Tio arbetsterapeuters erfarenheter av att arbeta med den sociala miljön inom psykiatrisk rehabilitering

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete i arbetsterapi, 15hp Höstterminen 2009 Tio arbetsterapeuters erfarenheter av att arbeta med den sociala miljön inom psykiatrisk rehabilitering Ten occupational therapists experiences of working with the social environment in psychiatric rehabilitation Författare: Ulrika Liljeholm Kathrine Kjellvestad Handledare: Karin Johanson

2 SAMMANFATTNING De flesta av de aktiviteter vi människor utför innebär en interaktion med andra i sociala grupper. Sociala relationer har betydelse för en individs utförande av dagliga aktiviteter och upplevd livskvalitet. De sociala relationerna inverkar på personens funktionsförmåga, förmåga till återhämtning och möjligheter till att vara delaktig i samhället. Människor med psykiska funktionshinder har ofta nedsatta sociala färdigheter då funktionshindret inverkar på dessa negativt. Deras förmåga att utveckla sociala relationer och interagera med andra blir ofta påverkad. Syftet med studien var att beskriva några arbetsterapeuters erfarenheter av att arbeta med klienters sociala miljö samt deras upplevelse av den sociala miljöns betydelse inom psykiatrisk rehabilitering. Vi genomförde en kvalitativ studie genom att intervjua verksamma arbetsterapeuter inom den kommunala, privata och landstingsdrivna sektorn. I resultatet framkom det att den sociala miljön värderades som ett viktigt arbetsområde. Resultatet visade genomgående att de flesta interventioner som genomfördes var riktade mot klienten och klientens färdigheter snarare än mot de sociala miljöerna. Den sociala miljön var inte ett så utvecklat område utan mer någonting som arbetsterapeuterna upplevde bara var en del av deras arbete. Den formella kunskapen runt interventioner i den sociala miljön var begränsad men ändå visade det sig att arbetsterapeuterna utförde många åtgärder inom den sociala miljön som inte var tydligt definierade utan mer var baserades på erfarenheter. Det är viktigt att synliggöra dessa interventioner för att göra dem officiella så att de får ett självklart utrymme inom rehabiliteringen. Forskning bör genomföras för att utarbeta tydliga riktlinjer och evidensbasera arbetet i den sociala miljön. Keywords: occupational therapy, social environment, psychiatry.

3 ABSTRACT Most activities we people engage in involves interaction with others in social groups. Social relationships are important for an individual s performance of daily activities and experienced quality of life. The social relationships affect the person s function, ability to recover and the possibilities to participate in the community. People with mental disabilities often have impaired social skills because the disability affects these skills in a negative way. Their ability to develop social relationships and interact with others is often affected. The aim of our study was to describe some occupational therapists experience of working with the client s social environment and their experience of the social environments meaning in psychiatric rehabilitation. We carried out a qualitative study through interviewing working occupational therapists in the municipal, private and county council sector. The result showed that the social environment was valued as an important work area. The result showed overall that the interventions that were carried out were pointed toward the client and the client s skills rather than toward the social environments. The social environment was not a well developed area but more something that the occupational therapists meant was a part of their work. The formal knowledge about the interventions in the social environment was limited but still it was found that the occupational therapists performed many interventions within the social environment that weren t clearly defined but more based on experiences. It is important to make these interventions visible to make them official so that they earn an obvious place within the rehabilitation. Further research should be carried out in order to create clear guidelines and make the work within the social environment more based upon evidence. Keywords: occupational therapy, social environment, psychiatry.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING.. 5 BAKGRUND.. 5 PSYKISKT FUNKTIONSHINDRADES SVÅRIGHETER.. 5 BEGREPPET SOCIAL MILJÖ.. 7 MILJÖNS BETYDELSE 8 PSYKIATRISK REHABILITERING 8 INTERVENTIONER I DEN SOCIALA MILJÖN SAMMANFATTNING.. 10 SYFTE 11 METOD.. 11 URVAL.. 11 DATAINSAMLING.. 12 DATABEARBETNING 12 ETISKA ASPEKTER. 13 RESULTAT DEN SOCIALA MILJÖN SOM ARBETSOMRÅDE.. 14 Oreflekterade arbetsmetoder Nätverksarbete sker i samordnarskap 16 Information genom samtal och observation ATT ANVÄNDA SIG SJÄLV SOM ETT REDSKAP.. 17 ATT ARBETA MED KLIENTENS FÄRDIGHETER I DEN SOCIALA MILJÖN..20 Att vara delaktig i ett sammanhang. 21 Skapa utrymme för klienten att vara aktiv. 22 KONKLUSION.. 23

5 DISKUSSION METODDISKUSSION 24 RESULTATDISKUSSION.. 26 SLUTSATS 29 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING REFERENSLISTA. 31 BILAGA 1

6 5 INLEDNING De flesta av de aktiviteter vi människor utför innebär en interaktion med andra i sociala grupper. För att förstå mänsklig aktivitet behöver vi också förstå den miljö där den äger rum (Kielhofner, 2008). Vi har själva upplevt hur mycket de sociala grupperna och den sociala miljön påverkar vårt eget aktivitetsutförande. Vi har även sett hur betydelsefull den sociala miljön är för klienter och hur den kan påverka dem både positivt och negativt. Eftersom det finns lite forskning gjord kring den sociala miljön inom arbetsterapi vill vi fördjupa oss i ämnet och försöka ta tillvara på den kunskap som finns ute på arbetsplatser inom psykiatrisk rehabilitering. Vår upplevelse är att arbetsterapeuter ofta arbetar mest med den fysiska miljön men eftersom den sociala miljön är så viktig för individen tycker vi att det viktigt att öka kunskapen och medvetenheten kring denna. En studie visar att klienter som får psykosocial rehabilitering kan ha en högre livskvalitet jämfört med de som inte får dessa interventioner (Turner, Whitty, Lydon, Clarke, Browne, Larkin, Waddington & O`Callaghan, 2008). Lika gärna som en bra livskvalitet kan leda till mer social interaktion kan ett mer utvecklat socialt nätverk leda till en bättre livskvalitet. Därför är det viktigt att arbetsterapeuter som är verksamma inom psykiatrin arbetar med interventioner som riktar sig mot den sociala interaktionen och klientens sociala miljö (Eklund & Hansson, 2007). I Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters [FSA] (2008) nya strategiska agenda som trädde i kraft 2009 ska arbetsterapeuters vision vara att fördjupa sina kontakter med brukarorganisationerna och att utveckla insatser kring närståendearbete. Vi är intresserade av att titta på hur detta fungerar i verkligheten och hur arbetsterapeuter inom psykiatrisk rehabilitering arbetar med klientens sociala miljö. BAKGRUND PSYKISKT FUNKTIONSHINDRADES SVÅRIGHETER Sociala relationer har en betydelse för en individs utförande av dagliga aktiviteter och upplevelse av livskvalitet. De sociala relationerna påverkar även personens funktionsförmåga, personens förmåga till återhämtning och möjligheter till att vara delaktig i samhället. Människor med psykiska funktionshinder har ofta nedsatta sociala färdigheter då funktionshindret påverkar dessa negativt. Deras förmåga att utveckla sociala relationer och interagera med andra blir ofta påverkad (Eklund, Bengtsson- Tops & Lindstedt, 2007).

7 6 Det har visat sig att förmågan hos en individ med psykiskt funktionshinder att socialt interagera med andra människor har en tydlig koppling till hur denne blir delaktig i samhället. Det handlar framför allt om möjligheter till arbete, studier, fritidsaktiviteter och socialt umgänge (Eklund & Hansson, 2007). Årligen insjuknar fem till tio personer per hundratusen invånare i schizofreni (Regeringskansliet, 2006). De flesta undersökningar som är genomförda inom psykiatrisk rehabilitering handlar om personer med schizofreni vilken är en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna. Eftersom schizofreni är en av de vanligaste diagnoserna har vi främst presenterat forskning kring detta. Det finns framförallt 5 faktorer som påverkar förmågan och ofta gör det svårt för personer med schizofreni att fungera i ett socialt sammanhang: 1) de symtom sjukdomen ger som vanföreställningar och hallucinationer vilka är svåra att integrera med de sociala förväntningar som finns i samhället, 2) svårigheten att upprätthålla sociala relationer då ens sociala färdigheter inte är så utvecklade, 3) konsekvensen av psykisk ohälsa blir ofta att man får färre sociala arenor då man oftast inte arbetar eller studerar, de kontakter man har består ofta av andra patienter och personal, 4) ofta har man begränsade resurser, en ansträngd ekonomi och har inte alltid tillgång till telefon eller bil vilket gör det svårare att delta i sociala aktiviteter, 5) stigma, det förekommer ofta stereotypa och negativa attityder i samhället om personer med psykisk ohälsa (Eklund & Hansson, 2007). Undersökningar har visat att människor med psykiska funktionshinder har ett fattigare socialt nätverk (Bengtsson- Tops & Hansson, 2001; Eklund & Hansson, 2007). I regeringens nationella strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder uppger man att personer som slutenvårdats på grund av psykisk sjukdom oftare är ensamstående än andra diagnosgrupper. De har ofta en brist på sociala kontakter som inte är professionella i sina liv. Detta innebär att de har ett litet socialt nätverk och inte lika aktivt deltar i kultur- och fritidsliv. Många personer med schizofreni lever ett ensamt och passivt liv i hemmiljö med en låg grad av upplevd mening. Dessa personer uppger att det som upplevs vara meningsfullt är att delta i sociala miljöer och i sociala aktiviteter (Socialstyrelsen, 2007). Aktiviteter som genomförs utanför hemmet, där man kan stöta på andra människor upplevs ofta som svåra men meningsfulla för personer med psykiatriska diagnoser (Lindström, 2007a). De som har schizofreni är ofta missnöjda med sin sociala situation och uttrycker ett behov av fler sociala kontakter i deras dagliga liv. Familjen utgör ofta den närmsta relationen och det största stödet och individen uttrycker ofta en saknad

8 7 av en relation där de kan känna sig trygga, uppskattade och ha någon att dela sin glädje med (Bengtsson- Tops & Hansson, 2001). BEGREPPET SOCIAL MILJÖ All mänsklig aktivitet sker i unika miljöer. Miljön kan beskrivas som de fysiska, kulturella, ekonomiska, politiska och sociala delar av en persons omgivning som påverkar personens motivation och aktivitetsutförande (Kielhofner, 2008). I Model Of Human Occupation [MOHO] används begreppet social miljö vilket även vi kommer att använda oss av i vår studie. Vår definition av den sociala miljön är de människor som finns runt omkring oss som vi interagerar med i sociala grupper. De sociala grupperna kan vara vår familj, vänner, grannar, människor som samlas med eller utan ett gemensamt mål. I de sociala grupperna finns normer och förväntningar som påverkar människors aktivitetsmönster och motivation samt utvecklandet av vanor och roller. Den sociala miljön kan även ses i ett större perspektiv då den påverkas av samhällsstrukturen, organisationer och gällande lagstiftning (Kielhofner, 2008). I Social Model of Disability anser man att all miljö är socialt bestämd att vara på ett visst sätt. Det är samhället som begränsar människor och ett funktionshinder bör inte vara ett personligt problem utan istället ett socialt problem. Tillgången på resurser avgör en människas möjligheter till att delta i samhället. Politiken har också en stor påverkan på den sociala miljön (Barnes, Mercer & Shakespeare, 2000). Detta vidgade perspektiv av den sociala miljön kommer vi inte att fokusera på utan vi kommer istället att koncentrera oss på de sociala grupperna. I forskningen används många olika begrepp för den mänskliga miljön som finns runt omkring en människa (Hawe, Webster & Shiell, 2004). Ett vanligt förekommande begrepp är psykosocial miljö vilket vi inte har valt att använda oss av då begreppet psykosocial miljö ofta kopplas samman med arbetsmiljö, som vår studie inte handlar om. En annan benämning på den sociala miljön är det sociala nätverket. Ordet nätverk används ofta som synonym till bland annat grupp, partnerskap och allians. Det sociala nätverket kan delas in i olika typer; Socio-centric är de relationer bland människor som tillhör en gemensam grupp till exempel alla lärare på sektionen för arbetsterapi. Ego-centric eller det personliga nätverket är det nätverk som finns runt en person. Detta nätverk utgår från den enskilda individens perspektiv. Ett nätverks struktur påverkar medlemmarnas beteende. Den struktur och dynamik som finns i ett nätverk har en stor betydelse och är till en stor hjälp för att förstå hur människor handlar och interagerar även i andra sammanhang (Hawe, Webster & Shiell, 2004). I vår studie

9 8 kommer vi att fokusera på det personliga nätverket eftersom vi är intresserade av att studera hela klientens sociala vardagsmiljö. MILJÖNS BETYDELSE Historiskt har man inom arbetsterapi sett miljön som någonting som människan anpassar sig efter och som inte är en del av människan. Filosofen Dewey har en mer holistisk syn och förståelse till relationen mellan människan och miljön och menar att människan är en del av miljön och miljön en del av människan, vilka inte går att separera. Han menar att människan inte anpassar sig till miljön utan samagerar med miljön och ombildar sin situation (Cutchin, 2004). Enligt MOHO är miljön och människan så tätt förenade att de är en del av varandra. Miljön är en del av den mänskliga organismen och har en stor påverkan på människors aktivitetsutförande. Miljön kan vara både hindrande och stödjande för en persons aktivitetsutförande. Hur miljön interagerar med personens vilja och intressen, vanor och roller, och utförande har en avgörande betydelse för vilken påverkan miljön har på personen (Kielhofner, 2008). Den sociala miljön med det sociala nätverket har stor påverkan på människor. Alla de olika egenskaper som finns inom det sociala nätverket påverkar individen (Bengtsson- Tops & Hansson, 2001). Det har visat sig att upplevd livskvalitet är tätt förenat med det sociala nätverket. Att ha nära relationer har stor betydelse för känslan av tillfredställelse med sitt liv, att ha ett större antal relationer har betydelse för känslan att känna kontroll över sin livssituation. Relationernas kvalitet påverkar självkänslan hos individen (Eklund & Hansson, 2007). Sociala relationer och det sociala nätverket är ett område som har en stor betydelse för upplevd delaktighet i samhället. Att ha sociala färdigheter är ofta en förutsättning för att fungera i arbetslivet, hitta sin livspartner, upprätthålla kontakten med vänner men även för att genomföra andra vardagliga aktiviteter så som att gå till frisören och kunna ta del av andra servicefunktioner (Lindström, 2007a). PSYKIATRISK REHABILITERING I Sverige lever cirka femtiotusen människor med schizofreni. Många av de som har schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd är i behov av vård och stöd i form av psykosociala insatser (Socialstyrelsen, 2009). Psykiatrisk rehabilitering innebär att man arbetar med att förbättra funktion och minska konsekvenserna av sjukdomen. Inom rehabilitering arbetar man med att utveckla färdigheter och kompetens hos den enskilda

10 9 individen samt att man även arbetar med olika stödfunktioner i omgivningen. Genom lärande, arbete eller deltagande i sociala miljöer får man möjlighet att träna förbättrande och utförande av sina roller (Anthony, Cohen, Farkas & Gagne, 2002). Olika roller utvecklar människan under sitt liv vilka utgör en del av individens identitet (Kielhofner, 2008). Rehabiliteringen är en dynamisk process med syfte att bringa individen och de anhöriga i en så optimal funktionell och social situation som möjligt (Lindström, 2007a). Historiskt har Arbetsterapi sina rötter i den verksamhet som bedrevs i de gamla mentalsjukhusen där aktiviteter som att väva, arbeta med trä och läder var vanliga. Under mitten av 1950-talet hölls en konferens i USA då det behövdes arbetas fram rekommendationer för arbetsterapeuter som arbetade inom det psykosociala området. Det som fastslogs under denna konferens var att arbetsterapeuter skulle alstra färdigheter och kunskap genom att använda sig själva som terapeutiska agenter. Arbetsterapeuter skulle använda sig av aktiviteter och utveckla den terapeutiska miljön kring sina patienter. Det bestämdes även att arbetsterapeuter skulle öka användandet av gruppbehandling. Adolf Meyer som är en av grundarna till arbetsterapins filosofi menade redan år 1922 att gruppbehandling kunde användas som ett redskap och var en bra teknik för arbetsterapeuter inom psykiatrisk rehabilitering (Haglund, 1999). Arbetsterapi finns idag representerat i specialistpsykiatri, primärvård och socialpsykiatri inom kommunen. År 2007 fanns cirka 600 arbetsterapeuter anställda inom psykiatrisk vård. De arbetsterapeuter som arbetar inom psykiatrisk rehabilitering genomför insatser som är både individ- och miljöinriktade med målet att öka delaktighet och aktivitet i personens vardagliga liv. Arbetsterapeuter arbetar för att klienten ska få ett fungerande boende, fritidsliv och arbete vilka är viktiga komponenter för integrering i samhället. Arbetsterapeuterna arbetar mest individuellt med klienterna men även enskilt i olika gruppverksamheter. De insatser som genomförs utgår från klientens problem, behov, egna förutsättningar och målsättning. Det är viktigt att de arbetsterapeutiska utredningarna och insatserna sker i ett tidigt stadium för att möjliggöra en meningsfull tillvaro och motverka passivisering och utanförskap (Lindström, 2007b). I behandlingsarbetet använder arbetsterapeuten teorier och kunskap från andra yrkesgrupper och tillämpar det i sin egen profession (Haglund, 1999). För att ha ett professionellt förhållningssätt är det viktigt att arbetsterapeuten har en kritisk attityd mot beslut och handlingar i sitt dagliga arbete (Haglund, 1999).

11 10 INTERVENTIONER I DEN SOCIALA MILJÖN I regeringens nationella strategi för insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder identifierar man några områden som måste försäkras denna målgrupp. Dessa områden är: arbete eller meningsfull sysselsättning, gemenskap och delaktighet i samhället samt goda vård- och stödinsatser (Regeringskansliet, 2006). Detta visar att regeringen vill satsa på resurser för insatser i den sociala miljön. De nationella riktlinjerna för psykosociala insatser för personer med schizofreni finns i dagsläget inte tillgängliga då de är under produktion och utveckling och beräknas vara klara i slutet av år 2009 (Socialstyrelsen, 2009). Detta visar att det sociala arbetet inom psykiatrisk rehabilitering är ett område under förändring. I en studie (Rosenberg & Andersson, 2005) intervjuades 552 människor med psykiska funktionshinder för att ta reda på vad som var viktigast för dem. De största behoven visade sig handla om rollåterbyggnad. Att inte känna sig ensam, att möta en livskamrat och komma bra överens med vänner. En annan viktig sak för dessa personer var att kunna bygga upp en fungerande roll i arbetslivet, i nära relationer och engagemang i meningsfulla aktiviteter (Rosenberg & Andersson, 2005). Resultaten påvisar att det finns behov av att genomföra interventioner i klienters sociala miljö. Inom vården bör man arbeta med interventioner som syftar till att förbättra klientens tillfredställande med sina sociala relationer. Studier har visat att ett ökat socialt nätverk leder till bättre livskvalitet därför är det viktigt att vårdsektorn satsar på att arbeta med interventioner som syftar till att förbättra klientens tillfredställande med sina sociala kontakter (Bengtsson- Tops & Hansson, 2001). Arbetsterapeuter bör därför i sina interventioner fokusera på klientens sociala nätverk. Det är även viktigt att arbetsterapeuter vet vilka aktiviteter de ska inrikta sig på med sina klienter för att kunna utöka deras sociala nätverk. En grundläggande tanke inom arbetsterapi är att det finns ett samband mellan meningsfulla aktiviteter, upplevd hälsa och motivation där det sociala nätverket alltid har en påverkan (Eklund, 2006). SAMMANFATTNING Forskning visar vilken stor betydelse den sociala miljön har för individen och individens aktivitetsutförande. Trots detta finns det inte mycket forskat kring den sociala miljön inom arbetsterapi. Det är därför viktigt att undersöka ämnet för att öka kunskapen hos arbetsterapeuter. Då FSA (2008) rekommenderar att arbetsterapeuter ska fördjupa sina

12 11 kontakter med brukarorganisationerna och utveckla insatser kring närståendearbete är det angeläget att man utvärderar och ser över hur det kliniska arbetet sker ute i verksamheterna. Den forskning som idag finns visar en tydlig koppling mellan individens sociala nätverk och delaktighet i samhället. Samband finns även till upplevd livskvalitet och tillfredställelse vid dagliga aktiviteter. Det är viktigt att undersökningar genomförs för att ta reda på hur arbetsterapeutiska interventioner i den sociala miljön sker för att lyfta den sociala miljön som arbetsområde och utveckla yrkets professionalitet. Psykiatrisk rehabilitering ska leda till en förbättring av klientens funktion och minska konsekvenserna av sjukdomen. Arbetsterapeuters yrkesmål går ut på att de ska verka för att utveckla patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera den, så att patienten upplever tillfredställelse i sin dagliga livsföring (FSA, 2005). I regeringens nationella strategi identifieras gemenskap och delaktighet i samhället som ett område som måste försäkras personer med psykiska funktionshinder. Det är därför av betydelse att granska arbetsterapeuters roll och de interventioner de genomför genom att ta reda på hur arbetet sker ute på arbetsplatserna. SYFTE Syftet med vår studie är att beskriva några arbetsterapeuters erfarenheter av att arbetar med klienters sociala miljö samt dess betydelse inom psykiatrisk rehabilitering. Vårt syfte kan brytas ned i följande frågeställningar; Hur ser arbetsterapeuter på betydelsen av klienters sociala miljö? Hur arbetar arbetsterapeuter med interventioner i klienters sociala miljö? METOD I syfte att undersöka och ta del av några arbetsterapeuters erfarenheter av att arbeta med klienters sociala miljö och dess betydelse genomfördes en kvalitativ intervjustudie. Vi genomförde en deskriptiv undersökning för att få en nyanserad beskrivning och förståelse kring olika aspekter av den intervjuade personens erfarenheter (Kvale, 1997). URVAL Vi intervjuade tio arbetsterapeuter som arbetar inom psykiatrisk rehabilitering. Genom kontakter inom öppenvårdspsykiatrin där en av oss tidigare har arbetat fick vi flera namn på verksamma arbetsterapeuter inom psykiatrin i Stockholmsområdet som vi kunde tillfråga för att få intervjua. Vi använde oss därmed av en så kallad snöbollsmetod (Widerberg, 2002).

13 12 Deltagarna tog vi kontakt med via telefon och mail. Vår undersökningsgrupp utgörs av en tillgänglig grupp vilket innebär att resultaten inte gäller för några andra än de vi undersökt (Patel & Davidson, 2003). För att få en bred bild av ämnet var vårt mål att intervjua arbetsterapeuter som arbetar inom så många olika verksamhetsområden som möjligt inom psykiatrisk rehabilitering. Vi valde att inte ha några andra urvalskriterier. Undersökningsgruppen bestod av enbart kvinnliga arbetsterapeuter varav sex kommunalanställda, två landstingsanställda och två privatanställda. DATAINSAMLING Datainsamlingen utfördes i form av halvstrukturerade intervjuer. Vi skapade en intervjuguide (bilaga 1) med halvstrukturerade frågor som var baserade på studiens syfte (Lantz, 2007). Detta innebar att vi hade förslag på relevanta frågor att ställa till intervjupersonen men frågornas följd och ordningsform kunde vi förändra om det gjorde det enklare att följa upp den intervjuades svar och berättelse (Kvale, 1997). Innan undersökningens början genomfördes provintervjuer med två personer som båda hade erfarenheter av att arbeta inom psykiatrisk rehabilitering. Provintervjuerna utfördes för att träna intervjuteknik samt testa intervjuguidens användbarhet (Lantz, 2007, Patel & Davidson, 2003). Efter att de två provintervjuerna hade genomförts ansåg vi inte att några redigeringar av intervjuguiden behövde genomföras. Varje deltagare intervjuades av båda författarna till studien. Författarna turades om att hålla i intervjun vilket innebar att den ena personen hade en mer aktiv roll och den andra var lite mer passiv. Vi valde att båda delta under alla intervjuer för att fånga så mycket nyanser som möjligt. Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafon för att kunna registrera svaren så exakt som möjligt och även för att få med alla verbala uttryck samt andra uttryck som skratt och hummanden. Varje intervju pågick ca.30 minuter. Vi bokade en timma för vårt besök för att avsätta tillräckligt mycket tid för intervjun så både vi som intervjuade och de som blev intervjuade fick tid till eftertanke och hade möjlighet att stanna upp under intervjun (Lantz, 2007). Alla intervjuer genomfördes på respondenternas arbetsplatser. DATABEARBETNING Vi använde kvalitativ metod för databearbetning enligt Lantz (2007). I nära anslutning till intervjuerna transkriberades materialet till löpande texter där vi även noterade saker som tystnad och andra uttryck. Här genomförde vi även en datareduktion för att reducera bort information som inte var relevant utifrån våra frågeställningar och för att underlätta den fortsatta analysen. För att underlätta kategoriseringen sorterade vi in materialet utifrån de

14 13 olika frågorna och utformade en matris vilket gav oss ett överskådligt material. Vi fortsatte sedan att koda materialet och leta efter likheter och skillnader för att bilda kategorier eller dimensioner som avspeglade innehållet. Utifrån dessa kategorier sökte vi mönster och försökte förstå hur saker kunde hänga samman i olika teman (Lantz, 2007). Vi arbetade växelvis med data för sig och hur den relaterade till våra två frågeställningar. Vi fortsatte sedan med att beskriva våra olika teman och belyste varje tema med något citat. Vi reflekterade även över och tog hänsyn till olika tolkningsmöjligheter av temana. Utifrån beskrivningen av varje tema sökte vi kärnan i resultatet och den slutgiltiga tematiseringen genomfördes. Tre huvudteman växte fram och dessa teman med tillhörande underteman utgör rubrikerna i resultatet (Lantz, 2007). ETISKA ASPEKTER Vi skickade i god tid ut vårat PM till de arbetsterapeuter som vi tillfrågat och som hade tackat ja till att delta i studien för att de skulle få tillräcklig information om studiens syfte. Vi såg till så att deras närmaste chef var informerad om studien samt att även denna fick ta del av vårt PM. Innan vi började med intervjuerna fick arbetsterapeuterna även ett informationsbrev där vi informerade om att det var ett frivilligt deltagande och att examensarbetet kunde komma att användas i utbildningssyfte. Vi informerade också om att alla deltagare avidentifierades så att inga identiteter eller verksamheter skulle kunna röjas eller känna sig utpekade i presentationen av resultatet (Patel & Davidson, 2003). Vid bearbetningen av intervjuerna kodade vi arbetsterapeuterna med nummer och förvarade inte deras namn tillsammans med materialet. Inspelningar och dataanteckningar raderades efter det att studien slutförts. Hela studien skedde i överrensstämmelse med Karolinska Institutets etiska regler. RESULTAT I resultatet framkom följande struktur med nedanstående huvudteman och underrubriker. Första delen av huvudtemat Den sociala miljön som arbetsområde handlar om hur deltagarna värderade och uppfattade den sociala miljön i sitt arbete och svarar mot vår första frågeställning, hur arbetsterapeuter ser på betydelsen av den sociala miljön. Övrig del av resultatet svarar mot vår andra frågeställning som handlar om hur arbetsterapeuter arbetar med interventioner i klientens sociala miljö. Denna del av resultatet börjar med underrubriken Oreflekterade arbetsmetoder som beskriver att deltagarna inte upplevde sig ha så väldefinierade arbetssätt i den sociala miljön. Nästa underrubrik Nätverksarbete sker i

15 14 samordnarskap hanterar temat att deltagarna inte arbetade så mycket ute i klientens sociala miljö. Den tredje underrubriken Information genom samtal och observation handlar om hur deltagarna bedömde och uppmärksammande behov av insatser i den sociala miljön. I det andra huvudtemat Att använda sig själv som ett redskap beskriver vi hur deltagarna i sitt arbete använde sig av sig själva i mötet med klienten. Det sista huvudtemat Att arbeta med klientens färdigheter i den sociala miljön genomsyrade hela resultatet och handlar om interventioner som riktar sig mer mot klientens förmågor än mot klientens sociala miljö. Detta tema har följande underrubriker: Att vara delaktig i ett sammanhang och Skapa utrymme för klienten att vara aktiv. TEMASTRUKTUR DEN SOCIALA MILJÖN SOM ARBETSOMRÅDE Oreflekterade arbetsmetoder Nätverksarbete sker i samordnarskap Information genom samtal och observation TTTtTjyyt ATT ANVÄNDA SIG SJÄLV SOM ETT REDSKAP ATT ARBETA MED KLIENTENS FÄRDIGHETER I DEN SOCIALA MILJÖN Att vara delaktig i ett sammanhang Skapa utrymme för klienten att vara aktiv Figur. Temastruktur med huvudteman och underrubriker över resultatet. DEN SOCIALA MILJÖN SOM ARBETSOMRÅDE Arbetsmetoder i den sociala miljön var inte så väldefinierade men arbetsterapeuterna var ändå positivt inställda till att arbeta med den sociala miljön. Det mest omfattande arbetet i den sociala miljön skedde i rollen som samordnare. För att samla in information om klientens sociala miljö använde sig deltagarna av intervju och observation. Genomgående var arbetsterapeuterna som vi intervjuade positivt inställda till att arbeta med klienters sociala miljö. Den sociala miljön värderades högt och de ansåg att det var viktigt att arbeta med den sociala miljön eftersom den målgrupp de arbetar mot; människor med psykiska funktionshinder, har stora problem med det sociala och ofta är ensamma. Resultatet visade att målgruppen ofta har ett begränsat socialt nätverk med bara ett fåtal kontakter.

16 15 Deltagarna ansåg att det var vanligt att de ofta hade mist sina kontakter med anhöriga och vänner, då sjukdomsbilden inverkar på personens förmåga att samspela och upprätthålla kontakter. Deltagarna beskrev att den sociala miljön hade en stor påverkan på deras klienter samtidigt som de också såg hur klienterna begränsades socialt genom sin sjukdom. En arbetsterapeut beskrev hur hon arbetade med klienten i den sociala miljön: Den här målgruppen har ju svårt att samspela och vara lyhörd för mimik och gester. Jag tror att det är viktigt att jag översätter det jag ser för klienten. Vad jag tror behövs för förmågor och är lyhörd för att kolla upp att man förstår sin roll vad som förväntas. Studien visade att deltagarna ansåg att den sociala miljön var betydelsefull för deras klienter. En deltagare beskrev hur hon såg på den sociala miljön: Jag tror att finnas i ett socialt sammanhang är fundamentalt för människors utveckling. Jag tror inte man kan utvecklas om man inte befinner sig i ett socialt sammanhang. Jag tror det är oerhört betydelsefullt. Arbetsterapeuterna uttryckte en positiv attityd och tyckte att det kändes meningsfullt att arbeta med den sociala miljön. En av deltagarna beskrev sin upplevelse av att arbeta med klientens sociala miljö: Det är nog det bästa man kan jobba med när det gäller den här målgruppen, för den är så viktig. Något som framkom i resultatet var att klienterna ibland själva uttryckte en önskan att kunna fungera i ett socialt sammanhang. Önskningar om att kunna leva tillsammans med någon var vanliga. Klienternas mål motiverade arbetsterapeuterna till att arbeta med den sociala miljön och stärkte deras uppfattning om hur viktig den sociala miljön var. En deltagare berättade om hennes klienters förhoppningar: Men det är klart att det är viktigt och att det är drömmen att kunna fungera i ett socialt sammanhang. Drömmen för vissa är att kunna ha en flickvän eller vän. Oreflekterade arbetsmetoder Trots att arbetsterapeuterna uttryckte att den sociala miljön var betydelsefull visade det sig att de inte hade så väldefinierade arbetssätt när det gällde att arbeta med klienters sociala miljö. De hade inte reflekterat så mycket över den sociala miljön utan upplevde den mera som något som bara var en del av deras arbete och ingenting de behövde reflektera över separat. En deltagare beskrev den sociala miljön som ett spännande område men menade att den sociala miljön inte var ett så utvecklat område:

17 16 Det är inte så utvecklat mera nått man har i bakhuvudet, att man tänker på den sociala miljön. Men det är inte så utvecklat, finns inga metoder. Studien visade att deltagarna inte hade så många medvetna strategier för att uppmärksamma behov av insatser i den sociala miljön. De beskrev en mer slumpartad kartläggning då det kunde komma upp i ett samtal eller då klienten själv tog upp det. En deltagare förklarade detta genom beskrivningen: Ibland kommer det ju upp när man gör någon kartläggning eller funktionsbedömning eller när jag intervjuar. En deltagare avvek däremot från de övriga då hon utifrån sitt arbete menade att hon alltid arbetade aktivt med den sociala miljön och alltid såg till att informera sig om alla sina klienters sociala miljö som en förutsättning för hennes arbete. Arbetsterapeuterna hade svårt att specificera de interventioner som de genomförde i den sociala miljön. Det visade sig ändå att de genomförde en hel del insatser som de inte reflekterat över. Övergripande förmedlade deltagarna att arbetsmetoder i den sociala miljön inte var så utarbetade. Trots detta kunde de berätta om flera olika tillvägagångssätt som de använde i arbetet i den sociala miljön. Nätverksarbete sker i samordnarskap Deltagarna hade även uppdrag som samordnare eller case-maneger, vilket innebar att man fungerade som en kontaktperson för några klienter och hade samordningsansvaret för stödet kring klienten. Som samordnare uppgav deltagarna att de arbetade mer aktivt med det sociala nätverket och gjorde fler insatser i klientens sociala miljö. Arbetsterapeuterna beskrev att kontakten med anhöriga till största del skedde i den rollen. De beskrev också att det var i samordnarskapet som de riktade sig utåt och arbetade ute i klientens sociala miljö. Det framkom att rollen som arbetsterapeut inte självklart och väldigt sällan innebar arbete ute i klientens sociala miljö. En av deltagarna berättade om hur hon arbetade i sina olika roller på sin arbetsplats: Som arbetsterapeut tänker jag på hur den sociala miljön kommer att påverka personen. Sen jobbar jag med anhöriga men det är mer som samordnare än arbetsterapeut. Studien visade att deltagarna genomförde få interventioner i klientens sociala miljö. De interventioner som genomfördes var mer inriktade på att arbeta med klienten och stärka

18 17 klientens sociala förmågor. Det visade sig att de i uppdraget som arbetsterapeut hade en begränsad kontakt med klientens sociala nätverk. De berättade att de försökte bjuda in anhöriga till planeringsmöten och anhörigskattningar men att mer omfattande kontakter än så var sällsynta. Det var bara en av deltagarna som uppgav att hon arbetade aktivt mot klientens sociala nätverk genom att stötta anhörigvårdare. Information genom samtal och observation Genomgående uppgav deltagarna att de för att samla in information om klientens sociala miljö framförallt samtalade med sina klienter. Genom intervjuer fick de den mesta informationen för att bedöma behov av insatser i den sociala miljön. Under intervjuerna eller samtalen med klienten använde sig deltagarna av en observerande metod. De menade att de fick mycket information om hur klienten fungerade i den sociala miljön genom att naturligt observera klienterna i olika miljöer och sammanhang. De uppgav att de genom sina arbeten hade goda och många möjligheter att se och observera klienten. Resultatet visade att de tyckte att ostrukturerade observationer var det effektivaste sättet att använda sig av. Arbetsterapeuterna menade att de ibland använde sig av strukturerade datainsamlingar som till exempel AMPS men att detta inte var någonting de var beroende av eller tyckte var nödvändigt utan mera någonting de gjorde då det efterfrågades vid utredningar eller från andra yrkeskategorier. En deltagare berättade hur hon observerade och bedömde behov av insatser i den sociala miljön: Jag tycker jag ser mycket när jag träffar klienten och gör mina intervjuer, det ger mycket hur personen är. Sen är det bra att observera klienten i andra sammanhang som i hemmet, eller hur den är mot andra, eller om man tar en fika tillsammans. ATT ANVÄNDA SIG SJÄLV SOM ETT REDSKAP Studien visade att deltagarna vid interventioner i den sociala miljön använde sig mycket av sig själva som ett redskap. Detta arbetssätt beskrevs som svårt och krävande eftersom de var tvungna att ta ställning till olika situationer och problemställningar. Ett exempel var en deltagare som beskrev sin upplevelse av att arbeta med klientens sociala miljö: Det kan vara ganska jobbigt till en början, man kan vara ett hot. Man kan ju mötas med ifrågasättande, det stöd de vill ha kan ju vara ekonomiskt och så kommer en arbetsterapeut in. Ett annat exempel var en deltagare som sa att hon tyckte kunde vara svårt med att arbeta med den sociala miljön eftersom det innebar arbete med en tredje part:

19 18 Jag tycker det går bra men en stor svårighet är att jag jobbar med en tredje part som inte är kollegor. Det krävs mycket av en att hantera det. Etiska aspekter av att genomföra interventioner i den sociala miljön visade sig vara en del av arbetet. Hur skulle man ta ställning till om en klient själv inte vill men man sett ett stort behov av insatser? Hur mycket skulle man försöka påverka en klient för att få göra insatser i den sociala miljön? En deltagare beskrev dessa svårigheter i hennes arbete: Ibland kan det vara svårt och man blir osäker på sekretess, vill verkligen den här personen ha med sig sin anhöriga. Så det tycker jag är lite svårt det tar mycket energi och kraft att få till de bra mötena. Men det är nått sorts steg att komma över, man måste våga, alla måste våga mötas. Studien visade att arbetsterapeuterna såg ett stort värde i att bygga upp en relation med sina klienter. Den terapeutiska relationen var mycket viktig för att kunna genomföra interventioner på ett bra sätt. För att arbeta med klienters sociala miljö beskrev deltagarna att man först behövde skapa en god arbetsrelation och ett förtroende. Deltagarna ansåg att det var viktigt att ta sig tid för att bara vara med klienten. Det kunde handla om att bara sitta och prata eller ta en fika tillsammans. En deltagare berättade om hur viktigt det var för henne att bygga upp en relation till sina klienter: När jag gör mina AMPS bedömningar vill jag ju gärna vara hemma hos dem. Det handlar ju också om att träffas och bygga ett förtroende. Sen har jag ju tur att vi har en träfflokal och det är ju många som kommer dit och har ett ansikte på mig och vi har pratat och haft avslappnande fikastunder. Ett annat exempel var en arbetsterapeut som berättade om svårigheten med att genomföra insatser innan man hade byggt upp en relation: En anledning till att jag inte arbetar med klientens sociala miljö är att jag inte sett behovet eller fångat upp det. Det kan vara svårt att ta upp då man inte har kommit så långt, brist på förtroende. Samtidigt måste man vara väldigt försiktig och respektera. Bemötande visade sig vara en stor del av arbetet i den sociala miljön. Det var viktigt hur man blev bemött själv och hur man bemötte andra. Det framkom att deltagarna medvetet använde bemötande i den sociala miljön för att arbeta med de sociala relationerna. Ett exempel var en deltagare som beskrev hur bemötande hade betydelse för arbetet i den sociala miljön: Bemötande finns ju med också och med vilken attityd man pressenterar olika aktiviteter också och vilken kontext aktiviteterna finns i. I träfflokaler och gruppverksamhet tog deltagarna upp vikten av att personalen hade gemensamma förhållningssätt. De beskrev hur de använde sig av sig själva i mötet med

20 19 klienten. Ett exempel var en deltagare som beskrev hur hon använde sig själv i arbetet med den sociala miljön: Man jobbar ju hela tiden med sig själv när man jobbar med det sociala kring klienten, det handlar ju mycket om hur jag är och hur jag beter mig och man måste sätta gränser. Det är en utmaning att göra sig förstådd och att alla i personalen ska jobba lika. Arbetsterapeuterna beskrev att när de arbetade med klientens sociala miljö hade de en coachande och handledande roll. De försökte bidra med sin kunskap och sina erfarenheter utan att ge klienten några färdiga lösningar. De beskrev att de i mötet med klienten försökte hjälpa till att resonera över vad saker hade för betydelse och att ge olika infallsvinklar. Klientens egen målsättning styrde vad man arbetade mot och det var viktigt att tillvarata deras egna resurser. En deltagare berättade om vilka resultat hon hade tänkt sig att få när hon arbetade med klienters sociala miljö: Jag kan ha en egen tanke men jag tycker det är viktigare att tänka på att det är människan jag möter som ska komma på sina lösningar. Däremot kan jag prata om konsekvenser av olika val, konsekvenser av handlande. Min tanke ska inte vara den styrande, det är den andra människans tanke. Resultatet visade att arbetsterapeuterna hade ett stort inflytande över sina arbetsuppgifter och kunde planera och prioritera sitt arbete självständigt. Ens personliga intresse och förutsättningar styrde hur mycket de inriktade sig på den sociala miljön i mötet med sina klienter. De beskrev att ens personlighet till viss del avgjorde om man arbetade aktivt med klientens sociala miljö eller enbart med träning runt klientens sociala färdigheter. Ett exempel var en arbetsterapeut som beskrev hur hon prioriterade sina arbetsuppgifter: Jag tror det handlar mycket om ens personliga intresse, var man lägger fokus och hur man själv är som person. Ett annat exempel var en deltagare som beskrev sina möjligheter att genomföra interventioner i klientens sociala miljö: Egentligen har jag väldigt stor backup av min arbetsgivare från arbetsplatsen. Sen är det väl svårt att få tid och ibland blir man osäker på sekretess, så det ligger nog ganska mycket hos en själv. Det framkom att det var svårt att närma sig den sociala miljön och att arbetsterapeuterna prioriterade arbetet lite olika utifrån sina egna förutsättningar. Ett exempel var en deltagare som beskrev sig ha en osäker roll i arbetet med den sociala miljön: Som arbetsterapeut har man en lite osäker roll i den sociala miljön. Jag känner mig tryggare i funktionsnedsättningen, men jag kan tänka mig att det är en personlig uppfattning. Som personal så närmar man sig den sociala miljön

21 20 på olika sätt och av olika anledningar. Man försöker använda sig av de andra personalkategorierna som har nätverksutbildning. ATT ARBETA MED KLIENTENS FÄRDIGHETER I DEN SOCIALA MILJÖN Interventioner i den sociala miljön riktade sig mer mot klientens förmågor än mot klientens sociala miljö. En av arbetsterapeuternas viktigaste uppgifter var att få klienterna mer socialt aktiva. De interventioner som genomfördes syftade till att skapa utrymme för klienten att vara aktiv i sin sociala miljö. Studien visade att de flesta interventioner som deltagarna genomförde riktade sig mot att förbereda klienten på att vara i en miljö som inte var anpassad till målgruppens förutsättningar. Deltagarna arbetade mycket med social färdighetsträning. Den sociala träningen gick ut på att klienten skulle öva sig i relationer och socialt samspel för att träna upp och utveckla sina sociala färdigheter. Målet med den sociala träningen var att klienten sedan skulle kunna fungera i ett socialt sammanhang ute i samhället. Den sociala interaktionen bröts ned i delaktiviteter för att klienterna sedan skulle kunna träna och öva sig i rollspel. Ett vanligt förekommande sätt för deltagarna att arbeta med detta var att använda det strukturerade utbildningsmaterialet Ett Självständigt Liv (ESL). En deltagare berättade hur hon arbetade med ESL: Det kan vara svårt att veta, hur gör man när man pratar eller startar ett samtal och då finns det olika moduler till det här som är jättebra t.ex. vardagliga samtal. Det här använder man tillsammans med patienten och gör övningar exempelvis genom rollspel. Efteråt pratar man igenom vad som var bra och vad som var dåligt. Klienterna fick även träna vanor och rutiner framför allt då det gällde arbetsförberedande rehabilitering. Arbetsterapeuterna arbetade med förberedande grupper där man arbetade med olika teman inriktat mot arbetsmarknaden. En deltagare berättade hur hon arbetade med rutiner kring arbetet: Vad pratar man om på jobbet, hur pratar man med sina arbetskamrater, allt sådant pratar vi om. Man har sina arbetskamrater här och man behövs på jobbet. Vi jobbar med att man tar rast på alla arbetsplatser, man tar sitt kaffe på morgonen det är så det fungerar. Träningen av klientens sociala färdigheter gav synbara resultat. Deltagarna hade upplevt en ökad förmåga hos klienterna att skapa sociala relationer och att interagera med andra. En av deltagarna beskrev detta då hon hade sett sina klienter utvecklas:

22 21 Ibland ser man att de vågar ta kontakt med fler och fler och får bättre självförtroende. Det visade sig att klienterna hade fått ett större socialt nätverk efter att de deltagit i anpassad gruppverksamhet. I verksamheten fick klienterna möjlighet att lära känna varandra och fick mer tillit till varandra. Ibland kunde detta leda till att de även träffades utanför verksamheten och gjorde saker privat. Att vara delaktig i ett sammanhang Det framkom i studien att en av arbetsterapeuternas viktigaste uppgifter var att få klienterna mer socialt aktiva. Eftersom målgruppen ofta hade en begränsad social miljö riskerade de att hamna utanför samhället och bli isolerade. Deltagarna beskrev att klienternas anhöriga och vänner ibland inte orkat med att finnas kvar på grund av sjukdomsprogressen. Klienterna hade ofta förlorat sina relationer och deras sociala miljö hade krympt till att ibland bara bestå av professionella. En deltagare beskrev hur vanliga problem inom den sociala miljön var: Det har ofta brustit med föräldrarna, det är väldigt få som har barn. Därför är det viktigt att man kommer ut i samhället och gör saker. De är mycket det här sociala för de har inte så mycket socialt. Ett annat exempel var en deltagare som berättade om den problematik hon såg inom den sociala miljön för många av hennes klienter: Leva i socialbidragstagande, vara psykisk sjuk och bo i de här områdena är en stor bit. Det är främmande att man tillhör någonting större, man blir isolerad. Det framkom att ett övergripande mål för arbetsterapeuterna var att arbeta för att få sina klienter mer delaktiga i samhället. Detta gjordes genom att de erbjöd möjlighet till gemenskap i olika sammanhang som t.ex. i träfflokalsverksamhet, gruppverksamhet, på praktikplatser och annan sysselsättning. En deltagare berättade om vilka tänkta resultat hon arbetade mot: Jag har tänkt utöka personens sociala miljö, deras fysiska platser och sociala kontakter. Studien visade att det var viktigt att arbeta med klienten i aktiviteter. Genom att arbeta med klienten i aktiviteter fick man möjligheter att arbeta med den sociala miljön. Deltagarna menade att aktiviteter skapade sociala sammanhang. En deltagare berättade varför de valt att satsa extra mycket på sysselsättning på hennes arbetsplats: Vi tycker det här med att ha någonting att göra, jämte medicinering, är sysselsättning jätteviktigt. Aktiviteter och social miljö går ju ofta hand i hand. Är du aktiv innebär det ju också ett socialt sammanhang.

23 22 En av de viktigaste uppgifterna var att skapa möjligheter till aktiviteter och sysselsättning. För att arbeta med den sociala miljön var det därför viktigt att få klienterna mer aktiva. En arbetsterapeut berättade om betydelsen av att arbeta i aktivitet: Jag tror väldigt mycket på aktiviteter när man jobbar med den sociala miljön. Att göra saker tillsammans, musik eller spela ihop, gå ut och plocka svamp, utflykter i samhället. Aktiviteter och jobba socialt, där finns det jättemycket. Genomgående beskrev deltagarna att de arbetade mycket med den sociala miljön i gruppverksamhet. De beskrev att det fanns mycket vinster med att ingå i en grupp och delta med andra människor i ett socialt sammanhang. Genom att ingå i en grupp fick klienterna möjlighet att träna sig i att fungera socialt i relation till varandra. Klienterna fick öva sig i att vara aktiva, göra sig hörda, att kunna vara tysta och ta hänsyn till varandra. Gruppverksamhet gav också möjlighet till gemenskap, en känsla av tillhörighet och möjligheten till att få flera sociala kontakter. En deltagare berättade varför de på hennes enhet hade valt att arbeta mycket i gruppverksamhet: Ibland kan man tänka att det är lättare att bara komma till ett ställe och bara vara utan krav men det kan vara svårare, så grupper är ett jättebra sätt. I gruppen har man ett syfte, här gör vi de här sakerna. Då kan man prata om det man gör istället för att behöva prata om personliga saker. Jag har sett personer blomma upp i grupper och våga hoppa på nya saker, andra aktiviteter och ta initiativ. Om man ser att man klarar av det här lilla sammanhanget kan man våga prova på att vidga sina cirklar. Några vanliga grupper var förberedelsegrupp inför arbete, trädgårdsgrupp, relationsgrupp, musikgrupp och olika studiecirklar. Det förekom även att deltagarna arbetade med grupper i träfflokalsverksamhet och kooperativ. Målet med gruppverksamhet var att få klienterna mer socialt aktiva. Arbetsterapeuterna beskrev att de använde en reflekterande metod som pedagogik. Detta innebar att gruppdeltagarna gavs möjlighet till att bidra med egna tankar och delta i reflektion. Vilket en deltagare beskrev genom det förhållningssätt hon själv valde att ha i gruppen: Om man är i en grupp så försöker jag hålla mig tillbaka, att det inte är jag som behöver svara på alla frågor, att det inte ska vara jag som pratar med var och en hela tiden utan det kan vara gruppen som pratar med varandra. Ibland även öva på att ta sociala kontakter, att det är det man försöker göra i en grupp. Skapa utrymme för klienten att vara aktiv Studien visade att en viktig uppgift för deltagarna när de genomförde interventioner i den sociala miljön var att skapa utrymme för klienten att vara aktiv i sin sociala miljö. De ville ge