Rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet och vaccinationer till patienter med KOL

Transkript

1 ST-projekt Rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet och vaccinationer till patienter med KOL En enkätstudie på Husläkarmottagningen Korallen Zhen Lei Xia HLM Korallen, Handledare: Dr. Holger Theobald Docent, specialistläkare i allmänmedicin Centrum för allmänmedicin Alfred Nobels alle Huddinge

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Metod och material... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion...14 Referenser...18 Appendix 1: Enkätformulär...20 Appendix 2: Patientinformationsbrev

3 Sammanfattning Bakgrund: Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är ett ökande hälsoproblem och allt fler insjuknar och avlider i den obotliga folksjukdomen (1). Ansvaret för att ställa diagnos, ta hand om och följa upp patienter med KOL är i första hand primärvårdens. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer redovisas förslag på kvalitetsindikatorer/ prioriteringar för KOL i primärvården (2). Syfte: Att undersöka i vilken grad vårdcentralen följer Socialstyrelsens rekommenderade prioriteringar och uppsatta kvalitetsmål. Metod: Tre kvalitetsparametrar mättes: rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet/träning och vaccinationer till patienter med KOL på Husläkarmottagningen (HLM) Korallen.. Datainsamling skedde med en patientenkät till 42 personer och 29 personer svarade på enkäten. Resultat: 90% av patienterna med KOL som fortfarande rökte vid diagnosen fick råd om rökstopp. Två tredjedelar av patienterna fick råd om betydelsen angående fysisk aktivitet/träning och 24.1% av patienterna fick remiss till sjukgymnast. 48.3% av deltagarna uppgav att de fick råd om influensavaccination, medan 27.6% fick råd om pneumokockvaccination. Dock var andelen patienter som erhållit influensavaccination 68.9% och 48.3% av patienterna har fått pneumokockvaccination. Statistisk analys visar att signifikant fler patienter tagit pneumokockvaccination av dem som fick råd jämfört med dem som inte fick råd. Konklusion: Studien visar ett bra resultat från HLM Korallen i jämförelse med resultat från andra undersökningar, men det finns fortfarande utrymme och möjligheter till förbättring för att öka vårdkvaliteten. 3

4 Inledning KOL betraktas som en dold folksjukdom och innebär stor påverkan i patienternas liv, oavsett svårighetsgrad. Åtgärder tidigt i sjukdomsförloppet är av största vikt. Multipel intervention, bland annat rökstopp, fysisk aktivitet och vaccinationer är hörnstenarna i behandlingen av KOL i alla stadier. Många patienter förstår inte riktigt vad sjukdomen innebär när de får diagnosen KOL, det är därför viktigt att de får information och kunskap om sin sjukdom. Rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet och vaccinationer har stor betydelse för patienter med KOL. Rökstopp är den enskilt viktigaste åtgärden vid KOL och detta medför avsevärt förlängd överlevnad och minskning av symtomen. Ju tidigare rökstopp, desto bättre prognos (3). Vårdpersonalens roll vid rökavvänjning har varit föremål för debatt (4). I Cochrane review visar resultaten från 17 studier att kort rådgivning från läkare är effektivt för att främja rökavvänjning. En kort rådgivning om rökstopp från läkare ökar rökstopp med 1 till 3 procent (5). Rökavvänjning är också kostnadseffektivt i alla lägen (6). Det finns idag övertygande data att fysisk aktivitet och träning har en god effekt vid KOL. Regelbunden fysisk träning kan minska andfåddhet, förbättra både livskvalitet och ansträngningsförmåga för patienter med KOL (7). Dessa effekter har påvisats för alla patienter oberoende av sjukdomens svårighetsgrad (8). Patienter med måttlig till svår KOL som erbjudits fysisk träning med sjukgymnast har signifikanta förbättringar av andfåddhet och fysisk prestationsförmåga i jämförelse med patienter som inte fått detta erbjudande (9), därför bör fysisk träning erbjudas till alla KOL-patienter (10). 4

5 KOL patienterna har en nedsatt lungfunktion och mindre marginaler än lungfriska och drabbas därför hårdare vid influensa eller lunginflammation. Profylaktiska vaccinationer mot dessa sjukdomar rekommenderas till alla patienter med kronisk bronkit och/eller KOL enligt de nya behandlingsrekommendationerna av Läkemedelsverket (11). De flesta patienter med KOL tas om hand inom primärvården, från diagnosen, behandlingarna till uppföljningen. Expertgruppen har föreslagit kvalitetsindikatorerna/ prioriteringarna för KOL i primärvården (2), bland annat rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet/träning och vaccinationer. Kvalitetsindikatorerna kan förbättras genom utbildningsprogram i primärvården enligt KVASIMODO studie i Danmark (12). Andelen patienter med KOL som har fått råd om rökstopp ökar från 46% till 57.4% inom ett år. Samtidigt ökar andelen patienter som fått råd om fysisk aktivitet/träning från 64.8% till 78.8%. Det vore därför av värde att ta reda på hur det ser ut i svensk primärvård när det gäller rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet/träning och vaccinationer till patienter med KOL. 5

6 Syfte Syftet är att undersöka i vilken grad vårdcentralen följer rekommenderade prioriteringar och uppsatta kvalitetsmål som Socialstyrelsen utarbetat genom att jämföra resultat från andra studier. Tre parametrar mättes i denna studie: rådgivning om rökstopp, fysisk aktivitet/träning och vaccinationer till patienter med KOL. Frågeställning Hur stor andel av patienter med KOL har fått råd angående rökstopp, fysisk aktivitet/träning och vaccinationer på HLM Korallen? 6

7 Metod och material Studien genomförs i form av enkätundersökning. Anledningen till att använda enkätundersökning istället för en journalstudie är att det ibland saknas information i våra journalanteckningar om rådgivning för rökstopp, fysisk aktivitet/träning och vaccinationer till patienter med KOL. Efter att enkätinstrumentet utarbetats skickades det tillsammans med ett följebrev och svarskuvert till mottagningens KOL patienter. I denna studie har samtliga patienter som besökte vårdcentralen under perioden januari 2008 till mars 2010 med diagnosen KOL extraherats med hjälp av dataprogrammet RAVE. Sammanlagt hittades 51 patienter och av dessa inkluderades 42 patienter i undersökningen. Av de 9 patienter som exkluderades från undersökningen har en patient avlidit. 2 patienter har drabbats av andra allvarliga sjukdomar (demens respektive hjärntumör). 6 patienter var inte längre listade på HLM Korallen vid undersökningen. Deskriptiv analys användes för att presentera prevalensdata. Skillnaden mellan antal vaccinerade patienter och icke-vaccinerade patienter mot influensa/pneumokock bland de patienter som fått råd om vaccination respektive de patienter som inte fått råd om vaccination analyseras med hjälp av Fisher s exakta test. 7

8 Etiska överväganden De deltagande personerna har informerats skriftligt att denna enkätundersökning är frivilligt att delta i. Deltagarna har rätt att själva bestämma över sin medverkan och har samtyckt till att medverka genom att svara på postenkäten. De har också informerats att deras svar kommer att behandlas konfidentiellt. Frågeformuläret är anonymt, därför är det omöjligt att identifiera detta till någon enskild person. Deltagarnas svar användes endast för denna undersökning och inte i något annat sammanhang. 8

9 Resultat 29 av 42 patienter med KOL har svarat på enkäten, 13 män och 16 kvinnor. Svarsfrekvensen var 69%. Medelåldern var 73 år och medianåldern var 76.5 år. Totalt 42 patienter 29 svar. Alla svarade att de röker eller har rökt tidigare 19 patienter hade redan slutat röka vid besöket där patienterna fick diagnosen KOL (65.5%) 10 patienter rökte fortfarande vid besöket där patienterna fick diagnosen KOL (34.5%). 9 av de 10 patienterna fick råd om rökstopp (90%) 2 patienter slutade röka omedelbart vid diagnosen 3 patienter slutade röka 1-9 år efter diagnosen 5 patienter röker fortfarande i nuläget Figur 1. Rökningsstatus hos patienterna med KOL och antal patienter som fick råd om rökstopp Av de 29 deltagarna, svarade alla att de röker eller har rökt tidigare. 19 patienter har redan slutat röka vid tidpunkten för besöket där patienterna fick diagnosen KOL (65.5%). 10 av 29 deltagare rökte fortfarande vid diagnosen (34.5%). Av de 10 patienterna, fick 9 9

10 patienter råd om rökstopp från läkare (90%). 2 patienter slutade röka omedelbart vid KOL-diagnosen medan 3 patienter slutade att röka 1, 3 respektive 9 år efter diagnosen KOL (Figur 1). Tabell 1 visar fysisk aktivitet av patienterna med KOL. De patienter som motionerar minst 1-3 gånger/vecka, min/gång räknas ha regelbunden fysisk aktivitet, vilket är markerad med rosa färg i tabellen. Totalt har 13 av 29 patienter (44.8%) regelbunden fysisk aktivitet. Vid frågan om Hur brukar du oftast motionera (fråga 11), svarade de flesta att ha regelbunden motion i form av promenader. Men 15 patienter svarade inte på frågorna. Tabell 1. Motionsvanor hos patienterna med KOL Varje dag 4-6 gånger/vecka 1-3 gånger/vecka Svarade ej >40 min min <20 min Svarade ej 15 10

11 19 av 29 deltagare (65.5%) uppgav att de fick råd om betydelsen av fysisk aktivitet/träning/motion (Tabell 2). 14 av dessa 19 patienter fick råd av läkare, 3 patienter från andra personer och 2 patienter mindes inte informationskällan. När det gäller remiss till sjukgymnast för fysisk träning, fick 7 av 29 patienter (24.1%) remissen av läkare. Tabell 2. Antal patienter som fått hjälp med avseende på fysisk aktivitet Antal (%) Rådgivning Fick råd om betydelsen av fysisk aktivitet vid diagnosen 19 (65.5) Fick inga råd 10 (34.5) Remiss Fick remiss från läkare till sjukgymnast 7 (24.1) Resultat om influensa-/pneumokock-vaccination hos KOL patienter visas i figur 2. Det var 14 patienter ( 48.3% ) som fick råd om influensavaccination, 9 från läkare, 3 från sjuksköterska och 2 från andra personer. Dock har 20 av 29 patienter med KOL ( 68.9%) tagit årlig influensavaccination. Ett mindre antal patienter fick råd om pneumokockvaccination. Det var 8 patienter ( 27.6% ) som svarade ja på denna fråga. 4 11

12 av de 8 patienterna fick råd från läkare, 1 från sjuksköterska och 3 från andra personer. Dock uppgav 48.3 % ( 14 av 29 patienter) att de tagit pneumokockvaccination. Figur 2. Antal patienter som fick råd om vaccinationer respektive som tagit vaccinationer mot influensa/ pneumokock. Undersökningsresultat visar att det finns ingen signifikant skillnad mellan antal vaccinerade patienter och icke-vaccinerade patienter mot influensa bland de patienter som fick råd om vaccination respektive de patienter som inte fick råd om vaccination (Tabell 3). Däremot finns det en signifikant skillnad mellan grupperna när det gäller 12

13 pneumokockvaccination (Tabell 4), statistisk signifikant fler patienter har tagit pneumokockvaccination av dem som fick råd jämfört med dem som inte fick råd. Tabell 3. Antal vaccinerade/ icke-vaccinerade patienter mot influensa bland de patienter som fick råd respektive som inte fick råd om vaccination Fick råd (n=14) Fick inga råd (n=15) Vaccinerade Icke-vaccinerade 4 5 Tabell 4. Antal vaccinerade/ icke-vaccinerade patienter mot pneumokock bland de patienter som fick råd respektive som inte fick råd om vaccination Fick råd (n=8) Fick inga råd (n=21) Vaccinerade 8 6* Icke-vaccinerade 0 15* * P< P värdet beräknas av Fisher s exakta test. 13

14 Diskussion Andel av nuvarande rökare med KOL som erbjudits hjälp med rökstopp varierar mellan primärvård och slutenvård. I KVASIMODO och KOLIBRI studier i Danmark (12, 13), samlas patientdata av allmänläkare via clinical record form % av nuvarande rökare vid KOL har fått råd om rökstopp i primärvården. Motsvarande siffra är 90% från sjukhuset. I Sverige har 38% av patienter med KOL som fortfarande är dagligrökare erbjudits hjälp med rökstopp i primärvården, enligt data från patientenkäten i Uppsala- Örebroregionen, medan motsvarande siffra är 42% från sjukhuset (14). Resultaten från denna studie visar att en tredjedel av deltagarna rökte fortfarande vid tidpunkten för besöket där patienterna fick diagnosen KOL. 90% av de rökarna fick råd om rökstopp av läkare. 20% av dessa patienter slutade röka omedelbart. 30% av patienterna slutade röka 1-9 år efter diagnosen KOL, men hälften av de patienter som rökte vid diagnosen röker fortfarande. Individer som har KOL påverkas fysiskt, psykiskt och socialt med avsevärda inskränkningar i vardagligt liv och nedsatt livskvalitet. Den fysiska kapaciteten, livskvaliteten och den kognitiva förmågan kan förbättras vid fysisk träning (7, 15). Enligt den danska studien, har 64.8% av patienterna med KOL fått rådgivning om fysisk aktivitet från primärvården vid första undersökningen. Siffran har ökat till 78.8% vid andra undersökningen ett år senare efter ett utbildningsprogram till vårdpersonalen i primärvården (12). Ingen jämförande studie rapporteras i Sverige men andelen patienter 14

15 med KOL som fått remiss till sjukgymnast varierar mellan 2 12 % i primärvården och 6 42% på sjukhusen (14). På HLM Korallen, uppgav 44.8% av patienterna att de har regelbunden fysisk aktivitet. Men 15 av 29 patienter (51.7%) svarade inte på motionsfrågorna. Det är oklart varför patienterna inte svarade på dessa frågor men man kan spekulera i att kanske har de 15 patienterna inte någon regelbunden fysisk aktivitet. 65.5% av patienterna med KOL fick råd om betydelsen om fysisk aktivitet/träning och 24.1% av patienterna fick remiss till sjukgymnast. Önskad målsättning är att alla personer med KOL, oberoende av sjukdomsgrad, bör rekommenderas fysisk träning (10). Därför finns det möjligheter till förbättring för att öka vårdkvaliteten. Studier från olika länder har visat att % av patienter med KOL erhåller influensavaccination (12, 16, 17), medan andel patienter som får pneumokockvaccination varierar mellan 32.5% och 65% (17, 18, 19). I Uppsala-Örebroregionen i Sverige erhåller 48 58% av patienter med KOL influensavaccination och 30-45% av patienter får pneumokockvaccination (14). I denna undersökning uppgav 48.5% av patienterna med KOL att de fick råd om influensavaccination, men fler patienter har tagit influensavaccination (68.9%). 48.5% av patienterna har erhållit pneumokockvaccination trots att en mindre andel patienter fick råd om pneumokockvaccination ( 27.6%). Vi vet inte hur mycket rådgivning om vaccinationer från vårdpersonalen påverkar patientens beslut om vaccinering. Studien 15

16 har visat att läkares rekommendation om vaccination är en viktig faktor som påverkar patientens beslut (20, 21). Det verkar dock som om patienterna inte har påverkats av rådet om influensavaccination från vårdpersonalen i denna studie. Däremot har alla patienter som fick råd om pneumokockvaccination tagit vaccinationen mot pneumokock. Statistisk analys visar att signifikant fler patienter tagit pneumokockvaccination av dem som fick råd jämfört med dem som inte fick råd, orsakerna till detta är oklara, men man kan spekulera i om patienterna tror att lunginflammation är mycket farligare än influensa. Så fort patienterna råds att de behöver vaccination mot lunginflammation, tar de vaccinationen. Styrkor och svagheter av studien Genom patientenkäten visar denna studie resultaten från mätningar av tre parametrar angående kvalitetsindikatorerna/ prioriteringarna hos patienter med KOL på HLM Korallen. En styrka med denna studie är att det inte finns någon liknande undersökning i den svenska primärvården som är publicerad. En av studiens svagheter är att deltagarantalet inte är tillräckligt stort. Dessutom blev 13 av 42 enkäter inte besvarade och bortfall för denna studie blir 31% vilket anses något högt. Vid frågan om Hur ofta motionerar du? (fråga 10) saknades det svarsalternativet ingen motion. Vissa patienter fick sin diagnos för många år sedan, därför finns det risk att deras svar inte överensstämmer med verkligheten. Resultaten från studien måste tolkas med stor försiktighet. 16

17 Slutsats Studien visar ett ganska bra resultat för HLM Korallen att följa Socialstyrelsens rekommenderade prioriteringar och uppsatta kvalitetsmål för KOL i primärvården, men för att öka vårdkvaliteten finns det fortfarande utrymme och möjligheter till förbättring, till exempel genom kontinuerlig fortbildning till vårdpersonalen eller att etablera en astma/kol mottagning. 17

18 Referenser 1). Hjärt- och lungsjukas Riksförbund. En rapport om KOL Den bortglömda folksjukdomen ). Socialstyrelsens riktlinjer för Astma och KOL ). Fletcher C, Peto R, Tinker R, Speizer FE. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford: Oxford University Press; ). Chapman S. The role of doctors in promoting smoking cessation. BMJ Aug 28;307(6903): ). Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD Review. 6). Gilljam H. Rökavvänjning viktigaste kausalbehandlingen vid KOL. Läkartidningen 2007;104(13): sid ). Lacasse Y. Martin S. Lasserson TJ and Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys Dec;43(4): Review. 8). Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med Oct;160(4): ). Singh V, Khandelwal DC, Khandelwal R, Abusaria S. Pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Chest Dis Allied Sci Jan-Mar; 45(1): ). Emtner M, Larsson K. Fysisk träning bör erbjudas alla KOL-patienter-oavsett sjukdomsgrad. Läkartidningen. 2005; 102(10 ): ). Läkemedelsverket, Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)- ny rekommendation, ). Lange P, Rasmussen FV, Borgeskov H, Dollerup J, Jensen MS, Roslind K, Nielsen LM; KVASIMODO Study Group. The quality of COPD care in general practice in Denmark: the KVASIMODO study. Prim Care Respir J Jun;16(3):

19 13). Lange P, Andersen KK, Munch E, Sørensen TB, Dollerup J, Kassø K, Larsen HB, Dahl R. Quality of COPD care in hospital outpatient clinics in Denmark: The KOLIBRI study. Respir Med Nov;103(11): ). Lisspers K, Ställberg B, Janson C. KOL-rapport Uppsala-Örebroregionen Praxisstudien ). Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Oct 26;348(9035): ) Mehuys E, Boussery K, Adriaens E, Van Bortel L, De Bolle L, Van Tongelen I, Remon JP, Brusselle G. COPD management in primary care: an observational, community pharmacybased study. Ann Pharmacother Feb;44(2): ). Jiménez-García R, Ariñez-Fernandez MC, Hernández-Barrera V, Garcia-Carballo MM, de Miguel AG, Carrasco-Garrido P. Compliance with influenza and pneumococcal vaccination among patients with chronic obstructive pulmonary disease consulting their medical practitioners in Catalonia, Spain. J Infect Jan;54(1): ). Singleton JA, Greby SM, Wooten KG, Walker FJ, Strikas R. Influenza, pneumococcal, and tetanus toxioid vaccination of adults--united States, MMWR CDC Surveill Summ Sep 22;49(9): ). Ariñez-Fernandez MC, Carrasco-Garrido P, Garcia-Carballo M, Hernández-Barrera V, de Miguel AG, Jiménez-García R. Determinants of pneumococcal vaccination among patients with chronic obstructive pulmonary disease in Spain. Hum Vaccin May-Jun;2(3): ). Zimmerman RK, Santibanez TA, Janosky JE, Fine MJ, Raymund M, Wilson SA, Bardella IJ, Medsger AR, Nowalk MP. What affects influenza vaccination rates among older patients? An analysis from inner-city, suburban, rural, and Veterans Affairs practices. Am J Med Jan;114(1): ). Schwartz KL, Neale AV, Northrup J, Monsur J, Patel DA, Tobar R Jr, Wortley PM. Racial similarities in response to standardized offer of influenza vaccination. A MetroNet study. Gen Intern Med Apr;21(4):

20 Instruktion: Detta formulär innehåller frågor om rökstopp, fysisk aktivitet/ träning och vaccinationer. Besvara frågorna genom att sätta ett kryss i den ruta Du tycker stämmer bäst in på Dig. Om Du är osäker, kryssa ändå i den ruta som känns riktigast. 1. Röker du/ har du rökt tidigare? Ja Nej ( Om nej, gå direkt till fråga 10 ) 2. Om ja, hur många cigarretter per dag? st/dag 3. Hur länge har du rökt? År 4. Har du slutat röka? Ja Nej 5. Om ja, hur länge sedan slutade du röka? Månader År 6. Hur länge sedan fick du veta att du hade KOL? Månader År 7. Rökte du vid tidpunkten för besöket där du fick diagnosen KOL? Ja Nej 8. Fick du rådet att sluta röka vid samma besök som när du fick diagnosen KOL? Ja Nej 9. Om ja, vem gav dig rådet? Läkare Sjukskörterska Annat 20

21 10. Hur ofta motionerar du? Varje dag 4-6 gånger/vecka 1-3 gånger/vecka 11. Hur brukar du oftast motionera ( t ex promenad, löpning, simning, cykling, golf etc)? 12. Hur mycket tid varje gång använder du till motionen? Mindre än 20 min. Mellan min. Mer än 40 min. 13. Har du ändrat dina motionsvanor efter att ha fått diagnosen KOL? Mer motion Oförändrad Mindre motion 14. Fick du rådet om betydelsen av fysisk aktivitet /träning /motion vid samma besök som när du fick diagnosen KOL? Ja Nej 15. Om ja, vem gav dig rådet? Läkare Sjukskörterska Annat 16. Har du fått erbjudande från din läkare om remiss till sjukgymnast? Ja Nej 17. Fick du rådet om influensavaccination vid samma besök som när du fick diagnosen KOL? Ja Nej 18. Om ja, vem gav dig rådet? Läkare Sjukskörterska Annat 19. Tar du årlig influensavaccination? Ja Nej 20. Fick du rådet om pneumokockvaccination (mot lunginflammation) vid samma besök som när du fick diagnosen KOL? Ja Nej 21

22 21. Om ja, vem gav dig rådet Läkare Sjukskörterska Annat 22. Tar du pneumokockvaccination? Ja Nej 22

23 Till dig som besväras av KOL Ett forskningsprojekt pågår vid husläkarmottagningen Korallen kring kvalitetsarbete om KOL. Syftet med denna studie är att undersöka hur många av våra patienter med KOL har fått råd om rökstopp, fysisk aktivitet/ träning och vaccinationer från vårdcentralen. Därför skickar vi ut ett frågeformulär till dig som har erhållit diagnosen KOL enligt sökresultat från journalsystemet. Ditt deltagande är helt frivilligt och om du inte vill delta behöver du inte uppge varför, och det kommer inte att påverka din framtida kontakt med vårdcentralen. Om Du accepterar att delta i denna undersökning ber jag att Du besvarar frågor och skickar tillbaka frågeformuläret i bifogat portofritt svarskuvert så fort som möjligt och helst inom 1-2 vecka. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt! Frågeformuläret är anonymt därför är det omöjligt att identifiera detta till någon enskild person. Om Du har frågor om denna undersökning eller har några funderingar/problem att besvara frågorna, ring då gärna till mig eller vårdcentralschefen Dr. Eliza Wennström på Vallentuna, Maj 2010 Zhen Lei Xia ST-läkare Eliza Wennström Vårdcentralschefen 23