Kartläggning av upplevda synproblem och dess påverkan på aktivitetsförmågan efter förvärvad hjärnskada

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15hp Vårterminen 2010 Kartläggning av upplevda synproblem och dess påverkan på aktivitetsförmågan efter förvärvad hjärnskada The prevalence of experienced vision problems and its impact on occupational performance after acquired brain injury Författare: Maria Jakobsson Lena Hamelius Handledare: Nina Gunnarsson

2 2 SAMMANFATTNING Studiens design var kvantitativ. Under tre månader utfördes strukturerade intervjuer på en rehabiliteringsmedicinsk klinik av alla personer med lätt till medelsvår hjärnskada som var aktuella för hjärnskaderehabilitering i öppenvårdsform. Sammanlagt deltog 28 personer. Syftet med studien var att kartlägga om deltagarna upplevde någon påverkan på sin syn efter hjärnskadan och i så fall vilka synproblem samt inom vilka aktivitetsområden problemen visade sig. Resultatet visar att 75 % av deltagarna i studien upplevde påverkan på sin syn. De vanligaste synproblemen var inskränkt synfält, behov av mer ljus och/eller bländning, svårt att bedöma avstånd samt suddig syn. Aktivitetsområden som framför allt påverkades var att orientera och förflytta sig i miljöer, använda kommunikationsmedel såsom telefon och dator samt att läsa. Studiens resultat visar att arbetsterapeuter bör utveckla interventioner gällande synrehabilitering och medverka till ökat samarbete med synspecialister för att bidra till en mer heltäckande hjärnskaderehabilitering. Sökord: vision problems, acquired brain injury, everyday activities.

3 3 ABSTRACT The study design was quantitative. During a three month period, structured interviews were carried out with persons with mild to moderate brain injury currently in an outpatient brain injury rehabilitation program, resulting in a total of 28 participants. The purpose of the study was to identify if the participants experienced problems with their vision after brain injury, and if so, what type of vision problems and in what kind of areas of daily activity these problems occurred. The results show that 75 % of the participants in the study experienced problems with their vision. The most common problems were limited field of vision; the need for additional light and/or experiencing glare; difficulty judging distance; and blurred vision. Areas of daily activity particularly affected by vision problems was difficulties with orientation and to move about in the environment, using communication devices such as telephone and computer and skills like reading. Our conclusion is that occupational therapists should develop intervention programs for vision rehabilitation and also need contribute in working towards increased cooperation with eye specialists in order to develop a more comprehensive brain injury rehabilitation. Keywords: vision problems, acquired brain injury, everyday activities.

4 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Synfunktion 2 Teorimodell 4 Aktivitet och synproblem 4 Arbetsterapi inom hjärnskaderehabilitering 5 SYFTE 6 METOD 6 Metodbeskrivning 6 Urval av deltagare 6 Datainsamling 7 Deskriptiv data 7 Synanamnes 8 ADL-taxonomins synversion 8 Genomförande av datainsamling 9 Databearbetning 10 Etiska aspekter 11 RESULTAT 11 Förekomsten av synproblem 12 Värdering av ADL-taxonomins svarsalternativ 13 Påverkade aktivitetsområden 14 SLUTSATS 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 17 Förslag till fortsatta studier 19 REFERENSLISTA 20 Bilaga 1: Försättsblad Bilaga 2: Synanamnes Bilaga 3: ADL-taxonomins synversion Bilaga 4: Informationsblad

5 1 INLEDNING Genom flerårigt arbete som arbetsterapeuter i ett öppenvårdsteam på en rehabiliteringsmedicinsk klinik träffar vi patienter med förvärvade lätta till medelsvåra hjärnskador i arbetsför ålder. Hjärnskadan kan bero på stroke, traumatisk skada, infektion, tumör, kärlmissbildningar eller skador orsakade av syrebrist. Klinikens mottagning tar årligen emot ca 140 patienter och i rehabiliteringsteamet finns tre arbetsterapeuter. Rehabiliteringsbehovet hos patienterna är varierande då några just blivit utskrivna från vårdavdelning och andra är åter i arbete. Patienterna har ofta ingen motorisk nedsättning men däremot finns en kognitiv påverkan av olika slag. Problem med minne, koncentration, uthållighet och uppmärksamhet är vanliga liksom övergripande aktivitetsbegränsningar såsom trötthet, huvudvärk och yrsel. Teamets målsättning tillsammans med patienten är vanligtvis att optimera förutsättningarna för återgång till yrkeslivet i anpassad nivå. De arbetsterapeutiska interventionerna sker inom data, hushålls- och hantverksaktiviteter. Även samtal om balans mellan aktivitet och vila i vardagen och därmed planering av tid för att hantera trötthet är vanligt. Patienten får prova sin nuvarande förmåga, få insikt om sina svårigheter, träna funktioner och utveckla strategier för kompensation. Några har redan vid rehabiliteringens början konstaterade synnedsättningar från ögonklinik och tydliga svårigheter med dubbelseende och balans. Många patienter har en mer diffus synpåverkan som de kan ha svårt att beskriva. Vid misstanke om en påverkan på synen skickar teamets läkare remiss till ögonklinik för undersökning. Oavsett om en ögondiagnos konstateras eller inte kvarstår oftast personens synproblem. Den erfarenhet vi fått är att synförändringar kopplat till hjärnskada påverkar aktivitetsutförandet och därför vill vi genom den här studien öka kunskapen inom området. Förhoppningen är att kunna använda resultatet och utveckla mer riktade arbetsterapeutiska bedömningar och interventioner i verksamheten. BAKGRUND Flera artiklar från Kanada, USA och Australien tar upp förändrad syn efter hjärnskada och hur synen påverkar aktivitetsförmågan. I en studie av Warren (2009) var syftet att få fram vilka vardagsaktiviteter som påverkas om en person har synfältsbortfall. Studien visar att det framför allt är mer komplexa aktiviteter som att göra inköp, förflytta sig samt läsa och skriva som blir problematiska. Markowitz (2006) menar att just arbetsterapeuter bör ingå i det

6 2 multidisciplinära rehabiliteringsteamet kring personer med synnedsättning. Arbetsterapeuten kan arbeta med interventioner inom områdena läsa, skriva, orientera sig och förflyttning. Cate & Richards (2000) betonade att påverkan på synen är en vanlig följd efter hjärnskada och att personen inte alltid är medveten om denna nedsättning. Synen är en så viktig förutsättning för självständighet att rehabiliteringsteam bör inkludera ögonspecialister. Donnellys (2002) studie visar att strokepatienter med påverkan på synen inte förbättrade sin aktivitetsförmåga och självständighet i samma utsträckning som patienter utan påverkan på synen. Cooke, McKenna & Flemming (2005) utvecklade ett nytt instrument för bedömning av visuell perception. De menar att en arbetsterapeutisk bedömning av visuell perception är nödvändig vid rehabilitering av personer med stroke eller andra förvärvade hjärnskador. Deras studie betonade vikten av att skilja på nedsättning av synens grundfunktioner som synskärpa, synfältsbortfall och påverkan av den visuella perceptionen. Bedömning på både funktionsnivå och aktivitetsnivå behövs för att få en fullvärdig information och därigenom kunna välja lämplig intervention. Warren & Barstow (2007) menade att synrehabilitering är ett komplext område där patienten har behov av kunskaper från olika yrkesområden och att problem med synen ofta är komplicerade på grund av neurologiska svårigheter. De enda svenska artiklar författarna hittade om arbetsterapi och synnedsättning tog upp valideringen av bedömningsinstrumentet ADL-taxonomins synversion (Lutteman, 2000; Lutteman, 2008; Sonn, Törnquist & Svensson, 1999). Synundersökning och rehabilitering för personer med påverkad syn efter förvärvad hjärnskada har visat sig befinna sig i ett tvärvetenskapligt gränsland. I Berntsson & Kroksmark (2008) rapport från Hjälpmedelsinstitutet framkommer att det länge diskuterats om synrehabilitering ska finnas inom samhällsvetenskaplig pedagogisk disciplin eller om den ska tillhöra den medicinska fakulteten. Samma rapport tar upp att synrehabilitering kräver professionella yrkesutövare med varierande kompetens. Man efterfrågar ny evidens och utveckling av ny forskning som kan leda till ändrad tillämpning. SYNFUNKTION Människans syn är den mest dominerande av de mänskliga sinnena och synens biologi är extremt komplex. I det unika samspelet mellan ögon och hjärna tolkas intrycken från omgivningen. Det är dock hjärnan som har den avgörande rollen för förmågan att skapa mening av de synintryck som presenteras (Wilhelmsen, 2003).

7 3 Quintana (2008) beskriver att grundfunktioner såsom ögonmotorik, synskärpa, kontrastkänslighet för ljus och färger, synfält och visuell scanning är viktiga för utförande och självständighet av vardagsaktiviteter. Hjärnskaderelaterad synproblematik yttrar sig på olika sätt, svårigheter med till exempel avståndsbedömning, suddig syn, dubbelseende och avsökning av omgivningen ger symtom såsom yrsel, huvudvärk och därmed trötthet. Personerna beskriver ofta problem med att läsa, skriva, hitta saker samt vistas i olika miljöer. Det förekommer även att patienten är omedveten om hur synnedsättningen påverkar aktivitetsförmågan (Quintana, 2008). Personer som drabbats av stroke eller annan förvärvad hjärnskada har ofta en påverkan på det visuella systemet (Zihl, 2000). Warren (1993) utvecklade en hierarkimodell över visuell perception där varje nivå är beroende av färdigheten/förmågan under. Grundfunktionerna i modellens bas utgör en förutsättning för högre funktioner av synen. Visuell kognition, som är den högsta nivån, är förmågan att mentalt hantera den visuella informationen och integrera den med andra sinnesintryck för planering, beslut och problemlösning (Figur 1). Figur 1. Hierarki för visuell perception (Warren, 1993) Cate & Richards (2000) utgår från Warrens hierarki i sin studie där de genom test av synens grundfunktioner och test av visuoperceptuell förmåga hos personer med hjärnskada finner att påverkan i grundfunktioner även visar sig i resultatet på visuoperceptionstestet. Vidare konstateras att de visuospatiala nedsättningarna förbättras över tid efter skadan vilket inte basfunktionerna gör i samma utsträckning. Resultatet av deras studie visar att bedömning av

8 4 synens grundfunktioner är initialt nödvändig innan övrig visuell förmåga utreds och behandlas. TEORIMODELL I början av 1990-talet började forskare inom arbetsterapi ändra fokus från att bedöma specifika komponenter eller funktioner, bottom-up, till att utvärdera förmågor under aktivitetsutförande av uppgifter i det dagliga livet top-down (Coke, McKenna & Flemming, 2005). Den arbetsterapeutiska teorimodellen The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (Fisher & Nyman, 2007) som utvecklades av Anne Fisher utgår från ett patientcentrerat så kallat top-down och aktivitetsbaserat synsätt. Det innebär att patient och arbetsterapeut utgår från personens behov, intresse och mål. I den terapeutiska samarbetsrelationen är patienten expert på sin situation och arbetsterapeuten på sin sakkunskap. Då personens aktivitetshinder är identifierade övergår arbetsterapeuten till att observera utförandet av aktiviteten för att bedöma vari svårigheter finns. Därefter analyserar arbetsterapeuten de underliggande orsakerna till aktivitetshindret bland annat genom att läsa journalanteckningar. Arbetsterapeuten bör samla in så bred information som möjligt på både funktions- och aktivitetsnivå. En gemensam kartläggning tillsammans med patienten över vilka aktiviteter som är viktiga i vardagslivet och yrkeslivet är avgörande för insikt och prioritering. Arbetsterapeuten bör alltid utgå från aktivitetsnivå och med hjälp av top-down perspektiv bibehålla fokus under processens gång (Fisher & Nyman, 2007). AKTIVITET OCH SYNPROBLEM Aktivitetsförmåga har att göra med vad personen önskar göra eller måste göra i sitt vardagliga liv. Deltagandet i vardagens aktiviteter gör att individen upplever ett sammanhang tillsammans med andra människor. Aktiviteter gör oss rustade att överleva och att uppleva såväl fysisk som psykisk hälsa. Vardagsaktiviteter har ett visst syfte för personen som utför dem och deltagandet i olika aktiviteter gör det möjligt att utvecklas optimalt utifrån både biologiska och sociala förutsättningar (Berndtsson & Kroksmark, 2008). Enligt The Model of Human Occupation (Kielhofner, Forsyth, Kramer, Melton & Dobson, 2009) ingår följande dimensioner i genomförandet av en aktivitet: att välja, besluta om tillvägagångssätt, utforska, identifiera, förhandla, göra en plan, öva och ompröva. Aktiviteter delas upp i tre samverkande delar; viljesystemet, vanesystemet och utförandesystemet. Viljesystemet innefattar motivation att utföra aktivitet. Motivationen påverkas till exempel av

9 5 personens självkänsla, hur säker personen känner sig på att utföra en aktivitet. Värdering av om aktiviteten är värd att utföra och hur bra det kan gå att utföra aktiviteten. Intresse av att utföra en aktivitet bygger på positiv erfarenhet av att känna sig tillfreds efter utförd aktivitet. Vanesystemet står för de vanor och roller som ingår i personens vardagliga aktiviteter. Vanor och roller påverkar varandra till exempel vid fördelningen av hushållssysslor i en familj samt hur sysslan brukar utföras. Utförandesystemet består av individens förmåga att kunna utföra en aktivitet beroende på fysiska, psykiska och kognitiva förutsättningar (Kielhofner, et al. 2009). Författarnas erfarenhet är att personer med förvärvad hjärnskada ofta har svårt att beskriva sina synsvårigheter och att situationen är ny för dem. De tror ofta att svårigheterna i aktivitetsutförandet beror på att de är trötta eller behöver bättre glasögon. Tröttheten kan bero på en ökad ansträngning att använda sin syn all vaken tid för att hantera sina synintryck i vardagen, fokusera sin syn för att se detaljer och överblicka omgivningen. Påverkan av synen kan bidra till en känsla av osäkerhet och problem vid utförande av vardagsaktiviteter (Warren, 2009). En beskrivning av synskada finns på Socialpedagogiska skolmyndighetens hemsida (Petersson, 2010): Synskadad är den person som har så nedsatt synförmåga att det är svårt eller omöjligt att läsa vanlig skrift och/eller att med synens hjälp orientera sig eller som har motsvarande svårigheter i den dagliga livsföringen. Synnedsättning innebär ett informationsoch kommunikationshinder och kräver en mycket hög grad av koncentration av den som är synskadad. Scheinman (2002) betonar att synen är så betydelsefull för självständighet och delaktighet i vardagsaktiviteter att arbetsterapeuten behöver förstå komplexiteten av en påverkad syn samt ha full information om personens förutsättningar inför den arbetsterapeutiska behandlingen. ARBETSTERAPI INOM HJÄRNSKADEREHABILITERING Författarnas erfarenhet av personer med förvärvade hjärnskador är att det i många fall är oklart om aktivitetsnedsättningen orsakas av påverkan på synen eller av kognitiva svårigheter. Det är i utförandesammanhang som arbetsterapeuter tillsammans med patienten enas om att svårigheter kan bero på synen (Fishman Hellerstein & Fishman, 2002). Definitionen av synskada enligt socialpedagogiska skolmyndigheten (Peterson, 2010) överensstämmer väl med gruppen av personer med förvärvad hjärnskada och påverkan på synen. För personer med förvärvad hjärnskada i den kliniska verksamhet där författarna arbetar finns hittills inga

10 6 tydliga rutiner kring rehabiliteringsinsatser gällande synförändringar och därtill otillräcklig kunskap om de problem som uppstår. Författarna vill komplettera kunskaperna inom hjärnskaderehabilitering med denna kartläggning av synproblem kopplat till förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Hur vanligt förekommande är upplevda problem med synen och hur påverkas aktivitetsförmågan? SYFTE Syftet med studien var att kartlägga förekomsten av upplevda synproblem bland personer som är aktuella för hjärnskaderehabilitering inom öppenvård och hur eventuella synproblemen påverkar aktivitetsförmågan. Följande frågeställningar har utarbetats från syftet: 1. Vilka upplevda synproblem förekommer? 2. Inom vilka aktivitetsområden upplever personer med hjärnskada svårigheter på grund av synproblem? METOD METODBESKRIVNING Utifrån studiens syfte valdes en kvantitativ metod då detta gav oss kunskap om förekomsten av synproblem. En strukturerad intervju med fasta svarsalternativ genomfördes utifrån ett frågeformulär och ett intervjuinstrument (Patel & Davidsson, 1994). Enligt Lantz (2007) ger den strukturerade intervjun högre tillförlitlighet i svaren. Varje människa har en unik möjlighet att observera sig själv och förmedla sin kunskap. Den information som utgör underlag för analys är självrapporterande data. Under intervjun är det intervjuaren som styr dialogens utveckling och processen har en i förväg bestämd riktning. En form av intervju där intervjuaren ställer frågor i en förutbestämd ordning och personen som intervjuas svarar på i förväg uppgjorda svarsalternativ kan liknas vid ett levande frågeformulär. Intervjuerna blir därför jämförbara och kvantitativa analyser blir möjliga (Lantz, 2007). URVAL AV DELTAGARE Under en tremånaders period intervjuades alla personer som var aktuella för hjärnskaderehabilitering inom öppenvård i ett rehabiliteringsteam på en rehabiliteringsmedicinsk klinik i en större stad. Kliniken har utformade inklusionskriterier och

11 7 exklusionskriterier för vilka personer som är aktuella för hjärnskaderehabilitering inom öppenvård, studien utgår ifrån dessa med några tillägg. Inklusionskriterierna till studien var personen med lätt till medelsvår diagnostiserad förvärvad hjärnskada i ålder år, som hade ett medicinskt stabilt tillstånd vilket betyder att de kan klara rehabiliteringskontakten samt inte har ett pågående missbruk. Personen skulle efter en bedömning av rehabiliteringsteamet vara i behov av flera behandlingstillfällen varje vecka i form av dagrehabilitering. Exklusionskriterierna var kognitiva symtom som inte var orsakade av hjärnskada, pågående missbruk eller depression samt vuxna som förvärvat sin hjärnskada i barn- och ungdomsålder. De som på grund av språksvårigheter inte kunde delta i samtal exkluderas också. Två personer exkluderades från studien då det under rehabiliteringstiden framkom att de inte hade medicinskt stabilt tillstånd. DATAINSAMLING Datainsamlingen genomfördes under perioden 1 december 2009 och 10 mars För insamling av deskriptiv data skapades ett försättsblad (Bilaga 1). Förutom försättsbladet användes frågeformuläret synanamnes (Bilaga 2) samt intervjuinstrumentet ADL-taxonomins synversion (Bilaga 3). Både formuläret och intervjuinstrumentet hade strukturerade frågor med fasta svarsalternativ. Via journalen inhämtades information om hjärnskadediagnos och eventuell syndiagnos. DESKRIPTIV DATA För beskrivning av deltagargruppen samlades information in om ålder, kön och diagnos. För eventuell analys av roll och ansvar i vardagsaktiviteter var det intressant om deltagaren bodde ensam och om de hade ansvar för barn. Antalet deltagare till studien blev 28 personer med förvärvad hjärnskada, 13 kvinnor och 15 män (Tabell I). Åldersfördelningen var mellan år. Ålder och kön är jämnt fördelade och den största enskilda diagnosgruppen var stroke. De flesta delade sitt hushåll med en annan vuxen person och ingen av de 4 deltagarna som levde ensamma hade barn boende hos sig.

12 8 Tabell I. Data över deltagargruppen Ålder År Antal Åldersspann Medelålder 45,5 Median 49 Kön Män 15 Kvinnor 13 Boendeförhållande Enpersonshushåll 4 Deltagare med barn under 10 år 6 Deltagare med barn över 10 år 9 Diagnos Stroke 17 TBI 8 Övriga 3 SYNANAMNES Gunvor B. Wilhelmsen är synpedagog i Norge och har i sitt arbete fokuserat på diagnostisering och träning av synförändringar hos hjärnskadade personer. I Wilhelmsens doktorsavhandling (2003) använde hon sig av ett anamnesschema bearbetat från Kerkoff, Schaub & Zihl (1990) för kartläggning av den hjärnskadade personens upplevelser av sin synfunktion inför testning av synen. Wilhelmsens anamnesschema översattes och bearbetade från norska till svenska och fick titeln synanamnes (Bilaga 2). Synanamnesen innehåller18 frågor utifrån olika aspekter av synen som dubbelseende, ljuskänslighet, avståndsbedömning, ljus, färger, synstörningar, synfält mm. Efter genomförd pilotintervju framkom ett behov av en förenkling av svarsalternativen från svårt, inte några problem, känner inte igen, stort, lite till att vara enhetliga såsom ja, nej, vet inte. De återkommande svarsalternativen underlättade för deltagarna vid intervjusituationen. ADL-TAXONOMINS SYNVERSION Instrumentet ADL-taxonomin utvecklades av Törnquist & Sonn (2001) för att skapa en arbetsterapeutisk begreppsstruktur som omfattar de mest vardagliga aktiviteterna. ADLtaxonomin består av aktiviteter inom personlig vård, boende och kommunikation som har bedömts utgöra en bas för andra aktiviteter. ADL-taxonomin är ett bedömningsinstrument som används av arbetsterapeuter i Sverige för kartläggning av svårigheter inom ett flertal aktivitetsområden. Utvecklingsarbetet har skett i flera steg där kliniskt verksamma arbetsterapeuter och lärare inom yrket deltagit. Det framkom att vissa aktiviteter bland annat

13 9 för personer med synnedsättning behövde förändras och därmed skapades ADL-taxonomins synversion vilken är indelad i 12 aktivitetsområden med olika antal delaktiviteter. Aktivitsområdena är: Äta och dricka Förflyttning På och avklädning Kroppsvård Använda kommunikationsmedel Skriva Läsa Resor Matlagning Inköp Städning Tvätt ADL-Taxonomins synversion har fyra fasta svarsalternativ: gör ej/kan ej, ej aktuell/bortvald, gör men med problem, har kapacitet och gör. Bedömningen kan utföras som observation och/eller intervju. Synversionen av ADL-taxonomin används framför allt på syncentraler. Instrumentet har validitets och reliabilitetstestats, det är lätt att använda och kräver ingen utbildning. Instrumentet mäter i ordinalskala (Törnquist & Sonn, 2001; Patel & Davidsson, 1994). Observation i aktiviteter valdes bort av författarna eftersom tidsåtgången skulle bli för stor och flera av ADL-taxonomins aktivitetsområden skulle av praktiska och etiska skäl inte vara möjliga att genomföra. GENOMFÖRANDE AV DATAINSAMLING Varje författare genomförde enskilda intervjuer och deltagarna fördelades likvärdigt. Tidsåtgången för varje intervju var minuter. Deltagare med upplevda synproblem och/eller kognitiva svårigheter behövde hjälp att fokusera på frågornas innehåll vilket ökade tidsåtgången för dessa intervjuer. Alla intervjuer genomfördes enskilt i lugn miljö på kliniken under deltagarens pågående rehabiliteringsperiod. Arbetsterapeuten ställde frågorna och fyllde i de fasta svarsalternativen enligt synanamnesen och ADL-taxonomins synversion. Fyra av deltagarna där rehabiliteringen var avslutad valde att bli intervjuade via telefon. Samtliga deltagare fick muntlig och skriftlig information om studien (Bilaga 4) samt informerades om att alla svar bearbetas och presenteras anonymt, patienten tillfrågades därefter om att delta. Ett godkännande från deltagaren inhämtades om att få ta del av journalanteckning gällande hjärnskadediagnos samt eventuell syndiagnos. Deskriptivdata som ålder, kön, boendeförhållande och diagnos noterades och därefter ställdes frågorna från Synanamnesen och ADL-taxonomin. Synanamnesens svarsalternativ var tydliga med ja, nej, vet ej. ADL-taxonomins fyra fasta svarsalternativ fanns skriftligt på bordet framför deltagaren

14 10 under intervjun. Hela intervjun genomfördes med alla deltagare oavsett om de angav upplevda synförändringar eller inte. Arbetsterapeuten ställde frågorna och med stöd av dialogen med deltagaren fastställdes och bedömdes vilket av de fasta svarsalternativen som var aktuellt. Dialogen var nödvändig för att kunna säkerställa grundorsaken till aktivitetsproblematiken. Ingen övrig information från dialogen noterades. För att få fram om aktivitetsnedsättningar i vardagen beror på synförändringar, motoriska eller kognitiva svårigheter hos patientgruppen krävs kunskap inom de olika funktionsområdena. Om en deltagare svarar att han/hon har problem vid förflyttning kan orsaken vara exempelvis en svaghet i benen, att inte minnas vägen eller svårighet att läsa skyltar. Lantz (2007) menar att kunskaper om det mellanmänskliga samspelet underlättar för intervjuaren att föra samtalet i önskad riktning, ha fokus på uppgiften och hantera dynamiken som alltid uppstår i ett möte. DATABEARBETNING All data har förts in i dataprogrammet Excel. Försättsbladets demografiska data grupperades och sammanställdes till deskriptiv statistik (Patel & Davidsson, 1994). För att kartlägga vilka synproblem som förekom analyserades svaren från synanamnesens 18 frågor ner till åtta kategorier av synproblem. De frågor som tog upp samma synproblem slogs ihop till en kategori. Fråga 4-7 handlade om avståndsbedömning, fråga 8-9 handlar om att känna igen ansikten, fråga10-12 handlar om ljusförhållanden samt fråga som handlar om synupplevelser. De åtta kategorierna av synproblem blev; inskränkt synfält, att läsa, behov av mer ljus, bländning, avståndsbedömning, suddig syn, ansiktsigenkänning och ändrat färgseende. Tre av frågorna i synanamnesen identifieras ej som synproblem: Fråga 1. Har du lagt märke till synförändringar efter du blev sjuk? Fråga innefattar frågor angående olika upplevda synfenomen. Fråga 18. Har du varit på synkontroll efter det att skadan inträffat? Svaren från ADL-taxonomin registrerades efter de fyra givna variablerna; Har kapacitet och gör Gör men med problem Ej aktuellt/bortvald Gör ej/kan ej Svarsalternativen registrerades med siffrorna 0 till 3 och för varje aktivitetsområde räknades antalet deltagare som vid delaktiviteterna angav samma svarsalternativ. Utifrån svarsalternativens fördelning framkom hur de olika aktivitetsområdena påverkades av upplevda synproblem. De två svarsalternativen gör ej/kan ej och ej aktuellt/bortvalt är

15 11 svåra att analysera. Deltagaren kanske inte kan utföra aktiviteten eller brukar inte utföra den. Det kan också betyda att deltagaren inte har provat aktiviteten efter sin hjärnskada eller att man aldrig varit intresserad av att utföra aktiviteten. I svarsalternativet gör men med problem framkom tydligast inom vilket aktivitetsområde svårigheterna visade sig. Informationen från deltagarnas journaler gav oss data om medicinsk diagnos och eventuell ögondiagnos. Genom att både fråga deltagaren om eventuell syndiagnos samt ta del av den information som stod i journalen blev svaren tillförlitliga. En kommentar från en deltagare belyser väl hur upplevelsen av synpåverkan kan te sig vilket författarna ville förmedla i resultatet, inga övriga kommentarer har antecknats vid datainsamlingen. ETISKA ASPEKTER Studien godkändes av verksamhetens enhetschef och ansvarig överläkare som bedömde att intervjun om påverkan på synen tillhörde patientgruppens rehabiliteringsområde och studien uppfattades som ett utvecklingsarbete. Deltagaren informerades om studiens syftet samt tillfrågades om insamlad data fick användas som underlag och att all data behandlas anonymt. Informationen till deltagaren var både muntlig och skriftlig. Deltagaren tillfrågades om författarna fick inhämta information från journal gällande hjärnskadediagnos och eventuell syndiagnos. Eftersom författarna arbetar på kliniken så ingår att journalföra den arbetsterapeutiska kontakten. Fokuseringen av frågor om synen kan göra att deltagaren blir medveten om sina svårigheter. Deltagaren kan även ha en uppfattning om att vissa begränsningar beror på påverkan av synen men att intervjuaren i sin profession kan urskilja en annan orsak till svårigheterna i aktivitetsutförandet. Enligt Lantz (2007) gäller det att balansera den information som kommer fram, inte förstora eller förminska värdet av den. RESULTAT Syftet med studien var att kartlägga upplevda synproblem bland personer som var aktuella för hjärnskaderehabilitering inom öppenvård och hur de eventuella synproblemen påverkade aktivitetsförmågan. Resultatet visade att upplevd påverkan av synen var vanligt bland deltagarna och att svarsalternativet gör men med problem framträder inom vissa aktivitetsområden mer än andra.

16 12 FÖREKOMSTEN AV SYNPROBLEM Enligt synanamnesen framkom att 75 % av de 28 deltagarna upplevde en påverkan på synen efter sin hjärnskada. Under intervjun angav 15 deltagare (53 %) ett flertal upplevda synproblem och sex deltagare (21 %) angav endast enstaka synproblem (Figur 2). Det var 14 deltagare (50 %) som själva angav sin syndiagnos men enligt journalen fanns syndiagnos noterat endast för 10 av deltagare Påverkan på synen Enstaka synproblem Inga synproblem Figur 2. Fördelning av antalet deltagare med och utan upplevd synpåverkan Enligt synanamnesen upplevde 12 deltagare (42 %) att deras synfält var påverkat och fyra upplevde att de såg dubbelt. Undersökning av ögonläkare hade inte utförts på sju deltagare efter deras insjuknande, fem av dessa upplevde att deras syn var påverkad. Två deltagare uppger att de hade ett diagnostiserat synfältsbortfall, vilket även framgår av journalen, men de hade själva inte lagt märke till några synproblem i vardagen. Det framkom att 12 deltagare (42 %) upplevde svårighet med att läsa. Bristande uthållighet var det vanligaste angivna problemet vilket kan ha sin orsak i svårighet att följa textraden, hoppa över ord, hitta textradens början eller slut (Figur 5). Hitta textradens slut Hitta textradens början Hoppar över ord Följa textraden Bristande uthållighet Antal deltagare Figur 5. Svårigheter deltagarna upplever vid läsning

17 13 Av de 28 deltagarna i studien upplevde 12 (42 %) en försämrad förmåga att reglera ljusintaget för att undvika bländning. Det framkom att behovet av mer ljus för att se klart hade ökat för 12 (42 %) av deltagarna och 11 av dessa deltagare var även känsliga för bländning. Bedöma avstånd och djup i omgivningen var en svårighet som 12 deltagare (42 %) upplevde vid förflyttning. Endast två deltagare angav svårighet med avståndsbedömning på nära håll, inom en armslängd. Det är som om glasögonen alltid är oputsade uttryckte en av 10 deltagare (35 %) som upplevde att synen blivit suddigare. Deltagarna anger att synen alltid kan upplevas suddig eller suddig efter belastning. Ingen av deltagarna i studien angav att färgseendet blivit påverkat (Figur 3). Tillfälliga synupplevelser som ljussken, stjärnor, lysande punkter, dimma eller andra fenomen angav nio av deltagarna. Ändrat färgseende Ansiktsigenkänning Ser suddigt Bedöma avstånd Bländning Behov av mer ljus Att läsa Inskränkt synfält Deltagare med synpåverkan Totala antalet deltagare Antal deltagare Figur 3. Kategoriserade synproblem enligt synanamnes VÄRDERING AV ADL-TAXONOMINS SVARSALTERNATIV ADL-taxonomins svarsalternativ gör ej/kan ej och ej aktuellt/bortvalt var svåra att bedöma som anledningen till aktivitetsnedsättning. Aktiviteten kanske inte kan utföras eller inte brukar utföras. Exempelvis kan någon annan i hushållet ansvara för vissa hushållsgöromål. Svarsalternativen kan också betyda att deltagaren inte provat aktiviteten efter sin hjärnskada eller aldrig varit intresserad av att utföra den. De två aktivitetsområden som enligt resultatet utmärkte sig med många registrerade ej aktuellt/bortvalt eller gör ej/kan ej var resor och tvätt. Resor innehåller delaktiviteten cyklar/kör moped vilket ej har varit aktuellt för någon deltagare i studien, men sex patienter anger ej aktuellt/bortvalt på ytterligare en av delaktiviteterna. Inom aktivitetsområdet tvätt fanns delaktiviteterna stryker och laga kläder vilket 16 patienter svarade ej aktuellt/bortvalt eller gör ej/kan ej på en eller båda av aktiviteterna.

18 14 De aktivitetsområden där mer än 25 deltagare (82 %) angav har kapacitet och gör var äta dricka, på- och avklädning samt matlagning. Dessa var de aktivitetsområden som påverkades minst av synproblem enligt studien. PÅVERKADE AKTIVITETSOMRÅDEN Utifrån ADL-taxomins synversion valde författarna att redovisa deltagarnas svarsalternativ gör men med problem mer ingående för att få fram inom vilka aktivitetsområden deltagarna upplevde svårigheter (Figur 4). Svarsalternativet betyder att deltagaren utför aktiviteten och upplever att aktivitetsutförandet påverkas av synproblem. Det framkom att 13 (46 %) av de 28 deltagarna upplevde svårighet i aktivitetsutförandet i något av aktivitetsområdena. Orientering och förflyttning var det aktivitetsområde där flest (12 n=28) deltagare angav svårigheter. De två aktivitetsområdena som placerade sig därefter var att använda kommunikationsmedel som klocka, mobiltelefon, TV, dator samt aktiviteten att läsa (Figur 4). Att använda sig av kommunikationsmedel bygger till stor del på att kunna avläsa klockan, läsa SMS på mobiltelefon, text på TV och dator. Dessa två aktivitetsområden innehåller samma krav på förmågan att läsa, det vill säga, hitta textradens början och slut, att följa textraden, orka läsa sammanhängande text samt läshastighet. På/avkläd Städning Resor Matlagning Åta/dricka Tvätt Inköp Skriva Hygien Läsa Kommunik Orientering Antal deltagare Figur 4. Aktivitetsområden som deltagarna Gör men med problem enligt ADL-taxonomin Orientering och förflyttning är det aktivitetsområde som flest deltagare (42 %) svarade att de gör men med problem enligt ADL-taxonomins synversion. Synanamnesen visade att dessa deltagare hade ett flertal olika synproblem. Samtliga 12 hade problem med avståndsbedömning och majoriteten hade ett ökat behov av ljus. En påverkan på synfältet respektive suddig syn upplevde åtta av deltagarna (Tabell II).

19 15 Tabell II. Synproblem hos deltagare som angett svårighet i aktiviteten orientering/förflyttning Deltagare Avståndsbedömning Behov av mer ljus Synfältspåverkan Suddig syn Dubbelseende Synupplevelser Svårt känna igen ansikten SLUTSATS Av studiens 28 deltagare upplevde 75 % att synen påverkats efter hjärnskadan och sju deltagare (25 %) angav inte någon synpåverkan. Hälften (50 %) av deltagarna hade enligt journalen en syndiagnos. Läsning, behov av mer ljus, bländning och svårighet att bedöma avstånd var de synproblem som flest deltagare angav. De aktivitetsområden som flest deltagare upplevde svårigheter inom var; orientering/förflyttning i miljön, läsa och svårighet att använda kommunikationsmedel såsom data och telefon. Resultatet från ADL-taxonomins synversion och synanamnesen visar att aktivitetsbegränsningarna kan bero på framkomna synproblem. Många deltagare som angav svårigheter vid aktivitetsutförande visade sig ha flera olika synproblem (Tabell II). DISKUSSION METODDISKUSSION Utifrån studiens syfte och frågeställningar har vald metod och design för studien fungerat bra. Resultatets tillförlitlighet bygger på att det var författarna, som är insatta i ämnet, som utförde alla intervjuer (Lantz, 2007). Studien har svarat på hur vanligt det är med upplevda synproblem, även vilka synproblem som förekommer samt vilka aktivitetsområden som påverkas. Utskick av en frågeenkät till personer med förvärvad hjärnskada och eventuell påverkan på synen bedömdes inte vara realistiskt. Därför valdes en strukturerad intervju med stöd av ADL-taxonomins synversion och synanamnesen där författarna kunde föra en diskussion med deltagaren om eventuell upplevd synpåverkan i aktivitetsutförandet. Trots

20 16 begränsningen av antalet deltagare i studien bedöms de representera patientgruppen som är aktuell inom klinikens dagrehabilitering, vilket gör resultatet intressant. Sannolikt finns liknande problematik på övriga rehabiliteringsmedicinska kliniker i Sverige. Resultatet hade troligen blivit påverkat om studien hade inkluderat alla personer med lätt till medelsvår förvärvad hjärnskada som remitterades till rehabiliteringsteamets hjärnskadeprogram. Urvalet hade blivit tydligare om alla personer med lätt till medelsvår hjärnskada inkluderats som hade öppenvårdskontakt och inte bara de som ingick i dagrehabilitering. Troligen hade resultatet visat lägre procenttal för upplevd påverkan av synproblem efter hjärnskada. Utgångspunkten med synanamnesen var att frågeformuläret skulle vara så likt Wilhelmsens anamnesschema som möjligt. När författarna under studiens gång jämförde Wilhelmsens norska formulär med det tyska originalet från Kerkhoff med flera så var skillnaden tydlig. Det framgick att formulären var utformade utifrån olika yrkesområden där Kerkhoffs var som ett bedömningsinstrument där personerna bland annat skulle rita olika figurer. Wilhelmsen använde sitt anamnesschema som ett urvalsförfarande till sin studie. Författarna insåg att ett eget formulär med inspiration från Wilhelmsen kunde ha utvecklats eftersom det vid översättning till annat språk kan uppkomma felaktigheter på grund av kulturskillnader och olikheter i begrepp ( Författarnas okunskap inom synområdet skulle ha gjort det svårt att få fram lika valida och reliabla frågor som i Wilhelmsens anamnesschema. Genom att använda både synanamnesen och ADL-taxonomin säkerställdes studiens resultat eftersom de kompletterade varandra. Deltagarens angivna aktivitetsnedsättning i ADL-taxonomin kan förklaras av upplevda synproblem enligt synanamnesen (Tabell II). Valet att använda ADL-taxonomins synversion var naturligt eftersom den enligt Lutteman (2008) finns tillgänglig för användning på syncentralerna. Det var fördelaktigt att ADLtaxonomins synversion innehöll en bredd av aktivitetsområden. Det visade sig att delaktiviteterna inom varje område inte alltid var relevant för den aktuella deltagargruppen exempelvis på/avklädning och sönderdela mat som ingen hade problem med. Två av ADLtaxonomins svarsalternativ ej aktuellt/bortvalt och gör ej/kan ej påvisar att aktiviteten ej utförs men orsaken efterfrågas inte i instrumentet. Författarna har under intervjuerna inte registrerat orsaken till något av svaren vilket gjorde att de valdes bort i resultatet. Om svarsalternativen ej aktuellt/bortvalt och gör ej/kan ej hade ingått i resultatet av påverkade aktivitetsområden hade resultatet kanske blivit annorlunda. Författarna bedömde att svarsalternativet gör men med problem är mest tillförlitligt för studiens syfte och resultat.

21 17 De intervjuer som genomfördes via telefon antas inte påverka deltagarens svar eftersom frågorna inte var komplicerade eller innehöll känsliga områden (Eriksson & Wiedersheim- Paul, 1997). Dialogen under telefonintervjun för att fastställa svarsalternativen uppfattades likna den personliga intervjusituationen eftersom en terapeutisk samarbetsrelation med deltagaren just avslutats. RESULTATDISKUSSION Det är 75 % av deltagarna i studien som upplever påverkan på synen efter sin hjärnskada. Andra studier av personer med förvärvad hjärnskada visar liknande procentsatser och där synpåverkan även konstaterats (Cate & Richards, 2000; Wilhelmsen, 2003). Det förefaller vara vanligt att personer med förvärvad hjärnskada upplever synproblem som denna och tidigare studier visat är betydelsefulla upptäckter eftersom det påvisar ett behov av riktade behandlingsinsatser. Kartläggning av synen bör finnas med som en grund i bedömningen av personer med förvärvade hjärnskador. Det har visat sig i en svensk långtidsuppföljning av skallskadade personer vid Norrlands Universitetssjukhus att även 3 år efter skadan så angav 30 % (n=170) att de hade kvarvarande problem med suddig syn och ljuskänslighet (Stålnacke, et al., 2005). Inom hjärnskaderehabilitering är det vanligt att fokusera på motoriska och kognitiva nedsättningar. En påverkan på synen kan bidra till de motoriska och kognitiva nedsättningarna eftersom synen är ett dominerande sinne som används för kompensation. Resultatet från synanamnesen har bidragit med viktig information om personer med förvärvad hjärnskadas grundläggande synfunktion vilket tidigare saknats inom kliniken. Två av de synproblem som framkommer i synanamnesen; behov av mera ljus och bländning har hittills inte noterats som en viktig komponent i rehabiliteringsutredningen. Dessa synproblem kan vara en orsak till begränsad uthållighet och koncentration då det krävs energi att anpassa sin syn. Information om personens grundläggande synförutsättningar är viktig för flera yrkesgrupper inom hjärnskaderehabilitering. Tillförlitligheten på den här studiens resultat kan alltid ifrågasättas då deltagarna har en komplex problematik på grund av eventuella kognitiva nedsättningar. Enligt Wilhelmsen (2003) kan synproblem efter hjärnskada ofta feltolkas som kognitiv svikt eller motorisk nedsättning. Andra studier poängterar att synfunktioner bör vara undersökta och optimerade inför arbetsterapeutiska interventioner (Cate & Richards, 2000; Fishman Hellerstein, 2002; Cooke, McKenna & Flemming, 2005).

22 18 Resultatet i den här studien tydliggör vilka aktivitetsområden som arbetsterapeuter inom hjärnskaderehabilitering bör fokusera på för personer med synpåverkan. Orientering och förflyttning i miljöer, läsa samt använda kommunikationsmedel (telefon, data, TV) är de aktiviteter där interventioner bör finnas. I dagens informationssamhälle ingår att använda kommunikationsmedel som en självklarhet, att skicka och läsa sms, uthållighet vid läsning av sammanhängande text och förmåga att använda dator en längre stund för att betala räkningar eller söka information. Warrens studie (2009) visar på svårigheter inom liknande aktiviteter som i den här studien; göra inköp, att läsa, skriva samt förflytta sig. Enligt artiklar från USA, Canada och Australien har arbetsterapeuten en naturlig roll i rehabiliteringen för personer med påverkan av synen efter hjärnskada (Quintana, 2008; Scheiman, 2002; Haymes, Johnston & Heyes, 2002; Cate & Richards, 2000; Warren, 2009). Markowitz (2006) tar upp fler konkreta arbetsterapeutiska interventioner inom synrehabilitering gällande läsa, skriva, köra bil, orientering och förflyttning. Interventioner som Markowitz föreslår inom aktiviteten att skriva är att träna öga-hand koordination: stapla klotsar från stora till små, hälla vätska i små behållare, placera pennan på exakt punkt, följa en linje med penna, kopiera olika former. Svårigheten med aktiviteten orientering och förflyttning i miljö kan bero på problem med avsökning av omgivningen pga synfältsbortfall, svårighet att orientera sig pga otillräcklig belysning, svårighet att läsa skyltar, röra sig i olika miljöer med avståndsbedömning i trappor och ojämnt underlag. Enligt teorimodellen OTIPM kan arbetsterapeuten få stöd i analysen av orsaken till aktivitetsnedsättningen och därefter välja lämplig åtgärdsmodell i aktivitet för funktions, pedagogik och/eller kompensation. När interventionsmetoden är att använda till exempel aktiviteten förflyttning kan den pedagogiska principen appliceras genom att i samtal gå igenom kompensatoriska strategier inför aktiviteten samt utvärdera efter genomförd aktivitet. När personen övar sig att utföra aktiviteten ska han/hon använda sin teoretiska kunskap och överföra den till den praktiska situationen (Fisher & Nyman, 2007). Studien visar att många personer inom hjärnskaderehabilitering har synproblem som passar in under definitionen av synskada (Petersson, 2010). För närvarande saknas synrehabilitering för personer med förvärvad hjärnskada, ett samarbete med ögonspecialister är en förutsättning för att utveckla en mer heltäckande hjärnskaderehabilitering. Personer som upplever påverkan på synen efter förvärvad hjärnskada och som inte fått sina besvär uppmärksammade inom vården påverkas negativt i sitt aktivitetsutförande. Motivationen och viljan att utföra aktiviteter kan minska på grund av negativa erfarenheter och sänkt självkänsla som att till exempel inte känna sig säker på att avläsa trafiksituationer. Utifrån vanor och roller i olika sammanhang

23 19 kan det vara svårt att hitta en ny identitet till exempel om personen inte tillåts köra bil längre (Kielhofner et al, 2009). Funktionsnedsättning vid exempelvis svårighet att läsa påverkar många aktivitetsområden i vardagen exempelvis kan arbetsförmågan försämras. Synrehabilitering skulle underlätta för personer att öka sin aktivitetsnivå med förbättrad självkänsla samt kunna vara mer delaktig i samhället. Studien har givit författarna fördjupad kunskap inom synområdet och en ambition att fortsätta utarbeta arbetsterapeutiska rutiner kring bedömning och behandling i aktivitet för personer med förvärvad hjärnskada och synnedsättning. I forskning har det framkommit flera nya olika behandlingsmetoder exempelvis träning av ögonmotorik, visuell uppmärksamhet, träning av saccader vid läsning (Crotty & George, 2009; Romano, 2009; Wilhelmsen, 2003; Zihl, 2000). Eftersom synrehabiliteringen befinner sig i ett tvärvetenskapligt område finns det möjlighet att påverka hur arbetsterapeutens roll ska se ut i utvecklingen av synrehabilitering vid hjärnskada. FÖRSLAG TILL FORTSATTA STUDIER - En liknande kvantitativ studie med större underlag av deltagare såsom alla personer med lätt till medelsvår hjärnskada inom hela rehabiliteringsmedicinska kliniken. Innehållandes antal personer med upplevda synproblem och vilka aktivitetsområden som påverkas. - En kvalitativ studie med utvärdering av arbetsterapeutisk intervention av synrehabilitering för personer med hjärnskada. Personens insiktsnivå genom att personen får beskriva sin synnedsättning och aktivitetspåverkan innan och efter arbetsterapeutisk intervention. Intervju kring personens eventuella kompensatoriska strategier innan och efter arbetsterapeutisk intervention. Upplevelsen av känslan av trygghet och säkerhet vid olika aktiviteter före och efter arbetsterapeutisk intervention.

24 20 REFERENSLISTA Berndtsson, I. & Kroksmark, U. (2008). Kunskapsutveckling inom synområdet: Teorier och metoder inom rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet. Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet. Cate, Y. & Richards, L (2000). Relationship between performance on tests of basic visual functions and visual-perceptual processing in persons after brain injury. American Journal of Occupational Therapy. 54, Coke, D.M., McKenna, K., & Fleming, J. (2005). Development of a standardized occupational therapy screening tool for visual perception in adults. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 12, Crotty, M. & Goerg, S. (2009). Retraining visual processing skills to improve driving ability after stroke. Arch Phys Med Rehabil. Vol 90, Donnelly, S. (2002). The Rivermead perceptual assessment battery: Can it predict functional performance? Australian Occupational Therapy Journal. 49, Eriksson, L.T. & Wiedersheim-Paul, F (1997). Att utreda forska och rapportera. Malmö: Bäcklunds Boktryckeri AB. Fisher, A. & Nyman, A. (2007). OTIPM: En modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. (FOU1/2007). Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Fishman Hellerstein, L. & Fishman, B. (2002). Visual rehabilitation for patients with brain injury. In M. Scheiman (Ed.), Understanding and managing vision deficits: A guide for occupational therapists (p ). Thorofare: Slack incorporated. Haymes, S., Johnston, A. & Heyes, A. (2002). Relationship between vision impairment and ability to perform activities of daily living. Ophtal. Physiol. Opt. 22, Kerkhoff, G., Schaub, J. & Zihl, J. (1990). Die anamnese zerebral bedinger sehstörungen, Nervenarzt, 61, s Kielhofner, G., Forsyth, K., Kramer, J., Melton, J. & Dobson, E. (2009). The model of human occupation. In E. Blesedell Crepeau, E. Cohn & B. Boyt Schell (Ed.), Willard & Spackmans Occupational therapy, eleventh edition ( ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Lantz, A. (2007). Intervjumetodik. Studentlitteratur. Lutteman, B. (2000). A summary of visually impaired Activity abilities, limitations, change goals and quality of life at the prospect of rehabilitation. (D-uppsatts, Linköpings universitet, Hälsouniversitetet). Lutteman, B. (2008). Komplettering av slutrapport av synversionen av ADL-taxonomin. Örebro läns landsting, Syncentralen i Örebro.

25 21 Markowitz, M. (2005). Occupational therapy interventions in low vision rehabilitation. Canadian Journal of Ophthalmologi. 41, Patel, R. & Davidsson, B. (1994). Forskningsmetodikens grunder. Lund: Studentlitteratur Quintana, L.A. (2008). Assessing abilities and capacities: Vison, visual perceptual, and praxis. In M. Vining Radomski & C. Tromblyn Latham (Ed.) Ocupational Therapy for Physical dysfunction (s ) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Quintana, L.A. (2008). Optimizing vision, visual perception, and praxis abilities. In M. Vining Radomski & C. Tromblyn Latham (Ed.) Ocupational Therapy for Physical dysfunction (s ) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Romano, R. (2009). Progress in rehabilitation of hemianopic visual field defects. Cerebrovascular disease. 27, Scheiman, M. (2002). Understanding and managing vision deficits. USA: Slack incorporated. Sonn, U., Törnquist, K. & Svensson, E. (1999). The ADL Taxonomy from categorical data to ordinal categorical data. Scandinavian Journal of occupational therapy.6, Stålnacke, B-M., Styrke, J., Sojka, P. & Björnstig, U. (2005). Skallskadade i Umeå Epidemiologi och långtidsuppföljning (Rapport nr 128). Umeå: Umeå Universitet. Törnquist, K. & Sonn, U. (2001). ADL-taxonomin: En bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter Warren, M. (1993). A hierarchical model for evaluation and treatment of visual perceptual dysfunction in adult acquired Brain injury. Amercian Journal of Occupational Therapy. 47, p Warren, M. (2009). Pilot study on activities of daily living limitations adult with hemianopsia. American Journal of Occupational Therapy. 63(5), p Warren, M. & Barstow, E. (2007). Low vision rehabilitation curriculum: Adesign using the AOTA standards for continuing competence. Occupational Therapy in Health Care, vol.21 (1/2) Wilhelmsen, G. B. (2003). Å se er ikke alltid nok. Oslo: Unipub Forlag Zihl, J. (2000). Rehabilitation of visual disorders after brain injury. East Sussex: Psychology Press Ltd. Publishers. Petersson, M. (2010). Synskada. Vem är synskadad? Hämtad 23 april 2010 från Specialpedagogiska skolmyndigheten.