Slutrapport RL 2012:21

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Slutrapport RL 2012:21"

Transkript

1 ISSN Slutrapport RL 2012:21 Allvarligt tillbud med luftfartyget EP-IBB på Stockholm/Arlanda flygplats, Stockholms län, den 16 januari 2010 Dnr L-02/ För SHK:s del står det var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: Postadress/postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box Sveavägen SE Stockholm Stockholm Sweden

2

3

4 3 Rapport RL 2012: Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Utredningen Utredningsprocessen FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Förutsättningar Förberedelser av flygningen Uttaxningen Starten Intervju med befälhavaren Intervju med den biträdande föraren Grafisk översikt av händelseförloppet Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Besättningen Befälhavaren Biträdande föraren Förarnas tjänstgöring Kabinbesättning a Luftfartyget - generellt a.1.. Allmänt b Luftfartyget - operativt b.1.. Operationell dokumentation b.2.. Normala rutiner vid start fram till V 1 enligt FCOM b.3.. Publicerade rutiner vid motorbortfall i låga farter enligt FCOM b.4.. Styrning på marken och under start b.5.. Varningssystem b.6.. Sekundärvarningar som aktiveras av motorbortfall b.7.. Operationer på kontaminerade banor - typcertifikatinnehavaren b.8.. Operationer på kontaminerade banor- operatören c Luftfartyget - tekniskt c.1.. Motortypen c.2.. Reversering c.3.. Bromssystem c.4.. Typer av motorbortfall c.5.. Asymmetrisk dragkraft vid motorbortfall c.6.. Motormoduler c.7.. Diffusor med tätningsdelar (Diffuser Assembly) c.8.. Reparation av diffusorns bakre kniveggstätning c.9.. Reparation av den statiska honungskakstätningen c.10 Kvarstående tekniska anmärkningar Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Färd- och ljudregistratorer Färdregistrator (FDR) Ljudregistrator (CVR) Videoinspelningar Plats för händelsen och luftfartygsvrak Plats för händelsen Luftfartyget Banförhållanden 37

5 Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Allmänt Räddningsinsatsen a Särskilda prov och undersökningar - operativt a.1 Undersökning av FDR a.2 Kompletterande prov av FDR-data a.3 Undersökning av CVR a.4 Simulatorprov a.5 Simulatorprov a.6 Gällande regelverk/prestandakrav vid start a.7 Certifieringskrav för motorbortfall före V MCG a.8 Analys av luftfartygets girstabilitet på banan under start 53 med endast en motor i funktion a.9 Rullbanans kondition och friktionsstatus a.10 Gällande BCL-F, Fälthållning vid godkänd flygplats a.11 Standardiserad mätutrustning för friktionsmätning på rullbanor a.12 Rapportering av resultat från friktionsmätning a.13 Friktionsmätningar den aktuella dagen på Arlanda flygplats a.14 Väderförhållanden under för- och eftermiddag a.15 Övriga observationer av bankonditioner a.16 Vattenplaning b Särskilda prov och undersökningar - tekniskt b.1 Teknisk undersökning av luftfartyget b.2 Inledande teknisk undersökning av vänster motor S/N b.3 Beslut angående undersökning vid Lufthansa Technik b.4 Hantering och undersökning av motorn utanför haverikommissionens kontroll b.5 Teknisk undersökning av vänster motorn hos LHT b.6 Metallurgisk undersökning av kritiska motordelar b.7 Volvo Aero Coporation laboratorium b.8 Analysen från VAC b.9 Motorns gångtids- och cykelstatus b.10 Modulhistorik Modul 04, serienummer b.12 Motortypcertifikatinnehavarens analys av tillgänglig prestandainformation Företagets organisation och ledning Generellt Förarnas utbildning och träning Övrigt Information från motortypcertifikatinnehavaren Politiska hinder Jämställdhetsfrågor Miljöaspekter Liknande händelser operativt Vidtagna åtgärder 76 Fig. 49b. Gällande procedur i A300 FCTM Säkerhetsbegrepp inom civil luftfart 77 2 ANALYS Säkerhet Generell bedömning av tillbudet Allmänt Tillbudet Operationellt Banförhållandena Förarnas planering avseende väder och banförhållanden 80 4

6 Uttaxningen Starten Avkörningen Analys av FDR Generellt Motorhaveriet Kursändringen Sidroderutslaget Noshjulsstyrningen Pilotreaktionen Bromsar - generellt Orsaker till den asymmetriska bromsningen Konsekvenser av den asymmetriska bromsningen Grafisk sammanställning Tekniskt Iran Airs motorverkstad Motorns driftdata Diffusorns bakre kniveggstätning Liknande händelser med diffusorns bakre kniveggstätning Åtgärder för att undvika liknande motorskador Utbildning Operationella förutsättningar Teoretisk girstabilitet Av typcertifikatinnehavaren rekommenderade åtgärder Utvärdering av simulatortester Certifiering av luftfartyg Räddnings- och sjukvårdsinsats Generell riskbedömning Sammantagen bild av händelsen UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till tillbudet Operativt: Tekniskt: REKOMMENDATIONER BILAGOR: 1. Utskrift av radiokommunikationer. 2. Analys av luftfartygets girstabilitet. 3. Sakkunnigutlåtande från Statens kriminaltekniska laboratorium. 4. Rapport från Lufthansa Technik. 5. Rapport från Volvo Aero Corporation. 6. Kommentarer från Bureau d Enquêtes et d Analyses (BEA).

7 6 Rapport RL 2012:21 Luftfartyg; registrering, modell Klass, luftvärdighet Ägare/innehavare Tidpunkt för händelsen Plats Typ av flygning Väder Antal ombord; Passagerare besättning Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Befälhavaren Ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Bitr. föraren Ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Kabinbesättning EB-IBB, Airbus A300B4-605ER Normal, gällande Iran Air No.221, Second Floor, Public Relations, Support Services BLd, Iran Air H.Q, Mehrabad Airport, Tehran, Iran , kl i dagsljus Anm: Där inte annat anges är tidsangivelser i svensk normaltid (UTC timme). Stockholm/Arlanda flygplats, Stockholms län, (pos. N 59 39,7, E ,4'; 17 m över havet) Kommersiell flygtransport METAR ESSA kl vind 140 /5 knop, sikt > 8000 m i kornsnö, spridda moln med bas 1500 fot, temp./daggpunkt - 1/-3 C, QNH hpa 23 (4 piloter, 15 kabinbesättning, 4 flygsäkerhetsansvariga) 149 Inga Begränsade Smärre markskador 59 år, ATPL timmar, varav timmar på typen 100 timmar, samtliga på typen år, CPL timmar, varav 1693 på typen 141 timmar, samtliga på typen kabinbesättning samt 4 flygsäkerhetsansvariga Sammanfattning Operativt Händelsen inträffade i samband med en kommersiell flygtransport med flygbolaget Iran Air. Det aktuella luftfartyget, en Airbus A med registreringen EP-IBB, skulle påbörja en flygning från Stockholm/Arlanda flygplats till Teheran i Iran. Efter normala förberedelser taxades luftfartyget ut för start till bana 19R. Banförhållandena var rapporterade goda, men med fläckvis is längs banan. Utredningen har emellertid visat att banan var kontaminerad och sannolikt hade friktionskoefficienter som understeg de värden som hade angetts. 1 Universal Time Co-ordinated (UTC) är en referens för angivelse av exakt tid världen över. 2 QNH anger det atmosfäriska trycket vid havsytan. 3 ATPL (Airline Transport Pilot License) trafikflygarcertifikat med befälhavarbehörighet. 4 CPL (Commercial Pilot License) trafikflygarcertifikat. 6

8 7 Efter uttaxning påbörjade besättningen ett rutinmässigt startförfarande med ökande motoreffekt under acceleration på banan. Efter drygt 10 sekunder separerade en eller flera eggar i en reparerad sektion i motorn, diffusorns bakre kniveggstätning, varvid ett förlopp inleddes som ledde till ett plötsligt motorhaveri. Inga varningsmeddelanden annonserades i cockpit vid tidpunkten för tillbudet, utan förarna märkte motorhaveriet endast genom en dov knall samtidigt som luftfartyget började gira åt vänster. Den initiala giren, omedelbart efter motorhaveriet, hade sin orsak i att noshjulets grepp inte kunde generera tillräcklig kraft mot det kontaminerade underlaget för att motverka momentet som uppstod när höger motor under en tidsperiod på ca 1,5 sekunder - lämnade full effekt samtidigt som vänster motor omedelbart tappade effekt. Den högsta fart som registrerades under förloppet var 59 knop (110 km/tim). Trots att den biträdande föraren reagerade och drog av effekten efter bara drygt en sekund samtidigt som styrning och motsatt sidroder ansattes, kunde inte giren hävas utan luftfartyget körde av banan, till största delen orsakat av momentkrafterna i kombination med det kontaminerade underlaget. Möjligheterna att stoppa den fortsatta giren reducerades sannolikt av att förarna inte ansatte differentierad bromsning åt motsatt håll. Utredningen har även visat att förarnas inbromsning omedvetet blivit asymmetrisk, med ett högre bromstryck på fel sida dvs. åt det håll som luftfartyget körde av banan. Även om detta faktum kan ha påverkat luftfartygets rörelsemönster, har det inte varit möjligt att fastställa detta med tillräckligt hög säkerhet. Det bör även noteras att analyserade data från FDR visar att de data som registrerats avseende bromsningen (asymmetrisk bromsning), inte har medfört någon motsvarande förändring av kursändringen. Det finns inga specifika certifieringskrav som gör att konstruktörer av luftfartyg måste visa att luftfartyget är manövrerbart vid ett plötsligt motorbortfall under den inledande delen av startförloppet. Det saknas även krav på obligatorisk träning avseende hantering av plötsliga motorbortfall under det inledande startförloppet för förare under utbildning eller fortbildning på denna klass av luftfartyg. Tekniskt Efter händelsen sändes motorn på uppdrag av haverikommissionen till Lufthansa Technik (LHT) i Hamburg för undersökning. LHT redovisade efter avslutad skadeanalys en rapport över undersökningen. Förutom analys av förlopp och skadebild innehöll rapporten även utlåtande om den sannolika orsaken till motorhaveriet. Enligt LHT var det sannolikt att den bakre kniveggstätningen till diffusorn lossnat på grund av mikrosprickor i de nio fästöron som håller tätningen mot diffusorn. Fästöronen skulle ha lossnat och ringen expanderat radiellt utåt och tagit i den stationära honungskakstätningen. Denna analys delades inte av haverikommissionen och inte heller av typcertifikatinnehavaren för motorn, General Electric (GE), varför beslut fattades om ytterligare analys av tillvaratagna delar från den havererade motorn vid avdelningen för metallurgi hos Volvo Aero Coperation. Analysen som utfördes av Volvo Aero Corporation pekade mot att det motorhaveri som inträffade och som var den primära anledningen till händelsen sannolikt hade orsakats av utmattningsskador i en annan del av diffusorns bakre kniveggstätning. Motorhaveriet startade när den bakre kniveggstätningen lossnade från diffusorn. Delar av tätningen slog sönder de sex bultarna som fäster bladlåsningen till högtrycksturbi-

9 nens 5 turbinsteg 1, varvid delar av bultar, muttrar och låsbrickor frigjordes. Detta material kastades snabbt ut i motorns gasström och orsakade skador på högtrycksturbinen så att motorn stallade. Motorns stall syns tydligt på den film som åskådare tagit från stationsbyggnaden (terminalen). När det utkastade materialet rörde sig genom motorns gasström, skadades turbinblad och ledskenor på lågtrycksturbinen. 6 Med den omfattning på skador som lågtrycksturbinen uppvisade, minskade fläktens varvtal (N1) då det inte fanns tillräckligt med turbinblad för att driva fläkten. Haverikommissionens bedömning är att resultatet av utredningen pekar mot att utmattningen har startat i den reparerade delen av diffusorns bakre kniveggstätning. Alla dokumenterade fall av sådana haverier på CF6-80C2 har varit kopplade till tätningar som tidigare varit reparerade. 8 Det inträffade tillbudet har orsakats av följande faktorer: Operativt: Brister i certifieringsprocessen för stora luftfartyg med vingmonterade motorer avseende krav på girstabilitet vid plötsliga motorbortfall i fartområdet under V MCG. Brister i förarutbildningen avseende träning av plötsliga motorbortfall i fartområdet under V MCG. Tekniskt: Brister i godkännande och uppföljning av reparation med Dabber TIG - svetsning av diffusorns bakre kniveggstätning. 5 High Pressure Turbine (HPT). 6 Low Pressure Turbine (LPT). 8

10 9 Rekommendationer ICAO rekommenderas att: Vidta åtgärder för att myndigheter som utfärdar certifieringsdirektiv FAA och EASA ska anamma de av ICAO utfärdade säkerhetskraven i Annex 8 avseende konstruktionssäkerhet hos större luftfartyg, så att dessa tillämpas under hela startförloppet av en flygning. (RL 2012: 21 R1). FAA rekommenderas att: I samråd med EASA utreda förutsättningarna för införande av krav på girstabilitet hos stora luftfartyg vid plötsligt motorbortfall under V MCG under de operationella förhållanden som kan förväntas. (RL 2012: 21 R2). Se över och revidera processer och tillstånd utfärdade för reparationsmetoden Dabber TIG -svetsning avseende berörda delar i av FAA typcertifierade motorer. (RL 2012: 21 R3). Förbättra möjligheterna för en skyndsam hantering av processen för utfärdande av erforderliga licenser och tillstånd, så att politiska sanktioner inte onödigtvis försenar säkerhetsutredningar inom den civila luftfarten avseende luftfartyg eller delar därav som tillverkas i USA. (RL 2012: 21 R4). EASA rekommenderas att: I samråd med FAA utreda förutsättningarna för införande av krav på girstabilitet hos stora luftfartyg vid plötsligt motorbortfall under V MCG under de operationella förhållanden som kan förväntas. (RL 2012: 21 R5). Tillse att utbildning och fortbildning av piloter omfattar obligatorisk träning av plötsliga motorbortfall under V MCG. (RL 2012: 21 R6).

11 10 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att undersöka olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En undersökning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar igen eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska undersökningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en undersökning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av undersökningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredning av luftfartshändelser regleras i huvudsak av förordningen (EU) nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart. Utredningen genomförs i enlighet med Chicagokonventionens Annex 13. Utredningen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 16 januari, 2010 om att ett allvarligt tillbud med ett luftfartyg med registreringsbeteckningen EP-IBB inträffat på Stockholm/Arlanda flygplats, Stockholms län, samma dag kl Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av följande utredare: Åsa Kastman Heuman, ordförande t.o.m. den 1 december 2010, Göran Rosvall, ordförande fr.o.m. den 2 december 2010 t.o.m. den 25 januari 2012 Hans Ytterberg, ordförande fr.o.m. den 26 januari 2012, Jonas Bäckstrand, biträdande ordförande fr.o.m. den 6 februari 2012, Stefan Christensen, utredningsledare, Roland Karlsson, operativ utredare t.o.m. den 31 december 2010, Nicolas Seger, operativ utredare fr.o.m. den 1 januari 2011, Henrik Elinder, teknisk utredare t.o.m. den 31 december 2010, Staffan Jönsson, teknisk utredare fr.o.m. den 1 oktober 2010, Kristoffer Danél, teknisk utredare fr.o.m. den 1 januari 2011, Urban Kjellberg, räddningstjänstutredare. SHK har biträtts av KTH/Professor Ulf Ringertz beträffande flygmekaniska frågor, och Christer Magnusson beträffande CVR/FDR 7 analyser. Undersökningen har följts av Transportstyrelsen genom Britt-Marie Kärlin t.o.m. den 15 augusti 2010 och Ola Johansson därefter. 7 Cockpit Voice Recorder/Flight Data Recorder Registratorer för ljud och färddata. 10

12 11 Ackrediterade representanter har varit: från Irans luftfartsmyndighet Mehdi Aliasgari, från haveriutredningsmyndigheterna BFU (Tyskland) Thomas Karge, BEA (Frankrike) Gérard Legauffre, NTSB (USA) Jean-Pierre Scarfo samt från AAIB (England) Adrian Burrows och Richard James. Rapporten över detta allvarliga tillbud behandlar i princip två separata händelser, där den andra händelsen utgör en konsekvens av den första. Den första händelsen är motorhaveriet på vänster motor under startförloppet och den andra händelsen är kursavvikelsen vid motorhaveriet, medförande att luftfartyget körde av banan. Rapporten kommer således att innefatta separata orsaksanalyser av de båda händelserna i detta allvarliga tillbud. Utredningsprocessen Ett haverisammanträde hölls i Stockholm den 7 juni 2011 med ca 30 inbjudna intressenter till den inträffade händelsen. Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid tidpunkten. Före utgivning av rapporten har samtliga intressenter erbjudits möjlighet att kommentera det remissförslag till slutrapport som sänts ut.

13 12 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Förutsättningar Händelsen inträffade i samband med en kommersiell flygtransport med flygbolaget Iran Air. Det aktuella luftfartyget, en Airbus A med registreringen EP-IBB, hade tidigare samma dag opererats från Teheran med linjenummer IRA 763 med destination Stockholm/Arlanda. Efter ett kortare markuppehåll i Stockholm var EP-IBB planerat att återvända till Teheran som linjenummer IRA 762. Vid händelsen fanns 149 passagerare och 23 besättningsmän ombord på luftfartyget Förberedelser av flygningen Flygbolaget opererar flyglinjen mellan Teheran och Stockholm med dubblerad cockpitbesättning, innebärande att en besättning flyger den första sträckan för att sedan ersättas av den andra besättningen som flyger nästa sträcka. Flygningen planeras normalt av bolagets flygavdelning i Teheran som sänder operationellt underlag till handlingagenten på den aktuella flygplatsen. Eventuella korrigeringar eller ändringar utförs av den pågående besättningen före avgång. I samband med detta får även besättningen aktuella Notam 8 samt väderuppgifter för sträckan samt destinations- och alternativflygplatser. Vid tillfället för händelsen hade bolaget ett lokalkontor i Stockholm samt en representant på Arlanda. Representanten på flygplatsen tjänstgör bland annat som koordinator mellan bolaget och de övriga tjänsteleverantörer som kontrakterats för operationerna. Incheckning av passagerare och bagage samt ramptjänster som lossning och lastning utfördes av handlingbolaget Menzies på Arlanda. Den tidigare beskrivna operativa servicen ombesörjdes av handlingbolaget som även utförde beräkningar av loadsheet och lastinstruktioner. Bana 08 användes för start den aktuella dagen. Av prestandaskäl begärde emellertid förarna att få använda bana 19R eftersom denna bana erbjuder en längre sträcka för start. Inga andra luftfartyg hade använt denna bana för start tidigare den dagen. Prestandaberäkningar och övriga operativa beräkningar utfördes av förarna före avgång. Luftfartygets startmassa vid avgång hade beräknats till 148,4 ton och på grund av de rådande förhållandena på banan hade man beslutat att maximal starteffekt på motorerna (TOGA 9 ) skulle användas vid starten Uttaxningen Den bana som kom att användas var 19R, innebärande start i sydlig riktning på Arlandas huvudbana med en tillgänglig banlängd på 3300 meter. IRA 762 klarerades att taxa till väntplats bana 19R. Det hade överenskommits att den biträdande föraren skulle vara Pilot Flying (PF) och flyga den aktuella sträckan till Teheran. Airbus A300 kan manövreras av båda förarna under taxning, vilket medförde att den biträdande föraren kontrollerade luftfartyget under hela förloppet med taxning från gaten till dess att starten avbröts. De rådande väderförhållandena på flygplatsen indikerade att friktionen på plattor och taxibanor var reducerad. Enligt den automatiska 8 Notam - Luftfartsinformation av kortsiktig natur. 9 TOGA - Take Off Go Around (Thrust) - Maximal motoreffekt. 12

14 13 flygplatsinformationen, ATIS 10, var bromsverkan poor på plattor och taxibanor och good på bana 19R där starten skulle ske. Taxningen påbörjades enligt normala rutiner efter push back från gate 18 och längs taxibana Y. I samband med uttaxningen, enligt bandupptagningen från cockpit, hörs befälhavaren uppmärksamma den biträdande föraren på att det är halt ( Pay attention, it is a little slippery ). Plats för händelsen Luftfartygets taxiväg (Y). Bana 01L/19R Terminaler (Gate 18) Starten Fig.1. Arlanda flygplats. Källa Google earth. Förarna hade bestämt att utföra en rullande start, dvs. luftfartyget skulle inte stannas när det taxats ut till startpositionen vid banänden, utan starteffekt på motorerna skulle appliceras under rullning. Inför starten hade flaps och slats 15 /15 valts av förarna. När IRA 762 närmade sig startpositionen vid banänden erhölls startklarering från tornet. I samband med att luftfartyget befann sig i den sista vänstersvängen vid banänden påpekade befälhavaren att den biträdande föraren inte skulle påbörja startförloppet innan de hade ställt upp på banan. Luftfartyget kunde annars kana av banan. ( Don't start rolling from here.you must first line up before you go, otherwise you may skid off the runway. ) IRA 762 taxades ut mot startpositionen samtidigt som förarna utförde de sista kontrollerna enligt startchecklistan. Kl. 12:38:10 sattes motoreffekt (autothrottle aktiverades) för start och luftfartyget började rulla längs banan. Ca 11 sekunder senare hördes en dov knall från luftfartygets vänstra sida. Förarna drog av effekten på båda motorerna drygt en sekund efter knallen, samtidigt som luftfartyget hade börjat gira åt vänster. 10 ATIS - Automatic Terminal Information Service.

15 14 Fig. 2. Bild från video. Foto Saeid Cedighi Chafjiri. Farten när motorhaveriet inträffade var ca 54 knop, men luftfartyget fortsatte accelerationen till ca 59 knop (110 km/tim). Händelsen inträffade efter ca 250 meters rullning längs banan. Bilden i fig 2. ovan är hämtad från en privat videofilm som togs från åskådarterassen på Arlanda flygplats under händelseförloppet. Motorhaveriet startade med en rökpuff och följdes snabbt av tre eldsflammor av varierande storlek inom ett tidsförlopp på 0,77 sekunder. Förarna kunde inte häva den uppkomna giren utan luftfartyget körde av banan ca 400 meter från tröskeln till bana 19R. Tiden från knallen till dess att luftfartyget körde av banan, 12:38:29, var drygt 7 sekunder. Noshjulet grävde ner sig i marken och luftfartyget stannade efter en kraftig retardation. Sträckan som luftfartyget rullade på marken utanför banan var ca 200 meter och det slutliga stoppet var ca 40 meter från bankanten. Flygplatsens räddningstjänst aktiverades men kunde senare kallas tillbaka då ingen brand eller risk för brand hade konstaterats och inga andra insatser bedömdes nödvändiga. Vid olycksplatsundersökningen kunde konstateras ett stort antal mindre metalldelar i utloppsdelen på vänster motor samt på marken bakom luftfartyget. Skadorna på luftfartyget förutom vänster motor begränsades till landningsställ och belysningsarmatur. Passagerarna lämnade luftfartyget på normalt sätt via externa trappor som hade körts fram. Inga personskador uppstod vid tillbudet. Tillbudet inträffade i position pos. N 59 39,7, E ,4'; 17 m över havet Intervju med befälhavaren Uppgifterna från befälhavaren bygger dels på en intervju i samband med händelsen, dels på kompletterande skriftliga svar som lämnats till haverikommissionen vid ett senare tillfälle. Befälhavaren uppgav att förberedelserna för flygningen följde företagets vanliga rutiner och att besättningen inte upplevde att några svårigheter eller avvikelser påverkade planeringen av flygningen. Uttaxning för start skedde med den biträdande föraren vid kontrollerna och befälhavaren erinrade sig att han påpekat de rådande förutsättningarna med halka (på plattor och taxibanor, SHK:s anm.), och därför anmodade sin kollega att taxa långsamt. När luftfartyget ställde upp på banan bedömde befälhavaren bromsverkan som måttlig (medium braking action). Starten skedde rullande med den biträdande föraren som PF och 14

16 15 utfördes enligt befälhavaren i enlighet med operatörens fastställda rutiner. Befälhavaren uppgav att mitten av banan verkade vara fri från kontaminering/beläggning, men att synlig kontaminering fanns längre ut från banans mitt. Första delen av startförloppet var normal med synkron accelerationstakt hos motorerna. När effekten på motorerna hade nått de inställda värdena, (ca 103 %), hördes en dov knall. Enligt befälhavaren började luftfartyget gira åt vänster i stort sett omedelbart efter knallen. Ingen av förarna hade i detta tidsskede förstått vad som hade inträffat utan trodde att luftfartyget hade kolliderat med något eller att en däcksexplosion hade inträffat. Fig. 3. Luftfartyget efter avkörningen. Foto Swedavia. Enligt befälhavaren var det den biträdande föraren som avbröt startförloppet genom att dra tillbaka trottlarna på båda motorerna. Befälhavaren berättar i intervjun att han sedan omedelbart tog över kontrollerna och simultant ansatte fullt sidroder åt höger och aktiverade bromsarna. Han hade ingen minnesbild av huruvida fullt bromstryck hade använts, men hävdade att pilotstol och pedalställ varit inställda så att fulla sidroderutslag och maximalt bromstryck kunde appliceras samtidigt. Starten avbröts utan några kommandon eller instruktioner från befälhavaren. Inga varningssignaler annonserades eller hördes via luftfartygets varningssystem ECAM i samband med knallen och den efterföljande giren (se 1.6b.5). Den första varningen som annonserades kom enligt befälhavaren ungefär vid den tidpunkt då luftfartyget passerade bankanten och ut på den snötäckta gräsytan. Noshjulsstyrningen via ratten aktiverades enligt befälhavaren i stort sett omedelbart när luftfartyget börjat gira åt vänster, men förloppet kunde inte hävas och luftfartyget körde av banan. Befälhavaren har inte lämnat någon förklaring till varför reversering av motorerna inte nyttjades under händelseförloppet. Han uppgav även att den kontaminering som fanns på banan hade bidragit till att luftfartyget inte kunde kontrolleras. När luftfartyget girade hade han även upplevt att noshjulet skiddade. Befälhavaren ansåg vidare att samarbetet i cockpit fungerade tillfredsställande under tillbudsförloppet och att den biträdande förarens agerande att själv avbryta starten berott på att han handlat instinktivt. Vidare hade befälhavaren inte genomgått någon utbildning för motorbortfall i dessa fartområden och påpekade även att detta inte finns

17 16 med i Airbus manualer. Han ansåg vidare att de checklistor och procedurer som användes vid och efter - tillbudet varit tillräckliga. När luftfartyget stannat helt tog befälhavaren beslutet att inte nödevakuera luftfartyget efter avåkningen. Beslutet var grundat på att ingen brand indikerades i cockpit samt att flygtrafikledningen rapporterat att ingen brand var synlig från tornet. Enligt befälhavaren fanns det heller ingen anledning att i detta läge utföra samtliga åtgärder enligt on ground emergency checklist Intervju med den biträdande föraren Uppgifterna från den biträdande föraren baseras dels på intervjuer vid incidentillfället, dels på en filmad intervju vid ett senare tillfälle i cockpit på det aktuella luftfartyget. Den biträdande förarens utsaga angående den inledande delen av startförloppet överensstämmer i väsentliga delar med det som befälhavaren uppgett. Det normala startförloppet påbörjades och den biträdande föraren som var PF - förde fram trottlarna till ca 40 %. När motorvärdena var stabiliserade aktiverades autotrottlesystemet och effekten ökades mot det inställda TOGA-värdet. Den biträdande föraren mindes att han inväntade beskedet thrust set från befälhavaren (annonseras även i blått på PFD 11 ), när tillbudet inträffade. Enligt den biträdande förarens minnesbild rapporterade befälhavaren thrust set vid ett N1 12 just under det inställda TOGA - värdet, varefter motorhaveriet inträffade. När besättningen hörde knallen hade den biträdande föraren fortfarande sin hand på trottelreglagen. Eftersom det inte kom någon reaktion eller något kommando från befälhavaren, och luftfartyget upplevdes börja gira omedelbart, drog den biträdande föraren av båda trottlarna till tomgångsläget (ground idle). Han gav samtidigt fullt sidroderutslag åt motsatt håll (höger) och påbörjade bromsning. Enligt den biträdande föraren reagerade befälhavaren när de inledande åtgärderna hade utförts och tog över manövreringen av luftfartyget. Den biträdande föraren mindes att han tog bort sin hand från trottlarna när han dragit av och såg att befälhavaren tog över. Han hade ingen minnesbild av att ha använt ratten till noshjulsstyrningen, men noterade att han sett befälhavarens hand på ratten under delar av förloppet. Han har emellertid inte kunnat precisera när befälhavaren aktiverade noshjulsstyrningen. Under de första sekunderna av förloppet noterade den biträdande föraren att inga meddelanden var annonserade på skärmen där varningar annonseras (ECAM). Det första ECAM-meddelandet som åtföljdes av en audiosignal - kom ett antal sekunder senare då Eng no 1 shut down annonserades på skärmen. Han drog sig även till minnes att ytterligare varningar visades på skärmen men kunde inte säga vilka det var. Efter det att luftfartyget kommit till stopp assisterade den biträdande föraren befälhavaren med checklistor och andra åtgärder. Han bekräftade även att ingen av förarna var riktigt säkra på vad som hade inträffat och att man trodde att en däcksexplosion (eller liknande) hade inträffat Grafisk översikt av händelseförloppet Beskrivning av presentation av FDR-data 13. Ett programverktyg har tagits fram i Matlab. Programverktyget möjliggör avläsning och presentation av bl.a. FDR - data. Avsikten har varit att presentera händelseförloppet samt registrerade data i en grafisk miljö. Ett antal axlar i ett grafiskt användargränssnitt kan väljas för att presentera valda data. I detta fall presenteras trajektorian 11 PFD - Primary Flight Disply (Central bildskärm med flygläges- och systeminformation). 12 N1 - Varvtal på motorns fläkt. 13 Information från luftfartygets Flight Data Recorder. 16

18 17 på markplanet över luftfartygets rörelse. Trajektorian har integrerats fram från den FDR-registrerade farten över marken (GS- Ground Speed) och den magnetiska kursen. Dessutom presenteras bland annat kurs och kursvisarinstrument, motorernas varvtal, pedalläget för höger och vänster bromspedal, samt sidroderposition. Grafer över valda variabler visas som funktion av UTC-tid, se fig Cykeltiden för aktuell FDR är 1/64 s. De parametrar som sparas på FDR registreras med olika cykeltider beroende på från vilken enhet de kommer. Detta gör att data från olika enheter kommer att hamna asynkront sinsemellan. För att erhålla en tidssynkron bild över data har bitvisa kubiska polynom (splines) anpassats till FDR-data, (ref. de Boor, C., A Practical Guide to Splines, Springer-Verlag, 1978). En sådan anpassning ger en rimlig bild över beteendet hos ett trögt analogt system och tar hänsyn till trender i data. Från dessa splines har datapunkter tagits fram för varje cykel som FDR registrerar data, för att på så sätt erhålla tidsynkrona data. Grafik och data som presenteras i fig. 4-7 är baserade på data som registrerats i FDR. Vänster bromspedalläge. Höger bromspedalläge. Fart över marken. Magnetisk kurs. Varvtal fläkt 1 motor 1 ärvärde. Varvtal fläkt 1 motor 2 ärvärde Varvtal fläkt 1 motor 1 börvärde. Varvtal fläkt 1 motor 2 börvärde. Sidrodervinkel. Ingående lågtrycksturbintemperatur, motor 1. Ingående lågtrycksturbintemperatur, motor 2. Fig. 3. Legend beskrivande graferna i fig Presentationen, integrerad med videon tagen från åskådarterassen, kan hämtas på

19 Fig. 4. Tidpunkt för motorbortfall. Baserad på FDR data.

20 Fig. 5. Ca 2 sekunder efter motorbortfall. Baserad på FDR data.

21 Fig. 6. ca 5 sekunder efter motorbortfall. Baserad på FDR data. 20

22 Fig. 7. Ca 8 sekunder efter motorbortfall. Baserad på FDR data.

23 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador Totalt Skador på luftfartyget Begränsade. 1.4 Andra skador Begränsade markskador vid sidan av banan. 1.5 Besättningen Befälhavaren Befälhavaren var vid tillfället 59 år och hade gällande ATPL. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer Aktuell typ Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 30. Inflygning på typ gjordes den 23 september Senaste PC (proficiency check) genomfördes den 13 januari 2010 på A Biträdande föraren Biträdande föraren var vid tillfället 29 år och hade gällande CPL. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer Aktuell typ Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 21. Inflygning på typ gjordes den 12 mars Senaste PC genomfördes den 5 juli 2009 på A Förarnas tjänstgöring Den planerade luftfartygsrotationen den aktuella dagen utgjordes av flygning Teheran Stockholm Teheran med flighterna IRA 763 och IRA 762. Avgångstiden från Teheran var 08:00 LT 14, med en av operatören fastställd incheckningstid till 06:30. Ankomst Teheran var enligt tidtabell 20:45 LT, med 21:15 LT fastställd som utcheckningstid. Rotationen medför en planerad tjänstgöringstid om 14 timmar och 45 minuter. Operatören hade med anledning av den långa tjänstgöringsti- 14 Lokal Tid.

24 23 den förstärkt cockpitbesättningen med ytterligare två förare (double augmented crew). Enligt internationella tjänstgöringsbestämmelser kan flygtiden/tjänstgöringstiden i sådant fall utsträckas till 18 respektive 24 timmar. Avsikten var att de första två förarna skulle flyga den första sträckan till Stockholm och de andra två den avslutande sträckan till Teheran Kabinbesättning Besättningen på luftfartyget bestod av 23 personer, varav fyra var förare (se 1.5.3), 15 kabinpersonal samt ytterligare fyra som företaget har betecknat som säkerhetspersonal (Flight Security Officers). Enskilda medlemmar av kabinbesättningen intervjuades av SHK i samband med händelsen. Ingen panik eller andra problem hade uppstått bland de 149 passagerarna vid tillbudet. Utrymningen hade skett lugnt och organiserat via de externa trappor som körts fram till luftfartyget. En kabinbesättningsmedlem hade hört knallen och därefter observerat rök från vänster motor. Det framfördes inga synpunkter på befälhavarens information till passagerarna efter tillbudet. De ur kabinbesättningen som intervjuades hade inte heller några kritiska synpunkter eller avvikande åsikter om hanteringen beträffande kommunikationen mellan kabin och cockpit efter tillbudet. 1.6a Luftfartyget - generellt 1.6a.1 Allmänt Luftfartyg Typcertifikatinnehavare Airbus Modell A300 Model B4-605ER Serienummer 727 Tillverkningsår 1994 Flygvikt Max tillåten start/landningsmassa /140000kg, aktuell kg Tyngdpunktsläge CG/I 26,3% Total gångtid timmar Antal cykler Gångtid efter senaste periodiska tillsyn 197 timmar (A-check) Bränsle som tankats före händelsen JET A1 Motor Typcertifikatinnehavare General Electric Modell CF6-80C2A5F Antal motorer 2 Motor Nr 1 Nr 2 S/N Total gångtid, timmar Gångtid sedan modulbyte Cykler sedan modulbyte Luftfartygstypen är ett tvåmotorigt jetdrivet luftfartyg med plats för ca 300 passagerare. Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis med gällande granskningsbevis (ARC Airworthiness Review Certificate).

25 24 1.6b Luftfartyget - operativt 1.6b.1 Operationell dokumentation Förarnas generella dokumentation bestod av manualer från Jeppesen avseende route- och flygplatsinformation anpassat till företagets linjenät. Den luftfartygsbundna operationella dokumentation för luftfartyget som SHK återfann bestod av FCOM 15, uppdelad på två volymer, samt QRH 16. Volym ett innehöll beskrivning av luftfartyget och dess system och del två information avseende operationell hantering, prestandaförutsättningar samt lastningsinstruktioner. QRH innehöll information som kompletterade det elektroniska varningssystemet ECAM som beskrivs i senare avsnitt i denna rapport. Det kan även nämnas att oavsett varningar på skärmar och/eller i QRH har typcertifikatinnehavaren (TC) lämnat öppet för alternativa ageranden i nödlägen då tid saknas för annat stöd. Nedan följer utdrag ur den vid tillfället gällande QRH i FCOM2: Referring to the FCOM1 and/or FCOM2 is not required for the short term handling of any emergency procedure but may be considered when convenient if so desired. 1.6b.2 Normala rutiner vid start fram till V 1 17 enligt FCOM Texten i 1.16b.2 och 1.16b.3 refererar till Iranair FCOM, som enligt operatören är identisk med FCOM utgiven av typcertifikatinnehavaren. Starten utförs normalt med PMC 18 och A/THR 19 inkopplade. Två typer av startförfarande kan tillämpas; statisk start, innebärande att luftfartyget hålls på bromsarna tills 40% motoreffekt uppnåtts, eller rullande start där motoreffekten sätts under pågående rullning. Befälhavaren avgör om rullande start ska göras. Oavsett vilken startmetod som används ska TAKEOFF kallas ut samtidigt som klockan startas. Om statisk start har använts släpps bromsarna i detta moment. Önskad motoreffekt väljs med hänsyn till aktuell massa och rådande yttre förhållanden. Om reducerad motoreffekt FLEX ska användas ställs detta värde in och trottlarna förs fram till detta läge vid starten varvid vald effekt automatiskt erhålls. Om maximal starteffekt TOGA ska användas ställs trottlarna i stället i detta läge. Föraren som har kontrollerna (PF) ökar motoreffekten från tomgång till ungefär 40 % N1, kontrollerar att motorerna accelererar symmetriskt och ställer därefter throttlereglagen i startläget. CM1 (Crew Member 1, föraren i vänster stol, normalt befälhavaren) har som uppgift att hålla sin hand över throttlarna fram till V 1 utan att påverka throttlerörelsen. Om throttlarna rör sig assymetriskt ska CM1 vara beredd att justera detta eller koppla ur A/THR. PF för fram ratten i lämplig omfattning till ca 80 knop och återgår sedan successivt för att åter nå neutralläge vid 100 knop. Syftet med detta är att motverka det noshöjande momentet som gaspådraget utgör samt att öka trycket på noshjulet mot banan. 15 FCOM Flight Crew Operating Manual (flyghandbok). 16 QRH Quick Reference Handbook (nödchecklista). 17 V1 är den fart vid vilken ett beslut senast måste tas om starten ska fullföljas eller avbrytas. 18 PMC - Power management control, system som justerar bränsleflödet vid starteffekt. 19 A/THR - Autothrottle, automatisk inställning av motoreffekten. 24

26 25 Sidoroderpedalerna används för kurshållningen, instrumenten kontrolleras och THRUST SET kallas ut av PM 20 för att bekräfta att startvärdet på N1 uppnås före 80 knop. När önskad starteffekt är uppnådd koncentreras förarnas uppmärksamhet utåt längs banan samt övervakning av flyginstrument och fartacceleration. Anm. Den ovan beskrivna proceduren var gällande vid tillfället för tillbudet. Efter tillbudet infördes en ändring innebärande att när CM1 är PM tar denne kontrollen över trottlarna när CM2 aktiverat startförfarandet och satt trottlarna i det valda startläget som i det aktuella fallet var TOGA. 1.6b.3 Publicerade rutiner vid motorbortfall i låga farter enligt FCOM Enligt de generella anvisningarna ska alltid befälhavaren vara den som fattar beslutet att avbryta eller att fullfölja en start. Därför rekommenderas att befälhavaren håller handen på trottelreglagen fram till farten V 1 oavsett vilken av piloterna som utför starten. De åtgärder som enligt Airbus manualer ska följa på ett beslut att avbryta starten (vid farter under 100 knop) kan sammanfattas enligt följande: Befälhavaren Kallar ut STOP och tar över kontrollerna samt påbörjar åtgärder enligt nedan: Bromsar manuellt (vid farter under 85 knop), Drar av till tomgång (ground idle) och kopplar ur A/THR, Reverserar motorerna. Biträdande föraren Övervakar inbromsningen, Övervakar reverseringen, Kvitterar eventuella ljudvarningar. I ett annat stycke i samma manual framgår det emellertid att för farter under 100 knop har de ovan nämnda generella instruktionerna om att befälhavaren alltid ska fatta beslut om att avbryta en start, modifierats till att befälhavaren bör fatta beslut i detta fartområde. I det aktuella fallet var den biträdande föraren PF, och fattade i frånvaro av kommandon och/eller ingripanden från befälhavaren själv beslutet att avbryta starten. 1.6b.4 Styrning på marken och under start Det är normalt att föraren som ska vara PF även manövrerar luftfartyget på marken under taxning 21 och startacceleration. PF kan antingen vara föraren i vänster stol eller föraren i höger stol, beroende på vad som överenskommits av besättningen före start. Under taxning manövreras luftfartyget huvudsakligen med hjälp av noshjulsstyrningens ratt (tiller), placerad på sidopanelen vid respektive pilotposition. 20 PM - Pilot Monitoring den förare som assisterar PF. 21 Taxning - All manövrering på marken utom start-och landningsförloppet.

27 Noshjulet kan styras på två sätt: dels med hjälp av rattar på förarnas respektive sidkonsoler, dels med användning av sidroderpedalerna. Noshjulet kan vridas ± 65 med hjälp av rattarna samt ± 6 med hjälp av pedalerna. Vid behov kan differentierad bromsning eller motoreffekt användas för att reducera svängradien under taxning. Under starten ska endast sidroderpedalerna användas för att kontrollera luftfartygets kurs b.5 Varningssystem Luftfartyget är utrustat med ett centralt övervakningssystem, ECAM 22, som på olika sätt påkallar besättningens uppmärksamhet med hjälp av ljud- och ljusvarningar. När systemet har upptäckt ett fel genereras tre olika typer av signaler simultant: Typ av varning 1 Ljudsignal: CRC 23, kontinuerligt upprepad ljudsignal för nödfel SC 24 enkel ljudsignal för andra fel Var Högtalare i cockpit Högtalare i cockpit 2 CRT 25 information: Lista på nödvändiga åtgärder Systempresentation Vänster ECAM CRT Höger ECAM CRT 3 Visuella varningar: Huvudvarningsljus (Master Warning röd) Sekundärvarningsljus (Master Caution orange) Fig. 8. Varningssystem. Varningssystemet är avsett att uppmärksamma förarna på inträffade felfunktioner och/eller avvikelser från normala värden i luftfartygets olika system. Vissa av de varningsmeddelanden som annonseras via ECAM kräver uppföljning och åtgärder med hjälp av nödchecklistan QRH. 1.6b.6 Sekundärvarningar som aktiveras av motorbortfall Under händelsen registrerades 7 enkla ljudsignaler (SC) för sekundärvarningar. Inga nödfelsvarningar (CRC) fanns registrerade under förloppet. Det kan inte avgöras vilken - eller vilka - varningar som har annonserats eftersom endast förekomsten av annonserade meddelanden finns på parameterlistan på luftfartygets FDR, inte deras ursprung. Under vissa förutbestämda kritiska flygfaser är vissa delar av varningssystemet inte aktiverade. I den aktuella händelsen skedde motorbortfallet vid en fart av ca 54 knop. I den flygfasen var följande motorrelaterade sekundärvarningar möjliga: Motorbortfall (ENG FAIL) Motoravstängning (ENG SHUT DOWN) Generatorfel Lågt oljetryck Övervarv Övertemperatur (EGT 26 ) 22 ECAM - Electronic Centralized Aircraft Monitor Bildskärm för elektronisk central övervakning av luftfartygets system. 23 CRC Continuous Repetitive Chime Kontinuerligt upprepad signal. 24 SC Single Chime Enkel signal. 25 CRT Cathode Ray Tube Elektronisk bildskärm i cockpit. 26

28 27 Den biträdande föraren har under intervjuerna uppgivit att ENGINE (1) SHUT DOWN annonserats på ECAM i ett sent skede av händelseförloppet. Enligt uppgift från typcertifikatinnehavaren annonseras denna varning när bränsletillförseln är aktiverad, (fuel condition lever ON), och när motorvarv samt oljetryck samtidigt sjunker under förutbestämda värden. Varningen kan även aktiveras av ett lufttrycksfel som upptäcks i motorns kompressordel. 1.6b.7 Operationer på kontaminerade banor - typcertifikatinnehavaren Vinteroperationer med luftfartyg är till stor del förknippade med kontaminerade underlag. Operationella begränsningar uppstår oftast som en konsekvens av sambanden mellan aktuell massa/banlängd/sidvind vid skiftande banförhållanden, där luftfartygets förmåga till styrning och inbromsning till stor del är beroende av den rådande friktionskoefficienten och eventuell beläggning på banan. Typcertifikatinnehavaren (TC) utför tester i samband med luftfartygets certifiering som sedan utgör grund för operatörernas prestandaunderlag. Testerna är begränsade till torr respektive våt bana. Som informationsunderlag till operatörerna har typcertifikatinnehavaren Airbus även utgett (ej certifierade) rekommendationer avseende förutsättningar och definitioner för operationer på kontaminerade banor. I dessa rekommendationer återfinns inga begränsningar avseende minimum friktionskoefficient för start. Det finns emellertid en rekommendation om att start inte bör ske på icy runways, som definieras som underlag med en friktionskoefficient på 0.05 och därunder (se 1.16a.10). 1.6b.8 Operationer på kontaminerade banor - operatören Operatören tar, med det certifierade underlaget som grund, fram prestandatabeller för maximalt tillåten massa på luftfartyget för start och landning med olika friktionskoefficienter och kontamineringstyper, samt maximalt tillåten sidvindskomposant i förhållande till friktionskoefficienten. Operatören anger vanligtvis även den lägsta tillåtna friktionskoefficienten för operationer med den aktuella luftfartygstypen. Operatören i det aktuella fallet, Iran Air, följer de av TC utgivna operationella rekommendationerna avseende operationer på kontaminerade banor. Beträffande friktionskoefficienter finns angivet i operatörens drifthandbok, OM, att start (och landning) inte får utföras om friktionskoefficienten understiger 0, c Luftfartyget - tekniskt 1.6c.1 Motortypen Motortypen är en tvåspolig axialflödes turbofläktmotor med stort bypass - förhållande 27 certifierad Motorn av modell CF6-80C2A5F är avsedd för Airbus A300 B4-605ER och är uppdelad i fem huvudsektioner, fläkt/lågtryckskompressor (Fan Section), högtryckskompressor (Compressor Section), brännkammardel (Combustion Section), turbindel (Turbine Section) och växellåda (Accessory Drive Section), se fig. 9. Nominella varvtal på lågtrycksspolen är N1= och på högtrycksspolen N2= Rpm. Den fjortonstegade högtryckskompressorn drivs av en tvåstegs högtrycksturbin. Den integrerade fläkten och lågtryckskompressorn drivs av en femstegs lågtrycks- 26 EGT Exhaust Gas Temperature Avgastemperatur. 27 Bypass flow-förhållande Flödet genom fläkten i förhållande till motorn.

29 28 turbin. Motorn är utrustad med FADEC 28 för styrning av bränsletilldelning och övervakning av motorns parametrar. Fig. 9. Motor CF6-80C2A5F 1.6c.2 Reversering Luftfartyget är utrustat med ett system för att reversera motorerna (Thrust Reverser System). Systemet är konstruerat så att luftflödet från fläkten vänds med hjälp av luckor i bakre delen av motorkåporna. Reverseringen skapar en framåtriktad kraft som används för uppbromsning av luftfartyget. Tiden för aktivering av reverseringssystemet och motoracceleration från starteffekt till full reverseringseffekt är upp till fem sekunder. Reverseringen kan endast användas när luftfartyget befinner sig på marken och aktiveras med hjälp av reglage placerade på trottlarna i cockpit. Luftfartyget får enligt MMEL 29 opereras med reverseringssystemet ur funktion på en eller två motorer. Vid flygning med reverseringen helt eller delvis ur funktion gäller vissa restriktioner av såväl teknisk som operationell karaktär. De operationella restriktionerna omfattar justeringar i prestandadelen beträffande erforderlig banlängd för start och landning. 1.6c.3 Bromssystem Bromssystemet på luftfartyget består av flerskiviga bromsar placerade på huvudlandställets åtta hjul. Bromsarna opereras av två av varandra oberoende kolvuppsättningar. Den ena uppsättningen försörjs med tryck genom det gröna hydraulsystemet och den andra genom det gula hydraulsystemet. Systemet säkras genom två bromsackumulatorer. Hjulbromsarna manövreras med tåspetspedaler som är ledade och placerade ovanför sidroderpedalerna. Hela pedalenheten är justerbar i längdled för att kunna ge 28 FADEC - Full Authority Digital Engine Control (Enhet för elektronisk motorkontroll). 29 MMEL - Master Minimum Equipment List (lista över när och hur luftfartyget kan opereras då vissa system är ur funktion). 28

30 29 fulla utslag och den är sammankopplad mellan vänster och höger förarplats. När hälarna är placerade på sidroderpedalerna används fotbladen för att trycka ner bromspedalerna. Det finns ingen punkt på luftfartygets checklista där det föreskrivs att förarna ska kontrollera att fullt bromspedalutslag kan ges samtidigt som fullt sidroderutslag åt samma sida är ansatt. Information om denna kontroll av pedalinställning återfinns endast i luftfartygets träningsmanual som dock inte var tillgänglig för förarna vid tillfället för tillbudet. Vänster bromspedal på respektive förarplats påverkar bromsarna på det vänstra huvudlandställets hjulpar och höger bromspedal påverkar på motsvarande sätt det högra. Det är således möjligt för endera föraren att öka bromstrycket på ena sidan oberoende av den andre förarens pedalutslag. Hjulbromssystemet kan aktiveras när det gröna hydraulsystemet är trycksatt, strömbrytaren för anti-skid är tillslagen och parkeringsbromsen är urkopplad. Luftfartygets bromsar är utrustade med ett anti-skid system som jämför rotationshastigheten på nos- och huvudhjulen. Systemet säkerställer maximal bromsverkan genom att förhindra begynnande hjullåsning och aktiveras vid ca 20 knops fart. Luftfartyget är även utrustat med ett automatiskt bromssystem (auto brake system) som aktiveras om båda trottlarna dras av till tomgångsläge när farten passerat 85 knop under startaccelerationen. Om starten avbryts före denna fart måste inbromsningen i stället ske manuellt. 1.6c.4 Typer av motorbortfall Motorbortfall kan indelas i två olika grupper, de som inträffar under flygning (Inflight Shut Down, IFSD) och de som inträffar på marken t.ex. avkörningar (RE, Runway excursion och RTO, Rejected take off). Båda huvudgrupperna kan i sin tur indelas i undergrupper förorsakade av motorn eller relaterade till motorn (engine caused or related). Fortsättningsvis diskuteras endast gruppen motorbortfall som inträffar på marken. Vanligast för stora fläktmotorer är att motorns övervakningssystem reagerar på grund av att någon motorparameter som temperatur, tryck, varvtal, flöde etc. ligger utanför tillåtet värde. Motorn stängs då oftast av automatiskt. En specialvariant är fel i reglersystemet på grund av fel i eller felaktiga indata från givare till reglersystemet. Moderna motorer har logik som jämför förväntade styrparametrar med den uppmätta parametern och om detta värde är orimligt visas ett felmeddelande, men motorn forsätter att generera dragkraft med begränsning av turbintemperatur eller dragkraft. Den grupp motorbortfall som närmast är aktuell i detta sammanhang är Uncontained turbine failure, dvs. turbinhaveri med penetrering av turbinhuset. I dessa fall är skadorna sekundära. Det finns flera undergrupper och det lindrigaste fallet är penetrering av turbinhus där fragmenten stannar innanför motorkåporna. I nästa undergrupp lämnar turbinbladen motorinklädnaden och penetrerar flygkroppen. Värsta fallet är då en eller flera turbinskivor separerar från motorn och penetrar turbinhus, motorinklädnad och kabin eller annan primärstruktur. Det senare fallet är emellertid synnerligen sällsynt förekommande. I de fall motorbortfallet är förorsakat av fysisk påverkan av vatten, is eller främmande föremål, t.ex. fåglar, är det vanligt med relativt snabba förlopp. Om fläktbladen skadas allvarligt finns det risk för att hela motorn separerar från luftfartyget på grund av extrema vibrationer.

31 30 Certifieringsreglerna har under en längre tid blivit strängare för att luftfartyget ska kunna klara påverkan från främmande föremål som kan sugas in i motorn, exempelvis ska allt fler och tyngre fåglar kunna passera fläkten utan att generera följdskador eller ökad risk för motorskador. 1.6c.5 Asymmetrisk dragkraft vid motorbortfall Det fall som här inträffat, när hela högtrycks- och lågtrycksturbinen skadas på grund av främmande metallfragment i gasströmmen, är synnerligen ovanligt. Fragment från kniveggstätningen (massa 9,1 kg) slungas ut i gasströmmen och förstör därefter allt i sin väg bakåt i motorn. Den stora energi som finns upplagrad i motorns roterande delar, och speciellt fläkten med sin stora diameter, gör att motorn roterar förhållandevis länge, trots att det bromsande momentet från turbinen är stort. Utgår man ifrån att en dominerande del av den statiska dragkraften vid det aktuella motorhaveriet kom från fläkten på motorn, framgår det tydligt att skillnaden i dragkraft mellan höger och vänster motor blev stor under tiden innan höger motor spolat ner se fig. 56 för grafisk presentation. Det bör i detta sammanhang även beaktas att det tog mer än en sekund innan den biträdande föraren reagerade och aktivt vidtog åtgärder för att reducera dragkraften på höger motor. Motordel Tid för dragkraftsreduktion % (s) Tid för dragkraftsreduktion % (s) Vänster fläkt, N1 2 4 Höger fläkt, N1 8 >30 Fig. 10 Ungefärliga tider för varvtalsreduktion på vänster och höger fläktsteg vid tillbudet. Jämförs den asymmetriska dragkraften med förändringen i magnetisk kurs framgår det att luftfartyget kraftigt girat vänster under förloppets inledande fas. 1.6c.6 Motormoduler Motorn består i ett antal moduler enligt skissen i fig. 11. Modulerna, som är sammanfogade genom bultförband, har individuella gångtidsbegränsningar och kan bytas ut separat. Uppföljning av modulernas gångtider och antalet cykler sker individuellt för respektive modul. Fig. 11. Motorns uppbyggnad i moduler. 30

32 31 De delar av motorn som huvudsakligen berörs framdeles är, brännkammardelen (Combustion Chamber, Modul 5) och högtrycksturbinens turbinsteg 1 (HPT Nozzle STG1, Modul 6) som är monterade till kompressorns bakre del (Compressor Rear Frame, Modul 4) som i sin tur är monterad till högtrycksturbinen (High Pressure Turbine, Modul 7) och lågtrycksturbinen (Low Pressure Turbine, Modul 9). 1.6c.7 Diffusor med tätningsdelar (Diffuser Assembly) En liten mängd av luften från högtryckskompressorns steg 14 används för kylning av heta delar på motorn och för att kontrollera den axiella tryckbalansen i rotorsystemen, se modul 7. För att kontrollera och reglera denna luft finns, mellan högtryckskompressorns bakre del och högtrycksturbinen, en luftfördelare (diffusor) med tätningsdelar (Diffuser Assembly). Denna består av tre delar, nämligen den skivformade diffusorn samt den främre kniveggstätningen (Diffuser Front Air Seal) och den bakre kniveggstätningen (Diffuser Aft Air Seal). Hela denna enhet är monterad till högtrycksturbinens steg 1-skiva med ett gemensamt bultförband bestående av nio bultar (Diffuser Assembly Retainer Bolts). De roterande diffusortätningarna har tre funktioner. För det första leder och reglerar diffusorn luften från kompressorns utlopp via det stationära minimunstyckets tätning, och pumpar luft till högtrycksturbinens struktur för kylning av stationära och roterande delar. För det andra läcker luften från kompressorns utlopp förbi diffusorn och vidare över den bakre kniveggstätningen och trycksätter håligheten framför högtrycksturbinens steg 1-skiva. En bakåtriktad kraft genereras på rotorsystemet som hjälper till att balansera de framåtriktade krafter som turbinen alstrar. Luften används även till att kyla skivan. För det tredje läcker luften från kompressorns utlopp förbi diffusorn och vidare över den främre kniveggstätningen, och används som högtrycksersättningsluft för kylning av lågtrycksturbinens steg 1-munstycke. Diffusorn är monterad till den främre axeln i högtrycksturbinens turbinsteg 1 med krymppassning. Den radiella styrningen sker via de nio fästöron på den bakre kniveggstätningen som styr på de nio flänsurtagen på den främre skivans konade axel till högtrycksturbinens steg 1. Diffusorn hålls på plats av lager 5R:s inre lagerbana samt den roterande luften och oljetätningsringens samlingslåsmutter. I det fall den bakre kniveggstätningen separerar, kommer tätningens beståndsdelar att passera ut i motorns varma gasström och, förutom att orsaka störningar i tryckbalansen, störa strömningen och luftflödet genom motorn. Detta medför att motorn stallar. I det aktuella fallet uppkom betydande skador när tätningens delar passerade motorns varma zoner i högtrycksturbinen. Det resulterade i förhöjd temperatur i utloppsdelen och i att fläktvarvtalet (N1 system) föll på grund av skador på lågtrycksturbinen I nedanstående ritning markeras med röd cirkel den statiska delen av kniveggstätningen på kompressorns bakre ram och den roterande delen av diffusorn på högtrycksturbinen.

33 32 Tätningsytor på kompressorns bakre ram. Diffusor med tätningsdelar Fig.12. Diffusorn med tätningsdelar (Diffuser Assembly) och kompressorns bakre ram. 1.6c.8 Reparation av diffusorns bakre kniveggstätning Tänderna på diffusorns bakre kniveggstätning (Diffuser Aft Air Seal, benämnd Pressure Balance Seal, se fig. 13.) slits och kan i vissa fall repareras. I manualen till motorn, sektion , reparationsåtgärd 003, beskrivs metoden Dabber TIG Weld Repair, där material läggs till på tänderna i form av svetssträngar på flänsen vilka därefter svarvas till rätt knivdimension. I avsnitt beskrivs schematiskt arbetsgången. Diffusorns bakre kniveggstätning Fig. 13. Diffusorns bakre kniveggstätning. 1.6c.9 Reparation av den statiska honungskakstätningen Den statiska del som tätar mot såväl främre som bakre knivegg utgörs av en honungskakstätning med en cellstorlek på någon millimeter. I samband med att knivtätningarna på bakre och främre diffusorn repareras byts även den statiska honungskakstätningen. 32

34 33 1.6c.10 Kvarstående tekniska anmärkningar Enligt de tekniska loggar som haverikommissionen har tagit del av fanns inga kvarstående tekniska anmärkningar på luftfartyget som kunnat ha inverkan på händelseförloppet vid tillbudet. Haverikommissionen har även tillfrågat den aktuella operatören om rapporterade fel eller felfunktioner avseende luftfartygets broms- och markstyrningssystem. Ingen information har framkommit om noterbara fel vare sig före eller efter det aktuella tillbudet på Stockholm/Arlanda. 1.7 Meteorologisk information METAR ESSA Z: vind 14005KT, 8000 m - kornsnö (SG), spridda moln (SCT) 1500 fot, brutet molntäcke (BKN) 2200 fot, temperatur/daggpunkt -01/-03, QNH 1035 hpa. Bankonditioner: R01L/ R08/ R01R///99//. I klartext: Bana 01L, is, 10% eller mindre, 1 mm, friktionskoefficient 52/ Bana 08: is, 10% eller mindre, 1 mm, friktionskoefficient 56/ Bana 01R: Värden inte tillförlitliga. Inga signifikanta förändringar väntade inom de närmaste två timmarna. (NOSIG). Den radiokommunikation som tillvaratagits indikerar att det var vindstilla strax före tillbudet. Dagsljus rådde vid händelsen. 1.8 Navigationshjälpmedel Banan var utrustad med dagermarkeringar och centrumlinjeljus enligt internationell standard. Belysningen var inte tänd vid tillfället för tillbudet. 1.9 Radiokommunikationer Radiokommunikationen mellan luftfartyget och flygledningen har spelats in och tillvaratagits, liksom den interna kommunikationen i förarkabinen. Nedanstående tabell innehåller av haverikommissionen valda utdrag från kommunikationen mellan flygledningen och besättningen samt utdrag från kommunikationen i förarkabinen. Tabellen innehåller sammandrag av kommunikationen under tidssekvensen ungefär +40 sekunder före motorhaveriet till -20 sekunder efter. Vissa delar av den interna kommunikationen i cockpit sker på persiska, men har av praktiska skäl endast återgivits på engelska i denna tabell. Text inom parentes är haverikommissionens kommentar eller förtydligande i samband med en konstaterad händelse. Som bilaga 1 till rapporten finns den fullständiga kommunikationen utskriven, där även den oöversatta delen på persiska finns redovisad. Tidpunkt Källa till meddelande Meddelande 11:37:41 Befälhavaren Takeoff issued? ( Här vill befälhavaren ha en bekräftelse från biträdande föraren att tillstånd att starta har erhållits från flygledningen.) 11:37:44 Biträdande föraren Yes.

35 11:37:46 Befälhavaren (På persiska) Don t start rolling from here. You must first line up before you go, otherwise you may skid off the runway. 11:37:50 Biträdande föraren (På persiska) Yes sir. 11:37:51 Befälhavaren Iran Air 762 rolling :37:53 Flygledningen Iran Air :38:05 Befälhavaren Stabilized. 11:38:10 Befälhavaren Thrust, SRS, heading, time. (SRS = Speed Reference Setting. Ökande motorvarvtal kan höras på inspelningen). 11:38:19 Befälhavaren Power set. (Enligt biträdande föraren är motorvarvtalet här ungefär 5 % under önskat varvtal). 11:38:22 (En kraftig bang hörs följt av minskande varvtal samt ett skramlande ljud. Det skramlande ljudet börjar ungefär 4 sekunder efter bangen). 11:38:29 (Ett pling hörs från ECAM-systemet. Ljudet hörs 3 gånger, frekvens 985 Hz, ungefär 0,5 sekunder långt varje gång). 11:38:36 Befälhavaren (På persiska) What happened? 11:38:38 Biträdande föraren (På persiska) Tire was blown. 11:38:40 (Det skramlande ljudet upphör). 11:38:42 (Ett pling hörs, frekvens 985 Hz, ungefär 0,5 sekunder långt). 11:38:42 Befälhavaren (På persiska) What? 11:38:43 Biträdande föraren Set parking brake. 11:38:45 Flygledningen Iran Air 762, report persons on board. 11:38:49 Befälhavaren (på We aborted takeoff, Iran Air radion) 11:38:53 Flygledningen 149 POB. Roger. (POB = Persons On Board.) 11:38:56 Befälhavaren (på Thank you, and we are in? radion) 11:38:58 Biträdande föraren (På persiska) I don t know what happened. 11:39:00 Flygledningen Yeah, we are fire engine standing by shortly. 11:39:04 Befälhavaren (på Roger. radion) 11:39:05 Flygledningen Will you evacuate passengers? 11:39:08 Befälhavaren (på radion) It is not necessary. We don t have any fire. 11:39:12 Flygledningen It s up to you if you want to evacuate. Stand by and report new intention. 11:39:19 Befälhavaren Have you any visible fire on this side? 11:39:22 Flygledningen No fire visible from the tower. 11:39:25 Befälhavaren Okay. Fig.14. Utdrag ur sammanställning av kommunikationer. Tider i UTC

36 Flygfältsdata Stockholm/Arlanda bana 19R hade bankod 4E, enligt AIP-Sverige/Sweden 30. Flygplatsens status var i övrigt enligt gällande information i AIP Färd- och ljudregistratorer Färdregistrator (FDR) FDR har tillvaratagits och utläsning av data har skett. Utrustningen var en digital registreringsutrustning tillverkad av Honeywell, se Fig. 15. Den har kapacitet att spela in fler än 300 parametrar i över 50 timmar. FDR transporterades av en representant för haverikommissionen till den brittiska haverikommissionen (AAIB) där data sammanställdes och lagrades i ett dataminne. Datafilerna lagrades i Microsoft Excel format. Efter omhändertagandet av data från FDR har informationen bearbetats och tolkats av haverikommissionen samt av en av haverikommissionen anlitad expert. Se vidare i kapitel Fig. 15. Digital FDR Ljudregistrator (CVR) CVR har tillvaratagits och analyserats. Utrustningen var en analog registreringsutrustning tillverkad av Fairchild, modell 93-A100A, se Fig. 15. Undersökningen av CVR presenteras i kapitel Utrustningen transporterades tillsammans med FDR till brittiska haverikommissionen (AAIB). Utläsningen av audio ombesörjdes av AAIB under överinseende av en representant för den svenska haverikommissionen. Ljuden spelades av från den analoga utrustningen och överfördes till digitala ljudfiler. 30 AIP - Aeronautical Information Publication

37 36 Fig. 16. CVR av analog typ Videoinspelningar Två amatörvideoinspelningar av privatpersoner har ställts till haverikommissionens förfogande. Den ena videon är inspelad av en passagerare som satt i det aktuella luftfartyget, på vänster sida ovanför vingen. Videon visar en vy ut genom ett passagerarfönster där man kan skymta den motor som havererade. Den andra videon är inspelad från terminalbyggnaden, och visar det aktuella luftfartyget när det påbörjar starten. Man ser även när motorn havererar och hur luftfartyget kör av banan. Videon som togs från åskådarterassen, integrerad med grafiken i 1.1.7, kan hämtas från SHK:s hemsida, Plats för händelsen och luftfartygsvrak Plats för händelsen Luftfartyget rullade under accelerationen för start inledningsvis längs centrumlinjen på bana 19R. Efter drygt 250 meters rullsträcka girade luftfartyget åt vänster och rullade av den vänstra bankanten ca 400 meter från bantröskeln. Utanför banan rullade luftfartyget ytterligare ca 200 meter innan det stannade ungefär 40 meter från banans asfaltsbeläggning. Bana 19R/01L L Position vid motorbortfallet Taxibana Y9 Luftfartygets slutliga position Taxibana Y Fig.17. Översiktsbild från AIP av händelseområdet på flygplatsen. 36

38 37 Området utanför banan består av en plan gräsbevuxen yta som vid tillfället var frusen och belagd med ett ca 20 cm tjockt snötäcke. Vid slutet av mark-rullningen plöjde det snedställda noshjulet ett ca 50 cm brett och 50 cm djupt spår i den frusna markytan. Luftfartyget stannade ca 200 meter från taxibana Y9. Denna taxibana används frekvent som påfart till bana 19R för startande luftfartyg från bana 19R som inte använder full banlängd. Drygt 40 % av startande luftfartyg från bana 19R använder påfarten vid Y Luftfartyget Förutom skadorna i vänster motor uppstod vid händelsen endast smärre skador på luftfartyget, bland annat på belysningsarmatur. Nosstället, som stod vinklat ca 65 åt höger var efter händelsen delvis inpackat i uppdämda snö- och jordmassor. Efter motorbyte och tekniska kontroller av berörda delar, kunde luftfartyget ferryflygas 31 till Teheran och åter sättas i trafik. Fig. 18. Kabinbesättningen lämnar luftfartyget efter tillbudet. Foto SHK Banförhållanden Vid tidpunkten för avgång användes bana 08 för start, men av prestandaskäl begärde förarna att få starta bana 19R. Under samma tidsperiod som avgången med IRA762 bestämde emellertid flygtrafikledningen att bana 19R skulle användas för alla starter. Bana 19R var vid tillfället fuktig men enligt uppgift rensopad från snö och vatten. Bantemperaturen har uppskattats vara under fryspunkten för vatten. Senaste mätningen av banfriktionen före tillbudet utfördes mellan kl. 04:15 och 04:25. Mätningen utfördes i form av två mätlöpor i båda banriktningarna på vardera sidan om, och ca 5 m från, centrumlinjen. Den genomsnittliga banfriktionen för respektive 31 Ferryflygning - Positioneringsflygning utan passagerare.

39 38 tredjedelar av banan, A, B och C, registrerades till 69, 62 och 65, med det totala medelvärdet 65. Den första tredjedelen av bana 19R, och den del av banan där tillbudet skedde, definieras i detta sammanhang som bandel C. Kl. 10:30 bedömdes banfriktionen vara oförändrad och någon förnyad uppmätning gjordes inte men hela banan besprutades då med Formiat. 32 Kl. 13:20, ca 35 minuter efter tillbudet, gjordes en kontroll av banfriktionen i form av en mätning i sydlig riktning. Banfriktionen registrerades då för respektive bandel A, B och C till 75, 71 och 73 med det totala medelvärdet 73. Se separat undersökning av detta område i kapitel Medicinsk information 1.14 Brand Ingenting har framkommit som tyder på att förarnas psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt i samband med flygningen. Cockpitbesättningen var dubblerad, vilket innebar att den besättning som tjänstgjorde vid tillbudet inte hade tjänstgjort aktivt under den tidigare flygningen från Teheran till Stockholm/Arlanda flygplats. Brand uppstod inte Överlevnadsaspekter Allmänt Nödsändaren av typ No: A06V2 aktiverades inte vid haveriet Räddningsinsatsen Haverilarm från Arlanda flygplats kom in till SOS-centralen i Stockholm kl. 12:38. Samtidigt fick också flygplatsens räddningstjänst haverilarmet och första fordon därifrån var framme vid luftfartyget ca en minut senare. Insatsledare från flygplatsens räddningstjänst var framme kl. 12:41. Det konstaterades att luftfartyget hade kanat av och stannat på stråket utanför startbanan. Från befälhavaren fick man lugnande besked om läget ombord. JRCC 33 fick information om händelsen kl. 12:41 från flygledartornet via SOScentralen. Från SOS-centralen larmades berörd larm- och ledningscentral för räddningstjänsten och därifrån larmades kl. 12:40 brandstationerna i Märsta och Upplands Väsby samtidigt som polisens ledningscentral meddelades. SOS-centralen larmade första ambulans och två sjukvårdsgrupper kl. 12:44. Transporter till sjukvårdsgrupperna beställdes minuten senare. Akutbil, akutläkarbil och ambulanshelikopter samt ytterligare två ambulanser larmades liksom berörd tjänsteman i beredskap (TIB). Den sista ambulansen larmades kl.13:01, vilket är ca 23 minuter efter haverilarmet och ungefär samtidigt som larmade enheter från Uppsala brandförsvar fick beskedet att de kunde återvända till sin brandstation då det inte fanns något behov av insats från deras sida. 32 Formiat Medel som används för halkbekämpning på rullbanor. 33 JRCC - Joint Rescue Coordination Centre / Samordnad räddningscentral. 38

40 39 Ambulansen från Märsta och den kommunala räddningstjänstens första fordon från Märsta brandstation rapporterade att de var framme kl. 12:51, vilket är ca 13 minuter efter haverilarmet. Brandbefälet från Märsta och insatsledaren från flygplatsens räddningstjänst bedömde att det inte behövdes några övriga resurser från räddningstjänsten. Bussar, trappa och plogresurser för snöröjning beställdes från flygplatsen. Passagerarna kunde därefter själva lämna luftfartyget via den externa trappa som körts fram och togs sedan ut till bussarna under övervakning av bl.a. sjukvårdspersonalen från ambulanshelikoptern. Luftfartyget var evakuerat från passagerare kl. 13:32, viket är ungefär en timma efter haverilarmet. Därefter avvecklades räddningstjänstens och sjukvårdens insats. Ett beställt transportfordon hämtade den väntande sjukvårdsgruppen på Danderyds sjukhus ungefär kl. 13:15 och ett fordon hann inte fram till Norrtälje sjukhus innan sjukvårdsgrupperna återkallades kl. 13:23. Ingen av de ombordvarande skadades vid tillbudet. 1.16a Särskilda prov och undersökningar - operativt 1.16a.1 Undersökning av FDR Informationen från FDR har visualiserats med hjälp av animeringsprogramvara och presenteras i form av kurvor: se exempel i Fig. 19 nedan. Nedanstående figurer visar data i obearbetad form, där tiderna i diagrammen visas i UTC. I övrig tidsredovisning har timtal utelämnats. Fig. 19. Data från FDR. De främsta parametrarna som undersökts är motorparametrarna samt de parametrar som beskriver luftfartygets rörelse, position, bromspedallägen samt sidrodervinkel. Noshjulets vridningsvinkel är inte registrerad, utan har beräknats utifrån rodrets position, som registrerats. Rodret styrs från pedalerna och vid fullt roderutslag är vridningsvinkeln hos noshjulet 6. Det betyder att noshjulet kan vridas max ±6 med hjälp av pedalerna. Full vridningsvinkel (±65 ) av noshjulet uppnås med vridning av två rattar i cockpit, en på vardera sidan. I figuren ovan framgår att kursen ändrades åt vänster (minskande gradtal) samtidigt som sidrodret och därmed noshjulet vreds åt höger. Detta innebär att noshjulet tappade greppet mot banan och skiddade åt vänster. Efter att kursvinkeln börjat

41 40 ändras kl 38:23,36 så är ändringshastigheten hos luftfartyget i det närmaste oförändrad, dvs. det vrider sig åt vänster med nära nog konstant vinkelhastighet. Följande data har hämtats från FDR: - Autotrottel var inkopplad från kl. 38:10 till 38:23. - Ground spoiler armerades kl. 30:35 och avarmerades kl. 42:30. - Luftfartygets startmassa var 148,4 ton. - Reversering användes inte. I samband med motorbortfallet skedde en abrupt ändring av ett antal parametrar. Tabellen nedan visar registreringsfrekvens, tidpunkt och värde före motorbortfallet samt tidpunkt och värde efter den abrupta ändringen. Parameter Freq Värd Före (Hz) e Värde Efter Longitudinell acceleration 4 38:21,79-0,28-0,20 38:22,04 Bränsleflöde vänster 1 38:21, :22,96 motor (1) N1 vänster motor (1) 1 38:21, :22,34 N1 höger motor (2) 1 38:22, :23,84 N2 vibration vänster 0,25 38:21,14 0,6 3,8 38:25,14 motor (1) Gasreglage vinkel 1 38:22, :23,46 Bromspedal position 1 38:22,25 0,3 12,9 38:23,25 (vänster pedal) Sidroderposition 2 38:22,18-2,5-4,3 38:22,68 Höjdroder position höger sida 4 38:22:07 5,6 4,5 38:22,34 Fig. 20. Tabell över FDR-data. Registrering av bromspedalernas vinklar finns bevarad, höger pedal respektive vänster pedal. Pedalerna för höger och vänster pilot är mekaniskt sammankopplade, vilket innebär att det inte går att säga vem av piloterna som tryckt på vilken bromspedal. Endast den gemensamma bromsvinkeln fanns registrerad. Bromspedalvinklarna presenteras i Fig nedan. Värdet 14 representerar max utslag. 40

42 41 Fig. 21. Bromspedalvinklar. Från diagrammet i fig.21. kan noteras att de registrerade pedalutslagen följer varandra på olika nivåer under förloppet, där höger pedal registrerats med värden som motsvarar ungefär hälften av värdet för vänster pedal. Maximalt utslag har registrerats från vänster pedal under slutfasen och fram till den punkt då luftfartyget stannar. Värdet från höger pedal är under samma tidsfas minskande och närmar sig noll när luftfartyget stannar. Motorernas varvtal N1, manövervinkel samt uftfartygets hastighet presenteras nedan i fig.22. Den röda linjen representerar vänster motor, dvs. den som havererade. Fig. 22 Varvtalet N1, manövervinkel på trottlarna, luftfartygets fart.

43 Fig.23 visar också N1 för vänster och höger motor. Dock presenteras kvadraten av N1 eftersom detta bättre representerar energimängden som motorerna avger. Det röda området representerar den energi som vänster motor levererade från motorbortfallet tills luftfartyget stod nästan stilla. Det blå området representerar den energi som höger motor levererade utöver vänster motor, dvs. den energi som bidrog till girmomentet hos luftfartyget. Störst girmoment var det vid den tidpunkt då högermotorns varvtal var som störst, dvs. när manövervinkeln drogs ner till minimum och högermotorns varvtal började minska. Mellan kl. 38:22,34 och kl. 38:23,84 var girmomentet som störst för att sedan hastigt minska allteftersom högermotorns varvtal minskade. Detta område är markerat i fig.23 nedan som ett rutigt område. 42 Tidsskede med högst moment N1² vänster motor N1² höger motor Kurs (höger skala) Fig. 23. Illustration av energin från motorerna. Tidpunkten för motorbortfallet kan bestämmas med hjälp av parametrarna för luftfartygets acceleration, motorvarvtal samt bränsleflöde. Eftersom den longitudinella accelerationen är registrerad med högsta frekvens (4 Hz) ger den parametern den bästa möjligheten att fastställa tidpunkten. Mellan kl. 38:21,79 och 38:22,04 sker en minskning av accelerationen, dvs. motorbortfallet startar tidigast kl. 38:21,79 och senast kl. 38:22,04. Piloternas reaktion på motorbortfallet kan uppskattas genom parametrarna från manövervinkel, sidroder och bromspedalernas vinklar. Pilotreaktionen startar tidigast kl. 38:22,18 (sidroder) och senast kl. 38:22,68 (sidrodrets position registreras med 2 Hz, dvs. 2 gånger per sekund). Kl. 38:22,18 passerar sidrodret -20 (sväng höger). Första värde som registrerats då bromspedalerna börjat användas är kl. 38:23,25 (de registreras med 1 Hz). Vänster bromspedal har då tryckts ner ungefär 92 % av max utslag, och höger pedal ungefär 29 %. Manövervinkeln registreras med 1 Hz, och kl. 38:22,46 är fortfarande inte gaspådraget ändrat. Kl. 38:23,46 har det dragits ner till tomgång. Förloppet kan ses i fig. 24. Reaktionstiden för piloterna blir med ovanstående tider som längst skillnaden mellan kl. 38:21,79 (tidigaste registreringen av motorbortfallet) och 38:22,68 (sidroder) dvs. 0,49 sekunder. Som kortast blir reaktionstiden 0,12 sekunder. Dessa siffror förutsätter att man använder sidrodrets vinkel som en indikation på pilotreakt- 42

44 43 ion. Om gasavdraget (manövervinkel) används blir tiden som längst 1,67 sekunder och som kortast 0,42 sekunder. I den förstorade bilden på omstående sida fig illustreras tiderna med rådata från FDR vid själva motorbortfallet, från 38:21 till 38:25. Den första punkten på N1-linjen är också den högsta punkten (102,25%). Bland övriga parametrar som kunde noteras från FDR-avläsningarna är att skevroderutslag ansattes (ratten på styrkolumnen fördes åt höger), samt att styrkolumnen drogs något bakåt. Dessa rörelser initierades när luftfartyget redan hade påbörjat giren åt vänster.

45 44 Fig. 24. Data från FDR. 44

46 45 Fig. 25. Data från FDR.

47 a.2 Kompletterande prov av FDR-data Förutsättningar Data som registrerades i FDR vid tillbudet var inte till alla delar överensstämmande med de vittnesmål som lämnades av förarna under intervjutillfällena. De analyser av FDR-data som utfördes utvisade värden som inte kunde bedömas vara helt kompatibla med övriga registreringar, då högre bromstryck registrerats på fel sida, dvs. åt motsatt håll jämfört med sidroderutslag och noshjulsstyrning Med anledning av detta fattade haverikommissionen beslut att komplettera undersökningen av FDR med ytterligare prov. De återstående prov som bedömdes nödvändiga bestod i undersökning och verifiering av registrerade FDR-parametrar avseende värden för bromsvinklar. Vid dessa prov måste den aktuella FDR-enheten vara installerad i luftfartyget EP-IBB. På grund av skärpta sanktioner avseende handelsutbyte med Iran för medlemsländer i Europeiska Unionen, kunde undersökningen av formella skäl inte utföras i Sverige. Undersökningen utfördes därför i Iran under närvaro av representanter från haverikommissionen. Utförande och resultat Schema och protokoll avseende genomförande och dokumentation hade i förväg sänts till operatören. Vid provtillfället hade den aktuella FDR-enheten monterats in i luftfartyget EP-IBB. Proven syftade till att kontrollera tillförlitligheten hos de värden för vänster respektive höger broms som hade registrerats vid tillbudet. Proven utfördes enligt det schema som haverikommissionen tagit fram, där chefspiloten på bolaget utförde manövrar på kommando av en representant från haverikommissionen. Förenklat kan sägas att varierade bromsmanövrar utfördes parallellt med andra manövrar i avsikt att verifiera och identifiera vissa positioner och utslag. Samtliga manöverprov utfördes från höger förarposition. Provningarna dokumenterades skriftligen och genom videofilmning. FDR-enheten monterades sedan ur luftfartyget och fördes till bolagets avionics shop (avionikverkstad) för utläsning och bearbetning. De data som hade registrerats presenterades dels i form av numeriska värden, dels i form av grafer där ett antal parametrar hade valts ut för analys, se fig

48 47 Fig. 26. Avsnitt från grafisk presentation av registrerade data från provningstillfället. Beteckningar i överkant avser haverikommissionens provschema. Undre skalan utgör tidsaxel. Vid utläsning av inspelade data kunde konstateras att inga felfunktioner eller avvikelser förelåg i jämförelse med de data som registrerats vid händelsen. Vid fulla utslag på vänster respektive höger broms hade motsvarande maximala värden registrerats i FDR. I grafiken ovan kan även utläsas att fulla bromsutslag registrerades oavsett om sidroderpedalerna var i vänster, höger eller neutral position. Samtliga värden som registrerades hade full överensstämmelse med de rörelser och manövrar som hade utförts av testpersonerna i cockpit. Haverikommissionen kunde konstatera att de FDR-värden från tillbudet som tidigare bedömts som tveksamma, nu kunde anses vara korrekta och därmed fogas till det sammanlagda faktaunderlaget i utredningen.

49 1.16a.3 Undersökning av CVR CVR registrerade de senaste 30 minuterna på fyra kanaler: vänster pilot, höger pilot, interfonkommunikation samt ljud från en mikrofon placerad på overhead panel i cockpit (areamikrofon). Ljuden har överförts av AAIB till digitala ljudfiler. Dessa ljudfiler har sedan behandlats med ljudanalysprogramvara. Inspelningen startade 10 minuter före pushback och stoppade när besättningen drog säkringen till CVR, ungefär 8 minuter efter motorbortfallet. Kl. 38:29 hörs den första pling-signalen (chime) på CVR. Det är en ljudsignal som indikerar att ECAM har skickat någon form av varning. Det finns ingen registrering som anger vilken varning som annonserats. Ljuden från CVR har synkroniserats mot tider från FDR där tidpunkterna för radiosändning har registrerats. Ytterligare synkronisering mot ljudinspelning av flygledningens trafik har gjorts. Noggrannheten i tidsangivelserna är inom ± 1 sekund efter justeringar av inspelningshastighet och absoluta tidsskillnader mellan olika källor. Vid tolkning av ljuden från CVR kunde konstateras att delar av besättningens kommunikation var på persiska. Dessa avsnitt har översatts till engelska med hjälp av dels en oberoende flygkunnig tolk, dels av biträdande föraren som var med vid händelsen och dels Fleet Director vid Iran Air. Kvalitén på ljudinspelningarna från CVR var låg och vissa avsnitt har varit svåra att tolka. Biträdande förarens ljudnivå var lågt ställd och befälhavarens inspelning stördes frekvent av kabinannonseringar och radiotrafik. Areamikrofonen var obrukbar och registrerade endast en 400 Hz ton fram till att vänster motor havererade. Efter motorhaveriet fungerade ljudupptagningen från areamikrofonen normalt. Haverikommissionen har tagit fram sonogram (frekvensdiagram) och audiogram från kanal 2 (höger pilot), som grafiskt visar delar av den ljudbild som registrerats. Se fig. 27 och Fig. 27. Sonogram från kanal 2 på CVR. Grafik Magnic AB. 48

50 49 Sonogrammet beskriver hur ljud kan åskådliggöras i frekvensplanet, med tiden på den horisontella axeln, där förutom bangen även kan noteras ett lågfrekvent ljud som registrerades ca 4,5 sekunder efter motorhaveriet. Radiotrafiken mellan räddningspersonalen och tornet var på svenska, och har också återgivits på svenska i utskriften i bilaga 1. Omedelbart efter att luftfartyget stannat utanför banan frågade befälhavaren tornet om de kunde se någon brand. Eftersom ingen brand syntes så beslutade befälhavaren att inte evakuera passagerarna. Tornet larmade räddningspersonal som upprättade kontakt med besättningen på en egen frekvens. Besättningen bad räddningspersonalen att kontrollera om det fanns synliga skador eller brand någonstans. Inga tecken på kvarvarande brand kunde emellertid upptäckas och det rapporterades även att luftfartygets samtliga landningsställ var djupt nerplöjda i marken. Vid denna tidpunkt var besättningen ännu inte på det klara med vad som hade orsakat tillbudet och varför luftfartyget hade kanat av banan. 1.16a.4 Simulatorprov 1 En första serie simulatorprov utfördes på en A simulator hos Airbus i Toulouse. Förutom haverikommissionen deltog även personal från den franska haverikommissionen (BEA). Från Airbus deltog bl.a. Flight Test Pilot, Handling Qualities Engineer, Chief Engineer Safety Advisor samt Flight Safety Technical Advisor.) Syftet var att så långt som möjligt efterlikna den aktuella händelsen med utgångspunkt i FDR-data, väderförhållanden, bromsvärden samt vad som framkommit genom förarnas berättelser. Inför proverna presenterades ett detaljerat program som tog hänsyn till skillnaderna mellan luftfartyget och simulatorn och som innebar följande: Simulatorn programmerades att motsvara 25% beläggning med isfläckar för att efterlikna de banförhållanden som rådde vid tillbudet. Motorbortfall initierades vid en lägre fart än den verkliga, eftersom simulatorn inte kunde programmeras för plötsligt motorfel utan endast för långsamt motorfel, s.k. flame out. Omedelbart avdrag till tomgång på båda gasreglagen. Fullt utslag på sidroderpedal mot den gående motorn inom en sekund. Asymmetrisk bromsning med vänster pedal en halv sekund efter motorbortfall respektive ingen inbromsning alls. Ingen motorreversering, alternativt full motorreversering. Proverna dokumenterades med hjälp av videoinspelning samt noggrant förda anteckningar. Justeringar avseende inställda värden för att efterlikna det plötsliga motorbortfallet vid tillbudet är baserade på beräkningar utförda av typcertifikatinnehavaren, Airbus Industries.

51 Totalt utfördes 26 startförlopp där banfriktionen varierades mellan torr, våt och fläckvis isbelagd bana. Asymmetrisk bromsning användes under 19 startprover och resulterade i avåkning i 17 av fallen. Vid de två övriga proverna användes dessutom motorreversering varvid man lyckades stanna innanför bankanten. Sju startförlopp utfördes utan att bromsarna aktiverades, vilket även det resulterade i att man stannade på rullbanan. Det har emellertid inte gått att fastställa hur simulatormodellerna varit programmerade avseende reducerad friktion i samband med varierande underlag. Haverikommissionen har inte fått del av helt tillfredsställande detaljunderlag för hur friktionsreduceringen utförts på noshjul respektive huvudhjul, samt hur sidokrafterna förhåller sig till vinkeln på noshjulsstyrningen och den vertikala lasten. I ett sent skede av utredningen kompletterade typcertifikatinnehavaren informationen kring simulatorn och meddelade att modellen är exakt avseende lateral kurskontroll för fyra banförhållanden, torr, våt, snöbelagd och isbelagd bana. Beträffande bromsprestanda är modellen emellertid exakt endast ner till våta banförhållanden, och kan inte nedgradera prestanda ytterligare till snö- och isbelagda banförhållanden. 1.16a.5 Simulatorprov 2 En andra serie simulatorprov utfördes på en A simulator hos Oxford Aviation Academy (OAA) vid Stockholm/Arlanda flygplats. Förutom personal från SHK deltog en simulatortekniker från OAA. Syftet med dessa prover var främst att bedöma ergonomin i användandet av sidroder- och bromspedaler. 50 Simulatorn ställdes in med värden som så långt som möjligt efterliknade det aktuella tillbudet. Motorbortfall initierades vid den fart då haveriet inträffade, eftersom plötsligt motorbortfall kunde simuleras på den aktuella simulatormodellen. Omedelbart avdrag till tomgång på båda gasreglagen. Fullt utslag på sidroderpedal mot den gående motorn inom en sekund. Maximal symmetrisk inbromsning, asymmetrisk bromsning med vänster pedal en halv sekund efter motorbortfall alternativt ingen inbromsning alls. Ingen motorreversering, alternativt full motorreversering. Proverna dokumenterades med hjälp av videoinspelning, utskrift av färdlinjer, samt noggrant förda anteckningar. Bedömning av sidroder- och bromspedalernas ergonomi Prover utfördes för att bedöma ergonomin i hanteringen av sidroder- och bromspedalerna med olika inställningar på pedalstället från främre läget till bakre läget. Med bibehållet fullt utslag på höger sidroderpedal provades två olika bromspedalkombinationer: 1. Fullt utslag på höger bromspedal utan utslag på vänster bromspedal. 2. Fullt utslag på vänster bromspedal utan utslag på höger bromspedal. 50

52 51 Testpersonerna bedömde att det var lättare att bromsa fullt med höger pedal jämfört med vänster pedal, dvs. kombination 1 ovan upplevdes något enklare att utföra än kombination 2. Den upplevda belastningen på musklerna var högre i kombination 2. Motsatt situation med fullt utslag på vänster sidroderpedal provades med samma resultat, dvs. det upplevdes enklare att bromsa åt samma håll som det aktuella sidroderutslaget. Det bör emellertid noteras att den vid testtillfället använda simulatorn inte kan anses vara helt representativ för att återskapa förutsättningarna vid tillbudet. Förutom att den är av en annan och betydligt modernare modell, finns väsentliga skillnader avseende design i cockpit. I modellen A330 har styrkolumnen vid förarplatsen ersatts med en joystick vid vardera förares sidopaneler. Pedalstället för manövrering av sidroder och bromsar är dock av liknande design och konstruktion. 1.16a.6 Gällande regelverk/prestandakrav vid start Grundprincipen är att ett tvåmotorigt luftfartyg i kategorin transportluftfartyg ska antingen kunna avbryta starten vid beslutfarten V 1 och stanna på banan, eller kunna fullfölja starten, stiga och bibehålla en fastställd marginal till underliggande hinder, både med en och två gående motorer. Enligt föreskrifterna i konstruktionskraven i FAR-25/CS-25 för tvåmotoriga luftfartyg i kategorin transportluftfartyg och tillämpningar i EU-OPS 1, ska banlängden för start beräknas som den längsta av: a) sträckan för acceleration till V 1, stigning till 35 ft på två moto- rer + 15 %, b) sträckan för acceleration till V EF, acceleration till V R på en motor och stigning till 35 fot över banänden, c) sträckan för acceleration till V EF, acceleration till V 1 på en motor, reaktionstid med konstant fart + bromssträcka. V 1 är den fart vid vilken förfarandet för avbruten start senast måste påbörjas. V EF är den fart vid vilken motorbortfall antas ske vid prestandaberäkningarna. V R är den fart vid vilken höjdrodermanövrering för start ska ske och V 2 är den fart som ska hållas under den första delen av utflygningen. Vid beräkning av tidpunkter för reaktioner hos förarna finns inlagt en fördröjning på en sekund för identifiering och beslut om åtgärder som ska vidtas.

53 52 a) Start med två gående motorer V1 b) Start med en motor ur funktion VEF V1 V > V2 35 ft 15% Säkerhetsmarginal V2 35 ft c) Avbruten start acceleration + stoppsträcka VEF V1 Eventuell säkerhetsmarginal Fig. 28. Kriterier enligt FAR-25/CS-25 för beräkning av banlängd för start. För att uppfylla kraven måste massan av luftfartygets anpassas så att den längsta sträckan av a, b, och c ryms inom tillgänglig banlängd för flygplatsen, se fig.28. Banlängden enligt a, b, och c ska vid varje start beräknas med hänsyn till rådande meteorologiska förhållanden och aktuella banförhållanden. Vid s.k. balanserad start får säkerhetsmarginalen vid avbruten start vara noll. Hänsyn måste även tas till att luftfartygets högsta tillåtna strukturella startmassa inte får överskridas. Definitionen av V MCG återfinns i Airworthiness Standards, Transport Category Airplanes, FAR (e), som var gällande vid tidpunkten för certifieringen av Airbus A300: V MCG is the calibrated airspeed during takeoff run at which, when the critical engine is suddenly made inoperative, it is possible to recover control of the airplane with the use of primary aerodynamic controls alone (without use of nosewheel steering) to enable the takeoff to be safely continued using normal piloting skill and rudder control forces not exceeding 150 pounds. Fritt översatt innebär ovanstående att V MCG kan definieras som den lägsta fart under startförloppet, när den mest kritiska motorn plötsligt havererar, då luftfartygets kurshållning kan kontrolleras med hjälp av endast rodrens aerodynamiska påverkan, (utan användande av noshjulsstyrning), för att säkert genomföra starten med användande av normala pilotinsatser och roderkrafter som inte överstiger 150 pund. Beslutsfarten för start, V 1, måste vara högre än V MCG. På motsvarande sätt finns en fart, V MCA, som fastställer den lägsta fart då luftfartyget kan manövreras i luften då den mest kritiska motorn har havererat. 1.16a.7 Certifieringskrav för motorbortfall före V MCG. De generella kraven avseende ett luftfartygs manövrerbarhet vid motorbortfall under startförloppet återfinns i CS (a1) and (b1). Se fig. 29. Dessa krav förutsätter emellertid att luftfartyget kan stannas/kontrolleras med ett kombinerat användande av bromsar, styrning, roder och reversering. (Endast vid farter över 80 KIAS). 52

54 53 Det finns inga specifika certifieringskrav fastställda vad gäller manövrebar het eller andra faktorer vid motorbortfall om farten är under V MCG. När farten är över V MCG är luftfartyget manövrerbart med hjälp av aerodynamiska krafter, dvs. roder. I certifieringskraven betyder manövrerbar att luftfartyget inte får avvika mer än 30 fot (9,1 meter) från centrumlinjen på banan vid ett motorbortfall (den mest kritiska motorn). Detta får som konsekvens att vid ett motorbortfall under V MCG så måste starten omedelbart avbrytas. I det aktuella fallet var V MCG ungefär 113 knop, dvs. väl över den fart luftfartyget hade vid motorbortfallet. Fig. 29. Krafter på luftfartyget vid motorbortfall. 1.16a.8 Analys av luftfartygets girstabilitet på banan under start med endast en motor i funktion. Med anledning av att certifieringskrav saknas för det aktuella fartområdet från pådrag till V MCG beslutade haverikommissionen att utföra vissa studier kring förutsättningarna för luftfartygets girstabilitet med endast en motor i funktion. Uppdraget att utföra studien lämnades till professor Ulf Ringertz vid Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm. Resultatet av studien kan antas motsvara situationen vid tillbudet och beskriver de förutsättningar som förarna hade i den initiala delen av förloppet med en omedelbar effektförlust på en motor och maximal starteffekt på den andra motorn. Studien har fokuserat på stabiliteten hos luftfartyget utan inverkan av bromsar och motorreversering. De ingående parametrar som använts i studien är noshjulsstyrning och sidroder. Vissa avsnitt i studien bygger på uppskattningar beroende på att erforderligt underlag inte har varit möjligt att erhålla från typcertifikatinnehavaren. Resultatet av studien visar att girstabiliteten hos luftfartyget är begränsad på kontaminerade underlag om inte differentierad bromsning används. I låga fartområden kan sidrodret inte generera ett tillräckligt högt aerodynamiskt moment för att motverka det obalanserade moment som uppstår när endast en motor är i funktion. Obalansen i effekt kräver att en stor sidokraft kan upptas av noshjulet för att bibehålla kursstabilitet och kontroll. Effektiviteten hos sidrodret ökar med kvadraten på farten, men når nödvändig auktoritet först vid ca 100 knop. Det bör även nämnas att även om denna studie är utförd med data från det aktuella luftfartyget som grund, kan resultaten till väsentliga delar anses vara generellt applicerbara på större flermotoriga luftfartyg med vingmonterade motorer. Studien återfinns i sin helhet som bilaga 2 till denna rapport. 1.16a.9 Rullbanans kondition och friktionsstatus Haverikommissionen har valt att närmare utreda rullbanans egenskaper vid händelsen. Det är känt att såväl de rådande temperatur- som kontamineringsförhållandena

55 på rullbanan försvårar relevant friktionsmätning, samtidigt som korrelationen med ett luftfartygs stoppförmåga är särskilt vansklig under dessa förhållanden. Haveriutredningsmyndigheten i Storbritannien, (AAIB 34 ), har nyligen granskat ett antal fall där korrelationen mellan friktionsmätning vid fuktig eller våt bana och ett luftfartygs kurshållning ifrågasatts. I rapporten 35 framgår bl.a. att det kan förekomma stora skillnader mellan förväntad banfriktion, grundad på mätningar, och ett luftfartygs verkliga förmåga till kurshållning och bromsförmåga på våt bana. Även rullbanans textur har stor betydelse för kurshållning och bromsförmåga och i rapporten påvisas nyttan av en räfflad yta på rullbanan. Förarna på IRA 762 uppger att man försökt styra luftfartyget såväl med sidroderpedalerna som med noshjulsstyrningen när motorhaveriet inträffat. Noshjulets läge efter händelsen visar på att man använt ratten för noshjulsstyrningen för att öka styrvinkeln utöver vad som kan åstadkommas med sidroderpedalerna. Vidare hörs på ljudinspelningen från förarkabinen ett rappande ljud som kan härröra från noshjulet, som istället för att rulla i färdriktningen kan ha vibrerat mot underlaget i ett tvärställt läge. Luftfartygets kurs har dock inte påverkats av att noshjulets styrutslag ökat från det maximala utslag på sex grader som kan erhållas med hjälp av sidroderpedalerna, till det noshjulsläge som noterades efter händelsen. 1.16a.10 Gällande BCL-F 36, Fälthållning vid godkänd flygplats Transportstyrelsens föreskrifter om fälthållning på flygplatser vilar i grunden på Standards och Recommended Practices, (SARP) i Chicagokonventionens 37 Annex 14 Aerodromes. Sverige har till ICAO 38 angett vissa avvikelser från SARP i Annex 14, och detta gäller bl.a. friktionsmätning och rapportering av bromsverkan. I Sverige sker detta med standardiserad mätutrustning för kontinuerlig mätning och angivande av en friktionskoefficient som mått på bromsverkan. Ansvaret för drift och fälthållning åligger flygplatschefen och åtgärder som ska vidtas vid vinterfälthållning beskrivs i BCL-F3.2. Mom 8.1.1, som var gällande vid händelsen: a) Inspektion av färdområde inklusive mätning av nederbördsdjup och bromsverkan på bansystemet. b) Rapportering av förhållanden på färdområdet till flygtrafikledningsorgan, eller flygplatschef då sådant saknas. c) Förbättringsåtgärder av sådan omfattning att den målsättning uppnås som gäller för varje anläggningsdel. Vid mätning av bromsverkan ska standardiserad mätutrustning användas och aktuella informationer om fältbeskaffenheten och om vinterfälthållningen finnas tillgängliga vid flygplatsens flygtrafikledningsorgan. Mätning av bromsverkan ska vid trafikflygplats med kodsiffra 3 och 4 ske minst fyra gånger dagligen, utom då friktionskoefficienten med säkerhet kan anses ha ett värde av 0.40 eller bättre. Första mätningen ska göras på morgonen före första kända start eller landning och övriga mätningar därefter jämnt fördelade under öppethållningstiden. Därutöver ska mätning av bromverkan göras så fort det finns AAIB Air Accidents Investigation Branch. 35 AAIB G-XLAC. 36 BCL - Bestämmelser för Civil Luftfart års Chicagokonvention angående internationell civil luftfart. 38 ICAO - International Civil Aviation Organization, den internationella civila luftfartsorganisationen som är ett fackorgan inom FN. 54

56 55 anledning att anta att uppmätt värde på bromverkan vid förnyad mätning skulle avvika från gällande värde inom någon av sektionerna med 0.05 enheter eller mera. Sambandet mellan uppmätt värde på friktionskoefficienten och bromsverkan och den fastställda fraseologin för rapportering från flygtrafikledningsorgan till luftfartyg samt s.k. MOTNE 39 -kod för fjärrskrift, framgår av tabellen nedan (BCL-F 3.2. Mom ): Bromsverkan, mätvärde Bromsverkan, fraseologi Bromsverkan, MOTNE-kod 0,40 och över God 5 0,39 till 0,36 God till Måttlig 4 0,35 till 0,30 Måttlig 3 0,29 till 0,26 Måttlig till Dålig 2 0,25 och under Dålig 1 Otillförlitlig Otillförlitlig 0 Fig. 30. Tabell över beräkningsmetodik för bromsvärden. Åtgärder för förbättring av bromsverkan ska omfatta hela banans längd och minst 4/5 av dess bredd, dock minst 40 m för banor med större bredd än 40 m. Om förbättring av bromsverkan tillfälligt inte är möjlig för hela banans längd och 4/5 av banans bredd ska detta rapporteras varvid bromsverkan på obehandlad yta anges. Vid förbättring av bromsverkan ska strävan vara att åstadkomma ett så likartat resultat som möjligt på hela den förbättrade ytan. Särskilda kemiska preparat får användas för förbättring av bromsverkan på färdområdet. 1.16a.11 Standardiserad mätutrustning för friktionsmätning på rullbanor Friktionsmätning på Arlanda och de större svenska flygplatserna utförs rutinmässigt med s.k. Airport Surface Friction Tester (ASFT), tidigare SAAB Friction Tester, en metod för s.k. kontinuerlig friktionsmätning som har använts i Sverige sedan mitten av 70-talet. Systemet har utvecklats från ett tidigare system, den s.k. Bromsvagn BV:11, som systemtekniskt har stora likheter med ASFT, men är installerat på en släpvagn som dras efter en personbil. ASFT-systemet består av en bil med ett femte hjul som kan sänkas ned mot marken med viss kraft och bromsas separat från bilens övriga bromssystem. Mätprincipen bygger på skiddometerprincipen, dvs. mäthjulet tvingas via en utväxling att rotera med en periferihastighet som är långsammare än referenshjulens. Det femte hjulet (mäthjulet) kommer därmed att bromsas och rotera med ca 15 % slirning, vilket vid normala hastigheter visat sig kunna ge maximal friktion. Det extra hjulet är försett med en typ av däck som så nära som möjligt ska likna friktionsegenskaperna hos ett luftfartygsdäck. Vanligen används ett däck med 700 kpa ringtryck och vars prestanda påminner om egenskaperna för ett luftfartygdäck. Trycket i det aktuella luftfartygets däck (A ) ska vara 194 psi (ca 1,35 MPa) för huvudhjulen och 144 psi (ca 993 kpa), för noshjulen MOTNE Meteorological Operational Teletype Network Europe Europeiskt nätverk för standardiserad rapportering av väder- och operationella förhållanden på flygplats. 40 Airbus A Uppgifter för flygplatsplanering.

57 56 Fig. 31. Friktionsmätning kl. 04:17, bana 19R. Fig. 32. Friktionsmätning kl. 04:20, bana 01L. 56

58 57 Fig. 33. Friktionsmätning kl. 13:20, bana 19R. Mäthjulet bromsas tills slirning uppstår och bromskraften registreras digitalt i diagramform i fordonet. Mätningen sker kontinuerligt och med en hastighet av ca 95 km/tim och utförs ca 7.5 meter på båda sidor om banans centrumlinje. Mätningarna börjar respektive slutar ca 300 m från banans ändar, för att möjliggöra mätbilens acceleration respektive inbromsning. Enligt Chicagokonventionens annex 14, (aerodrome standards), ska mätning av banfriktion utföras på båda sidor om banans centrumlinje och på ett avstånd av 3-5 meter. Svenska AIP föreskriver att mätning ska utföras på ett avstånd av 5-10 meter. Avvikelsen från annex 14 finns inte publicerad vare sig i annex 14 eller i svenska AIP. Systemet är kalibrerat för att motsvara de fastställda friktionsgränserna i tabellen i fig. 30 ovan. Rullbanan indelas i tre sektioner, A, B och C och medelvärdet för mätningarna inom varje sektion redovisas, liksom förekomst av beläggning på banan. Resultat av friktionsmätning redovisas i kodform i METAR och Met Report, samt i ATIS 41 -utsändning. Erfarenheterna från friktionsmätningar och korrelation till bromsverkan med ASFT systemet i Sverige är i huvudsak goda. 41 ATIS Automatic Terminal Information Service automatisk radioutsändning av väderoch andra väsentliga förhållanden på flygplatsen.

59 58 ARLANDA DEPARTURE ATIS VICTOR. TIME RUNWAY 19 RIGHT. BRAKING ACTION GOOD TIME 0910 CONTAMINATION DAMP RIME OR FROST COVERED WITH AND ICE 1 MILLIMETRES 10 PERCENT ANTI- FREEZE. ARRIVAL RUNWAY 26 BRAKING ACTION TAXIWAYS MEDIUM TO POOR BRAKING ACTION APRON POOR. MET REPORT WIND 160 DEGREES 5 KNOTS. VISIBILITY 10 KILOMETRES. CLOUD BROKEN 1 THOUSAND 8 HUNDRED FEET. TEMPERATURE MINUS 1. DEWPOINT MINUS 3. QNH 1035 HECTOPASCAL. ARLANDA DEPARTURE ATIS VICTOR. Fig. 34. Utskrift av senaste tillgängliga ATIS-utsändning före händelsen. Tider angivna i UTC. Systemet har emellertid vissa begränsningar under temperaturförhållanden runt noll grader och med förekomst av beläggning på rullbanan, som vatten eller slask. Det är vanligt att operatörerna har särskilda utbildnings- och träningsprogram för startoch landning på rullbanor under vinterförhållanden, där begränsningar och risker uppmärksammas. I ett Meddelande från Luftfartsinspektionen (MFL), nr F 3/84, 8 NOV, anges: I samma MFL noteras: Erfarenheten har visat att bromsvärden mätta med BV:11 eller Airport Surface Friction Tester (ASFT) försedda med lågtrycksdäck kan ge missvisande låga värden för luftfartyg när banan är täckt med slask eller blöt snö, även om lagren är obetydliga. Om temperaturen faller under 0 C, kan användning av urea innebära att slask bildas även vid lägre temperaturer. Det uppges också i MFL F 3/84 att bantemperaturen kan vara 5-10 C lägre än uppmätt lufttemperatur och att is därför kan bildas trots att uppgiven lufttemperatur kan vara åtskilliga grader över fryspunkten. Under sådana förhållanden ska mätningen åtföljas av en särskild kod som innebär att mätningen är otillförlitlig. Som kemiskt halkbekämpningsmedel på svenska flygplatser har urea, som är ett urinämne, numera ersatts av ett formiat, vilket har bättre smälteffekt på is än urea, enligt rapporten Nya avisningsmedel och asfaltbeläggningar a.12 Rapportering av resultat från friktionsmätning Rapportering av förhållanden på färdområdet rapporteras av fälthållningspersonal till flygtrafikledningen på ett särskilt formulär, Protokoll för bromsprov. Uppgifter som ska lämnas är bromsvärde/förhållanden på rullbanor, taxibanor och plattor. En särskild kolumn för anmärkningar finns på blanketten. 42 NVF - 33 FoU Uppsala Tekniska Högskolan, Väglaboratoriet i Finland. 58

60 a.13 Friktionsmätningar den aktuella dagen på Arlanda flygplats Vid tiden för avgång med IRA 762 användes bana 08 för start och bana 19R för landning. Förarna begärde av prestandaskäl att få starta från den längre banan 19R. Starten med IRA 762 var den första för dagen på denna bana. Bromsprov hade utförts med ASFT på bana 01L/19R före händelsen, dels omkring kl. 04:20, dels ca kl. 10:30, se protokollet i fig.35a. Medelvärdet från mätningen i nordlig riktning var 63, 43 i sydlig riktning 68 och det totala medelvärdet var 65. Skillnaden mellan högsta och lägsta uppmätta friktion var 44 och 39 för respektive riktning. För området mellan 300 och 350 m från början av bana 19R var friktionen mellan 40 och 55. I protokollet från kl. 04:15 anges friktionen till 69, 62 respektive 65 för de tre sektionerna på bana 01L/19R, med början från bana 01L, samt förekomst av 10 % beläggning i form av 1 mm fukt, rimfrost och is, se fig. 35a. I rapportens anmärkningsfält anges även att friktionsförbättring med formiat hade utförts på bana 01L + bana 08 + avfarter. Detta protokoll tycks även ha använts för att redovisa mätningar som utförts omkring kl. 10:30,enda skillnaden är att tidsangivelsen 04:15 strukits över och ändrats till 10:30. Fig. 35a. Protokoll från friktionsmätningar kl. 04:17, 04:20 och ca 10:30. Från flygplatsen har besked lämnats att utläggningen av formiat gjordes redan dagen före händelsen och att banan sopades påföljande morgon. Cirka 35 minuter efter händelsen utfördes ännu en friktionsmätning på bana 01L/19R, fig. 33. Denna friktionsmätning visar generellt högre värden, 75, 71 och 43 Mätvärdet för bromsverkan enligt BCL-F är mätvärdet från mätningen med ASFT delat med 100.

61 73 för respektive sektion och ett medelvärde av 73. Skillnaden mellan högsta och lägsta friktionsvärde var vid det tillfället ca 19. Banans yttemperatur har inte uppmätts vid något av mättillfällena. Förarnas senast tillgängliga underlag för banförhållandena redovisas i ATISutsändningen (Victor) kl. 11:20 (UTC), fig. 34. För bana 19R angavs bromsverkan som God, med en beläggning av fukt, rimfrost och frost, samt 1 mm isbeläggning på 10 % av banytan. Vidare uppgavs att antifrysmedel hade anbringats. För taxibanorna angavs bromsverkan som Måttlig till Dålig (Medium Poor) och för stationsplattorna Dålig (Poor). De verkliga friktionsvärdena för banan var inte angivna i den ATIS-utsändning som förarna noterade. Detta har sin orsak i att värden 0,40 endast presenteras som GOOD i ATIS-utsändningen. De banförhållanden inför den förestående starten som förarna hade att förvänta sig var således en banfriktion på 0,40 eller högre samt 10 % isfläckar och andra kontamineringar. 1.16a.14 Väderförhållanden under för- och eftermiddag SHK har tagit del av METAR från den aktuella dagen. För tolkning av videoinspelningarna före och efter händelsen, samt stillbilder efter händelsen har väderdata även efter händelsen medtagits. Mellan kl. 10:50 och 11:50 förekom snöfall med respektive siktsträcka för de tre observationerna 7-10 km och över 10 km. Under perioden tre timmar efter händelsen förekom nederbörd i form av snö eller kornsnö och 8 km sikt i fyra av åtta rapporterade METAR. Haverikommissionen har från SMHI fått en analys av väderförhållandena vid händelsen. SMHI uppger att tidvis lätt snöfall förekommit mellan kl. 10 och 15. Underkylt regn har inte rapporterats i METAR, men det finns enligt SMHI en liten risk att underkylt regn kan ha förekommit mellan observationerna. Banförhållandena i kodform för bana 01L angavs under perioden från kl. 07:20 till kl. 10:50 som R01L/710152, för METAR kl. 11:20 och 11:50 som R01L/710156, och kl. 13:20 återigen som R01L/ I klartext innebär detta 10 % isbeläggning med 1 mm djup. Friktionskoefficient var 0,52 för första och sista perioden, och 0,56 för den mellanliggande perioden. 1.16a.15 Övriga observationer av bankonditioner På inspelningen från luftfartygets ljudupptagning i förarkabinen hörs befälhavaren varna den biträdande föraren, som styrde luftfartyget, att vara försiktig med motorpådraget innan luftfartyget riktats in i startriktningen för att undvika att glida av banan. Den biträdande föraren uppgav för haverikommissionen att rullbanans yta hade olika karaktär utmed ett område av ca 15 m omkring centrumlinjen, jämfört med banans yttre delar. Mittdelen uppgavs vara fuktig, medan ytan utanför detta område hade en annorlunda karaktär. Videoinspelningen som tagits från kabinen under luftfartygets väg till rullbanan visar att banan i huvudsak var gråsvart och blank med områden av mer gråaktig karaktär mot kanterna. Cirka 5 m från vänster bankant syns en gråaktig längsgående sträng och vid rullbanans yttre kanter syns en vågig kant i övergången mellan banan och den snötäckta ytan utanför rullbanan. På videoinspelningen som tagits från åskådarplats på marken kan vissa iakttagelser göras beträffande luftfartygets rörelse och rullbanans kondition. Omedelbart efter 60 60

62 61 eldsflammans uppkomst synes luftfartyget glida något i sidled samtidigt som luftfartyget vrids åt vänster kring sin längdaxel, det ser ut som det sladdar under ett kort ögonblick. Eldsflamman från vänster motor reflekteras i banytan, se fig. 2. När luftfartyget närmar sig bankanten syns även landningsstrålkastarnas ljus reflekteras i banytan. I samband med att luftfartyget lämnar den hårdgjorda delen av rullbanan syns ett vitt moln uppkomma runt landställen. Haverikommissionen har låtit Statens kriminaltekniska laboratorium (SKL), granska videoinspelningarna som tagits från åskådarplats på marken och inifrån luftfartygets kabin, bl.a. fig. 2, liksom stillbilder tagna efter händelsen, bl.a. fig. 2. Frågeställningen var om det förekommit beläggning på rullbanan vid starten och om molnet kring landställen hade uppkommit medan luftfartyget var på rullbanan eller om det uppstod vid sidan av banan. SKL har kommit till följande slutsats: Resultaten talar för att det förekommer beläggning i form av snö, is eller slask på rullbanan, och att den inte är fri från beläggning. SKL kunde dock inte uttala sig i frågan om uppkomsten av molnet kring landställen. Sakkunnigutlåtandet från SKL återfinns som bilaga 3 till denna rapport. Såväl haverikommissionen som flygplatsens personal har fotograferat rullbanan och luftfartyget efter händelsen, se fig. 35b och 50. Av bilderna att döma tycks rullbanan vara täckt av en grå beläggning, till skillnad från banans utseende på videoinspelningarna. Spår av luftfartygets hjul syns i beläggningen på rullbanan och i snön utanför banan. Landställen är försedda med hjul monterade i par med gemensam axel och huvudställen har vardera två hjulpar monterade i tandem. Från fotona kan dubbla hjulspår från såväl huvudlandställ som noslandställ urskiljas i beläggningen. Synliga hjulspår på banan Fig 35b. Spår i beläggningen på banan. Foto: Swedavia. Det kan även nämnas att friktionen i banbörjan på en i övrigt kontaminerad bana som används för kontinuerliga starter, kan påverkas positivt p.g.a. heta utblås från de startande luftfartygens motorer. Inget annat luftfartyg hade emellertid startat från bana 19R den aktuella dagen.

63 1.16a.16 Vattenplaning Vattenplaning kan försämra både bromsförmåga och kurshållning för ett luftfartyg på marken. Viktiga faktorer för uppkomst av vattenplaning är fart, gastryck i däcket och banytans textur. Tre typer av vattenplaning (hydroplaning) kan förekomma, viskös, dynamisk samt vattenplaning till följd av viskös eller dynamisk vattenplaning om en film av vattenånga uppstår under det stillastående däcket. Viskös vattenplaning kan uppstå vid vattendjup mindre än 0,025 mm, medan dynamisk vattenplaning kan uppstå vid ett minsta vattendjup av 0,25 0,76 mm beroende på om däcken är slitna eller nya. En empiriskt baserad formel för beräkning av farten för uppkomst av dynamisk vattenplaning för ett stillastående hjul har tagits fram av bl.a. brittiska haveriutredningsmyndigheten AAIB. Formeln uttrycks som 9 p, där p är gastrycket i däcket uttryckt i psi (pounds per square inch). Med värden för den aktuella luftfartygsmodellen blir området för uppkomst av dynamisk vattenplaning ca knop. 1.16b Särskilda prov och undersökningar - tekniskt b.1 Teknisk undersökning av luftfartyget En preliminär undersökning gjordes av luftfartyget vid platsen för avåkningen. Förutom att en mängd metallfragment hittades i utloppsdelen på vänster motor konstaterades endast smärre skador på luftfartyget. Även på markområdet längs luftfartygets färdväg utanför banan kunde metallfragment tillvaratas. Efter det att luftfartyget kontrollerats och landningsstället inspekterats av operatörens tekniker bärgades det från platsen och togs in i hangar för fortsatt teknisk undersökning. 1.16b.2 Inledande teknisk undersökning av vänster motor S/N Före byte av vänster motor gjordes en yttre besiktning av motorn inklusive en begränsad boroskopkontroll av brännkammardel och turbindel. Vid boroskopkontrollen konstaterades omfattande brännskador och mekaniska skador på inloppsledskenor samt på blad och ledskenor i högtrycksturbin och i lågtrycksturbin. I lågtrycksturbinens främre steg saknades flera turbinblad. En närmare undersökning av turbinhuset på lågtrycksturbinens turbinsteg 1 och 2 påvisade två mindre hål, cirka fem gånger fem millimeter. Det har inte gått att fastställa huruvuda något material har passerat igenom hålen. 1.16b.3 Beslut angående undersökning vid Lufthansa Technik Haverikommissionen beslöt anlita Lufthansa Technik (LHT) och dess motorverkstad i Hamburg som innehavare av LBA 44 - och FAA-tillstånd för reparation och översyn av General Electric Company Aircraft Engines, (GE), CF6-80. Beslutet baserades på att verkstaden tidigare utfört underhåll på motormoduler åt operatören samt att tidigare översynsdokument fanns tillgängliga. 1.16b.4 Hantering och undersökning av motorn utanför haverikommissionens kontroll Efter den inledande undersökningen på Arlanda transporterades motorn till Tyskland för teknisk undersökning vid LHT. Operatören fraktade motorn på uppdrag av SHK. På grund av olika omständigheter, utanför haverikommissionens kontroll, skickades motorn sedan från Tyskland till Teheran utan att någon kvalificerad undersökning utförts. 44 LBA Luftfahrtbundesamt, dvs. den tyska luftfartsmyndigheten. 62

64 63 Utan godkännande från haverikommissionen och utan övervakning från någon oberoende aktör demonterade operatören högtrycks- och lågtrycksturbinen från motorn på eget initiativ i Teheran. Därmed finns det en risk för att alla fragment av diffusorns bakre kniveggstätning inte tillvaratogs för metallurgisk undersökning. Högtrycksturbinen demonterades till viss del och undersöktes på plats av flygföretagets tekniker. Flygföretaget har auktorisation att utföra modulbyten på motortypen men saknar godkännande för att reparera eller göra översyn på turbinmoduler. Vid undersökningen upptäcktes omfattande skador på blad och ledskenor i både hög- och lågtrycksturbinen, vilka dokumenterades med foto. Någon skriftlig rapport över undersökningen har inte presenterats. Efter operatörens undersökning av högtrycks- och lågtrycksturbinmodulerna, återmonterades dessa på motorn, som transporterades till LHT i Hamburg dit den anlände ca åtta månader efter olyckan. 1.16b.5 Teknisk undersökning av vänster motor hos LHT Efter en betydande försening utfördes sedan en teknisk undersökning av motor CF6-80C2A5 med serienummer av LHT. Vid undersökningen deltog - förutom haverikommissionen - den ackrediterade representanten från tyska haverikommissonen BFU, 45 en representant från motortypcertifikatinnehavaren (GE) och företrädare för flygföretaget. Beslut om omfattningen och utförandet av undersökningen fattades av den svenska haverikommissionen efter samråd med de deltagande parterna. Resultatet av undersökningen har sammanställts av LHT i en separat rapport. De objekt som befanns vara av intresse att i detalj analysera, undersöktes av LHT: s materiallaboratorium, och har redovisats i en separat rapport, se bilaga 4. Ett uppstartmöte med alla berörda parter genomfördes i Hamburg den 27 oktober Haverikommissionens förslag på arbetsgång godkändes i stort sett oförändrat. De ändringar som tillkom var relaterade till upptäckter under arbetets gång och resurstillgänglighet vid demonteringen. Avstämningsmöte genomfördes innan arbetsdagens slut för att klargöra uppnådda resultat och fortsatt arbete. Ett flertal frågeställningar framfördes till GE under det inledande arbetet, men huvuddelen av frågorna besvarades först flera veckor senare. I det följande redovisas en sammanfattning av det preliminära undersökningsresultatet. Fläkt, kompressorer och brännkammardel Inget fel eller onormalt konstaterades som bedöms kunna ha påverkat skadeförloppet. Högtrycksturbin Samtliga ledskenor hade omfattande slagskador från turbinsidan. Dess bakkanter var kraftigt sargade och delvis bortslitna. Omfattande mekaniska slagskador fanns även på de plåtskrollor som täcker ledskenornas infästning och håller dessa på plats. I avsnitt 1.16b.9 behandlas de delar av diffusorns bakre kniveggstätning som ursprungligen fanns mellan högtrycksturbinens turbinsteg 1, ledskenor och turbin. 45 BFU - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Tyska haverikommissionen för luftfart.

65 64 Fig. 36. Högtrycksturbinens turbinsteg 1 - ledskenor. Foto SHK. Tätningytor för diffusorns främre kniveggstätning (Diffuser Front Seal) var intakta och normalt slitna. Tätningsytor i form av den stationära honungskakan för diffusorns bakre kniveggstätning (Diffuser Aft Air Seal) var bortsliten. Bultarna som håller samman främre och bakre tätningen mot diffusorn var överbelastade och avskjuvade. Tätningens kant är normalt parallell med motorns längdaxel, i detta fall var den vinklad 45 utåt. Omfattande slagskador konstaterades på de delar av modulen som var riktade mot högtrycksturbinens steg 1-skiva. Fig. 37. Främre och bakre stationär tätning (honungskakan helt bortsliten). Foto SHK. 64

66 65 Högtrycksturbin Samtliga blad var skadade genom mekanisk påverkan. Bladtopparna var helt eller delvis bortslitna. Fig. 38. Högtrycksturbinskiva och turbinsteg 1 med diffusorns främre kniveggstätning. Foto SHK. Slagskador hittades på den sida av högtrycksturbinens steg 1-skiva som är riktad mot kompressorn. Sju av de åttio bultar som låser bladen axiellt i högtrycksturbinens steg 1-skiva (1 st stage high pressure turbine blade retainer hook bolts ), hade brustit strax innanför respektive låsmutter. Sex av dessa var placerade bredvid varandra. En brusten bult var belägen 12 bulthål bortom de övriga. Fig. 39. Högtrycksturbinens turbinsteg 2. Foto SHK. Fem av de avbrutna bultdelarna, med sina låsmuttrar, återfanns i utrymmet mellan kompressorns bakre ram (Compressor Rear Frame) och högtrycksturbinen.

67 Diffusorns bakre kniveggstätning saknades i diffusorns delsammanbyggnad (Diffuser Assy). Delar från tätningen återfanns i utrymmet mellan kompressorns bakre ram och högtrycksturbinen. Vissa av dessa hade kilats fast i ledskenorna till högtrycksturbinens turbinsteg 1. Lågtrycksturbin Alla fem stegen i turbinen, såväl blad som ledskenor, hade omfattande skador. Skadorna minskade längre bakåt i lågtrycksturbinmodulen. Huset till lågtrycksturbinen undersöktes och befanns ha genomslag med en storlek av fem gånger fem millimeter. Det har inte varit möjligt att fastställa om fragment passerat genom hålen. Lågtrycksturbinhuset befanns även ha ett antal deformationer i radiell led. 66 Fig. 40. Lågtrycksturbinens ledskenor och turbinblad, turbinsteg två. Foto SHK. Förekomst av föroreningar i oljesystemet Inledningsvis innan motorns haverisekvens var klarlagd utgjorde föroreningar i oljesystemet ett spår i utredningen. En kontroll av chippluggarna 46 gav dock en tydlig indikation på att oljesystemet inte var förorenat och därmed att ingen lagerbana varit på väg att skadas. Fig. 41. Oljesystemets chippluggar. Endast D-Sumpens (lågtrycksturbinen) plugg hade förekomst av magnetiskt material. Mängden chip var normal för drifttiden. Foto SHK. 46 Chipplugg Strategiskt placerade magnetiska detektorer i oljesystemet. 66

68 b.6 Metallurgisk undersökning av kritiska motordelar Efter demontering av motordelarna bakom högtrycksturbinens ledskenor hade ett antal frågeställningar uppstått. Förutom diffusorns bakre kniveggstätning, se fig. 42, fanns det behov av att analysera brottsekvensen på högtrycksturbinens bladbultar i turbinsteg 1 (hook bolts), högtrycksturbinens turbinsteg 1 (3 blad undersöktes), bultarna som håller bakre och främre kniveggstätningarna och ett antal fragment från oljesystemets D-sump. Av de delar som analyserats visade det sig att flertalet hade sekundärskador och att brottsekvensen på diffusorns bakre kniveggstätning var primärskadan i en vid denna tidpunkt okänd brottsekvens. Här ville LHT göra gällande att tätningen lossat på grund av mikrosprickor i de nio fästöron som håller tätningen mot diffusorn. Fästöronen skulle ha lossnat och ringen expanderat radiellt utåt och tagit i den stationära honungskakstätningen, se fig. 42. Varken GE, haverikommissionen eller Volvo Aero Corporation (VAC) delade denna bedömning. Fig. 42. Av LHT analyserade fragment av diffusorns bakre kniveggstätning. Foto LHT. Fig. 43. Snitt tvärs fästöra med mikrospricka i diffusorns bakre kniveggstätning. Foto LHT.

69 Det kunde även konstateras att LHT:s laboratorieundersökning inte omfattade alla fragment som bedömts vara intressanta. En del av de fragment som hittades längs bak i lågtrycksturbinen hade inte analyserats b.7 Volvo Aero Coporation laboratorium Efter summering av resultaten i LHT:s laboratorierapport HAM TQ/M Report , kunde haverikommissionen och GE konstatera att den redovisade haverisekvensen var mindre sannolik. Haverikommissionen kontaktade då VAC och fick bekräftat att företaget hade specialistkunskap på den legering som diffusorns bakre kniveggstätning var tillverkad av. Ett uppdrag gavs därför till VAC att utföra en fördjupad analys av de berörda delarna från motorn och diffusorns bakre kniveggstätning. En avgörande fråga var om GE skulle kunna acceptera att VAC fick ta del av informationen i ärendet p.g.a. det amerikanska handelsembargot mot Iran. Efter kort tid stod det klart att VAC kunde starta sitt arbete och att GE Aviation ansåg att tillämpningsområdet för Export License IA täckte VAC:s deltagande, se b.8 Analysen från VAC VAC fick tillgång till samma material som LHT:s laboratorium analyserat. I vissa fall var objekten ingjutna i provklotsar för provberedning i ljusmikroskop. Fig. 44. Fragment analyserade av Volvo Aero Corporation. Den med rött markerade delen är en bit av eggen på diffusorns bakre kniveggstätning. Foto SHK. Genomgången av VAC visade snart att de återstående delar av diffusorns bakre kniveggstätning som LHT granskat inte innehöll några delar med områden där de utmattningssprickor som senare resulterat i restbrott skulle ha startat. Delen markerad med rött i fig. 44 visade sig vara den enda bland en mängd fragment där så väl grundmaterial som bearbetad svets fanns kvar. Övriga delar har vid motorhaveriet kastats ut på rullbanan och området mellan rull- och taxibanan. Detta område var vid tillbudet snötäckt. Rapporten från VAC återfinns som bilaga 5. 68

70 69 Steg Fig. 45. Snitt av kniveggen i diffusorns bakre kniveggstätning, en av fyra eggar. Utmattningszon med sprickinitiering. Foto VAC. I fig. 45 framgår att sprickinitieringen har skett i grundmaterialet. Notera steget mellan grund- och svetsmaterial. Steget ligger inom bearbetningstoleransen på 0,2 mm, men ger en spänningskoncentrationsfaktor på 2,5 vid böjning i figurens plan. Den återfunna delen av tätningseggen innehåller emellertid inte sprickinitieringen. Sammanfattning av rapporten från Volvo Aero: 1. Den lilla yta med en konstaterad utmattningsspricka i en av de återstående tätningseggarna förefaller att vara sekundär och inte kopplad till den primära sprickinitieringen. 2. Tätningseggen var reparerad med metoden Dabber TIG weld. 3. Den primära brottet har inte återfunnits eller konsumerades vid händelsen. 1.16b.9 Motorns gångtids- och cykelstatus Enligt luftfartygets tekniska dokumentation installerades vänster motor med serienummer den 31 augusti Arbetet utfördes i Teheran av operatörens egen tekniska personal. Motorn ackumulerade 5998 timmar och 1491 cykler on wing före tillbudet. Under denna period fram till tillbudet gjordes inget modulbyte. Motorns huvudmoduler har ingen begränsning vad gäller flygtimmar utan endast cykler (antal flygningar). Begränsningen vad gäller cykler per komponenter i respektive modul framgår av motorns underhållsmanual i den del som behandlar luftvärdighet. Om trenduppföljningen visar att motorns prestanda befinner sig inom föreskrivna värden, fortsätter driften tills någon cykelbegränsad komponent faller ut. Tabellen i fig. 46 är en sammanställning av modulernas status vid tiden för tillbudet.

71 Modul nr Benämning Cykler sedan översyn CSO LLC 47 Begränsande komponent för denna individ Återstående cykler 1 Fläkt LPC HPC Flamrör 1614 Ingen begr. Ingen begr. 6 Inl. ledskenor 1491 Ingen begr. Ingen begr. 7 Högtrycksturbin Lågtrycksturbin Fig. 46. Motormodulernas status vad avser cykler. För modul fyra, se fig b.10 Modulhistorik Modul 04, serienummer 5206 Diffusorns bakre kniveggstätning Reservdelsnummer: 9272M20P10, serienummer: BTABR518. Kniveggstätningen var ursprungligen monterad i motorn med serienummer och demonterades den 10 oktober 2002 för översyn. Vid detta tillfälle reparerades täteggarna för första gången. Tätningen godkändes för bruk den 28 november Kniveggstätningen återmonterades i motorn med serienummer och demonterades återigen den 5 januari Uppmätning visade att täteggarna låg under tillåtna nominella mått och att vissa åtgärder var nödvändiga. Ingen svetsning erfordrades dock, utan tätningen reparerades endast med ytbehandling. Tätningen godkändes för bruk den 2 mars 2007 och monterades i motorn med serienummer Efter några månader inträffade en FOD 48 på motorn och den bakre kniveggstätningen demonterades för kontroll. Operatörens verkstad monterade den 31 augusti 2007 modul nummer fyra, där diffusorns bakre kniveggstätning med serienummer ingick. Modulen var monterad på denna motor fram till tillbudet med luftfartyget på Arlanda den 16 januari Händelse TSO 49 CSO 50 TTH 51 TTC 52 Installation Motor Operation Översyn/Reparation Installation Motor Operation Översyn/kontroll Installation Motor Operation Fig. 47. Driftdata diffusorns bakre kniveggstätning P/N 9272M20P10, S/N BTABR LLC - Life limit cycle: begränsande antal cykler. 48 FOD - Foregin Object Damage: skador förorsakade av främmande föremål. 49 TSO - Time Since Overhaul: tid sedan översyn. 50 CSO - Cycles Since Overhaul: cycler sedan översyn. 51 TTH - Total Time Hours: total tid i timmar. 52 TTC - Total Time Cycles: total tid i cycler. 70

72 b.11 Analys av motorns prestanda i drift Enligt operatören så registreras motorprestanda vid varje flygning. Registreringen görs manuellt av förarna. Registrerade motordata behandlas löpande i ett datasystem, benämnt SAGE, som tillhandahålls av motortypcertifikatinnehaveren GE. Ur SAGE kan hämtas olika typer av trender och prestandakurvor - som kan användas för att bedöma motorernas kondition och för att upptäcka eventuellt onormala prestanda- och vibrationsförändringar. Sådana analyser utförs löpande på samtliga motorer i drift. Förarna är även instruerade att rapportera eventuellt onormala motorhändelser, t.ex.övertemperatur. Enligt operatören finns ingenting i den uppföljning som gjorts av motorns prestanda som tyder på att den berörda motorn varit utsatt för något onormalt i drift. Under tiden motorn var installerad i luftfartyget har den fungerat utan anmärkning. 1.16b.12 Motortypcertifikatinnehavarens analys av tillgänglig prestandainformation. Tillgänglig prestandainformation har överlämnats till haverikommissionen och vidarebefordrats till motortypcertifikatinnehavaren för analys. Enligt typcertifikatinnehavaren är operatörens metod för prestandauppföljning den normala för motortypen. Framtagna prestandatrender visade att motorn genomgått en normal prestandaförsämring under tiden den varit installerad på luftfartyget. Ingenting i prestandainformationen tyder på att motorn varit utsatt för överskridande av de uppföljda standardparametrarna, eller någon annan onormal händelse Företagets organisation och ledning Generellt Det nuvarande flygbolaget Iran Air bildades 1961 genom en sammanslagning av två mindre bolag. Företaget, som är statligt ägt, opererar en flotta om ca 50 luftfartyg bestående bl.a. av typerna Airbus, Boeing och Fokker. Linjenätet sträcker sig över Mellanöstern, Europa och Asien. Operationell bas och huvudkontor är lokaliserade till Teheran. Företaget har egna organisationer för utbildning, teknik och operativ hantering, men har svårigheter med reservdelsförsörjning och tekniskt underhåll på grund av den rådande politiska situationen med embargo på varor och tjänster. Den 6 juli 2010 meddelade Europeiska Unionen i ett rättsligt meddelande att Iran Air inte längre hade tillstånd att trafikera EU:s luftrum med luftfartygstyperna Boeing 747 (alla modeller), Airbus A320 eller Boeing 727. Beslutet grundades på brister konstaterade vid SAFA-kontroller och genomförd revision vid företagets bas i Teheran. Företaget lämnades emellertid tillstånd till fortsatt begränsad trafik med den verksamhetsvolym (frekvenser och destinationer) som var rådande vid tidpunkten för beslutet - inom EU med luftfartygstyperna Airbus A300, A310 och Boeing 737. Restriktionerna återfinns i skäl 69, artikel 1 och bilaga B i förordning (EU) nr 590/2010, EUT L 170, , s.15.

73 Förarnas utbildning och träning 1.18 Övrigt Enligt intervju med företagets chefspilot har all typutbildning och träning av förarna på Airbus A300 skett helt i enlighet med de av typcertifikatinnehavaren utfärdade manualerna och träningssyllabi. Den teoretiska delen av utbildningen ground training utförs vid företagets träningscenter i Teheran. Den praktiska delen av utbildningen har utförts av företagets egna flyginstruktörer och har ägt rum vid Lufthansas träningscenter i Frankfurt och/eller Emirates träningscenter i Dubai, där simulatorflygning och tillhörande träning har ägt rum. Enligt chefspiloten har motorbortfall i låga farter ingått som ett moment under simulatorträningen på typen. Typutbildningsprogrammet från typcertifikatinnehavaren Airbus, FCTP, (Flight Crew Training Program), innehåller scenarier för träning av avbrutna starter i låg fart. Animering av en tidigare händelse i München år 2005, se kap , har använts som exempel på konsekvenserna av differentierad effekt på motorerna i låg fart. Företagets egna instruktörer används även vid fortbildningen av förarna. Den återkommande träningen i simulator har efter tillbudet kompletterats med ett scenario som liknar händelsen på Arlanda, som nu ingår som ett obligatoriskt moment i träningen. Enligt uppgifter från chefspiloten i bolaget klarade endast ca 50 % av förarna vid första försöket - att hålla luftfartyget kvar på banan vid ett simulerat plötsligt motorbortfall vid den fart som rådde vid tillbudet. Det bör då noteras att förarna var informerade om att ett plötsligt motorhaveri skulle komma att simuleras. Banförhållandena var programmerade till att motsvara bromsverkan MEDIUM/POOR. Vid upprepad träning av scenariot skedde en markant ökning av antalet förare som klarade av att hålla luftfartyget kvar på banan. De gällande FCL 53 -reglerna i JAR 54 -FCL/Part FCL, avseende obligatorisk träning av avbrutna starter, återfinns i Part-FCL appendix 9/JAR/FCL och Båda dokumenten föreskriver träning och kontroll av rejected take-off at a reasonable speed before reaching V 1, dvs. avbruten start vid en lämplig fart före V 1. Det är emellertid inte specificerat vilken typ av motorbortfall som ska ingå eller vid vilken fart det antas inträffa Information från motortypcertifikatinnehavaren Tidigare inträffade haverier med bakre kniveggstätningar En teknisk representant för motortypcertifikatinnehavaren (TC) medverkade under demonteringen i LHT:s motorverkstad vid de arbetsmöten som hölls dagligen för styrning av demonteringsarbetet och analys av de fynd som gjordes. Inledningsvis framkom inte någon information från GE om att bakre kniveggstätningar på CF6-80C2A5 skulle vara orsak till kända driftproblem. Några dagar efter att demonteringen av turbinen hos LHT avslutats, hölls i november 2010 en telefonkonferens med de inblandade parterna. På konferensen presenterades för haverikommissionen tidigare helt okänd information om haverier direkt förorsakade av utmattningsbrott på diffusorns bakre kniveggstätning. Totalt var vid denna tidpunkt fyra fall kända, där Iran Air var fall nummer tre FCL - Flight Crew Licencing (Certifikatbestämmelser). 54 JAR- Joint Aviation Regulations (Gemensamma flygdriftbestämmelser). 72

74 73 En genomarbetad presentation med bilder på havererade bakre kniveggstätningar med driftdata presenterades. Gemensamt var att alla hade reparerats med en av GE godkänd metod kallad Dabber TIG -svetsning. Metoden går ut på att en pulsad TIG-svets läggs på i en maskin där detaljen som ska repareras roterar som i en svarv. Överskottsmaterial bearbetas med skärande bearbetning, efterföljande värmebehandling och avslutningsvis läggs ett skyddande termiskt barriärskikt på hela tätningsområdet. I fig. 48 visas schematiskt hur bearbetningen genomförs. Materialet i tätningen är Inconel 718. Vid en reparation dabbersvetsas täteggarna i utskiljningshärdat tillstånd (åldrat). Risken för sprickbildning är därmed större i svetsfogen och den värmepåverkade zonen. Vid nytillverkning av motordelar med Dabber Tig-svetsmetoden, svetsas däremot alltid Inconel 718 i upplösningsbehandlat tillstånd och då är materialet duktilare och har lägre hårdhet. Fig. 48. Reparation med GE:s Dabber 55 TIG -svetsmetod. Under våren 2011 hölls en operatörskonferens för CF6-80C-motorer. Då framkom det att det hade inträffat ytterligare två haverier med bakre kniveggstätningar som inte var kända för GE. Under sommaren 2011 sammanställdes ytterligare information. I september 2011 var följande sex kända fall identifierade, se fig. 49a. 55 Dabb - betyder dutta.

75 74 Datum Operatör A/C Händelse Seal TSN Seal CSN Not 9 Jan 2002 A B Översyn Okänt antal rep 15 Mar 2004 B B IFSD Rep 31 Mar 2009 C MD-11 IFSD Rep 4 Sep 2009 D B RTO Rep 16 Jan 2010 E A ER RTO Rep 23 Jul 2010 F A IFSD Rep Fig. 49a. GE:s sammanställning med kända haverier med bakre kniveggstätningar. Det aktuella tillbudet är markerat med grönt. Det är värt att notera att alla kniveggstätningarna är reparerade, en eller flera gånger. Brottet har skett efter förhållandevis få cykler ( ) sedan reparation. Dabber TIG-svetsning (CF6-80C2 Engine Manual Dabber TIG Weld Repair [ , repair 003]) är en substantiell process, vars utförande kräver tillsyn och godkännande från GE. GE har undersökt kvalifikationerna för att utföra reparationen men kan inte se att det finns någon tydligt identifierbar brist i reparationsförfarandet som skulle kunna förklara de kända haverierna. Reparationsunderlaget har varit oförändrat sedan den 6 mars Driftstatistik Antalet enheter ersatta med nya reservdelar vid underhåll är förhållandevis få. Av alla motorer i drift av modell CF6-80C är i snitt 600 enheter av högtrycksturbinen på översyn på motorverkstad per år. Vid mitten av år 2011 hade detta motorkollektiv tillsammans producerat 172,5*10 6 flygtimmar. Reservdelsförsäljningen på reservdelsnummer 9272M21P01 till P07 har varit som mest fem enheter per år, med ett medeltal av 2,42 enheter per år räknat under tolv år t.o.m. september Härav framgår att ett stort antal tätningar har reparerats med Dabber TIG Weldmetoden. Det går inte att med rimlig säkerhet fastställa antalet reparerade enheter då det i dagsläget finns nio godkända verkstäder/lokaliteter för reparationsmetoden. Det bör observeras att de sex kända haverierna med bakre kniveggstätningar tillsammans har genomgått minst 13 reparationer. 56 IFSD - In flight shut down, motorn stängs av under flygning. 57 RTO Rejected take off, avbruten start. 74

76 Politiska hinder Bakgrund Efter att den havererade motorn hade demonterats från luftfartyget i Stockholm upprättades kontakt med Lufthansa Technik (LHT) avseende inspektion och undersökning av den skadade motorn. LHT är en auktoriserad motorverkstad med tillstånd att utföra underhåll och översyner på den aktuella motortypen General Electric CF6-80C2A5F. Eftersom det inte fanns praktiska möjligheter att inleda inspektionen omedelbart beslöts i samråd med operatören att motorn skulle flygas till Frankfurt för förvaring i väntan på slottid för undersökningen vid LHT. Det mest sannolika var att arbetet skulle utföras vid verkstäderna i Hamburg. Stöd skulle emellertid behövas i form av resurser och fackkunskap från motorns typcertifikatinnehavare i USA. Den ackrediterade representanten från USA:s haveriutredningsmyndighet NTSB hade under tiden informerat SHK om att USA s sanktioner gentemot Iran skulle kräva att ett tillstånd, (GE export licence),utfärdades innan någon support från GE eller NTSB kunde påräknas. Detta förhållande påverkade även LHT som meddelade att deltagande i undersökningen var avhängigt av att tillståndet för GE med LHT som medpart utfärdades, detta med anledning av den potentiella risken för överföring och därmed export av tekniska data till iranska aktörer som en konsekvens av utredningen. Beredning I samarbete med NTSB sökte GE erforderliga tillstånd ( export licence ) för att lagligen kunna delta i utredningen. I ansökan var NTSB och LHT inkluderade som deltagande parter. De första kontakterna avseende ansökan om undantag från det politiska embargot togs i januari Tre amerikanska myndigheter blev involverade i hanteringen och godkännandet av ansökan. Det slutliga tillståndet, utfärdat av Department of the Treasury, Washington, adresserades till General Electric Aviation för deltagande i undersökningen av den havererade motorn. Tillståndet var utformat som en licens ( No IA-13352) med avsteg från det annars gällande amerikanska handelsembargot (Iranian Transactions Regulation, 31 C:F:R part 560), och innehöll ett godkännande för TC Holder att delta i arbetet med avsikt att underlätta undersökning och analys av motorhaveriet. Licensen utfärdades den 21 juni 2010 och sändes till SHK den 6 juli samma år. Hanteringen medförde att utredningen försenades ca fem månader, delvis orsakat av den rådande politiska situationen. Efter det att formellt klartecken hade erhållits kunde kontraktsförhandlingar med Lufthansa Technik avseende inspektionen inledas under augusti Jämställdhetsfrågor Några omständigheter som tyder på att den aktuella händelsen eller dess effekter orsakats eller påverkats av att berörda kvinnor och män inte skulle ha haft samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter i olika avseenden har inte kunnat identifieras.

77 Miljöaspekter Händelsen har inte inneburit några kända miljökonsekvenser Liknande händelser operativt Avåkning som ett resultat av asymmetrisk dragkraft har inträffat tidigare med ett liknande Airbusluftfartyg. Händelsen inträffade i München 2005 med en Airbus A Friktionskoefficienten på banan var angiven till 30 (medium). När gaspådrag initierades accelererade motorerna olika snabbt. Throttlarna drogs då tillbaka, för att några sekunder senare åter föras fram. Motorerna svarade även då asymmetriskt vänster motor 96 % N1 och höger motor 56 % N1. Trots att besättningen omedelbart drog av effekten på båda motorerna kunde man inte förhindra att luftfartyget girade och körde av banan. Tillbudet inträffade emellertid i mycket låg fart och medförde därför inga skador av betydelse Vidtagna åtgärder Efter tillbudet har operatören Iran Air anmodat Airbus att komplettera träningsmanualen med träning av plötsliga motorbortfall i låga farter (engine seizure/low speed). Operatören har även lagt in händelsen på Stockholm/Arlanda flygplats som ett scenario i samband med simulatorträning av bolagets förare på den aktuella luftfartygstypen. Efter det allvarliga tillbudet i Stockholm distribuerade typcertifikatinnehavaren FCTM (Flight Crew Training Manual) till alla operatörer av typen. Typcertifikatinnehavaren har efter tillbudet även reviderat det tidigare rekommenderade förfarandet avseende motorhaverier i låg fart under startförloppet. Det nu gällande förfarandet, (Juli 2012, revision 34), presenteras i fig. 49b. nedan. Fig. 49b. Gällande procedur i A300 FCTM. 76

Slutrapport RL 2015:07

Slutrapport RL 2015:07 Slutrapport RL 2015:07 Olycka vid Östra Gerum den 8 februari 2015 med flygplanet SE-LGI av modellen Cessna 172R, opererad av en privatperson. Diarienr L-13/15 2015-05-27 SHK undersöker olyckor och tillbud

Läs mer

Slutrapport RL 2014:04

Slutrapport RL 2014:04 Slutrapport RL 2014:04 Allvarligt tillbud på Göteborg/Säve flygplats den 14 augusti 2013 med flygplanet SE-LYA av modellen DA 40 D. Diarienr L-111/13 2014-03-17 SHK undersöker olyckor och tillbud från

Läs mer

Slutrapport RL 2013:12

Slutrapport RL 2013:12 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2013:12 Allvarligt tillbud den 1 juli 2012 med luftfartygen TC-SNM samt TC-SUO på Stockholm/Arlanda flygplats, Stockholm län. Diarienr L-59/12 2013-07-01 SHK undersöker olyckor

Läs mer

Olycka med flygplanet Air China B2442 den 14 juni 1996 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-44/96

Olycka med flygplanet Air China B2442 den 14 juni 1996 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-44/96 Statens haverikommission ISSN 1400-5719 Rapport C 1997:20 Olycka med flygplanet Air China B2442 den 14 juni 1996 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-44/96 Statens haverikommission (SHK) Board of Accident

Läs mer

Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/1 2007 SHK Dnr L-01/07

Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/1 2007 SHK Dnr L-01/07 Rapport Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/1 2007 SHK Dnr L-01/07 Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda

Läs mer

Rapport RL 2005:14. Tillbud med flygplanet SE-DNU på Ängelholms flygplats, M län, den 15 april 2004

Rapport RL 2005:14. Tillbud med flygplanet SE-DNU på Ängelholms flygplats, M län, den 15 april 2004 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2005:14 Tillbud med flygplanet SE-DNU på Ängelholms flygplats, M län, den 15 april 2004 Dnr L-06/04 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna

Läs mer

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2007:10. Tillbud med flygplanet SE-LPT på Umeå flygplats, AC län, den 19 september 2006

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2007:10. Tillbud med flygplanet SE-LPT på Umeå flygplats, AC län, den 19 september 2006 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2007:10 Tillbud med flygplanet SE-LPT på Umeå flygplats, AC län, den 19 september 2006 Dnr L-25/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna

Läs mer

Slutrapport RL 2015:05

Slutrapport RL 2015:05 Slutrapport RL 2015:05 Olycka vid Långtora flygplats den 9 juli 2014 med motorsegelflygplanet SE-UST av modellen DG-800B, opererad av en privatperson. Diarienr L-84/14 2015-04-22 SHK undersöker olyckor

Läs mer

Statusrapport. Allvarligt tillbud den 31 januari 2014 med flygplanet ES-PJR, BAe Jetstream 3200 från AS Avies, på Torsby flygplats, Värmlands län.

Statusrapport. Allvarligt tillbud den 31 januari 2014 med flygplanet ES-PJR, BAe Jetstream 3200 från AS Avies, på Torsby flygplats, Värmlands län. Statusrapport Statusrapport (preliminärt utlåtande) enligt artikel 16.7 i förordningen (EU) 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart. Allvarligt tillbud den 31

Läs mer

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2008:03. Olycka med flygplanet SE-FRP på sjön Långhalsen, Vrena, NV Nyköping D län, den 11 juli 2007

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2008:03. Olycka med flygplanet SE-FRP på sjön Långhalsen, Vrena, NV Nyköping D län, den 11 juli 2007 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2008:03 Olycka med flygplanet SE-FRP på sjön Långhalsen, Vrena, NV Nyköping D län, den 11 juli 2007 Dnr L-13/07 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet

Läs mer

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2007:05. Tillbud med flygplanet SE-LIP på Stockholm / Arlanda flygplats, AB län, den 1 juni 2006

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2007:05. Tillbud med flygplanet SE-LIP på Stockholm / Arlanda flygplats, AB län, den 1 juni 2006 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2007:05 Tillbud med flygplanet SE-LIP på Stockholm / Arlanda flygplats, AB län, den 1 juni 2006 Dnr L-11/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med

Läs mer

Slutrapport RL 2012:07

Slutrapport RL 2012:07 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2012:07 Allvarligt tillbud den 5 februari 2011 med luftfartyget D-ABGQ på Arlanda flygplats, Stockholms län. Diarienr L-08/11 2012-03-01 För SHK:s del står det var och en

Läs mer

Slutrapport RL 2014:01

Slutrapport RL 2014:01 Slutrapport RL 2014:01 Allvarligt tillbud på Pajala flygplats den 13 februari 2013 med luftfartyget ES-PJB av typen Jetstream 3102 opererat av AS Avies. Diarienr L-38/13 2014-02-07 SHK undersöker olyckor

Läs mer

Preliminärt utlåtande

Preliminärt utlåtande Preliminärt utlåtande Preliminärt utlåtande enligt artikel 16.7 i förordningen (EU) om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom den civila luftfarten avseende: Olycka med helikoptern SE-JGA

Läs mer

Slutrapport RL 2015:12

Slutrapport RL 2015:12 Slutrapport RL 2015:12 Allvarligt tillbud i Umeå den 9 november 2014 med helikoptern SE-JRH av modellen AgustaWestland 139, opererad av Sjöfartsverket. Diarienr L-0140/14 2015-08-28 SHK undersöker olyckor

Läs mer

Slutrapport RL 2013:03

Slutrapport RL 2013:03 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2013:03 Allvarligt tillbud med flygplanet LN-RPS i luftrummet öster om Gävle, Gävleborgs län, den 4 april 2012 Diarienr L-30/12 2013-01-25 Det står var och en fritt att, med

Läs mer

Slutrapport RL 2015:13

Slutrapport RL 2015:13 Slutrapport RL 2015:13 Tillbud på Stockholm/Arlanda flygplats den 20 november 2014 med flygplanet ES-PJA av modellen BAe Jetstream 3102, opererat av AS Avies. Diarienr L-0147/14 2015-09-02 SHK undersöker

Läs mer

Slutrapport RL 2014:12

Slutrapport RL 2014:12 Slutrapport RL 2014:12 Olycka på Bromma flygplats den 4 november 2013 med flygplanet SE-FLS av typen Rockwell Commander-112. Diarienr L-158/13 2014-08-29 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt:

Läs mer

Rapport RL 2001:42. Tillbud med flygplanet SE-DUP i luftrummet över Jönköping, F län den 2 februari 2001. Dnr L-005/01 ISSN 1400-5719

Rapport RL 2001:42. Tillbud med flygplanet SE-DUP i luftrummet över Jönköping, F län den 2 februari 2001. Dnr L-005/01 ISSN 1400-5719 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2001:42 Tillbud med flygplanet SE-DUP i luftrummet över Jönköping, F län den 2 februari 2001 Dnr L-005/01 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med

Läs mer

Slutrapport RL 2014:18

Slutrapport RL 2014:18 Slutrapport RL 2014:18 Olycka i Rögla den 9 januari 2014 med helikoptern SE-JKP av typen Bell 206, opererad av Heliair Sweden AB. Diarienr L-03/14 2014-12-11 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt:

Läs mer

DA40-180 - Fakta Olja SAE 15W50 Bränsle

DA40-180 - Fakta Olja SAE 15W50 Bränsle DA40-180 - Fakta Längd: 8,1 m Vingspann: 11,9 m Tomvikt: 775 kg MTOW:1200 kg Max last: 425 kg Motor: Textron Lycoming IO-360 M1A 180 hp (insprutning) Max take-off RPM: 2700 RPM Max continuous RPM: 2400

Läs mer

Rapport RL 2006:21. Tillbud med flygplanet SE-DZB på Göteborg/Landvetter flygplats, O län, den 20 januari 2006

Rapport RL 2006:21. Tillbud med flygplanet SE-DZB på Göteborg/Landvetter flygplats, O län, den 20 januari 2006 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2006:21 Tillbud med flygplanet SE-DZB på Göteborg/Landvetter flygplats, O län, den 20 januari 2006 Dnr L-01/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet

Läs mer

Transportstyrelsens föreskrifter om certifikat, flygskolor och instruktörsutbildning för ultralätt flygplan (UL);

Transportstyrelsens föreskrifter om certifikat, flygskolor och instruktörsutbildning för ultralätt flygplan (UL); Transportstyrelsens föreskrifter om certifikat, flygskolor och instruktörsutbildning för ultralätt flygplan (UL); beslutade den 15 mars 2013. Transportstyrelsen föreskriver följande med stöd av 4 kap.

Läs mer

Rapport C 1999:8 Tillbud med flygplanet OY-KIK den 22 mars 1998 på Kiruna flygplats, BD län L-14/98

Rapport C 1999:8 Tillbud med flygplanet OY-KIK den 22 mars 1998 på Kiruna flygplats, BD län L-14/98 SSN 1400-5719 Rapport C 1999:8 Tillbud med flygplanet OY-KIK den 22 mars 1998 på Kiruna flygplats, BD län L-14/98 1999-03-02 L-14/98 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport C 1999: 8 Statens haverikommission

Läs mer

Slutrapport RL 2014:19

Slutrapport RL 2014:19 Slutrapport RL 2014:19 Allvarligt tillbud på Malmö flygplats den 10 januari 2014 med flygplanet SE-LIS av modellen Fokker F27 Mark 050, opererad av Amapola Flyg AB. Diarienr L-04/14 2014-12-16 SHK undersöker

Läs mer

Transportstyrelsens föreskrifter om segelflygarcertifikat;

Transportstyrelsens föreskrifter om segelflygarcertifikat; Transportstyrelsens föreskrifter om segelflygarcertifikat; beslutade den 15 mars 2013. Transportstyrelsen föreskriver följande med stöd av 4 kap. 5 och 5 kap. 1 luftfartsförordningen (2010:770). TSFS 2013:16

Läs mer

Slutrapport RL 2012:05

Slutrapport RL 2012:05 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2012:05 Allvarligt tillbud den 3 januari 2011 med flygplanet SE-RAD i luftrummet över Bottenhavet utanför Hudiksvall, Gävleborgs län. Dnr L-01/11 2012-02-27 För SHK:s del

Läs mer

Slutrapport RL 2013:10

Slutrapport RL 2013:10 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2013:10 Tillbud den 2 februari 2012 med luftfartyget SE-DSX efter start från Bromma flygplats, Stockholms län. Diarienr L-16/12 2013-04-30 För SHK:s del står det var och en

Läs mer

Transportstyrelsens föreskrifter om kompletterande bestämmelser för certifikat, auktorisationer och behörighetsbevis;

Transportstyrelsens föreskrifter om kompletterande bestämmelser för certifikat, auktorisationer och behörighetsbevis; Transportstyrelsens föreskrifter om kompletterande bestämmelser för certifikat, auktorisationer och ; beslutade den DATUM ÅR. Transportstyrelsen föreskriver följande med stöd av 2 förordningen (1994:1808)

Läs mer

Janus Ce. Teknisk kurs

Janus Ce. Teknisk kurs Janus Ce Teknisk kurs Janus Ce Typinflygning Janus Ce Kategori 5 (15-m flygplan) Krav enligt SHB 623: Teoretisk utbildning Praktisk utbildning Markutbildning under ledning av lärare/instr. Daglig kontroll

Läs mer

Distansflygningskurs!

Distansflygningskurs! Distansflygningskurs! Färdplanering När? Färdplanering Hur? Vad börjar vi med? Vad behöver vi? Hur gör vi? Färdplanering Kartor enroute TMA-kartor (KSAB) ICAO Jeppesen VFR/GPS Färdplanering Flygplatskort

Läs mer

EUROPEISKA KOMMISSIONEN

EUROPEISKA KOMMISSIONEN EUROPEISKA KOMMISSIONEN Bryssel den XXX [...](2012) XXX utkast BILAGA TILL EASA:S YTTRANDE 06/2012 KOMMISSIONENS FÖRORDNING (EU) NR / av den XXX om ändring av rådets förordning (EU) nr / om tekniska krav

Läs mer

SATSA II Fördjupning om begränsningar och möjligheter med olika flygplatstyper

SATSA II Fördjupning om begränsningar och möjligheter med olika flygplatstyper Dokumentnummer D 2013- SATSA II Fördjupning om begränsningar och möjligheter med olika flygplatstyper RAPPORT 2013-06-03 00.01 D 2013-2(7) Revisionsteckning Rev Datum Upprättad av Information 00.01 2013-06-07

Läs mer

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2007:23. Olycka med flygplanet YK-AHB på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 11 december 2006

ISSN 1400-5719. Rapport RL 2007:23. Olycka med flygplanet YK-AHB på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 11 december 2006 ISSN 1400-5719 Rapport RL 2007:23 Olycka med flygplanet YK-AHB på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 11 december 2006 Dnr L-30/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet

Läs mer

Allmänt om flygbuller

Allmänt om flygbuller Allmänt om flygbuller Mikael Liljergren, Swedavia Innehåll Grundläggande akustik, storheter och begrepp Bullerberäkningsmetod Variation av ljudnivå Lämnande utflygningsväg vid 70 db(a) Teknikutveckling

Läs mer

GREEN DEPARTURES. DMAN - Departure Management. Operativa tester på Arlanda september/oktober 2007

GREEN DEPARTURES. DMAN - Departure Management. Operativa tester på Arlanda september/oktober 2007 GREEN DEPARTURES DMAN - Departure Management Operativa tester på Arlanda september/oktober 2007 GREEN DEPARTURES Departure Management Effekten av att använda DMAN DMAN procedurer och informationsflöden

Läs mer

Konvertering till EU certifikat

Konvertering till EU certifikat Konvertering till EU certifikat Möte för flygplatsernas ledningsfunktion Radisson Blu Arlandia Hotell 2014-03-18 19 Jörgen Andersson Disposition Bakgrund Tidplan Tillämpningsområde Möjligheter till undantag

Läs mer

Slutrapport RL 2011:16

Slutrapport RL 2011:16 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2011:16 Tillbud med luftfartyget SE-MAP på Helsinki/Vantaa flygplats i Finland, den 11 januari 2010 Dnr L-07/10 2011-11-23 Det står var och en fritt att, med angivande av

Läs mer

Flygsäkerhetsanvisningar. För dig som arbetar på Dala Airport

Flygsäkerhetsanvisningar. För dig som arbetar på Dala Airport Flygsäkerhetsanvisningar För dig som arbetar på Hej Välkommen till denna flygsäkerhetsutbildning. är och skall vara en säker flygplats. Därför är det mycket viktigt med utbildning i säkerhetsfrågor. Alla

Läs mer

Haverier och störningar 2007

Haverier och störningar 2007 Haverier och störningar 2007 9 haverier 19 störningar Antal haverier 1998-2007 20 0,35 Antal haverier 15 10 5 13 13 16 18 18 15 17 8 7 9 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 Antal haverier per 1000 flygningar 0

Läs mer

Försäkring av experimentklassade luftfartyg/byggen

Försäkring av experimentklassade luftfartyg/byggen Försäkring av experimentklassade luftfartyg/byggen Gäller fr.o.m. 2005-06-30 EAA har ett försäkringsavtal med Inter Hannover sedan mer än 10 år. EAA's medlemmar kan teckna förmånliga försäkringar för luftfartyg

Läs mer

PROGES PLUS THERMOSCAN RF. Instruktionsmanual V. 061115

PROGES PLUS THERMOSCAN RF. Instruktionsmanual V. 061115 ThermoScan RF användarinstruktioner 1 PROGES PLUS THERMOSCAN RF Instruktionsmanual V. 061115 Viktigt! Den här manualen innehåller ett antal lösenord som endast är avsedda för administratörerna. Glöm inte

Läs mer

Översikt av regelverk rörande personer med funktionshinder och deras resande med olika transportslag.

Översikt av regelverk rörande personer med funktionshinder och deras resande med olika transportslag. Översikt av regelverk rörande personer med funktionshinder och deras resande med olika transportslag. Europeiska dokument Själva resandet är den första och oftast viktigaste frågan för att kunna delta

Läs mer

Slutrapport RL 2012:20

Slutrapport RL 2012:20 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2012:20 Allvarligt tillbud med luftfartyget EI-DAD på Skavsta flygplats, Södermanlands län, den 25 april 2011 Dnr L-30/11 2012-11-14 För SHK:s del står det var och en fritt

Läs mer

Berth Arbman. Välkommen till bokningssystemet myweblog!

Berth Arbman. Välkommen till bokningssystemet myweblog! Västerviks Flygklubb Utfärdare Berth Arbman Dokumentnamn Sida Lathund, myweblog 1 (8) Datum Utgåva 1 Välkommen till bokningssystemet myweblog! 1 Vad är myweblog? 2 Logga in myweblog består av två delar:

Läs mer

REV 3. Användarmanual

REV 3. Användarmanual REV 3 Användarmanual Allmänt Metic räknar pulser från ett hjul som snurrar i fas med det material som man drar igenom. Hjulet är kalibrerat för att visa mm i displayen. Hjulet räknar i båda riktningarna

Läs mer

Dokumenttyp Diarienummer Sida PM D-LFV 2009-027902 1(13) Upprättad av Godkänd Datum Ver.rev Referens Marie Hankanen Boue/Lilje 2009-05-29 01.

Dokumenttyp Diarienummer Sida PM D-LFV 2009-027902 1(13) Upprättad av Godkänd Datum Ver.rev Referens Marie Hankanen Boue/Lilje 2009-05-29 01. LFV Dokumenttyp Diarienummer Sida PM D-LFV 2009-027902 1(13) Upprättad av Godkänd Datum Ver.rev Referens Marie Hankanen Boue/Lilje 2009-05-29 01.00 Boverket Magnus Lindqvist STOCKHOLM-ARLANDA, GÖTEBORG-LANDVETTER,

Läs mer

MaxxECU MDash Android App

MaxxECU MDash Android App MaxxECU MDash Android App 2015-04-27 Viktig information! (bör läsas innan installation) Maxxtuning AB - info@maxxtuning.se 1 - Förord MaxxECU MDash är en Android app som kommunicerar trådlöst via blåtand

Läs mer

Vägverkets författningssamling

Vägverkets författningssamling Vägverkets författningssamling Vägverkets föreskrifter om grundläggande kompetens och fortbildning för förare som utför gods- eller persontransporter; VVFS 2008:159 Utkom från trycket den 7 mars 2008 beslutade

Läs mer

Manual Förflytta defekt fordon

Manual Förflytta defekt fordon Manual Förflytta defekt fordon Fordon 360 Plus Författarna och Liber AB Version 1.0 Får kopieras 1 Anledning till förflyttning Arbetar du i eller med fordon kommer du troligtvis att behöva förflytta defekta

Läs mer

UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI

UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI 1998-03-21 Sjötrafikavdelningen

Läs mer

Swema 05. Bruksanvisning vers 1.01 MB20130530

Swema 05. Bruksanvisning vers 1.01 MB20130530 Swema 05 Bruksanvisning vers 1.01 MB20130530 SWEMA AB Pepparv. 27 SE-123 56 FARSTA Tel: +46 8 94 00 90 Fax: +46 8 93 44 93 E-mail: swema@swema.se Hemsida: www.swema.se Innehållsförteckning: 1. Introduktion...

Läs mer

UAS Obemannad flygfotografering Trimtec AB www.trimtec.se. Copyright. 2013 Trimtec AB, all rights reserved

UAS Obemannad flygfotografering Trimtec AB www.trimtec.se. Copyright. 2013 Trimtec AB, all rights reserved UAS Obemannad flygfotografering Trimtec AB www.trimtec.se UAS Obemannad flygfotografering Agenda UAS Fördelar Tekniken Hur det går till Användningsområden Lagar Tillstånd Regler Kamera Egenskaper Noggrannhet

Läs mer

Svängprestanda & styrning

Svängprestanda & styrning Svängprestanda & styrning Svängprestanda Hur påverkas flygplanet vid sväng? Begrepp: lastfaktor, vingbelastning Styrning av flygplan Flygplanets sex frihetsgrader Styrning av flygplan Olika metoder för

Läs mer

Swing-Gate. ECO B/S Installation av Swing Gate

Swing-Gate. ECO B/S Installation av Swing Gate Swing-Gate ECO B/S Installation av Swing Gate Generellt Nedanstående manual berör installation av motorer som omfattas av SKANDIMATIK`S produktprogram. Kontrollpanelen innehåller följande EU standarder:

Läs mer

10. Relativitetsteori Tid och Längd

10. Relativitetsteori Tid och Längd Relativa mätningar Allting är relativt är ett välbekant begrepp. I synnerhet gäller detta när vi gör mätningar av olika slag. Många mätningar består ju i att man jämför med någonting. Temperatur är en

Läs mer

Instruktionsmanual HA27

Instruktionsmanual HA27 Rev:1 Sida 1 av 6 Instruktionsmanual HA27 Rev:1 Sida 2 av 6 Innehåll 1. Teknisk Beskrivning... 3 2. Säkerhet... 4 3. Temperaturregulator... 5 4. Instrumentering... 5 5. Handhavande... 6 Rev:1 Sida 3 av

Läs mer

Avbrott i bredbandstelefonitjänst

Avbrott i bredbandstelefonitjänst BESLUT 1(7) Datum Vår referens Aktbilaga 2013-10-17 Dnr: 12-9626 37 Nätsäkerhetsavdelningen Karin Lodin 073-644 56 04 karin.lodin@pts.se Avbrott i bredbandstelefonitjänst Saken Tillsyn enligt 7 kap. 1

Läs mer

LNG-driftsföreskrifter inklusive LNG-bunkring

LNG-driftsföreskrifter inklusive LNG-bunkring THE PORT OF SCANDINAVIA LNG-driftsföreskrifter inklusive LNG-bunkring ENERGIHAMNEN I GÖTEBORG 2015-07-01 57 42 N 11 56 E INNEHÅLL INLEDNING...3 1. ALLMÄNT...3 2. LNG-BUNKERDRIFTFÖRESKRIFTER...4 2.1 Allmänt...4

Läs mer

WaterFuse - Byggarbetsplats

WaterFuse - Byggarbetsplats WaterFuse - Byggarbetsplats Användarmanual & Installationsmanual 1 Tack för att du har valt att köpa en automatisk vattenavstängare, WaterFuse. Vi hoppas att WaterFuse kommer uppfylla dina förväntningar

Läs mer

02999_11 RD25 användarmanual.doc Ver 1.1 2005-01-24 Sidan 1 av 8

02999_11 RD25 användarmanual.doc Ver 1.1 2005-01-24 Sidan 1 av 8 5' VWHJWHUPRVWDW I UOXIWYlUPHSXPSPHGDYIURVWQLQJVIXQNWLRQ 2SHUDW UVPDQXDO 3URJUDPYHUVLRQ -())(OHFWURQLFV$% Sidan 1 av 8 ,QOHGQLQJ JEFF Electronics AB Regulator RD25 är en kompakt tvåstegs termostat med

Läs mer

Uppfyllande av krav på minimibesättning vid ambulansflygning (HEMS) under mörker

Uppfyllande av krav på minimibesättning vid ambulansflygning (HEMS) under mörker Luftfartsanvisning 1 (7) Utfärdad: 10.3.2011 Träder i kraft: 18.3.2011 Giltighetstid: tills vidare Rättsgrund: Luftfartslagen (1194/2009) 69, luftfartsföreskrift OPS M3-14, punkt 2.1, JAR-OPS 3- bestämmelserna,

Läs mer

Sirius II Installation och Bruksanvisning

Sirius II Installation och Bruksanvisning Sirius II Installation och Bruksanvisning Innehåll 1. Introduktion... 2. Installation av Sirius II programvara... 3. Anslutning Data Linker interface.... 4. Sirius II funktioner.... 5. Bruksanvisning....

Läs mer

Kontrollmetoder MCV12-10 VDO DTCO1381 med MKII enhet

Kontrollmetoder MCV12-10 VDO DTCO1381 med MKII enhet Kontrollmetoder MCV12-10 med MKII enhet Första installationen av en DTCO1381 sid 3 Nyinstallation (även byte från analog eller till en ny digital) Förinstallerad från fabrik Periodisk kontroll av en DTCO1381

Läs mer

Jordfräs RTT 3. Nima Maskinteknik AB nima@nimaab.se Tel 019-30 43 00. Box 1505, 701 15 ÖREBRO www.nimaab.se Fax 019-36 16 97

Jordfräs RTT 3. Nima Maskinteknik AB nima@nimaab.se Tel 019-30 43 00. Box 1505, 701 15 ÖREBRO www.nimaab.se Fax 019-36 16 97 Jordfräs RTT 3 Tekniska data 3 växlar Arbetsbredd 60cm Vikt 78 kg Däckdimension 1.00-6 Fräsknivarnas dimension 320 mm Rotationshastighet kniv 27 rpm Hastighet växel 1 1,1 km/h Hastighet växel 2 2,1 km/h

Läs mer

Manual Elstyrning EL120P - 2 drift

Manual Elstyrning EL120P - 2 drift Manual Elstyrning EL120P - 2 drift Läs noga igenom manualen innan arbetet påbörjas! Titel Reg. Nr Sist sparad Rev.nr Sidor EL120P Tillfällig 2013-06-19 0 16 1 2 Innehållsförteckning Tillverkardeklaration

Läs mer

Användarmenyn. S k r i v d i n k o d...

Användarmenyn. S k r i v d i n k o d... Användarmanual Användarmenyn När larmsystemet är i frånkopplat läge kan användarmenyn nås genom att en användare skriver in sin PIN-kod. Från användarmenyn kan larmsystemet sedan larmas på, sättas i skalskyddsläge,

Läs mer

Ragnar Rylander, professor emeritus

Ragnar Rylander, professor emeritus 1 Ragnar Rylander, professor emeritus Göteborgs universitet Box 414,, 405 30 Göteborg Fax: 031 825004, Tel: 031 773 3601, e-post: ragnar.rylander@envmed.gu.se Advokatfirman Åberg och Salmi Box 3095 111

Läs mer

On a mile of higway, you can drive a mile. On a mile of railway, you can travel a mile. With a mile of runway, you have the whole world.

On a mile of higway, you can drive a mile. On a mile of railway, you can travel a mile. With a mile of runway, you have the whole world. On a mile of higway, you can drive a mile On a mile of railway, you can travel a mile With a mile of runway, you have the whole world. Ed Bolen Ljungbyhed-ESTL Lite historia Kvalificerad Yrkeshögskoleexamen+

Läs mer

GMI 10. snabbstartshandbok

GMI 10. snabbstartshandbok GMI 10 snabbstartshandbok Introduktion Läs guiden Viktig säkerhets- och produktinformation som medföljer i produktförpackningen för viktig information om produkten och säkerhet. Med GMI 10 kan du snabbt

Läs mer

10 punkter för grönare bilkörning

10 punkter för grönare bilkörning Kampanjen Gör Bilen Grönare syftar till att reducera bilarnas negativa effekt på miljön och hjälpa förarna att tänka och köra grönt. 10 punkter för grönare bilkörning Köp grönt en bil med låga koldioxidutsläpp

Läs mer

Lunds universitet Rektor. Juridiska avdelningen Christian Sjöstrand BESLUT 2004-09-29 Reg.nr 31-1636-04

Lunds universitet Rektor. Juridiska avdelningen Christian Sjöstrand BESLUT 2004-09-29 Reg.nr 31-1636-04 Lunds universitet Rektor Juridiska avdelningen Christian Sjöstrand Anmälan mot Lunds universitet angående kostnaden för manual vid flygutbildning Anmälan N N har anmält att Trafikflyghögskolan (TFHS) vid

Läs mer

CLIMA CANAL HYBRID CLIMA CANAL

CLIMA CANAL HYBRID CLIMA CANAL CLIMA CANAL HYBRID CLIMA CANAL Läs monteringsanvisningen noga innan installation. Observera att en felaktig installation kan påverka funktion och ljudnivå negativt. Monteringsanvisning www.epecon.se Huvudkontor

Läs mer

De 16 stegen till körkortet En guide av Ringens Bilskola

De 16 stegen till körkortet En guide av Ringens Bilskola De 16 stegen till körkortet En guide av Ringens Bilskola 1. Körställning A Stol/bälte B Reglage 2. Inledande manövrering A Start/stannande B Krypkörning/styrning 3. Växling A Uppväxling B Bromsning C Nedväxling

Läs mer

Bruks- och monteringsanvisning till Abilica Trex 3 Art. nr. 555 033

Bruks- och monteringsanvisning till Abilica Trex 3 Art. nr. 555 033 Bruks- och monteringsanvisning till Abilica Trex 3 Art. nr. 555 033 Modell T-1600 EA VARNING: För att undvika brand, elektriska stötar eller andra skador, läs följande säkerhetsföreskrifter innan du använder

Läs mer

Styr- och Reglerteknik för U3/EI2

Styr- och Reglerteknik för U3/EI2 Högskolan i Halmstad Sektionen för Informationsvetenskap, Dator- och Elektroteknik 071111/ Thomas Munther LABORATION 3 i Styr- och Reglerteknik för U3/EI2 Målsättning: Bekanta sig med olika processer.

Läs mer

Trafikledning på svenska för piloter A

Trafikledning på svenska för piloter A Trafikledning på svenska för piloter A En grundkurs i radioterminologi på svenska för nya piloter. Utgivet av Den Virtuella Flygskolan 2010 Författare och ansvarig utgivare Tobias Hofvander Innehållsförteckning

Läs mer

HANDBOK FÖR SÄKERHETSORGANISATIONEN

HANDBOK FÖR SÄKERHETSORGANISATIONEN HANDBOK FÖR SÄKERHETSORGANISATIONEN 1. Säkerhets- och miljöskyddsförklaring 2. Ägarförhållande 3. Säkerhets- och miljöansvarig 4. Ansvar och befogenheter 5. Kompetens och utbildning 6. Checklistor för

Läs mer

SÄKERHETSINSTRUKTIONER SKALL LÄSAS FÖRE ANVÄNDNING

SÄKERHETSINSTRUKTIONER SKALL LÄSAS FÖRE ANVÄNDNING Anvisningar och säkerhetsinstruktioner för brukare av Mini Crosser med brukarvikt över 150 kg Tillägg till bruksanvisning för Mini Crosser 130T vid brukarvikt över 150 kg SÄKERHETSINSTRUKTIONER SKALL LÄSAS

Läs mer

KLM Fokker F.XXII PH AJQ kraschade nära Schiphol på 14 Juli, 1935. Situation Plane Passagerare Station

KLM Fokker F.XXII PH AJQ kraschade nära Schiphol på 14 Juli, 1935. Situation Plane Passagerare Station Wagtail kraschar på Schiphol KLM Fokker F.XXII PH AJQ kraschade nära Schiphol på 14 Juli, 1935 Situation Plane Passagerare Station Olyckan med Wagtail Strax efter starten på flygplatsen kraschade Wagtail

Läs mer

Boiler with heatpump / Värmepumpsberedare

Boiler with heatpump / Värmepumpsberedare Boiler with heatpump / Värmepumpsberedare QUICK START GUIDE / SNABBSTART GUIDE More information and instruction videos on our homepage www.indol.se Mer information och instruktionsvideos på vår hemsida

Läs mer

Förslag till ny nationell lydnadsklass 2017. Startklass. Moment koefficienter. Totalt 20. 1:a pris 160 poäng - Uppflyttad 2:a pris 120 Godkänt

Förslag till ny nationell lydnadsklass 2017. Startklass. Moment koefficienter. Totalt 20. 1:a pris 160 poäng - Uppflyttad 2:a pris 120 Godkänt Förslag till ny nationell lydnadsklass 2017 Startklass Moment koefficienter Startklass Moment Koeff. 1. Följsamhet 3 2 Inkallning 2 3 Sitt under marsch 3 4 Apportering 3 5 Hopp över hinder 2 6 Fjärrdirigering

Läs mer

Möte mellan Luftfartsverket och föreningen Boende mot Buller i Norra Sollentuna

Möte mellan Luftfartsverket och föreningen Boende mot Buller i Norra Sollentuna Föreningen Boende mot Buller i Norra Sollentuna c/o Nora Woodward Norrgårdsvägen 6 B 192 69 SOLLENTUNA Upprättad av Datum Beteckning Anders Ledin 2004-03-16 Direkttelefon Ert datum Er referens 08-797 60

Läs mer

Slutrapport RL 2014:05

Slutrapport RL 2014:05 Slutrapport RL 2014:05 Olycka 18 km NNO om Malmö/Sturups flygplats, Skåne län, den 30 juni 2013 med flygplanet SE-MBO av typen GRUMMAN GA-7. Diarienr L-81/13 2014-05-08 SHK undersöker olyckor och tillbud

Läs mer

KARANTÄNSBESTÄMMELSER M.M.

KARANTÄNSBESTÄMMELSER M.M. KARANTÄNSBESTÄMMELSER M.M. 1 Hot mot m.m. Hot mot [501] Lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot Inledande bestämmelser 1 [501] Denna lag innehåller bestämmelser för genomförande av Världshälsoorganisationens

Läs mer

Tidtabell, priser och information.

Tidtabell, priser och information. Sommar 2013 Tidtabell, priser och information. Ängelholm/Helsingborg Stockholm City/Bromma och Visby. Halmstad Stockholm City/Bromma. 3/6 11/8-13 Ängelholm/Helsingborg Mora/Sälen. 22/12-13 6/4-14 NÄRPRODUCERADE

Läs mer

LFV Dokumenttyp Datum Ver.rev Dokumentnummer Sida Flygtrafiktjänsten P&T

LFV Dokumenttyp Datum Ver.rev Dokumentnummer Sida Flygtrafiktjänsten P&T PROTOKOLL 2011-02-16 01.00 D 2011-002257 1(5) MÖTE OM HINDER OCH PARKER AV HINDER I NÄRHETEN AV FLYGPLATS Närvarande Sandra Brantebäck, Swedavia Johan Roger, Göteborg Energi Charlotte Bergh, LFV ATS Landvetter

Läs mer

Slutrapport RL 2013:11

Slutrapport RL 2013:11 ISSN 1400-5719 Slutrapport RL 2013:11 Allvarligt tillbud mellan luftfartygen PH-DCI och SE-MDC i luftrummet nordost om Jönköping, Östergötlands län, den 20 juni 2012. Diarienr L-53/12 2013-06-11 SHK undersöker

Läs mer

Bruksanvisning Bi-Tronic Control 3 Multitemp

Bruksanvisning Bi-Tronic Control 3 Multitemp Bruksanvisning Bi-Tronic Control 3 Multitemp Spara för framtida bruk Dokumentversioner Nr Datum Typ av ändring Reviderad av 1 2014/10/20 Första redigering av dokumentet YM / SG 2 Innehåll 1 - ÖVERSIKT...

Läs mer

RETTS (rapid emergency triage and treatment system) Användarmanual för ambulanssjukvården Östergötland I Paratus

RETTS (rapid emergency triage and treatment system) Användarmanual för ambulanssjukvården Östergötland I Paratus RETTS (rapid emergency triage and treatment system) Användarmanual för ambulanssjukvården Östergötland I Paratus Bakgrund införde hösten 2009 ett gemensamt triagesystem RETTS (Medical Emergency Triage

Läs mer

2014-11-21 Fredrik Joråd Kontur Arkitektkontor AB Triewaldsgränd 1 111 29 Stockholm

2014-11-21 Fredrik Joråd Kontur Arkitektkontor AB Triewaldsgränd 1 111 29 Stockholm 2014-11-21 Fredrik Joråd Kontur Arkitektkontor AB Triewaldsgränd 1 111 29 Stockholm Flyghinderanalys gällande Uppförande av fastighet i Upplands Väsby kommun - Vatthagen 1:103 Ni har sänt en förfrågan

Läs mer

Cargolog Impact Recorder System

Cargolog Impact Recorder System Cargolog Impact Recorder System MOBITRON Mobitron AB Box 241 561 23 Huskvarna, Sweden Tel +46 (0)36 512 25 Fax +46 (0)36 511 25 Att mäta är att veta Vi hjälper dig och dina kunder minska skador och underhållskostnader

Läs mer

Projekt Green Flights. LG Stridsman ANS / Development

Projekt Green Flights. LG Stridsman ANS / Development Projekt Green Flights LG Stridsman ANS / Development Syfte & Mål med Green Flights Samordna miljörelaterade projekt inom ATM området som påverkar genomförandet av en flygning i Svenskt luftrum. Genom ökad

Läs mer

Dator i BC2.5-serien. BRUKSANVISNING Reebok-BC2.5-2110719

Dator i BC2.5-serien. BRUKSANVISNING Reebok-BC2.5-2110719 SV Dator i BC2.5-serien BRUKSANVISNING Reebok-BC2.5-2110719 Funktioner och egenskaper: 1. START: Efter att ha tryckt på knappen Enter, kommer 0:00 att börja blinka. Då kan du ställa in tiden med knapparna

Läs mer

Användarmanual. SMS Fjärrkontroll för Värmepump / Air Condition. Modell: GARD

Användarmanual. SMS Fjärrkontroll för Värmepump / Air Condition. Modell: GARD Användarmanual SMS Fjärrkontroll för Värmepump / Air Condition Modell: GARD Läs igenom bruksanvisningen innan du använder din produkt och behåll den för framtida bruk. Bilderna som används i denna manual

Läs mer

Checklista för utvärdering av miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004

Checklista för utvärdering av miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 Checklista för utvärdering av miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 I checklistan gäller det att instämma med de påståenden som anges i listan för att vara säker på att verksamhetens miljöledningssystem

Läs mer

SAMRÅD MED SKURUPS KOMMUN AVSEENDE OMPRÖVNING AV VERKSAMHETEN VID MALMÖ AIRPORT, SVEDALA KOMMUN

SAMRÅD MED SKURUPS KOMMUN AVSEENDE OMPRÖVNING AV VERKSAMHETEN VID MALMÖ AIRPORT, SVEDALA KOMMUN SAMRÅD MED SKURUPS KOMMUN AVSEENDE OMPRÖVNING AV VERKSAMHETEN VID MALMÖ AIRPORT, SVEDALA KOMMUN Plats: Konferensrum Airbus, Malmö Airport Datum: 2009-06-10 Närvarande: Från Skurups kommun Robert Werner,

Läs mer

Syftet med detta dokument är att redovisa Södertörns brandförsvarsförbunds syn på behov av brandposter i olika bebyggelsemiljöer.

Syftet med detta dokument är att redovisa Södertörns brandförsvarsförbunds syn på behov av brandposter i olika bebyggelsemiljöer. Södertörns brandförsvarsförbund PM Brandvattenförsörjning Nr: 608 Datum: 2006-11-29 Bakgrund Vatten är den helt dominerande släckmetoden vid brand i byggnad. Därför har samhället sedan mycket lång tid

Läs mer

Stockholms Segelflygklubb

Stockholms Segelflygklubb Stockholms Segelflygklubb Registrering av segelflygjournaler digitalt i Excel 2014-06-30 Innehåll Innehåll... 2 LÄS DETTA FÖRST... 3 Registrering segelflygjournal digitalt... 4 Ladda hem Excel mall för

Läs mer

Reglering av trafik inom färd- och manöverområde.

Reglering av trafik inom färd- och manöverområde. Sidan 1 / 9 Reglering av trafik inom färd- och manöverområde. 1 Generella krav för färdområde och manöverområde 1 1.1 Varselkläder och varningsljus... 1 1.2 Hastighet... 2 1.3 FOD- kontroll... 2 2 Krav

Läs mer