PREOPERATIVA FÖRBEREDELSER PÅ EN ORTOPEDISK AVDELNING

Transkript

1 Hälsa och samhälle PREOPERATIVA FÖRBEREDELSER PÅ EN ORTOPEDISK AVDELNING SÅ FUNGERAR DET En empirisk studie HANNA NILSSON CAMILLA TRELDE Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 41-60p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2007 e-post: postmasterhs.mah.se

2 PREOPERATIVA FÖRBEREDELSER PÅ EN ORTOPEDISK AVDELNING SÅ FUNGERAR DET En empirisk studie HANNA NILSSON CAMILLA TRELDE Nilsson, H & Trelde, C. Så fungerar det. Preoperativa förberedelser på en ortopedisk avdelning. En empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007 För att förebygga komplikationer vid kirurgiska ingrepp är den preoperativa fasen viktig. Sjuksköterskans roll innebär bland annat att försöka skapa trygghet samt ge adekvat information till patienten. Syftet med studien var att undersöka följsamheten gällande preoperativa riktlinjer och allmänna omvårdnadsåtgärder. Vid datainsamlingen utfördes totalt nio observationer på sju sjuksköterskor i deras arbetsmiljö. Studien utgör en kvalitetssäkring och sammanställdes med stöd av innehållsanalys. Resultatet visade att tiden var en påverkande faktor, mer tid och resurser hade kunnat öka följsamheten ytterligare. Trots det speglar resultatet en god följsamhet gällande de praktiska preoperativa riktlinjerna, men det saknades fullgod kommunikation för att se till patientens inre behov. Slutsatserna visar på att det behövs fortlöpande utbildning gällande patientundervisning. Det är av stor vikt att lyssna på patienten, inte endast vad hon eller han säger, utan vad hon eller han egentligen förmedlar, med bland annat sitt kroppsspråk. Nyckelord: Följsamhet, kommunikation, kvalitetssäkring, ortopedi, preoperativ vård, riktlinjer, tid 1

3 PREOPERATIVE CARE IN AN ORTHOPAEDIC WARD THIS IS HOW IT WORKS An empiric study HANNA NILSSON CAMILLA TRELDE Nilsson, H & Trelde, C. This is how it works. Preoperative care in an orthopaedic ward. An empiric study. Degree project, 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society. Department of Nursing, 2007 The preoperative phase is important to prevent complications during surgical procedures. The nursing role is to create safety and to give adequate information to the patient. The aim of the study was to examine the compliance regarding the preoperative guidelines and general caregiving procedures. During the data collection, nine observations were made on seven nurses in their working environment. The study can be applied as a quality assurance and was analysed by content analysis. The result shows that time was an influencing factor, and more time and resources would make it easier to increase the compliance. The result also shows that the compliance was good regarding practical preoperative guidelines. However complete communication skills were missing, to see the inner needs of the patient. The conclusion shows that there is a continuing need to develop the nurses skill regarding patient education. It is important to listen to the patient, not only to what is being said, but to what he or she really means, including body language. Keywords: Communication, compliance, guidelines, orthopaedics, preoperative care, quality assurance, time 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historik 4 Generella preoperativa riktlinjer 4 Patientsäkerhet 5 Patientstödjande insatser 5 Verbal och icke verbal kommunikation 6 Transkulturella aspekter 7 Kvalitetssäkring 7 Följsamhet 7 SYFTE 8 Definitioner 8 METOD 8 Urval 8 Inklusionskriterier 9 Exklusionskriterier 9 Etiska övervägande 9 Genomförande 9 Datainsamling 9 Analys och databearbetning 10 RESULTAT 11 Tidens inverkan 11 Utförandet av de inarbetade rutinerna 11 Tabell 1 14 Den fysiska och psykosociala miljön 14 Kommunikativa handlingar 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 SLUTSATSER 21 Framtida forskning 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25 3

5 INLEDNING Operation innebär alltid en risk för komplikationer. För att förebygga dessa samt öka välbefinnandet hos patienten är den preoperativa fasen viktig (Almås & Berntzen, 2001). För sjuksköterskor är detta område av intresse, då preoperativ omvårdnad förekommer på många sjukhusavdelningar. I Socialstyrelsen (2005) står det bland annat att sjuksköterskan ska: med omdöme, kunskap och noggrannhet informera och tillgodose patientens trygghet och välbefinnande vid undersökningar och behandlingar (s. 11). förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given information (s.11). Studien utfördes på förfrågan från en ortopedisk klinik i södra Sverige, och kan ses som en kvalitetssäkring av följsamheten gällande preoperativa riktlinjer samt omvårdnadsåtgärder. Tidigare forskning handlar främst om den postoperativa vården, vilket innebär att studien delvis belyser ett outforskat område (Holm & Hansen, 2000). BAKGRUND Under 1900-talet har ortopedin utvecklats, förbättrad aseptik och operationsteknik, har gjort det möjligt att stabilisera frakturer och ersätta leder. De framgångar som gjorts inom ortopedin, tekniskt och praktiskt, har medfört förbättringar för patienten och minskade kostnader för samhället (Lindgren & Svensson, 2001). Historik Skrifter och arbeten från 1600-talet före Kristus och 300-talet före Kristus visar på beskrivningar och råd vid behandling av ortopediska tillstånd, som trauma och frakturer. Ortopedifallen var en stor del av sjukvården, då långa behandlingstider ofta ledde till komplikationer som trycksår och infektioner (Lindgren & Svensson, 2001). Generella preoperativa riktlinjer Vid generellt preoperativt arbete utförs bland annat förberedelser av operationsområdet, där syftet är att minska hudens bakterieflora. Detta sker genom dusch med desinfektionslösning, samt rena kläder och sängkläder (Almås & Berntzen, 2001). Det är viktigt att patienten är fastande före operation samt att borttagande av eventuell tandprotes har gjorts. Detta för att minimera risken för aspiration, vilket kan ge allvarliga komplikationer för patienten. Patienten skall också informeras om vad fasta innebär (Holm & Hansen, 2000 och Almås & Berntzen, 2001). En till en och en halv timme innan patienten skall till operation, administreras premedicinering. Då skall även avlägsnande av läppstift och nagellack ha utförts för att eventuell cyanos per- och postoperativt skall kunna observeras. 4

6 Blåstömning är speciellt viktigt då ortopediska operationer ofta tar lång tid och en full blåsa kan leda till allvarliga komplikationer för patienten i det postoperativa förloppet (Almås & Berntzen, 2001). Den preoperativa utvecklingen visar att anamnes och kroppslig undersökning är viktiga komponenter som till stor del kan ersätta rutinprover samt hjärt- och lungundersökningar (Michota & Frost, 2004). På grund av att många provtagningar har låg sensitivitet och specificitet är risken för falska utfall så pass stor att undersökningen blir negativ utifrån ett kostnadseffektivt synsätt (Sjöberg, 2005). Provtagningar som utförs har därför ordinerats utifrån patientens anamnes och status (a a). Det är viktigt att det finns gott om tid när anamnesen skall tas, samt att adekvat kunskap finns om hur frågorna skall ställas för att utfallet skall bli så korrekt som möjligt (Michota & Frost 2004). I anamnesen behandlas viktiga punkter så som frågor om aktuell sjukdom samt frågor som kan avslöja eventuella för patienten okända sjukdomar eller riskfaktorer. Det är av stor betydelse att undersökaren frågar patienten om dennes tidigare erfarenheter av narkos och operation för att narkospersonalen skall ha möjlighet att hjälpa patienten att må så bra som möjligt under operationen (a a) Sjuksköterskan kan vid dokumentation använda sig av VIPS- metoden, vilken står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet (Ehnfors et al, 2000). Dessa nyckelbegrepp är centrala i omvårdnaden. Syftet med VIPS är att se betydelsen i vad sjuksköterskan gör samt utöka perspektivet omvårdnad (a a). Den sjuksköterska som administrerar premedicineringen har ansvaret för att övriga förberedelser är klara samt att det dokumenteras i den preoperativa journalen (Almås & Berntzen, 2001). Patientsäkerhet Viktigt är att identitetskontroll utförs inför de situationer där patientens hälsa kan riskeras. När patienten skrivs in på avdelningen, utförs identitetskontroll och ett identitetsband fästs runt patientens handled. Beslut om borttagande får endast tas av läkare eller sjuksköterska, vilket skall dokumenteras i patientens journal (Sjukvårdsrådgivningen, 2006). Vid ortopedisk kirurgi är det ytterst viktigt att en tydlig markering görs på operationssidan, lämpligen med en vattenfast penna. Detta skall göras på grund av den förväxlingsrisk som kan föreligga. Det är dock läkarens uppgift att göra märkningen och det ligger på så sätt utanför sjuksköterskans ansvarsområde. Märkning är speciellt viktigt vid knäledsoperationer, det räcker då inte att endast markera rätt led utan även om det är den mediala eller laterala leden. Även höftfrakturer hos äldre är viktiga att märka ut på grund av att förvirring lätt kan uppstå när de hamnar på sjukhus och inte själva kan ge besked på vilken sida frakturen sitter (Rydholm & Gustafson, 1996). Patientstödjande insatser Enligt Fitzpatrick & Hyde (2005) finns det ett fortlöpande behov av undervisning om hur patienterna på bästa sätt informeras inför operation. Även Johansson et al (2005) har kommit fram till att behovet är stort av en välutvecklad patientundervisning, med empowerment, för att utfallet skall bli så bra som möjligt. Begreppet empowerment innebär att personalen stärker patienten till delaktighet inom vården och tar således tillvara på patientens egen handlingskraft till självhjälp (Björvell, 2001). När patienter blir inlagda på sjukhus kan det innebära att 5

7 de känner att de förlorar den kontroll som de tidigare haft över sitt liv (a a). Operationen i sig kan kännas som ett hot då patienten kan uppleva det som att den egna integriteten hotas, såväl fysiskt som psykiskt (Holm & Hansen, 2000). Det är ytterst betydelsefullt att sjukvårdspersonalen är lyhörd inför patientens behov och har kunskap om tillståndet (Björvell, 2001). Det är angeläget att sjukvårdspersonalen, däribland sjuksköterskan, ser patientens inre och yttre resurser gällande den situationen som patienten befinner sig i (Carnevali, 1996). Resurserna kan se annorlunda ut i sjukvårdsmiljön än vad de gör i patientens egna hem och balansen mellan dagligt liv och funktionell förmåga kan rubbas i samband med inläggning på sjukhus. Sjukvårdspersonalens roll i denna situation blir att försöka kartlägga vilka krav och resurser som patienten har och hur resurserna på bästa sätt kan utnyttjas (a a). Kirurgiska ingrepp leder till förändringar i det dagliga livet samt den funktionella hälsoförmågan och patienten kan då rikta all uppmärksamhet mot sig själv (Jahren Kristoffersen, 2006). Förändringarna som sker kan leda till att patienten blir beroende, helt eller delvis, av andra. Sjuksköterskans uppgift blir här att inte kompensera mer av patientens förmågor än vad som är nödvändigt för att patienten själv skall klara sitt dagliga liv. Omvårdnad utförs i samband med den preoperativa vården för att tillgodose patientens egenvårdsbehov och därmed vara en hjälpande hand till patienten i dess försök att återvinna sin självständighet efter operationen (a a). Verbal och icke verbal kommunikation Kommunikation behöver inte enbart vara verbal, utan kan förekomma i form av exempelvis gester och minspel och sker kontinuerligt i alla livets skeenden (Hanssen, 1997). Det är en stor del av sjuksköterskans yrkesområde och därför är det viktigt att öka medvetenheten om hur kommunikation kan användas på bästa sätt för att nå fram till patienten (a a). Kvaliteten av det preoperativa arbetet har visats sig ha betydelse för patienten i det postoperativa förloppet (Holm & Hansen, 2000). En välinformerad patient har ett ökat försvar mot postoperativa komplikationer, vilket leder till kortare sjukhusvistelse (Almås och Berntzen 2001). Garretson (2004) menar att det inte går att undvika att patienten kommer att uppleva stress i varierande grad inför en operation. Det är därför av vikt att sjuksköterskan försöker reducera denna i det preoperativa arbetet. Informationen varierar mycket i design, det optimala är om den var strukturerad och samordnad med omvårdnaden. Det som kan ingå är informationsbroschyrer, rundvandring på enheten, samt samtal med sjuksköterskan före inläggning. Samtliga personal på kliniken bör vara medvetna om att väl utförda preoperativa förberedelser kan vara kostnadsbesparande och på så sätt gynna enheten i längden (a a). För att kommunikation skall kunna äga rum, krävs det att mottagaren förstår det kodade budskapet som sändaren skickar ut (Hanssen, 1997). Om inte detta är möjligt, uppstår ej kommunikation, och informationen som förmedlas når inte fram (a a). Icke verbal kommunikation kan vara svårare att tolka än den verbala. Trots det är den en stor del i kommunikationsspektrat. Som sjuksköterska krävs det kunskap i hur verbal och icke verbal kommunikation kan kombineras på bästa sätt. I sitt arbete med patienten kan sjuksköterskan skapa trygghet genom att exempelvis lägga en hand på patientens axel, medan distansering kan ske med korsade armar. Detta är viktigt att medvetandegöra att icke verbal kommunikation kan se olika ut, beroende på kulturskillnader. Det som kan anses vara vänligt och positivt i en kultur, kan uppfattas som stötande i en annan (Hanssen, 1997). 6

8 Transkulturella aspekter Andelen personer med annan etnisk bakgrund har ökat i Sverige de senaste åren (Statistiska central byrån, 2006). Det är av stor betydelse att sjuksköterskan är insatt i de kulturer som förekommer, för att utöva en så holistisk omvårdnad som möjligt (Gebru, 1996). En kultur kan vara manifest och speglar då vad medlemmarna gör och vad de säger men den kan även vara av ideal natur och speglar istället vad medlemmarna önskar, men inte alltid kan leva upp till. Sunrise modellen skapad av Leininger visar på olika faktorer som sjuksköterskan kan använda för att ge en kulturanpassad omvårdnad. Ett av momenten i sunrise modellen är culture care - teorin och går ut på att vägleda sjuksköterskor vid arbete med människor. För att förstå en kultur är det viktigt att använda sig av emic perspektivet, vilket innebär att förståelse för kulturen kommer inifrån individen (a a). Kvalitetssäkring Erlingsdóttir och Jonnergård (2006) menar att hälso- och sjukvården anses vara en sektor i kris då den vuxit sig för stor och expansiv. Lösningen blev en kvalitetssäkring vars ursprungstanke hämtades från det privata näringslivet. Detta sågs som svaret på: hur kvaliteten kunde mätas, och dels till hur sjukvården därigenom kunde verifiera den kvalitetsförbättring som skett under perioden (Erlingsdóttir & Jonnergård 2006 s. 46). Även om kvalitetssäkring fanns inom de olika områdena av den offentliga sektorn ställdes det formella krav på ett kontinuerligt kvalitetsutvecklingsarbete samt egenkontroll av alla vårdgivare (a a). I SOSFS 1996:24 definieras kvalitetssäkring som en handling där man vill garantera att momenten utförs på rätt sätt från första början. Kvalitetssäkring är planerad och sker systematiskt samt skall ge tillit för att garantera samma utfall efter varje genomförande (a a). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) tar upp grunderna för att bedriva en god och säker vård och på så sätt bibehålla kvaliteten i vården. För att göra detta krävs det att de resurser som behövs, finns tillgängliga. Det skall ske en konstant utveckling gällande kvalitetsarbetet, detta för att kunna garantera att vården som ges är säker (a a). Följsamhet Med följsamhet menas en persons tendens att exempelvis följa föreskrifter. Den engelska motsvarigheten är compliance och adherens (Egidius, 2005). Boyce (1999) menar att förbättring av följsamhet kan göras genom observation av beteendet och agerandet, samt att feedback ges på vad som är bra och vad som kan göras bättre. Denna metod användes för att öka följsamheten och medvetenheten gällande handhygien, och gav gott resultat. Det visade även att attityden hos arbetsledningen har en stor inverkan på personalens agerande. Eftersträvas ett gott klimat på avdelningen där samtliga personal uppmanas att följa riktlinjerna kan en ökad följsamhet skapas och det blir då en integrerad del av de rådande normerna (a a). 7

9 SYFTE Syftet är att undersöka personalens följsamhet till preoperativa riktlinjer samt de allmänna omvårdnadsåtgärder som utförs preoperativt på en ortopedisk klinik. Definitioner Allmänna omvårdnadsåtgärder definieras utifrån att omvårdnad ska fungera som en resurs för att täcka de grundläggande behoven en patient har. Omvårdnaden ska utföras på ett sätt där patientens autonomi bevaras (Valset, 1997). Med preoperativ information är syftet att patienten skall känna sig trygg inför förestående operation/ingrepp. Missförstånd angående information undviks genom att sjuksköterskan tar reda på vad patienten i förväg har fått veta om ingreppet. Sjuksköterskan skall finnas som ett stöd för patienten (Almås & Berntzen, 2001, Holm & Hansen 2000). Enligt Holm & Hansen (2000) är den Preoperativa omvårdnaden, likaväl som den preoperativa fasen, tiden mellan det att beslut tas om operation fram till det att patienten körs in på operationssalen. Vidare menas att den preoperativa omvårdnaden innefattar fysiska så väl som psykiska förberedelsen inför operation (a a). Riktlinjer är enligt Willman et al (2006) beskrivna som ett hjälpmedel för att öka patientsäkerheten, dessa bör baseras på vetenskaplig kunskap och klinisk beprövad erfarenhet. METOD För att besvara studiens syfte används kvalitativ ansats med en strukturerad observationsmetod (Polit et al, 2001). Vidare används journalgranskning som ett komplement till observationerna för att kontrollera att de preoperativa förberedelserna dokumenteras. Denna granskning tillförde dock inte något ytterligare och användes inte vidare i analysen och redovisas inte i resultatet. Fältanteckningar utförs efter Mulhall s (2002) schema. Detta schema innehåller bland annat att omgivningen och interaktioner skall uppmärksammas, däribland personal, miljö och aktiviteter (Bilaga 1) (a a). Dessutom användes en checklista innehållande preoperativa förberedelser som ett stöd under observationerna (Bilaga 2). Urval Urvalet bestod av sju sjuksköterskor av totalt 12 möjliga, som arbetade på en ortopedisk avdelning. Avdelningen var elektiv, med pre- och postoperativ omvårdnad och hade sammanlagt 22 vårdplatser, varav 16 var reserverade för vuxna. Urvalsförfarandet skedde konsekutivt efter operationsprogrammet, där hänsyn ej togs till sjuksköterskornas arbetslivserfarenhet. En stor del av personalen arbetade enligt en arbetsmodell kallad 3:3, vilket innebar att de arbetade tre likadana pass i rad samt var lediga tre på varandra följande dagar. 8

10 Inklusionskriterier Samtliga sjuksköterskor som givit sitt skriftliga samtycke för att delta i studien samt tog hand om preoperativa förberedelser vid elektiva operationer hos vuxna (> 18 år). Exklusionskriterier Sjuksköterskor som tog hand om preoperativa förberedelser av barn och ungdom (< 18 år). Även preoperativa förberedelser vid akuta operationer exkluderades. Etiska övervägande Tillstånd för att genomföra studien inhämtades av berörd verksamhetschef, samt från den lokala etikprövningsnämnden. Sjuksköterskorna som deltog i observationerna garanterades konfidentialitet. Innan medverkan fick deltagarna ett informationsbrev med en presentation av undersökningen (Bilaga 3). Det poängterades att deltagarna när som helst kunde avbryta sitt medverkande utan att ge någon förklaring. Jokinen et al (2001) menar att barn inte har åldern inne för att veta vad det innebär att delta i en studie. En etisk övervägning bidrog till en exkludering av denna grupp. Enligt SOSFS 1993:20 får personal endast gå in och läsa journaler på patienter där direkt ansvar föreligger. En avidentifiering utfördes innan journalutskrifterna lämnade avdelningen, vilket gjorde risken för identifiering av patient obefintlig (Boltes et al, 2003). Genomförande Avdelningsföreståndaren samt avdelningsassistenten ordnade så att berörd personal tilldelades information om studien. Vid ankomst för pilotstudien var en sjuksköterska redan utsedd för deltagande. Därefter tillfrågades sjuksköterskorna konsekutivt om de ville delta i studien. Observationerna genomfördes på avdelningen vid sex tillfällen, sammanlagt under 22 timmar. Vid dessa tillfällen utfördes totalt nio observationer. Datainsamling Datainsamlingen ägde rum under sammanlagt två veckors planerad tid. Observationstillfällena valdes ut efter den elektiva operationslistan, där de planerade operationerna var förlagda till vardagar. När den elektiva operationslistan setts över tillfrågades den ansvariga sjuksköterskan om deltagande och hon fick underteckna en samtyckesblankett. Pilotobservationen var det första observationstillfället. För ökad validitet deltog observatörerna tillsammans under observationen, detta för att se över samstämmigheten i observationerna samt för att undvika skillnader. Utfallet från pilotobservationen redovisas inte i resultatet. 9

11 Observationerna skedde öppet, vilket innebar att samtliga i personalen var informerade om studiens syfte. Observatörernas roller var passiva, det vill säga att det inte skedde något deltagande i det preoperativa patientarbetet. Då samma sjuksköterska följdes under varje enskilt observationstillfälle tillämpades mobile positioning. För att smälta in i miljön bar författarna arbetskläder vid samtliga observationstillfällen. Analys och databearbetning Burnard (1991, 1996) har utarbetat 14 steg för att finna mönster, likheter och skillnader från den kvalitativa datainsamlingen. Analysen som dessa steg appliceras på är innehållsanalys (a a). Burnard (1996) beskiver detta som: the researcher explores textual data with a view to grouping together similar types of utterances and ideas. (s.278). Följande steg i innehållsanalys skall kunna urskiljas: Den insamlade datan har lästs igenom och forskarna har därefter försökt identifiera en huvudkategori. Delar från datainsamlingen placerades sedan in under huvudkategorin som ytterligare kategorier. Alla delar skulle passa in, annars fick ändringar av kategoritillhörighet ske. Slutligen skall en rapport skrivas där kategorierna formger underkategorierna. Meningen med processen var att nyckelorden skulle identifieras (a a). Dokumentationen från observationstillfällena blev totalt nio A4 sidor utskrivna på dator, 12 punkter med 1½ radavstånd av löpande text. Analyseringen för observationerna utfördes genom modifierade steg inspirerade av Burnard (1991, 1996). De steg som vidtogs var: Steg 1 Sammanställningen av fältanteckningarna från varje enskild observation bearbetades till en mer flytande textmassa. Steg 2 Naiv genomläsning av samtligt material utfördes. Steg 3 Var författare för sig, läste genom textmassan och gjorde noteringar så kallade memos i marginalen av texten. Meningsbärande enheter i texten markerades med olika färgmarkörer. Steg 4 Författarna diskuterade de meningsbärande enheterna tills samstämmighet rådde. Utifrån de begrepp eller egenskaper som noterades i marginalen av texten samt de meningsbärande enheterna skapades grupperingar i form av kategorier. Steg 5 Materialet bearbetades ytterligare och fortsatt sortering av kategorier och underkategorier utfördes tills samstämmighet rådde. Steg 6 Delarna skrevs samman till en sammanhängande text under varje kategori. 10

12 Steg 7 Urval av citat användes för att styrka texten och öka validiteten. Steg 8 Ytterligare bearbetning av textmassan samt justeringar av kategorier, underkategorier och val av citat utfördes tills samstämmighet rådde. Handledaren tog del av det slutbearbetade materialet och slutdiskussion angående kategorierna ägde rum tills samstämmighet uppnåddes. RESULTAT Analysen av insamlad data mynnade ut i en huvudkategori, Tidens inverkan och tre underkategorier, Utförandet av de preoperativa rutinerna, Fysisk och psykosocial miljö samt Kommunikativa handlingar. Tidens inverkan I observationerna styrdes utfallet gällande följsamheten i de preoperativa förberedelserna av tiden. Tiden påverkade handlingarnas utförande, interaktioner mellan patient och sjuksköterskor, men även sjuksköterskor emellan samt klimatet på avdelningen. Skillnaden var stor mellan de gånger en operation var senarelagd under dagen och de gånger patienten stod först på programmet och skulle till operation inom en kvart efter det att sjuksköterskan påbörjat sitt arbetspass. Operation ringer under förmiddagen och säger att patienten skall komma ner med en gång. Sjuksköterskan skyndar sig in till patienten gott om tid inför operationen och sjuksköterskan låter patienten sova lite längre. Det är lugn omgivning och sjuksköterskan arbetar lugnt och metodiskt. Patienten är schemalagd som den första som skall ner den dagen de preoperativa förberedelserna påbörjas direkt efter morgonrapporten. Utförandet av de inarbetade rutinerna Rutinerna för utförandet av de preoperativa omvårdnaden skiftade beroende på hur mycket tid sjuksköterskan hade till sitt förfogande samt vilken sjuksköterska det var som utförde handlingarna. Kontroller angående fasta, miktion och elimination utfördes rutinmässigt av samtliga sjuksköterskor som observerades, det förekom ingen nämnvärd inbördes variation vid dessa handlingar. Med tanke på att patienten är fastande påpekar sjuksköterskan att denne ska ta så lite vatten som möjligt för att svälja ner tabletterna. För att uppmärksamma övrig personal, på att patienten inte skulle ha något per os, hängde en skylt med texten fastande ovanför sängen. Tillfällen då operation inte 11

13 förväntades ske förrän på sen förmiddag eller senare, satte sjuksköterskan venflon och kopplade dropp. Det fanns en generell ordination angående detta moment om operationen blev efter klockan tio. Innan patienten kördes till operation tillfrågas denne om när sista dryck- och födointaget skett samt sista miktionstillfället. Vissa specifika diagnoser, förutsatte att patienten hade fått tarmförberedelser med laxantia kvällen innan operation. Effekten av denna frågade sjuksköterskan om på operationsdagen. Sjuksköterskan säger till patienten att gå ut och kissa samt ställer en fråga om när patienten skötte magen sist. Avdelningen använde Descutan vid rengöring av huden dagen före operation. Patienten fick tilldelat detta preparat och blev informerad om att duscha på morgonen och kvällen före operation. Sjuksköterskan frågade vid merparten av tillfällena patienten om dusch utförts kvällen innan. Patienterna tilldelades operationskläder strax före operation, men vid ett av tillfällena fanns det inga kläder på avdelningen och patienten tilldelades istället en vanlig patientskjorta. Sjuksköterskan gav vid två av observationstillfällena specifik information om att patienten helst inte skulle lämna sängen efter det att patienten iförts operationskläder. Under ett annat observationstillfälle hjälpte sjuksköterskan patienten på med kläderna och upptäckte då att patienten inte var märkt inför operation, vilket åtgärdades på ronden. Kontroll av märkning av operationsområde utfördes tydligt vid fem av nio observationstillfällen. För att kontrollera att operationsområdet är märkt inför operationen, lyfter sjuksköterskan på täcket hos patienten för att titta efter. Gällande hudobservation utfördes kontroll av hudstatus med olika tillvägagångssätt. Ett fåtal observationstillfällen ledde till genomförande av Norton skalan, medan andra innefattade frågor om piercing samt eventuella smycken. Patienten har påbyggnadsnaglar vilket sjuksköterskan påpekar men låter sen saken bero då patienten har fått godkännande av läkare. Inför operationen tillfrågades patienterna om de hade tandprotes. Om så var fallet märktes en kopp med patientens namn och personnummer, som sedan skickades med patienten till operation. I ett fall var patienten känd sedan tidigare och sjuksköterskan visste därför hur tandstatus var. Vid frågan om tandstatus kommer det fram att patienten har proteser och sjuksköterskan går då och hämtar en kopp till dessa. Alla inneliggande patienter hade tilldelats ett skåp där personliga tillhörigheter kunde förvaras. Innan patienten kördes ner på operation tog sjuksköterskan hand om nyckeln till patientskåpet och förvarade den inlåst på sjuksköterskeexpeditionen eller i läkemedelsvagnen till dess att patienten åter kom tillbaka. I vissa fall ansåg patienten att det ej fanns behov av att sjuksköterskan förvarade nyckeln. Sjuksköterskan frågar om hon ska låsa in smycket men detta tycker inte patienten är nödvändigt. 12

14 Om tiden för operation var osäker, kunde premedicineringen förberedas av sjuksköterskan så att den var färdig att administreras när det sedan blev dags. För en optimal effekt skulle premedicinering administreras minst en halvtimme före det att patienten kördes till operation. Vid flera observationstillfällen blev tiden knapp och premedicineringen gavs med kortare tidsintervall. När patienten får sin premedicinering förklarar sjuksköterskan vilka sorts mediciner denne får och vilken effekt de har. Den preoperativa informationen angående operationen hade patienten fått tidigare. Dock gav sjuksköterskan fortlöpande information och frågade ofta patienten hur denne mådde samt om denne hade några undringar inför operationen. Patienten är röksugen, vilket denne påpekar för sjuksköterskan som förklarar varför varken rökning eller snusning är tillåtet innan operation. Patienten verkar nöjd med svaret men är trots detta orolig för abstinens postoperativt. Sjuksköterskan informerar om att patienten är ordinerad lugnande vid behov postoperativt. Sjuksköterskorna informerade patienterna vid en del av observationstillfällena om Visuell Analog Skala (VAS). Informationen var dock kortfattad och snabb. Samtliga patienter blev tillfrågade om uppgift fick lämnas om att denne befann sig på avdelningen och en identitetskontroll utfördes. Vid de flesta tillfällena frågade sjuksköterskan om patientens personnummer. I flera fall var det av olika anledningar inte möjligt att fråga patienten och därför utfördes en kontroll av identitetsbandet kring patientens handled. Patienten är påverkad av premedicineringen när sjuksköterskan frågar om dennes personnummer. Sjuksköterskan kontrollerar då identitetsbandet. Patienten blir tillfrågad om sitt personnummer. Sluddrar på siffrorna och får hjälp av anhörig och sjuksköterska. För att tydliggöra följsamheten av de allmänna preoperativa förberedelserna samt omvårdnadsåtgärderna, redovisas resultatet även i tabell 1. Operationerna som utfördes krävde inte någon håravkortning, därför sker ingen redovisning av denna punkt. 13

15 Tabell 1. Sammanställning av utfallet gällande de preoperativa förberedelserna samt omvårdnadsåtgärderna. N = 9 Utfört Ej utfört Preoperativ information* n= 6 n= 3 ID- kontroll n= 7 n= 2 Längd och vikt n= 4 n= 5 Fasta n= 9 - Dusch med Descutan n= 8 n= 1 Ren skjorta och renbäddad säng n= 8 n= 1 Kontroll av märkning av operations n= 5 n= 4 sida Munhygien Tandstatus n= 8 n= 1 Hudobservation n= 7 n= 2 Miktion och Elimination n= 9 - Premedicinering n= 8 n= 1 Förvaring av tillhörigheter n= 6 n= 3 * Se definitioner n= Antal observationer Den fysiska och psykosociala miljön Miljön på avdelningen tillhörde inte de moment som observerades, men hade trots detta stor betydelse för utfallet i denna studie. De flesta patienter kom till avdelningen dagen före operation för att bli inskrivna. En del patienter gick sedan hem efter inskrivningssamtalet för att återkomma på operationsdagen. Observationerna ägde rum på morgonen, därför var merparten av patienterna listade som första eller andra patient på operationsprogrammet. Ibland inträffade akuta trauman, som gick före de elektiva operationerna. Därför kunde en del patienter få sin operationstid flyttad till senare under dagen eller dagen efter. Under observationerna hade ett fåtal patienter väntat på operationstid under ett par dagar, då deras ursprungliga tid blivit struken. Det var endast den första patienten på operationsprogrammet som erhöll en fast tid, därefter blev resterande patienter inplacerade i operationsprogrammet efter hand. Vid en av observationerna var dagens första patient redo för operation och kördes ned till operationsslussen. Dock var det ingen av personalen som kände till att patienten skulle komma och det visade sig senare att patienten blivit struken som första patient och fick avvakta en ny operationstid senare under dagen. Det uppstår irritation, då varken operationspersonal eller sjuksköterskan vill ta på sig ansvaret för det missförstånd som uppkommit gällande operationstiden sjuksköterskan pysslar om patienten lite extra vid återkomst till avdelningen. Sju av nio observationer ägde rum på salar med fyra sängplatser. Eftersom observationerna skedde på morgonen var det mycket aktivitet på avdelningen. Förutom de preoperativa förberedelserna var personalen även sysselsatt med morgonarbetet hos övriga patienter. På en sal med fyra patienter blev det därför mycket aktivitet som i en del av observationsfallen stressade både patient och sjuksköterska. Detta skilde sig från när en patient låg på en enkelsal där sjuksköterskan och patienten kunde föra ett konfidentiellt samtal i en lugn miljö. 14

16 Patienten blir invisad på en sal med fyra sängplatser. Det är ganska stökigt men patienten verkar ej vara störd av det. Ett samtal mellan sjuksköterska och patient ägde rum på en sal med fyra sängplatser senare under dagen, stämningen var då lugnare och patient och sjuksköterska kunde opåverkat samtala med varandra. Sjuksköterskan avskärmade den yttre miljön genom att dra för draperiet, detta för att skapa mer avskildhet. Effekten av handlingen blev att samtalet blev mer ostört och därmed öppnare. Sjuksköterskorna som ansvarade för salarna med fyra patienter, hälsade de flesta gångerna på samtliga patienter inne på salen. Sjuksköterskan går därefter in till patienten som ligger på en sal med fyra sängplatser och säger god morgon till samtliga innan hon ger patienten sin fulla uppmärksamhet. Avdelningen hade en hög belastning vilket ledde till att sängplatserna inte alltid räckte till. Patienterna kunde i vissa fall hänvisas till en korridorsplats inför operation. Dock försökte detta ordnas så att en sängplats fanns tillgänglig när patienten kom tillbaka från operation. En av patienterna som råkade ut för detta var relativt pigg och orkade med att sitta i dagrummet en stor del av tiden. Miljön var lugn och patienten verkade inte vara negativt påverkad av detta. Sjuksköterskan berättar att det finns en säng i korridoren som patienten gärna får gå och lägga sig i om denne känner sig trött eller vill vila. De gånger patienten snabbt skulle till operation blev arbetsmiljön stressig. Operationspersonalen ringde med kort varsel och ville att patienten skulle komma ner omedelbart. Sjuksköterskorna fick då snabbt avsluta de sista preoperativa förberedelserna. Även om det var mycket att göra runt patienten visade sjuksköterskan sällan antydan till någon stress. Sjuksköterskorna skapade en lugn miljö inne hos patienten, genom att arbeta lugnt och metodiskt. Många sjuksköterskor visade att de hade tid att lyssna och småpratade ofta med patienten under förberedelserna. Sjuksköterskan har ett lugnt och trevligt bemötande gentemot patienten. Det är mycket att göra på avdelningen men detta märks inte på sjuksköterskans samspel med patienten. Operation ringer och det är dags för patienten att åka ner med en gång. Sjuksköterskan skyndar in till patienten och när denne kommer in sitter patienten och försöker få på sig operationskläderna. Sjuksköterskan hjälper till med kläderna samtidigt som operationsmärkningen kontrolleras. Oförutsedda händelser uppkom ofta i stressade situationer vilket tog extra tid. Sådana händelser kunde innefatta avsaknad av operationskläder eller ordinerad medicin. Även patienterna kunde skapa sådana situationer, exempelvis genom att gå upp ur sängen med operationskläder på. 15

17 Det finns inte många operationskläder på avdelningen vilket väcker irritation hos personalen diskussion uppstår om vem som egentligen har ansvaret Kommunikativa handlingar Sjuksköterskans agerande och interaktion med patienten blev tydligt under observationerna. Patienterna gav signaler om deras välbefinnande och det var därefter upp till sjusköterskan att tolka dessa. Beroende på situationen skiftade interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten. En del sjuksköterskor fångade upp signaler från patienter medan andra såg mer till det som patienten sa konkret. Detta berodde till stor del på vilken patient sjuksköterskan hade ansvar för. Sjuksköterskornas agerande baserades på den specifika situationen som uppstod i samspel med patienten. Patienten är mycket orolig vilket den ansvariga sjuksköterskan uppmärksammar och pratar lugnande med patienten. Vid en observation var sjuksköterskan mycket lågmäld, detta för att hålla en låg profil hos en patient som annars var utåtagerande och krävande. Vid andra tillfällen var sjuksköterskorna mer öppna, hälsade och pratade med samtliga patienter inne på salen. Många sjuksköterskor tog sig ofta tiden att fråga patienten om dennes funderingar och tankar inför operation, medan ett fåtal endast gav nödvändig information och inte heller lyssnade till patientens försök att förmedla känslor. Sjuksköterskan frågar patienten om denne är orolig men lyssnar inte på svaret utan pratar bort det med att det är ett relativt litet ingrep. Premedicineringen, som var ordinerad att ges en halvtimme före nedkörning till operation, skapade problem vid tillfällen då patienten fått en obestämd operationstid. Miljön på avdelningen blev stressigt och premedicineringen hann i flera fall inte administreras så att fullgod effekt uppnåddes. På vägen ner till operation ursäktar sjuksköterskan att premedicineringen inte gavs i tid för att hinna verka men att medicineringen brukar börja verka inom 30 min. En del situationer var stressiga och sjuksköterskorna fick det svårt att lugna patienten samt ge nödvändig information. Vid ett flertal tillfällen hanterade dock sjuksköterskorna situationen med ett lugn som gjorde att patienterna inte märkte av stressen. Småpratandet mellan sjuksköterska och patient hade en lugnande effekt. Sjuksköterskorna kunde sätta sig på sängkanten eller hålla en lugnande hand på patienten. När det blev dags för operation följde sjuksköterskorna patienterna ner till operationsslussen och förde ett stillsamt samtal på vägen ner. Sjuksköterskorna gjorde vad de kunde för att göra det så bekvämt som möjligt för patienten. I slussen in till operation säger patienten att denne är torr om läpparna. Sjuksköterskan hjälper patienten att fukta läpparna. Patienten är mycket tacksam för detta. 16

18 Patienten är nervös. Sjuksköterskan tar sig tid att titta patienten i ögonen och fråga hur denne känner sig samtidigt som sjuksköterskan lägger en hand på patientens arm. Förvirring kunde uppstå beroende på olika faktorer och kunde orsaka oro hos patienten. Sjuksköterskan hanterade då detta väl genom att vara lugn, tålmodig samt att upprepa informationen till dess att patienten förstod. På morgonen gavs rapportering från personalen som arbetat under natten. Om patienten var först på operationslistan hade nattpersonalen ibland förberett patienten och administrerat premedicineringen. Dagsjuksköterskan såg över operationsförberedelserna och efteråt kontrollerades det att de preoperativa förberedelserna var utförda inne hos patienten. Innan patienten åker ner på operation går sjuksköterskan tillbaka in till expeditionen för att fylla i operationsprogrammets checklista. I en del fall när operationspersonalen ringde till avdelningen och berättade att patienten skulle ner till operation, hade sjuksköterskan ännu inte hunnit med att dokumentera. Sjuksköterskan berättar för narkospersonalen att checklistan i operationsprogrammet inte är ifylld än utan att detta görs så fort sjuksköterskan återvänder till avdelningen. Knappt hälften av sjuksköterskorna använde journalerna som ett komplement för att kontrollera uppgifter som tagits vid inskrivningen, däribland vikt och längd. Dock skedde kontroller i operationsprogrammet däribland för att se om nödvändig provtagning inför operation, som BAS test och blodbeställning, är utfört. DISKUSSION Följsamheten för de preoperativa riktlinjerna visade sig vara ett relativt outforskat område. Följsamheten av de preoperativa riktlinjerna och allmänna omvårdnadsåtgärderna på avdelningen visade sig vara enhetlig, medan kommunikationen uttrycktes på varierande sätt. Metoddiskussion I enlighet med Holm och Hansen (2000) har den preoperativa omvårdnaden stor betydelse för utfallet i den fortsatta vården. Vid litteraturgenomgång uppdagades det att det har forskats mer om postoperativ omvårdnad än om preoperativ. De artiklar som granskades var inriktade på specifika åtgärder, som exempelvis fasta, handhygien och preoperativ information. Då tiden var begränsad användes endast de artiklar som gick att få tag på via Malmö högskola eller i fulltext via databaserna. Hade studien pågått under en längre tid, kunde artikelsökningen utökats och artiklar hade kunnat beställas via fjärrlån. 17

19 Observation som datainsamlingsmetod valdes på grund av att det är en lämplig metod vid undersökning av beteende och aktivitet (Polit 2001). Då det preoperativa arbetet är fördelat på dygnets 24 timmar, fanns det inte möjlighet att närvara vid samtliga moment. Journalgranskningen användes för att kontrollera att de preoperativa omvårdnadsåtgärderna dokumenterades. Dock hade denna ingen större betydelse för resultatet. Journalgranskningen visade på att sjuksköterskorna utförde korrekt dokumentation, men att de ej använde journalläsning som ett komplement till patientens egen berättelse. Mulhall (2002) menar att de som utför observationerna skall ha en egen reflekterande dagbok. Denna hjälpte till att skapa en helhetsbild under observationerna, samt var ett stöd för minnet vid transkribering. Observation som datainsamlingsmetod var givande, då det gav observatörerna möjlighet till reflektion över det egna beteendet i omvårdnadssituationer. Det diskuterades om huruvida intervju skulle vara en kompletterande datainsamlingsmetod till observationerna. Dock ansåg författarna att observationer var tillräckligt för att spegla det faktiska agerandet syftet avsåg, med tanke på den tidsram som förelåg. Enbart sjuksköterskor inkluderades i studien då författarna anser att det är sjuksköterskan som har det slutgiltiga ansvaret att förberedelserna är utförda. Dock finns det medvetenhet om att en del av det preoperativa arbetet även utförs av undersköterskor. Hänsyn togs till de barn som fanns inneliggande på avdelningen. Jokinen et al (2001), påpekar att barn upp till sju års ålder inte har förmåga att fullt ut fatta beslut gällande deras egen integritet. Olika omständigheter kan orsaka att även barn över sju år inte kan fatta beslut som är för deras eget bästa, därför exkluderades barn. Även journalgranskningen har en etisk aspekt då den var tänkt att användas som ett komplement vid dataanalysen. Det etiska hindret som förelåg, löstes i samråd med etikprövningsnämnden samt den lokala sjukhusjuristen, genom att en tystnadsförbindelse blev undertecknad av författarna före påbörjandet av studien. På grund av den snäva tidsram som uppsatsarbetet hade, blev en konsekvens att datainsamlingen inte kunde få mer utrymme än två veckor, vilket ledde till att urvalet inte kunde bli större. För att öka trovärdigheten, hade en mer omfattande studie kunnat inkludera flera observationer. Det upplevdes dock inte som ett problem då viss mättnad uppkom efter halva observationsperioden. För att nå samstämmighet i utförandet av observationerna utfördes alla utom en på morgonen, då det upplevdes som att det var då en betydande del av det preoperativa arbetet ägde rum. Syftet med den observationen som ägde rum på eftermiddagen, var för att få en bild av hur det kunde se ut vid andra tidpunkter på dygnet. Utfallet av denna var så pass entydigt med övriga observationer att den inkluderades i resultatet. I en framtida studie som borde bli mer omfattande kan dygnets samtliga arbetspass inkluderas för att kunna utröna eventuella skillnader mellan arbetspassen. Det är möjligt att noggrannare information till personalen skulle ha givits av författarna själva, och då gett ökad medvetenhet om att studien ägde rum på avdelningen. Det visade sig att flertalet deltagare var omedvetna om studien när de blev tillfrågade om deltagande. Om sjuksköterskorna hade varit mer informerade hade detta kunnat leda till att de var mindre benägna att involvera och ställa frågor till författarna under observationerna. Observationerna skedde öppet och studiedeltagarna var informerade om syftet med studien. En öppen observation kan leda till ett ökat medvetande om det egna 18

20 beteendet, vilket kan påverka utfallet av resultatet. Därför togs hänsyn till att sjuksköterskorna eventuellt kunde ha agerat annorlunda om observationerna varit dolda. Innan studiens genomförande diskuterades om huruvida arbetslivserfarenhet skulle vara inklusions- eller exklusionskriterier. Efter noggrant övervägande bestämdes det att samtliga sjuksköterskor, oavsett arbetslivserfarenhet, skulle inkluderas i studien. Då det endast arbetade 12 sjuksköterskor på avdelningen, hade en exkludering bidragit till att urvalet minskats ännu mer. Detta i sin tur hade gjort det svårare att garantera konfidentialitet. En del sjuksköterskor blev nervösa i början av observationstillfället, vilket eventuellt kan bero på att de inte observerats tidigare och var ovana vid situationen. Detta är ytterligare en faktor som kan ha bidragit till att påverka resultatet. Det går inte att bortse från att författarna besitter viss förförståelse för det preoperativa arbetet. Genom att sätta denna åt sidan försökte författarna vara objektiva och på så sätt förstå patientens situation bättre. Burnards (1996) steg har använts vid dataanalysen då dem är enkla att följa och lämpliga för det insamlade materialet. Med tanke på urvalet gjordes en modifiering av Burnards 14 steg till åtta som kändes mer anpassat till materialet. Innehållsanalys har använts i undervisningen under författarnas utbildning, detta ansågs ge en ökad trovärdighet. Resultatdiskussion Vid sammanställning av resultatet utkristalliserades det tydligt att tiden var den bakomliggande faktorn till hur de preoperativa handlingarna utfördes. Det kan ofta vara tyngre arbetsbelastning på morgonpasset än de övriga arbetspassen, många moment ska utföras under en kort tid. Sjuksköterskan ansågs dock hantera den stressiga situationen på ett bra sätt, och visade i de flesta fall inte sin upplevelse av den yttre miljön inför patienterna. De olika arbetsgrupperna kunde ha olika hög arbetsbelastning, och det var positivt när arbetslagen hjälptes åt, något som inträffade flera gånger vid observationstillfällena. Studien visade att den fysiska och psykiska miljön påverkade både patient och sjuksköterska när den patient som skulle opereras låg på sal med fyra sängplatser. Patienten fick svårigheter att skapa tillit till sjuksköterskan och hålla ett förtroendegivande samtal. Att tillgodose patientens trygghet och välbefinnande och inte minst att bevaka dennes integritet enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005), visade sig vara ganska svårhanterligt när det gällde patienter placerade på en sal med fyra sängplatser. Även om det kunde bli mycket aktivitet kan det tänkas vara positivt med flera patienter på en och samma sal. Vid observationerna samtalade de med varandra vilket verkade ha en lugnade effekt på den som skulle opereras och således skapades viss trygghet. Det var positivt att se att sjuksköterskan ofta försökte skapa avskildhet genom att dra för draperiet och på så sätt gynna den kommunikativa kontakten med patienten. Även Hanssen (1997) lyfter fram att detta är en viktig aspekt. Under observationerna hände det, att avdelningen blev överbelagd och patienter blev hänvisade till en temporär sängplats i korridoren. I de fall korridorsplacering tillämpades, var det ytterst viktigt att patientens status fanns med i åtanke. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv finns inte samma tillgänglighet på akut utrustning som det gör inne på en sal. Det blir även svårt att bevara integriteten hos patienten (Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763). 19