Linnduniversitetet 1.> e:

Transkript

1 _10_C F--#BOENDEPROJEKTET Proiektledare: David Brunt Slutrapport Studier om boende och boendestödsverksamheter för personer med psykisk funktionsnedsättning David Brunt Linnduniversitetet 1.> e:

2 Innehåll Slutrapportens disposition och innehåll 5 Några sammanfattande ord om 6 Boendeprojektet samt rekommendationer för det fortsatta arbetet Några sammanfattande ord 6 Övergripande rekommendationer 9 Boendeprojektet - bakgrund och syfte 17 Metod och genomförande 19 Datainsamling 20 Etik 20 Deltagande från kommuner/privata boende/ landsting samt RSMH föreningar 20 Projektorganisation och Personal 21 Redovisning av Boendeprojektet och 24 rapportens disposition Det var en gång 24 Boendeprojektet 25 Bakgrunden - det historiska perspektivet "Från mentalsjukhuset till eget hem" 26 De boende 37 Boendestöd 60 Bostäder 79 Biståndsbedömning 93 Organisatoriska aspekter 99 Referenser 114 Bilaga - Förteckning över delrapporterna

3 1. Slutrapportens disposition och innehåll Boendeprojektets slutrapport har följande disposition: Inledningsvis görs en övergripande sammanfattning av projektet som innehåller att antal förslag och rekommendationer vad gäller boende och boendestödsverksamheter för personer med psykisk funktionsnedsättning. Därefter följer en beskrivning av projektets bakgrund, syfte och genomförande. Avslutningsvis redovisas en sammanfattning av resultat, slutsatser och diskussioner från de 22 delstudier sorterade under följande teman: Bakgrunden det historiska perspektivet - "Från mentalsjukhuset till eget hem" De boende Boendestöd för personer med psykisk funktionsnedsättning Bostäder för personer med psykisk funktionsnedsättning Biståndsbedömning Organisatoriska aspekter David Brunt, som är Projektledaren och denna slutrapports författare, anställdes på Socialstyrelsens NU!-enhet för att arbeta med boendefrågor som gällde personer med psykisk funktionsnedsättning innan Boendeprojektet slutfördes. En del av det nya uppdraget var att ansvara för framtagandet av och skrivande av ett s.k. vägledningsdokument som stöd främst för kommuner i Sverige i deras arbete med boende och boendestöd målgruppen. Denna anställning inleddes då en stor del av Boendeprojektets datainsamling var genomförd dock inte rapporterad. En del av resultaten från delstudierna bildar således underlag för såväl texten i delrapporterna från delstudierna och denna slutrapport för Boendeprojektet som en del av texten i vägledningsdokumentet "Det är mitt hem" [1]. Vissa lämpliga men begränsade delar av denna slutrapport kan således även återfinnas i vägledningsdokumentet. Då stora delar av två av de ursprungliga 24 delrapporter återges i vägledningsdokumentet har dessa nu utgått som separata delrapporter. Således omfattar denna slutrapport en sammanfattning av de 22 delrapporterna. Varje delstudie har rapporterats i en separat skrift (se förteckningen i bilagan) 5

4 2. Några sammanfattande ord om Boendeprojektet samt rekommendationer för det fortsatta arbetet med boende och boendestödsverksamheter Några sammanfattande ord Tidigare rapporter som har berört målgruppen personer med psykiska funktionshinder, har haft en inriktning på nationella uppföljningar av reformer och insatser för målgruppen och har omfattat hela livssituationen och stödet som ges av kommun och landsting eller endast en av dessa myndigheter. Detta projekt har däremot fokuserat på endast en avgränsad aspekt "boendet för personer med psykislw funktionshinder". Det blir ändå ett omfattande arbete. Två skäl för detta kan nämnas här: Boendet är en central plats i en människas liv och fyller en mängd olika funktioner. Det utgör plattformen för allt annat denna gör utanför bostaden samt utgör en fristad och trygghet. Boende och boendestöd för målgruppen har varit ett relativt outforskat område både nationellt och internationellt. Vi har egentligen vetat väldigt lite om denna i sig mycket viktiga och centrala funktionen för en person med psykiska funktionshinder. Det är viktigt att här påpeka att det aldrig har varit avsikten att detta projekt ska vara heltäckande. Boendet är ett så mångfasetterat område att det inte hade varit möjligt. Dessutom tangerar vissa aspekter andra närliggande områden som t ex boende för personer med s.k. dubbeldiagnoser (psykisk sjukdom och samtidig missbruk) vilket ska ha inkluderats i ett annat av de riktade projekten som initierats av kansliet för Nationell psykiatrisamordning. Projektets genomförande Det ursprungliga uppdraget kan kort sammanfattas med orden som hämtas från ovan nämnd kanslis arbetsplan "analysera hur socialtjänstens boendestöd... kan utvecklas". Arbetet med projektet inleddes med att projektledaren besökte 20 st olika kommuner och intervjuade t ex boende, boendestödjare, enhetschefer, verksan-letschefer och biståndshandläggare. Ett tjugotal områden blev sedan föremål för studier av skilda slag. Metoder som intervjuer, enkätstudier med för projektet nyskapade eller välbeprövade frågeformulär, aktgranskningar och litteraturstudier har använts. Projektet har varit dynamiskt på så sätt att nya delprojekt har påbörjats utifrån nyvunna kunskaper i ett tidigare delprojekt. Datainsamlingen har skett mestadels i kommunal verksamhet där c:a 150 kommuner på ett eller annat sätt har deltagit. Övriga viktiga källor har varit ett antal privata vårdhem/hvb-hem och RSMHs lokalföreningar. Arbetet påbörjades hösten 2005 och under tiden har personer från kansliet för Nationell 6

5 psykiatrisamordning, Socialstyrelsen och representanter från brukarorganisationer medverkat i en styrgrupp. Tidigare bedömningar av boendeområdet I tidigare uppföljningar på psykiatriområdet, genomförda av Socialstyrelsen, har man varit relativt positiv beträffande sina omdömen angående boendeområdet, till exempel i "Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder slutrapport från en nationell tillsyn " [2], och mera kritiskt till brister i andra verksamhetsdelar t ex arbete/sysselsättning för målgruppen och samverkansfrågor. Den relativt positiva bilden angående boendeområdet kan på ett sätt ha varit missvisande eftersom boendefrågor i form av fysiska byggnader och stödinsatser av boendestödspersonal är förhållandevis lättordnade för kommunerna som en respons till kraven som ställdes på dem genom Psykiatrireformen. Det är i nästa steg som större svårigheter uppstår, nämligen då man ska skapa bra kvalitet i det arbete som utförs inom kommunerna från den stund då en ansökan om bostad med särskild service eller boendestöd har inkommit fram till dess att insatsen är utförd och sedan har blivit utvärderad. Det historiska perspektivet Den ovan presenterade bilden kompliceras ytterligare av att merparten av den ursprungliga målgruppen för Psykiatrireformen, personer med en psykosdiagnos, har fått plats i bostäder eller har erhållit boendestöd i ordinärt boende. Dessa hade liknande behov och många var i liknande ålder. Målgruppen idag, c:a 15 år senare, har delvis ett annat utseende och ursprungsgruppen har kompletterats med personer som har andra diagnoser och delvis en annan behovsprofil. Bland dessa finns yngre personer som söker boendestöd, personer med neurospsykiatriska funktionshinder och andra med ett självdestruktivt beteende samtidigt som en betydande del av ursprungsgruppen har blivit äldre och har drabbats av fler somatiska besvär ovanpå sina psykiska funktionshinder. I ovanstående stycke refereras till förändringar som har skett inom målgruppen över den relativa korta tiden sedan Psykiatrireformen. Detta tids eller historiska perspektiv är en av de allra viktigaste faktorer som påverkar boendefrågor för målgruppen. Historiken för boende och boendestöd för dessa individer börjar egentligen under 1990-talet i Sverige. Dock är det korrekt att betrakta mentalsjukhusen som ett ordnat boende med sjukvårdande förtecken. Om man räknar tiden från introduktionen av nya, revolutionerande mediciner på 1950-talet fram till idag, så har vi en 60 års period då mentalsjukhuset var den huvudsakliga bostaden för många i målgruppen under 40 års tid. Ett mentalsjukhus utgjorde den arena där alla viktiga aspekter av en människas liv utspelades. Dessa aspekter inkluderar den fysiska bostaden eller "tak över huvudet" med dess tillhörande skötsel och hushållsgöromål, det sociala livet med umgänget med andra personer, den platsen där man kunde arbeta eller blir sysselsatt, den plats där man bedrev sin fritid och inte minst den plats där man erhöll vård för sin sjukdom. Den förändring som har skett är att samtliga av dessa områden utom den sista som gäller vård, nu ska erbjudas i de boende och boendestödsverksamheter och 7

6 tillhörande fritids- och arbetsträningsmöjligheter, vilka kommuner och andra bedriver. Tre utmärkande egenskaper En boendelösning med tillhörande personligt inriktat boendestöd för en person med psykiska funktionshinder är en mycket konkret och handfast insats som bidrar mycket till att kompensera för de svårigheter som följer på funktionsnedsättningen. Tre av många utmärkande egenskaper beträffande boende och boendestöd är värda att lyftas fram här: Den första är en övertygelse att många personer i målgruppen får ett boende och tillfredsställande boendestöd av engagerad personal i kommunala och privata boendeverksamheter. Boendestödet är i sig kanske svårt att definiera och avgränsa tydligt, men omfattar många olika områden i en människas liv och sker på fler arenor än enbart den innanför hemmets fyra väggar. Det finns väldigt många exempel på väl fungerande organisationer, på engagerade och duktiga medarbetare som gör ett mycket bra och genomtänkt arbete. Detta arbete baseras dels på beprövad erfarenhet, dels på en väl riktad intuition samt på ett starkt och välgrundat engagemang för den person de arbetar med. Den andra är ett intryck att engagemang för personer med psykiska funktionshinder är en nödvändig ingrediens i arbetet. I många av studierna förekommer en stark betoning på engagemang på olika nivåer i den kommunala organisationen och ej enbart i det direkta boendestödsarbetet. Trots det positiva med engagemanget så är ett bestående intryck att engagemang ibland behövs på grund av brister på olika sätt i organisationen. Brister som behöver kompenseras för att kunna ge personen man har framför sig ett så bra liv som möjligt. Ett citat från en av delrapportsförfattarna förtydligar detta väldigt väl, denne sa "när flodfåran blir för trång hittar vattnet andra vägar". I föreliggande kontext med boende för personer med psykiska funktionshinder är "flodfåran" den kommunala organisationen och "vattnet" de olika sätt som engagerade biståndshandläggare, enhetschefer och boendestödjare mm hittar för att kunna tillfredsställa grundläggande behov av ett värdigt liv. Den tredje är ett intryck som framträder vid genomläsningen av delrapporterna. Många kommuner verkar inte ha varit tillräckligt förberedda på uppdraget att möta behoven hos denna målgrupp i allmänhet samt att skapa en välfungerande organisation för boende och boendestöd i synnerhet. I ett historiskt perspektiv hade kommunerna tidigare fått överta ansvaret för personer med missbruksproblem, för äldre genom Ädelreformen och för personer med utvecklingsstörning. Genom Psykiatrireformen blev ytterligare en grupp föremål för samma typ av ansvarsövertagandet från landstingen. I detta fall presenterade personer med psykiska funktionsnedsättningar helt andra problem och behov, vilka krävde ett annat bemötande. Ett tecken på denna brist på förberedelse för denna målgrupp kan ses i hur man t ex organiserar stödet. För de tre ovan nämnda grupperna är deras plats i organisationen väldigt tydlig och klar. Äldre och personer med utvecklingsstörning tillhör omsorgsverksamheter medan personer 8

7 med missbruk får oftast sitt stöd via Individ- och familjverksamheter (IFO) inom socialtjänsten. För personer med psykiska funktionsnedsättningar är organisationstillhörigheten blandad. I många fall är det en nära koppling till hemtjänsten och omsorgen, men utvecklingen har varit mot små egna boendestödsenheter, medan det i andra fall finns boendestöd organiserat under en IFO-organisation. Frågan "var hör målgruppen hemma i organisationen?" är berättigad. Ett annat exempel på bristerna i organisationen har visat sig när det gäller en till synes icke välstrukturerad biståndsbedömningsprocess som bl. a. inte låter den ansökandes egna önskningar och yttringar vara särskilt väl representerade i akterna. Fokus på organisation Dessa utmärkande egenskaper har haft ett tydligt organisatoriskt fokus och det finns ingen avsikt att förringa betydelsen av t ex de centrala aktörerna i boendestödsarbetet, de boende och boendestödjarna. Det är dock viktigt att peka på dessa brister, eftersom de organisatoriska rarnarna ger aktörerna, de ovan nämnda samt biståndshandläggare och enhetschefer mm förutsättningarna för att genomföra sitt uppdrag. Om organisationen är väl uppbyggd och de rätta strukturerna är på plats för att möta behov av boende och boendestöd, kan medarbetarna på ett bra sätt fullfölja det de är ålagda att göra enligt lagstiftningen för brukarna. Sammanfattning Som en övergång till de konkreta förslag och rekommendationer kan ovan nämnda egenskaper och intryck sammanfattas enligt följande: under den korta tiden sedan Psykiatrireformen, har man lyckas skapa boendeverksamheter som motsvarar de grundläggande behoven och det är nu dags att skapa en struktur och en organisation som på ett adekvat sätt kan möta de behov av boende och boendestöd som denna målgrupp presenterar. Organisationen ska genomsyras av professionalitet så att bristerna som ovan nämns och diskuteras i olika delrapporter elimineras, samtidigt som det naturligtvis ska finnas plats för väl riktat engagemang. Övergripande rekommendationer 1. Organisation Innehållet i boendestöd inbegriper stöd i många aspekter av en människas liv. Detta stöd kallas ibland för vardagsstöd vilket möjligen kan vara en sannare beteckning. Arbete, sysselsättning och fritid tillhör också vardagen. Projektledaren för Boendeprojektet är övertygad om att organisationen av allt stödjande arbete som tillhör vardagen ska tillhöra samma enhet. Denna enhets tillhörighet i en kommunal organisation antingen det är en IFO-organisation, en omsorgsorganisation eller en helt egen organisation är av underordnad betydelse i jämförelse med att samla dessa funktioner under en "hatt". 9

8 Rekom inendationen är: Varje kommun bör organisera bostäder med särskild service, boendestöd i ordinärt boende, fritidsutbudet i form av t ex dagcentraler samt alla arbetsträningsprogram och sysselsättningsåtgärder för målgruppen i en och samma enhet. 2. Personalbemanning Den allra vanligaste kvalifikationen för att arbeta med boendestöd i kommuner är någon form av sjukvårdsutbildning, där det är främst skötare alt. undersköterska som arbetar. I några kommuner har man börjat anställa boendestödspersonal med högskoleutbildning t ex socionom eller socialpedagog. Att personal som arbetar med personer med psykiska funktionshinder ska ha grundläggande kunskaper om den vanligaste symtomatologin och dess konsekvenser är en självklarhet. Dock är kvalifikationerna hos dessa vanliga yrkeskategorier egentligen alltför begränsade för att kunna arbete med ett så vittomfattande arbete som boendestöd. De problem och svårigheter som målgruppen presenterar sträcker sig från enkla praktiska uppgifter till ett krävande psykologiskt omhändertagande (se s. 62). Arbetsuppgifterna utförs på många olika arenor i samhället och kunskaper om de flesta aspekter av en människas liv behövs. Arbetet kräver också en vaksamhet och medvetenhet om sig själv och den man hjälper för att bäst kunna använda sin egen person i ett arbete som främst bygger på den relation man lyckas skapa med personer ur målgruppen. Dessutom är behovsbilden så bred att det knappast är rimligt att förvänta sig att en enda yrkesgrupp ska kunna klara av de vittskilda arbetsuppgifterna. Ett exempel på en yrkesgrupp som kan få större betydelse än man har idag i en sådan föreslagen organisation med boende och boendestödsverksamheter samt övriga nämnda områden, är arbetsterapeuter. Deras kunskap och erfarenhet kan utnyttjas på många olika livsområden i såväl boende som arbete och fritid. Rekommendationen är: Den ovan rekommenderade enheten bör bemannas med skötare/ undersköterskor som idag, men även personal med andra kvalifikationer bör blandw; in i organisationen. Personer kan väljas från högskoleutbildningar som t ex socionom, socialpedagog, fritidspedagog, arbetsterapeut. Även personer utan någon specifik kvalifikation men som visar på fallenhet, engagemang och har livserfarenhet är viktiga att anställa. Enhetens bemanning behöver bestå av en grupp personer som tillsammans har kunska p om de många olika problemområden som målgruppen behöver ha hjälp nied. Den "nytillkomna" personalen kommer således att kunna tillföra nya och olika dimensioner till arbetet. Arbetet med målgruppen är ett kvalificerat uppdrag och ska utföras av en personagrupp som är kvalificerad för uppgiften och ingår i en organisation som är rustad för att ta sig an uppgiften. Utbildning, fortbildning och handledning ska självklart ingå. 10

9 Verksamhetsstyrning I en insatsstyrd verksamhet kan stöd- och servicemottagaren bara få insatser utifrån det befintliga serviceutbudet medan behovsstyrda verksamheter tar hänsyn till individens önskemål. Större krav ställs på kommunerna och andra vårdgivare i en behovsstyrd verksamhet och personalen på alla nivåer måste bl.a. ha ett annat förhållningssätt gentemot den som söker stöd. Större krav ställs också på mottagarna. En behovsstyrd verksamhet tar således hänsyn till individuella behov och önskemål, men det innebär alltså ett mer aktivt deltagande från individens sida i samverkan med dem som tillhandahåller stödet och servicen. Att föreslå att kommunala verksamheter för personer med psykisk funktionsnedsättning ska vara behovsstyrda skulle de flesta tycker vara en självklarhet. Projektledarens allmänna uppfattning efter många besök i olika kommuner i landet är att insatsstyrda verksamheter och/eller beslutsprocesser var vanliga. Kommunernas ekonomiska verklighet var ett ofta framfört skäl till detta. Oavsett vilka skäl som kan anges bör målet ändå vara en behovsstyrd boendeverksamhet för målgruppen at hela verksamheten präglas av en fokus på individens behov och inte att befintliga insatsstrukturer blir vägledande för beslut och genomförande av dessa. Rekommendationen är: Att principen om att boende och boendestödsverksamheter ska vara behovsstyrda ska vara vägledande för kommunala socialpsykiatriska enheter. Utbildning Gemensamma utbildningar för landstings- och kommunernas baspersonal som arbetar med målgruppen har genomförts på senare år som en del av rekommendationerna i "Ambition och Ansvar". Boendestödspersonal är en av huvudgrupperna som har tagit del av sådana insatser. Erfarenheterna från Boendeprojektets utbildningsprojekt (Delstudie 18) visar bl. a. på skillnader mellan större och mindre kommuner beträffande tillgång på ut- och fortbildning. Skillnaderna kan naturligtvis bl. a. kopplas till storleken på utbildningsbudget i kommuner av olika storlekar. Två andra aspekter har också betydelse för utbildning av boendestödspersonal och som även bör uppmärksammas här, dels personalens arbete i någons hem och dels äldre med psykisk ohälsa. a) Att arbeta i en annan människas hem och privata sfår ställer stora krav på personalen i såväl bostad med särskild service som boendestöd i individens egen bostad och det väcker många frågor som handlar om respekt för individens privata sffir. Personalen i en institutionell miljö behövde tidigare inte ta hänsyn till människors individualitet, men dessa frågor måste ställas nu när hemmets väggar är gränsen mellan det offentliga och det privata. 11

10 b) Äldre personer med psykoser är en lika svår grupp att arbeta med som dementa men med den skillnaden att den psykotiske i större utsträckning är "klar i huvudel" och mer genomtänkt i sitt handlande. Under senare år har äldreomsorgen satsat på att förbättra omvårdnaden av demenssjuka genom särskilda insatser på utbildning av personal, särskilda demensteam, dagverksamhet etc. Det är lika viktigt att nu satsa på utbildning i omvårdnad och bemötande av psykiskt sjuka inom den kommunala äldreomsorgen. Rekommendationen är: Vid genomförande av sådana utbildningsinsatser måste man noga överväga hur man kan bäst tillföra kunskap till kommunerna vars förutsättningar varierar oerhört mycket, t ex vad gäller storlek. Dessutom bör särskild plats i kursutbudet för boendestödjare ges till etiska aspekter av att arbeta i någon annans hem samt stöd till äldre med psykisk ohälsa. 5. De centrala aktörerna I detta sammanhang är det de boende och boendestödspersonalen som är de centrala aktörerna. De boende - De boende är fokus för arbetet i boende och boendestödsverksamheter. Ett kvarstående intryck från delstudierna är att deras önskningar, tankar, funderingar, åsikter inte får tillräcklig plats i t ex biståndshandläggarnas beslutsunderlag eller i det vardagliga arbetet. Att man ska synliggöra de boendes egna önskemm och preferenser om hur de vill ha det verkar vara enkelt att säga, men desto svårare att genomföra. Kunskapen om de boendes preferenser är bristfällig och delstudien i detta projekt utgör en av de få som gjorts i ett svenskt sammanhang. Boende och brukarorganisationer har fått komma till tals kring olika aspekter av boende och boendestödsverksamheter i elva av delstudierna i Boende-projektet. Det är en mycket viktig princip att de boendes röst ska höras och uppmärksammas i alla verksamheter för personer med psykiska funktionshinder. Ett enkelt men tydligt exempel på detta finns i delstudien där de boendes upplevelser av personalens stödjande arbete har efterfrågats: "Jag skulle vilja att dom hade lite mer tid och att dom skulle kunnafölja med på lite olika saker. När jag mår dåligt så tar dom sej den tid som dom behöver." Olika subgrupper inom gruppen personer med psykiska funktionshinder har börjat skönjas på senare år och dessa har delvis liknande behov, men också delvis olikartade och behöver dessutom olika typer av bemötande. Äldre med psykiska funktionshinder (ej med demens), personer med neuropsykiatriska funktionshinder, personer med ett självdestruktivt handlande, personer som har dömts till rättspsy kiatrisk vård är exempel på dessa subgrupper. Boende och boendestödspersonal - Delstudierna har visat en blandad bild när det gäller överensstämmelse mellan boende och personal kring olika aspekter av boende och boendestödsverksamheter. Ett exempel hämtat från delstudierna gäller 12

11 den psykosociala miljön där de två aktörerna som tillsammans skapar denna miljö hade olika syn på deras gemensamma miljö. Att efterfråga de boende om deras syn på t ex aspekter av sin boendemiljö och uppmärksamma dessa åsikter verkar vara en till synes enkel uppgift men som dock verkar inte ha gjorts i tillräcklig omfattning. c) Boendestödspersonal - I ett framtidsperspektiv ingår alltid fortbildning och handledning i personalens behov. Det som är viktigt för personalen är att öka graden av professionalitet i deras arbete. Med professionalitet avses inte att skapa en distans mellan sig och den individ man arbetar med utan att man med bibehållet engagemang ska använda sig av evidensbaserad kunskap för att förbättra sitt arbete. Resultaten i några av delstudierna ger ett underlag för att kunna påbörja detta arbete. Utbildningsinsatser är också av stor betydelse se förslag 3 ovan. Rekommendationerna är: Ett synliggörande av de boendes preferenser och upplevelser av boendestödsarbetet ska genomsyra det som görs i boende och boendestödsverksamheter, allt från individens ansökan om stöd tills det att uppdraget är utfört. Personalen ska ta del av och införliva evidensbaserad kunskap om boendes preferenser, boendestödsarbetet mm i deras dagliga arbete och detta ska även bilda underlag för t ex fortbildningsinsatser. Evidensbaserad kunskap om boendes preferenser och boendes syn på olika aspekter av sitt boende ska utvecklas. Evidensbaserad kunskap om olika subgruppers olika behov ska utvecklas och förmedlas till boendestödspersonal och andra yrkesgrupper i organisationen. 6. Bostäder för personer med psykiska funktionshinder Ett flertal delprojekt har fokuserat på olika aspekter på bostäder för målgruppen. När det gäller den fysiska miljön och den psykosociala miljön i bostäder med särskild service alt. privata vårdhem/hvb-hem är dessa delprojekt särskild viktiga i bemärkelsen att utvinna ny kunskap. Dessa områden har inte uppmärksammats alls tidigare. Viktig bakgrundskunskap om de mer dolda, latenta aspekterna av bostäderna är resultatet av dessa studier. T ex en av delstudierna visade att den fysiska miljön i särskilda boenden kan studeras på ett systematiskt sätt med miljöpsykologiska metoder. Detta innebär att arkitekter, projektörer, personal och brukare på en detaljerad nivå kan få kunskap om hur den fysiska miljön bör utformas för att på bästa sätt stödja den enskilda individen. Studien om bostäder för korttidsvistelse visade på ett behov av ett variationsrikt utbud av bostadstyper t ex s.k. sviktplatser eller boenden som drivs gemensamt av landsting och kommun. Många kommuner har upplevt problem med att ordna boende av natur. Hjälpmedel för personer med psykiska funktionshinder 13

12 som stöd i boende har fokuserats i detta projekt, men framförallt i ett annat projekt initierat av kansliet för Nationell psykiatrisamordning. Det är av stor betydelse att detta arbete utvecklas vidare. Rekommendationerna är: De två ovan nämnda miljöaspekterna (fysisk och psykosocial) för bostäder för mållgruppen bör bli föremål för ytterligare studier för att skapa ny och viktig kunskap på området. Sådan evidensbaserad kunskap bör sedan förmedlas till berörda t ex boendestödjare och enhetschefer (psykosocial miljö) och enhetschefer och byggnadsansvariga hos kommuner och privata vårdheirn/hvb-hem (fysisk miljö). Kommuner bör i sitt utbud av bostäder för målgruppen erbjuda möjligheter för akutplatser för korta insatser, s.k. sviktplatser, för att undvika inläggning på psykiatrisk klinik. Vid behov bör det finnas samordnade boendeplatser i kommunen i väntan på en permanent lösning för att som ovan undvika en onödig inläggning på psykiatrisk klinik. Arbetet med att sprida kunskap om betydelsen av hjälpmedel för målgruppen bör ytterligare förstärkas. De upplevda hindren för spridning av kunskapen på området bör bearbetas. 7. Biståndsbedömning Handläggningen av ansökningarna från personer med psykiska funktionshinder har vållat många problem för kommunernas socialtjänstverksamheter. Fokus i studierna i Boendeprojektet har naturligtvis varit ansökningar om bostad med särskild service eller boendestöd, men ovan nämnda problem är allmängiltiga för målgruppen vare sig det handlar om boendestöd eller annat stöd. Delstudien om biståndsbedömningsprocessen bestod av en kollegial aktgranskning. Manualen som togs fram av deltagarna samt erfarenheterna från analysen av beslutsunderlagen som avslöjade ett antal brister i utredningsarbetet, utgör ett viktigt grundmaterial för vidareutveckling av denna process samt vidareutbildning för biståndshandläggare. Utvecklingen av utredningsfunktionen bör vara nära inkopplade till den ökade professionaliteten i arbetet (se ovan). Rekommendationerna är: Ett dokument som beskriver hur ett föredömligt beslutsunderlag är beskaffat bör skapas och då utgöra stöd för landets handläggare när det gäller ansökn ingar från personer med psykiska funktionshinder. Arbetet med det föreslagna dokumentet kan kombineras med övriga ansträngningar att skapa användbara riktlinjer som stöd för socialtjänsten i olika sammanhang, t ex det som utförs av Socialstyrelsen kring behovsbedömningsinstrument för målgru ppen. En utbildning/fortbildning för biståndshandläggare bör genomföras där dokumentet och förarbeten till detsamma bör utgöra underlaget. 14

13 8. Anhöriga De anhörigas syn på effekten av deras närståendes vistelse på ett LSS-boende var alltigenom positiv. De anhöriga befriades från den oro för den boendes välmående och praktiska omständigheter som präglade vardagslivet tidigare. De anhöriga fick också en avlastning från den emotionella anspänning det innebär att ha en familjemedlem som lider av psykisk ohälsa. Denna boendeform erbjöd en förhöjd livskvalitet för både den boende och de anhöriga. På samma sätt som anhöriga tidigare var en bortglömd och nästan åsidosatt grupp när det gäller att medräknas i vården av personer med en psykisk sjukdom, så har de anhörigas syn när det gäller boende och boendestöd för deras närstående med ett psykisk funktionsnedsättning inte varit efterfrågad. Studier på området är en bristvara. Rekommendationen är: Anhöriga till personer med psykiska funktionshinder som erhåller bostad med särskild service eller boendestöd, bör synliggöras på olika sätt. De anhöriga kan vara en viktig tillgång i form av kunskap om sina närstående och kan bidra med synpunkter för att utveckla boendeverksamheter. Arbetet med att involvera anhöriga där det är lämpligt, bör således vara en given del i kommunernas boendeverksamheter. 9. Avgifter Delstudien om avgifter för boendestöd visade att c:a 30 % av kommunerna tog ut en avgift för boendestöd medan de övriga inte gjorde det. Argumenten för och emot att avgiftsbelägga detta grundläggande stöd presenteras i studien och undertecknad anser att motiveringarna för ett avgiftsfritt boendestöd väger betydligt tyngre än motsatsen. Denna rekommendation framfördes tidigt i projektet till kansliet för Nationell psykiatrisamordning och finns som förslag i dess slutbetänkande "Ambition och Ansvar" (s. 247 punkt i SOU 2006:100). Delstudien visade också att man i ett antal kommuner inte har behandlat frågan om avgifter för boendestöd över huvudtaget och hemtjänstens avgiftssystem har applicerats utan en grundlig genomlysning av frågan och saklig diskussion i nämnden. Rekommendationen är: Avgifter för boendestöd psykiska funktionshinder. bör inte medföra några avgifter för personer med Om det ovan nämnda förslaget inte vinner gehör i berörda instanser är förslaget i andra hand att samtliga kommuner och stadsdelar uppmanas att ta upp avgiftsfrågan till behandling i den nämnd som har ansvar för boendestöd för målgruppen. Delrapporten kan utgöra ett underlag för nämndens beslut i frågan. 10. Rättsliga aspekter på boendestöd Rättsliga aspekter på boende ur ett brukarperspektiv var ett mycket viktigt fokus i en delstudie (nr 15) som inte då fårdigställdes av sin författare, detta arbete behöver fullföljas. Projektledarens uppfattning är att det är viktigt att undersöka 15

14 villkoren i boendena t ex sådana som kommer till uttryck i form av avtal, kontrakt, villkor, skrivna och informella ordningsregler mm. Situationen för en del boende verkade ur rättsligt hänseende vara i högsta grad tveksam. Nationell psykiatrisamordning föreslog i sitt slutbetänkande "Ambition och Ansvar" (s. 244 punkt 5.1.2) [3] att kommunernas skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen. Detta genom att boendestöd inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i 3:6. Denna aspekt har inte varit fokus i någon av Boendeprojektets delstudier, men undertecknad anser att detta tillägg är nödvändigt och genom dess införande som stödinsats i lagstiftningen kan boendestöd för målgruppen få ytterligare förankring och status som därmed kan bidra till den önskade professionaliseringen av arbetet. Rekommendationerna är: Arbetet med att kartlägga rättsliga aspekter på boendet bör fullföljas och vid behov bör rekommendationer eller riktlinjer utarbetas och förmedlas till landets kommuner. Kommunernas skyldighet att erbjuda boendestöd bör uttryckas i socialtjänstlagen. 16

15 3. BOENDEPROJEKTET- BAKGRUND OCH SYFTE Kansliet för Nationell psykiatrisamordning och Socialstyrelsen startade under hösten 2005 och våren 2006 ett antal riktade utvecklingsprojekt inom ett flertal viktiga områden med fokus på personer med psykiska sjukdomar och/eller psykiska funktionshinder. Projekten finansieras med medel i psykiatrisatsningen som har öronmärkts för verksamhetsutveckling. Projekten ska stimulera kompetensutveckling och förbättring av metodik och dessutom ska de ge Nationell psykiatrisamordning ytterligare underlag för utredningsarbetet och bidra till konkreta förslag till förbättringar. De riktade projekten är 19 till antalet och sorteras under följande rubriker: gemensamma projekt kommun-landsting, kommun, landsting, rehabilitering samt brukarinflytande/gender. Föreliggande lägesrapport utgör rapporteringen från Boendeprojektet som sorteras under rubriken "kommun". I arbetsplanen för Nationell psykiatrisamordning finns en allmän text där direktiven till kansliet uttrycks bl a på följande sätt: att utifrån direktiven identifiera och analysera problemområden ta del av goda exempel och förmedla goda exempel vidare göra en genomgång av situationen inom bl a den sociala omsorgen inventering av den information som finns samlad och sammanställd avseende kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder större utbildningssatsning inom området samt riktade utbildnings- och kompetensprogram Ovanstående direktiv anger på ett övergripande plan hur arbetet med olika projekt inom ramen för kansliets arbete ska bedrivas. Ledorden är: inventera, genomgång, identifiera, analysera samt förmedla exempel och kunskap vidare. När det gällde boendeområdet specifikt, skriver man i arbetsplanen om betydelsen av att "analysera hur socialtjänstens boendestöd... kan utvecklas". Dessutom i samband med de inledande diskussionerna med Nationell psykiatrisamordnings kanslipersonal och andra, framkom det många aspekter på boendeområdet för målgruppen personer med psykiska funktionshinder som borde undersökas. Några av dessa presenteras nedan: Vad är boendestöd? Beskriv innehållet i boendestöd. Vad gör personalen? Hur ofta handlar det om stöd i samhället, utanför själva boendet och vad gör man i så fall? Kan det kallas vardagsstöd? Hur ofta handlar det om ren service? Kunskap om hur boendestöd kan ges på bästa sätt vilken kunskap finns? Bostad med särskild service hur utformas stödet bäst vilken kunskap finns? 17

16 På vilka grunder bedöms behoven, vilka erhåller boendestöd och vilka 2.rhållerinsatsen bostad med särskild service Är boendestöd/bostad med särskild service rehabiliterande? Har man medvetna strategier för att understödja återhämtning och återgång till tidigare funktionsnivå? Finns det risk att boendestöd och bostad med särskild service blir institutionaliserande? Vad är en bostad? Vad är ett hem? Begreppsdefinition Vad fyller boendet för roll i en persons liv? Boende som bedrivs gemensamt av landsting-kommun? Är det möjligt rent lagmässigt? Vad är en mellanvårdsform? Varför uppstår behovet av korttidsboenden, övergångsboenden, utredningsboenden mm? Den ergripande bild man får av ovanstående frågor är att det finns många obesvarade frågeställningar kring boendeområdet för personer med psykiska funktionshinder. Området kan också betraktas som relativt outforskat både nationeilt och internationellt. Således med utgångspunkten i dessa kunskapsbrister, ovan nämnda frågor samt att ovan nämnda direktiv är vida, valdes ett brett upplägg för projektet. Syftet var att belysa så många olika delområden som möjligt för att kunna ge svar på det uppdrag som finns i ovan nämnd arbetsplan för kansliet för Nationell psykiatrisamordning "analysera hur socialtjänstens boendestöd kan utvecklas". 18

17 4. METOD OCH GENOMFÖRANDE Projektledaren inledde arbetet med Boendeprojektet med att presentera en projektplan i september Denna preliminära plan innehöll c:a 16 delprojekt vilka omfattade många viktiga aspekter av boende/boendestödsverksamheter som behövde belysas eftersom att kunskap om dessa områden var då högst bristfällig. Socialstyrelsen samt kansliet för Nationell psykiatrisamordning godkände denna projektplan och beviljade medel för detta. Det egentliga projektarbetet inleddes med en inventeringsstudie som genomfördes under hösten Denna studie bestod av en inventering och kartläggningen av boende och boendestöd i ett urval (20 st.) av Sveriges kommuner. En dag avsattes för ett besök i var och en av dessa 20 kommuner. Vid varje besök intervjuades några boende/brukare antingen i grupp eller individuellt, en grupp boendestödspersonal samt en enhetschef eller ansvarig tjänsteman för boendeverksamheter. Urvalet av kommuner baserades på antalet invånare där tre huvudgrupper valdes; > personer, mellan och samt < Dessutom valdes en geografisk spridning av de ingående kommunerna i urvalet. Intervjuerna från denna inventeringsstudie har transkriberats och används som bakgrundsmaterial i ett antal av de övriga delprojekten. Förutom att projektledaren fick en bra överblick över boende- och boendestödsverksamheter i Sverige 2005, bereddes också en möjlighet att diskutera med brukare, personal och ansvariga tjänstemän om olika aspekter av boende för personer med psykiska funktionshinder. Detta resulterade i en revidering av den ursprungliga planen för Boendeprojektet. Detta innebar att ett antal av de ursprungliga id&rna till delprojekt bedömdes vara av mindre betydelse och därmed slopades eller fick delvis ändrat fokus, medan ett större antal delprojekt lades till projektet. Under våren 2006 framfördes ett reviderat förslag till projektplan som innehöll sammanlagt c:a 25 delprojekt. Detta presenterades för kansliet och Socialstyrelsen och ytterligare medel beviljades för Boendeprojektet. Projektet har således varit ett "dynamiskt" projekt och inte statiskt. Preliminära resultat av pågående studier har varit föremål för diskussion och ytterligare datainsamling eller delvis förändrat fokus har ägt rum då detta ha ansetts vara betydelsefull. Det skrala kunskaps- och forskningsläget är en viktig faktor i denna process. Dessutom är boende/boendestödsverksamheter för personer med psykiska funktionshinder under utveckling och det är viktigt att "följa med" i processen. Ett tydligt exempel på detta är studien om "nya grupper" där data kring en delvis annorlunda grupp som presenterar en annorlunda problematik och som kräver ett delvis annorlunda bemötande har samlats in. Ett statiskt förhållningssätt till projektplanen kunde ha inneburit att vi "missat" viktiga aspekter av arbetet. Det är väsentligt att nämna här att ett viktigt område inte har berörts alls i Boendeprojektet. Boende och boendestöd för personer med psykiska funktionshinder med samtidig missbruksproblematik har inte varit föremål för någon av delstudierna. Detta kan ses vara en brist i sammanhanget dock är förklaringen att denna målgrupps boende var ämnad att vara fokus i ett annat av 19

18 projekten som initierats av kansliet för Nationell psykiatrisamordning. Dock är det nog alltför betecknande att denna målgrupp, personer med s.k. "dubbeldiagnoser" återigen verkar ha fallit mellan stolarna. Det är en grupp vars behov har på många håll försummats då organisatoriska gränsdragningar har gjorts. Framförallt har gruppen fallit offer för gränsdragning mellan ett kommunalt och ett landstings ansvar, risken finns för att samma sak händer mellan olika delar av kommunernas socialtjänstverksamhet. Datainsamling Många olika datainsamlingsmetoder har använts i projektet dock har det vanligtvis varit intervjuer med och enkäter till brukare, boendestödspersonal, kommunala tjänstemän m fl. Intervjuerna har delvis skett i form av personliga samtal, och delvis per telefon. En litteraturstudie har använts som huvudmetod i ett delprojekt medan jämförelser med relevanta forskningsstudier och annan litteratur förekommer i de flesta delprojekt. Granskning av biståndsbedömningsunderlag i akterna hos ett antal kommuner har använts som metod i två studier och ett konkret förslag till förbättring av en organisationsstruktur är resultat av en annan studie. I fem delprojekt har, för projektets räkning, helt nya eller omarbetade frågeformulär tagits fram medan i ett projekt har en konstellation av välkända och beprövade frågeformulär använts i ett nytt sammanhang. I varje delrapport har metoden för insamling och analys av data redovisats. Etik Etiska aspekter har uppmärksammats i alla studier där brukare (boende med psykiska funktionshinder) har medverkat. Möjlighet till informerat samtycke har getts vid varje tillfälle. Där det har varit möjligt har information om syfte och genomfikande av intervjustudierna getts muntligen vid två tillfällen, dels vid det första :.nformationstillfället samt före intervjutillfället Då detta inte har varit möjligt har information om studien förmedlats via en kontaktperson på respektive boende och upprepats personligen före intervjutillfället. Enkäter som skickats till olika boendeenheter i landet har haft ett följebrev där syftet med studien och rättigheten för den presumtiva deltagaren att tacka nej till att delta och möjligheten att avbryta deltagandet när som helst han/hon vill. Deltagande från kommuner/privata boende/ landsting samt RSMH föreningar: Personer: (boende/boendestödspersonal/enhetschefer/biståndsbedömare/verksamhetschefer mm) från följande privata boende/hvb-hem, landsting samt kommuner/stadsdelar har på ett eller annat sätt bidragit till Boendeprojektet: Privata boende/hvb-hem i Ankarsrum, Bredaryd, Högsäter, Höör, Ingsered, Rimforsa, Rånäs, Simrishamn, Sunne, Sävsjö, Urshult, Vimmerby, Änglesberg. Landstmg i Gävleborg, Jönköping, Kronoberg och Värmland 20

19 Kommuner/stadsdelar i Alvesta, Aneby, Arboga, Arjeplog, Arvika, Avesta, Bengtsfors, Bjurholm, Bjuv, Boden, Borgholm, Borlänge, Botkyrka, Bromölla, Dals-Ed, Danderyd, Degerfors, Eda, Ekerö, Eksjö, Emmaboda, Eskilstuna, Falkenberg, Falun, Filipstad, Forshaga, Gislaved, Gotland, Grums, Gällivare, Gävle, Göteborg (Centrum sdf), Hallsberg, Halmstad, Hammarö, Haninge, Heby, Hedemora, Helsingborg, Huddinge, Hultsfred, Hylte, Hällefors, Höganäs, Högsby, Höör, Järfälla, Jönköping, Kalix, Kalmar, Karlshamn, Karlskrona, Karlstad, Kil, Kiruna, Kramfors, Kristianstad, Kristinehamn, Kungsbacka, Kungsholmen, Kävlinge, Köping, Laholm, Landskrona, Lekeberg, Leksand, Lessebo, Lidingö, Lindesberg, Linköping, Ljungby, Ljusnarberg, Lomma, Ludvika, Luleå, Lund, Lycksele, Malmö (Fosie sdf, Husie sdf, Hyllie sdf, Kirseberg sdf, Limhamn-Bunkeflo, Oxie sdf, Rosengård sdf, Södra Innerstad sdf, Västra Innerstad sdf), Malung, Malå, Mark, Mellerud, Mora, Motala, Mullsjö, Mörbylånga, Mönsterås, Nora, Norberg, Norrköping, Nybro, Nyköping, Nässjö, Olofström, Orsa, Oskarshamn, Oxelösund, Pajala, Piteå, Ronneby, Rättvik, Sala, Salem, Sandviken, Sjöbo, Skellefteå, Skinnskatteberg, Skövde, Smedjebacken, Staffanstorp, Stockholm (Kungsholmen, Nacka, Norrinalm, Stockholms stad, Östermalm), Storfors, Sundsvall, Säter, Södertälje, Sölvesborg, Tidaholm, Timrå, Tingsryd, Tomelilla, Torsby, Torsås, Trelleborg, Tyresö, Umeå, Uppsala, Vadstena, Valdemarsvik, Vallentuna, Vansbro, Varberg, Vaxholm, Vetlanda, Vimmerby, Vännäs, Värmdö, Värnamo, Västervik, Växjö, Ydre, Åmål, Årjäng, Åstorp, Åtvidaberg, Älvsbyn, Örebro, Örnsköldsvik, Östersund, Österåker, Östra Göinge samt Överkalix. RSMH föreningar som har tillfrågats om deltagande (vilka som deltagit kan ej anges eftersom de medverkandes tillhörighet till respektive förening inte ansågs vara en relevant uppgift och således inte efterfrågades): Fjällsjö, Grevie, Helsingborg, Jönköping, Karlstad, Lund, Norrköping, Norsborg, Sala, Sundsvall, Säter, Söder om Söder, Ulricehamn, Umeå, Uppsala, Visby, Växjö samt Örnsköldsvik samt Länsstyrelser i Dalarna, Kronoberg och Skåne Projektorganisation och Personal Under kansliets tid leddes Boendeprojektet av en styrgrupp bestående av: Ann Tjernberg, Mikael Sandlund och Urban Markström från kansliet för Nationell psykiatrisamordning Agneta Blomgren, Barbro Benjaminsson, representanter för brukare och anhöriga Claes-Göran Stefansson, Socialstyrelsen David Brunt, projektledare Växjö universitet Under NU!-projektets tid har kansliets personal ersatts av Marianne Björklund, och Birgitta Hagström, Socialstyrelsen. Personal Boendeprojektet består av 24 delprojekt som har utförts av ett antal medarbetare som har antingen varit anställda vid Växjö universitet, har anställts tillfälligt av 21

20 Växjö universitet eller har via avtal kontrakterats för att utföra ett specifikt delprojekt utifrån deras specialkunskaper. Anställda vid Växjö universitet/linn&jniversitetet fr.o.m : Projektledare: David Brunt (professor) - medverkar i många delprojekt + ansvarig för slutrapporten. Projektassistent: Stefan Carlsson - utskrift och bearbetning av kartläggningsintervjuerna, bearbetning och sammanställning av material rörande intervjuer med boendestödspersonal mm. Projektassistent : Christine Ellingfors - utskrift av intervjuer. Utredare: Mikael Rask (docent) - Djupintervjuer med boende och sammanställning i rapportform gällande boendes syn på boendestöd, enkätstudie och rapportsammanställning om vårdande och stödjande handlingar i kommunala bostäder med särskild service samt privata boendealternativ. Tillfälliga anställningar vid Växjö universitet/linmuniversitetet fr.o.m : Utredare: - Margareta Baig (biståndsbedömare, Växjö kommun) - intervjustudie och sammanställning av rapport om avgifter för boendestöd. Utredare: Carina Lindqvist (utvecklare BoLSS, Malmö stad) - intervjustudie och sammanställning av rapport om boendeformer för personer. Utredare: Magdalena Damberg (doktorand, Växjö universitet) - intervjustudie och sammanställning av rapport om effekten på boendestöd av olika organisationsmodeller. Utredare: Kerstin Asplund (adjunkt, Umeå universitet) - intervjustudie och litteraturstudie samt sammanställning av rapport om rättsliga aspekter och villkor kring boende för personer med psykiska funktionshinder. Utredare: Johanna Nilsson, Kristina Pettersson (magisterstudenter, Växjö universitet) - beräkning av kommunemas kostnader för att hantera avgifterna för boendestöd för målgruppen. Utredare knutna via avtal mm: Urban Markström (universitetslektor, Umeå universitet) - rapport om verksamheter för "korttidsvistelser" intervjustudie och Kristina Larsson, Anna-Karin Berger, (utredare, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm) - studie om boende och boendestöd för äldre med psykiska funktionshinder Maria.fohansson, (docent, Lunds universitet) - litteraturstudie + pilotstudie om fysisk miljö 22