Tema: Diabetes Obesitas

Transkript

1 ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXIV NUMMER 2 MARS 2015 Tema: Diabetes Obesitas

2 Organ för Sver iges Kli n iska Di etister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin magnus.forslin@dietistaktuellt.com Postadress Box Bjuv Telefon Telefax redaktionen@dietistaktuellt.com WWW Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: Mobil: linda@adviser.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Obesitas / Diabetes Arbetsmiljö i fokus 6 Gastric bypass som behandling av sjuklig fetma 10 Weight loss in women treated with bariatric surgery 14 Multidisciplinärt forum för obesitaskirurgi - MDFO Studiebesök: Fetmakirurgi i Norge 24 Skolmåltiden mer än bara mat! 28 U.S. expert diet and lifestyle guidelines 30 Sammanfattning av de nationella riktlinjerna för diabetes 36 Nytt om speciallivsmedel till barn 38 Attityder och praxis avseende svält, kakexi och sarkopeni 42 Dietisters samtal om levnadsvanor hur går vi vidare? 46 DRF informerar 54 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 3/15 8 maj 29 maj 4/15 22 aug 12 sept 5/15 3 okt 24 okt Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2014: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. 4 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

3 ledare Milene Svanå Ledamot i DRF styrelse Huvudskyddsombud för Saco i Region Halland Arbetsmiljö i fokus Vad är arbetsmiljö? Vem har ansvaret? Hur undersöker man arbetsmiljöns psykosociala sidor. Vem undersöker och vad leder det till? Låt mig bena ur begreppen: arbetsmiljön omfattas av Arbetsmiljölagen (AML) under vilken varje arbetsgivare lyder. I AML beskrivs specifika områden, såsom den fysiska arbetsmiljön och dess risker (t ex hur stort ett kontorsrum bör vara och vilken belysning som ska finnas), och den psykosociala arbetsmiljön med dess risker. Inom hela EU pågår just nu ett omfattande informationsarbete om just psykosocial arbetsmiljö. I Sverige är det Arbetsmiljöverket (AV) som håller i information och tillsyn av arbetsplatsernas arbetsmiljö. AV anger sex områden i en ny kampanj som arbetsgivaren ska bevaka och riskbedöma: för hög arbetsbelastning, övertid, konflikter, dåligt ledarskap, ergonomi och fysisk arbetsmiljö. Tanken med kampanjen är att arbeta mer förebyggande och upptäcka brister i tid. Det är arbetsgivaren som har arbetsmiljöansvaret! Det innebär i praktiken att det är chefen som ska ta initiativ till att arbetsmiljön undersöks årligen och att det förekommer ett systematiskt arbetsmiljöarbete på arbetsplatsen. Arbetsgivaren har ansvaret att riskbedöma och åtgärda arbetsmiljöproblem. Skyddsombudet då? Skyddsombud ska finnas för varje arbetsplats. Det är arbetsgivarens skyldighet att se till att det finns ett skyddsombud (enligt AML), men ombudet utses (oftast) av fackförbunden. Skyddsombudet är en viktig person som har ett specifikt lagligt rättskydd, för att kunna påpeka de fel som finns på en arbetsplats. I extrema fall kan skyddsombudet stoppa arbetet på en farlig arbetsplats. Skyddsombudet har däremot inte ansvar för åtgärder, det har chefen/arbetsgivaren. Inom den offentliga vården har man forum där skyddsombudet har möjlighet till delaktighet genom samverkansmöten/ skyddskommitté varje månad. Skyddskommittén kan omfatta både små och stora enheter beroende på hur man organiserat det i just ditt landsting/kommun. Dietisters arbetsmiljö Vi dietister har en specifik roll i vårdkedjan och i det medicinska teamet, en solitär med mycket specifik kunskap. Det gör att man kan känna sig ensam och utsatt i sin yrkesroll. Om man dessutom är utplacerad i organisationen så att man inte tillhör en dietistenhet finns det fler risker i arbetsmiljön. En av riskerna är att inte ens bli sedd i arbetsgivarens arbetsmiljöenkät: med mindre än 5 medarbetare inom samma yrke försvinner ditt svar och kan inte ses/uppfattas på gruppnivå. Det behövs ett annat angreppssätt för att undersöka solitärers arbetsmiljö. Då kvarstår ofta dietistens närmsta chefs uppfattning om dennes arbetsmiljö. Arbetsmiljöenkät via DRF och Naturvetarna Dietisters arbetsmiljö är i fokus just nu för styrelsen i DRF genom det arbete som startade 2013 med en motion till årsmötet. Mycket arbete har lagts ned på att formulera frågor till den enkät som i december 2014 skickades ut till samtliga yrkesverksamma dietister inom DRF. Enkäten och dess sammanställning görs tillsammans med Naturvetarna då arbetsmiljö i grunden är en facklig fråga. Preliminärt ser det ut som att de allra flesta har en bra arbetsmiljö med möjlighet till både självbestämmande och fortbildning, men det finns en mindre grupp som inte alls mår bra. Detta måste vi analysera mer ingående. Delar av rapporten kommer att presenteras på årsmötet och hela materialet kommer finnas tillgängligt på DRF:s medlemssida efter årsmötet. Självklart kan vi inte vara nöjda med detta, utan styrelsen får tillsammans med Naturvetarnas representanter fortsätta att jobba vidare med att förbättra arbetsmiljön för dietister ute på landets olika arbetsplatser. Nu finns underlaget, en början på diskussion med arbetsgivarna, något att ta avstamp från, som förhoppningsvis lyfter hela kåren och förbättrar arbetsmiljön för oss alla! 6 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

4 Tema: Pediatrik Noterat Ny upptäckt om sockerupptag i brunt fett kan bota typ 2-diabetes R esultat som med god sannolikhet kan användas för att hitta nya sätt att behandla typ 2-diabetes publiceras i dag i tidskriften Journal of Cell Biology. Forskare vid Stockholms universitet har upptäckt en ny mekanism som stimulerar sockerupptag i brunt fett en vävnad vars främsta funktion är att producera värme genom att förbränna socker och fett. Studiens stora genombrott är upptäckten att glukosupptag i brunt fett kan stimuleras oberoende av insulin. Hoppet finns att denna alternativa signalväg ska kunna stimuleras farmakologisk och därmed sänka sockerhalterna i blodet. Detta kan leda till en ny behandling mot typ 2-diabetes. En av de mest intressanta egenskaperna med denna nyupptäckta signalväg är att den skiljer sig från den signalväg som startas av insulin. Detta betyder att signalvägen i brunt fett med stor sannolikhet kan aktiveras även i patienter med typ 2-diabetes där insulinsignaleringen är ur funktion, säger Tore Bengtsson, professor vid Institutionen för molekylär biovetenskap, Wenner-Grens institut, Stockholms universitet. Trots att typ 2-diabetes är en mycket allvarlig sjukdom, som dessutom ökar, så finns det ännu ingen definitiv behandling eller bot. Det är därför av stort intresse att finna nya sätt som stimulerar glukosupptag i vävnader och minskar sockret i blodet, säger Tore Bengtsson. Brunt fett har visat sig finna i vuxna människor och är en av de vävnader i kroppen som kan stimuleras till det högsta sockerupptaget per gram vävnad. Ett ökat sockerupptag i brunt fett kan därmed snabbt minska sockerhalten i blodet. Vår studie visar att de kroppsegna stresshormonerna adrenalin och noradrenalin ökar sockerupptaget i brunt fett. Adrenalin och noradrenalin kan påverka nästan alla våra organ genom att binda till receptorer på cellytan. Vi har visat hur och med vilken mekanism adrenerga receptorer, som finns på brunt fett, stimulerar sockerupptag. Detta är helt ny och banbrytande forskning, säger Tore Bengtsson. Studien är delvis finansierad av Vetenskapsrådet och har genomförts av forskare från Stockholms universitet. Studien publiceras i Journal of Cell Biology Källa: Stockholms universitet Allt färre drabbas av typ 2-diabetes A llt färre svenskar insjuknar med typ 2-diabetes, och de som har sjukdomen lever allt längre. Det konstaterar forskare vid bland annat Umeå universitet i en studie som publiceras i tidskriften Diabetic Medicine. Att vi får allt färre insjuknanden i diabetes är väldigt positivt, men också paradoxalt eftersom förekomsten av övervikt och fetma blir vanligare i samhället, vilket i sig ökar risken för diabetessjukdom. Exakt vad den minskade diabetsförekomsten beror på vet vi inte ännu, men sannolikt handlar det om en kombination av friskfaktorer i form av bra kost och aktiv livsföring i befolkningen som kompenserar för de ökade risker som övervikt och fetma medför, säger Olov Rolandsson, professor i allmänmedicin, Umeå universitet, som är en av studieförfattarna. Typ 2-diabetes är en av de stora folksjukdomarna i Sverige, som beror på en kombination av arv och levnadsvanor. Under de senaste decennierna har det allt högre välståndet i Sverige bidragit till att allt fler insjuknat 8 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt i diabetes, vilket har medfört att många även har drabbats av de komplikationer som sjukdomen medför. Det har dock på senare tid publicerats ett antal mindre studier som antyder att antalet som insjuknar i typ 2-diabetes inte längre ökar i Sverige. Samma studier har också rapporterat att det är fler som lever med sjukdomen på grund av en minskad dödlighet, vilket ger en ökad total förekomst av typ 2-diabetes i Sverige. För att undersöka detta närmare har forskare vid fyra allmänmedicinska enheter vid universiteten i Umeå, Örebro och Linköping, samt vid Karolinska institutet i Stockholm, räknat antalet personer som behandlas med diabetesläkemedel. Forskarna har även beräknat antalet personer som insjuknat i typ 2-diabetes, och hur många personer som har typ 2-diabetes i Sverige mellan 2005 och Slutligen har även forskarna beräknat hur stor andel av befolkningen som har diabetes genom att lägga ihop personer med läkemedelsbehandlad diabetes med de som klarar sig med enbart kost- och livsstilsbehandling. Studien som publiceras i tidskriften Diabetic Medicine visar att totalt personer insjuknade i diabetes under den aktuella åttaårsperioden. Antalet insjuknande i typ 2-diabetes minskade under perioden med 0,6 procent per år bland kvinnor och 0,7 procent per år bland män. Totalt hade personer läkemedelsbehandlad diabetes i slutet av 2013, vilket motsvarar en ökning med 2,4 procent bland män och 1,9 procent bland kvinnor, under perioden. Den totala förekomsten av diabetes i befolkningen 2013 uppgick till 4,7 procent. I en internationell jämförelse kan vi konstatera att Sverige har en relativt låg förekomst av typ 2-diabetes. Att antalet insjuknanden minskar samtidigt som det totala antalet som lever med sjukdomen ökar är glädjande, eftersom det innebär att allt färre med diabetes dör av följdsjukdomar kopplade till sjukdomen, som hjärtinfarkt och stroke, säger Olov Rolandsson. Källa: Umeå universitet

5 Tema: Diabetes & Obesitas Aktuell avhandling I Gastric bypass-kirurgi som behandling av sjuklig fetma Förändringar av matmönster och ätbeteende samt måltidsrelaterade symtom Efter gastric bypass uppvisar patienter påtagliga förändringar där operationen styr individen till ett normaliserat matmönster och ätbeteende. Även om de flesta patienterna rapporterade inga eller milda dumpingsymtom hade % kvarstående problem upp till två år postoperativt. Efter operationen uppvisar både asymptomatiska och symptomatiska patienter hypoglykemi som en sen reaktion på en standardiserad kolhydratbelastning. Anna Laurenius Leg dietist, med dr Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Avdelningen för Gastrokirurgisk forskning och utbildning, Göteborgs Universitet Gastric bypass är numera en vanlig behandling av fetma med väldokumenterade effekter på långsiktig viktminskning och hälsorelaterad livskvalitet, fetmarelaterad sjuklighet och dödlighet (1,2,3). Mekanismerna bakom ett förändrat kostintag och ätbeteende efter gastric bypass är komplexa, storleken på viktnedgången varierar bl a på den enskildes fysiologiska respons av gastrointestinala mättnadshormoner (4). Andra mekanismer är smakförändringar med minskad preferens för fett och sött (5) samt minskad belöning av energität mat (6) dessutom påverkar dumpingsyndromet med dess negativa feedbackmekanism (7). En liten ökning av energimalabsorption har visats (8), framför allt av fett, däremot är inte restriktion någon påtaglig mekanism efter gastric bypass. När antalet operationer ökar ställer många naturligtvis frågor om hur gastric bypass påverkar matmönster och ätbeteende, faktorer som är nödvändiga att ha vetskap om för att kunna ge kvalificerade kostråd. Beläggen för flera av de råd som ges är mycket begränsade (9). Evidensen om hur gastric bypass påverkar nutritionsstatus och vilka kosttillskott som ska ordineras är bättre, men har inte varit i fokus för denna avhandling (9). Dumpingsymptom inträffar minuter efter måltid och beror på att maten efter gastric bypass dumpas ner i tunntarmen (7), man äter följaktligen med tarmen. Reaktiv hypoglykemi ( sen dumping ) uppkommer när lättdigererade kolhydrater levereras i tunntarmen med påföljande blodsockerstergring och en opropertionerligt stor insulinfrisättning med symptom 1,5-3 timmar postprandiellt (7). Syftet med avhandlingen var att studera för- 10 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

6 Tema: Diabetes & Obesitas ändringar av livsmedelsval och energidensitet, ätbeteende och måltidsrelaterade symptom hos gastric bypassopererade och att utifrån kunskapsökningen förbättra nuvarande behandlingsrutiner. Fyrtiotre vuxna (31 kvinnor, 12 män, medelålder 42,6 år, BMI 44,5 kg/m²) följdes i en longitudinell studie och undersöktes preoperativt och sex veckor, ett och två år efter operationen. De besvarade Three-factor Eating Questionnaire (10) angående attityder till mat samt frågeformulär om kostintag (11) och måltidsmönster (12) och dessutom serverades en testmåltid (Findus oxpytt) ad libitum där portionsstorlek, måltidsduration och äthastighet samt hunger- och mättnadsupplevelser uppmättes. En enkät för att studera svårighetsgrad och frekvens av dumpingsyndromet, Dumping Symptom Rating Scale, utvecklades och utvärderades för sin reliabilitet och konstruktionsvaliditet upp till två år på 124 respondenter varav 43 vuxna och 81 ungdomar (53 kvinnor och 29 män). Trettioen friska normalviktiga icke-opererade, bildade en referensgrupp. Åtta gastric bypasspatienter med en historik av hypoglykemi-liknande symptom och åtta patienter utan hypoglykemi-liknande symptom intog en standardiserad kolhydratrik dryck. Insulin, glukos, glukagon-liknande peptid 1 (GLP-1) och glukagon mättes intermittent upp till 180 minuter postprandiellt, likaså subjektiva symptom med hjälp av Sigstad s dumpingindex. Resultatet visade att BMI sjönk likvärdigt hos de vuxna från 44.5 till 30.3 och ungdomarna från BMI 45.4 till 30.1 två år postoperativt. Rapporterat energiintag minskade från 3000 kcal/d preoperativt till 1800 kcal 6 veckor; 2100 kcal 1 år och 2300 kcal 2 år postoperativt, med stora individuella variationer. Födoämnesvikten exklusive dricksvatten, mineralvatten och lightdrycker minskade inledningsvis men var inte längre minskad två år postoperativt, vilket resulterade i en minskad energidensitet. Detta speglar att man efter gastric bypass väljer annorlunda mat med ett minskat fettiinnehåll Anna Laurenius spikar sin avhandling Tabell 1. Medelvärde (95% CI) av rapporterat energiintag (EI), beräknad resting metabolic rate (RMR), physical activity level (PAL) genom dividering av EI med RMR, kcal/kg kroppsvikt, födoämnesvikt (exklusive drycker) och kostens energidensitet (DED), energi% från fett och alkohol före, och efter gastric bypass och hos en opererad normalviktig referensgrupp, ***=P<0.001, **=P<0.01, *=P<0.05 Preoperativt (N=43) Postoperativt sex veckor (N=42) Postoperativt ett år (N=41) Postoperativt två år (N=42) Normalviktig referensgrupp (N=31) Rapporterat energiintag (EI) (kcal/d) 2986 (2619,3354) 1774*** (1547,2002) 2131*** (1873,2390) 2425** (2103,2591) 2532 (2251,2813) Beräknad RMR 3312 (3160,3464) 2348 (2215,2481) 2314 (2173,2455) 1944 (1840,2048) PAL (EI/RMR) 0.90 (0.80,1.00) 0.92 (0,82,1.02) 1.04 (0.92,1.16) 1.31 (1.17,1.46) Kcal/kg kroppsvikt 22.7 (20.2,25.2) 15.9*** (13.8,18.0) 27.0* (24.0,30.0) 27.1** (23.9,30.4) 34.8 (30.9,38.8) Födoämnesvikt(g/d) 2844 (2508,3180) 1870*** (1649,2091) 2416* (2141,2690) 2602 (2286,2917) 2772 (2490,3055) Energidensitet DED 1.07 (0.99,1.16) 0.78*** (0.74,0.83) 0.90*** (0.84,0.97) 0.96*** (0.86,1.05) 0.93 (0.85,1.01) Energi % från fett 37.0 (34.2,38.8) 25.3*** (22.4,28.6) 34.3*** (32.6,35.9) 35.3*** (32.7,36.3) 36.4 (34.6,37.9) DED: Dietary energy density (kcal/gram). RMR: Resting Metabolic Rate enligt Mifflin St Jeor s ekvation PAL: Physical Activity Level DietistAktuellt mars 2015 No 2 vol.xxiv 11

7 Tema: Diabetes & Obesitas Diagram I. Antalet måltider ökar med 1 måltid/d ett år postoperativt, ökningen sker framför allt på förmiddagen. medan frukt och grönsaksintaget ökar. Vid den relativt feta testmåltiden (42 E% fett) minskade portionsstorleken, medan måltidsdurationen var oförändrat runt minuter vilket innebar en signifikant sänkt äthastighet. Mycket intressant var resultatet från måltidsmönsterenkäten som visade att energiintaget försjuts till tidigare på dagen, men antalet måltider per dag ökade endast något, från 4.9 måltider/d före operation till 5.8 och 5.4 måltider/d ett, respektive två år postoperativt. Inte vid någon tidpunkt postoperativt ändrades upplevelsen av hunger före måltid, mättnad efter måltid eller bestående mättnad en timma efter påbörjad måltid trots minskad portionsstorlek. Förhållandet till mat mätt med Three Factor Eating Questionnaire har visat att det fanns en övergående medveten återhållsamhet i ätandet när patienterna var nyopererade medan problem med känslomässigt ätande och okontrollerat ätande sjönk upp till två år efter operationen. De flesta patienter rapporterade milda eller inga dumpningsymptom, även om % hade bestående symptom två år efter operationen, i synnerhet trötthet efter måltid, behov av att ligga ner, illamående och svimningskänsla. Tre fjärdedelar av patienterna undviker viss mat för att förebygga eller mildra dumpingsymptom efter måltid. Mat som ofta undveks var fet mat (55 %), sockerrik mat (36 %), söta drycker (33 %) och mjölk- och mjölkprodukter (32 %). Mat som sällan undveks var fiberrik mat (6 %), helt kött (5 %), råa grönsaker (2 %) och frukt (2 %). Resultatet av valideringsproceduren av Dumping Symptom Rating Scale var överlag tillfredsställande även om effektstorleken inte var så påtaglig då patienterna rapporterade symptom på trötthet och illamående efter måltid redan innan operationen. Patienter som efter gastric bypass uppvisat hypoglykemiliknande symptom visade sig varken ha lägre plasmaglukos eller större insulinsvar jämfört med symptomfria patienter efter intag av en flytande kolhydratrik måltid, men de rapporterade mer upplevda symptom [se rapport från nätverksträffen i Göteborg sid 18]. Vad ska man ge för råd? Målet med nutritionsbehandlingsprocessen bör vara att bibehålla ett gott nutritionsstatus med få måltidsrelaterade symptom. Det finns mycket som talar för att en preoperativ viktreduktion om 5-10 %, i syfte att minska levervolymen, medför minskad risk för komplikationer (13). Postoperativt tillåts patienten dricka, vanligen dag 1 efter operation, och på nästan alla opererande enheter rekommenderar man en konsistensanpassning med flytande kost följt av mat med mjuk konsistens postoperativt under några få veckor. Diagram II. P-glukos efter intag av en kolhydratrik dryck innehållande 400 kcal. 12 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

8 Tema: Diabetes & Obesitas Många ger råd om en proteinrik kost med hopp om minskad förlust av fettfri massa, proteinbehovet har diskuterats men ännu finns inget koncensus om proteinbehovet på lång sikt efter kirurgisk behandling. Gastric bypass medför ofta ett förändrat matmönster med minskat fettintag och ökat frukt- och grönsaksintag vilket uppmuntras. Typ av fett bör diskuteras. Lättdigererade kolhydrater bör undvikas i större mängder eftersom det kan leda till reaktiv hypoglykemi. Portionsstorleken varierar stort men några veckor eller månader efter operationen kan de flesta äta en normalstor portion eller något mindre, detta innebär gram kött/kyckling/fisk/vegetariskt alternativ, 1-3 potatisar. Grönsaker verkar de flesta kunna äta i relativt stor portion och möjligen är det fetthalten eller energitätheten som styr portionsstorleken. Att många gastric bypass-opererade ganska snart kan äta normalstora portioner medför att behovet av mellanmål inte är självklart, studier har visat att ständigt småätande är relaterat till sämre viktförlust. Dumpingsyndromet har ofta beskrivits som en komplikation efter gastric bypass (7), andra, inklusive patienterna själva, anser istället att syndromet snarare ska ses som en konsekvens eller t o m en önskvärd egenskap efter operationen då det medför en negativ feedbackmekanism efter överdrivet ätande (14). De flesta opererade lär sig snabbt var gränserna går, men procent har bestående besvär av framför allt trötthet och illamående efter maten. Här ges råd om minskad energitäthet både beträffande fett och kolhydrater, regelbundet ätande, att äta långsamt, tugga väl och undvika stora mängder dryck till måltid. Som dietist är det av värde att inse att trots att operationen är standardiserad varierar det fysiologiska svaret från person till person. De flesta opererade kan äta alldeles utmärkt vilket bl a återspeglas på BMI som i medeltal ligger på 30 kg/ m 2 då vikten planat ut. En betydande viktnedgång då patienten mår bra ska inte vara anledning till oro, men om patienten har buksmärta och svårigheter att nutriera sig måste man alltid misstänka en kirurgisk komplikation. Viktnedgången uppvisar en normalfördelningskurva vilket innebär att några kommer att kunna förlita sig på de signaler operationen ger, medan andra även i fortsättningen aktivt måste arbeta med att sina val. Strategier från National Weight Control Registry kan eventuellt vara användbara för de sistnämnda, strategierna är; regelbunden måltidsordning, frukost, själv-monitorering av kroppsvikt och energiintag, fysisk aktivitet samt kontinuerlig uppföljning på vårdcentral(15). Anna Laurenius försvarade avhandlingen Roux-en-Y gastric bypass as treatment for morbid obesity: studies on dietary intake, eating behavior and meal-related symptoms den 19 april Länk till avhandling: vars delstudier består av: I. Laurenius A, Larsson I, Melanson KJ, Lindroos AK, Lönroth H, Bosaeus I Olbers T. Decreased energy density and changes in food selection following Roux-en-Y gastric bypass. Eur J Clin Nutr 2013; 67: II. Laurenius A, Larsson I, Bueter M, Melanson KJ, Bosaeus I, Berteus Forslund H, Lönroth H, Fändriks L, Olbers T. Changes in eating behavior and meal pattern following Roux-en-Y gastric bypass. Int J Obes 2012; 36: III. Laurenius A, Olbers T, Näslund I, Karlsson J. Dumping syndrome following gastric bypass: validation of the Dumping Symptom Rating Scale. Obes Surg 2013; Jun;23(6): IV. Laurenius A, Werling M, Le Roux CW, Fändriks L, Olbers T. More symptoms but similar blood glucose curve after oral carbohydrate provocation in patients with a history of hypoglycemia-lika symptoms compared to asymptomatic patients after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis Nov- Dec;10(6): Referenser (1) Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013,273 : (2) (3) Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med 2009, 122: (4) le Roux CW, Welbourne R, Werling M, et al. Gut Hormones as Mediators of Appetite and Weight Loss After Roux-en-Y Gastric Bypass. Ann Surg 2007;246: (5) Mathes CM, Spector AC. Food selection and taste changes in humans after Roux-en Y gastric bypass surgery: A direct-measures approach. Physiol Behav 2012;107: (6) Scholtz S, Miras AD, Chhina N et al. Obese patients after gastric bypass surgery have lower brain-hedonic responses to food than after gastric banding. Gut 2013;0; 1-12 (7) Tack J, Arts J, Caenepeel P, De Wulf D, Bisschops R. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6: (8) Odstrcil EA, Martinez JG, Santa Ana CA, et al. The contribution of malabsorption to the reduction in net energy absorption after longlimb Roux-en-Y gastric bypass. Am J Clin Nutr 2010;92(4): (9) Mechanick JL, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity 2013, Mar;21 Suppl 1:S1-27 (10) Karlsson J, Persson LO, Sjostrom L, Sullivan M. Psychometric properties and factor structure of the Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ) in obese men and women. Results from the Swedish Obese Subjects (SOS) study. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: (11) Lindroos AK, Lissner L, Sjostrom L. Validity and reproducibility of a self-administered dietary questionnaire in obese and non-obese subjects. Eur J Clin Nutr 1993; 47: (12) Berteus Forslund H, Torgerson JS, Sjostrom L, Lindroos AK. Snacking frequency in relation to energy intake and food choices in obese men and women compared to a reference population. Int J Obes (Lond) 2005; 29: (13) Anderin C, Gustafsson UO, Heijbel et al. Weight Loss Before Bariatric Surgery and Postoperative Complications: Data From the Scandinavian Obesity Registry (SOReg). Ann Surg 2014 Sept 10 (14) Engström M, Forsberg A. Wishing for deburdering through sustainable control after bariatric surgery. Int J Qual Stud Health Wellbeing Feb 15;6(1) (15) Sarwer DB, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surg Obes Relat Dis 2011;7: DietistAktuellt mars 2015 No 2 vol.xxiv 13

9 Tema: Diabetes & Obesitas Aktuell avhandling II Influences of major weight loss in women treated with bariatric surgery on their partners and children s weight and psychosocial functioning Mikaela Willmer Med. Dr. Leg. Dietist Mikaela.Willmer@ki.se Obesitaskirurgi, eller bariatrisk kirurgi, är för närvarande den enda behandlingsmetod som ger stor och varaktig viktminskning vid svår fetma (BMI 35) (1). Antalet obesitasoperationer har ökat kraftigt i Sverige under de senaste decennierna, från ca till närmare 8000 under 2013 (2). Fetma vid graviditet är en etablerad riskfaktor för en rad komplikationer både under graviditet (preeklampsi, graviditetsdiabetes, missfall), förlossning (igångsättning, kejsarsnitt) och för barnet (skulderdystoci, makrosomi, metabola störningar, fetma både under barndomen och i vuxen ålder) (3). Kvinnor som blir gravida efter genomgången obesitaskirurgi har visat sig löpa lägre risk för dessa komplikationer, även om vissa studier visat på en förhöjd risk för prematurbörd och för att föda barn som är små för tiden (small for gestational age), samt för vissa näringsbrister under graviditeten (4). Det finns mycket sparsamt med tidigare studier som jämför BMI eller andra utfallsvariabler hos syskon födda före respektive efter moderns obesitaskirurgi. Det finns dock ett par sådana studier, båda på samma material, som visar på en dramatisk skillnad mellan gruppen av barn födda innan operation och gruppen barn födda efter (5, 6). Den senare gruppen hade, förutom lägre prevalens av övervikt och fetma, betydligt gynnsammare metabola parametrar. Mödrarna i detta material hade alla genomgått biliopankreatisk diversion, en av de mer radikala operationstyperna som relativt sällan används i Sverige. Här utgörs istället över 90 % av de utförda operationerna av typen Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (2), en operationsteknik där magsäcken och en del av tunntarmen förbikopplas (se bild sid 16). Med tanke på att antalet kvinnor som blir gravida efter genomgången obesitaskirurgi ökar, och att tidigare studier på området fortfarande är få, bedömde vi att det fanns ett stort behov av att undersöka hur barn födda efter moderns obesitaskirurgi påverkas med avseende på BMI och prevalens av övervikt och fetma i jämförelse med sina syskon födda innan kirurgi. Detta var därför syftet med delstudie I i avhandlingen. Materialet till denna studie insamlades genom en registerkoppling som identifierade de ca 800 kvinnor i Sverige som fött 14 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

10 Tema: Diabetes & Obesitas barn innan och efter bariatrisk kirurgi. Data om kvinnornas operationer, BMI i början av graviditeterna, barnens födelsevikt och BMI upp till tio års ålder samlades, efter samtycke från de medverkande kvinnorna, in från journaler från kirurgikliniker, kvinnokliniker, BVC och skolhälsovård. Resultaten visade, något förvånande, att barnen födda efter moderns kirurgi genomgående var tyngre och hade högre prevalens av övervikt/fetma än barnen födda före kirurgin. En analys som undersökte ett möjligt samband mellan skillnaden i moderns BMI i början av respektive graviditet och skillnaden i syskonens BMI vid fyra års ålder hittade inte heller något sådant samband. Även om det inte går att ge några säkra förklaringar till dessa resultat, som ju avviker från de tidigare studierna, kan man spekulera i att de åtminstone delvis beror på att deltagarna i vår studie till stor del opererats med äldre restriktiva metoder såsom gastric banding, som dels har blygsammare effekter på vikten, dels inte medför samma metabola och hormonella effekter som t ex RYGB och biliopankreatisk diversion. Det är möjligt att dessa effekter har en större inverkan på livmodermiljön och fostrets förutsättningar än viktnedgången i sig. Delstudie I resulterade i en artikel som publicerats i Plos One (open access) (7). Tidigare forskning har visat att obesitaskirurgi förutom viktnedgång ger avsevärda förbättringar av en rad komorbiditeter och riskfaktorer såsom diabetes typ II (8), smärtor i rörelseapparaten (9) och riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom (10). Man har även sett att den kraftiga viktnedgången ger minskade symptom på depression och oro, förbättrad självbild och hälsorelaterad livskvalitet (11, 12). Däremot finns lite tidigare forskning om hur en obesitasoperation och dess effekter påverkar patientens familj. De få studier som utförts har gett otydliga och ambivalenta resultat; en verkade visa på att de partners som själva var överviktiga också gick ner i vikt efter operationen (13), medan en annan gav rakt motsatta resultat (14). Inte heller de studier som undersökt hur barn påverkas av en förälders operation har gett några konsekventa resultat (13, 15). Det verkar inte omöjligt att barnens ätbeteende och övervikt/fetmaprevalens skulle kunna förbättras efter operationen, om de påverkas av förälderns (förhoppningsvis) förbättrade matvanor och mer aktiva livsstil. Det är dock även en möjlighet att förälderns bantningsbeteende efter kirurgin (små portioner, undvikande av onyttiga livsmedel, snabb viktnedgång) medför negativa konsekvenser för barnen med avseende på ätstörningsproblematik, oro över den egna vikten och försämrad kroppsuppfattning. Dessa effekter har setts i tidigare forskning som undersökt effekter på barn av vanlig bantning hos föräldrarna, främst modern (16). I ett försök att sprida lite ytterligare ljus över dessa frågor fokuserade delstudie II- IV på familjeeffekter av kvinnors RYGBkirurgi. Alla tre delstudierna är baserade på samma material ett 60- tal kvinnor, rekryterade från väntelistor för RYGB på fem kirurgikliniker, och deras familjer, samtliga med minst ett barn mellan sju och 14 års ålder. Datainsamlingen ägde rum vid två hembesök hos familjerna, ett ca tre månader innan och ett ca nio månader efter kvinnans RYGB. Vid båda hembesöken samlades antropometriska data in från alla medverkande familjemedlemmar (längd, vikt, midjemått), och de ombads även fylla i en rad olika psykometriska skattningsskalor och enkäter, designade för att mäta sömnkvalitet, kroppsuppfattning, ätbeteende, självbild och symtom på depression och oro/ ångest. Delstudie II undersökte förändringar i de medverkande männens BMI, midjemått, kroppsuppfattning och sömnkvalitet och fann att de som själva hade övervikt eller fetma gick ner i genomsnitt 4.5 kg och minskade sitt midjemått med nästan 6 cm efter kvinnans operation. Vi fann också ett samband mellan storleken på kvinnans och hen- Bariatrisk kirurgi DietistAktuellt mars 2015 No 2 vol.xxiv 15

11 Tema: Diabetes & Obesitas nes partners viktnedgång (ju mer kvinnan gick ner i vikt, desto mer gick även hennes partner ner). Däremot fann vi inga förändringar i de undersökta psykosociala variablerna. Resultaten har publicerats i en artikel i Obesity Surgery (17). Delstudie III fokuserade på förändringar i de 83 medverkande barnens kroppsuppfattning, självbild och prevalens av övervikt/fetma. Resultaten visade en förhållandevis liten, men statistiskt signifikant, minskning av den ålders- och könsjusterade relativa risken för övervikt/fetma. Vi fann även en tendens till förbättrad viktrelaterad kroppsuppfattning hos pojkarna, men inte hos flickorna. Denna delstudie resulterade i en artikel som publicerats i Surgery for Obesity and Related Diseases (18). Delstudie IV, slutligen, undersökte förändringar i hela familjens livsmedelsval och ätbeteende och fann att trots att kvinnorna förändrade sina matvanor drastiskt, både med avseende på livsmedelsval (mindre läsk, godis, fikabröd och snacks och mer frukt och grönsaker) och ätbeteende (högre medveten återhållsamhet, mindre känslomässigt och okontrollerat ätande), så speglades dessa förändringar inte hos deras partners, vars resultat på dessa variabler förblev oförändrade. Resultaten i delstudie IV visade också att pojkarna i studien förbättrade sitt ätbeteende (i termer av minskat ätstörningsrelaterat beteende), medan flickorna inte visade några skillnader. Gällande livsmedelsval fanns inga könsskillnader i resultaten, men de barn som kategoriserats som normalviktiga vid studiens början visade sig ha signifikant minskat sitt intag av sockersötade drycker nio månader efter moderns RYGB, medan de barn vars BMI kategoriserats som övervikt eller fetma inte visade på någon sådan minskning. Snarare hade deras genomsnittliga intag ökat, även om denna ökning inte visade sig vara statistiskt signifikant. Resultaten från denna delstudie är för närvarande under review för publicering. De slutsatser man försiktigtvis kan dra från avhandlingens resultat är att restriktiv bariatrisk kirurgi inte verkar ge en preventiv effekt vad gäller övervikt hos de barn som föds efter operationen. Effekter av andra metoder, såsom RYGB och biliopankreatisk diversion, är fortfarande inte helt klarlagda. Det finns nu två med varandra överensstämmande studier som visar på (en förhållandevis blygsam) viktnedgång hos partners till RYGB-patienter. Båda har dock utförts med ganska små urval och kort uppföljningstid, och mer forskning behövs för att kunna dra säkra slutsatser. Barn till kvinnliga RYGB-patienter verkar få en viss minskning i sin relativa risk för övervikt och fetma, och särskilt pojkar verkar även uppleva viss minskning av problematiska ätbeteenden och viktrelaterade bekymmer för den egna kroppen. Resultaten visar även på en viss minskning av intaget av sockersötade drycker hos barnen, vilket är lovande. Man bör dock ha i åtanke även här att resultaten är relativt blygsamma och uppföljningstiden kort. Övrig forskning på området är sparsam och har inte gett enhälliga resultat. Avhandlingen försvarades 28 november 2014 vid Karolinska Institutet. Opponent: Professor Andrew Hill, University of Leeds, Storbritannien. Handledare: Professor Finn Rasmussen, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet (huvudhandledare), professor Erik Näslund, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet (bihandledare), professor Ata Ghaderi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet (bihandledare). 16 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

12 Referenser 1. Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Longterm weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr Nov;74(5): Registry SOS. Annual Report April Ramsay JE, Greer I, Sattar N. ABC of obesity. Obesity and reproduction. BMJ Dec 2;333(7579): Kjaer MM, Nilas L. Pregnancy after bariatric surgery--a review of benefits and risks. Acta Obstet Gynecol Scand Mar;92(3): Kral JG, Biron S, Simard S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, et al. Large maternal weight loss from obesity surgery prevents transmission of obesity to children who were followed for 2 to 18 years. Pediatrics Dec;118(6):e Smith J, Cianflone K, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, et al. Effects of maternal surgical weight loss in mothers on intergenerational transmission of obesity. J Clin Endocrinol Metab Nov;94(11): Willmer M, Berglind D, Sorensen TI, Naslund E, Tynelius P, Rasmussen F. Surgically induced interpregnancy weight loss and prevalence of overweight and obesity in offspring. PLoS One. 2013;8(12):e Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, JAMA Surg Mar;149(3): Vincent HK, Ben-David K, Cendan J, Vincent KR, Lamb KM, Stevenson A. Effects of bariatric surgery on joint pain: a review of emerging evidence. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. [Review] Jul-Aug;6(4): Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, Anderson SG, Keavney BD, Myint PK, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis. Int J Cardiol Apr 15;173(1): Strain GW, Kolotkin RL, Dakin GF, Gagner M, Inabnet WB, Christos P, et al. The effects of weight loss after bariatric surgery on health-related quality of life and depression. Nutr Diabetes. 2014;4:e van Hout GC, Boekestein P, Fortuin FA, Pelle AJ, van Heck GL. Psychosocial functioning following bariatric surgery. Obes Surg Jun;16(6): Woodard GA, Encarnacion B, Peraza J, Hernandez-Boussard T, Morton J. Halo effect for bariatric surgery: collateral weight loss in patients family members. Arch Surg Oct;146(10): Madan AK, Turman KA, Tichansky DS. Weight changes in spouses of gastric bypass patients. Obes Surg Feb;15(2): Hirsch AG, Wood GC, Bailey-Davis L, Lent MR, Gerhard GS, Still CD. Collateral weight loss in children living with adult bariatric surgery patients: A case control study. Obesity (Silver Spring) Jul Hill AJ, Weaver C, Blundell JE. Dieting concerns of 10-year-old girls and their mothers. Br J Clin Psychol Sep;29 ( Pt 3): Willmer M, Berglind D, Thorell A, Sundbom M, Udden J, Raoof M, et al. Changes in BMI and Psychosocial Functioning in Partners of Women Who Undergo Gastric Bypass Surgery for Obesity. Obes Surg Feb;25(2): Willmer M, Berglind, D., Tynelius, P., Ghaderi, A., Näslund, E., Rasmussen, F. Children s weight status, body esteem, and self-concept after maternal gastric bypass surgery. Surg obes relat dis. [Original article]. 2014;[E-pub ahead of print].

13 Tema: Diabetes & Obesitas Multidiciplinärt Forum för Obesitaskirurgi MDFO 2015 Anna Laurenius Göteborg och Carlanderska Sjukhuset stod för andra året i rad som värd för Multidiciplinärt Forum för Obesitaskirurgi MDFO. MDFO är ett nätverk för dietister och sjuksköterskor, som arbetar med att utreda, utbilda och behandla patienter som ska genomgå obesitaskirurgi och de första ett eller två årens uppföljning. Nätverket för dietister har funnits sedan Årliga utbildningsträffar har arrangerats och man har haft en mailgrupp, där medlemmarna snabbt kunnat få svar på hur man i övriga landet hanterar t ex nutritionsbehandling inför operationerna samt uppföljningen av dessa patienter avseende kostråd, kosttillskott, provtagning mm. Målet är att bilda en sektion inom DRF för att kunna utarbeta gemensamma riktlinjer för nutritionsbehandling av patienter som genomgår obesitaskirurgi. Leg dietist, med dr Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborgs Universitet anna.laurenius@vgregion.se Malin Bruto Leg. Dietist Carlanderska Sjukhuset malin.bruto@carlanderska.se Årets forum arrangerades på Folkets Hus i Göteborg och programmet startade redan på torsdag kväll den 29 januari med en föreläsning av professor Carel Le Roux (University College of Dublin och Sahlgrenska Universitetssjukhuset) under rubriken How close are we to a Medical bypass?. Han berättade om olika sätt att minska vikten och därigenom förbättra patientens metabola status. Idag är gatric bypass en överlägsen behandling av fetma om man ser till långtidsresultat (se SOS-studien med flera), men Carel betonade att man ska erbjuda flera alternativ. Medicinsk behandling i kombination med livsstilsförändringar har också i en del studier visat sig ge ett positivt resultat, men svårigheten är främst att kunna följa interventionen över en längre period. Han betonade att vi inte ska stirra oss blinda på just viktnedgången, utan också visa på den förbättrade metabola statusen med lägre blodsocker, lägre blodtryck, förbättrad lipidstatus etc. Fredagens heldagsprogram började med att psykologen Marcus Lagerström (Skönvikt, Säter) under en timma sammanfattade den föreläsning han brukar hålla för de patienter, som ska genomgå överviktskirurgi. Marcus Lagerström har varit starkt pådrivande i processen när Skönvikt gick ifrån icke fungerande KBT-behandlingar för viktreduktion till, att idag jobba pre- och postoperativt med patienter som lider av fetma. I sin roll på Skönvikt har han, förutom sedvanligt behandlingsarbete, haft i uppdrag att följa forskningsläget inom området och omvärldsbevaka för att när behov uppstår komma med förslag på hur man kan anpassa enhetens arbete till rådande kunskapsläge, samt att sprida denna kunskap inom sjukvården. Marcus inledde med att översiktligt gå igenom hur forskningen de senaste 50 åren haft svårt att hitta fungerande behandlingar vid fetma. Vidare tog han upp evolutionära principer och hur levande organismer utvecklats under svåra förhållanden då tillgången på mat under 18 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

14 Carlanderska Sjukhuset långa perioder varit dålig. Han berättade om barnläkaren Michael Rosenbaums forskning, som visat på vad som händer när människor minskar i vikt och hur system, som förefaller ha varit ett försvar mot svält slås på. Marcus berättade vidare om det han kallar personligt ansvar-modellen, som innebär att personer med fetma själva skaffat sig tillståndet och inte gör sig av med den beroende på att de är lata, ointelligenta och ansvarslösa. Denna syn på personer med fetma är Marcus mycket bekymrad över då den leder till stigmatisering av människor, som har en sjukdom de har förvånansvärt lite möjligheter att påverka på längre sikt. Efter Marcus följde distriktsköterskan Liselotte Kuehn Krylborn. Hon arbetar som vårdutvecklingsledare och distriktssköterska vid Akademiskt primärvårdscentrum i Stockholm. Liselotte fokuserar på ett handlingsprogram vid övervikt/fetma, som inkluderar fysisk aktivitet på recept och utbildning i motiverande samtal. Förutom själva samtalet, som ju är grunden för en behandling, så pratade hon om vikten av samarbete mellan primärvården och specialistklinikerna. Patienterna har också många frågor inför operationen, vil- En mentometerundersökning visade att det var hälften sjuksköterskor och hälften dietister i publiken.

15 Tema: Diabetes & Obesitas Psykolog Marcus Lagerström, Skönvikt, Dalarna Dr Ville Wallenius föreläser om näringsupptag ket gör att det är viktigt att personalen inom primärvården utbildas så att rätt information ges. Uppföljningen måste också bli bättre och mer strukturerad. Genom ett nära samarbete mellan primärvård och kirurgklinikerna så ökas möjligheten för patienterna att få en så god vård som möjligt. Innan lunch redogjorde docent Ville Wallenius (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) för supplementering av vitaminer och mineraler efter överviktsoperation. På ett mycket illustrativt sätt visade han skillnaden i upptaget av olika näringsämnen och vitaminer/mineraler hos en normal tunntarm och en, som delvis kopplats om efter en operation. Han fokuserade sedan på upptaget av kalcium och D-vitamin och presenterade resultat från studier, som hans grupp genomfört. Bland annat har man hos ett stort antal opererade visat att benmineraltätheten (BMD) minskar i både icke-viktbärande skelett (skallen) och i det totala skelettet efter gastric bypass arbetet är presenterat i tidskriften British Journal of Surgery hösten Forskargruppen har också undersökt mekanismen bakom det försämrade upptaget av kalcium. De som hade en minskad densitet hade i många fall inte fått någon supplementering och Wallenius betonade, att en sådan alltid måste ske och att den är livslång. Han redogjorde också avslutningsvis för andra studier med liknande resultat och noterade, att efter en operation är upptagen av kalciumcitrat betydligt bättre än den vanligt förekommande kalciumkarbonaten. Orsaken är bland annat den minskade magsyreproduktionen man ser efter en gastric bypass. Eftermiddagens program inleddes med att dietisten Anna Laurenius (Sahlgrenska Universitetssjukhuset), som forskar på måltidsrelaterade symptom efter gastric bypass, berättade om en studie på patienter med symptom på reaktiv hypoglykemi (så kallad sen dumping). I studien har gruppen jämförts med asymptomatiska patienter. Reaktiv hypoglykemi beror på att maten och kolhydraterna levereras direkt i tunntarmen (den lilla magsäcksfickan fungerar endast som en passage). Ett högt intag av enkla sockerarter medför en snabb blodsockerstegring och som en följd av detta; en oproportionerligt stor insulinfrisättning vilket i sin tur resulterar i hypoglykemi 1,5-2,5 timmar efter måltid. Studien visade, att efter genomgång av en standardiserad provokation med 400 kcal kolhydratrik dryck, sjönk plasmaglukos hos både de symtomatiska och de asymtomatiska patienterna till 3 mmol/l. Samtidigt tillfrågades patienterna hur de mådde enligt Sigstad s dumpingindex och det visade sig då att de symptomatiska patienterna var betydligt känsligare för de låga blodsockernivåerna. Slutsatsen som drogs var att symptomen kan bero på en ökad sensibilitet eller på att de förmedlas av andra signaler. Patienter med symptom på reaktiv hypoglykemi behöver en behandling där kostjusteringar är grunden. Är detta inte tillräckligt kan läkemedel, som t ex fördröjer kolhydratupptaget från tarmen prövas och naturligtvis utvärderas. Studien är publicerad i tidskriften Surgery for Obesity and Related Diseases. I fjol startade projektet AMOS2, där syftet är att försöka skapa behandlingsriktlinjer för ungdomar med fetma (läs mera på AMOS 2 har fått ekonomiskt stöd av statliga VIN- 20 vol. XXIV No 2 mars 2015 DietistAktuellt

16 Tema: Diabetes & Obesitas Fr.v: Torsten Olbers, Marcus Lagerström, Anna Laurenius och Johan Ottosson, (Soreg) NOVA. Det leds av docent Torsten Olbers (Sahlgrenska Universitetssjukhuset), som inledde med att berätta om en tidigare studie (AMOS), där man opererat 81 ungdomar med fetma remitterade från landets hela landet. Torsten redogjorde för 5-årsdata. Där kan man se att resultatet är lika bra för dessa ungdomar, som för vuxna som blir opererade. Viktnedgången håller i sig över fem år, men framför allt utvecklas de kardiovaskulära och metabola riskfaktorerna i positiv riktning (sänkning av insulinnivåer, förbättrat lipidstatus och lägre blodtryck). Även livskvaliteten blir bättre. En fråga som alltid dyker upp i de här sammanhangen är: Ska man operera tonåringar för fetma? Innan föreläsningen svarade 20 % av åhörarna ja och den siffran var ungefär densamma efter Torstens presentation. Samtidigt konstaterade han att en tonåring som lider av fetma gör det också som vuxen och i den kontrollgrupp, som fick konventionell behandling ökade vikten med cirka 10 % efter fem år (medelvärdet var 3 % efter 2 år). Men operation är inte ett självklart alternativ för alla överviktiga/obesa unga vuxna. Förhoppningsvis kommer AMOS 2 att svara på ett antal viktiga frågeställningar kring vilka som ska genomgå kirurgi och vilka som ska ha konventionell behandling. Avslutningsvis presenterade föreläsaren ett patientfall, där en 24-årig kvinna på bara ett par veckor utvecklat tiaminbrist, som resulterat i ett så kallat Wernicke-Korsakoff syndrom. Kvinnan hade efter operationen fått mycket svårt att inta föda och bara supplementerat med B12 och kalciumtabletter. Hon utvecklade efter 1-2 månader neurologiska symptom, som dubbelseende och halvsidig förlamning. Fallet understryker återigen vikten av att äta en multivitamin innehållande adekvata mängder av vitaminer och mineraler. Docent Olbers varnade också för att ge patienter med tiaminbrist glukoslösningar, eftersom det kan tömma kroppen depåer ännu snabbare. Dagens sista föreläsning stod överläkare Johan Ottosson (Örebro Universi-