell 1 Databassökning i PubMed Databas Sökord MeSH-term Träffar Granskade P U B M E D massage AND pain relief AND nursing* back pain AND massage OR massage therapy AND pain relief OR analgesia Lästa Använda abstracts artiklar artiklar Massage nursing pain massage AND nursing AND analgesia* massage AND nursing* massage AND analgesia* massage back pain massage AND analgesia AND back pain OR low back pain massage AND back pain OR low back pain back pain OR low back pain AND complementary therapies AND nursing back pain OR low back pain AND complementary therapies AND

16 massage cancer pain Massage OR massage therapy AND pain relief AND cancer Massage OR massage therapy AND cancer AND nursing massage massage AND analgesia AND neoplasms massage AND neoplasms Neoplasms AND complementary therapies AND analgesia Neoplasms AND analgesia AND nursing Massage AND neoplasms AND pain relief (ej MeSH) Neoplasms AND complementary therapies AND pain relief (ej MeSH) Limits: * abstract, humans, English, published in the last 10 years Tabell 2 Databassökning i Cinahl Databas Sökord Thesaurus Träffar Granskade abstracts Lästa artiklar Använda artiklar Massage AND pain relief NOT review* C Massage AND pain I N A relief AND back pain** Massage AND pain H relief AND cancer** L Massage AND back pain OR low back pain massage AND neoplasms OR cancer Limits: article, English, peer-reviewed *m-ab, pr-anywhere, r-ab, **m-ab Tabell 3 Databassökning i övriga databaser/sökmotorer Databas Sökord Träffar Granskade Science direct SweMed+ The Cochrane Library G O O G L E Lästa artiklar Använda artiklar abstracts Massage AND pain relief* Massage AND back pain* Massage AND cancer* Massage och smärtlindring** Massage Massage AND pain relief AND nursing ## Massage AND pain relief AND nursing # Massage AND pain relief AND back pain OR low back pain #

17 Massage AND pain relief AND cancer # Limits: *fr 1980, medicine and denistry, nursing and health professions **abstract/fulltext title, abstract or keywords # granskat de tio första sidorna ## granskat de tio första sidorna samt avancerad scholarsökning I tabellerna redovisas inte alla sökningar p g a begränsat utrymme. Sökningarna har skett mellan v 45 och v 47. Under dessa veckor har även kvalitetsbedömning av artiklar gjorts och bakgrunden bearbetats. Abstractets relevans har varit avgörande för vidare läsning av artikeln. Tidigare gjord pilotstudie gav intrycket att åtskilliga användbara artiklar som svarade på studiens syfte fanns att tillgå. Detta visade sig dock inte stämma när närmare analys gjordes. Då ett otillräckligt antal artiklar erhölls fick de ursprungliga inklusionskriterierna ändras. Inga begränsningar avseende tid gjordes. Trots detta återfanns inte fler väsentliga artiklar. Artiklar med delvis icke signifikanta resultat inkluderades. Enligt Polit och Beck (2006) kan icke signifikanta resultat bero på att det inte finns något samband mellan de ingående variablerna eller att samband finns men begränsningar i metoden gör att detta inte går att påvisa. För att utöka artikelantalet inkluderades även studier som inte enbart var inriktade på massage utan också berörde andra smärtlindringsmetoder som ex akupunktur. Likaså utökades typen av massage till att även omfatta fotmassage då denna typ antas vara lätt för sjuksköterskan att utföra. Resultatet kommer dock fortfarande att svara på syftet. Att ändra inklusion- och exklusionskriterierna under studiens gång kan enligt Goodman (SBU, 1993) påverka sökningens validitet. Detta har tagits i beaktande. För att ytterligare utöka sökningen kontrollerades även related articles i PubMed. Slutligen gjordes en manuell sökning baserad på referenslistor från väsentliga artiklar och böcker. Vissa artiklar följer inte helt och hållet IMRADformatet från Polit och Beck (2006) men har likvärdiga rubriker. I studien av Cassileth och Vickers (2004) framgår inte om deltagarna är 18 år eller äldre. Ett försök att finna information om detta gjordes på Internet men gav inget resultat. Studien inkluderades trots detta. Inklusionskriteriet vad gäller ålder ändras dock inte utan denna studie är ett undantag. Tolkning av de enskilda studieresultaten Författarna har läst och bedömt artiklarna var för sig. Till hjälp för att kvalitetsbedöma artiklarna har granskningsprotokoll använts som modifierats efter Polit och Beck (2006) och Willman m fl (2006), se bilaga 1 och 2. Modifiering gjordes då författarna eftersträvade ett heltäckande protokoll som bearbetade de viktigaste aspekterna i studierna och var anpassat för denna litteraturstudies syfte. Därefter har artiklarnas kvalitet tillsammans diskuterats utifrån protokollen, s k triangulering. Vid oenighet har ytterligare diskussioner förts för att komma fram till ett gemensamt beslut angående artikelkvaliteten. Willman m fl (2006) anser att trovärdigheten av granskningen ökar då bedömningar från minst två oberoende granskare sammanställs. För att få en uppfattning om vad som ska ingå i en studie med hög respektive låg kvalitet har kvalitetskriterier från Hellzén m fl (SBU, 1999) använts, se tabell 4. Utifrån dessa kriterier har artiklarna betygsatts med antingen hög, medel eller låg kvalitet, se bilaga 3. Goodman (SBU, 1993) påpekar att studier rankas olika beroende på design och metod. Prospektiva studier rankas exempelvis högre än retrospektiva, randomiserade högre än icke randomiserade och stora urval högre än små urval. Detta gäller dock under förutsättning att studien är väl utförd. 17

18 Tabell 4. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet. Kvantitativ och kvalitativ metod. Efter Hellzén m fl (SBU, 1999). Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvalitativ I = hög II = medel Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat - beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata - statistiska metoder Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska - metoder (t ex multivariatanalys, fallkontrollmetodik etc). Lång uppföljnings-tid. Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt väl beskriven undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och - genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet. III = låg Randomiserad studie med för få patienter och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder. Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. Sammanställning av resultaten Totalt har nio artiklar inkluderats i sammanställningen För ytterligare information om de enskilda artiklarna se bilaga 3. Under rubriken kommentar i matrisen redogörs för artiklarnas svagheter och styrkor vilka har använts som underlag för inkludering. Anledningen till att en studie med låg kvalitet har inkluderats är att den, för syftet, innehåller en del intressanta aspekter. Databearbetning Författarna gick först enskilt igenom resultatdelarna i artiklarna för att försöka finna gemensamma huvuddrag och bli familjära med materialet. Därefter har författarna tillsammans bearbetat resultaten genom att först göra en sammanställning av de viktigaste punkterna. Utifrån sammanställningen bestämdes de olika rubrikerna i resultatdelen nedan. Sist placerades resultaten under respektive passande rubrik. För att förtydliga resultatet och inte belasta den löpande texten med för mycket siffror valde författarna att inkludera några tabeller. Formulering av slutsatser För att formulera slutsatser används en modell för evidensgradering av Willman m fl (2006), se tabell 5. Denna modell används även vid sammanställning av resultaten. Willman m fl (a a) påpekar att möjligheten att väga samman studier förutsätter att dessa är överensstämmande. Om så inte är fallet erhålls en låg evidensgrad. 18

19 Tabell 5. Gradering av evidensstyrka. Efter Willman m fl (2006) s 99. Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde Ovanstående sju steg har inte följts i kronologisk ordning då ytterligare sökningar efter artiklar fick göras. RESULTAT Resultatet bygger på en kvalitativ och åtta kvantitativa artiklar som visar på effekten av massage som smärtlindring. Med kortsiktig smärtlindring menas från omedelbar effekt till max en vecka. Med långsiktig menas från en vecka och framåt. Cancersmärta Nedan presenteras resultatet från fem artiklar där kvaliteten varierar från medel till hög. Kortsiktig smärtlindring I en quasiexperimentell studie av Smith m fl (2002) undersöktes effekten av massage hos 41 cancerpatienter vid olika tillstånd som ex smärta. Efter massagen, som utfördes av en sjuksköterska, fann de (a a) att smärtan minskat signifikant. Däremot ökade smärtan under samma period för de som inte fått massage. I en annan quasiexperimentell studie (Grealish m fl, 2000) med 87 deltagande cancerpatienter studerades effekten av fotmassage vid symtom som bl a smärta. Även i denna studie stod sjuksköterskor för massagen. Direkt efter de två massagetillfällena upplevde patienterna en signifikant smärtlindring. Cassileth och Vickers (2004) beskriver i sin retrospektiva studie effekten av massage hos 1290 cancer-patienter. Omedelbart efter massagebehandlingen upplevde deltagarna en signifikant 40,2 % minskning av smärtan. Symtomen, däribland smärta, lindrades hos deltagarna som fick klassisk massage eller fotmassage med 57 % respektive 50 %. Post-White m fl (2003) undersöker om massage och beröring är mer effektivt för lindring av bl a smärta än vanlig omvårdnad i en prospektiv cross-over-studie med 230 deltagare. Massagen utfördes av sjuksköterskor som även var certifierade massörer. Resultatet visade på en omedelbar signifikant smärtlindring efter massagetillfällena jämfört med kontrollperioden. Effekten av massage kombinerat med akupunktur som komplement till vanlig omvårdnad jämfört med enbart omvårdnad undersöktes i en RCT-studie av 19

20 Mehling m fl (2007) hos 138 postoperativa cancerpatienter med symtom som t ex smärta. Efter första behandlingen postoperativ dag ett (POD1) minskade smärtan signifikant för interventionsgruppen. Smärtan fortsatte att minska signifikant för interventionsgruppen från POD1 till POD3 men förblev i stort sett oförändrad hos kontrollgruppen. Vidare visades att för de patienter som innan operation upplevde måttlig till svår smärta minskades denna i högre grad för interventionsgruppen än kontrollgruppen efter behandling POD1. Smärtminskningen var signifikant för interventionsgruppen men inte för kontrollgruppen. I studien gjordes ytterligare en undersökning där enbart massagens effekter analyserades. Denna analys visade att smärtan minskade mer hos de cancerpatienter som fått massage jämfört med de som enbart fått vanlig omvårdnad efter POD1. Minskningen av smärtan var signifikant. Långsiktig smärtlindring I studien av Post-White m fl (2003) påvisas ingen signifikant skillnad (p=0,20) i fråga om smärtlindring efter massage i fyra veckor, se tabell 6. Tabell 6. Massagens effekt vid smärta. Efter Post-White m fl (2003) s 341 Kontroll Massage Första behandling Sista behandling Första behandling Sista behandling VAS 2,1 1,7 2,3 1,7 Cassileth och Vickers (2004) antyder dock att massagens effekt på olika symtom, bl a smärta, ökar med antalet behandlingar. Vidare framkom av Post-Whites studie (2003) att då cancerpatienterna fick massage så minskade användningen av NSAID-preparat signifikant efter de fyra veckorna. Likaså minskade användningen av morfin och liknande preparat efter de fyra veckorna hos de som fick massage. Denna minskning var däremot inte signifikant, se tabell 7. Tabell 7. Användning av analgetika n=61. Efter Post-White m fl (2003) s 342 Kontrollgrupp Massagegrupp Milligram totalt Milligram totalt p-värde NSAID 3 710, ,4 0,02 Morfin 36,4 15,4 0,64 Användning som alternativ/komplementär smärtlindringsmetod Mehling m fl (2007) fann att smärtan minskade signifikant då massage användes tillsammans med akupunktur som tillägg till vanlig omvårdnad jämfört med de cancerpatienter som enbart fått vanlig omvårdnad. För 43 % i den förstnämnda gruppen minskade smärtan medan den endast minskade för 26 % i kontrollgruppen. Massage visade sig ha en positiv effekt mot smärta då den användes tillsammans med läkemedel (NSAID-preparat och morfin) i studien av Post-White m fl (2003), se ovan. Ryggsmärta Resultatet nedan är baserat på fyra artiklar med olika kvalitet, från låg till hög. Kortsiktig smärtlindring Under en fem veckors period undersökte Hernandez m fl (2001) effekten av massage jämfört med avslappning för att bl a minska smärta i en randomiserad studie med 24 deltagare med ländryggssmärta. Ur en analys baserat på ett smärtfrågeformulär framkom att efter första massagebehandlingen upplevde båda 20

21 grupperna signifikant mindre smärta. Ur en annan analys baserat på mätinstrumentet VAS framkom dock att endast de som fick massage upplevde en signifikant smärtlindring direkt efter första och sista behandlingen, se tabell 8. Tabell 8 Medelvärde innan/efter massage. Efter Hernandez m fl (2001) s 139 Första dagen Sista dagen Innan massage Efter massage Innan massage Efter massage Smärtfrågeformulär 16,5 4,8 1 9,3 2 4,1 1 VAS 5,6 3,4 1 4,3 1,7 3 1 p=0,005 2 p= 0,001 3 p=0,05 I en annan randomiserad studie (Field m fl, 2007) undersöktes även här effekten av massage jämfört med avslappning hos 30 personer med kronisk ländryggssmärta under fem veckor. Smärtan minskade omedelbart efter varje behandling med massage. Signifikanta värden uppmättes efter första, andra och sista massagetillfället. I tabell nio går att läsa hur smärtan påverkas av massagen vid första och sista massagetillfället. Långsiktig smärtlindring Enligt studien av Hernandez m fl (2001) visades det efter fem veckor att massage även fortsättningsvis hade smärtlindrande effekt se tabell 8. Detta resultat framkommer även i studien av Field m fl (2007). Vid start uppmättes medelvärdet för upplevd smärta bland deltagarna till 5,1 på VAS-skalan. Efter det sista massagetillfället fem veckor senare hade medelvärdet sjunkit till 1,4. Se nedanstående tabell (9). Tabell 9 Medelvärde innan/efter massage första och sista dagen. Efter Field m fl (2007) s 144 Första dagen Sista dagen Innan massage Efter massage Innan massage Efter massage VAS 5,1 1 2,7 2 3,9 1 1,4 2 1 p=0,05 2 p=0,01 Användning som alternativ/komplementär smärtlindringsmetod Tse m fl (2005) gjorde en kvalitativ studie med 44 deltagare för att utforska frekvens och effekt av smärtlindringsmetoder som används av äldre personer med kronisk smärta. Av deltagarna uppgav 15,9 % att de besvärades av ryggsmärta. Resultatet visade att 13,6 % enbart använde massage som smärtlindringsmetod. Vidare framkom att massage även användes i kombination med orala läkemedel, analgetisk olja, tv-tittande och sängläge, se tabell 10. Effekten av kombinationen massage, analgetisk olja och tv-tittande beskrevs såhär av en deltagare: I used several methods, like massaging Using analgesic oil rubbing is good for the pain then I watched television to put my mind off the pain very effective and useful (Tse m fl, 2005, s 318) I en systematisk retrospektiv studie av Fleming m fl (2007) deltog 908 personer med kronisk smärta som behandlades med opioider. Av dessa hade 404 använt komplementär behandling det senaste året. Majoriteten av de 404 deltagarna (34,9 %) hade ryggsmärta. När deltagarna beskrev användandet och den självrapporterade effektiviteten av olika komplementära behandlingsmetoder 21

22 framkom att massage var den mest använda behandlingen. Den användes av 27,3 % d v s 248 stycken (av 908 st). Av dessa 248 personer ansåg 90,7 % att massagen hjälpte mot smärtan. Tabell 10. Interventioner som används av äldre personer för att lindra smärta. Efter Tse m fl (2005) s 318 Intervention Frekvens (%) Massage 13,6 Massage + analgetisk olja 11,4 Massage + analgetisk olja + tv-tittande 2,3 Massage + analgetisk olja + sängläge 2,3 Orala läkemedel + massage + analgetisk olja 2,3 Enbart de interventioner som berör massage har tagits med, därav uppgår inte frekvensen till 100 %. Evidensstyrka I fråga om det finns evidens för att massage kan användas som komplementär smärtlindringsmetod vid cancer, finns två studier att tillgå för gradering av evidensstyrka enligt modellen efter Willman m fl (2006). Båda studierna, Mehling m fl (2007) och Post-White m fl (2007) har hög kvalitet. I studien av Mehling m fl (2007) är det dock svårt att avgöra om det är enbart massagen eller enbart akupunkturen eller kombinationen dem emellan som resulterat i minskad smärta. Likaså är det svårt att avgöra om det är cancersmärtan eller den postoperativa smärtan som påverkats av massagen. Därav blir evidensgraden lägre vid sammanvägningen av studierna. Således blir evidensgraden tre, d v s det vetenskapliga underlaget är begränsat när det gäller massagens användning som komplementär smärtlindringsmetod vid cancersmärta. Då inga studier berör massage som alternativ smärtlindringsmetod, saknas följaktligen evidens för att massage kan användas som alternativ smärtlindringsmetod vid cancersmärta. Alla studier som redovisas under rubriken kortsiktig smärtlindring visar att smärtan minskat signifikant hos cancerpatienter efter massage. Studierna av Smith m fl (2002) och Cassileth och Vickers (2000) är av medelkvalitet. En studie är av hög kvalitet (Post-White m fl, 2003). Studierna av Grealish m fl (2000) och Mehling m fl (2007) inkluderades ej i denna sammanvägning, den förstnämnda p g a att den handlar om fotmassage och den sistnämnda p g a tidigare nämnd anledning. Således finns det måttligt, evidensgrad två, vetenskapligt underlag för att massage lindrar cancersmärta under en kortare tid. I fråga om massagens långsiktiga effekt på cancersmärta överensstämmer inte studiernas resultat, vilket kan tyda på att det saknas vetenskapliga belägg för att massage lindrar smärta under en längre tid. När det gäller massagens användning som komplementär smärtlindringsmetod vid ryggsmärta, finns även här två studier att tillgå vid evidensgradering. I studien av Tse m fl (2005), medelkvalitet, framkom att massage används som komplementär behandling, men detta till patienter där knappt en femtedel besvärades av ryggsmärta. I studien av Fleming m fl (2007), medelkvalitet, beskrev visserligen majoriteten att massage var ett effektivt komplement till läkemedel, men det var enbart en tredjedel av patienterna som hade ryggsmärta. Därmed är det vetenskapliga underlaget otillräckligt, evidensgrad fyra, för att kunna fatta något beslut huruvida massage kan användas som komplementär smärtlindringsmetod vid ryggsmärta eller ej. Det saknas evidens för att massage skall kunna användas 22