Ulrika Brink. Post partum psykos. Hur många och vad gör vi? inom Psykiatri Södra Stockholm

Transkript

1 Ulrika Brink Post partum psykos Hur många och vad gör vi? inom Psykiatri Södra Stockholm FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm 2007

2 2007 FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm Stockholms Läns Sjukvårdsområde Sköntorpsvägen Årsta

3 Tack Mitt arbete med denna kartläggning har givit mig nya kunskaper i och insikter om detta område, men har framförallt än en gång tydliggjort för mig vikten av gott samarbete! Både i det illa och i det stora, ingen kan allt men alla kan något. Stort tack till Guy Karlsson som med vilja och envishet, har bidragit till det material som jag sedan haft som utgångspunkt i journalstudien. Även stort tack till hela FOU-enheten som har erbjudit en kreativ och inspirerande miljö för mig att arbeta i, med mycken klokskap och glada skratt. Alain Topor har som handledare, vid valda tillfällen fått mig att välja rätt väg. Jag vill även tacka Marie-Louise Söderberg, Karin Ingelheim samt Yvonne Sjödin, som på olika sätt bidragit till det slutgiltiga arbetet med rapporten. Avslutningsvis vill jag tacka Filipe Costa, som väljer att belysa detta område och som givit mig som medarbetare möjlighet till ett stimulerande uppdrag.

4

5 Bakgrund I de flesta kulturer uppfattar man barnafödande som en glädjefylld händelse. Att bli förälder förknippas oftast med självförverkligande och hopp om framtiden. Men denna bild står ibland i stark kontrast till verkligheten. Sammantaget kan den första tidens emotionella obalans efter födseln, leda till en rad psykiska problem. Dessa benämns med beteckningen post partum, som i sin tur delas in i post partum blues, post partum depression samt post partum psykos eller puerperal psykos. Post partum psykos är idag den allmänt vedertagna benämningen. Det är välkänt att tiden efter förlossning innebär en hög risk för mentala sjukdomar (Brockingston,1990). Denna sårbarhet kan visa sig i ett brett spektrum av reaktioner, från en helt normal och snabbt övergående labilitet och nedstämdhet så kallad blues, till ett sällsynt men allvarligt sjukdomstillstånd, en psykos. Enligt flera undersökningar reagerar omkring 20 procent av alla förstföderskor med besvärande psykiska symtom under detta skede. Andra studier visar att upp till 50 % av alla nyförlösta mödrar drabbas av post partum blues. Post partum depression förekommer hos % av alla nyförlösta mödrar (Parment, 1999, Cullberg, 1999 samt Ahokas, 2000). En liten del av kvinnorna blir också psykotiska, man brukar ange en per tusen förlossningar. Tidigare episod med post partum psykos ökar risken 2 till 3 ggr för ny episod efter nästa förlossning. Stress- och sårbarhetsmodellen är applicerbar vid dessa tillstånd, d v s att vid psykisk sårbarhet så utlöser stressfaktorer anpassningsstörningar och andra psykiska störningar. Ur ett vidgat perspektiv kan ökade kunskaper om förekomst, prognos och riskfaktorer i samband med post partum psykos vara av intresse, bland annat för planering av preventiva insatser. Ur ett snävare perspektiv behöver Psykiatri Södras behandlingsinsatser för denna grupp kvinnor kartläggas, i syfte att identifiera eventuella brister samt lyfta fram framgångsrika behandlingar. Hur ser samverkan ut kring denna målgrupp? Finns lokala skillnader gällande insatser, beroende av stadsdel och psykiatrisk enhet? Syfte Att: Kartlägga förekomst, prognos samt riskfaktorer vid post partum psykos inom Psykiatri Södras upptagningsområde. Beskriva nuvarande behandlings- samt samverkansinsatser för denna patientgrupp. Lämna underlag för ett eventuellt inrättande av en gemensam vårdform i samverkan med BUP. Metod samt urval Via PVS (verksamhetsregister för allmänpsykiatrin som bland annat samlar uppgifter om patienter, diagnoser samt vårdinsatser), studera aktuella diagnosgrupper.

6 Enligt ICD 10 (International Classification of mental diseases), har diagnoserna; F 23.8 (andra specificerade akuta och övergående psykoser) samt F 23.9 (akut och övergående psykos ospecificerad), varit sökdiagnoser. Insamling av data har gjorts utifrån vissa variabler som matchar målgruppen, exempelvis kvinnor i fertil ålder. Ur insamlat material har en första gallring gjorts ur Sendia datajournalsystem. Sedan har en närmare granskning gjorts av materialet, för att få kännedom om vilka kvinnliga patienter som drabbats av detta tillstånd. Som en avgränsning har jag valt att enbart studera vårdtillfällen under Tidigare kunskap Som tidigare beskrivits så drabbas 1-2 av förlösta kvinnor drabbas av psykos (O Hara, 1987 samt Cullberg, 1999), men det finns andra studier som visar på en incidens av post partum psykos på en av 500 förlossningar (Ahokas, 2000). Riskfaktorer i samband med insjuknande i post partum psykos Samband mellan psykiska problem hos mödrarna och övrig psykosocial påfrestning i familjen har påvisats liksom samband mellan allvarliga psykiska problem hos mödrarna och en ökad ohälsa och sämre anpassning hos barnen. En genomförd studie bland åtta europeiska länder samt Japan, USA och Uganda, visar att förklaringar till psykisk ohälsa bland nyblivna mödrar fanns så gott som uteslutande inom det psykosociala området. Tidigare psykiatrisk diagnos är förbundet med en ökad risk för insjuknande. En förhöjd risk löper kvinnor med schizofrenidiagnos. Bipolär diagnos utgör en hög riskfaktor i detta sammanhang. Det är inte ovanligt att affektiva tillstånd debuterar efter en förlossning. Kvinnor med depressionssjukdom, kvinnor med tidigare heldygnsvård inom psykiatrin samt kvinnor med ärftlighet för psykisk sjukdom är kända riskgrupper. Att förlösas med kejsarsnitt och att vara förstföderska anses vara riskfaktorer. Bristande socialt stöd och instabila partnerrelationer bör ses som sociala riskfaktorer vid insjuknande i post partum psykos. En omfattande uppföljningsstudie vid Familjemedicin, Karolinska sjukhuset som omfattar 1,1 miljoner förstagångsmödrar under åren , visar att prematura födslar och akuta kejsarsnitt är associerade med en signifikant ökad risk för post partum psykos. När det gäller tidigare psykiatriska tillstånd hos mödrarna, så löper denna grupp en hundra gånger ökad risk att drabbas av detta tillstånd. Ett annat forskningsprojekt vid Karolinska sjukhuset har undersökt sambandet mellan födelseland, social ställning och graviditetskomplikationer bland utlandsfödda kvinnor i Sverige. Bland resultaten kan nämnas att kvinnor från Turkiet, Iran, Asien och Latinamerika löpte 50 % högre risk för icke-normala födslar än svenskfödda kvinnor. För äldre förstagångsmödrar och ensamstående förstagångsmödrar var risken större att läggas in i slutenvård för denna diagnos.

7 Kvinnor från utsatta områden löpte större risk att läggas in för post partum psykos än kvinnor som bodde i mer välmående områden. Utbildningsnivån hos kvinnorna verkade ha mindre betydelse för om kvinnan skall insjukna eller inte. (Forskning och Resultat, 4, 06) En studie av Kirpinar et al 1999, visar andra resultat, då den beskriver att fall av post partum psykos var korrelerat med låg utbildningsnivå och landsbygdsbefolkning. Definitioner Tidigare har funnits debatt kring huruvida post partum psykos är en distinkt sjukdom med specifika orsaker och symtombild, eller inte. Vissa menar att akuta och övergående post partumpsykoser skiljer sig från övriga psykoser, men att de är en del av det psykotiska spektrumet (Maerneros 2006). Idag är det vida accepterat att psykiatriska sjukdomar som uppstår under puerpuriet har samma karaktäristika som de som uppstår under andra livsfaser (Cullberg 1999). Dock kvarstår frågan varför vissa sjukdomar är mer förekommande efter barnafödsel än andra och också därför anses mer typiska på grund av högre förekomst. Vissa definierar post partum psykos som ett psykotiskt tillstånd inom 90 dagar post partum (Terp et al 1995), (Kendell et al 1987) samt (Kirpinar et al 1999). I artiklar av Videbeck et. al (1995) samt Bågedahl-Strindlund et. al (1999) har man definierat post partum psykos som ett psykotiskt insjuknande upp till ett år efter förlossningen. I de flesta fall insjuknar kvinnan inom två veckor efter förlossningen och inom en månad har två tredjedelar insjuknat. Risken för att drabbas av post partum psykos är högst den första månaden efter barnafödandet har Kendells studie (1987) funnit belägg för. Studien visar att risken för att bli inlagd vid en psykiatrisk avdelning för en psykotisk symtombild, är hög under de första 30 dagarna. Denna studie består av 120 fall. 51 av kvinnorna drabbades inom 15 dagar post partum, 45 av kvinnorna efter 15 dagar medan övriga 24 drabbades senare än 30 dagar efter förlossning. Tidigare kallades detta tillstånd för amningspsykos men eftersom det finns flera faktorer i samband med graviditet och förlossning som kan utlösa ett sjukdomstillstånd, benämns det numera post partum psykos (Marsál, 1998). Psykotiska tillstånd som uppträder i samband med förlossning räknas i de flesta fall till depressiva eller maniska psykoser med förvirring och schizofrena symtom. När en nybliven mamma drabbas av svåra psykiska problem får det självfallet konsekvenser när det gäller att bemöta och sköta barnet. (Skerfving, 1996). Symtombilden kommer i regel akut och överrumplar omgivningen och vanliga kännetecken är; * snabba humörväxlingar * aggressiva utbrott * vanföreställningar om sig själv och barnet * hallucinationer * tankestörningar * förvirring Hos de allra flesta börjar en post partum psykos som en svår sömnstörning. Tillståndet kan fluktuera mellan nedstämdhet (med psykotisk valör) och agitation.

8 En psykos kan definieras som ett tillstånd där verklighetskontakten är störd eller bruten och tolkningen av omvärlden har blivit privat i så hög grad att den inte utan vidare kan förstås av en annan människa (Cullberg, 1999). De första veckorna och månaderna efter förlossningen är i många avseenden en dramatisk period. Så länge barnet inte har fötts kan föräldrarna leva ungefär som tidigare, men efter förlossningen utgör barnet ett mycket påtagligt faktum där föräldrarnas självtillit och flexibilitet ställs på sin spets (Uddenberg, 1978) Omställningen kan upplevas stor och svårhanterlig. En kvinna kan uppleva sig missanpassad och sjuklig då hon blir mamma, även om hon ser sig som framgångsrik och normal i andra sammanhang. En situation som ställer krav på förändrade anpassningsmönster brukar kallas kris, och dessa är ofta förenade med psykiska symtom (Uddenberg, 1987). Även om individen visar upp en varierande symtombild så är det ändå de personliga handlingsstrategierna som är avgörande för utgången. En individ som reagerar kraftigt kan på sikt lösa sin anpassning bättre än den som inte alls reagerar. Psykoser utlöses ofta i en pressande livssituation, ibland i kombination med fysisk utmattning eller sjukdom. De kallas också reaktiva psykoser (Cullberg, 1999). Det är inte ovanligt att de markerar början på en långvarig sjukdom, med återkommande psykostillstånd. Kvinnor med symtombild av konfusion, affektiva symtom och vanföreställningar rörande barnet, har visat sig ha ett gynnsammare utgångsläge prognostiskt. Detta enligt Bågedahl och Ruppert:s svenska studie (1998). Psykiatriska tillstånd post partum ger ofta en långvarig negativ påverkan på modern, parrelationen och barnets emotionella, kognitiva och sociala utveckling (Ahokas, 2000). Mani och psykosutveckling under graviditet är allvarliga tillstånd som kan hota fostrets och mammans hälsa och liv. Det är därför viktigt med snabb intervention med eventuell insättning av nödvändiga farmaka eller ect-behandling. Post partum psykoser kan sägas vara av tre typer: Cykloid typ. En psykos med snabb debut och ett mycket snabbt växlande förlopp. Kan pendla mellan dramatiska symtom och till synes normalitet. Symtombilden innefattar stark förvirring, villrådighet, ångest växlande med lyckokänslor samt olika vanföreställningar, ibland av religiös eller mystisk art. Hög suicidrisk och i vissa fall utvidgad suicidrisk. Manisk typ. Stark uppvarvning med överaktivitet, euforiskt eller irritabelt stämningsläge, förhöjd självkänsla, svårigheter att sitta stilla, minskat sömnbehov och omdömeslöshet. Vanföreställningar och aggressivitet kan tillstöta. Depressiv typ. Djup depression med stark nedstämdhet, skuldkänslor, värdelöshetskänslor, energibrist, koncentrationssvårigheter och självmordstankar. Kvinnan kan även uppleva vanföreställningar och hallucinationer, som innehar teman om att barnet är skadat eller vanskapt. Hög suicidrisk. Förekomst I Stockholmsområdet sker cirka förlossningar per år. Depressioner förekommer hos ca % av gravida.

9 Depression under post partum perioden drabbar omkring 10 % av alla nyblivna mödrar och post partum psykoser uppkommer efter 1-2 av förlossningar. Detta innebär att: Varje år drabbas i Stockholm minst gravida och lika många nyblivna mödrar av depressioner. Varje år drabbas i Stockholm omkring nyförlösta kvinnor av post partum psykoser, med ett dramatiskt sjukdomsförlopp som ibland kan vara livshotande. En studie av Bågedahl-Strindlund och Ruppert (1998), som undersöker den långsiktiga prognosen hos kvinnor som förstagångsinsjuknar i samband med förlossning, visar att närmare hälften av kvinnorna avstår från framtida barnafödande. Bland dem som föder fler barn, återinsjuknar cirka 7 % i post partum psykos.

10 Journalstudie Denna studie beskriver Psykiatri Södras patienter, där urval har gjorts utifrån gällande frågeställning; Vilka kvinnor har under år 2006 drabbats av post partum psykos? Studien grundar sig i befintligt journalmaterial samt relevant statistik. Under 2006 föddes barn inom Psykiatri Södras område enligt Utrednings- och statistikkontoret vid Stockholms stad.(hemsida; USK 2007). Psykiatri Södras område omfattar stadsdelarna Södermalm, Skarpnäck, Enskede-Årsta-Vantör samt Farsta, enligt de nya stadsdelsindelningarna som träder i kraft under Enligt ovanstående beräkningar innebär detta att cirka 4-8 förlossningar per år resulterar i post partum psykoser inom vårt område. Ur vår PVS-statistik återfinns 38 kvinnor under 2006 inom samtliga enheter, som vårdats för diagnoser F 23.8 samt F Ur detta material framgår att 5 kvinnor har vårdats för post partum psykos vid någon av våra enheter. Denna grupp överensstämmer med statistiska beräkningar av antal post partum psykoser utifrån antal födslar inom Psykiatri Södras område. De 5 aktuella kvinnorna är födda under talet, där den äldsta är 42 år och den yngsta 20 år. Fyra av de fem kvinnorna vårdas vid heldygnsvård under sjukdomstiden och skrivs in med vårdintyg. Dock finns variationer när det gäller intagningsbeslut samt LPT-vårdens längd bland dessa kvinnor. Se mer utförligt i text nedan. I två av fallen är det socialtjänst som initierar kontakten till psykiatrin, på grund av anmälningar från kvinnornas omgivning. När det gäller civilstånd framkommer att två av kvinnorna är ensamstående, medan de övriga lever i samboförhållande eller är gifta. De ensamstående kvinnorna bor inom samma stadsdel och blir båda föremål för socialtjänstens agerande. Det sammanfaller också med att dessa två kvinnor har de längsta vårdtiderna. Vid kontakttillfället med psykiatrin varierar barnens åldrar mellan nyfödd upp till åtta månader. Tre av kvinnorna har tidigare haft kontakt med psykiatrisk verksamhet, medan den äldsta samt yngsta kvinnan i gruppen är debutanter. I ett av fallen har kvinnan haft en pågående kontakt sedan flertalet år med en socialpsykiatrisk enhet, där vårdkrets och vissa stödinsatser har funnits. Dock framkommer att hon lyckats dölja och undanhålla det faktum att hon är gravid, och socialtjänsten är den instans som initialt erhåller kännedom om att kvinnan har fött ett barn. Det uppdagas vid ett hembesök från socialtjänsten, då skolan har uppmärksammat att kvinnans äldsta dotter uteblivit från skolundervisningen under flera veckor.

11 När det gäller etnicitet så har en av kvinnorna utländskt ursprung och kommer från ett afrikanskt land, övriga är av svenskt ursprung. Hon är också den som vårdas längst enligt LPT. En annan av kvinnorna har ett sydeuropeiskt klingande efternamn men fakta kring hennes ursprung saknas i anamnesen. Majoriteten har haft en vaginal förlossning, en kvinna har förlösts med planerat kejsarsnitt. Samverkan Vid samtliga fall har det förekommit någon form av samverkan mellan vuxenpsykiatrin och andra vård- och samhällsinstanser. Berörd socialtjänstmyndighet har knutits till patienten, eller så har det redan funnits en upparbetad kontakt av varierande skäl. Som tidigare beskrivits så är socialtjänsten i två av fallen, den instans som förmedlar till psykiatrin om kvinnornas tillstånd. I dessa fall blir även barnen omhändertagna enligt LVU. I det ena fallet efter en period av psykotiska symtom hos kvinnan, vilka eskalerar och bidrar till LPT-vård. SÖS förlossningsklinik har i ett fall remitterat till en psykiatrisk öppenvårdsmottagning på grund av tidigare post partum psykos i anamnesen. Denna kvinna har enligt journalanteckningar haft en tioårig kontakt med vuxenpsykiatrin, med vissa uppehåll. När det gäller en annan av kvinnorna, kontaktar överläkare vid Kvinnokliniken, SÖS, den psykiatriska vården i syfte att patienten skall uppmärksammas för sin psykiska skörhet. Karaktären på insatserna från socialtjänsten skiljer sig mellan frivilliga och tvingande. I två av fallen agerar socialtjänsten med omhändertagande av både tidigare samt nyfödda barn. Vid en annan stadsdel framkommer enligt journaltext, att socialtjänsten erbjuder stödinsatser vid behov samt att det är kvinnorna själva som skall formulera karaktären på insatserna. Dessa två kvinnor är välutbildade och har till synes fungerande nätverk av resurstarka vuxna. De bor även i en socialt mer gynnad stadsdel än kvinnorna där barnen blir omhändertagna enligt LVU. En tredje social myndighet som är berörd enligt materialet, håller sig till synes passiv, efter anmälan från vuxenpsykiatrin gällande moderns psykiska tillstånd. När det gäller denna kvinna finns istället exempel på samarbete med Barnavårdscentral, där patienten tillsammans med behandlare från en socialpsykiatrisk enhet besöker BVCsköterska. Detta bland annat i syfte att lindra moderns oro kring barnets utveckling samt bedöma hennes vårdande förmåga. En av kvinnorna, som även har tre äldre barn i tonåren, länkas till BUP. Detta i syfte att ge barnen möjlighet till att tala om sina upplevelser i relation till mammans insjuknande i post partum psykos samt ge BUP underlag för bedömning om eventuella insatser. Samtalen med BUP (Barn- och Ungdomspsykiatrin) hålls vid den socialpsykiatriska enheten där kvinnan vårdas. Här finns ett pågående samarbete mellan vuxenpsykiatrin och BUP, där syftet är att samverka kring patienters barn. BUP har främst en konsultativ och rådgivande funktion, och vid behov länkas barnen över till BUP-mottagningen inom området.

12 Två av de fem kvinnorna lever ensamma i bristfälliga eller obefintliga nätverk, som har visat sig vara en stor riskfaktor när det gäller post partum psykoser i kombination med en sårbarhet hos individen. Tillgång till stöd och hjälp tycks vara betydelsefullt om kvinnan skall drabbas eller inte. En av kvinnorna uttrycker också att hennes insjuknande troligen kunnat förhindras om det funnits fler stödjande vuxna i hennes närhet. Den andra kvinnan som har ett bristfälligt nätverk, döljer helt sin graviditet för omgivningen, däribland den socialpsykiatriska enhet hon tillhör. Endast Mödravårdscentralen och sedermera Specialistmödravården, har kännedom om hennes tillstånd. Behandlingsinterventioner När det gäller medicinsk behandling hos dessa kvinnor förekommer i samtliga fall medicinering med antipsykotiska läkemedel. Variationer finns, men i två fall ordineras Zyprexa. Kvinnorna ordineras även Risperdal, Fluanxol och Cisordinol. Enligt janusinfo (producentobunden läkemedelsinformation på internet) är lämpliga läkemedel i dessa sammanhang, Zyprexa och Trilafon. När det gäller lämpliga antidepressiva läkemedel ses Citalopram, Sertralin och Fluoxetin som säkra medan äldre preparat inte ses som säkra. Samtliga kvinnor gör uppehåll med amning under den medicinska behandlingen, men flera försöker i den mån det är möjligt att pumpa ur mjölk för stimulering av mjölkproduktion. Hos en kvinna återupptas inte amning efter heldygnsvårdsvistelsen, då uppehållet har bidragit till att barnet har tappat intresse för bröstmjölken. Vårdinsatsernas karaktär varierar hos de olika kvinnorna. Tvång förekommer i hög grad, och 80 % skrivs in och/eller vårdas enligt LPT. Hos två av kvinnorna sker merparten av behandlingen i öppenvård. Dessa kvinnor erhåller medicinering samt regelbundna stödsamtal i hemmet, från en socialpsykiatrisk enhet. Det görs också regelbundna läkarbedömningar hemma hos patienterna. Det bör noteras att dessa två kvinnor tillhör samma socialpsykiatriska enhet och bor inom samma stadsdel. Den tredje och fjärde kvinnan slutenvårdas vid samma socialpsykiatriska enhet. Vårdtiderna varierar mellan 7 till 24 dygn. I det senare fallet sker vården med stöd av LPT under hela vårdtiden. I slutfasen erhåller dock kvinnan permissioner. Den femte och sista kvinnan i journalstudien vårdas även hon vid heldygnsvård,. initialt med HSL-vård för att sedan konverteras till LPT-vård under något dygn. Den avslutande vården sker under frivilliga former. Sammanlagd vårdtid är sju dygn, sedan avslutas vården med öppenvårdsinsatser. Andra former av behandlingsinterventioner som förekommer är bland annat familjesamtal och individuella stödsamtal. Hos de kvinnor som vårdas i öppenvård med vårdinsatser i form av hembesök, involveras hela familjen i behandlingen. Make, men även svärmödrar och patienternas mödrar omnämns i journaltext. Vårdplaner hos majoriteten av kvinnorna, upprättas i samråd med anhöriga och de förväntas också ta aktiv del i behandlingen runt kvinnan. Hos de två kvinnorna med bristfälliga nätverk, har planeringen av vårdinsatser en annan karaktär. Här har även det professionella nätverket en mer framträdande roll.

13 Gällande uppföljningar/utvärderingar så framkommer variationer. Kvinnorna som debuterar inom vuxenpsykiatrin, följs inte upp i någon högre grad. Det ser dock ut att vara utifrån kvinnornas önskemål. Kontakten ser ut att avslutas i nära anslutning till kvinnornas förbättrade tillstånd. De uppmanas att höra av sig vid behov men enligt befintligt journalmaterial så tar ingen av kvinnorna kontakt med vården igen efter avslutad kontakt. Hos kvinnan med pågående psykiatrisk kontakt, förekommer täta uppföljningar av vårdkrets under hela året som har studerats. En make till en av kvinnorna, hör av sig efter en tid i syfte att erhålla journalkopior samt kopia på vårdintyg..

14 Fallbeskrivningar Lena Lena är en tjugoårig kvinna, som lever i ett relativt nytt samboförhållande med en några år äldre man. Hon har under en period studerat vid högskolan, när hon bestämmer sig för studieuppehåll, då paret har för avsikt att skaffa barn. De bor i en hyresrätt i ett socioekonomiskt utsatt område, söder om Stockholm. Både Lena samt hennes sambo har kontakt med sina ursprungsfamiljer, varav den ena familjen har ett starkt religiöst engagemang. När barnet är cirka 2 månader döps flickan, och under denna dopceremoni uppvisar Lena ett avvikande beteende som oroar anhöriga. De följer henne till en psykiatrisk akutmottagning, som utifrån symtombild utfärdar vårdintyg. Detta är Lenas första kontakt med vuxenpsykiatrin. Hon överförs senare till en av våra socialpsykiatriska enheter för fortsatt vård. Den enhet hon tillhör är vid tillfället fullbelagd, vilket innebär att hon förs över till en annan enhet under den första natten. Initialt erhåller hon ingen medicinering, då läkarbedömning beskriver att det i första skedet räcker med vila vid heldygnsvården. Anamnesen beskriver en okomplicerad förlossning enligt ansvarig läkare vid den socialpsykiatriska enheten. Efter hand framkommer fakta som visar att hon har genomgått en svår förlossning som resulterat i att hon blivit sydd med flera stygn och förlorat mycket blod. Hon fick inte heller hålla sitt barn under de första timmarna, enligt journal. Det framkommer en stark önskan från hennes sida om efterkontroll samt samtal kring förlossningen innehållande känslor och tankar kring denna. Detta har hittills inte erbjudits från förlossningsvårdens sida, oklart på vems initiativ detta skall ske. Kvinnan återhämtar sig inte enbart med vila och sömn, det psykiatriska tillståndet försämras, vilket resulterar i konvertering samt tvångsinjicering. Det framkommer att hennes tillstånd efter påbörjad medicinering, på kort tid förbättras markant. Det uppstår en behandlingsallians till vårdkretsen och hennes förmåga att relatera till samt ha omsorg för sitt barn ökar väsentligt. Trots hennes fluktuerande psykotiska tillstånd under första vårdtiden, försöker vårdpersonal att bistå henne och sambon i kontakt mellan mor och barn. Umgänget sker övervakat. Amning upphör under vårdtiden och upptas inte heller efter vårdtiden, då barnet förlorat intresse för amning enligt anteckningar. När kvinnans psykiatriska tillstånd har stabiliserats, kan hon vistas i hemmet under permission den avslutande vårdtiden. Tjänstgörande kvällspersonal vid heldygnsvården expedierar ordinerad medicin till patienten i hemmiljön. Efter någon vecka skrivs hon ut helt från enheten och fasar även ut medicineringen. Efter ytterligare någon vecka besöker vårdkrets patienten i hemmet för bedömning av psykiatriskt tillstånd samt diskussion av eventuella behov gällande fortsatta vårdinsatser.

15 Då inga behov föreligger från Lenas sida, är kontakten vilande under våren för att sedan avslutas helt i samråd med BVC-sköterska. Hon avböjer erbjudande om uppföljande samtal kring sjukdomstiden och upplevelserna av denna. Karin Karin är en drygt fyrtioårig ensamstående kvinna med fyra barn. Hon bor i en socialt belastad stadsdel, söder om innerstaden. Karin är högskoleutbildad, men saknar anställning inom sitt kompetensområde. I hennes fall har socialtjänsten blivit informerad av anhöriga som uttryckt oro för kvinnans psykiska tillstånd. Hon har visat upp ett avvikande beteende innehållande misstänksamhet och labilitet enligt journalanteckningar. Hon tror bland annat att omgivningen vill förgifta henne, vilket försvårar för henne att lämna sin lägenhet. De äldre barnen vittnar om moderns förändrade beteende som har pågått sedan en tid tillbaka. Socialtjänsten kontaktar vuxenpsykiatrin, i syfte att erhålla stöd i omhändertagandet av den 8 månaders babyn. Jourläkare vid den socialpsykiatriska enheten tar beslut om tvångsvård. Anamnestiska uppgifter vittnar om att hon lider av fluktuerande paranoida vanföreställningar även om hon under bedömningssamtalet framstår som orienterad. Nästa dag upphävs tvångsvården och hon vårdas fortsättningsvis enligt HSL. Karin har för övrigt aldrig tidigare haft kontakt med vuxenpsykiatrin Trots den kritiska inledningen av vårdkontakten så skapas en behandlingsallians med vårdkrets och hon svarar bra på medicinsk behandling. Det hålls ett vårdplaneringsmöte vid den socialpsykiatriska enheten, där socialtjänsten deltar. Mot bakgrund av den uppenbara återhämtningen diskuteras hur kontakten mellan mor och barn skall se ut samt planeringen för när barnet skall återföras hem till modern. Det framgår inte av journalmaterial, vid vilken exakt tidpunkt som Karin återfår vårdnaden om sitt barn. Patienten resonerar själv kring varför hon har insjuknat i post partum psykos, och hon tror det grundar sig i brist på stöd från närmaste omgivningen. Barnets fader har en missbruksproblematik och är i behandling för närvarande. Hon tycker att han har uppträtt mycket krävande gentemot henne vid tiden för barnets födelse och inser nu behovet av att vila från honom. Som en del i behandlingen tar den socialpsykiatriska enheten kontakt med BUP, som träffar de äldre barnen i bedömningshänseende. Även behandlare kring modern träffar barnen, för att ge dem möjlighet att samtala om sina upplevelser av moderns insjuknande samt erbjudas psykoedukativ information om hennes sjukdomstillstånd. Efter fyra månader avslutas kontakten helt med Karin och hon anmodas att kontakta enheten ånyo vid behov.

16 Diskussion Post partum psykos, är ett allvarligt tillstånd som kan innebära en långvarig psykisk sjukdom hos modern och ökade psykosociala påfrestningar i familjen. Det bör dock inte sättas likhetstecken mellan psykisk sjukdom och bristande omsorgsförmåga. När det gäller depressiva tillstånd post partum, så drabbas en stor del av våra nyförlösta mödrar inom vårt upptagningsområde. Internationella och nationella studier granskar i avsevärt högre omfattning detta tillstånd och väldigt få studier avser post partum psykoser. En stor del av förklaringen torde ligga i den låga förekomsten. Förekomsten av post partum psykoser är alltså ringa, så även inom vårt område. Ur mitt material framkommer 5 fall under 2006 med klart avgränsat post partum psykostillstånd, och en beräknad förekomst av 4-8 när det gäller antalet födslar inom vårt upptagningsområde. Då jag endast studerar förekomsten under 2006, kan jag inte uttala mig om några tendenser eller förändringar över tid. Det som framkommer ur andra studier är dock att antalet kvinnor som drabbas av detta tillstånd är relativt konstant och med en jämn förekomst över hela världen. Detta anser jag vara av intresse, då den psykiska ohälsan anses öka och så även antalet deprimerade gravida och nyförlösta kvinnor. Ur ett sådant perspektiv borde kanske även antalet post partum psykoser öka? Idag väntar också många kvinnor med barnafödande och medelåldern för förstagångsmödrar har ökat under de senaste åren, framförallt i större städer. Äldre förstagångsmödrar ses som en riskfaktor, trots detta så är förekomsten relativt oförändrad. Den grupp kvinnor som är i fyrtioårsåldern vid tiden för barnafödande, är i regel välutbildade och har ett gott socialt kapital och detta minskar med all sannolikhet riskerna för detta tillstånd. Riskfaktorer såsom instabila partnerrelationer och bristande nätverk utgör en verklighet för många av dagens nyblivna mödrar. Men det kanske förhåller sig så, att i takt med att den svenska ekonomin går för högvarv, så är de nyblivna mödrarna bättre ekonomiskt rustade vilket i sig borgar för en psykisk stabilitet. En utslagsgivande faktor synes vara de ekonomiska förutsättningarna hos mödrarna, så även vid detta sjukdomstillstånd finns fog för devisen; Det är bättre att vara rik och frisk, än fattig och sjuk! Men fattigdom som riskfaktor bör ändå ses i en kontext, då en nybliven mamma i Etiopien inte löper nämnvärt större risk att drabbas av detta tillstånd än någon som bor i ett land med ett högre BNP. Om vi ser till den grupp som studerats här, så har två av kvinnorna varit ensamstående vid tiden för födseln. Att uttala sig om de ekonomiska förutsättningarna har sina svårigheter, då det inte framgår så explicit ur mitt material. Det torde nog ändå förhålla sig så att de ensamstående kvinnorna lever under sämre ekonomiska förhållanden än de sammanboende.

17 En annan av kvinnorna lever med en man som arbetar i ett låglöneyrke, och hon är själv föräldraledig efter studier, vilket förmodligen innebär begränsade ekonomiska förutsättningar. Varför reagerar vissa kvinnor med en akut och övergående post partum psykos? Det är rimligt att tänka att den somatiska omställningen och påfrestningen sänker motståndskraften och försvårar hanterandet av den ångest som förlossningen innebär hos vissa kvinnor. Både den somatiska och känslomässiga omställningen är stor och hos vissa kvinnor kan finnas bristande modersidentitet och moderskänslor. Andra kvinnor kan ha svårigheter med att förena den inre drömbilden av sitt barn med verklighetens. Här kan man även tänka sig den egna tidiga miljöns betydelse, och med bristande omsorg under viktiga barndomsår kan det finnas svårigheter att ladda de egna modersbatterierna. Om en kvinna drabbas av ett så allvarligt tillstånd som post partum psykos, så är det av stor vikt att vården som behandlar henne har goda förutsättningar för detta. Om man ser ur Psykiatri Södras perspektiv, så vårdas några kvinnor per år för detta tillstånd, vid våra enheter. En väsentligt större andel vårdas för post partum depressiva tillstånd. Vår egen checklista som utfärdats för denna angelägenhet, beskriver i stora drag hur vården skall utformas. Vad som är viktigt att tänka på när det gäller amning exempelvis och att det skall vara rutin att anmäla till socialtjänsten när en kvinna vårdas för detta tillstånd. Behovet av insatser utreds och beslutas av socialtjänsten. Vår skyldighet inom psykiatrin är att uppmärksamma dem på att det kan finnas behov av hjälp i en familj. Enligt journalmaterial så har det i samtliga fall gjorts anmälningar till respektive sociala enheter, och det har även förekommit olika former av samverkan i syfte att optimera vården för denna grupp. Det verkar dock inte finnas några upparbetade rutiner hos respektive enheter, som är lämpliga för detta sammanhang, med något undantag. En uppenbar aspekt blir, vem som gör den psykosociala bedömningen, när en moder drabbas av en post partum psykos. En gemensam bedömning där både psykiatri och socialtjänst deltar, och där både förälderns och barnens behov beaktas är att föredra. I mitt material omfattas fem olika sociala myndigheter och jag tycker mig skönja vissa kulturskillnader mellan dessa. Den stadsdel som har de bästa socioekonomiska förutsättningarna, beslutar i samråd med patienterna om eventuella stödinsatser, och deras arbetssätt verkar präglas av ett samförståndstänkande i relation till klienterna. Detta kan möjligen ha sin grund i att många av klienterna är mer resursstarka på flera nivåer, samt att klienterna möjligen är i högre grad insatta i individens rättigheter och skyldigheter. En social myndighet utmärker sig då det gäller omhändertagande av barnen, då mödrarna drabbas av detta tillstånd. Det verkar finnas begränsat utrymme för diskussioner gällande omvårdnadsförmågan, mellan vuxenpsykiatri och socialtjänst. Psykiatripersonal söker påvisa behoven av kontakt mellan mor och barn, även om hänsyn skall tas till rådande omständigheter. Dock saknas samsyn i denna fråga. Även om de förekomna fallen är få, så är det 100 % av barnen som omhändertas enligt LVU, från denna sociala myndighet.

18 Det är dock svårt att kommentera detta ytterligare ur sekretesshänseende. Ur ett jämförande perspektiv hade det varit intressant att följa andra patienter ur denna patientgrupp, under andra år än det som studerats här. Vårdtidens längd och bristande kontakt mellan mor och barn verkar ha vissa samband. Vad som är orsak och verkan, är dock inte så enkelt att uttala sig om. Man kan resonera kring om mödrarna hindras i kontakten med sina barn på grund av deras psykiska tillstånd, vilket säkert är troligt. Det kan också vara så att det psykiska tillståndet hos mödrarna försämras och att återhämtningen försvåras, då kontakten med barnen är bristfällig och i vissa fall förhindras. En tredje socialtjänstaktör inom upptagningsområdet, startar inte upp någon utredning/bedömning alls enligt det material som framgår. Vid en jämförelse kan man stilla undra hur det sociala kapitalet hos patienterna påverkar vilka beslut som tas inom socialtjänst samt vuxenpsykiatri. De båda kvinnorna från resursstarka sammanhang vårdas nästan uteslutande inom öppenvård. De tre övriga kvinnorna vårdas alla enligt LPT, och två av dem tvångsinjiceras under vårdtiden. Alla former av tvång måste anses som mycket kränkande för den enskilde individen, och när nyblivna mödrar får sådana erfarenheter som det innebär måste vi nog ställa oss frågorna: Kan det vara så att sammanhanget, traditionell slutenvårdsavdelning, försvårar återhämtningen för dessa kvinnor? Kan den psykiatriska vården erbjudas under andra former när vi behandlar nyblivna mödrar och som har ett grundläggande familjeperspektiv som utgångspunkt? En differentiering av vården för nyblivna mödrar med psykiatriska problem är nog en god tanke. Barn- och Ungdomspsykiatrin tillsammans med Vuxenpsykiatrin kan gemensamt utforma en behandlingsform, som optimerar förutsättningarna för ett gott omhändertagande gällande denna patientgrupp. När det gäller samverkan mellan vårdgivare, förekommer olika former med varierande resultat. Ett lyckat exempel är kvinnan med flera tonårsbarn, där BUP träffar barnen vid enheten för bedömning om behov finns av vidare kontakt. Det framstår också som berömvärt, där den yngsta modern i studien, träffar sin BVCsköterska tillsammans med behandlare från vuxenpsykiatrin. Där ges hon möjlighet att samtala om sitt barn, vilket kan lindra hennes oro, som i sin tur påskyndar återhämtningen. Mindre lyckosam blir utgången för den kvinna som redan har en pågående kontakt vid en socialpsykiatrisk enhet, och där öppenvårdsinsatser genomförs. Resultatet blir ändå långvarig tvångsvård samt omhändertagande av barnet under cirka ett års tid. Vad som skulle gjorts annorlunda är svårt att uttala sig om, mot bakgrund av att det har sina begränsningar att enbart studera journalmaterial. Vid kartläggning av vårdform, vårdtid samt behandlingsinterventioner framträder att tvång förekommer i hög grad när det gäller vården av kvinnorna. 80 % skrivs in eller vårdas enligt LPT. Endast en av kvinnorna kan vårdas helt i öppenvård, med stöd av gedigna öppenvårdsinsatser. 74 % av den sammanlagda vårdtiden utgörs av tvångsvård.

19 100 % medicineras och även om urvalsgruppen är liten så indikerar det behovet av att det upprättas riktlinjer gällande medicinering för denna grupp. I dag verkar det som om varje behandlande läkare har sin egen uppfattning om vad som är verksamt och lämpligt i sammanhanget. Det är svårt att uttala sig generellt om kunskapsnivån hos läkare och behandlare, när det gäller adekvat medicinering för denna grupp. Med tanke på den ringa förekomsten, kan det nog vara på sin plats att den nuvarande checklistan revideras och även inkluderar ovanstående information. Kanske bör checklistan uppgraderas till ett handlingsprogram, som underlättar både det psykosociala och medicinska omhändertagandet? Ett annat förbättringsområde rör uppföljning/bearbetande samtal kring kvinnornas upplevelser av det som inträffat. I syfte att minska återinsjuknanden bör kvinnorna erbjudas möjlighet att bearbeta och förstå varför de drabbades samt i de fall kvinnan avböjer motiveras till detta. Dessa samtal kan också generera viktig kunskap för preventiva syften. Avslutningsvis bör sägas att varje omhändertagande av en kvinna som insjuknat i post partum psykos kräver gedigna bedömningar av hög professionalitet. Därför är det viktigt med ett gott samarbete mellan myndigheter som arbetar utifrån ett familjeperspektiv. När det gäller preventiva och tidiga insatser så har våra samverkansgrupper kring denna målgrupp en betydande roll. Där finns goda förutsättningar för att uppmärksamma psykisk skörhet hos blivande mödrar och även för planering av preventiva insatser hos en moder som tidigare drabbats av post partum psykos. Samverkansgrupperna som finns representerade inom stadsdelarna i Stockholms stad, men även i andra kommuner, har som syfte att öka möjligheterna till ett gott omhändertagande för denna grupp. Mödravårdscentralerna är i regel den instans som uppmärksammar behoven. I dessa samverkansgrupper planeras för och tas beslut om vilka insatser en psykiskt skör gravid eller nyförlöst kvinna är i behov av. Ytterligare representanter inom samverkansgrupperna utgörs av Barnavårdscentraler, Vuxenpsykiatrin, BUP samt Socialtjänsten. Den Psykosociala Enheten inom Kvinnokliniken vid SÖS, finns också representerad och länkas till de ärenden där kvinnan har behov av en gedigen planering innan förlossning. Dessa kvinnor garanteras också förlossningsplats vid SÖS. Den vårdplan som upprättas vid Psykosociala Enheten innefattar även tiden efter förlossning och beaktar aspekter såsom hur kontakten med kvinnan skall skötas och vem som har ansvar för vad. Alla former av kollektiv intelligens, där skilda professioner möts och tillsammans planerar för insatser kring en patient, kan ses som ett mycket effektivt arbetssätt. Denna typ av samverkan kan optimera förutsättningarna för den vård som erbjuds till denna patientgrupp.

20 Referenser Ahokas, A, Turiainen, S, (2000) Association between oestradiol and puerperal psychosis. Agrawal, P, (1997), Post partum psychosis: A clinical study, International Journal of Social Psychiatry Albertsson Karlgren, U, (1999), Mental disease postpartum influence on child development during the first eight years, Lund university Bågedahl Strindlund, M, Ruppert, S, (1998), Parapartum mental illness; A long-term follow-upp study. Psychopathology Cullberg, J, (1999), Dynamisk psykiatri. Stockholm; Natur & Kultur Forskning och resultat, nr 4, (2006), Projektledare Sundquist Jan, Institutionen för neurobiologi, Karolinska Sjukhuset Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, Nr 3 s 5-7 (2006) Utsatta barn allas ansvar Kendell, R, E, Chalmers, J, C, Platz, C, (1987), Epidemiology of puerperal psychoses, British Journal of Psychiatry Kirpinar, I, Coskun, I, Cayköly, A, Anac, S Özer, H (1999), First- case post partum psychosis in Eastern Turkey; a clinical case and follow- up study. Acta Psychiatrica Scandinavica Licina, M, Miakar, J, Pesek, M, B, Jensterle, J and Tavcar, R, (2007) Postpartum psychoses over five decades. Maerneros, A, (2006) Acute and transient psychotic disorders and puerperal psychosis, British Journal of Psychitry, vol 189 Nager, A, Sundquist, K, Ramírez-León, L samt Johansson, M, (2007) Obstretic complications and post partum psychosis: a follow upp study of 1.1 million first-time mothers between 1975 and 2003 in Sweden. Acta Psychiatrica Scandinavica Parment, G, (1999), Studier om Barn till psykiskt sjuka föräldrar- En litteraturgenomgång, Socialstyrelsen Rapport från Avdelningen för befolkningsperspektiv, Behovet av hälso-och sjukvård i Stockholms län utifrån ett befolkningsperspektiv. Mars 2006 Skerfving, A, (2004). Att synliggöra de osynliga barnen, Gothia förlag Terp, IM, Engholm, G, Möller, H, Mortensen, PB, (1999) A follow-up study of postpartum psychoses: prognosis and risk factors for readmission. Acta Psychiatrica Scandinavica Thuwe, L, (1974), Genetic factors in puerperal psychosis, British Journal of Psychiatry Uddenberg, N, (1978). Att få barn. Stockholm: Natur & Kultur. Videbeck, P, Gouliaev, G, (1995), First admission with puerperal psychosis; 7-14 years of follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica juli augusti 2007, (Utrednings- och statistikkontoret vid Stockholms stad) Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

21 Socialtjänstlag (2001:453) Socialnämndens utredningsskyldighet reglerar i SoL 11 kap. 2, vid en utredning om socialnämnden behöver ingripa.. Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.

22