Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID)

Transkript

1 Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID) Maria Johansson Nutrition inom djuromvårdnad DO0051 HT-13

2 Inledning Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID) är en vanlig endokrin sjukdom bland hästar. Det är en typiskt neurodegenerativ sjukdom som har ett långsamt förlopp (McFarlane 2011). PPID uppkommer på grund av bildning av benigna tumörer (adenom) i samt förstoring av hypofysens mellanlob (pars intermedia), vilket leder till en ökad frisättning av de hormoner som styrs av mellanloben. På grund av den kliniska bildens likhet med den hos sjukdomen Cushings syndrom, som återfinns hos bland annat hund och människa, kallades sjukdomen förr för Equine Cushing s Disease, men Cushing s syndrom har sin upprinnelse i hypofysens framlob (pars distalis) vilket ändrar den patofysiologiska bilden något jämfört med PPID (McFarlane & Toribo 2010). Förekomsten av PPID hos hästar verkar vara oberoende av ras och kön. Äldre undersökningar anger en högre prevalens bland ponnyer jämfört med hästar och ston jämfört med vallacker men nyare studier visar ingen sådan åtskillnad, trots att ponnyer i allmänhet blir äldre än hästar. Det som de drabbade hästarna har gemensamt är åldern; genomsnittsåldern för diagnosticering av PPID är mellan år och mycket få hästar som diagnosticeras är yngre än 10 år (McFarlane 2011). PPID är tätt förknippat med fång och förekomsten av fång hos hästar med PPID varierar i olika studier mellan 24-82% (Grenager 2010). Litteraturgenomgång Uppkomst Hypofysen är lokaliserad i nedre delen av hjärnan och delas in i två delar varav den största kallas adenohypofysen. Denna del kan i sin tur delas in i pars distalis, pars intermedia och pars tuberalis (Schott II 2002). Aktiviteten i pars intermedia stimuleras av tyreotropinfrisättande hormon (TRH) och hämmas av dopamin. Dessutom tros även andra hittills okända faktorer bidra till att reglera aktiviteten. Vid påverkan på pars intermedia produceras proteinet pro-opiomelanocortin (POMC). Detta protein är sedan ingrediens i flera av de hormoner som frisätts här (McFarlane 2011). En del av dessa hormoner har som funktion att stimulera till frisättning av andra hormoner och i dessa fall är målorganet en annan hormonproducerande körtel i kroppen. I pars intermedia frisätts bland annat Adrenokortikotropt hormon (ACTH), vars målorgan är binjurebarken (Akers & Denbow 2008), samt Melanocytstimulerande hormon (MSH) och beta-endorfin. Den största mängden POMC produceras dock i pars distalis (McFarlane 2011). Vid PPID kan både hyperplasi och hypertrofi av pars intermedia ses vilket ger en onormalt hög frisättning av bland annat ACTH (McFarlane & Toribo 2010). Hyperplasin yttrar sig som antingen ett stort adenom eller flera små. Orsaken till uppkomsten av dessa tros vara en minskning av dopaminets påverkan på pars intermedia. Den minskade dopaminpåverkan leder till att dess hämmande funktion på pars intermedia begränsas, produktionen av POMC och den efterföljande produktionen av bland annat ACTH ökar och ACTH stimulerar i sin tur till ökad frisättning av kortisol i binjurebarken (McFarlane 2011). De ökade nivåerna av kortisol i plasman ger ingen negativ feedback-effekt på ACTH-frisättningen från pars intermedia då endast de POMC-producerande cellerna i pars distalis svarar på en sådan effekt. Produktionen av POMC i pars intermedia, och därmed frisättningen av ACTH, förblir alltså opåverkad (Grenager 2010). Orsaken till den minskade dopaminpåverkan är okänd men det har föreslagits att celldöd till följd av oxidativ stress lokalt i pars intermedia kan spela en roll. Det är känt att hypofysens antioxidanta kapacitet minskar med åldern vilket skulle kunna förklara att risken för PPID ökar med åldern (McFarlane 2011).

3 Figur 1. Förenklad bild av fysiologin i pars intermedia, normalt samt vid PPID Kliniska symtom Hirsutism. Ett av de vanligaste symtomen på PPID är förändringar i pälsansättning och kvalitet (hirsutism). Den drabbade hästen ansätter en karakteristisk lång, tjock och ofta lockig päls, ibland i kombination med håravfall i vissa partier (McFarlane & Toribo 2010). Till en början syns ansamlingar av längre och tjockare päls under hakan, bringan och palmart/plantart på benen. Allt eftersom sjukdomen fortskrider ökar pälsmängden även på resten av kroppen och mörk päls kan även anta en ljusare ton. Även rubbningar i den normala säsongsbundna pälssättningen ses då vinterpäls ansätts tidigt och fälls sent om alls (Schott II 2002). De mekanismer som föranleder pälsrubbningarna är inte helt klarlagda men olika förklaringar som innefattar en dysfunktionalitet i binjuren har föreslagits då man sett liknande symtom hos hästar med åkommor primärt associerade till binjuren (McFarlane & Toribo 2010). Fång. Även fång är ett vanligt fynd hos hästar med PPID (McFarlane & Toribo 2010; Schott II 2002, Grenager 2010). Hos många hästar kan det vara det enda symptomet. Sambandet mellan fång och PPID är inte helt klarlagt men det har föreslagits att insulinresistens eller hyperinsulinemi har betydelse i sammanhanget (McFarlane & Toribo 2010). Mer om kopplingen till fång nedan. Polyuri och polydipsi är två andra symtom som ses vid PPID (Schott II 2002; McFarlane & Toribo 2010) men dessa symtom är ofta lindriga och sällan av klinisk relevans (Schott II 2002). Orsakerna till dessa symtom är outredda. Såväl samband med en ökad frisättning av ADH som med hyperglykemi har föreslagits. Symtomen ses oftast hos hästar som står uppstallade (McFarlane & Toribo 2010).

4 Viktnedgång är ett annat ofta rapporterat symtom i samband med PPID även om drabbade hästar även kan vara såväl överviktiga som i god fysisk kondition. Ett karakteristiskt drag är bukighet och svankryggighet i samband med minskad muskelmassa och tonus i bukoch ryggmuskulatur. Minskning av muskelmassa har satts i samband med en ökning av glucokortikoider då dessa är immunosuppressiva och även verkar katabolt, men det är oklart om hyperglucokortikoidemi kan associeras till viktminskningen hos hästar drabbade av PPID (McFarlane & Toribo 2010). Lokala fettansamlingar ses ofta före, eller i samband med, förlust av muskelmassa. Fett kan ansamlas i nackregionen, runt svansroten, och hos hingstar och vallacker även i skapet. Hos människor med Cushing's syndrom sker en omfördelning av fett från den nedre delen av kroppen till den övre, och det har föreslagits att fettnacken hos hästar med PPID är ett resultat av samma mekanism (Schott II 2002). Lokala fettansamlingar har setts hos 15-30% av hästar med PPID men det är okänt om de uppstår till följd av PPID eller om de är en predisponerande faktor. Fettansamlingar och insulinresistens orsakar kroniska inflammatoriska tillstånd och nedsatt mitokondriell funktion vilket leder till oxidativ stress, som i sin tur kan vara en bakomliggande orsak till uppkomsten av PPID (McFarlane 2011). Apati och ökad foglighet är andra ofta rapporterade förändringar hos hästar med PPID. Detta tros ha samband med den ökade förekomsten av betaendorfiner (endogena opioider) i plasma och cerebrospinalvätska som ses hos en del av dessa hästar. Detta skulle också kunna förklara den minskade responsen på smärtstimuli, något som också rapporterats i en del fall (McFarlane & Toribo 2010; Schott II 2002). Ökad känslighet för infektioner har setts hos hästar med PPID. Det kan yttra sig som bland annat hudinfektioner, sinusit, pneumoni eller bölder. Anledningen tros vara att flera av de hormoner som frisätts i hypofysen och som förekommer i ökad mängd hos hästar med PPID är immunosuppressiva. Andra symptom som setts hos hästar med PPID är överdriven (eller helt utebliven) svettning, onormala östruscykler, infertilitet samt neurologiska symtom så som blindhet, konvulsioner och narkolepsi (McFarlane & Toribo 2010; Schott II 2002), det senare troligen beroende på att adenomen i hypofysen har expanderat till den grad att de påverkar kringliggande strukturer genom tryck (Schott II 2002). Sambandet mellan PPID, EMS och fång Det finns ett starkt samband mellan PPID och metabola syndrom/tillstånd som insulinresistens (IR), Ekvint metabolt syndrom (EMS) och fång (Geor 2013). Nedan följer en kort förklaring av begreppen följt av en sammanfattning av sambanden dem emellan. Insulinresistens (även: perifer insulinresistens) hos häst innebär att insulinberoende celler får en minskad känslighet för insulin. Insulin är ett hormon som produceras och frisätts i pankreas. Detta hormon har en mängd olika funktioner och förknippas ofta med bland annat omsättningen av kolhydrater. Hormonets främsta uppgift i kolhydratsmetabolismen är att stimulera muskelceller att, via en händelsekedja med många olika moment, ta upp glukos ur blodet (Geor 2013). Vid insulinresistens krävs större mängder insulin för att ge samma effekt som vid normalkänslighet och detta ger en hyperinsulinemi (Grenager 2010). Fång är en sjukdom som drabbar hovens lameller. Lamellerna är de strukturer som fäster kötthoven vid hovbenet och om hästen drabbas av fång luckras dessa fästen upp. Resultatet av denna uppluckring blir så småningom en nedsänkning och/eller rotation av hovbenet. Hela processen är mycket smärtsam. De exakta mekanismerna bakom varför fång uppkommer är

5 inte klarlagda men grovt kan orsakerna delas in i tre olika: Systemisk inflammation (till exempel vid septisk metrit, då kallad förlossningsfång, eller vid ett överintag av kolhydrater, så kallad carbohydrate overload, vilket leder till systemisk inflammation och endotoxinemi som tros vara en faktor som bidrar till fång i dessa fall), mekanisk överbelastning (så kallad belastningsfång) samt metaboliskt/endokrint tillstånd (associerat till bland annat IR, övervikt och/eller PPID) (Geor & Harris 2013a). Det senare kan benämnas endokrin fång och kan i sin tur delas in i glucokortikoid-associerad fång (vilket inkluderar fång som uppstår till följd av PPID) och insulin-associerad fång (vilket inkluderar fång relaterad till bete och/eller EMS). Dessa två kan dock länkas samman i det att en hyperglucokortikoidemi kan inducera en insulinresistens (McGowan 2010). EMS är en benämning som används för att sammanfatta flera olika metabola tillstånd och symtom. Kriterierna för EMS har definierats av American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) som fetma och/eller lokala fettansamlingar, insulinresistens och ökad risk för fång (Geor et al 2013). Den typiska EMS-patienten är en överviktig, lättfödd ponny med karakteristisk fettnacke, även om tillståndet kan drabba även normalviktiga hästar samt hästar av andra raser. Hos normalviktiga hästar med EMS kan dock lokala fettansamlingar, som inte påverkar hästens generella fettansättning, ses. Dessa hästar är trots normal vikt predisponerade för fång (Frank 2009). Sambandet mellan dessa metabola och endokrina tillstånd diskuteras flitigt. Det har länge varit känt att PPID och fång är starkt förknippade. Tidigare har man trott att fång hos hästar med PPID i första hand induceras av hyperglucokortikoidemi, då flera av kortisolets funktioner tros kunna ha en påverkan på hovens lameller. Nedbrytningen av protein hos hästar med PPID, vilket medför förlust av muskelmassa, tillskrivs kortisolet och detta skulle även kunna ha en påverkan på proteinerna i hovens dermis och epidermis (Grenager 2010). På senare år har teorin om glucokortikoider som primär orsak alltmer frångåtts då det varit svårt att sammanlänka fång med tillförsel av glucokortikoider, där andra orsaker till fång kunnat uteslutas. Dock har det visat sig att hyperglucokortikoidemi även inducerar hyperinsulinemi, vilket i sin tur har visat sig vara en mer tänkbar orsak till uppkomsten av fång, och vilket även kan vara en del av förklaringen till sambandet mellan PPID och fång (Cornelisse & Robinson 2013). Hyperinsulinemi kan ge upphov till flera olika processer vilka slutligen orsakar skada i hovens lameller. Vid hyperinsulinemi hämmas den endotela produktionen av kärldilaterande ämnen lokalt, vilket kan störa hovens blodflöde. Det har också visat sig att höga insulinnivåer kan orsaka arteriovenösa shuntar perifert, till följd av förändrad kärltonus (Cornelisse & Robinson 2013). En annan faktor som utreds är insulinets koppling till funktioner associerade till tillväxthormonet IGF-1, vars receptorer kan hittas i hovens lameller (Geor & Harris 2013a). Hyperinsulinemi kan alltså antas vara en länk mellan PPID och fång, men det ska hållas i åtanke att inte alla hästar med PPID har hyperinsulinemi (Grenager 2010). Diagnostik Diagnostiken av PPID består av anamnes, kliniska fynd och laboratorietester. Då många olika fynd kan göras, och då många av dessa kan ha tänkbara differentialdiagnoser, så kan endast obduktion sägas vara en fullständigt tillförlitlig diagnosticeringsmetod (McFarlane & Toribo 2010). Då aktiviteten i pars intermedia även varierar över året, och har setts vara högst mellan augusti och oktober är detta något som måste tas i beaktan (McFarlane & Toribo 2010; Schott II 2002). Diagnosen förenklas av tydliga kliniska symtom men är desto svårare att ställa tidigt i sjukdomsförloppet (Schott II 2002; McFarlane 2011) och tester kan i detta skede även ge falskt negativa svar (McFarlane 2011). Hög ålder (>15 år) och ökad pälsansättning och/eller

6 försenad pälsfällning inför sommarsäsongen anses av McGowan et al (2013) som de två mest tillförlitliga kliniska fynden hos levande hästar. Vanliga tester för att diagnosticera PPID inkluderar dexametasonhämningstest (DT), TRHstimulering och mätning av nivåer av ACTH i plasma (P-ACTH), eller kombinationer av dessa (Schott II 2002; McFarlane 2011; Rendle 2013). Oftast är inte ett enda test tillräckligt för att ställa en diagnos. Tester för att kontrollera binjurens funktion, så som kortisolhalter i blod, urin och saliv, anses inte vara tillförlitliga för att kunna diagnosticera PPID (Rendle 2013). Behandling Initialt innebär behandlingen av hästar i ett tidigt stadie av PPID generell omvårdnad av den äldre hästen och extra hänsyn till dess behov, samt regelmässiga och noggranna kontroller av tänder, hovar och hälsostatus (Schott II 2002; McFarlane 2011; Grenager 2010). Klippning av pälsen kan räcka i ett tidigt skede om hirsutism är det enda kliniska symtomet (Schott II 2002), och anpassning av foderstat bör göras med hänsyn till hästens fysiska och endokrina status (McFarlane 2011), se nedan om utfodring. Djurägare bör uppmanas att vara uppmärksamma på tecken på viktminskning och förlust av muskelmassa, och att inte eventuell bukighet maskerar detta. Vidare behandling är ofta symtomatisk, vid fång behandlas detta, liksom vid upprepade infektioner, hudåkommor etc (Schott II 2002). Som medicinsk behandling vid PPID rekommenderar flera författare pergolid då det visat sig vara framgångsrikt i flera studier (Schott II 2002; McFarlane 2011; Grenager 2010; Rendle 2013). I Sverige säljs denna substans som preparatet Prascend (FASS djurläkemedel, 2012). Praktisk utfodring Utfodringen är en viktig del i behandlingen av hästar med PPID (Rendle 2013, Grenager 2010, Schott II 2002, McFarlane 2011). Vid utfodring av hästar med PPID måste hänsyn tas dels till eventuell övervikt och förlust av muskelmassa, men också till att dessa hästar är predisponerade för fång. Om hästen lider av hirsutism kan det leda till kraftigare svettningar vid varmt väder, varför det är viktigt att se till att de alltid har fri tillgång till friskt vatten och salt (Ralston & Harris 2013). Då övervikt och lokala fettansamlingar är ytterligare en predisponerande faktor för fång bör det eftersträvas att hästen behåller, eller minskar i vikt till, normalvikt och en Body Condition Score (BCS) mellan 4 och 6 på en niogradig skala (Geor & Harris 2013b). Normal- eller underviktiga hästar. För hästar diagnosticerade med PPID men som inte ännu utvecklat fång och som är normalviktiga ställs en foderstat baserat på grovfoder av god kvalitet. Mängden grovfoder (i torrsubstansvikt) bör vara 1,5-2% av hästens vikt. Detta kan vid behov kompletteras med ett kraftfoder innehållande begränsat med melass/sötning (<3%) och stärkelse. Den totala foderstaten bör inte ha ett innehåll av NSC * som är högre än 20% av torrsubstansen. Denna siffra är inte vetenskapligt belagd men rekommenderas av Ralston och Harris (2013). Vidare bör försiktighet gällande bete iakttas vid tidpunkter då gräsets NSCnivåer är höga, se nedan om överviktiga hästar (Ralston & Harris 2013). Vid undervikt eller om grovfodret inte möter hästens energibehov kan även olja (rekommenderad dos ml / dag, maximal dos 1 ml per kg kroppsvikt och dag) som tillsätts succesivt, eller betfor ges som energitillskott. Om olja ges bör även vitamin E tillsättas (Geor & Harris 2013a). *Stärkelse, socker och fruktan är sockerarter som är ickestrukturella (då de inte bidrar till växtens stadga). Dessa benämns vanligen Non-Structural Carbohydrates, förkortat NSC.

7 Överviktiga hästar. För hästar som är överviktiga ställs högre krav på foderstatens innehåll, både avseende mängd, fodermedel och dess innehåll. Grundprincipen för viktminskning är densamma som för människor, det vill säga mer motion och mindre tillförd energi. Målet med viktminskningen är minskade risker för överviktsrelaterade hälsoproblem men också högre insulinkänslighet (Geor & Harris 2013b). Grovfodrets torrsubstansvikt bör utgöra 1,5% av hästens kroppsvikt. Mindre mängd än 1% är inte att föredra då ökad risk för oönskade beteendeproblem och hälsoproblem så som magsår och kolik föreligger. Grovfodret bör vara sent skördat, dvs gräset bör ha en hög mognadsgrad, och vara energifattigt. Rekommendationerna för mängden NSC varierar men siffror så låga som <10-12% av torrsubstansen har föreslagits. Utfodringarna bör spridas ut under dygnet och åtgärder för att förlänga ättiden bör vidtas. Finmaskiga hönät har föreslagits för att åstadkomma detta (Geor & Harris 2013b). Vidare diskuteras blötläggning av hö. Longland et al har visat att halten av WSC * minskar i hö som blötläggs i upp till 16 timmar. Hur mycket halten av WSC minskar varierar dock från hösort till hösort och dessutom minskade inte halterna i någon av de testade hösorterna så pass att de kom under de nivåer som rekommenderas för hästar med fång. Författarna menar därför att det är svårt att ge några generella rekommendationer kring blötläggning av hö (Longland et al 2011). Vidare föreslås restriktioner gällande bete, och då särskilt i perioder då mängden NSC i gräset är som störst. Dessa perioder infaller i gräsets tillväxtperioder och då särskilt på eftermiddagen, samt då gräset stressas av antingen torka, frost eller överbetning (Ralston & Harris 2013; Geor & Harris 2013a). Metoder som föreslås för att åstadkomma betesrestriktion kan innebära att hålla hästen i en mindre gräshage, att stängsla av en liten del av betet och flytta denna 2 ggr/vecka, att använda munkorg anpassad för ändamålet eller att begränsa tiden på bete till en timme två gånger per dag. Gravt överviktiga hästar bör inte gå på bete alls (Geor & Harris 2013b). Stärkelserika och/eller söta kraftfoder bör helt uteslutas, men vid behov kan ett anpassat pelleterat foder med högkvalitativt protein och tillskott av vitaminer och mineraler tillföras för att minska förlusten av muskelmassa och för att garantera tillförseln av vitaminer och mineraler (Geor & Harris 2013b). Hästar med fång. Evidensbaserade studier gällande utfodring av hästar med fång saknas. Geor och Harris (2013) föreslår foderråd som i stort sett ser ut som de för överviktiga hästar, naturligtvis med justeringar efter klinisk bild. Vid akuta förlopp bör allt foder tas bort och hästen bör hållas helt ifrån bete och kraftfoder under hela det fortsatta sjukdomsförloppet. Vidare föreslår Geor och Harris (2013) att hästar med fång får tillskott av biotin för hovkvaliteten samt tillskott av vitamin E för dess antioxidanta effekt, trots att kopplingen mellan oxidativ stress och fång är oklar. Fodertillskott. Det finns flera fodertillskott som rekommenderas för hästar med PPID av såväl lekmän som proffessionella foderrådgivare, kommersiella bolag och/eller veterinärkliniker (Posnikoff 2005; Worth 2014; Kentucky Equine Research Staff 2002). Några av dessa gås igenom nedan. Munkpeppar (Vitex agnus-castus) är en växt som förekommer naturligt kring medelhavet. Dess bär och blad används för flera ändamål inom alternativmedicinen. Inom skolmedicinen används läkemedel baserade på extrakt av örten för att lindra premenstruella syndrom hos kvinnor (Wikipedia 2013). Extrakt av munkpeppar har i försök med råttor visat sig ha en dopaminergen funktion då den binder till D2receptorer i hypofysen (Bradaric et al 2013). Behandling av hästar med PPID med * WSC står för Water Soluable Carbohydrates och utgörs av alla icke-strukturella kolhydrater förutom stärkelse. De är, som namnet anger, vattenlösliga.

8 preparatet Hormonise, som innehåller extrakt av munkpeppar, har testats av Beech et al (2002). Deras slutsats var att de hästar som behandlats med munkpepparextrakt inte visade några signifikanta förändringar avseende ACTH-nivåer i plasma eller kliniska symtom, jämfört med kontrollgruppen som medicinerades med pergolid där flera av försöksdjurens tillstånd förbättrades. Ytterligare en studie har gjorts i ämnet av Bradaric et al (2013) där fodertillskottet Corticosal, som innehåller munkpepparextrakt, testades i behandlingen av hästar med PPID. Denna studie visade att hästar diagnosticerade med PPID som inte erhållit medicinsk behandling tidigare uppvisade signifikanta förbättringar i kliniska symtom, och deras resultat var likvärdiga med kontrollgruppen som erhöll behandling med pergolid. En ökning i plasma-acth kunde ses men den förekom även hos kontrollgruppen, varför författarna tolkar ökningen som utslag av säsongsbundna förändringar (Bradaric et al 2013) Krom och magnesium. Krom tros påverka insulinets aktivitet och man har sett att krombrist kan vara en faktor som bidrar till insulinresistens hos människa (Geor & Harris 2013a). Kromets betydelse i behandlingen av insulinresistens hos häst har nyligen börjat diskuteras (Coenen 2013). Magnesium har en viktig betydelse för immunförsvaret och magnesiumbrist associeras hos flera arter med en ökning av proinflammatoriska cytokiner, bland många andra fynd. Magnesiumets betydelse för immunförsvaret hos häst är dock inte utrett (Coenen 2013). I en studie genomförd av Vervuert et al (2010) sågs en sänkning av den postprandiala insulinresponsen hos hästar med konstaterad insulinresistens, efter utfodring med foderjäst med högt krominnehåll. Någon förändring av glukosresponsen sågs inte (Vervuert et al 2010). I studier på friska hästar har krom dock setts påverka såväl insulin- som glukosnivåer (Chameroy et al 2011). I en studie utförd av Chameroy et al (2011) utreddes effekten av fodertillskott med krom och magnesium på insulinresistenta och överviktiga hästar som haft återkommande problem med fång. I denna studie sågs inga signifikanta skillnader i plasmaglukos eller insulinkänslighet varken över tid eller jämfört med kontrollgruppen. En ökning av plasmainsulin sågs i båda grupperna vilket föreslås bero på säsongsbundna förändringar eller dietens energiinnehåll (Chameroy et al 2011). Antioxidanter. Vitamin C skulle enligt Ralston och Harris (2013) kunna kopplas till PPID då det i en studie setts att äldre hästar med tumör i hypofysen eller sköldkörteln hade minskade nivåer av vitamin C i plasma jämfört med unga friska hästar. I studien sågs även en äldre häst som inte hade tumörer och denna hade normala nivåer av vitamin C i plasma. Enligt samma författare finns en opublicerad studie som visar att antikroppsresponsen vid vaccinering hos hästar ökade vid ett tillskott av vitamin C i fodret (Ralston & Harris 2013). Diskussion Endokrina och metabola tillstånd som predisponerar för fång är vanliga hos våra hästar och nutritionens roll i såväl uppkomst som behandling av dessa diskuteras allt oftare. Fortfarande saknas i stor utsträckning kliniska studier avseende vad utfodringen av våra hästar kan spela för roll i dessa sammanhang. Det finns dock en bred beprövad erfarenhet i ämnet vilken också ligger till grund för många av de utfodringsrekommendationer som ges. Insulinresistens, PPID och EMS är tätt förknippade och ofta sammanflätade. Det verkar vara svårt att avgöra vad som är hönan och ägget, men insulinresistens verkar vara en gemensam nämnare. Oavsett vad som orsakar vad och varför så bör huvudsyftet med uppmärksamheten

9 som dessa syndrom rönt vara att förebygga fång. En häst med PPID som sköts och utfodras väl kan, med hjälp av medicinering vid behov, må bra. Så länge sjukdomen hålls i schack kanske hästen aldrig utvecklar fång. Därför är det av största vikt att rätt insatser sätts in i ett tidigt stadie. Detta inbegriper att hålla hästen i gott hull och inte låta den bli överviktig, något som för övrigt gäller alla hästar och inte bara de med PPID. Det är svårt att hitta siffror på hur många hästar som lider av övervikt i Sverige, men i USA har det setts att 51% av en population om 300 hästar var överviktiga eller feta (Thatcher et al 2012). Övervikt kan inte, utifrån den litteratur som gåtts igenom i detta arbete, sägas ha en direkt koppling till just PPID men med tanke på hur sammanlänkade dessa endokrina och metabola syndrom är överlag så bör sambandet ändå kunna dras, särskilt som att övervikt hos både människor och djur har en rad negativa metabola och endokrina effekter generellt. Dessutom är uppkomsten av såväl PPID som fång och EMS bara till viss del kartlagd och många av de förklaringar som anges är rena hypoteser. Effekten av ett förhöjt kortisolvärde är i fokus i litteraturen som behandlar PPID. Det ska dock inte glömmas att en mängd andra hormoner och signaler regleras i hypofysen, och effekterna av ökningen av dessa, som ju sker i korrelation med ökningen av ACTH, kan mycket väl tänkas ha del både i sambandet mellan de olika endokrina och metabola tillstånden som beskrivits i detta arbete, men även som en faktor i de symtom som uppvisas vid PPID. Dessa andra hormoners ökade nivåer nämns här och där i litteraturen som behandlar PPID men kortisolets betydelse är som nämnt i fokus, och kanske bidrar den på många ställen kvardröjande användningen av termen Equine Cushings Disease till detta fokus, då Cushings Disease ju är en benämning på effekterna av just hyperglucokortikoidemi. Då PPID och därtill associerade åkommor röner mer och mer uppmärksamhet svarar också marknaden på detta, med lansering av diverse tillskott och specialfoder som ska hjälpa hästen att må bättre. Hästägare verkar generellt vara förtjusta i tillskott av olika slag, i alla fall om man ser till utbudet på marknaden, även om effekterna av dessa är omtvistade. Som exempel finns det, som redovisats ovan, två studier utförda på effekten av munkpeppar som behandling av PPID. Den ena studien visar att det inte fungerar, och den andra studien, som verkar ha gjorts i samarbete med tillverkaren av produkten, visar att det fungerar bra, det vill säga helt motsägande resultat som alltså bör tas med en nypa salt. På samma sätt kan man ifrågasätta den utbredda rekommendationen kring höga doser av antioxidanter som vitamin C och vitamin E. Författaren har bara hittat en hänvisning till en studie som utrett sambandet mellan vitamin C och PPID, och själva studien kunde inte hittas, endast en hänvisning, gjord av samma författare som gjort den ursprungliga studien. Å andra sidan ska det sägas att de rekommendationer som finns angående utfodring generellt är som redan nämnt ofta baserade på beprövad erfarenhet snarare än evidensbaserade studier, och författaren i detta fallet (Sarah L Ralston) har en mycket stor erfarenhet i dessa frågor. Det ska också sägas att den ökande uppmärksamheten kring dessa åkommor och marknadens anpassning efter denna bör kunna vara av godo. Fler specialiserade produkter, framtagna efter rekommendationer från den allt större forskningen på området, har en given plats på marknaden. Författaren kan till exempel se en marknad för speciellt framtaget grovfoder med lågt innehåll av icke-strukturella kolhydrater, samt fler fullfoder för nedsatta och/eller äldre hästar med lite eller inget stärkelse men med fullgott protein och vitamin/mineralinnehåll. Kanske kan det i framtiden ses en utveckling likt den som skett i smådjurssjukvården, med specialiserade foderprodukter för flera olika åkommor. Hästintresserade husdjursagronomer tillsammans med foderintresserade veterinärer och djursjukskötare borde ha en stor roll att spela i en sådan utveckling.

10 Källor Akers, M.R., Denbow, D.M. (2008) Endocrine System, i: Anatomy and Physiology of Domestic Animals, Oxford, Blackwell Publishing Beech, J., Donaldson, M.T., Lindborg, S. (2002) Comparison of Vitex agnus castus Extract and Pergolide in Treatment of Equine Cushing s Syndrome, Proceedings of the Annual Convention of the AAEP, Vol 48, sid Bradaric, Z., May, A., Gehlen, H. (2013) Use of the chasteberry preparation Corticosal for the treatment of pituitary pars intermedia dysfunction in horses, Pferdeheilkunde, Vol 29, nr 6, sid Coenen, M. (2013) Macro and trace elements in equine nutrition, i: Geor, R.J., Harris, P.A., Coenen, M. (red) Equine Applied and Clinical Nutrition, Saunders Elsevier, Oxford ISBN FASS djurläkemedel (2012) Prascend, Boehringer Ingelheim Vetmedica, tillgänglig [ ] Frank, N. (2009) Equine Metabolic Syndrome, Jorunal of Equine Veterinary Science, vol 29, nr 5, sid Geor, R.J. (2013) Endocrine and metabolic physiology, i: Geor, R.J., Harris, P.A., Coenen, M. (red) Equine Applied and Clinical Nutrition, Saunders Elsevier, Oxford ISBN Geor, R.J., Harris, P.A. (2013a) Laminitis, i: Geor, R.J., Harris, P.A., Coenen, M. (red) Equine Applied and Clinical Nutrition, Saunders Elsevier, Oxford ISBN Geor, R.J., Harris, P.A. (2013b) Obesity, i: Geor, R.J., Harris, P.A., Coenen, M. (red) Equine Applied and Clinical Nutrition, Saunders Elsevier, Oxford ISBN Geor, R.J., McCue, M.E., Schultz, N. (2013) Current understanding of the equine metabolic syndrome phenotype, Journal of Equine Veterinary Science, vol 33, nr 10, sid Grenager, N. (2010) How Does Cushing s Disease Relate to Laminitis? Advances in Diagnosis and Treatment, Journal of Equine Veterinary Science, Vol 30, nr 9, sid Johnson, P.J., Wiedmeyer, C.E., LaCarruba, A., Ganjam, V.K., Messer IV, N.T. (2010) Laminitis and the Equine Metabolic Syndrome, Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, Vol 26, nr 2, sid Kentucky Equine Research Staff (2002) Cushing s Disease Threatens the Health of the Older Horse, Equinews, November 2002, Tillgänglig: [ ] McFarlane, D. (2011) Equine Pituitary Pars Intermedia Dysfunction, Veterinary Clinics of North America, Equine Practice, Vol 27, nr 1, sid McFarlane, D., Toribo, R.E. (2010) Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (Equine Cushing's Disease), i: Reed, S.M., Bayly, W.M. och Sellon, D.C. (red), Equine Internal Medicine, Disorders of the endocrine system, St Louis, Saunders Elsavier. McGowan, C.M. (2010) Endocrinopathic Laminitis, Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, Vol 26, nr 2, sid

11 McGowan, T.W., Pinchbeck, G.P., McGowan, C.M. (2013) Prevalence, risk factors and clinical signs predictive for equine pituitary pars intermedia dysfunction in aged horses, Equine Veterinary Journal, vol 45, nr 1, sid Posnikoff, J. (2005) Advances Against Cushing's Disease, Horse Illustrated, November 2005, tillgänglig: [ ] Ralston, S.L., Harris, P.A. (2013) Nutritional considerations for aged horses, i: Geor, R.J., Harris, P.A., Coenen, M. (red) Equine Applied and Clinical Nutrition, Saunders Elsevier, Oxford ISBN Rendle, D. (2013), Update on the diagnosis and management of pituitary pars intermedia dysfunction in horses, Livestock, Vol: 8 Nr: 4 Sid: Schott II, H.C. (2002) Pituitary pars intermedia dysfunction: equine Cushing's disease, The Veterinary Clinics of North America Equine Practice, vol 18, nr 2, sid Thatcher, C.D., Pleasant, R.S., Geor, R.J., Elvinger, F. (2012) Prevalence of Overconditioning in Mature Horses in Southwest Virginia during the Summer, Journal of Veterinary Internal Medicine, vol 26, nr 6, sid Wikipedia ( ) Vitex Agnus-Castus, [ ] Worth, M. (2014) Cushing s, aka PPID, versus Insulin Resistance (IR) in equines, Tillgänglig: [ ]