Barns motivation för fysisk aktivitet Vilken roll spelar föräldrarna?

Transkript

1 Barns motivation för fysisk aktivitet Vilken roll spelar föräldrarna? Författare Miriam Pikkemaat, STA-läkare Vårdcentralen Hentorp i Skövde Projektredovisning 2008:5 Handledare Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...1 SYFTE...1 METOD...2 I. Egen litteratur granskning... 2 II. Granskning av rapport från statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 6 III. Enkätundersökning... 6 RESULTAT...7 I. Egen litteraturgranskning... 7 II. Granskning av rapport från SBU... 7 III. Enkätundersökning DISKUSSION...11 REFERENSER...13 BILAGA A: SBU granskningsmallar BILAGA B: Enkät till föräldrar och elever

4 BAKGRUND Den fysiska aktivitetens effekt på hälsan har undersökts mycket under de senaste åren. Hos vuxna har ett flertal studier kunnat påvisa att regelbunden fysisk aktivitet har en positiv effekt på hälsan genom att bland annat sänka blodtrycket, öka insulinkänsligheten och sänka blodfetterna både hos friska personer och hos diabetespatienter [1-3]. Hos riskpatienter med ökat fasteglukos kan man genom livsstilsförändringar minska risken av insjuknande i diabetes [4, 5]. I ett flertal studier har man även kunnat påvisa en minskad risk för insjuknande och död i kranskärlssjukdom för fysiskt aktiva personer jämfört med icke-aktiva [6-8]. Hos barn är det däremot svårare att direkt påvisa en minskning av risk för ohälsa med hjälp av fysisk aktivitet, medan det finns ett samband mellan övervikt och brist på fysisk aktivitet [9, 10]. Barn med övervikt har en större risk att bli överviktiga som vuxna jämfört med normalviktiga barn [11] (s.11) och har därmed en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det finns ett samband mellan TV-tittande och barnens fysiska kapacitet [12]. Studier har också visat att fysisk aktivitet hos barn och ungdomar har minskat och övervikt har ökat dramatiskt under de senaste åren [10, 13]. Det är därför viktigt att stödja barnen och påverka dem för att få dem att utöva regelbunden fysisk aktivitet. Både skolan och familjen, särskilt föräldrarna, torde spela en viktig roll för utveckling av en hälsosam livsstil genom påverkan av barnen på många sätt, till exempel genom att stödja och motivera barnen till motion eller genom att motionera själva. Det finns ett flertal studier som belyser sambandet mellan föräldrars egen fysiska aktivitet och deras eventuella stöd till barnen när det gäller motion och barnens fysiska aktivitet. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) gav i mars 2007 ut en systematisk litteratur-översikt över metoder för att främja fysisk aktivitet [14]. I denna översikt undersöktes framför allt skolans och vårdens roll, men också föräldrarnas roll undersöktes i några av studierna. Deras roll i barnens fysiska aktivitet var dock oftast inte utvärderad separat. Därför är det av intresse att genom ytterligare litteraturstudier göra en sammanfattning och bedömning av både skolans, men framför allt föräldrarnas roll för barnens motivation för fysisk aktivitet. SYFTE Syftet med detta arbete var att göra en egen granskning av studier av föräldrarnas roll vid fysisk aktivitet hos barn och en granskning av de studier som ingår i SBU-rapporten. Dessutom var syftet att belysa fysisk aktivitet hos högstadieelever i Skövde och undersöka hur föräldrarnas attityd och egenaktivitet påverkar barnens fysiska aktivitet med hjälp av en egen enkätstudie. Speciella frågeställningar var: - Vad är det som stimulerar barn att utöva fysisk aktivitet? - Vilken möjlighet har skolan att motivera barnen? - Har föräldrarnas fysiska aktivitet någon betydelse? - Hur påverkas barnens fysiska aktivitet av föräldrarnas stöd? 1

5 METOD I. Egen litteratur granskning Det gjordes en databaserad litteratursökning med hjälp av sjukhusbiblioteket på Kärnsjukhuset i Skövde, Sökningen gjordes i databasen PubMed. Sökorden var: physical activity, exercise, children, adolescents, parents/parental, influence i olika kombinationer. Sökningen gav följande resultat: Sökord Sökord Sökord Antal studier Physical activity + children + parents 732 Physical activity + children + parental 447 Physical activity + children + influence 623 Physical activity + adolescents + parents 371 Physical activity + adolescents + parental 230 Physical activity + adolescents + influence 779 Exercise + children + parents 781 Exercise + children + parental 479 Exercise + children + influence 654 Exercise + adolescents + parents 513 Exercise + adolescents + parental 322 Exercise + adolescents + influence 1123 Man hittade således mellan 322 och 1123 artiklar, beroende av kombinationen av sökorden. Titlarna granskades och huvuddelen visade sig inte ha frågeställningar som var relevanta för denna studie. Slutligen granskades ca 50 artiklar och deras sammanfattningar (abstrakts) i ett andra steg för att se om studierna kunde ge relevanta svar på våra frågor, de som inte kunde det togs bort. Av de kvarstående abstrakts togs heltextartiklar fram för systematisk genomgång av innehållet och kritisk granskning angående kvaliteten med hjälp av en granskningsmall (Bilaga A). Dessutom granskades artiklar från referenslistan i de framtagna artiklarna. Granskningen gjordes separat av rapportförfattaren och handledaren som sedan tillsammans diskuterade divergerande bedömningar. Därefter kvarstod 14 artiklar som sammanfattades i tabellform (Tabell 1A och 1B) [15-28]. 2

6 Tabell 1A. Översikt över litteratur om sambandet mellan föräldrarnas fysiska aktivitet, deras eventuella stöd av barnen och barnens fysiska aktivitet (högt och medel bevisvärde) Författare Land Gustafson SL et al [15] Material / Målgrupp Canada 34 studier Systematisk litteraturstudie Typ av studie Mätning Resultat Signifikant positivt samband mellan föräldrarnas stöd och barnets aktivitet. Inget tydligt samband mellan föräldrarnas egen aktivitet och barnets aktivitet, studierna visade motstridande resultat. Styrkor / Svagheter Bevisvärde Medel Moore LL 1991 et al [16] USA 100, 4-7 åriga barn och deras föräldrar Longitudinell studie Mätning med fysisk aktivitet med Caltrac accelerometer hos föräldrarna och barnen Signifikant positivt samband mellan föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet. Om bägge föräldrar var aktiva, var chansen att barnen var aktiva 5,8 gånger högre än vid inaktiva föräldrar (OR 5,8, 95% konfidensinterval 1,9;17,4). Högt Cleland V et al [17] 5.929, 9-15 åriga barn Fysiska test och enkäter (bara ifylld av barnen) Signifikant positivt samband mellan föräldrarnas aktivitet och både barnets frekvens av aktivitet (p<0.001) och aktivitetsförmåga (p<0.001). Högt Davison KK et al [18] USA åriga flickor och deras föräldrar Australien Tvärsnittsstudie Tvärsnittsstudie Fysiska test och activity checklist för barnen. Enkäter om stödjande attityd för föräldrarna. Signifikant positiv samband mellan föräldrarnas stöd och barnets aktivitet, framför allt mellan döttrarnas aktivitet och mödrarnas praktiska stöd, t.ex. skjuts (p<0.001), respektive fädernas motivation (p<0.01). Objektiv mätning. Bara flickor. Oklart om bortfall. Medel McMurray RG et al [23] USA barn (genomsnittsålder 8,8) och deras föräldrar Tvärsnittsstudie Fysiska test och enkät om aktivitet för barnen. Enkät om inställning och aktivitet för föräldrarna. Inget signifikant samband mellan varken föräldrarnas inställning till eller föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet (p>0.279). Stort underlag. Objektiv mätning. Relativ stort bortfall (65% deltagande). Medel Bara en förälder deltog.

7 Sallis JF et al [24] Heitzler CD et al [26] Biddle S et al [27] Ornelas IJ et al [28] USA 108 studier Litteraturstudie För barn (4-12 år): Oklart samband mellan föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet (positiv samband i 38% av studier). Inget tydligt samband mellan föräldrarnas stöd och barnets aktivitet. För ungdomar (13-18 år): Inget tydligt samband mellan föräldrarnas aktivitet och ungdomarnas aktivitet. Positiv samband mellan föräldrarnas stöd / direkt hjälp och ungdomarnas aktivitet (i 67% / 75% av studier). USA åriga ungdomar Crosssectional study (intervju) Telefonintervju med barnen och deras föräldrar om stöd och aktivitet Signifikant positivt samband mellan barnets upplevelse av föräldrarnas stöd och barnets egen aktivitet (OR=1,42, p<0.001) åriga ungdomar Storbritannien Tvärsnittsstudie (Enkätstudie) Enkäter till ungdomarna om egen aktivitet och föräldrarnas emotionella stöd Signifikant positivt samband mellan ungdomarnas upplevelse av föräldrarnas stöd och både ungdomarnas egen aktivitet och intentioner (p<0.001). USA ungdomar årskurs 7-12 Longitudinell studie Intervju i hemmet med ungdomarna om bland annat egen aktivitet och föräldrarnas stöd i början och efter 1 år Signifikant positivt samband mellan ungdomarnas upplevelse av föräldrarnas stöd (gemensamma aktiviteter) och ungdomarnas egen aktivitet (OR flickor 1,25, pojkar 1,08, p<0.001). Telefonintervju (inga mätningar). Litet material. Bara enkät till barnen. Stort material. Intervju (inga objektiva mätningar). Medel Medel Medel - Lågt Medel

8 Tabell 1B. Översikt över litteratur om sambandet mellan föräldrarnas fysiska aktivitet, deras eventuella stöd av barnen och barnens fysiska aktivitet (lågt bevisvärde) Författare Land Sallis JF et al [19] Material / Målgrupp USA 297 barn i årskurs 4 och deras föräldrar Typ av studie Mätning Resultat Kombination av enkät, Caltrac accelerometer och fysiska test för barnen, enkät till föräldrarna. Inget samband mellan föräldrarnas rapporterade aktivitet och barnets aktivitet. Signifikant positiv samband mellan praktiskt stöd (t.ex. skjuts) och barnets aktivitet, framför allt för flickor (p<0.02). Styrkor / Svagheter Stort bortfall. Bevisvärde Lågt Aarnio M et al [20] Finland tvillingar och deras föräldrar Tvärsnittsstudie Tvärsnittsstudie (Enkätstudie) Enkät till barnen och enkät till föräldrar (även om deras egen aktivitet). Bara svagt samband mellan föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet, bara signifikant i extrema fall (signifikant skillnad mellan döttrarnas aktivitet vid mycket aktiva mödrar och ej aktiva mödrar, p<0.001). Signifikant positiv samband mellan tvillingarnas aktivitet, framförallt mellan monozygotiska pojkar och flickor (p<0.01). Stort bortfall (79%). Bara enkäter. Enkäter skickades med posten. Lågt Kimiecik JC et al [21] USA 81, åriga barn och deras föräldrar Tvärsnittsstudie (Enkätstudie) Enkät kompletterad med intervju till barnen. Enkät till föräldrarna. Inget signifikant samband mellan föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet (p<0.17). Signifikant positivt samband mellan föräldrarnas tro och intresse i barnets aktiviteter och barnets aktivitet (p<0.09). Stort bortfall (bara 10% deltagande). Lågt Anderssen N et al [22] Norge 557, 13- åriga ungdomar och deras föräldrar Longitudinell studie Enkät till ungdomarna i början och efter 1,2,3,5,6 och 8 år. Enkät till föräldrarna i början och efter 3 och 6 år. Inget tydligt samband mellan föräldrarnas aktivitet eller förändringen av föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet (p>0.05). Relativ stort bortfall (60% deltagande). Bara enkäter. Lågt Anderssen N et al [25] Norge 904 ungdomar (genomsnittsålder 13,3) Tvärsnittsstudie (Enkätstudie) Enkät till barnen om deras aktivitet och om föräldrarnas/ vännernas aktivitet och stöd. Positivt signifikant samband mellan både föräldrarnas (och vännernas) aktivitet och stöd och mellan barnets aktivitet (p<0.001). Bara enkäter till barnen. Relativ stort bortfall. Lågt

9 II. Granskning av rapport från statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Rapporten Metoder för att främja fysisk aktivitet från SBU, 2007 [14] undersöktes för att finna ytterligare relevanta publikationer. I denna rapport gjordes sökningar i databaserna i Cochrane Library, PubMed, PsycInfo, Eric, Sport Discus och i Campbell Collaboration Library. Sökorden var bland annat exercise, exercise therapy, walking och physical fitness kombinerade med health promotion, health education, counseling och advice. Det fanns ett flertal inklusionskriterier för att studierna skulle ingå i de vetenskapliga underlagen. Syftet skulle vara att undersöka studerade metoders effektivitet för att främja fysisk aktivitet, det skulle finnas en relevant kontrollgrupp, effektmåttet skulle vara förändring i fysisk aktivitet och uppföljningstiden skulle vara minst sex månader. De framtagna artiklarna granskades av två granskare och väsentliga data från inkluderade studier sammanställdes med hjälp av ett tabelleringsformulär. Angående bevisvärdet av studierna fanns det fyra kvalitetskriterier: att allokeringsprocessen är beskriven, att personen som utvärderar är blindad, att skillnader på baslinjemätningar har beaktats, att bortfallet helst inte var större än 20 procent. Studierna tilldelades högt, medelhögt eller lågt bevisvärde. För varje frågeställning undersöktes studiernas resultat och slutsatserna evidensgraderades: Evidensstyrka 1: Starkt vetenskapligt underlag (minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av hög kvalitet). Evidensstyrka 2: Måttligt starkt vetenskaplig underlag (en studie med högt bevisvärde plus minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat). Evidensstyrka 3: Begränsat vetenskapligt underlag (minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat). Granskningen av hälsoekonomiska studier följde samma beskrivna process. III. Enkätundersökning Då de tidigare studierna har gjorts utanför Sverige planerades även en studie om föräldrarnas påverkan av fysisk aktivitet bland ungdomar i högstadiet i en medelstor svensk stad. Efter skriftlig information till alla elever på högstadiet på Vasaskolan i Skövde (årskurs 7-9, ca 450 elever) och deras föräldrar genomfördes studien med hjälp av två enkäter (Bilaga B). Den ena enkäten lämnades till eleverna via deras klasslärare och innehöll frågor om egen och föräldrarnas fysiska aktivitet och föräldrarnas stöd till fysisk aktivitet. Den andra enkäten tog eleverna hem till föräldrarna. Den innehöll frågor om föräldrarnas fysiska aktivitet och om stöd till barnens fysiska aktiviteter. Deltagande i studien var frivilligt. Enkäterna lämnades till eleverna våren 2007 och efter ett flertal påminnelse samlades de ifyllda enkäterna in via klassläraren. 6

10 RESULTAT I. Egen litteraturgranskning a) Föräldrars egen fysiska aktivitet Det framkom motsägande resultat gällande samband mellan föräldrarnas egenaktivitet och barnens aktivitet (Tabell 1A och 1B). En del av de undersökta studierna kunde stödja hypotesen att ökad fysisk aktivitet hos föräldrar ökar barnens aktivitet [16, 17, 25]. Andra studier visade svag eller ingen korrelation [19-24]. Intressant är dock att de två studier som fick högt bevisvärde vid granskningen [16, 17] visade ett signifikant positivt samband mellan föräldrarnas aktivitet och barnets aktivitet. Däremot fick fyra av de studier som inte visade någon tydlig korrelation bara lågt bevisvärde [19-22]. b) Föräldrarnas stöd för fysisk aktivitet I studier av sambandet mellan föräldrarnas stöd och barnens fysiska aktivitet är resultaten mer överensstämmande [15]. Ett flertal arbeten bekräftar ett positiv samband [18, 19, 21, 24-26, 28]. Detta samband är starkare om man inte bara tittar på föräldrarnas stöd objektivt sett utan också på hur barnen upplever föräldrarnas stöd [26]. Stödet kan både vara emotionellt [21, 27] eller rent praktiskt som till exempel att skjutsa barnet till träningar [19]. Hälften av de ovan nämnda studierna hade medelhögt, den andra hälften lågt bevisvärde. Detta motsvarar evidensstyrka 3 (begränsat vetenskapligt underlag). II. Granskning av rapport från SBU I SBU-rapporten undersöktes allmänt olika metoder för att öka fysisk aktivitet hos barn och ungdomar genom systematisk granskning av publicerade litteratur (Tabell 2). 7

11 Tabell 2. Översikt över granskad litteratur från SBU-rapporten Metoder för att främja fysisk aktivitet, 2007 Material / Författare Land Typ av studie Mätning Resultat Målgrupp Nemet D et al [29] Israel 54 barn och ungdomar (6-16 år) Studiekvalitet Longitudinellstudie (randomized clinical trial, RCT) Jämförelse av barnen som hade regelbunden kontakt med dietist, läkare och tränare med kontrollgrupp. Signifikant ökning av fysisk aktivitet i interventionsgrupp (p= <0.005). Förbättring av interventionsgruppen jämfört med kontroll vid 12 månaders uppföljning, dock ej signifikant. Medelhög Ortega- Sanchez R et al [30] Spanien 392 ungdomar (12-21 år) Longitudinell studie (clinical trial, CT) Jämförelse av interventionsgrupp som hade regelbundna läkarkontakter med kontrollgrupp. Interventionsgruppen visade signifikant högre frekvens och intensitet av idrottsaktiviteter. Medelhög Luepker RV et al [31] USA 96 skolor, 5106 barn (årskurs 3) Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av interventionsskolor där man förändrade skollunch, ökade idrottslektioner och informerade om hälsan med kontrollskolor. Ökning av den fysiska aktiviteten både på idrottslektionen (p<0.002) och på fritiden (p<0.03). Hög McKenzie TL et al [32] USA 24 skolor, barn, (årskurs 6-8) Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av interventionsskolor där lärare genomgick extrautbildning för idrottslektioner (utan att utöka antalet av lektioner) och kontrollskolor. Ökning av aktiviteten av barnen på idrottslektionen i interventionsgrupperna (p=0.02). Hög Simons- Morton BG et al [33] USA 4 grundskolor Longitudinell studie (CT) Jämförelse av interventionsskolor där man förändrade skollunch, hade informationslektioner om hälsa och extra motiverande aktivitetslektioner med kontrollskolor. Signifikant ökning av fysisk aktivitet på idrottslektioner i interventionsskolor. (10-40%). Medelhög Van Beurden E et al [34] Australien 18 skolor, 1045 barn (7-10 år) Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av interventionsskolor där man förbättrade idrottslektioner genom utbildning av lärare och ökning av materiella resurser med kontrollskolor. Signifikant ökning 3,3% av måttlig aktivitet (p=0.008), ej-signifikant ökning 4,5% av intensiv aktivitet (p=0.09). Medelhög Sallis JF et al [35] USA 24 skolor, i genomsnitt 1109 elever / skola, (årskurs 6-8) Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av interventionsskolor (utökade och förbättrade idrottslektioner, möjligheter till extramotion, förbättrad skolmat) med kontrollskolor. Signifikant ökning av barnens aktivitet på skolan för hela gruppen (p<0.009), för pojkar (p<0.001), men inte signifikant för flickor (p<0.40). Hög Caballero B USA 41 skolor, 1704 Longitudinell Jämförelse av interventionsskolor Ingen ökning av mätat aktivitet, Medelhög

12 et al [36] Vandongen R et al [37] Bonhauser M et al [38] Warren JM et al [39] Burke V et al [40] Burke V et al [41] barn (American Indian, årskurs 3-5) Australien 30 skolor, 1147 barn (10-12 år) Chile 198 ungdomar, 15 år (låg social status) Storbritannien 231 barn, (5-7 år) Australien 1147 barn, (10-12 år) Australien 800 barn, (11 år) studie (RCT) (utökade idrottslektioner och aktivitet på rast, information till barnen, minskat fettintag och involvering av föräldrar) med kontrollskolor. Longitudinell studie (CT) Uppföljning i sex gruppar: 1.aktivitetsökning, 2.aktivitetsökning + skolmatsförbättring, 3.skolmatsförbättring, 4.skol- och hemmamatsförbättring, 5. hemmamatsförbättring, 6.kontrollgrupp. Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av interventionsklasser där man hade utökat antal idrottslektioner med ökad intensitet med kontrollklasser. Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av nutritionsgrupp (information om hälsosam kost), aktivitetsgrupp (information/motivation), kombinationsgrupp och kontrollgrupp. Longitudinell studie (RCT) Uppföljning av sex grupper: 1.aktivitetsökning, 2.aktivitetsökning + skolmatsförbättring, 3.skol- och hemmamatsförbättring, 4. hemmamatsförbättring, 5.kontrollgrupp, där man skiljer mellan riskbarn och andra. Longitudinell studie (RCT) Jämförelse av interventionsskola (aktivitets- och matprogram) och skola med interventioner bara för högriskbarn med kontrollskola. ökning av själv-reporterad aktivitet (p=0.001), ökning av kunskap. Signifikant ökning av aktivitetsförmågan i aktivitetsgruppen. Framför allt effekt hos flickor (p=<0.05), även sänkt blodtryck och minskat subkutan fett. Ökning av ungdomars aktivitet och förmåga i interventionsklasser (p=<0.0001). Signifikant ökning av aktivitet i aktivitetsgrupperna (p=<0.001 för aktivitetsgruppen, p=0.000 för kombinationsgruppen). Sänkning av blodtryck för riskbarn framför allt i aktivitetsgruppen för pojkar och i hemmamatsgruppen för flickor. Ökning av aktivitet i interventionsskolor för flickor (p=0.0001) och pojkar (p=0.0008) som bestod i minst 6 månader. Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög

13 a) Sjukvårdsinsatser Av de 24 studier som uppfyllde kriterierna avseende metoder för att främja fysisk aktivitet hos barn och ungdomar var bara 3 studier sjukvårdsbaserade, varav en hade lågt bevisvärde. De 2 kvarstående studierna [29, 30] hade medelhögt bevisvärde. De visade en positiv effekt angående ungdomars fysiska aktivitet genom beteendeförändring och gruppträning [29] och genom rådgivning. Dock kan man sammanfattningsvis konstatera att det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för slutsatser om sjukvårdsbaserande interventioners effekt på barns och ungdomars fysiska aktivitet [14] (s.186). b) Skolans betydelse De andra 21 studierna av de återfunna 24 studier var skolbaserade. Av dem hade tio lågt bevisvärde. De kvarstående 11 [31-41] gällde både utveckling av idrottslektioner [31-34], metoder för fysisk aktivitet under hela skoldagen och/eller fritiden [35-39] och två studier var inriktade på specifika riskgrupper [40, 41]. I 7 av studierna var även föräldrarna involverade [31, 34-36, 39-41]. Det handlade framför allt om information till föräldrar och möjligheter att motivera och stödja barnen, då både föräldrar fick material hemskickat (så kallade activity packets ) och blev inbjudna till skolan (till exempel family fun night ), men även om försök att förbättra matvanor hemma. Alla dessa studier visade en ökning av fysisk aktivitet i interventionsgruppen på idrottslektionen, i några av studierna även en ökning av fysisk aktivitet i fritiden. Möjlighet till fysisk aktivitet i skolan ger således ett gott bidrag till barnens totala aktivitetsnivå. Sammanfattningsvis visade SBU-rapporten: - Utveckling av skolämnet idrott och hälsa leder till 5-25 procents ökad fysisk aktivitet under idrottslektioner. Detta gäller i högre grad för pojkar än för flickor. Evidensstyrka 1 (starkt vetenskaplig underlag). - Skolbaserade interventioner som till exempel utbildning av lärare och involvering av föräldrar har positiv effekt på barns och ungdomars fysiska aktivitet under skoldagen och i vissa fall även på fritiden. Involvering av föräldrar i skolbaserade interventioner verkar dessutom ha en gynnsam effekt. Evidensstyrka 2 (måttligt starkt vetenskaplig underlag). III. Enkätundersökning Av de 450 utdelade enkäterna kom bara 32 ifyllda tillbaka trots att klassläraren hade påmint eleverna ett flertal gånger. Det gick därför inte att dra några slutsatser av enkätundersökningen. 10

14 DISKUSSION Det finns vetenskapligt underlag som visar att skolans möjligheter att stimulera till fysisk aktivitet hos eleverna är stora. Det kunde till exempel påvisas att utveckling av idrottslektioner har effekt på aktivitetsnivån under lektionstiden, framför allt för barn mellan 7 och 14 år. Aktivitetsnivån sjunker dock med stigande ålder hos ungdomar. Det saknas studier om möjligheten att påverka pojkar och flickor i övre tonåren. Bästa effekten kunde man få fram genom så kallade multikomponenta skolbaserade interventioner, det vill säga att man inte bara satsar på ökning av själva fysiska aktiviteten men även på information och motivation av förändring av aktivitet och till exempel matvanor. De åtgärderna hade i många fall inte bara effekt på aktiviteten under skoldagen, utan även på fritiden. Effekten blev bättre om föräldrarna var inkopplade i skolans aktiviteter. Det är dock oklart om effekten varade bara så länge interventionen pågår eller om den är långsiktig. Sammanfattningsvis kan man säga att skolan har stora möjligheter att påverka barnen när det gäller hälsosamt beteende. Det finns aktuella rekommendationer om 60 minuters fysisk aktivitet varje dag [14] (s.194) och skolan kan inte bara aktivt bidra till att uppnå detta mål utan också till utveckling av hälsosamma levnadsvanor och beteendeförändring. Här finns sannolikt även möjligheter att utöka sådana aktiviteter i framtiden. Eftersom det fortfarande inte är klarlagt hur man kan utnyttja skolans möjligheter på bästa sättet finns det således även i framtiden behov av vidare forskning. Forskningen skulle satsa framför allt på utvecklingen av metoder som når även dem som är helt eller delvis inaktiva, den gruppen som förmodas ha de största hälsovinsterna. Här är det framför allt viktigt att genom långtidsstudier belysa de långsiktiga effekterna av interventionerna. Några av de tidigare studierna har visat tydliga skillnader i beteende efter interventionen mellan pojkar och flickor med större ökning av fysisk aktivitet hos pojkar [14] [32, 34] (s.188). Därför är det dessutom viktigt att man i studierna studerar könen separat för att utveckla mest effektiva metoden för stimulans till fysisk aktivitet för varje kön. När det gäller föräldrarnas egna möjligheter att påverka sina barns fysiska aktivitet är resultaten delvis motsägelsefulla. Att föräldrar kan påverka sina barns fysiska aktivitet positivt genom att själva idrotta kan idag inte tydligt bevisas. Däremot har många studier redan visat att föräldrarna kan påverka sina barn genom att visa interesse för deras aktiviteter, motivera dem och stödja dem rent praktiskt, till exempel genom att skjutsa dem till aktiviteterna. Denna kunskap kan användas för att motivera föräldrarna att intressera och engagera sig mera för barnens aktiviteter. 11

15 Därför hade det varit bra att kunna belysa ett eventuellt samband mellan föräldrarnas och barnens fysiska aktivitet respektive mellan föräldrarnas stöd till barnen i idrottsaktiviteterna och barnens fysiska aktivitet genom ytterligare studier. Resultatet skulle ha kunnat öka kunskapen om hur man kan hjälpa föräldrar att öka sina barns fysiska aktivitet. Tyvärr var det inte möjligt att få fram nya resultat i den egna enkätstudien eftersom bortfallet var för stort. En anledning till att det var så få ungdomar som fyllde i enkäten var sannolikt att det var frivilligt att delta i studien. Dessutom skulle eleverna ta hem enkäterna till föräldrarna vilket sannolikt ökade bortfallet. Man skulle troligen ha fått ett mycket mindre bortfall i en enkätstudie där eleverna fyller i enkäterna i klassrummet så att de kan samlas in direkt. Så har gjorts i tidigare studier, där man har fått en betydligt högre svarsfrekvens. Nackdelen är dock att sådana studier har ett lägre bevisvärde då enbart elevernas enkäter utgör underlag för analyserna. Dessutom är det möjligt att man skulle få mindre bortfall när man vänder sig till elever i en annan åldersgrupp. I högstadiet har eleverna förmodligen mindre intresse och sämre motivation att delta och dessutom börjar föräldrarnas påverkan att bli mindre. Det är därför sannolikt lättare att få en högre svarsfrekvens hos yngre elever. När det gäller Hälso- och sjukvårdens möjligheter att stimulera till fysisk aktivitet hos barn saknas det randomiserade kontrollerade långsiktiga interventionsstudier. Eftersom Hälso- och sjukvården dock har flera möjligheter och tillfällen att försöka påverka barnen till exempel vid läkarbesök och på BVC skulle det vara intressant och värdefullt med långsiktiga interventionsstudier inom denna verksamhet. 12

16 REFERENSER 1. Kirk, A. et al. Effects of a 12-month physical activity counselling intervention on glycaemic control and on the status of cardiovascular risk factors in people with Type 2 diabetes. Diabetologia, 2004; 47: Farinatti Pde, T. et al. [Home exercise program: short term effects on physical aptitude and blood pressure in hypertensive individuals.]. Arq Bras Cardiol, 2005; 84: Park, S.K. et al. The effect of long-term aerobic exercise on maximal oxygen consumption, left ventricular function and serum lipids in elderly women. J Physiol Anthropol Appl Human Sci, 2003; 22: Knowler, W.C. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002; 346: Tuomilehto, J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001; 344: Wannamethee, S.G. and A.G. Shaper. Physical activity and cardiovascular disease. Semin Vasc Med, 2002; 2: Powell, K.E. et al. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annu Rev Public Health, 1987; 8: Berlin, J.A. and Colditz, G.A. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol, 1990; 132: Steinbeck, K.S. The importance of physical activity in the prevention of overweight and obesity in childhood: a review and an opinion. Obes Rev, 2001; 2: Dehghan, M. Akhtar-Danesh, N. and Merchant, A.T. Childhood obesity, prevalence and prevention. Nutr J, 2005; 4: Primärvården Skaraborg, Kommunförbundet Skaraborg. Vårdprogram Övervikt / Fetma Armstrong, C.A. et al. Children's television viewing, body fat, and physical fitness. Am J Health Promot, 1998; 12: Kaur, H. Hyder, M.L. and Poston, W.S. Childhood overweight: an expanding problem. Treat Endocrinol, 2003; 2: (SBU). SBU-rapport Metoder för att främja fysisk aktivitet - en systematisk litteraturöversikt Gustafson, S.L. and Rhodes, R.E. Parental correlates of physical activity in children and early adolescents. Sports Med, 2006; 36: Moore, L.L. et al. Influence of parents' physical activity levels on activity levels of young children. J Pediatr, 1991; 118:

17 17. Cleland, V. et al. Parental exercise is associated with Australian children's extracurricular sports participation and cardiorespiratory fitness: A crosssectional study. Int J Behav Nutr Phys Act, 2005; 2: Davison, K.K., Cutting, T.M. and Birch, L.L. Parents' activity-related parenting practices predict girls' physical activity. Med Sci Sports Exerc, 2003; 35: Sallis, J.F. et al. Parental behavior in relation to physical activity and fitness in 9-year-old children. Am J Dis Child, 1992; 146: Aarnio, M. et al. Familial aggregation of leisure-time physical activity -- a three generation study. Int J Sports Med, 1997; 18: Kimiecik, J.C. and Horn, T.S. Parental beliefs and children's moderate-tovigorous physical activity. Res Q Exerc Sport, 1998; 69: Anderssen, N. Wold, B. and Torsheim, T. Are parental health habits transmitted to their children? An eight year longitudinal study of physical activity in adolescents and their parents. J Adolesc, 2006; 29: McMurray, R.G. et al. Parental influences on childhood fitness and activity patterns. Res Q Exerc Sport, 1993; 64: Sallis, J.F. Prochaska, J.J. and Taylor, W.C. A review of correlates of physical activity of children and adolescents. Med Sci Sports Exerc, 2000; 32: Anderssen, N. and Wold, B. Parental and peer influences on leisure-time physical activity in young adolescents. Res Q Exerc Sport, 1992; 63: Heitzler, C.D. et al. Correlates of physical activity in a national sample of children aged 9-13 years. Prev Med, 2006; 42: Biddle, S. and Goudas, M. Analysis of children's physical activity and its association with adult encouragement and social cognitive variables. J Sch Health, 1996; 66: Ornelas, I.J. Perreira, K.M. and Ayala, G.X. Parental influences on adolescent physical activity: a longitudinal study. Int J Behav Nutr Phys Act, 2007; 4: Nemet, D. et al. Short- and long-term beneficial effects of a combined dietarybehavioral-physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics, 2005; 115: Ortega-Sanchez, R. et al. The effect of office-based physician's advice on adolescent exercise behavior. Prev Med, 2004; 38: Luepker, R.V. et al. Outcomes of a field trial to improve children's dietary patterns and physical activity. The Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. CATCH collaborative group. Jama, 1996; 275: McKenzie, T.L. et al. Evaluation of a two-year middle-school physical education intervention: M-SPAN. Med Sci Sports Exerc, 2004; 36: Simons-Morton, B.G. et al. Promoting physical activity and a healthful diet among children: results of a school-based intervention study. Am J Public Health, 1991; 81:

18 34. van Beurden, E. et al. Can we skill and activate children through primary school physical education lessons? "Move it Groove it"--a collaborative health promotion intervention. Prev Med, 2003; 36: Sallis, J.F. et al. Environmental interventions for eating and physical activity: a randomized controlled trial in middle schools. Am J Prev Med, 2003; 24: Caballero, B. et al. Pathways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr, 2003; 78: Vandongen, R. et al. A controlled evaluation of a fitness and nutrition intervention program on cardiovascular health in 10- to 12-year-old children. Prev Med, 1995; 24: Bonhauser, M. et al. Improving physical fitness and emotional well-being in adolescents of low socioeconomic status in Chile: results of a school-based controlled trial. Health Promot Int, 2005; 20: Warren, J.M. et al. Evaluation of a pilot school programme aimed at the prevention of obesity in children. Health Promot Int, 2003; 18: Burke, V. et al. Differences in response to nutrition and fitness education programmes in relation to baseline levels of cardiovascular risk in 10 to 12- year-old children. J Hum Hypertens, 1996; 10 Suppl 3: S Burke, V. et al. A controlled trial of health promotion programs in 11-year-olds using physical activity "enrichment" for higher risk children. J Pediatr, 1998; 132:

19

20 Bilaga A Section: General (Fylls alltid i. Välj därefter lämplig mall A-D beroende på studiedesign) First author Title: Journal Year: Volume: Issue: First page: Last Page: 1. Type of study RCT Section A Controlled trial without randomization Section B Observational cohort study Section B Case-control study Section C Cross-sectional study (exposure and outcome measured simultaneously) Section C Case series Other 2. Type of report Full paper in peer reviewed journal Full paper in book or other type of report Abbreviated paper in meeting proceedings or similar publication Abstract only Other 3. Language English Scandinavian German French Other

21 Section A (randomized clinical trial) External validity Short form answer: Clear external validity (0) Probable external validity (1) Uncertain external validity (3) External validity cannot be assessed (5) If uncertain, answer questions under Item 1, Otherwise go to Internal validity (after Item 1) 1. Accrual of study subjects a. Eligibility / inclusion criteria clearly stated (e.g., if trial of treatment of a specified disease, is the definition acceptable)? No = 2 b. Consecutive eligible subjects? No = 1 Not stated = 1 c. Numbers and reasons for non-participation given? No = 2 d. Exclusion criteria clearly stated and acceptable? No = 2 e. Are numbers of excluded persons given by reason (as prescribed in the CONSORT statement)? No = 2 Total sum of section 1: 0 = Clear external validity 1 = Probable external validity 2-3 = Uncertain external validity 4 = External validity cannot be assessed

22 Internal validity Short form answer: Excellent internal validity (0) Good internal validity (1) Acceptable internal validity (2) Uncertain internal validity (4) Uninformative due to flawed internal validity (10) If uncertain, answer questions under Items 2-9. Otherwise go to Precision (after Item 9) 2. Treatment / exposure assignment a. Were details about randomization procedure given? No = 1 b. Could the randomization be manipulated? Yes (e.g., tossing of coin or throwing of dice) = 1 No (e.g., opaque envelopes, computer-generated list kept by others than investigators) = 0 c. Did randomization lead to unpredictable treatment assignment? No, treatment could potentially be deduced in some or all = 2 d. Were there exclusions / withdrawals after randomization? Yes = 2 No = 0 3. Comparability of groups a. Was there an account of the comparability of groups with regard to all conceivable factors that might affect the outcome? No = 1 b. Were there any important differences? Yes = 2 No = 0 No data given = 0 (already scored under 3a)

23 c. Were any attempts in the analysis phase to adjust for imbalances between treatment arms with regard to important determinants for the outcome (e.g., through multivariate modelling)? Not needed (no important imbalances) = 0 Yes = -1 (subtract 1 if you scored 2 under 3b) No, despite a need = 1 4. Blinding a. Were there any attempts to blind the patients / investigators to treatment allocation? No (open study) = 2 Only study subjects were blinded (single-blind) = 1 Blinding only of investigators who evaluated the outcome ( blind observer ) =0 Double-blind = 0 Triple-blind (breaking of the code first after completion of all analyses) = 0 b. Was there any reason to believe that the blinding had failed (e.g., due to characteristic side-effects of active treatment or dissimilarities of active and reference tablets)? Yes = 1 No = 0 c. Was the blinding tested (e.g., through asking the subjects at the end of the study what they believed they had received) No = 0 5. Compliance a. Was there any account of the completeness of treatment / compliance? No = 2 b. Was the completeness acceptable (>80% of the subjects receiving >80% of the prescribed treatment)? No = 3 Completeness / compliance data not given = 0 (scored under 5a) 6. Drop-outs / losses to follow-up a. Was there an account of the numbers of subjects who dropped out (and the reasons for dropping out)? No = 3

24 b. What was the drop-out rate? <10% = % = % = 3 30% study is deemed uninformative, excluded Drop-out rate not stated = 0 (scored under 6a) 7. Evaluation of outcome a. Was there an acceptable definition of the outcome? No = 3 b. Was the outcome clinically relevant? Of questionable relevance = 2 Irrelevant study is deemed uninformative, excluded c. Was the reporter of the outcome (e.g., the investigator, the study subject) unaware of the treatment given? No = 2 d. Are there reasons to believe that there might have been misclassification of the outcome (e.g., due to retrospective reporting over too long periods)? Yes = 1 No = 0 8. Evaluation of side-effects a. Was there acceptable reporting of side effects? Yes, with open-ended questions = 0 Yes, with fixed response alternatives = 0 Yes, response alternatives not stated = 0 No = 3 9. Analysis a. Was the main outcome variable defined in advance and was the conclusion of the study based on the analysis of this variable? No (or not mentioned in the report) = 2 b. Was there a prior hypothesis? No (or not mentioned in the report) = 1

25 c. Were the secondary variables defined in advance? No (or not mentioned in the report) = 1 Not applicable, there was no secondary outcome variable = 0 d. Were all randomized subjects included in the analysis and retained in the treatment arm to which they were initially allocated ( intention-to-treat analysis )? No = 4 Total sum of Items 2-9 (internal validity): 0-1 = Excellent internal validity 2-4 = Good internal validity 5-7 = Acceptable internal validity 8-10 = Uncertain internal validity 10 = Uninformative due to flawed internal validity Precision Short form answer: Premeditated and sufficient study size (0) Sample size of uncertain adequacy (2) Probably underpowered study (4) If uncertain, answer questions under Items Smallest clinically relevant effect a. Was the smallest clinically relevant effect defined? No = 1 b. Was the stated smallest clinically relevant effect reasonable? No = 1 Not defined = 0 (scored under 10a) 11. Study power a. Were the deliberations behind the sample size decision clearly described? No = 2

26 b. What was the power to detect a reasonably-sized smallest clinically relevant effect? Not stated because there was a strong and statistically significant effect = 0 90% = % = % = 2 <70% = 3 Not stated despite a non-significant finding = 4 Total sum of Items (precision) 0 = Premeditated and sufficient study size 1-3 = Sample size of uncertain adequacy 4 = Probably underpowered study

27 Section B (observational cohort study or controlled clinical trial without randomization) External validity Short form answer: Clear external validity (0) Probable external validity (1) Uncertain external validity (3) External validity cannot be assessed (5) If uncertain, answer questions under Item 1, Otherwise go to Internal validity (after Item 1) 1. Accrual / selection of study subjects a. Was the studied exposure well defined (e.g., if follow-up of a specified disease, is the definition of the disease acceptable)? No = 2 b. Eligibility / inclusion criteria clearly stated? No = 1 c. Consecutive eligible subjects included? No = 1 Not stated = 1 d. Numbers and reasons for non-participation given? No = 1 e. Exclusion criteria clearly stated and acceptable? No = 1 f. Are numbers of excluded persons given by reason (as prescribed in the CONSORT statement)? No = 1

28 Total sum of section 1: 0 = Clear external validity 1 = Probable external validity 2-3 = Uncertain external validity 4 = External validity cannot be assessed Internal validity Short form answer: Excellent internal validity (0) Good internal validity (1) Acceptable internal validity (2) Uncertain internal validity (4) Uninformative due to flawed internal validity (10) If uncertain, answer questions under Items 2-6. Otherwise go to Precision (after Item 6) 2. Exposure assessment a. Was the studied exposure satisfactorily measured / recorded? Yes, with minor criticism = 1 No = 3 b. Were all in the exposed group really exposed? Yes, probably = 1 No, probably not = 2 No = 2 c. Were all in the reference category really unexposed? Yes, probably = 1 No, probably not = 2 No = 2

29 3. Comparability of groups / selection bias / confounding a. Was there an account of the comparability of groups with regard to factors that might conceivably affect the outcome (potential confounding factors)? (If only one cohort was studied and compared with the background population or historical controls was there data to support the comparability with the reference category). No = 3 b. Did the investigators consider all important potential confounding factors (potential confounding factors = factors that are independent causes of / risk factors for / protective factors against the outcome, AND not a link in the causal chain between the studied exposure and the outcome)? Probably = 1 No = 3 No data given = 0 (already scored under 3a) c. Were the relevant confounding factors satisfactorily measured / recorded? Yes, with minor criticism = 1 No = 3 d. Were the potential confounding factors unevenly distributed among exposed and /non-exposed/ reference group (confounding arises if factors described under 3b are unevenly distributed among exposed and unexposed [i.e., linked to the exposure])? Yes = 2 No = 0 No data given = 0 (already scored under 3a) e. Were attempts in the analysis to adjust for imbalances between exposure groups with regard to potential confounding factors (e.g., through restriction, stratified analyses, or multivariate modelling)? Not needed (no important imbalances) = 0 Yes = -2 (subtract 2 if you scored 2 under 3d) No, despite a need = 2 4. Evaluation of outcome, ascertainment / detection bias a. Was there an acceptable definition of the outcome? No = 3 b. Was the outcome clinically relevant? Of questionable relevance = 2 Irrelevant study is deemed uninformative, excluded

30 c. Were the evaluators of the outcome aware of exposure status of the cohort members? Yes = 1 Probably = 1 No = 0 d. Was there any reason to believe that there was important ascertainment / detection bias (e.g., exposure linked to smoking, and smoking, in turn, linked to higher frequency of health care visits, and thus a more intense surveillance)? Yes = 2 No = 0 5. Losses to follow-up a. Was there an account of the numbers of subjects who were lost to follow-up? No = 3 b. What proportion was lost to follow-up? <10% = % = % = = 3 40% study is deemed uninformative, excluded Proportion not stated = 0 (scored under 5a) 6. Analysis a. Was the main outcome variable defined in advance and was the conclusion of the study based on the analysis of this variable? No (or not mentioned in the report) = 1 b. Was there a prior hypothesis? No (or not mentioned in the report) = 1 c. Was the statistical method adequate? No = 3 Total sum of Items 2-6 (internal validity): 0-1= Excellent internal validity 2-3 = Good internal validity 4-6 = Acceptable internal validity 7-9 = Uncertain internal validity 10 = Uninformative due to flawed internal validity

31 Precision Short form answer: Premeditated and sufficient study size (0) Sample size of uncertain adequacy (2) Probably underpowered study (4) If uncertain, answer questions under Items Smallest clinically relevant effect a. Was the smallest clinically relevant effect defined? No = 1 b. Was the stated smallest clinically relevant effect reasonable? No = 1 Not defined = 0 (scored under 10a) 8. Study power a. Were the deliberations behind the sample size decision clearly described? No = 2 b. What was the power to detect a reasonably-sized smallest clinically relevant effect? Not stated because there was a strong and statistically significant effect = 0 90% = % = % = 2 <70% = 3 Not stated despite a non-significant finding = 4 Total sum of Items 7-8 (precision) 0 = Premeditated and sufficient study size 1-3 = Sample size of uncertain adequacy 4 = Probably underpowered study

32 Section C (case-control or cross-sectional studies) External validity Short form answer: Clear external validity (0) Probable external validity (1) Uncertain external validity (3) External validity cannot be assessed (5) If uncertain, answer questions under Item 1, Otherwise go to Internal validity (after Item 1) 1. Type of cases studied a. Was there an acceptable definition of the outcome (that rendered subjects case/control status)? No = 2 b. Did the studied cases correspond to cases in the population to which the investigators wished to generalize their findings? Yes, probably = 1 No, probably not = 2 No, definitely not = 3 Total sum of section 1: 0 = Clear external validity 1 = Probable external validity 2-3 = Uncertain external validity 4 = External validity cannot be assessed

33 Internal validity Short form answer: Excellent internal validity (0) Good internal validity (1) Acceptable internal validity (2) Uncertain internal validity (4) Uninformative due to flawed internal validity (10) If uncertain, answer questions under Items 2-6. Otherwise go to Precision (after Item 6) 2. Study base (NOTE, not relevant to cross-sectional studies; if so, skip 2-3) The study base is defined as the group of people [the virtual cohort ] who if they developed the outcome condition would necessarily have become cases in the study. a. Was the study base (the virtual cohort [a defined source population followed for a defined time period] that generated the cases) well defined (geographically, age-wise, gender, other characteristics)? Yes, quite clear (e.g., an already established cohort, or definition through an existing, well-functioning population register) = 0 Yes, reasonably (e.g., hospital-based study with strict catchment areas and no important selections of cases or controls) = 1 Yes, probably (e.g., hospital-based study without clear catchment areas, and/or inability to rule out some less important selection among cases and/or controls; control selection via random digit dialing or through neighbourhood controls whereupon some minor mismatch [for instance socioeconomic] between cases and controls might have occurred) = 2 No, it is impossible to tell if the cases and controls come from the same study base and if there are important selection mechanisms for either of these categories = 4 b. Are the cases representative of all cases in the study base? Yes, they represent all or virtually all new (incident) cases of the outcome that occurred in the study base = 0 Yes, although it is difficult to tell if they represent all cases, there is no reason to suspect that they are unrepresentative of all cases in the study base = 1 Yes, they represent prevalent cases in the study base, but there is no reason to suspect that they are unrepresentative = 1 No, there are reasons to suspect that they are unrepresentative of all cases in the study base = 3 No, definitely unrepresentative study is deemed uninformative, excluded

34 c. Do the control subjects come from the very same study base as the cases? Yes, definitely = 0 Yes, probably = 1 Uncertain = 3 Probably not = 4 No, definitely not study is deemed uninformative, excluded d. Were the control subjects representative of the entire study base? Yes, they were selected randomly from a defined sampling frame (note that stratified random sampling in order to achieve frequency matching is acceptable) = 0 Yes, probably, but they were selected in some other way = 1 Uncertain = 3 Probably not = 4 No, the probability of being selected as control is linked to the subjects exposure status study is deemed uninformative, excluded 3. Non-participation a. Were all eligible cases occurring in the study base identified and enumerated? Yes, probably = 1 No = 3 b. What was the participation rate among all eligible cases? 90% = % = % = % = % = 4 <50% study is deemed uninformative, excluded Proportion not stated study is deemed uninformative, excluded c. Was anything done to insure that major selection bias was not introduced through non-participation among cases? Not needed because participation among cases was >80% = 0 Participation 80%, but authors provide data about non-participants that seem to rule out important selection bias = -1 (subtract from sum) Participation 80%, and no data is given about non-participants = 0 d. What was the participation rate among all selected controls? 90% = % = % = % = % = 4 <50% study is deemed uninformative, excluded Proportion not stated study is deemed uninformative, excluded