Föreläsningens innehåll. Introduktion till beroendelära. Övergripande mål. I dag kommer vi att gå igenom följande delar av Målbeskrivningen

Transkript

1 Introduktion, Epidemiologi, Diagnostik, Somatisk samsjuklighet Hanne Tønnesen, dr med vet Professor, Health Sciences, LU & Överläkare, BCM, Psykiatri Skåne I dag kommer vi att gå igenom följande delar av Målbeskrivningen ta alkoholanamnes och diagnostisera alkoholmissbruk och alkoholberoende bedöma risk vid olika alkoholkoncentrationsnivåer redogöra för och diskutera alkoholbruk, riskbruk, missbruk och beroende samt dessas epidemiologi redogöra översiktligt för alkoholpreventivt arbete och dess effekter redogöra för och diskutera översiktligt somatiska komplikationer Föreläsningens innehåll Introduktion till Beroendelära Alkohol, narkotika, tablettberoende, riskbruk alkohol Epidemiologi Övergripande diagnostik och anamnes PAUS Introduktion till beroendelära Lab-diagnostik Risk vid olika alkoholkoncentrationer Somatisk samsjuklighet Alkoholpreventivt arbete Alla kliniker kommer att möta beroendepatienter P Somatik Beroende är en komplex sjukdom, som kräver multidisciplinärt samarbete för att lyckats Övergripande mål Värderingsförmåga & förhållningssätt bemöta patienter och anhöriga på ett professionellt sätt analysera och resonera kring etiska frågeställningar vid beroendesjukdomar självständigt ta ansvar för sin egen utbildning inom beroendelära 1

2 Introduktion: Beroendelära Föreläsningar Men hänvisning till målbeskrivningen Seminarier Fokus på de viktigaste / svåraste elementen i målbeskrivningen Praktisk tjänstgöring Professionellt bemötande av beroendepatienter Portfolio Definitioner ICD-10: WHO diagnossystem International statistical Classification of Diseases and related health problems 1992, reviderad 2007/2008 ICD-11 ca DSM-IV: Am Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994, reviderad 2000 DSM-V ca Beroende: samma kriterier för olika substanser ICD-10: F1x, där x är 1. Alkohol 2. Cannabinoider 3. Lugnande + sömnmedel 4. Kokain 5. Övriga stimulantia, t ex amfetamin + extacy 6. Hallucinogener, t ex LSD, svampar 7. Tobak / nikotin 8. Flyktiga lösningsmedel 9. Kombination + andra droger Andra typer beroende Spelberoende Doping Etcetera Finns en gräns? Chokolad? Beroende Beroende definieras av WHO och finns som diagnos i ICD-10 Minst 3 av 6 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Stärkt längtan / tvång (sug) Kontrollförlust Fortsatt bruk trots skadlig effekt Prioritering högre än förpliktelser /aktiviteter Toleransökning Abstinenssymptom (fysiska) Missbruk Missbruk definieras inte av WHO Långvarig överkonsumtion Skadligt bruk DSM-IV definition Skadligt bruk (diagnos i ICD-10) Fortsatt användning trots skadliga hälsoeffekter: Fysiskt Psykiskt 2

3 Missbruk DSM-IV definition: minst 1 kriterie under 12 månadsperiod 1. Upprepad användning som leder till misslyckande att fullfölja förpliktelser 2. Upprepad användning i riskfyllda situationer 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet 4. Fortsatt användning trots återkommande problem Riskbruk, Alkohol Riskbruk finns inte i ICD-10 Bruk över en fastsatt gräns: 14 standardglas för män (5/tillfälle) 9 för kvinnor (4/tillfälle) Specifika grupper bör undvika bruk gravida och barn patienter med leversjukdom, pancreatitis mv oavsett orsak Standardglas Ca. 12 gram ethanol Ett glas vin (12-15 cl) En flaska starköl (33 cl) En mindra flaska stark starköl (25 cl) Ett stort glas folköl (50 cl) Ett litet glas starkvin (6-8 cl) Ett snappsglas (4 cl) Beräkningar Gram ethanol = volym (ml) x % x 0,79 OBS: % i vin har ökat de senaste åren från ca % till 13-14% 15 cl: från gram Vinglas har också ökat i storlek WHO rekommendation Personnivå Max 20 g ethanol per dag Max 5 dagar i veckan Noll för barn och unga vuxna Populationsnivå Max 5 liter ethanol om året per person SE: 9 liter om året per person > 15 år DK: 11 liter om året per person > 15 år Alkoholproblem 1/3 riskerar alkoholproblem vid följande konsumtion > 4 standardglas/dag för män och 3 för kvinnor > 14 glas resp. 7/vecka > 14x52 = 724 glas/år resp. 7x52 = 364 glas/år Dawson: ACER

4 Varför dricker vissa individer mer alkohol än andra? Förväntningar Individuationsproblem Psykologiska mekanismer Ångest- och streeereducering Förstärkningseffekt Personlighetsavvikelser Interpersonell påverkan Mediepåverkan Hur utvecklas ett beroende? Flera orsaker: Substansinducerad belöning Ökat dopamin Re-inforcement (positiv) Över tid ändrad effekt av substansen Tolerans (desensitiering) Abstinens Re-inforcement (negativ) Från missbruk till beroende P Epidemiologi Miljö Riskfaktorer & Skyddsfaktorer Bruk i Sverige Alkohol Ca. 9,0 miljoner svenskar har inga alkoholproblem Ca. 0,8 miljoner har riskbeteende Ca. 0,33 miljoner är beroende Bruk i Sverige Upplysningar om droger är mer osäkra missbrukare av anxiolytika Kanske det samma för analgetika? problematisk användning av narkotika 4

5 Alkoholkonsumtionen och Bruket har ökat bland såväl kvinnor som män Andel kvinnor och män med högt bruk har ökat med 3% Allt färre rapporterade låg eller ingen konsumtion 100% 80% 60% 40% Alkoholbruk & Kvinnor 8 Män 15 Hög konsumtion Medelkonsumtion Låg konsumtion Ingen konsumtion ( nykterister ) 20% 0% Bruk i Sverige Alkoholbruket har minskat med 1 liter på 5 år 2009: 9 liter om året per person > 15 år 2004: 10 liter om året per person > 15 år Förekomst i Sverige Registrerad Systembolaget (63% av alk), Restauranger och butiker: folköl (16%) Läkare (medicin) Oregistrerad resandeinförsel Illegal Hemtillverkad / laboratorietillverkad Smuggling Internethandel Registrerad försäljning av alkohol 7,3 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre under 2010 Den ligger på en hög nivå historiskt sett Senast den låg på liknande nivåer var under slutet av 1970-talet Övergripande diagnostik 5

6 Beroende Alkohol Beroende definieras av WHO och finns som diagnos i ICD-10 Minst 3 av 6 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Stärkt längtan/tvång (sug) Kontrollförlust Fortsatt bruk trots skadlig effekt Prioritering högre än förpliktelser /aktiviteter Toleransökning Abstinenssymptom (fysiska) Stärkt längtan/tvång (sug) Sug, begär (craving) I vissa situationer (eller det mesta av tiden) är det sug efter substansen Varaktigt stresstillstånd, som dämpas vid bruk av substansen Varaktig önskan eller misslyckade försök att minska intaget Kontrollförlust Har egentligen tänkt sluta, men inte kunnat Använt mer än avsett, önskat eller planerat Fortsatt bruk trots skadlig effekt Har fortsatt substansbruk trots medvetande om att t.ex. levern blivit sämre, att man fått psykiska problem, t.ex. ångest, oro, etc. Prioritering högre än förpliktelser Tilltagande ointresse av andra saker pga. substansen Försumning av olika aktiviteter och förpliktelser i det sociala livet, på arbetet eller i fritiden Toleransökning Behöver dricka mer för att uppnå samma effekt som tidigare Tål högre och högre doser utan att känna sig påverkad 6

7 Abstinenssymptom (fysiska) Utveckling av symptom efter att ha slutat att använda substansen T.ex. sömnbesvär, nervositet, oro, svettningar, hjärtklappning, upplevelse av något som inte finns, kramper etc. Abstinenssymptomet klingar av vid intag av substansen Beroende DSM-IV: Minst 3 av 7 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Som ICD-10 (1-6) + Mycket tid åt substansen eller återhämtning Mycket tid åt substansen eller återhämtning (DSM) Det har funnits tillfällen då man nästan bara ägnat sig åt drickande eller för att återhämta sig efter en period ICD-diagnoser: Alkohol Intoxikation F10.0 Skadligt bruk (missbruk) F10.1 Beroende F10.2 Abstinens F10.3 Klinisk vardag Anamnes Alkoholanamnes i journalen? Många har ett riskbruk Bara (en liten del av) de svåraste beroendepatienterna hänvisas till behandling Vad händer med resten? 7

8 Alkoholfrågor Olika behov vid olika diagnoser Riskbruk Mängd per dag eller per vecka Missbruk och skadligt bruk Symptomen Beroende Symptombild (syndrom) Volym per dag eller vecka Time line follow back När drack du alkohol senast? Hur mycket blev det? När drack du alkohol dessförinnan? Hur mycket? Etc. Få en bild av volym och mönster den senaste veckan, eventuellt månad och då: Är detta vad du brukar dricka i veckan / månaden (under de senaste 3 månaderna)? Testa det med din kollega 5 min! AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test AUDIT C De tre första frågorna i AUDIT brukas till att identifiera riskbruk Fullständig AUDIT 10 FRÅGOR AUDIT C (0-4 p/fråga = 0-12) Fokus på Riskbruk: Hur ofta har du under senaste året druckit någon form av alkohol? Hur många glas alkohol dricker du under en typisk dag när du dricker? Hur ofta dricker du 5 om du är KVINNA eller 6 om du är MAN glas alkohol eller mer vid ett och samma tillfälle? 8

9 Riskbruk AUDIT C > 5 poäng för män > 4 poäng för kvinnor Kan inte användas till att skilja mellan riskbruk, missbruk eller beroende Fullständig AUDIT (+0 till12p mer) Fokus på beroende Hur ofta under det senaste året: Har du funnit att du inte kunnat sluta dricka alkohol, när du väl börjat? Har du låtit bli att göra det du skulle gjort därför att du drack alkohol? Har du behövt inta alkohol på morgonen för att komma igång efter att ha druckit för mycket alkohol dagen före? Fullständig AUDIT (+0 till16p mer) Fokus på alkoholrelaterade skador Hur ofta under det senaste året har du haft skuldkänslor eller varit ångerfull efter att ha druckit alkohol? Hur ofta under det senaste året har det varit omöjligt för dig att komma ihåg vad som hände kvällen innan därför att du druckit alkohol? Har du eller någon annan blivit skadad som ett resultat av ditt drickande? Har någon släktning, vän, läkare eller någon annan inom sjukvården varit oroad över ditt drickande eller föreslagit att du bör minska konsumtionen? AUDIT Poäng Förslag till intervention: 0-7 Information 8-15 Kort rådgivning Kort rådgivning + uppföljning Fördjupad diagnostik och behandling + ev. remiss till specialist CAGE (0-4 poäng) Cut down Har du känt att du borde dra ned på ditt drickande? Annoyed Har du blivit irriterad när andra har kritiserat dina alkoholvanor? Guilty Har du känt dig illa till mods eller haft skuldkänslor för ditt drickande? Eye-opener Har du druckit tidigt på dagen för att lugna nerverna eller bota en baksmälla? CAGE Poäng 2 poäng bör föranleda fördjupad anamnes Snabbt gjort, men ingen info om volym eller binge drinking 9

10 Beroende Minst 3 av 6 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Stärkt längtan/tvång (sug) Kontrollförlust Fortsatt bruk trots skadlig effekt Prioritering högre än förpliktelser /aktiviteter Toleransökning Abstinenssymptom (fysiska) PAUS! Bakgrund Lab-diagnostik Självrapportering av alkoholvanor är i många fall otillförlitlig Det finns behov för mer objektiva mått på alkoholkonsumtion Dessa krav uppfylls av biokemiska markörer Blod, Urin, Utandningsluft, Hår mfl. Biokemiska alkoholmarkörer Förändringar eller produkter i kroppens celler eller organ från toxisk verkan av alkohol: Information om alkoholmissbruk Intensitet av alkoholkonsumtion Hur länge missbruk pågått Det finns ingen perfekt universalmarkör Ofta behövs flera olika markörer för att få en hel bild av ett missbruk Den perfekta alkoholmarkören Sett från labbet 100% sensitivitet (förmågan att identifiera alla individer med överkonsumtion) 100% specificitet (förmågan att fria alla individer utan överkomsumtion) Sett från kliniken 100% positivt prediktivt värde (positiva resultat visar alltid på överkomsumtion) 100% negativt prediktivt värde (negativa resultat visar aldrig på överkomsumtion) 10

11 Tid för upptäckt månader 1 månad veckor 1 vecka 2 dagar 1 dag timmar (Anders Helander, KI) Blood/Breath-Ethanol Conc Alkohol absorberas snabbt från ventrikel och tarm till blodet samtidig förtäring av mat fördröjer absorptionen Alkohol elimineras huvudsakligen genom metabolism i levern mindre mängder utsöndras oförändrade via njurar och utandningsluften en normal person kan metabolisera ca 5-7 g etanol per timme = ½ glas Blood/Breath-Ethanol Conc Visar på alkoholintag över kort tid Det enda test som används som direkt bevis i en rättssak (andra test indicier) Rattfylleri enligt lagen o > 0,2 promille i blodet = 4,3 mmol/l = ca 1 glas = 0,1 mg/l i utandningsluften Omvandling av olika enheter: o promille x 21,71 = mmol/l o mmol/l x 0,047 = promille Berusningsgrad (promille) 0,2 värme, avslappning, sänkt koordination 0,5 upprymdhed, sämre koncentration 0,8 högljuddhet, försämrad hörsel & syn 1,0 sluddrigare tal, ataxi, svårighet att gå 1,5 påverkad balans, gråt och aggression 2,0 står inte utan stöd, dubbelseende 3,0 kognitiv utslagning, sedation, sömn 4,0 medvetslös, resp. depression, livshot U-EtG = Ethyl-glucoronide Special-test Direkt metabolit av etanol och utsöndras i urinen och andra kroppsvätskor Utsöndras långsammare än alkohol och når sin topp ca 2,5 timmar senare än alkoholen T½: 2-3 timmar Dvs. dosberoende och kan påvisas i urinen upp till ett par dagar efter stort alkoholintag B-PEth = Fosfatidyl-etanol Abnorm fosfolipid som bildas i cellmembraner endast i närvaro av alkohol, ansamlas i röda blodkroppar PEth förekommer normalt inte i blodet. Minst en veckas regelbunden överkonsumtion ger förhöjda värden Enstaka berusningar ger ingen förhöjning PEth konc. korrelerar positivt med alkoholkonsumtion T½: 4 dagar PEth kan mätas upp till 4 veckor efter avhållsamhet Sensitivitet + specificitet >90% S. Aradottir; G. Asanovska et al. Alcohol Alcohol

12 S-CDT = Kolhydratfattigt transferrin Alkohol stör syntesen av transferrin, som saknar flera av kolhydratkomponenterna i molekylen Transferrin: glykoprotein, syntetiseras i levern, transporterar järn i blodet Minst två veckor med ca. 60 g etanol/dag 1 flaska vin, 3 starköl eller 20 g starksprit om dagen T½: dagar Förhöjt CDT-värde upp till 3-5 veckor efter avhållsamhet Sensitivitet 82% och specificitet 97% Falskt högt värde vid CDG congenital disorders of glykolysation (sällsynt förekommande genetisk variant) CDT accepteras av Vägverket som kontroll av missbruk vid olika körkortsärenden B.Hock et al. Addiction S-GGT = Gamma-glutamyltransferas Vid levercellskada läcker enzymer till blodet Måttlig sensitivitet och specificitet En väl inarbetad alkoholmarkör Påverkas av många andra faktorer än alkohol För att uppnå förhöjt GT krävs långvarig och hög alkoholkonsumtion T½: 2-3 veckor B.Hock et al. Addiction B-MCV = medelcell volym Toxisk påverkan på benmärgen som ger en förhöjd volym av röda blodkroppar Mindre konkav diskusform Påverkas av många andra faktorer än alkohol T½: flera månader Ett förhöjt MCV normaliseras mycket långsamt Kan jämföras med turn-over av röda blodkroppar Sensitiviteten: 30-50%, specificitet: ca 89 % J.P.Bergström, A.Helander: Alcohol Alcohol 2008 (Anders Helander, KI) Tid för upptäckt månader 1 månad veckor 1 vecka 2 dagar 1 dag timmar Egenskaper hos alkoholmarkörer CDT GGT BAC Påverkas av Leversjukdom Dehydrering /rehydrering Blodtransfusion Intag som behövs för positivt testresultat > 5 glas dgl i 2 veckor Okänt > ½-1 glas per timma Alkoholmarkörer Bör inte stå alena Brukas som supplement Brukas också till att följa upp under behandling (Hanne Tønnesen, Dan Med Bull 2003) 12

13 Berusningsgrad (promille) Risk vid olika alkoholkoncentrationsnivåer 0,2 värme, avslappning,sänkt koordination 0,5 upprymdhed, sämre koncentration 0,8 högljuddhet, försämrad hörsel & syn 1,0 sluddrigare tal, ataxi, svårighet att gå 1,5 påverkad balans, gråt och aggression 2,0 står inte utan stöd, dubbelseende 3,0 kognitiv utslagning, sedation, sömn 4,0 medvetslös, resp. depression, livshot Variation Individuella skillnader Barn till alkoholmissbrukande föräldrar har ökad omsättning Omsättningen ökas ofta vid ökad förbrukning Berusningsgrad varierar med toleransutveckling Könsskillnader Kvinnor har relativt mindre andel vatten Mer känsliga för organtoxiska effekter (snabbare hjärnatrofi) Asiatiska genetiska skillnader Aldehyd-dehydrogenas, motsvarer effekten av disulfiram Reducerar beroenderisken Somatisk samsjuklighet 2 1,5 1 0,5 0 Relativ risk för död M: K: <1 1 2 >2,5 4 5 >6 Mortalitet: Relativ risk Naturlig död 3 gånger ökad Trafikolyckor 3 Fallolyckor 10 Dråp 10 Självmord 12 Förgiftningar 25 Bofotta 1990 Fuchs

14 Mortalitet: Absolut död/år De flesta alkoholskador upphör / avtar vid uppehåll med alkoholintag Naturlig död Flest Trafikolyckor < 500 Fallolyckor < 100 Dråp < 50 Självmord < 100 Förgiftningar < 200 Immunsystemet Avser nästan alla Stum skada: I synnerhet det cellulära försvaret - antal - funktion - utveckling Kliniskt: Infektioner Upphör: ½ - 2 mån. Immunsystemet Infektioner Tröskelvärde: Direktpåverkan: inte känt toxicitet Pneumoni ( 5 gånger ökad) Tuberkulos (10 ) Divertikulitis ( 2 ) Indirekt: malnutrition hepatisk dysfunktion 14

15 Cancer Risken är generellt fördubblad Alk-associerad cancer: munhåla svalg lungor luftstrupe och övre magsäck lever/bukspottkörtel urinblåsa/njurar, prostata, livmoderhals Cirrhosis hepatis 8% vid sektion: >125g alk i > 5 år, 30% är döda innan 2 år Fettlever alk. hepatitis cirrhosis: ascites + varicer + proteinbrist + blödningstendens Behandling: sklerosering, vattendrivande/ tappning, K-vitamin Avhållsamhet: delvis förbättring Dödsorsak: coma hepaticum, blödning Centrala nervsystemet Atrofi: epilepsi, demens, W-K syndrom Abstinenser: delirium tremens Hemorrhagia cerebri (hjärnblödning) Behandling: antiepileptika, b-vitamin, benzo - barbiturat, op - antihypertensiva Avhållsamhet: delvis förbättring Perifera nervsystemet Atrofi: demyelinisering polyneuropati Behandling: Thiamin Avhållsamhet: delvis förbättring Cor Hormoner Cardiomyopati: förstorad ventrikel Hypertension Arytmier Behandling: hjärtmedicin Avhållsamhet: normalisering efter 1-3 mån Könshormoner: reduktion, störningar, dysfertilitet Stresshormoner: ökning Insulin / tillväxthormon: reduktion Avhållsamhet: delvis förbättring Fetalt alkoholsyndrom 15

16 Sammanhang: Alk & kompl Pato-fysiologi > 30 observationsstudier Alkohol ökar postop komplikationer 3-4 gånger: Infektioner, hjärt/lungproblem, blödning Sårkomplikationer utgör ca. 50% Tønnesen H: Br J Anaesth 2009 Nedsatt immunkapacitet Subklinisk hjärtfunktion Hemostatisk obalans Nedsatt sårläkning Nedsatt bentillväxt Muskelatrofi Homeostatisk försening Ökad stressrespons H Tønnesen Br J Anaesth 2009 Myopati Bentillväxt osteoblast bildning (mm 3 /mm 2 /dag x 10-6 ) * * 30 * 0 hist myopati (%) muskel-styrke (kg) 0 Urbano-Marquez: N Engl J Med 1987 Lindholm: J Clin Endocrin Metab 1991 Sårläkning Immunförsvar och avhållsamhet fördröjd överkänslighet * total protein hydroxy-prolin (mm 2 ) alk-1 alk-2 kontr (veckor) Alkoholgrupper: Ingen skillnad mellan de två alkoholgrupperna Signifikant förbättring efter 2 veckors stopp Efter 8-9 veckor sv.t. kontrollgruppen LN Jørgensen et al: Clin Health Promot 2012 Tönnesen H et al

17 Reversibla organskador Hemostas < 1 v. Stressrespons 1-7 v. Immunfunktion ½-2 mån. Hjärtfunktion 1-3 mån. Sårläkning 2 mån. Bentillväxt < 6 mån. VIP-projekt: pilot Rökning X X X X X Kostrådgivning X X X X X Fysisk aktivitet X X X X X Hjärt-kärl X X Lunga X X Diabetes X HTø 2003 Lever X X X X VIP-projekt Efter inklusion av 19 inneliggande patienter finns (förutom de 7 pilotpatienterna) 14 män (medelålder 55 år) 5 kvinnor (medelålder 56 år) Alkoholpreventivt arbete 11 är alkoholberoende (varav 2 har blandmissbruk) 6 drogberoende Samtliga har riskfaktorer och kring hälften har kroniska sjukdomar (flest kardiovaskulära) Prevention versus behandling Förebyggande är bättre och billligare än behandling MEN Ofta är vi tvungna att göra båda delarna Syfte Syftet är Att förebygga eller begränsa problem Genom att eliminera eller reducera orsakerna Risk- och Skyddsfaktorer Individ: Biologi/genitik och psyke Nätverk: Familjen, kamratgruppen, skolan, närmiljön Samhälle: Lagar och regler, tillsyn, påverkan av normer och attityder 17

18 Insatser Primära Undvika bruk/riskbruk och öka åldern vid debut Generell politik: beskattning och begränsad tillgänglighet, legalitet, riktlinjer för bruk på skolan och arbetsplats, ungdoms- och restaurangprogram Sekundära Reducera risk- /missbruk och undvika beroende Generell politik + självhjälpsprogram, sjukvård (BI) Tertiära Undvika återfall, försämring och komplikationer Behandlingsprogram i sjukvård och socialtjänsten Omfång Primär Ca. 9,0 miljoner svenskar har inga alkoholproblem Sekundär Ca. 0,8 miljoner har riskbeteende Tertiär Ca. 0,3 miljoner är beroende Alkoholprevention riktad mot olika grupper Universell nivå Allmänna insatser riktade till de flesta Selektiv nivå (opportunistisk) Utsatta riskgrupper Indikerad nivå Individer med problembeteende Föreläsningens innehåll Introduktion till Beroendelära Alkohol, narkotika, tablettberoende, riskbruk alkohol Epidemiologi, Övergripande diagnostik och anamnes PAUS Lab-diagnostik Risk vid olika alkoholkoncentrationer Somatisk samsjuklighet Alkoholpreventivt arbete Målbeskrivning: i dag har vi varit genom dessa områden ta alkoholanamnes och diagnostisera alkoholmissbruk och alkoholberoende bedöma risk vid olika alkoholkoncentrationsnivåer redogöra för och diskutera alkoholbruk, riskbruk, missbruk och beroende samt dessas epidemiologi redogöra översiktligt för alkoholpreventivt arbete och dess effekter redogöra för och diskutera översiktligt somatiska komplikationer 18